Apa yang diatur dalam PERATURAN WALI KOTA MEDAN Nomor 40 Tahun 2018 pada Pasal 50?
Berdasarkan PERATURAN WALI KOTA MEDAN Nomor 40 Tahun 2018 tentang SERTIFIKAT LAIK FUNGSI, BAB III - KETENTUAN PENUTUP, Pasal 50 menyebutkan bahwa:

Peraturan Wali Kota inimulai berlaku pada tanggal diundangkan .
Agar setiap orang mengetahuinya ,memerintahkan pengundanganPeraturan Wali Kota inidengan penempatannya dalam Berita DaerahKota Medan .
Ditetapkan diMedan
pada tanggal 20April 2018
WALI KOTA MEDAN ,
ttd
OZULMI ELDIN S
Diundangkan diMedan
pada tanggal 20April 2018
SEKRETARIS DAERAH KOTA MEDAN ,
ttd
SYAIFUL BAHRI
BERITA DAERAH KOTA MEDAN TAHUN 2018 NOMOR 40.
Salinan sesuai dengan aslinya
KEPALA BAGIAN HUKUM SEKRETARIAT
DAERAH KO.TAMEDAN ,
BAMBANG ,SH
Penata Tingkat I
NIP.19620515 199011 1001
LAMPIRAN
PERATURAN WALI KOTA MEDAN
NOMOR 40TAHUN 2018
TENTANG
SERTIFIKAT LAIK FUNGSI
FORMAT KELENGKAPAN
SERTIFIKAT LAIK FUNGSI BANGUNAN GEDUNG
1.Bagan Tata Cara Penerbitan SLF Bangunan Gedung
Su'3'ianah
IMS
PEMERKSAAN
DOKLMEN CL'ADMINISTRA ’IF
JLain-lam
IAsbut:3ra/rings
SELEKS !SDOKUMEN
PELAKSANAAN
|Sara !Permctcnai I|Sura:Kooidinssij|lb'Pen-gesahanj
PERMOHONAN _JKOORD'HASi:PERSSTUJUAN ;_JPENERBITAN^INSTANSI S PENGESAHAN r=f:
TERKAIT|SP'REKOMPEMERIKSAAN ;
PSNGUJiAN
PERSYARATAN r'
TEKWS<7/SF/Rekonendasi LUSG
f?
r .SELESA 1
rSLF\
Li— \
Il-;'f-
PEMERIK 3AAN
Oi.EHINSTANS '.
TERKAIT"T" ranc;-TCCOCC
j ti|Rskcnerdasi
jDafta SimakDaftar Smakr ::I fn PENGESAHAN
UAHAR
SIVAK
si11I PENGESAHAN
=HDAFTAR
SIMAKiffn?rl B
PCRDAIKANB
CO PERBAIKAN /
PENYESUAIANf‘Soctwceea 0
r
gr?efl^eeessgai «aMtete «gMf eMe[Mgf «tteEaB 5eflBMtteeee 5iieweeeeiagi>»aM <eiB 8eB«Bga::;ceee <{]:eeaeae 9eees «« eset
[ Retonendasi
jDafIrr SinvT >
PEMERIKSAAN*
PENGUJ ANKCLA-
KAN FNGS OLEH
TIMINTERNA -t 0 KETERANGAN
r t i—C=dc a o n D c o o t fSurat Pemyataan
Opsional ,dilakukan jikadiperlukan
Kegiatan internal oleh instansi yang bertanggungjawab dibidang fungsi khususH?OOCOOCCKCOC
c o a #
2.Contoh Daftar Simak Pemeriksaan KelaikanFumgsi
DAFTAR SIMAK
Elemen Stxuktural
Pondasi
1.Lokasi
2.Bagian3-Tahun dibangun :4.PanjangTinggi Rata -rata:5.Bahan
Bangunan : Blok Beton
P Batu Bata
Lain-lain
6.Tipe
Crawl space SlabBasement
7.Kerusakan
Tidak ada Kecil Sedang BesarGaris
EL EL EL EL Retak Struktur
Retak
Permukaan
Heaving
Leaks
Settelment
Sillplate rot
8.7Kondisi
Menyeluruh
9.Estimasi sisimasa manfaat
(tahun )
IQ.Kesimpulan
11.Pemeriksa . (Tandatangan ). Tanggal
Nama
Disetujui ,
(Nama Penanggungjawab )
3.Contoh Surat Pemyataan Pemeriksaan Kelaikan Fungsi
FORMULIR
SURAT PERNYATAAN
PEMERIKSAAN KELAIKAN FUNGSI
BANGUNAN GEDUNG
Halaman 1/2PEMERINTAH Nomor Surat Pemyataan
KOTA MEDANTanggal
Pada hariini,
bertandatangan dibawah ini,
Penyedia jasaPengawasan /MK/Instansi teknis pembinaan penyelenggaraan bangunangedung *
Nama penanggungjawab
Nama perusahaan /instarisi teknis *:
Telah melaksanakan pemeriksaan kelaikan fungsi bangunan pada:
1.Bangunan Gedung
Fungsi utama
Fungsi tambahan
Jenis bangunan gedung
Nama bangunan gedung
Nomor pendaftaran
bangunan gedung
2.Lokasi Bangunan Gedung
Lingkungan
Kelurahan
Kecamatan
Kota
Provinsi
Alamat lokasi terletak di
3.Permohonan
Penerbitan Sertifikat Laik Fungsi :Nomor
Perpanjangan Sertifikat Laik
Fungsi perpanjangan ke
Dengan inimenyatakan bahwa
1.Persyaratan administratif
2.Persyaratan teknis
Fungsi Bangunan Gedung
Peruntukantanggal . bulan . .tahun yang
tanggal .
tanggal . :Nomor .
Tata bangunan
Kelaikan fungsi bangunan .Laik Fungsi Sepenuhnya
gedung dinyatakan:Laik Fungsi Sebagjan *
Halaman 2/2
Sesuai dengan kesimpulan berdasarkan analisis terhadap Daftar Simak Pemeriksaan KelaikanFungsi Bangunan Gedung terlampir .
Surat pemyataan ini berlaku sepanjang tidak ada perubahan yang dilakukan olehpemilik /pengguna yang mengubah sistem dan/atau spesifikasi teknis ,atau gangguan penyebablainnya yang dibuktikan kemudian
Selanjutnya pemilik /pengguna bangunan gedung dapat mengurus permohonan penerbitanSertifikat Laik Fungsi bangunan gedung .
Demikian surat pemyataan inidibuat dengan penuh tanggung jawab profesional .
Medan , .20....
Penyedia Jasa Pengawasan /MK/Petugas
Pememtah Kota Medan
Selaku penanggung Jawab
(tanda tangan diatas matterai Rp.6000,-dan
stempel /capperusahaan )
disetujui ,
PEMERINTAH KOTA MEDANDINAS PERUMAHAN ,KAWASAN PERMUKIMAN DAN PENATAAN RUANG
NIP:
Keterangan :
*dipilih yang sesuai dengan permohonan dancoret yang tidaks esuai jikapengisian secaramanual
*Jika menggunakan software ,yang tidak dipilih dihapus .
4.Contoh Permohonan Penerbitan SLF Bangunan Gedung
FORMULIR
PERMOHONAN PENERBITAN /PERPANJANGAN
PEMERIKSAAN KELAIKAN FUNGSI
BANGUNAN GEDUNG
Halaman 1/2Yang bertandatangan dibawah ini,
Pemohon
Nama Pemohon
Jabatan Pemohon
Berdasarkan Surat Pemyataan Pemeriksaan Kelaikan Fungsi Bangunan Gedung Nomor :tanggal dengan inimengajukan permohonan Penerbitan Sertifikat LaikFungsi /Perpanjangan Sertifikat Laik Fungsi *bangunan gedung .
Untuk danatasnama
Pemilik
Nama pemilik /instansi atau
perusahaan
Alamat Kantor
Nomor teiepon
Nomor faksimile
Email
Penanggung jawab
kegiatan
Untuk :
1.Bangunan Gedung
Fungsi Utama
Fungsi Tambahan
Jenis bangunan gedung
Nama bangunan gedung
Nomor pendaftaran
bangunan gedung
2.Lokasi Bangunan Gedung
Lingkungan
Kelurahan
Kecamatan
Kota
Provinsi
Alamat lokasi terletak di
3.Lampiran Permohonan Penerbitan Sertifikat Laik Fungsi /Perpanjangan Sertifikat LaikFungsi bangunan gedung ini:
Fotokopi Dokumen LzinMendirikan Bangunan Gedung (IMB )termasuk lampirannya .b.As-built drawings
Rekomendasi hasil pemeriksaan oleh instansi terkaitd.Dokumen Surat Pemyataan Pemeriksaan Kelaikan Fungsi Bangunan Gedunge.Lain-lain...
Halaman 2/2
Demikian surat permohonan Penerbitan Sertifikat Laik Fungsi /Perpanjangan Sertifikat LaikFungsi *bangunan gedung inikami ajukan untuk dapat diproses sebagaimana ketentuan yangberlaku ..
.2016
Pemohon
.(jabatan pemohon )
NIP:
(untuk pemohon dariinstansi pemerintah )
Tembusan kepada :
1.Yth.Kepala Dinas .
Keterangan :
*dipilih yang sesuai dengan permohonan dancoret yang tidaks sesuai jikapengisian secaramanual
*Jika menggunakan software ,yang tidak dipilih dihapus .
5.Bagan Tata Cara Pemeriksaan Berkala
MANUAL
PEMELIHARAAN
IDaftar Simak
PEMERIKSAAN
DOKUMEN
ADMINISTRASILap/Catatan
SPEMELIHARAAN
Lap/SP/Rekom . Laporan Analisis
ANALISIS /
EVALUASIPENYUSUNAN
LAPORAN MANFAAT ;
JLap/Catatan/1KAN
PERAWATAN
JDaftar Simak7\
PEMERIKSAAN /
PENGUJIAN
PERSYARATAN
TEKNISDOKUMEN
RENCANA TEKNIS
PERAWATAN
nonp'nnr'nnoonrm ornoippi /innnron^RftiruvjriTonri firwTnrjronDn «ropnnf \rnBnnnr »n«nonrinr -r»ninponpinr »ronr <»r>nwr »rnflnr ,onn »,ir{?o»i»rnrM ?<nir»poprnor'R<,*roi ?ncuv *nRf,tnfinontin
KETERANGAN :
SP :Surat Pernyataan
6.Contoh Surat Pemyataan Pemeriksaan Berkala
FORMULIR
SURAT PERNYATAAN
PEMERIKSAAN BERKALA
BANGUNAN GEDUNG
PEMERINTAH
KOTA MEDAN
Halaman 1/2
Nomor Surat Pemyataan
Tanggal
Pada hariini,
bertandatangan dibawah ini,
Penyedia jasaPengawasan /MK/Instansi teknis pembinan penyelenggaraan bangunan gedung *a.Nama penanggungjawab
Nama perusahaan /instansi teknis *:
Telah melaksanakan pemeriksaan berkala bangunan gedung pada:
4.Bangunan Gedung
Fungsi utama
Fungsi tambahan
Jenis bangunan gedung
Nama bangunan gedung
Nomor pendaftaran
bangunan gedung
5.Lokasi Bangunan Gedung
Lingkungan
Kelurahan
Kecamatan
Kota
Provinsi
Alamat lokasi terletak di
6.Permohonan
Penerbitan Sertifikat Laik Fungsi :Nomor
Perpanjangan Sertifikat Laik
Fungsi perpanjangan ke
Dengan inimenyatakan bahwa
3.Persyaratan administratif
4.Persyaratan teknis
Fungsi Bangunan Gedung
Peruntukantanggal . bulan . tahun yang
.tanggal .
tanggal . :Nomor .
Tata bangunan
Kelaikan fungsi bangunan :Laik Fungsi Sepenuhnya
gedudng dinyatakan:Laik Fungsi Sebagian *
Halaman 2/2
Sesuai dengan kesimpulan berdasarkan analisis terhadap Dafitar Simak Pemeriksaan BerkalaBangunan Gedung terlampir .
Atas dasar kesimpulan tersebul ,direkomendasikan agar pemilik /pengguna bangunan gedungmelakukan pemeliharaan /perawatan *seperti pada daftar terlampir .**
Surat pemyaataan inidibuat dengan penuh tanggung jawab profesional
Demikian surat pemyataan inidibuat dengan penuh tanggung jawab profesional .
2016
Penyedia Jasa Pengawasan /MK/Petugas
Pememtah Kota Medan
Selaku penanggung Jawab
(tanda tangan diatas matterai Rp.6000 ,-dan
stempel /capperusahaan )
disetujui ,
PEMERINTAH KOTA MEDANDINAS PERUMAHAN ,KAWASAN PERMUKIMAN DAN PENATAAN RUANG
NIP:
Keterangan :
dipilih yang sesuai dengan permohonan dancoret yang tidak sesuai jikapengisiansecara manual
Jikamenggunakan software ,yang tidak dipilih dihapus .Kalimat pemyataan inidigunakan pada rekomendasi sebelum perbaikan dilakukan(jikaadaperbaikan )
Kalimat pemyataan inidigunakan pada rekomendasi seteleh perbaikan dilakukan ,atau jikaadaperbaikan**
***
7.Bagan Tata Cara Perpanjangan SLF Bangunan Gedung
J.ap/cttan pmliharaar
Jlap ’cltan perawatan
PEMERIKSAAN . JBfcRKALA
Iburat Kermohonan JSural Koordmasi
PERMOHONAN
PERPANJANGANJLdrHenaesahan
PERSETUJUAN /
PENGESAHANPEMERIKSAAN /
iDfMANFAAT £PENGUJIAN
[KAN PERSY .TEKNIS &
'feothn TtMADMINISTRATESP/Rekomendasi KOORDINASI
INSTANSI
TERKAITUN
SLF '
/' *
JLapor^n
PEMERIKSAAN 5[Dnftai Stmak' 0LEH
6INST .TERKAIT IR(komendasi
.Juafu rsimak8PENGESAHAN
DAFTAR SIMAKBr»
ft
PENGC 5AI1AN
DAFTAR SIMAKftISMS
:
i6
ftPER8AIKAN PERBAIKAN /
‘WrwrvW PENYESUAIANM
ftft-ftft ftftlft.ftftftftAftA dftddddAdAd .fftAfd.dddd ftftlftftftftftf .ftVftftftft Aft.AAft Ifftft.ftft.Aftft.Aftftdfft ftftftftftft ftft.Aftftft ftftAftftftAftft.ftdd
KETERANGAN :
SP :Surat Pernyataan
:Opsional ,dilakukan jlka diperlukan ooccccoccoc
8.Contoh Surat Pemyataan Pemeriksaan Kelaikan Fungsi
FORMULIR
SURAT PERNYATAAN
PEMERIKSAAN KELAIKAN FUNGSI
BANGUNAN GEDUNG
PEMERINTAH
KOTA MEDAN
Ilalaman 1/2
Nomor Surat Pemyataan
Tanggal
Pada hariini,
bertandatangan dibawah ini,
Penyedia jasa Pengawasan /MK/Instansi teknis pembinan penyelenggaraan bangunan gedung *
Nama penanggungjawab
Nama perusahaan /instansi teknis *:
Telah melaksanakan pemeriksaan berkala bangunan gedung pada:
9.Bangunan Gedung
Fungsi utama
Fungsi tambahan
Jenis bangunan gedung
Nama bangunan gedung
Nomor pendaftaran
bangunan gedung
10.Lokasi Bangunan Gedung
Lingkungan
Kelurahan
Kecamatan
Kota
Provinsi
Alamat lokasi terletak di
11.Permohonantanggal bulan . .tahun yang
Penerbitan Sertifikat Laik Fungsi :Nomor .
:Nomor ..tanggal .
tanggal . d.Perpanjangan Sertifikat Laik
Fungsi perpanjangan ke
Dengan inimenyatakan bahwa
5.Persyaratan administratif
6.Persyaratan teknis
Fungsi Bangunan Gedung
Peruntukan
Tata bangunan
Kelaikan fungsi bangunan
gedung dinyatakanLaik Fungsi Sepenuhnya
Laik Fungsi Sebagian *
Halaman 2/2
Sesuai dengan kesimpulan berdasarkan analisis terhadap terhadap Daftar Simak PemeriksaanKelaikan Fungsi Bangunan Gedung Terlampir .
Surat Pemyataan ini berlaku sepanjang tidak ada perubahan yang dilakukanpemilik /pengguna yang mengubah sistem dann /atau spesifikasi teknis ,atau gangguanpenyebab lainnya yang dibuktikan kemudian .
Selanjutnya pemilik /pengguna bangunan gedung dapat mengurus permohonan perpanjanganSertifikat Laik Fungsi bangunan gedung .
Demikian surat pemyataan inidibuat dengan penuh tanggung jawab profesional .
2016
Penyedia Jasa Pengawasan /MK/Petugas
Pememtah Kota Medan
Selaku penanggung Jawab
(tanda tangan diatas matterai Rp.6000,-dan
stempel /capperusahaan )
disetujui ,
PEMERINTAH KOTA MEDANDINAS PERUMAHAN ,KAWASAN PERMUKIMAN DAN PENATAAN RUANG
NIP:
Keterangan :
dipilih yang sesuai dengan permohonan dancoret yang tidaks sesuai jikapengisiansecara manual
Jika menggunakan software ,yang tidak dipilih dihapus .
9.Dokumen SLF Bangunan Gedung
D O K U M E N
SERTIFIKAT
Nomor SLF
Tanggal
Atas Nama /Pemilik
Nomor Bukti Kepemilikan
Fungsi Bangunan Gedung
Jenis Bangunan Gedung
Nama Bangunan Gedung
Lokasi
SSIPEMERINTAH KOTA MEDAN
SURAT KETERANGAN BANGUNAN GEDUNG LAIK FUNGSINOMOR :
KOTA MEDAN
Berdasarkan Surat Pemeriksaan Kelaikan Fungsi Bangunan Gedung /Rekomendasi
Nomor : Tanggal .
Menyatakan bahwa :
Nama bangunan gedung
Jenis bangunan gedung
Fungsi Bangunan Gedung
Nomor Bukti Kepemilikan
Nomor IMB
Atas nama /Pemilik Bangunan Gedung
Lokasi
Sebagai
LAIK FUNGSI
Seluruhnya /sebagi an
Sesuai dengan lampiran -lampiran dariSurat Keterangan ini.Surat Keterangan iniberlaku
sampai 5/20tahun sejak diterbitkan .
2016
WALI KOTA KOTA MEDAN
LAMPIRAN SLF
Lampiran a
LEMBAR PENCATATAN DATA
TANGGAL PENERBITAN DAN PERPANJANGAN
SERTIFIKAT LAIK FUNGSIBANGUNAN GEDUNG
Fungsi Bangunan Gedung Lokasi
Jenis Bangunan Gedung
Naina Bangunan Gedung Luas Bangunan gedung
Atas Naina /Pemilik
GedungLuas Tanall
TANGGAL SLF NO. NOMOR LINGKUP SERTIFIKAT LAIK FUNGSIURUT SLF SELURUHNYA SEBAGIAN
CAT ATAN :Lampiran ainimerupakan bagian yang tidak terpisahkan dariSurat KeteranganBangunan Gedung Laik Fungsi Nonior : tanggal . atau perpanjangannya .
$ LAMPIRAN SLF
Lampiran b
LEMBAR GAMBAR
BLOK PLAN /SITE PLAN
Fungsi Bangunan Gedung
Jenis Bangunan Gedung
Nama Bangunan Gedung
Atas Nama /Pemilik
GedungLokasi
Luas Bangunan gedung
Luas Tanah
CAT ATAN.Lampiran binimerupakan bagian yang tidak terpisahkan dariSurat Keterangan
Bangunan Gedung Laik Fungsi Nomor : tanggal . .atau perpanjangannya .
r#
LAMPIRAN SLF
LAMP IRAN c
DAFTAR KELENGKAPAN DOKUMEN
UNTUK PERPANJANGAN SERTIFIKAT LAIK FUNGSI
1.Surat Permohonan Penerbitan /Perpanjangan SLF Bangunan Gedung
2.Surat Pemyataan /Rekomendasi Pemeriksaan Kelaikan Fungsi Bangunan Gedung
3.As-Build drawings .
4.Fotokopi IMB,atau perubahannya (bilaada)danalasan lainnya
5.Fotokopi dokumen status hakatastanah .
6.Fotokopi dokumen status kepemilikan bangunan gedung .
7.Rekomendasi dariinstansi teknis yang bertanggung jawab dibidang fungsi khusus
(khusus untuk bangunan gedung ftmgsi khusus ).
8.Dokumen SLF Bangunan gedung terakhir .
CAT ATAN:Lampiran cinisebagai informasi bagi pemilik /pengguna bangunan gedung
untuk proses perpanjangan sertifikat laikfungsi bangunan gedung .
10.Label SLF (Desain Logo ,Ukuran danBahan )
15cm
7,5cm
Putih:cOmOyOkO
Logo pemda.
Pemerintah /pemprov
yang menerbitkan
SLF (dapat dicetak
dengan hologram )
7,5cm
Kuning :cOmOy100kO
Color match Biru:c50mOyOkO Hijau:c30mOy48kO Hitam :cOmOyOk100
KETERANGAN :-Bahan dapat berupa plastik ,stiker.plastik .fiberglass ,kayu ,atau metal (logam :aluminium ,seng,dsb)-Logo pemda .Pemerintah atau pemerintah provinsi dapat dicetak langsung atau ditempel dengan stickerhologram
WALI KOTA MEDAN
ttd
NAMA LENGKAP WALI KOTA
WALI KOTA MEDAN ,
ttd
DZULMI ELDIN S
Salinan sesuai dengan aslinya
KEPALA BAGIAN HUKUM SEKRETARIAT
DAERAH KOTA MEDAN ,
BAMBANG ,SH
Penata Tingkat I
NIP.19620515 199011 1001