Bagaimana ketentuan yang tercantum dalam PERATURAN DAERAH KABUPATEN TIMOR TENGAH UTARA Nomor 11 Tahun 1958 Pasal 8?
Dalam PERATURAN DAERAH KABUPATEN TIMOR TENGAH UTARA Nomor 11 Tahun 1958 tentang RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN, BAB VI - STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF RETRIBUSI, Pasal 8 mengatur sebagai berikut:

Struktur dan besarnya Tarif Retribus i Pelayanan Kesehatan adalah sebagai berikut : 
 
A. Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Kefamenanu 
1. Tarif Rawat Jalan 
 
No. Jenis Pelayanan Tarif ( Rp ) 
1. Rawat Jalan Tingkat Pertama 
Obat Bahan dan Alat 
Jasa Rumah Sakit 
Jasa Pelayanan 
Ja sa Farmasi 
4.500 
2.000 
3.000 
500 
 Jumlah 10.000, - 
2. Rawat Jalan Tingkat Lanjutan 
Obat Bahan dan Alat 
Jasa Rumah Sakit 
Jasa Pelayanan 
Jasa Farmasi 
9.000 
2.000 
7.000 
2.000 
 Jumlah 20.000, - 
 
 
 
 
 
2. U G D ( Unit Gawa t Darurat ) 
Tarif Rawat Jalan 
Bahan & Alat 
Jasa Rumah Sakit 
Jasa pelayanan 
Jasa Farmasi 9.500 
4.500 
5.000 
1.000 
Jumlah 20.000, - 
Tarif Tindakan U G D 
 
No. Jenis 
Tindakan Jasa RS Bahan & 
Alat Jasa 
Pelayanan Total 
 1. Jahit Luka 
1 – 5 
6 – 10 
10 – 20 
> 20 
 
2.500 
2.500 
2.500 
Disamakan dgn 
op.kecil 
7.500 
12.500 
17.500 
10.000 
20.000 
30.000 
20.000 
35.000 
50.000 
2. Rawat Luka 2.500 2.500 5.000 10.000 
3. Aff Hechting 2.500 2.500 2.500 7.500 
4. Pasang Catheter 2.500 25.000 12.500 40.000 
5. Aff Catheter 2.500 7.500 7.500 17.500 
6. Spoeling 2.500 2.500 10.000 15.000 
7. Corpus Alienum 2.500 2.500 10.000 15.000 
8. Irigasi Mata 2.500 2.500 5.000 10.000 
9. Suntik IM/SC 2.500 7.500 2.500 12.500 
10. Suntik IV 2.500 7.500 2.500 12.500 
 
No. Jenis 
Tindaka n Jasa RS Bahan & 
Alat Jasa 
Pelayanan Total 
11. Suction 2.500 2.500 5.000 10.000 
12. Incisi abses 2.500 5.000 10.000 17.500 
13. Psang Gips 2.500 7.500 15.000 25.000 
14. Psang spalk 2.500 2.500 5.000 10.000/spalk 
15. Extraksi kuku 2.500 7.500 15.000 25.000 
16. Sirkumsisi 10.000 65.000 75.000 150.000 
 
3. Tarif Rawat Inap 
Fasilitas dan Visite 
Kelas Jasa Fasilitas & Akomodasi 
(Rp) Jasa Pelayanan (Visite) 
(Rp) Jumlah (Rp) 
 
III 
II I 
VIP 17.000 25.000 65.000 
125.000 3.000 
5.000 
10.000 
25.000 20.000 
30.000 75.000 
150.000 
 
 
 
 
b Tindakan Umum 
No. Jenis Tindakan Jasa Pelayanan (Visite) Jumlah (Rp) 
1. Pemasangan Infus III 
II 
I 
VIP 4.000 
6.000 
8.000 
12.500 
2. Pemasangan Katheter III II I 
VIP 4.000 
6.000 
8.000 
12.500 
3. Transfusi Darah III II I 
VIP 4.000 
6.000 
8.000 
12.500 
 4. Pemasangan Magslang III 
II I 
VIP 4.000 
6.000 
8.000 
12.500 
 c Tindakan Khusus 
No. Jenis Tindakan Jasa Bahan & Alat Jasa Pelayanan / Hari 
1. Pemakaian Bed Side Monitor III II I 
VIP 2.500 
5.000 
7.500 
10.000 III II I 
VIP 5.000 
7.50 0 
12.500 
20.000 
2. Kumba Lambung III 
II 
I 
VIP 5.000 
10.000 12.500 
20.000 
No. Jenis 
Tindakan Jasa Bahan & Alat Jasa Pelayanan / Hari 
3. Perawatan Luka Luka 
Kecil/sedang Luka 
Besar/Berat Luka Kecil/sedang Luka Besar/Berat 
III II I 
VIP 2.500/x 
2.500/x 
2.500/x 
2.500/x III II I 
VIP 5.000/x 
5.000/x 
5.000/x 
5.000/x III II I 
VIP 5.000/x 
6.500/x 
7.500/x 
10.000/x III II I 
VIP 10.000 12.500 15.000 
17.500 
4. Resusitasi Bayi & Anak Jasa Pelayanan / Hari 
III 
II 
I 
VIP 5.000 
7.500 
12.500 20.000 
 Jasa Bahan & Alat Jasa Pelayanan 
5. Pemakaian Inkubator III II I 
VIP 5.000/Hr 
7.500/Hr 
10.000/Hr 
20.000/Hr III II I 
VIP 5.000/Hr 
7.500/Hr 
10.000/Hr 
15.000/Hr 
6. Pemakaian BlueLight 
Theraphy 
 III 
II I 
VIP 5.000/Hr 
7.500/Hr 
10.000/Hr 
20.000/Hr III 
II I 
VIP 5.000/Hr 
7.500/Hr 
10.000/Hr 
15.000/Hr 
 
 
 
 
 
4. Radiologi 
Jenis Pelayanan Ukuran 
Film Kls Bahan & 
Alat 
(Rp) Jasa 
Rumah 
Sakit 
 (Rp) Jasa “RO” 
(Rp) Jasa 
Pelayanan 
(Rp) Total 
(Rp) 
Foto tanpa bahan 
kontras 
Ukuran: 18 x 24 cm 
 24 x 30 cm 
 30 x 40 cm 
 35 x 35 cm 
RJ 
 
 
19.000 
23.000 
30.000 31.000 
4.500 
4.500 
4.500 
4.500 
6.000 
6.000 
6.000 
6.000 
5.000 
5.000 
5.000 
5.000 
34.500 
38.500 
45.500 46.500 
 Ukuran: 18 x 24 cm 
 24 x 30 cm 
 30 x 40 cm 
 35 x 35 cm 
Foto dengan bahan 
kontras 
VIP 19.000 
23.000 30.000 
31.000 
- 10.000 
10.000 10.000 
10.000 
- 7.500 
7.500 
7.500 
7.500 
22.500 
 6.500 
6.500 
6.500 
6.500 
25.00 
 43.000 
47.000 54.000 
55.000 
- 
Ukuran: 18 x 24 cm 
 24 x 30 cm 
 30 x 40 cm 
 35 x 35 cm 
Foto dengan bahan 
kontras I 19.000 
23.000 30.000 
31.000 
- 7.500 
7.500 
7.500 
7.500 
- 7.000 
7.000 
7.000 
7.000 
17.500 6.000 
6.000 
6.000 
6.000 
20.000 39.500 
43.500 50.500 
51.500 
- 
Ukuran: 18 x 24 cm 
 24 x 30 cm 
 30 x 40 cm 
 35 x 35 cm 
Foto dengan bahan 
kontras II 19.000 
23.000 
30.000 
31.000 
- 4.500 
4.500 
4.500 
4.500 
- 6.000 
6.000 
6.000 
6.000 
12.500 5.000 
5.000 
5.000 
5.000 
15.000 34.500 38.500 
45.500 
46.500 
- 
Ukuran: 18 x 24 cm 
 24 x 30 cm 
 30 x 40 cm 
 35 x 35 cm 
Foto dengan bahan 
kontras III 19.000 23.000 30.000 
31.000 
- 3.000 
3.000 
3.000 
3.000 
7.500 
 5.000 
5.000 
5.000 
5.000 
10.000 
 4.500 
4.500 
4.500 
4.500 
- 31.500 35.500 
42.500 
43.500 
- 
Foto Gigi 
Ukuran : 2 X 3 R.I& 
R.J 9.500 
 3.500 4.500 3.500 21.000 
Catatan : Tarif Rawat Jalan (R.J) sama dengan Rawat Inap (R.I) Kelas II 
5. Laboratorium 
Jenis 
Tindakan Kelas Obat/ Bahan/ Al 
(Rp) Jasa Rumah 
Sakit (Rp) Jasa Pelayanan Total 
 
Sederhana III II I 
VIP 2.000 
2.000 
2.000 
2.000 600 
1.000 
1.400 
1.500 400 500 600 
1.000 3.000 
3.500 
4.000 
4.500 
Sedang 
 III 
II I 
VIP 14.000 14.000 14.000 
14.000 4.000 
5.000 
6.000 
8.000 1.000 
2.000 
2.500 
4.000 19.000 
21.000 22.500 
26.000 
Khusus/ Tes 
HIV AIDS III 
II 
I 
VIP 40.000 
40.000 40.000 40.000 12.500 
15.000 17.500 25.000 5.000 
6.500 
7.500 
12.500 57.500 
61.500 65.000 77.500 
Catatan Rawat Jalan disamakan dengan Rawat Inap Kelas II 
 
 
6. Tindakan Medik Gigi dan Mulut 
No Jenis Tindakan Obat , 
Bahan & 
Alat 
(Rp) Jasa RS 
(Rp) Jasa 
Pelayanan 
(Rp) TOTAL 
1. 
2. 
3. 
4. 
5. 
6. Tumpatan Sementara 
Pulpa Capping 
Tumpatan SIK 
Tumpatan Resin komposit 
PSA Gigi Anterion 
PSA Gigi Posterior 3.000 
7.500 
15.000 25.000 
25.000 
25.000 2.000 
2.500 
5.000 
10.000 
10.000 
10.000 5.000 
15.000 25.000 40.000 
40.000 
40.000 10.000 25.000 45.000 75.000 
75.000 
75.000 
 7. 
8. 
9. 
10. 
11. 
 
12. 
 
13. 
 
14. 
15. 
 
 
No 
 
1 
2 
3 
4 
5 Scalling Per Regio 
Incisi Abces 
Curet Gingival / gigi 
Pencabutan gigi susu dengan CE 
Pencabutan gigi susu dengan 
Injeksi 
Exo gigi permanent tanpa 
komposit 
Exo gigi permanent dengan 
komposit 
Penjahit Luka 
Mucucele 
 
Jenis Tindakan 
 
Opertulectomi dll 
Exo impaksi kelas I 
Exo i mpaksi kelas II 
Exo impaksi kelas III 
Alveclectomi 7.500 
7.500 
4.000 
10.000 
12.500 
 
12.500 
 
25.000 
 
3.000 
50.000 
 
Obat, 
Bahan & 
Alat 
35.000 
35.000 
35.000 
75.000 
17.500 2.500 
2.500 
1.000 
2.500 
2.500 
2.500 
 
10.000 
 
2.000 
25.000 
 
 
Jasa RS 
( Rp ) 
 
15.000 
15.000 
15.000 25.000 
7.500 15.000 10.000 
5.000 
12.500 25.000 
 
35.000 
 
40.000 
 
5.000 
75.000 
 
Jasa 
Pelayanan 
 
50.000 
50.000 
100.000 
150.000 
50.000 25.000 
20.000 10.000 
25.000 
40.000 
 
50.000 
 
75.000 
 
10.000 
150.000 
Total 
 
 
`100.000 
100.000 
150.000 
250.000 
 75.000 
7. Tindakan Operasi 
Jenis 
Tindakan Kelas Bahan & 
Alat 
(Rp) Jasa R.S 
(Rp) Jasa 
Operator 
(Rp) Jasa 
Anasthesi 
(Rp) Jasa Inst. 
& 
Asisten 
(Rp) Total 
 
 
Kecil III 
II 
I 
VIP 50.000 50.000 50.000 
50.000 25.000 
35.000 50.000 
100.000 50.000 75.000 
100.000 
200.000 15.000 25.000 35.000 
50.000 10.000 
15.000 20.000 
30.000 150.000 
200.000 
255.000 
430.000 
Sedang III 
II 
I 
VIP 100.000 
100.000 
100.000 
100.000 100.000 
125.000 
150.000 
200.000 300.000 
350.000 
450.000 
600.000 100.000 
120.000 
150.000 
200.000 125.000 
150.000 
190.000 
250.000 725.000 
845.000 
1.040.000 
1.350.000 
Besar III 
II 
I 
VIP 150.000 
150.000 
150.000 
150.000 125.000 
150.000 
175.000 
225.000 400.000 
450.000 
550.000 
750.000 125.000 
150.000 
170.000 
225.000 150.000 
190.000 
215.000 
315.000 950.000 
1.090.000 
1.260.000 
1.690.000 
Khusus III 
II 
I 
VIP 200.000 
200.000 
200.000 
200.000 150.000 
175.000 
200.000 
250.0 00 450.000 
500.000 
600.000 
850.000 150.000 
165.000 
200.000 
285.000 175.000 
200.000 
245.000 
350.000 1.125.000 
1.240.000 
1.445.000 
1.935.000 
 
 
 
8. U S G ( Ultra Sono Graphi ) 
Kelas Bahan dan Alat 
( Rp) Jasa R.S 
(Rp) Jasa Pelayanan Total 
 
III 
II 
I 
VIP 25.000 
25.000 
25.000 25.000 5.000 
10.000 12.500 20.000 5.000 
10.000 12.500 15.000 35.000 
45.000 50.000 60.000 
Rawat Jalan disamakan dengan Rawat Inap Kelas I 
9. E K G ( Electro Kardio Gram ) 
 Kelas Bahan dan Alat 
( Rp) Jasa R.S 
(Rp) Jasa Pelayanan Total 
 
III 
II 
I 
VIP 15.000 
15.000 
15.000 
15.000 4.000 
5.500 
7.000 
18.000 6.000 
7.000 
8.000 
12.000 25.000 
27.500 
30.000 
35.000 
Rawat Jalan disamakan dengan Rawat Inap Kelas I 
 
10. Fisiotherapie 
Jenis 
Tindakan Kelas Obat/ Bahan/ Ala 
(Rp) Jasa RS (Rp) Jasa 
Pelayanan Total 
 
Sederhana III II I 
VIP 4.000 
4.000 
4.000 
4.000 3.000 
4.000 
6.000 
8.000 4.000 
6.000 
8.000 
10.000 11.000 14.000 18.000 
22.000 
Sedang 
 
 III II I 
VIP 8.000 
8.000 
8.000 
8.000 3.000 
4.000 
6.000 
8.000 5.000 
7.000 
10.000 
12.000 16.000 
19.000 24.000 
28.000 
Khusus III 
II 
I 
VIP 10.000 
10.000 
10.000 
10.000 5.000 
6.000 
7.000 
8.000 6.000 
7.000 
8.000 
12.000 21.000 
23.000 
25.000 
30.000 
Rawat Jalan disesuaikan dengan Rawat Inap Kelas II 
 
11. Pemakaian Mobil Ambulance 
a Dalam wilayah TTU 
Jarak Bahan Bakar ( 
Rp) Jasa RS 
(Rp) Jasa Pelayanan Total 
<10 Km 10.000 25.000 5.000 40.000 
>10 km 1.250/km 2.000 
 
 
 
 
b Keluar Wilayah TTU 
Kefa - Soe 750.000 
Kefa - Atambua 750.000 
Kefa - Kupang 1.150.000 
12. Pemakaian Mobil Jenazah 
a Dalam wilayah TTU 
 No. Jarak Bahan & Alat Jasa RS (Rp) Jasa 
Pelayanan Total 
1. Dalam Kota 
Kefamenanu 15.000 25.000 15.000 50.000 
2. <10 Km 1.250/km 2.000/km 
3. Pemakaman 25.000 50.000 25.000 100.000 
 
b Keluar Wilayah TT U 
Kefa - Soe 600.000 
Kefa - Atambua 600.000 
Kefa - Kupang 800.000 
13. Pengg unaan Kamar Jenasah 
No. Jenis Pelayanan Jasa RS Bahan & Alat Jasa 
Pelayanan Total 
1. Pengawetan Jenasah 10.000 50.000 40.000 100.000 
2. Sewa Kamar Jenasah 2.500 2.500 5.000 10.000/hari 
14. Tarif Visum 
No. Jenis Pelayanan Jasa RS (Rp) Bahan & Alat Jasa 
Pelayanan 
(Rp) Total 
1. Visum Luka 2.500 7.500 15.000 25.000 
2. Visum Jenasah 5.000 10.000 85.000 100.000 
3. Otopsi 10.000 75.000 215.000 300.000 
 
 
 
 
15 Gizi 
Jenis Pelayanan Kelas Jasa RS 
(Rp) Jasa Pelayanan 
(Rp) Total 
I.Makan/Minum VIP 
I 
II 
III 1.000 
500 
500 
250 1.000 
1.000 
500 250 2.000 
1.500 
1.000 
500 
II. Konsultasi Gizi VIP 
I 
II 
III 2.000 
2.000 
2.000 
2.000 8.000 
6.000 
3.500 
1.000 10.000 
8.000 
5.500 
3.000 
 Konsultasi Gizi Rawat Jalan disesuaikan dengan tarif Rawat Inap II 
16. K I A ( Kesehatan Ibu & Anak ) 
K I A ( Kesehatan Ibu & Anak ) 
. Pemeriksaan Dalam ( Ibu Intrapartal ) 
Jenis Pelayanan Total ( Rp ) 
Bahan & alat 
Jasa Rumah Sakit 
Jasa Pelayanan 5.000 
2.000 
3.000 
Total 10.000 
. Vaksinasi TT Ibu Hamil 
Jenis Pelayanan Total ( Rp ) 
Baha n & alat 
Jasa Rumah Sakit 
Jasa Pelayanan 2.000 
1.500 
1.500 
Total 5.000 
K B ( Keluarga Berencana ) 
. Pemasangan IUD / AKDR 
Jenis Pelayanan Total ( Rp ) 
Bahan & alat 
Jasa Rumah Sakit 
Jasa Pelayanan 25.000 
10.000 20.000 
Jumlah 55.000 
. Aff IUD / AKDR 
Jenis Pelayanan Total ( Rp ) 
Bahan & alat 
Jasa Rumah Sakit 
Jasa Pelayanan 20.000 10.000 
15.000 
Jumlah 45.000 
. Kontrol IUD / AKDR 
Jenis Pelayanan Total ( Rp ) 
Bahan & alat 
Jasa Rumah Sakit 
Jasa Pelayanan 2.000 
1.500 
1.500 
Jumlah 5.000 
. Pemasangan Susuk / Implant 
Jenis Pelayanan Total ( Rp ) 
Bahan & alat 
Jasa Rumah Sakit 
Jasa Operator 
Anasthesi 
Instrumen 50.000 
35.000 
75.000 25.000 
15.000 
Jumlah 200.000 
. Aff Susuk / Implant 
 Jenis Pelayanan Total ( Rp ) 
Bahan & alat 
Jasa Rumah Sakit 
Jasa Operator 
Anasthesi 
Instrumen 50.000 
35.000 75.000 
25.000 
15.000 
Jumlah 200.000 
. Kontrol Susuk / Implant 
Jenis Pelayanan Total ( Rp ) 
Bahan & alat 
Jasa Rumah Sakit 
Jasa Pelayanan 2.000 
1.500 
1.500 
Jumlah 5.000 
. Pelayanan Suntik Depo Prove ra 
Jenis Pelayanan Total ( Rp ) 
Bahan & alat 
Jasa Rumah Sakit 
Jasa Pelayanan 3.000 
3.500 
3.500 
Jumlah 10.000 
. PERSALINAN 
. Persalinan Normal Ditolong Bidan 
Kelas Bahan & Alat Jasa Rumah Sakit Jasa Pelayanan Total 
 ( Rp ) 
VIP 
I 
II 
III 30.000 
30.000 30.000 
30.000 130.000 
80.000 
70.000 
40.000 90.000 
65.000 50.000 
30.000 250.000 
175.000 
150.000 
100.000 
. Persalian Pervaginam dengan Tindakan 
Jenis 
Tindakan Kelas Bahan & 
Alat Jasa Rumah 
Sakit Jasa Pelayanan 
 
Dokter Bidan Total 
 ( Rp ) 
Normal 
- Induksi VIP 
I 
II 
III 30.000 
30.000 
30.000 
30.000 110.000 
50.000 
35.000 
20.000 205.000 
110.000 
80.000 55.000 55.000 
45.000 
30.000 
20.000 400.000 
235.000 
175.000 
125.000 
Patologis 
-Gameli 
-Sungsang VIP 
I 
II 30.000 
30.000 
30.000 115.000 
60.000 25.000 260.000 
145.000 
100.000 55.000 
45.000 
35.000 460.000 
280.000 
190.000 
 Vacum Er 
 III 30.000 20.000 75.000 25.000 150.000 
 
B. PUSKESMAS 
1.PELAYANAN DASAR 
RAWAT JALAN 
 
No Jenis Pengeluaran Tarif (Rp) 
Obat Bahan dan alat 
Jasa Pelayanan 
Jasa Admi nis trasi 5.000 
3.000 
2.000 
 Jumlah 10.000 
Kunjungan Rumah 
No Jenis Pengeluaran Tarif (Rp) 
1 a. Obat Bahan dan alat 
Jasa Pelayanan 
Jasa Administrasi 5.000 
3.000 
2.000 
 Jumlah 10.000 
RAWAT TINGGAL 
 
No Jenis Pengeluaran Tarif (Rp) 
1 a. Obat Bahan dan ala t 
Jasa Pelayanan 
Jasa administrasi 
Fasilitas dan akomodasi 5000. - 
5000. - 
1000. - 
9000. - 
 Jumlah 20.000. - 
PUSKESMAS KELILING 
 
No Jenis Pengeluaran Tarif (Rp) 
1 a. Obat Bahan dan alat 
Jasa Pelayanan 
Jasa administrasi 5.000 
3.000 
2.000 
 Jumlah 10.000 
 
 
 
 
 
 d LABORATORIUM 
1 Laboratorium Sederhana 
No. Jenis Pemeriksaan Jasa Lab Bahan , 
alat Jasa Pelayanan Total (Rp) 
 1 Darah Rutin/lengkap 
- HB 
- Eritrosit 
- Leukosit 
- Trombosit 
- Retikulosit 
- Pembekuan 
- Perdarahan 
- Hematokrit 
- Haemoglobin 
- Malaria/DDR 
- Differensia 
500 
500 
500 
500 500 500 
500 
500 500 
1.000 
500 
1.250 
1.250 
1.250 
1.250 
1.250 
1.250 
1.250 
1.250 
1.250 
2.500 
1.250 
750 750 
750 
750 750 750 
750 
750 750 
1.500 
750 
 
2.500 
2.500 
2.500 
2.500 
2.500 
2.500 
2.500 
2.500 
2.500 
5.000 
2.500 
 Total 6.000 15.000 9.000 30.000 
No. Jenis Pemeriksaan Jasa 
Lab Bahan 
Alat Jasa Pelayanan Total (Rp) 
2 
Urine Rutin/lengkap 
- Lecocyt 
- Nitrit 
- PH 
- Protein/Albumin 
- Glucose/Reduksi 
- Keton 
- Urobilin 
- Bilirubin 
- Eritrocyt 
- Sedimen 
Total a 
Tes Kehamilan 
Comburt test 
 
500 500 
500 
500 
500 
500 500 
500 
500 
500 
5.000 
 
3.000 
3.000 
1.250 
1.250 
1.250 
1.250 
1.250 
1.250 
1.250 
1.250 
1.250 
1.250 
12.500 
 
7.500 
7.500 
750 750 
750 
750 
750 
750 750 750 
750 
750 
7.500 
 
4.500 
4.500 
2.500 
2.500 
2.500 
2.500 
2.500 
2.500 
2.500 
2.500 
2.500 
2.500 
25.000 
 
15.000 
15.00 0 
No. Jenis Pemeriksaan Jasa 
 Lab Bahan 
Alat Jasa Pelayanan Total 
(Rp) 
3 Faeses/Tinja Lengkap 
Makro (bentuk,warna,lendir/Darah) 
Mikro ; 
- Eritrosit 
- Leukosit 
- Cysta/Amuba 
- Telur cacing/TC 
500 
 
 
500 
500 500 500 
 
1.250 
 
 
1.250 
1.250 
1.250 
1.250 
 
750 
 
750 
750 750 750 
 
2.500 
 
 
2.500 
2.500 
2.500 
2.500 
 Total 3 5.000 7.500 5.000 10.500. - 
No. Jenis Pemeriksaan Jasa Lab Bahan 
Alat Jasa 
Pelayanan Total (Rp) 
4 Pemeriksaan Mikrobiologi 
Mikroskopis BTA -TBC 
Mikroskopis BTA - Kusta 
Trichomonas 
Jamur 
Gonorhoe 
Mikro Filaria 
1000 
1000 
1000 
1000 
1000 
1000 
2.500 
2.500 
2.500 
2.500 
2.500 
2.500 
1.500 
1.500 
1.500 
1.500 
1.500 
1.500 
5.000 
5.000 
5.000 
5.000 
5.000 
5.000 
 Total 4 6.000 15.000 9.000 30.000 
 
 
 
2. Laboratorium Sedang 
No. Jenis Pemeriksaan Jasa lab Bahan dan 
Alat Jasa 
Pelayanan Total (Rp) 
 5 Pemeriksaan Kimia Klinik 
Hematologi 
- Haemoglobin 
- Eritrosit 
- Leukosit 
- Hitung Jenis 
• Basophil 
• Eosinophil 
• Band 
• Monosit 
• Limposit 
• Segmen 
- PCV/Haematokrit 
- Retikulosit 
- Golongan darah 
Total a 
Faal Hati 
- Bilirubin Direct 
- Bilirubin Total & Direct 
- SGOT 
- SGPT 
- Alkali Phosphatose 
- Gama GT 
- Protein Total 
- Albumin 
- Globulin 
Total b 
Faal Lemak 
- Kolesterol 
- Trigliserida 
- H.D.L 
- L.D. L 
Total c 
Faal Ginjal 
- BUN 
- Ureum 
- Kreatinin 
- Urin Acid 
Total d 
Glukosa Darah 
- Glukosa Puasa 
- Glukosa 2 jam PP 
Total e 
 
 
 
1000 
1000 
1000 
1000 
1000 
1000 
1000 
1000 
1000 
1000 
1000 
1500 
12.500 
 
3.000 
3.000 
3.000 
3.000 
3.000 
3.000 
3.000 
3.000 
3.000 
27.000 
 
3.000 
3.000 
3.000 
3.000 
12.000 
3.000 
3.000 
3.000 
3.000 
12.000 
3.000 
3.000 
6.000 
 
2.500 
2.500 
2.500 
2.500 
2.500 
2.500 
2.500 
2.500 
2.500 
2.500 
2.500 
3.750 
31.250 
 
7.500 
7.500 
7.500 
7.500 
7.500 
7.500 
7.500 
7.500 
7.500 
67.500 
 
 
 
7.500 
7.500 
7.500 
7.500 
30.000 
7.500 
7.500 
7.500 
7.500 
 
30.000 
7.500 
7.500 
15.000 
 
1.500 
1.500 
1.500 
1.500 
1.500 
1.500 
1.500 
1.500 
1.500 
1.500 
1.500 
2.250 
18.750 
 
4.500 
4.500 
4.500 
4.500 
4.500 
4.500 
4.500 
4.500 
4.500 
40.500 
 
 
 
4.500 
4.500 
4.500 
4.500 
18.000 
4.500 
4.500 
4.500 
4.500 
 
18.000 
4.500 
4.500 
9.000 
 
5.000 
5.000 
5.000 
5.000 
5.000 
5.000 
5.000 
5.000 
5.000 
5.000 
5.000 
7.500 
62.500 
 
15.000 
15.000 15.000 
15.000 
15.000 15.000 15.000 15.000 
15.000 
135.000 
 
 
 
15.000 
15.000 15.000 15.000 60.000 
15.000 
15.000 
15.000 15.000 
 
60.000 
15.000 
15.000 30.000 
No. Jenis Pemeriksaan Jasa 
Administrasi Bahan dan 
Alat Jasa 
Pelayanan Total 
(Rp) 
6 Pemeriksaan Air 
Bakterio logi 
- E Coli 
- Coli Fom 
Kimia Air Sederhana 
- PH 
- Clor 
Phisica (warna,Bau,Rasa) 
 
3000 
3000 
 
1000 
1000 
1000 
 
7.500 
7.500 
 
2.500 
2.500 
2.500 
 
4.500 
4.500 
 
1.500 
1.500 
1.500 
 
15.000 
15.000 
 
5000 
5000 
5000 
 Total 6 9.000 22.500 13.500 45.000 
 
 3. Laboratorium Canggih 
 No. Jenis Pemeriksaan Jasa 
Administrasi Bahan dan 
Alat Jasa 
Pelayanan Total (Rp) 
7 a. HBsAg Titer 
Elisa Reader (HIV AIDS) 10.000. 
10.000. 25.000. 
25.000. 15.000. 
15.000. 50.000. 
50.000. 
 
 Total 7 20.000 50.000. 30.000. 100.000 - 
C. TINDAKAN 
1.Tindak an Medik Gigi 
No. Jenis Pemeriksaan 
 Jasa 
Administrasi 
(Rp) Bahan dan 
alat(Rp) Jasa 
Pelayanan(Rp) Total (Rp) 
1. 
 
2. 
 3. 
 4. 
 
5. 
 
6. 
7. 
 8. Pemeriksaan Karang Gigi Pencabutan Gigi Susu 
Pencabutan Gigi Tetap 
Pencabutan Gigi 
Tertanam 
Tumpatan Gigi 
Sementar a 
Incisi Abses Gigi 
Tumpatan dengan amalgam 
Tumpatan dengan achetit 1.000 
1.000 
2.000 
15.000 
1.000 
2.000 
3.000 
 
3.000 2.500 
2.500 
5.000 
37.500 
2.500 
5.000 
7.500 
7.500 1.500 
1.500 
3.000 
22.500 
1.500 
3.000 
4.500 
4.500 5000 
5000 
10.000 75.000 
5.000 
10.000 
15.000 
 
15.000 
 Total 25.000 152.500 37.500 215.000 
Kebidanan 
Persalinan oleh Bidan 
Jenis Persalinan Obat, Bahan dan 
Alat Jasa Pelayanan Jasa Administrasi Total (Rp) 
Persalinan Normal 100.000 30.000 20.000 200.000 
Patologis 
1.Gemeli 
2.Sungsang 
3,Vacum Extracsi 
Kuretage 
125.000 
125.000 
125.000 
125.000 
75.000 
75.000 
75.000 
 
75.000 
50.000 
50.000 
50.000 
 
50.000 
250.000 
250.000 
250.000 
250.000 
Tindakan Medik 
No Jenis Tindakan Obat,Bahan 
& Alat Jasa 
Administrasi Jasa 
Pelayanan Total (Rp ) 
1. 
2. 
3. 
4. 
5. 
6. 
7. 
8. 
 
9. 
10. 
11. 
12. 
13. 
14. Perawatan luka ringan 
Perawatan luka sedang 
Perawatan luka berat 
Luka kurang dari 5 jahitan 
Luka lebih dari 5 jahitan 
Incisi abces,dll 
Incisi herdedlum 
Pengambilan benda a sing pada 
organ THT 
Tindik daun telinga 
Katerisasi Lavarmen 
Pemasangan infus 
Pemasangan Maag Slang 
Tindakan KB 2.500 
2.500 
5.000 
2.500 
5.000 
3.750 
5.000 
3.750 
 
2.500 
3.750 
2.500 
5.000 
7.500 
 1.000 
1.000 
2.000 
1.000 
2.000 
1.500 
2.000 
1.500 
1.000 
1.500 
1.000 
2.000 
3.000 
 1.500 
1.500 
3.000 
1.500 
3.000 
2.250 
1.500 
2.250 
1.500 
2.250 
1.500 
3.000 
4.500 
 5.000 
5.000 
10.000 
5.000 
10.000 
7.500 
10.000 
7.500 
5.000 
7.500 
5.000 
10.000 
15.000 
 
 
 15. 
16. 
17. 
18. 
19. 
20. 
21. 
22. 
23. 
24. a. Pemasangan Implant 
Pencabutan Implant 
Pemasangan IUD 
Suntik KB 
Pengawetan Jenasah 
Visum Luar 
Atopsi/ bedah mayat 
Perawatan Jenasah 
 Sirkum sisi 
Rotgen Gigi 
Rotgen Orang Dewasa 
Rotgen Anak 12.500 15.000 12.500 
5.000 
15.000 
7.500 
25.000 
15.000 
50.000 
7.500 
25.000 
15.000 5.000 
6.000 
5.000 
2.000 
6.000 
3.000 
10.000 
6.000 
20.000 
3.000 
10.000 
6.000 7.500 
9.000 
7.500 
3.000 
9.000 
4.500 
15.000 
9.000 
30.000 
4.500 
15.000 
9.000 25.000 30.000 25.000 10.000 
30.000 
15.000 50.000 
30.000 
100.000 
15.000 
50.000 30.000