Apa yang diatur dalam aPERATURAN BUPATI PENAJAM PASER UTARA Nomor 13 Tahun 2016 pada Pasal 24?
Berdasarkan aPERATURAN BUPATI PENAJAM PASER UTARA Nomor 13 Tahun 2016 tentang PEDOMAN PROGRAM BEASISWA, BAB XII - KETENTUAN PENUTUP, Pasal 24 menyebutkan bahwa:

Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
Agar setiap orang mengetahui nya, memerintahkan pengundangan Peraturan Bupati
ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kabupaten Penajam Paser Utara .
Ditetapk an di Penajam
pada tanggal 3 Mei 2018
BUPATI PENAJAM PASER UTARA,
Ttd
YUSRAN ASPAR
Diundangkan di Penajam
padatanggal 3 Mei 2018
SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA,
Ttd
TOHAR
BERITA DAERAH KABUPATE N PENAJAM PASER UTARA TAHUN 201 8NOMOR 13.
-14-
LAMPIRAN
PERATURAN BUPATI PENAJAM PASER UTARA
NOMOR 13TAHUN 201 8
TENTANG
PEDOMAN PROGRAM BEASISWA
FORMAT -FORMAT DOKUMEN BEASISWA
FORMUL IR PERMOHONAN BEASISWA PELAJAR PRESTASI AKADEMIK
PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN PENJAM PASER UTARA
……………………, …………………………… , 20..
Hal : Permohonan Bantuan Beasiswa
PELAJAR PRESTASI AKADEMIKKepada
Yth.Bupati Penajam Paser Utara
Cq.Kepala Dinas Pendidikan Pemuda
dan Olahraga
Kab.Penajam Paser Utara
di–
Penajam
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : …………………………………………………………….................................
Tempat / Tgl. Lahir : ……………………………………………… ……………………………………….
Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………………………….
Alamat Rumah/Kost/Sewa. : ……………………………………………………………………………………….
No. Telp. / HP : ……………………………………………………………………………………….
Asal Sekolah : ………………………………………………………………………………………….
Alamat Sekolah : ………… ……………………………………………………………………………
Kelas : ………………………………………………………………………………………
NIS : ……………………………………………………………………………………….
Nama Ayah dan Ibu : ………………………………………………No. HP : …………………………….
Alamat Ayah / Ibu dan No. Telp. : ……………………………………………………………………………………….
Pekerjaan Ayah dan Ibu : ……………………………………………………………………………………….
Dengan ini mengajukan permohonan bantuan biaya belajar Program Beasiswa Pelajar Prestasi Akademik yang
dananya bersumber dari Pemerintah Kabupaten Pen ajam Paser Utara Tahun Anggaran ….dan sebagai bahan
pertimbangan bersama permohonan ini saya lampirkan kelengkapan persyaratan :
1.Surat Keterangan Masih Aktif dari Sekolah (ASLI);
2.Foto copy Raport terakhir yang dilegalisir oleh Kepala Sekolah dengan nilai paling sedikit 8,5 ;
3.Surat Pernyataan tidak dalam keada an menerima/akan menerima beasiswa dari lembaga manapun pada tahun
2017yang diketahui oleh Pihak Sekolah (ASLI) dan bermaterai cukup ;
4.Foto copy Kartu Pelajar;
5.Foto copy Kartu Keluarga yang telah dilegalisir oleh Instansi berwenang;
6.Pas Foto warna 3 x 4 s ebanyak 4 lembar;
7.Foto Copy nomor Rekening an. Pemohon qq. Nama Orang Tua/Wali yang masih aktif yang dilegalisir pihak Bank;
8.Map Warna Hijau
Demikian permohonan dari saya dengan harapan Bapak dapat mempertimbangkannya.
Catatan :
1.Berkas disusun rapi sesuai dengan urutannya;
2.Berkas tidak lengkap akan gugur dan tidak diproses lebih lanjut.
3.Berkas dibuat 1 asli, 4 fotocopyP e m o h o n,
(…………………………………)
(…………………………………)Informasi Rekening Bank :
Nama Pemilik Rekening : …………………………………..
Asal Bank Cab./Cape m/Kas: …………………………………..
Nomor Rekening : …………………………………..
-15-
FORMULIR PERMOHONAN BEASISWA PELAJAR PRESTASI NON AKADEMIK
BEASISWA ANGGOTA PASKIBRAKA
PEMERINTAH DAERAH KABUPAT EN PENJAM PASER UTARA
……………………, ……………………………20...
Hal : Permohonan Bantuan Beasiswa
ANGGOTA PASKIBRAKAKepada
Yth.Bupati Penajam Paser Utara
Cq.Kepala Dinas Pendidikan Pemuda
dan Olahraga
Kab.Penajam Paser Utara
di–
Penajam
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : …………………………………………………………….................................
Tempat / Tgl. Lahir : ……………………………………………………………………………………….
Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………………………….
Alamat Rumah/Kost/Sewa. : ……………………………………………………………………………………….
No. Telp. / HP : ……………………………………………………………………………………….
Asal Sekolah : ………………………………………………………………………………………….
Alamat Sekolah : ………………………………………………………………………………………
Kelas : ………………………………………………………………………………………
NIS : ………………………………… …………………………………………………….
Nama Ayah dan Ibu : ………………………………………………No. HP : …………………………….
Alamat Ayah / Ibu dan No. Telp. : ……………………………………………………………………………………….
Pekerjaan Ayah dan Ibu : ……………………………………………………………………………………….
Dengan ini mengajukan permohonan bantuan biaya belajar Program Beasiswa Pelajar Prestasi Non Akademik:
Beasiswa Anggota Paskibraka yang dananya bersumber dari Pemerintah Kabupaten Penajam Paser Utara Tahun
Anggaran … , dan sebagai bahan pertimbangan bersama permohonan ini saya lampirkan kelengkapa n persyaratan:
1.Surat Keterangan Masih Aktif dari Sekolah (ASLI);
2.Foto copy Surat Keputusan/Keterangan sebagai anggota Pask ibraka Tahun ….dilegalisir pihak terkait;
3.Surat Pernyataan tidak dalam keadaan menerima/akan menerima beasiswa dari lembaga manapun pada tahun
2017yang diketahui oleh Pihak Sekolah (ASLI);
4.Foto copy Kartu Pelajar;
5.Foto copy Kartu Keluarga yang telah dilegalisir oleh Instansi berwenang;
6.Pas Foto warna 3 x 4 sebanyak 4 lembar;
7.Foto Copy nomor Rekening an. Pemohon qq. Nama Orang Tua/Wal i yang masih aktif yang dilegalisir pihak Bank;
8.Map Warna Kuning.
Demikian permohonan dari saya dengan harapan Bapak dapat mempertimbangkannya.
Catatan :
1.Berkas disusun rapi sesuai dengan urutannya;
2.Berkas tidak lengkap akan gug ur dan tidak diproses lebih lanjut.
3.Berkas dibuat 1 asli, 4 fotocopyP e m o h o n,
(----------------------------------- )
(…………………………………)Informasi Rekening Bank :
Nama Pemilik Rekening : …………………………………..
Asal Bank Cab./Capem/Kas : …………………………………..
Nomor Rekening : …………………………………..
-16-
FORMULIR PERMOHONAN BEASISWA PELAJAR BERPRESTASI NON AKADEMIK
BEASISWA SANTRI PONDOK PESANTREN
PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN PENJAM PASER UTARA
……………………, ………………… …………20..
Hal:Permohonan Bantuan Beasiswa
SANTRI PONDOK PESANTRENKepada
Yth.Bupati Penajam Paser Utara
Cq.Kabag Kesra Setkab.PPU
di–
Penajam
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ……………………………………………………………...... ...........................
Tempat / Tgl. Lahir : ……………………………………………………………………………………….
Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………………………….
Alamat Rumah/Kost/Sewa. : ……………………………………………………………………………………….
No. Telp. / HP : ……………………………………………………………………………………….
AsalPondok Pesantren : ………………………………………………………………………………………….
Alamat Pondok Pesantren : ………………………………………………………………………………………
Nama Madrasah/Sederajat : ………………………………………………………………………………………
Kelas : ………………………………………………………………………………………
NIS : ………………………………………………………………………………… …….
Nama Ayah dan Ibu : …………………………………………… No. HP : ……..……………………….
Alamat Ayah / Ibu : ……………………………………………………………………………………….
Pekerjaan Ayah dan Ibu : ……………………………………………………………………………………….
Dengan ini mengajukan permohonan bantuan biaya belajar Program Beasiswa Pelajar Prestasi Non Akademik:
Beasiswa Santri Pondok Pesantren Tingkat Madrasah/Sederajat yang dananya bersumber dari Pemerintah
Kabupaten Pen ajamPaser Utara Tahun Anggaran … , dan sebagai bahan pertimbangan bersama permohonan ini saya
lampirkan kelengkap an persyaratan :
1.Surat Keterangan Masih Aktif dari Pondok Pesantren(ASLI);
2.Foto copy Raport Pondok Pesantren terakhir yang dilegalisir oleh Pimpinan Pondok Pesantren/Kepala Sekolah;
3.Surat Pernyataan tidak dalam keadaan menerima/akan menerima beasiswa dari lembaga manapun pada tahun
2017yang diketahui oleh Pihak Pondok Pesantren/Sekolah (ASLI);
4.Foto copy Kartu Santri/Kartu Pelajar;
5.Foto Copy Kartu Keluarga yang dilegalisir oleh instansi berwenang;
6.Pas Foto warna 3 x 4 sebanyak 4 lembar.
7.Foto Copy nomor Re kening an. Pemohon qq. Nama Orang Tua/Wali yang masih aktif ( Wajib Bank BPD )yang
dilegalisir pihak Bank;
8.Map Warna Merah
Demikian permohonan dari saya dengan harapan Bapak dapat mempertimbangkannya.
Catatan :
1.Berkas disusun rapi sesuai dengan urutannya;
2.Berkas tidak lengkap akan gugur dan tidak diproses lebih lanjut.
3.Berkas dibuat 1 asli, 4 fotocopyP e m o h o n,
(-------------------------------------- )
(…………………………………)Informasi Rekening Bank :
Nama Pemilik Rekening : …………………………………..
Asal Bank Cab./Capem/Kas : …………………………………..
Nomor Rekening : …………………………………..
-17-
FORMULIR PERMOHONAN BEASISWA PELAJAR BERPRESTASI NON AKADEMIK
BEASISWA PELAJAR PRESTASI BIDANG OLAHRAGA, SENI DAN KETER AMPILAN LAINNYA
PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN PENJAM PASER UTARA
……………………, …………………………… 20..
Hal : Permohonan Bantuan Beasiswa
PELAJAR PRESTASI BIDANG O LAHRAGA,
SENI DAN KETERAMPILAN LAINNYAKepada
Yth.Bupati Penajam Paser Utara
Cq.Kepala Dinas Pendidikan Pemuda
dan Olahraga
Kab.Penajam Paser Utara
di–
Penajam
Yang bertanda tan gan di bawah ini :
Nama :…………………………………………………………….................................
Tempat / Tgl. Lahir : ……………………………………………………………………………………….
Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………………………….
Alamat Rumah/Kost/Sewa. : ……………………………………………………………………………………….
No. Telp. / HP : ……………………………………………………………………………………….
Asal Sekolah/Madrasah/Lembaga : ………………………………………………………………………………………….
Alamat Sekolah/Madrasah/Lembaga : ………………………………………………………………………………………
Kelas : ………………………………………………………………………………………
NIS : ……………………………………………… ……………………………………….
Nama Ayah dan Ibu : ………………………………………………No. HP : …………………………….
Alamat Ayah / Ibu dan No. Telp. : ……………………………………………………………………………………….
Pekerjaan Ayah dan Ibu : ……………………………………………………………………………………….
Dengan ini mengajukan permohonan bantuan biaya belajar Program Beasiswa Pelajar Prestasi Non Akademik:
Beasiswa Pelajar Prestasi Bidang Olahraga, Seni Dan Keterampilan Lainnya yang dananya bersumber dari
Pemerintah Kabupaten Pen ajamPaser Utara Tahun Anggaran …. , dan sebagai bahan pertimbangan bersama
permohonan ini saya lampirkan kelengkapan persyaratan :
1.Surat Keterangan Masih Aktif dari Sekolah (ASLI);
2.Foto Copy Piagam/Sertifikat prestasi bidang olahraga, seni dan keterampilan lainnya (terbaru);
3.Surat Pernyataan tidak dalam keadaan menerima/akan mene rima beasiswa dari lembaga manapun pada tahun
2017yang diketahui oleh Pihak Sekolah (ASLI);
4.Foto copy Kartu Pelajar;
5.Foto Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Kabupaten Penajam Paser Utara/Keterangan Domisili di Kabupaten
Penajam Paser Utara dan Foto Copy Ka rtu Keluarga yang dilegalisir oleh instansi berwenang;
6.Pas Foto warna 3 x 4 sebanyak 4 lembar;
7.Foto Copy nomor Rekening an. Pemohon qq. Nama Orang Tua/Wali yang masih aktif yang dilegalisir pihak Bank;
8.Map Warna Kuning.
Demikian permohonan dari saya dengan harapan Bapak dapat mempertimbangkannya.
Catatan :
1.Berkas disusun rapi sesuai dengan urutannya;
Catatan :
1.Berkas disusun rapi sesuai dengan urutannya;
2.Berkas tidak lengkap akan gugur dan tidak diproses lebih lanjut.
3.Berkasdibuat 1 asli, 4 fotocopyP e m o h o n,
(---------------------------------- )Informasi Rekening Bank :
Nama Pemilik Rekening : …………………………………..
Asal Bank Cab./Capem/Kas : …………………………………..
Nomor Rekening : …………………………………..
-18-
FORMULIR PERMOHONAN BEASISWA MAHASISWA
KULIAH DI DALAM / LUAR DAERAH PROVINSI KALIMANTAN TIMUR
PEMERINTAH KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA
……………………, …………………………… 20…
Hal : PERMOHONAN BANTUAN BEASISWA
MAHASISWA S1 /D3PRESTASIAKADEMIKKepada
Yth.Bupati Penajam Paser Utara
Cq.Kabag Kesra Setkab.PPU
di–
Penajam
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : …………………………………………………………….................................
Tempat / Tgl. Lahir : ……………………………………………………………………………………….
Jenis Kelamin : ………………………………………………………………...............................
Alamat Rumah / Kost / Sewa : ……………………………………………………………………………………….
No. Telp. / HP : ……………………………………………………………………………………….
Univ. /Akademi/Sek.Tingg I/Institut : ………………………………………………………………………………………..
Jurusan / Program Studi : ……………………………………………………………………………………….
Semester : ……………………………………………………………………………………….
NIM/NIRP : ………………………………………………………………………………………..
IP Semester Terakhir : ………………………………………………………………… ……………………..
Nama Ayah dan Ibu : …………………………………………… No. HP : ………………………………..
Alamat Ayah / Ibu : ………………………………………………………………………………………..
Pekerjaan Ayah dan Ibu : ………………………………………………………………………………………..
Dengan ini mengajukan permohonan bantuan biaya belajar Program Mahasiswa S1 /D3Prestasi Akademik
yang dananya bersumber dari Pemerintah Kabupaten Pen ajamPaser Utara Tahun Anggaran …. , dan sebagai bahan
pertimbangan bersama permohonan ini saya lampirkan kelengkapan persyaratan:
1.Surat Keterangan Masih Aktif dari Pergur uan Tinggi/Akademi/Institut yang diikuti (ASLI);
2.Foto copy Kartu Hasil Studi (KHS) yang telah dilegalisir oleh pihak Perguruan Tinggi dengan ketentuan:
Untuk semester meliputi:
semester III /IVmelampirkan KHS semester II;
semester V /VImelampirkan KHS seme ster IV;
semester VII melampirkan KHS semester VI (khusus Mahasiswa S1) ;
Untuk Jurusan meliputi:
Jurusan Exacta minimal 3,00
Jurusan Non Exacta minimal 3,25
3.Foto copy Kartu Mahasiswa;
4.Surat Pernyataan tidak dalam keadaan menerima/akan menerima beasiswa ber materai, dari lembaga manapun
pada tahun 2017 yang diketahui oleh Pihak Perguruan Tinggi/Akademi/Institut (ASLI);
5.Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Kabupaten Penajam Paser Utara/Keterangan Domisili di Kabupaten
Penajam Paser Utara dan Foto Copy Kartu Ke luarga yang dilegalisir oleh instansi berwenang;
6.Pas foto warna 3 x 4 sebanyak 4lembar;
7.Foto copy nomor Rekening Pribadi Pemohon yang masih aktif yang dilegalisir pihak Bank;
8.Map Warna Merah.
Demikian permohonan dari saya dengan harapan Bapak dapat mempe rtimbangkannya.
Catatan :
1.Berkas disusun rapi sesuai dengan urutannya;
2.Berkas tidak lengkap akan gugur dan tidak diproses lebih lanjut.
3.Berkas dibuat 1 asli, 4 fotocopyP e m o h o n,
(------------------------- ---)
(…………………………………)Informasi Rekening Bank :
Nama Pemilik Rekening : …………………………………..
Asal Bank Cab./Capem/Kas : …………………………………..
Nomor Rekening : …………………………………..
-19-
FORMULIR PERMOHONAN BEASISWA MAHASISWA
KULIAH DI DALAM / LUAR DAERAH PROVINSI KALIMANTAN TIMUR
PEMERINTAH KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA
……………………, …………………………… 20…
Hal : Permohonan Bantuan Beasiswa
MAHASISWA S1 /D3TUGAS AKHIRKepada
Yth.Bupati Penajam Paser Utara
Cq.Kabag Kesra Setkab.PPU
di–
Penajam
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ……………………………………………………………....... ..........................
Tempat / Tgl. Lahir : …………………………………………………………………………………………
Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………………………….
Alamat Rumah / Kost / Sewa : ……………………………………………………………………………………….
No. Telp. / HP : ……………………………………………………………………………………….
Univ./Akademi/Sek.Tinggi/Institut : ……………………………………………………………………………………….
Jurusan / Program Studi : ……………………………………………………………………………………….
Semester : ………………………………………………………………………………………..
NIM / NIRP : ……………………………………………………………………………………….
IP Komulatif : ……………………………………………………………………………………….
Judul Skripsi : ……………………………………………………………………………………….
Nama Ayah dan Ibu : ……………………………………………No. HP : ……………………………….
Alamat Aya h / Ibu : ……………………………………………………………………………………….
Pekerjaan Ayah dan Ibu : ……………………………………………………………………………………….
Dengan ini mengajukan permohonan bantuan biaya belajar untuk keperluan penelitian/penulisan skripsi
Program Sarjana (S1) atau Tugas Akhir (D3)bagi Ma hasiswa Kabupaten Penajam Paser Utara yang dananya
bersumber dari Pemerintah Kabupaten Pen ajam Paser Utara Tahun Anggara …. , dan sebagai bahan pertimbangan
bersama permohonan ini saya lampirkan kelengkapan persyaratan :
1.Surat Keterangan Masih Aktif dari Pe rguruan Tinggi/Akademi/Institut yang diikuti (ASLI);
2.Surat Keterangan Sedang mengerjakan Tugas Akhir dari pejabat berwenang dari perguruan tinggi yang
bersangkutan;
3.Lembaran Pengesahan Judul Skripi /Tugas Akhir yang telah disahkan oleh Pihak Perguruan Tingg i yang
bersangkutan;
4.Foto Copy Kartu Hasil Studi (KHS) terakhir yang telah dilegalisir oleh Pihak Perguruan Tinggi;
5.Foto Copy Nilai transkrip akademik terakhir/Indek Prestasi Komulatif (jenjang pendidikan tinggi) yang telah
dilegalisir oleh Dekan, Pembantu Dekan, Rektor, Pembantu Rektor atau pimpinan Sekolah Tinggi/Perguruan
Tinggi;
6.Foto copy Kartu Mahasiswa;
7.Foto Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Kabupaten Penajam Paser Utara/Keterangan Domisili di Kabupaten
Penajam Paser Utara dan Kartu Keluarga yang dileg alisir oleh instansi berwenang;
8.Pas Foto berwarna ukuran 3x4 sebanyak 4 lembar;
9.Surat Pernyataan tidak dalam keadaan menerima/akan menerima beasiswa bermaterai, dari lembaga manapun
pada tahun 2017 yang diketahui oleh Pihak Perguruan Tinggi/Akademik/Insti tut (ASLI);
10.Foto Copy nomor Rekening Pribadi Pemohon yang masih aktif (Wajib Bank Kaltim) yang dilegalisir pihak Bank;
11.Map Warna Biru
Demikian permohonan dari saya dengan harapan Bapak dapat mempertimbangkannya.
Catatan :
1.Berkas disu sun rapi sesuai dengan urutannya;
2.Berkas tidak lengkap akan gugur dan tidak diproses lebih lanjut.
3.Berkas dibuat 1 asli, 4 fotocopyP e m o h o n,
(…………………………………)Informasi Rekening Bank :
Nama Pemilik Rekening :…………………………………..
Asal Bank Cab./Capem/Kas : …………………………………..
Nomor Rekening : …………………………………..
-20-
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ……………………………………………………………...................
Tempat / Tgl . Lahir : ………………………………………………………………………….
Jenis Kelamin : ………………………………………………………………………….
Alamat Rumah / Kost / Sewa : …………………………………………………………………………
No. Telp. / HP : …………………………………………………………………………
Univ /Akademi/ Sek.Tinggi/Institut : ……………………………………………………………………… …
Jurusan / Program Studi : …………………………………………………………………………
IP Komulatif : …………………………………………………………………………
NIM : …………………………………………………………………………
Judul Skripsi / KTI : …………………………………………………………………………
Nama Ayah dan Ibu : …………………………………… No. HP : ………………………
Alamat Ayah / Ibu : …………………………………………………………………………
Pekerjaan Ayah dan Ibu : …………………………………………………………………………
Dengan ini menyatakan bahwa saya :
1.Bukan sebagai CPNS / PNS / Karyawan BUMN / BUMD / Perusahaan Swasta;
2.Tidak sebagai penerima / akan menerima beasiswa dari lembaga manapun pada Tahun 20..
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar, jujur (tidak berbohong), tanpa paksaan dan
tekanan dari pihak manapun serta bersedia dituntut dan menerima sanksi hukum sesuai
ketentuan/peraturan yang berlaku serta mengembalik an dana bantuan biaya pendidikan yang telah
diterima, apabila tidak memenuhi/tidak sesuai dengan salah satu point tersebut diatas.
……………………, …… ……………………… 20..
Mengetahui,
Rektor / Ketua / Direktur
Atau yang berkompeten di Perguruan Tinggi,
………… …………………………..Yang membuat pernyataan,
……………………………………..
Catatan :
1.Tandatangan yang tertuang harus asli dan bukan Scenan;
2.Pihak Univ. dan Pemohon tandatangan sama -sama mengenai materai.
3.Berkas dibuat 1 asli. 4 fotocopyMaterai
Rp. 6.000, -
-21-
SURAT PERNYATA AN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ……………………………………………………………...................
Tempat / Tgl. Lahir : ………………………………………………………………………….
Jenis Kelamin : ………………………………………………………………………….
Alamat Rumah / Kost / Sewa : …………………………………………………………………………
No. Telp. / HP : …………………………………………………………………………
Univ./Akademi/Sek. Tinggi/Institut : …………………………………………………………………………
Jurusan / Program Studi : …………………………………………………………………………
IP Semester Terakhir : …………………………………………………………………………
NIM : …………………………………………………………………………
Nama Ay ah dan Ibu : …………………………………… No. HP : ………………………
Alamat Ayah / Ibu : …………………………………………………………………………
Pekerjaan Ayah dan Ibu : …………………………………………………………………………
Dengan ini menyatakan bahwa saya :
1.Bukan sebagai CPNS / PNS / Karyawan BUMN / BUMD / Perusahaan Swasta;
2.Tidak sebagai penerima / akan menerima beasiswa dari lembaga manapun pada Tahun 20..
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar, jujur (tidak berbohong), tanpa paksaan dan
takanan dari pihak manapun serta bersedia di tun tut dan menerima sanksi h ukum ses uai ketentuan/
peraturan yang berlaku serta mengembalikan dana bantuan biaya pendidikan yang telah di terima, apabila
tidak memenuhi/ tidak sesuai dengan salah satu point tersebut di atas.
……………………, …………………………… 20…
Mengetahui,
Rektor / Ketua / Direktur
Atau yang berkompeten di Perguruan Tinggi,
……………………………………..Yang membuat pernyataan,
……………………………………..
Catatan :
1.Tandatangan yang tertuang harus asli dan bukan Scenan;
2.Pihak Univ. dan Pemohon tandatangan sama -sama mengenai materai.Materai
Rp. 6.000, -
-22-
SURAT PERNYATAAN
Nama : ……………………………………………………………...................
Tempat / Tgl. Lahir : ………………………………………………………………………….
Jenis Kelamin : ………………………………………………………………………….
Alamat Rumah / Kost / Sewa : …………………………………………………………………………
No. Telp. / HP : …………………………………………………………………………
Asal Sekolah : …………………………………………………………………………
Alamat Sekolah : …………………………………………………………………………
Kelas : …………………………………………………………………………
NIS : …………………………………………………………………………
Nama Ayah dan Ibu : ………………………………… No. HP : ….……………… ………
Alamat Ayah / Ibu : …………………………………………………………………………
Pekerjaan Ayah dan Ibu : …………………………………………………………………………
Dengan ini menyatakan bahwa saya Tidak sebagai penerima/akan menerima beasiswa dari lembaga
manapun pada Tahun 20..
Demikian surat pernyataan ini s aya buat dengan sadar, jujur (tidak berbohong), tanpa paksaan dan
takanan dari pihak manapun serta bersedia di tuntut dan menerima sanksi hukum sesuai ketentuan/
peraturan yang berlaku serta mengembalikan dana bantuan biaya pendidikan yang telah di terima, apabila
tidak memenuhi/ tidak sesuai dengan salah satu point tersebut di atas.
……………………, …………………………… 20…
Mengetahui,
Kepala Sekolah,
……………………………………..Yang membuat pernyataan,
……………………………………..
Catatan :
1.Tandatangan yang tertuang harus asli dan bukan Scenan;
2.Pihak Sekolah dan Pemohon tandatangan sama -sama mengenai materai.Materai
Rp. 6.000, -
-23-
SURAT PERNYATAAN
Nama : ……………………………………………………………...................
Tempat / Tgl. Lahir : ………………………………………………………………………….
Jenis Kelamin : ………………………… ……………………………………………….
Alamat Rumah / Kost / Sewa : …………………………………………………………………………
No. Telp. / HP : …………………………………………………………………………
Asal Pondok Pesantren : …………………………………………………………………………
Alamat Pondok Pesantren : …………………………………………………………………………
Kelas : ………………………………………… ………………………………
NIS : …………………………………………………………………………
Nama Ayah dan Ibu : ………………………………… No. HP : ….………………………
Alamat Ayah / Ibu : …………………………………………………………………………
Pekerjaan Ayah dan Ibu : …………………………………………………………………………
Dengan ini menyatakan bahwa saya Tidak sebagai p enerima / akan menerima beasiswa dari lembaga
manapun pada Tahun 20..
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar, jujur (tidak berbohong), tanpa paksaan dan
takanan dari pihak manapun serta bersedia di tuntut dan menerima sanksi hukum sesuai ket entuan/
peraturan yang berlaku serta mengembalikan dana bantuan biaya pendidikan yang telah di terima, apabila
tidak memenuhi/ tidak sesuai dengan salah satu point tersebut di atas.
……………………, …………………………… 20 ..
Mengetahui,
Ketua Pondok Pasantren,
……………………………………..Yang membuat pernyataan,
……………………………………..
Catatan :
1.Tandatangan yang tertuang harus asli dan bukan Scenan;
2.Pihak Pondok Pesantren dan Pemohon tandatangan sama -sama mengenai materai.
BUPATI PENAJAM PASER UTARA,
Ttd
YUSRAN ASPARMaterai
Rp. 6.000, -