Jelaskan isi kandungan Pasal 3 dari PERATURAN WALIKOTA MADIUN Nomor 33 Tahun 2017.
Sesuai dengan PERATURAN WALIKOTA MADIUN Nomor 33 Tahun 2017 tentang PETUNJUK OPERASIONAL KEGIATAN, ketentuan pada BAB X - KETE NTUAN PENUTUP, Pasal 3 berbunyi:

Lokasi Pekerjaan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 diatas menjadi tanggung jawab 
PIHAK KEDUA selama masa pelaksanaan Kegiatan/Kontrak sampai berakhirnya masa 
pemeliharaan ( PII ). 
 
Yang menerima 
PIHAK KEDUA 
Direkt ur CV. / PT. 
…………………………………………… 
 
 
 
 
………….…………………… Yang menyerahkan 
PIHAK PERTAMA 
PPK 
…………………………………………… 
 
 
 
 
………….…………………… 
NIP. ………………………… 
- 3 - 
B. CONTOH FORMAT BERITA ACARA PERSETUJUAN KEMAJUAN PELAKSANAAN 
PEKERJAAN 
 
 
PEMERINTAH KOTA MADIUN 
……………… (SKPD) BERITA ACARA 
PERSETUJUAN KEMAJUAN PELAKSANAAN 
PEKERJAAN UNTUK PEMBAYARAN 
ANGSURAN KE : ………. 
 
Nama Pekerjaan : ……………………….. 
Lokasi Pekerjaan : ……………………….. 
Sumber Anggaran : APBD/DAU/DAK 
Tahun 20.….. 
Nomor : 050 / …… / 401. .. / 20....…. 
Tanggal : ………………….........……………. 
Lampiran : Berita Acara Pemeriksaan 
Pelaksanaan Pekerjaan 
 
Pada hari ini ……………………… tanggal ……………….. tahun ………….., yang bertanda 
tangan dibawah ini : 
1. Nama : …………………...…………. 
Jabatan : PPK pada .……....…. 
Alamat Kantor : ………………………...……. 
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA 
2. Nama : ………………………...……. 
Jabatan : Direktur/ris PT./CV....... 
Alamat : ……………………....………. 
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA 
Dengan ini menyatakan : 
1. Berdasarkan Berita Acara Pemeriksaan Pelaksanaan Pekerjaan pada tanggal 
.......... yang telah disetujui oleh PIHAK KEDUA seperti terlampir untuk : 
a. Pekerjaan : ............................................. 
b. Lokasi : ............................................. 
c. SKPD Pengelola : ............................................. 
d. Kontraktor Pelaksana : PT./CV. ................................. 
e. Kontrak Pemborongan : Nomor .......... tanggal ........... 
f. Harga Borongan : Rp. ........... ( .......................... ) 
g. Masa Pemeliharaan : tanggal .......... s/d .................. 
 
2. Berdasarkan Pasal ................... Surat Perjanjian Pemborongan dan hasil 
pemeriksaan pelaksanaan pekerjaan yang telah dilaporkan, maka PIHAK KEDUA 
telah berhak menerima pembayaran dari PIHAK PERTAMA sejumlah : 
.......% x Rp. ...... (Harga Borongan) = Rp. ............................................ 
- 4 - 
3. Kepada PIHAK KEDUA telah dibayarkan : 
a. Angsuran I = Rp. ........................ 
b. Angsuran II = Rp .......................... (+) 
Jumlah yang telah dibayarkan = Rp. ....................... 
 
4. Pada angsuran ini PIHAK KEDUA dapat dibayarkan = Rp. ....................... 
Terbilang : .........................( ................................ ................................ ...... ) 
 
Demikian Berita Acara Persetujuan Kemajuan Pelaksanaan Pekerjaan untuk Pembayaran 
Angsuran ini dibuat dan ditandatangani di Madiun pada t anggal tersebut diatas, dalam 
rangkap secukupnya untuk dipergunakan seperlunya. 
 
PIHAK KEDUA 
Direktur CV. / PT. 
 
 
 
( N a m a ) 
Direktur/ris PIHAK PERTAMA 
PPK 
 
 
( N a m a ) 
Pangkat 
NIP. … 
- 5 - 
C. CONTOH FORMAT BERITA ACARA PENERIMAAN HASIL PEKERJAAN 
PANITIA /PEJABAT PENERIMA HASIL PEKERJAAN ( PPHP ) TAHUN 2018 
DINAS/KANTOR/BADAN/BAGIAN. .. KOTA MADIUN 
 
BERITA ACARA PENERIMAAN HASIL PEKERJAAN KONSTRUKSI 
Nomor :050/ /PPHP/2018 
 
Pada hari ini ........ tanggal...... bulan...... tahun ............, telah mengadakan pemeriksaan 
dalam rangka Penyerahan Pertama ( P1 ) terhadap kegiatan sebagai berikut : 
 Pekerjaan : .................................... 
 Lokasi : Kota Madiun 
 Penyedia Jasa : ................................... 
 Tanggal SPK : 00-00-0000, selesai kontrak 00-00-0000 
 Nilai Kontrak : Rp............. ( .......... ) 
 Sumber dana : APBD Kota Madiun Tahun 2018; 
 
Adapun lingkup pemeriksaan ini meliputi kelengkapan Administrasi dan Pemeriksaan 
lapangan, dengan hasil sebagai berikut : 
1. Pemeriksa an Administrasi : 
 
a. Dokumen kontrak : Ada / tidak ada 
b. Mutual Check 0 (MC.0) : Ada / tidak ada 
c. Laporan harian : Ada / tidak ada 
d. Laporan mingguan : Ada / tidak ada 
e. Laporan Bulanan : Ada / tidak ada 
f. Berita Acara Tambah/Kurang : Ada / tidak ada 
g. Addendum kontrak : Ada / tidak ada. 
h. Gambar Asbuild Drawing : Ada / tidak ada 
i. Foto kegiatan 0%, 50%, 100% : Ada / tidak ada 
j. Data -data lain : Ada / tidak ada 
a) …………………… 
b) …………………… 
c) …………………… 
- 6 - 
2. Pemeriksaan Lapangan : 
1) Berdasarkan pemeriksaan fisik lapangan terhadap pekerjaan tersebut di atas, 
dinyatakan telah selesai/ belum selesai dan seluruh data cacat/kekurangan 
yang tercantum dibawah ini akan diperbaiki sesuai komitmen dari kontraktor 
pelaksan a. 
2) Adapun data cacat/kekurangan yang harus diperbaiki sebagai berikut : 
 ……………………………………………………………………………. 
 ……………………………………………………………………………. 
 ……………………………………………………………………………. 
 
Dari hasil pemeriksaan tersebut, dapat disimpulkan : 
 Bahwa kegiatan tersebut dapat / belum dapat dilakukan Serah Terima 
Sementara ( P1 ). 
Demikian Berita Acara ini dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. 
 
 
PENYEDIA PANITIA PENERIMA HASIL PEKERJAAN 
 
CV.................... 
 
 
NAMA 
DIREKTUR 1. NAMA KETUA ............. ..... 
2. NAMA SEKRETARIS .................. 
3. NAMA ANGGOTA .................. 
4. NAMA ANGGOTA .................. 
5. NAMA ANGGOTA .................. 
 
 
 
Atau 
 
PENYEDIA, 
CV................... 
 
NAMA 
DIREKTUR PEJABAT PENERIMA HASIL 
PEKERJAAN 
 
NAMA 
- 7 - 
PANITIA/PEJABAT PENERIMA HASIL PEKERJAAN ( PPHP ) TAHUN 2018 
DINAS/KANTOR/BADAN/BAGIAN. .. KOTA MADIUN 
 
 Madiun, 
 
Nomor 
: 050/ 
/PPHP/401.xxx/2018 
Kepada 
Sifat : Penting Yth. Kepala Dinas................. 
Lampiran : 1(Satu). Selaku PPK 
Perihal : Laporan hasil pemeriksaan. di -- 
 MADIUN 
 
Bersama ini disampaikan dengan hormat laporan hasil pemeriksaan sebagai 
berikut : 
1. Tanggal pemeriksaan : 
2. Pekerjaan yang diperiksa : 
3. Nilai Kontrak : Rp. 
4. Lingkup Pemeriksaan : Pemeriksaan Administrasi dan fisik di Lapangan. 
5. Pemeriksaan diikuti oleh : PPTK, Pengawas Lapangan dan Kontraktor. 
6.Hasil : 
a. Bahwa pemeriksaan administrasi dinyatakan Lengkap/Belum Lengkap ; 
b. Pemeriksaan fisik di lapangan bahwa pekerjaan dapat dinyatakan 
telah selesai / belum selesai seluruhnya dengan catatan kontraktor 
……………………………………………………………………………………………….. 
………………………………………………………………………………………………. 
7. Dari segi administrasi teknis maka dapat/belum dapat dilakukan Serah Terima 
Sementara (P1), adapun Berita Acara Pemeriksaan sebagaimana terlampir 
 
Demikian untuk menjadi periksa, dan dapat dipergunakan semestinya. 
 
 
Ketua /Pejabat PPHP 
 
NAMA 
NIP. 
- 8 - 
PANITIA / PEJABAT PENERIMA HASIL PEKERJAAN (PPHP) TAHUN 2018 
DINAS/KANTOR/BADAN/BAGIAN. .. KOTA MADIUN 
 
BERITA ACARA PENERIMAAN HASIL PEKERJAAN 
 BARANG/JASA KONSULTAN /JASA LAINNYA 
Nomor :050/ /PPHP/401.xxx/ 2018. 
 
Pada hari ini ........ tanggal ...... bulan ...... tahun ............, telah mengadakan 
pemeriksaan dalam rangka Penyerahan Barang..../Hasil Pekerjaan Jasa ... terhadap 
kegiatan sebagai berikut: 
 Pekerjaan : ............................. 
 Lokasi : Kota Madiun 
 Penyedia Barang/Jasa : ............................. 
 Tanggal SPK : 00-00-0000, selesai kontrak 00-00-0000 
 Nilai Kontrak : Rp............. ( .......... ) 
 Sumber dana : APBD Kota Madiun Tahun 2018; 
 
Adapun lingkup pemeriksaan ini meliputi kelengkapan Administrasi dan Pemeriksaan 
fisik barang/hasil pekerjaan jasa, dengan hasil sebagai berikut : 
1. Pemeriksaan Administrasi : 
a. Dokumen kontrak : Ada / tidak ada 
b. Faktur pengiriman : Ada / tidak ada 
c. Data-data lain : Ada / tidak ada 
a) …………………… 
b) …………………… 
c) …………………… 
2. Pemeriksaan Fisik : 
a) Berdasarkan pemeriksaan fisik barang/ hasil pekerjaan jasa tersebut di atas, 
dinyatakan telah sesuai/ tidak sesuai dengan syarat -syarat yang tercantum 
dalam Kontrak/Surat Perjanjian/SPK. 
Dari hasil pemeriksaan tersebut, dapat disimpu lkan : 
 Bahwa Barang/ Hasil Pekerjaan Jasa ... dapat / belum dapat dilakukan Serah 
Terima Hasil Pekerjaan 
- 9 - 
 
 
Demikian Berita Acara ini dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. 
 
 
PENYEDIA PANITIA PENERIMA HASIL PEKERJAAN 
 
CV.................... 
 
 
NAMA 
DIREKTUR 1. NAMA KETUA .................. 
2. NAMA SEKRETARIS .................. 
3. NAMA ANGGOTA .................. 
4. NAMA ANGGOTA .................. 
5. NAMA ANGGOTA ................... 
 
 
 
Atau 
 
PENYEDIA, 
CV................... 
 
NAMA 
DIREKTUR PEJABAT PENERIMA HASIL 
PEKERJAAN 
 
NAMA 
- 10 - 
PANITIA / PEJABAT PENERIMA HASIL PEKERJAAN (PPHP) TAHUN 2018 
DINAS/KANTOR/BADAN/BAGIAN. .. KOTA MADIUN 
 
 Madiun, 
Nomor : 050/ /PPHP/2018 Kepada 
Sifat : Penting Yth. Kepala Dinas................. 
Lampiran : 1(Satu) berkas Selaku PPK 
Perihal : Laporan hasil pemeriksaan. di -- 
MADIUN 
 
Bersama ini disampaikan dengan hormat laporan hasil pemeriksaan sebagai 
berikut : 
a) Tanggal pemeriksaan : 
b) Pekerjaan yang diperiksa : 
c) Nilai Kontrak : Rp. 
d) Lingkup Pemeriksaan : Pemeriksaan Administrasi dan fisik barang/hasil 
pekerjaan jasa........ 
e) Pemeriksaan diikuti oleh :PPTK, Panitia/Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan dan 
Penyedia 
f) Hasil : 
1) Bahwa pe meriksaan administrasi dinyatakan Lengkap/Belum Lengkap ; 
2) Pemeriksaan fisik barang/hasil pekerjaan jasa....... bahwa pekerjaan dapat 
dinyatakan telah sesuai / belum sesuai seluruhnya dengan syarat -syarat yang 
tercantum dalam Kontrak/Surat Perjanjian/SPK; 
3) Dari segi pemeriksaan administrasi dan fisik barang/hasil pekerjaan jasa ..... maka 
dapat/belum dapat dilakukan Serah Terima, adapun Berita Acara Pemeriksaan 
sebagaimana terlampir. 
 
Demikian untuk menjadi periksa, dan dapat dipergunakan semestinya. 
 
 
Ketua /Peja bat PPHP 
 
NAMA 
NIP. 
- 11 - 
D. CONTOH FORMAT BERITA ACARA SERAH TERIMA PERTAMA PEKERJAAN 
KONSTRUKSI 
 
 
 
PEMERINTAH KOTA MADIUN 
……………… (SKPD) BERITA ACARA 
SERAH TERIMA PERTAMA 
PELAKSANAAN PEKERJAAN 
 
Nama Pekerjaan : ……………………… 
Lokasi Pekerjaan : ……………………… 
Sumber Anggaran : APBD/DAU/DAK 
Tahun 20….. 
Nomor : ..…….…… /401….. / 20…… 
Tanggal : …………………………………….. 
Lampiran : Berita Acara Serah Terima 
Pekerjaan 
 
Pada hari ini …………… tanggal ……………….. bulan ……………….. tahun…….., kami 
yang bertanda tangan di bawah ini : 
N a m a : ………………………………..……….. 
Jabatan : PPK pada ……………….......... 
Alamat Kantor : Jalan …………………………………. No .............. Madiun 
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA 
 
N a m a : ……………………………………………. 
Jabatan : Direktur/Direktris CV/PT ……………………………………….. 
Alamat Kantor : Jalan …………………………………… No .............. Madiun 
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA 
 
Kedua belah pihak berdasarkan : 
1. Surat Perjanjian Pemborongan Nomor : …..........…. Tanggal ……………………….. 
2. Surat Perintah Mulai Kerja Nomor : …………. Tanggal ……………………….. 
3. Berita Acara Pemeriksaan Akhir Pelaksanaan Pekerjaan Nomor : …..........…............ 
Tanggal …….........…… 
Dengan ini telah setuju dan sepakat untuk melakukan Serah Terima Pertama 
Pelaksanaan Pekerjaan dengan ketentuan -ketentuan sebaga i berikut : 
- 12 -