Apa yang diatur dalam PERATURAN BUPATI BERAU Nomor 28 Tahun 2017 pada Pasal 70?
Berdasarkan PERATURAN BUPATI BERAU Nomor 28 Tahun 2017 tentang PERUBAHAN ATAS PERATURAN BUPATI NOMOR 35 TAHUN 2015 TENTANG, Pasal 70 menyebutkan bahwa:

(1) Penjabat Kepala Kampung yang mencalonkan diri sebagai 
Kepala Kampung wajib mendapatkan ijin dari Pejabat 
Pembina Kepegawaian dari Perangkat Daerah yang 
menyelengarakan urusan pemerintahan bidang 
kepegawaian. 
(2) Penjabat Kepala Kampung yang mencalonkan diri sebagai 
Bakal Calon Kepala Kampung diberi cuti sejak ditetapkan 
sebagai calon sampai dengan selesainya pelaksanaan 
penetapan calon terpilih. 
(3) Cuti sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diberikan oleh 
Bupati atau pejabat yang ditunjuk. 
(4) Dalam hal Penjabat Kepala Kampung diberikan cuti 
sebagaimana dimaksud pada ayat (2), Bupati atau pejabat 
yang ditunjuk mengangkat Sekretaris Kampung sebagai 
Pelaksana Tugas Penjabat Kepala Kampung. 
(5) Dalam hal Sekretaris Kampung kosong, maka Kepala 
Urusan ditunjuk sebagai Pelaksana Tugas Penjabat Kepala 
Kampung. 
5. Di antara Lampiran angka I dan Lampiran angka II disisipkan 
1 (satu) lampiran, yakni Lampiran angka IA sehingga berbunyi 
sebagaimana tercantum dalam Lampiran yang merupakan 
bagian tidak terpisahkan Peraturan Bupati ini. 
6. Di antara Lampiran angka III dan Lampiran angka IV 
disisipkan 3 (tiga) lampiran, yakni Lampiran angka IIIA, 
Lampiran angka IIIB dan Lampiran angka IIIC sehingga 
berbunyi sebagaimana tercantum dalam Lampiran yang 
merupakan bagian tidak terpisahkan Peraturan Bupati ini. 
7. Ketentuan angka IV, angka VII dan angka VIII Lampiran 
diubah sehingga berbunyi sebagaimana tercantum dalam 
Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan 
Peraturan Bupati ini. 
Pasal II 
Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. 
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan 
Peraturan Bupati ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah 
Kabupaten Berau. 
Diundangkan di Tanjung Redeb 
pada tanggal, 4 Agustus 2017 
BERITA DAERAH KABUPATEN BERAU TAHUN 2017 NOMOR 28 Ditetapkan di Tanjung Redeb 
pada tanggal 4 Agustus 2017 
MUHARRAM 
- 9 -
LAMPIRAN 
PERATURAN BUPATI BERAU 
NOMOR 28 TAHUN 2017 
TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN BUPATI 
NOMOR 35 TAHUN 2015 TENTANG PELAKSANAAN 
PERATURAN DAERAH KABUPATEN BERAU NOMOR 
7 TAHUN 2015 TENTANG PEMILIHAN KEPALA 
KAMPUNG 
IA. CONTOH SURAT PERMOHONAN SEBAGAI CALON KEPALA KAMPUNG 
20.. 
Kepada Yth 
Bapak Bupati Berau 
Perihal: Permohonan sebagai Calon melalui Panitia Pemilihan 
Kepala Kampung Kepala Kampung 
di-
Dengan hormat, 
Saya yang bertanda tangan di bawah ini : 
Nama : 
Tempat/Tanggal lahir : 
Jenis Kelamin : 
Agama : 
Pekerjaan : 
Alamat : 
No.Telepon : 
Pendidikan : 
Sehubungan pelaksanaan Pemilihan Kepala Kampung 
Kecamatan Kabupaten Berau, bermaksud untuk mengajukan 
permohonan sebagai Calon Kepala Kampung Kecamatan 
Kabupaten Berau Periode 20.... - 20.... Sesuai dengan ketentuan 
peraturan perundang-undangan tentang Pemilihan Kepala Kampung, 
bersama ini dilampirkan kelengkapan persyaratan administrasi sebagai 
berikut: 
a. surat keterangan sebagai bukti sebagai Warga Negara Indonesia dari Dinas 
- 10 -
Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Berau; 
b. surat pernyataan bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa yang dibuat 
oleh yang bersangkutan di atas kertas segel atau bermeterai cukup; 
c. surat pernyataan memegang teguh dan mengamalkanPancasila, 
Undang-UndangDasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, 
mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik 
Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika, yang dibuat oleh yang bersangkutan 
di atas kertas segel atau bermeterai cukup; 
d. fotokopi Ijazah pendidikan formal dari tingkat dasar sampai dengan 
ijazah terakhir yang dilegalisasi oleh pejabat berwenang atau surat 
pernyataan dari pejabat yang berwenang; 
e. fotokopi Akta kelahiran atau surat keterangan kenal lahir yang dilegalisasi 
oleh pejabat yang berwenang; 
f. surat pernyataan bersedia dicalonkan menjadi kepala ampung yang dibuat 
oleh yang bersangkutan di atas kertas segel atau bermeterai cukup; 
g. fotokopi Kartu tanda penduduk dan kartu keluarga yang dilegalisasi oleh 
pejabat yang berwenang; 
h. surat keterangan dari Ketua Pengadilan Negeri bahwa tidak pernah dijatuhi 
pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai 
kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam 
dengan pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun atau lebih; 
i. surat keterangan dari Ketua Pengadilan Negeri bahwa tidak sedang 
dicabut hak pilihnya sesuai dengan putusan pengadilan yang telah 
mempunyai hukum tetap; 
j. surat keterangan berbadan sehat dari dokter pemerintah; 
k. surat keterangan bebas narkoba dari Rumah Sakit Umum Daerah atau 
instansi yang berwenang; 
1. surat keterangan catatan kepolisian dari Kepolisian Resort Berau; 
m. surat keterangan dari Bupati Berau atau pejabat yang ditunjuk dan surat 
pernyataan dari yang bersangkutan bahwa tidak pernah menjadi Kepala 
Kampung selama 3 (tiga) kali masa jabatan; 
n. pasfoto ukuran 4 cm x 6 cm berwarna dengan jumlah .... lembar (sesuai 
ketentuan panitia); 
o. daftar riwayat hidup; 
p. bagi Bakal Calon dari luar kampung melampirkan : 
1. surat keterangan pernah bertempat tinggal di kampung paling kurang 
1 (satu) tahun dengan tidak terputus-putus dari rukun tetangga dan 
-11 -
Kepala Kampung setempat terkecuali bagi Putera Kampung yang 
berada di luar Kampung yang bersangkutan. 
2. surat pernyataan bersedia bertempat tinggal di wilayah kampung 
setempat selama menjabat sebagai Kepala Kampung; dan 
q. bagi bakal calon dari Anggota BPK melampirkan surat pernyataan bersedia 
diberhentikan dari Anggota BPK terhitung sejak ditetapkan sebagai Calon 
Kepala Kampung; 
r. bagi bakal calon dari Kepala Kampung (petahana) melampirkan surat 
keterangan dari Camat bahwa sudah menyampaikan laporan 
pertanggungjawaban realisasi pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan 
Belanja Kampung (APBK) 1 (satu) tahn terakhir; 
s. surat pernyataan hanya mendaftar pada 1 (satu) kampung dalam pemilihan 
Kepala Kampung Serentak; 
t. bagi bakal calon dari Pegawai Negeri Sipil melampirkan ijin tertulis dari 
Pejabat pembina Kepegawaian; 
u. bagi bakal calon dari Kepala Kampung melampirkan Surat Cuti dari Bupati 
atau Pejabat yang ditunjuk; dan 
v. bagi bakal calon dari Perangkat Kampung melampirkan surat Cuti dari 
Kepala Kampung atau Penjabat Kepala Kampung. 
Demikian surat permohonan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, 
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. 
Hormat Saya, 
Materai 
- 12 -
IIIA. CONTOH SURAT PERNYATAAN MENDAFTAR PADA 1 (SATU) KAMPUNG 
DALAM PEMILIHAN KEPALA KAMPUNG SERENTAK PERIODE 20... -20... 
SURAT PERNYATAAN 
MENDAFTAR PADA 1 (SATU) KAMPUNG DALAM 
PEMILIHAN KEPALA KAMPUNG SERENTAK PERIODE 20... - 20... 
Yang bertanda tangan di bawah ini : 
Nama : 
Tempat/Tanggal lahir : , 
Jenis Kelamin : 
Agama : 
Pekerjaan : 
Alamat : 
No.Telepon : 
Pendidikan : 
menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Saya hanya mendaftar pada 1 
(satu) kampung dalam Pemilihan Kepala Kampung Serentak Periode 20... -
20.... yaitu di : 
Kampung : 
Kecamatan : 
Kabupaten : Berau 
Demikian pernyataan ini Saya buat dengan sebenar-benarnya dan 
apabila ternyata pernyataan ini tidak benar, Saya sanggup dituntut sesuai 
ketentuan hukum yang berlaku. 
> 
Yang Membuat Pernyataan 
Materai 
- 13 -
IMB. CONTOH SURAT PERNYATAAN BERSEDIA BERTEMPAT TINGGAL 
DI KAMPUNG SETEMPAT 
SURAT PERNYATAAN 
BERSEDIA BERTEMPAT TINGGAL DI KAMPUNG SETEMPAT 
Yang bertanda tangan di bawah ini: 
Nama : 
Tempat/Tanggal lahir : , 
Jenis Kelamin : 
Agama : 
Pekerjaan : 
Alamat : 
No.Telepon : 
Pendidikan : 
menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia untuk bertempat 
tinggal di Kampung Kecamatan Kabupaten Berau 
selama menjabat sebagai Kepala Kampung di : 
Kampung : 
Kecamatan : 
Kabupaten : Berau 
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila 
ternyata pernyataan ini tidak benar, Saya sanggup dituntut sesuai ketentuan 
hukum yang berlaku. 
Yang Membuat Pernyataan 
Materai 
- 14 -
NIC. CONTOH SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DIBERHENTIKAN DARI 
ANGGOTA BPK 
SURAT PERNYATAAN 
BERSEDIA DIBERHENTIKAN DARI ANGGOTA BADAN PERMUSYAWARATAN 
KAMPUNG (BPK) 
Yang bertanda tangan di bawah ini : 
Nama : 
Tempat/Tanggal lahir : , 
Jabatan : Ketua/Wakil Ketua/Sekretaris/Bidang/ 
Anggota BPK (coret yang tidak perlu) 
Jenis Kelamin : 
Agama : 
Pekerjaan : 
Alamat : 
No.Telepon : 
Pendidikan : 
menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia untuk 
diberhentikan dari Ketua/Wakil Ketua/Sekretaris/Bidang/Anggota Badan 
Permusyawaratan Kampung (BPK) Kecamatan 
Kabupaten Berau sejak ditetapkan sebagai Calon Kepala Kampung di : 
Kampung : 
Kecamatan : , 
Kabupaten : Berau 
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila 
ternyata pernyataan ini tidak benar, Saya sanggup dituntut sesuai ketentuan 
hukum yang berlaku. 
Yang Membuat Pernyataan 
Materai 
- 15 -
A. CONTOH SURAT KETERANGAN PERNAH BERTEMPAT TINGGAL DARI RT 
KOP RT 
SURAT KETERANGAN PERNAH BERTEMPAT TINGGAL 
Nomor : 
Yang bertanda tangan di bawah ini, Ketua RT Kampung 
menerangkan dengan sebenarnya, bahwa : 
Nama : 
Tempat/Tanggal lahir : , 
Jenis Kelamin : 
Agama : 
Pekerjaan : 
Alamat : 
No.Telepon : 
Pendidikan : 
Adalah benar pernah bertempat tinggal dan terdaftar sebagai penduduk di 
RT Kampung Kecamatan Kabupaten Berau 
mulai dari bulan/tahun sampai dengan bulan/tahun 
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk 
dipergunakan sebagaimana mestinya. 
KETUA RT 
- 16 -
B. CONTOH SURAT KETERANGAN PERNAH BERTEMPAT TINGGAL DARI 
KEPALA KAMPUNG 
KOP KAMPUNG 
SURAT KETERANGAN PERNAH BERTEMPAT TINGGAL 
Nomor : 
Berdasarkan Surat Ketua RT dst, Yang bertanda tangan di bawah 
ini, Kepala Kampung menerangkan dengan sebenarnya, bahwa : 
Nama : 
Tempat/Tanggal lahir : , 
Jenis Kelamin : 
Agama : 
Pekerjaan : 
Alamat : 
No.Telepon : 
Pendidikan : 
Adalah benar pernah bertempat tinggal dan terdaftar sebagai penduduk di 
RT Kampung Kecamatan Kabupaten Berau 
mulai dari bulan/tahun sampai dengan bulan/tahun 
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk 
dipergunakan sebagaimana mestinya. 
Kepala Kampung 
- 17 -
C. CONTOH SURAT KETERANGAN PUTERA KAMPUNG 
KOP KAMPUNG 
SURAT KETERANGAN PUTERA KAMPUNG 
Nomor : 
Berdasarkan Surat Ketua RT dst , Yang bertanda tangan di bawah 
ini, Kepala Kampung menerangkan dengan sebenarnya, bahwa : 
Nama : 
Tempat/Tanggal lahir : , 
Jenis Kelamin : 
Agama : 
Pekerjaan : 
Alamat : 
No.Telepon : 
Pendidikan : 
Adalah benar Lahir di Kampung dari orang tua : 
1. Yang bertempat tinggal dan terdaftar sebagai penduduk di RT 
Kampung Kecamatan Kabupaten Berau mulai 
dari bulan/tahun sampai dengan saat ini, atau 
2. Pernah bertempat tinggal dan terdaftar sebagai penduduk di RT 
Kampung Kecamatan Kabupaten Berau mulai 
dari bulan/tahun sampai dengan bulan/tahun 
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk 
dipergunakan sebagaimana mestinya. 
> 
Kepala Kampung 
- 18 -
VII. CONTOH BERITA ACARA PENELITIAN BERKAS ADMINISTRASI BAKAL 
CALON KEPALA KAMPUNG 
PANITIA PEMILIHAN KEPALA KAMPUNG 
KAMPUNG , KECAMATAN KABUPATEN BERAU 
Sekretariat :J1 (ditulis alamat kantor Sekretariat) 
Telp Kode Pos 
BERITA ACARA PENELITIAN PERSYARATAN 
ADMINISTRASI BAKAL CALON KEPALA KAMPUNG 
Nomor : 
Pada hari ini tanggal Bulan Tahun , Panitia 
Pemilihan Kepala Kampung Kecamatan Kabupaten 
Berau telah mengadakan penelitian terhadap persyaratan administrasi 
Bakal Calon Kepala Kampung Kecamatan Kabupaten 
Berau dengan hasil sebagai berikut: 
1. Jumlah Bakal Calon / Pelamar sebanyak : ( ) orang. 
2. Persyaratan administrasi yang diadakan penelitian meliputi : 
a. surat keterangan bukti warga Negara Indonesia dari Dinas Kependudukan 
dan Pencatatan Sipil Kabupaten Berau. 
b. surat pernyataan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa dari bakal 
calon Kepala Kampung yang bermaterai cukup; 
c. surat pernyataan memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, 
melaksanakan Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 
1945, serta mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara 
Kesatuan Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika dari calon bakal 
Kepala Kampung yang bermaterai cukup. 
d. fotokopi ijazah pendidikan formal dari tingkat dasar sampai ijazah 
terakhir dan berpendidikan paling rendah tamat Sekolah Menengah 
Pertama dan/atau sederajat yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang; 
e. fotokopi akta kelahiran atau surat keterangan kenal lahir yang dilegalisir 
oleh pejabat yang berwenang; 
f. surat pernyataan bersedia dicalonkan menjadi Kepala Kampung dari 
bakal calon Kepala Kampung yang bermaterai cukup; 
g. foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan kartu keluaraga yang dilegalisir 
oleh pejabat yang berwenang; 
- 19 -
h. surat keterangan dari Ketua Pengadilan Negeri bahwa tidak pernah 
dijatuhi pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah 
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana 
yang diancam dengan pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun atau 
lebih; 
i. surat keterangan dari Ketua Pengadilan Negeri yang menerangkan bahwa 
tidak sedang dicabut hak pilihnya sesuai dengan keputusan pengadilan 
yang mempunyai kekuatan hukum tetap; 
j. surat keterangan kesehatan dari dokter pemerintah; 
k. surat keterangan bebas narkoba dari Rumah Sakit Umum Daerah atau 
instansi yang berwenang; 
1. surat keterangan catatan kepolisian dari Kepolisian Resort Berau; 
m. surat keterangan dari Bupati Berau atau pejabat yang ditunjuk dan surat 
pernyataan dari yang bersangkutan bahwa tidak pernah menjadi Kepala 
Kampung selama 3 (tiga) kali masa jabatan; 
n. pasfoto ukuran 4 cm x 6 cm berwarna dengan jumlah .... lembar (sesuai 
ketentuan panitia); 
o. daftar riwayat hidup; 
p. bagi Bakal Calon dari luar kampung melampirkan : 
1. surat keterangan pernah bertempat tinggal di kampung paling kurang 1 
(satu) tahun dengan tidak terputus-putus dari rukun tetangga dan 
Kepala Kampung setempat terkecuali bagi Putera Kampung yang berada 
di luar Kampung yang bersangkutan. 
2. surat pernyataan bersedia bertempat tinggal di wilayah kampung 
setempat selama menjabat sebagai Kepala Kampung; dan 
q. bagi bakal calon dari Anggota BPK melampirkan surat pernyataan bersedia 
diberhentikan dari Anggota BPK terhitung sejak ditetapkan sebagai Calon 
Kepala Kampung; 
r. bagi bakal calon dari Kepala Kampung (petahana) melampirkan surat 
keterangan dari Camat bahwa sudah menyampaikan laporan 
pertanggungjawaban realisasi pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan 
Belanja Kampung (APBK) 1 (satu) tahun terakhir; 
s. surat pernyataan hanya mendaftar pada 1 (satu) kampung dalam pemilihan 
Kepala Kampung Serentak; 
t. bagi bakal calon dari Pegawai Negeri Sipil melampirkan ijin tertulis dari 
Pejabat pembina Kepegawaian; 
u. bagi bakal calon dari Kepala Kampung melampirkan Surat Cuti dari Bupati 
- 20 -
atau Pejabat yang ditunjuk; dan 
v. bagi bakal calon dari Perangkat Kampung melampirkan surat Cuti dari 
Kepala Kampung atau Penjabat Kepala Kampung. 
Berita Acara penelitian persyaratan administrasi sebagaimana terlampir. 
3. Setelah diadakan penelitian administrasi maka Jumlah Bakal Calon Kepala 
Kampung yang memenuhi syarat dan berhak mengikuti Pemilihan Kepala 
Kampung sebanyak ( ) orang. 
Penetapan Nama Calon Kepala Kampung sebagaimana terlampir. 
4. Jumlah Bakal Calon Kepala Kampung yang mengundurkan diri : ( ) 
orang. 
5. Jumlah Bakal Calon Kepala Kampung yang tidak memenuhi syarat:.... ( ) 
orang. 
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat 
dipergunakan seperlunya. 
PANITIA PEMILIHAN KEPALA KAMPUNG 
KAMPUNG , KECAMATAN KABUPATEN BERAU 
SEKSI PENJARINGAN DAN PENYARINGAN 
KETUA 
( ) 
Mengetahui, 
KETUA PANITIA, SEKRETARIS, 
- 21 -
VIII. LAMPIRAN BERITA ACARA PENELITIAN PERSYARATAN 
ADMINISTRASI BAKAL CALON KEPALA KAMPUNG 
PENELITIAN PERSYARATAN ADMINISTRASI 
BAKAL CALON KEPALA KAMPUNG 
Nama 
Bakal 
Calon Persyaratan Adrninitrasi Keterang 
an 
1 Surat keterangan bukti warga 
Negara Indonesia dari Dinas 
Kependudukan dan Pencatatan Sipil 
Kabupaten Berau. 
2 Surat pernyataan bertaqwa kepada Tuhan 
Yang Maha Esa dari bakal calon 
Kepala Kampung yang bermaterai cukup. 
3 Surat pernyataan memegang teguh dan 
mengamalka Pancasila, melaksanakan 
Undang-Undang Dasar Negara Republik 
Indonesia Tahun 1945, serta 
mempertahankan dan memelihara 
keutuhan Negara Kesatuan Republik 
Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika dari 
bakal calon Kepala Kampung yang 
bermaterai cukup. 
4 Fotocopy ijazah pendidikan formal dari 
tingkat dasar sampai ijazah terakhir 
dan berpendidikan paling rendah tamat 
Sekolah Menengah Pertama dan/atau 
sederajat yang dilegalisir oleh pejabat 
yang berwenang. 
5 fotocopy akta kelahiran atau surat 
keterangan kenal lahir yang dilegalisir 
oleh pejabat yang berwenang. 
6 Surat pernyataan bersedia dicalonkan 
menjadi Kepala Kampung dari bakal 
calon Kepala Kampung yang bermaterai 
cukup. 
7 foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) 
dan kartu keluarga yang dilegalisir oleh 
pejabat yang berwenang; 
8 Surat keterangan dari Ketua 
Pengadilan Negeri bahwa tidak 
pernah dijatuhi pidana penjara 
berdasarkan putusan pengadilan yang 
telah mempunyai kekuatan hukum tetap 
- 22 -
karena melakukan tindak pidana yang 
diancam dengan pidana penjara paling 
singkat 5 (lima) tahun atau lebih. 
g Qi T r-o t' \rp*tf*rci n ora n Hari \£f*t~\ i a Pf^n ctcx H11 Q n 
O Li 1 d L IV C LC1 cll lg,ctl 1 t i c t L 1 IYC LLlCl i Cl IgtLLli lctl i 
Negeri yang menerangkan bahwa tidak 
sedang dicabut hak pilihnya sesuai 
dengan keputusan pengadilan yang 
mempunyai kekuatan hukum tetap. 
10 
1 V/ OUldL Ji.CI.CI cUlgdil rLCoClldLclIl UcU 1 UUK LCi 
pemerintah. 
11 surat keterangan bebas narkoba dari 
Rumah Sakit Umum Daerah atau instansi 
yang berwenang; 
12 surat keterangan catatan kepolisian dari 
Kepolisian Resort Berau. 
13 Surat keterangan dari Pemerintah 
Daerah dan Surat Pernyataan dari 
yang bersangkutan bahwa tidak 
tidak pernah menjadi Kepala 
rVdillJJLIIlg oCIcU.IJ.cl O ^Ligctj ivcUl illciocl 
jabatan 
14 Pas foto ukuran 4x6 berwarna dengan 
jumlah sesuai ketentuan Panitia. 
15 Daftar riwayat hidup (DRH). 
16 Bagi Bakal Calon dari luar kampung 
melampirkan : 
1. surat keterangan pernah bertempat 
tinggal di kampung paling kurang 1 
(satu) tahun dengan tidak terputus-
putus dari rukun tetangga dan Kepala 
Kampung setempat terkecuali bagi 
Putera Kampung yang berada di luar 
T^aTTU^nficr \7anor V^p*r*Qi3TIcrl^"i vt"£3TI 
rVctllllJ UI JL£^ y <;l 11 L/Cl 9CUXl^UUUi« 
2. surat pernyataan bersedia bertempat 
tinggal di wilayah kampung setempat 
selama menjabat sebagai Kepala 
Kampung; dan 
17 Daj^l LfdJVCLL CdlLIll LiCll 1 i\.ll£^£^U LCI L/1 IV 
melampirkan surat pernyataan bersedia 
diberhentikan dari Anggota BPK terhitung 
sejak ditetapkan sebagai Calon Kepala 
Kampung; 
18 Bagi bakal calon dari Kepala Kampung 
(petahana) melampirkan surat keterangan 
/H T*1 QTY\dt V) A17i4 Ql lHtiVl TTI^ITVa TTITia 1 \fCl T\ Lidi 1 L/CtlllcLL LlCtllWd O LiLidll 111C11V dlll IJcLllVdl 1 
laporan pertanggung-jawaban realisasi 
pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan 
Belanja Kampung (APBK) 1 (satu) tahun 
terakhir; 
- 23 -
19 Surat pernyataan hanya mendaftar pada 
1 (satu) kampung dalam pemilihan Kepala 
Kampung Serentak. 
20 Bagi bakal calon dari Pegawai Negeri Sipil 
melampirkan ijin tertulis dari Pejabat 
pembina Kepegawaian. 
21 Bagi bakal calon dari Kepala Kampung 
melampirkan Surat Cuti dari Bupati atau 
Pejabat yang ditunjuk. 
22 Bagi bakal calon dari Perangkat Kampung 
melampirkan surat Cuti dari Kepala 
Kampung atau Penjabat Kepala Kampung 
PANITIA PEMILIHAN KEPALA KAMPUNG 
KAMPUNG , KECAMATAN KABUPATEN BERAU 
SEKSI PENJARINGAN DAN PENYARINGAN 
KETUA 
( ) 
1. Sekretaris/Anggota : 
2. Anggota 
3. Anggota :