Bagaimana ketentuan yang tercantum dalam PERATURAN BUPATI BERAU Nomor 1 Tahun 2018 Pasal 21?
Dalam PERATURAN BUPATI BERAU Nomor 1 Tahun 2018 tentang TATA CARA PEMBAGIAN DAN PENETAPAN RINCIAN DANA KAMPUNG, BAB VII - SANKSI ADMINISTRATIF, Pasal 21 mengatur sebagai berikut:

Ditetapkan di Tanjung Redeb 
pada tanggal, 9 Januari 2018 
Diundangkan di Tanjung Redeb 
pada tanggal, 9 J anuari 2018 
BERITA DAERAH KABUPATEN BERAU TAHUN 2018 NOMOR 1 SE^Etm^mpRAH KABUPATEN BERAU, 
- 15 -
LAMPIRAN I 
PERATURAN BUPATI 
NOMOR 1 TAHUN 2018 
TENTANG 
TATA CARA PEMBAGIAN DAN PENETAPAN 
RINCIAN DANA KAMPUNG SETIAP KAMPUNG 
TAHUN ANGGARAN 2018 
PENETAPAN RINCIAN DANA KAMPUNG SETIAP KAMPUNG 
SE-KABUPATEN BERAU TAHUN ANGGARAN 2018 
NO KECAMATAN KAMPUNG JUMLAH 
1 2 i 4 
1 KELAY 1. Merabu Rp 716.173.000 
2. Panaan Rp 749.894.000 
3. Merapun Rp 754.960.000 
4. Muara Lesan Rp 734.899.000 
5. Merasa Rp 730.595.000 
6. Lesan Dayak Rp 757.871.000 
7. Long Beliu Rp 802.446.000 
8. Long Duhung Rp 767.066.000 
9. Long Lancim Rp 786.282.000 
10. Long Keluh Rp 795.141.000 
11. Long Pelay Rp 766.254.000 
12. Mapulu Rp 750.248.000 
13. Long Suluy Rp 940.231.000 
14. Sido Bangen Rp 785.243.000 
JUMLAH Rp 10.837.303.000 
2 TALISAYAN 1. Dumaring Rp 975.183.000 
2. Talisayan Rp 1.670.645.000 
3. Campur Sari Rp 926.302.000 
4. Bumi Jaya Rp 927.431.000 
5. Tunggal Bumi Rp 1.128.949.000 
6. Sumber Mulya Rp 1.411.543.000 
7. SukaMurya Rp 985.052.000 
8. Purna Sari Jaya Rp 811.124.000 
9. Eka Sapta Rp 938.950.000 
10 Capuak Rp 758.486.000 
JUMLAH Rp 10.533.665.000 
3 SAMBALIUNG 1. Long Lanuk RP 947.194.000 
2. Tumbit Dayak Rp 963.335.000 
3. Inaran Rp 865.754.000 
4. Pegat Bukur RP 760.714.000 
5. Rantau Panjang Rp 801.580.000 
6. Suar an Rp 1.111.419.000 
7. Pilanjau Rp 916.576.000 
8. Pesayan Rp 871.116.000 
9. Sei Bebanir Bangun RP 959.850.000 
10. Gurimbang Rp 760.413.000 
11. Sukan tengah Rp 954.749.000 
12. Tanjung Perangat Rp 777.646.000 
13. Bena Baru Rp 720.024.000 
JUMLAH Rp 11.410.370.000 
- 16 -
4 SEGAH 1. Long La'ai RP 832.250.000 
2 Pumui Segsth rvrvfc ±csf rvrvrv 
3. Long Ayap RP 759.365.000 
4. Long Ayan Rp 902.962.000 
5. Punan Malinau Rp 899.483.000 
6. Punan Mahkam RP 1.034.004.000 
7. GuTTtmg Sari 
Tt 
Vi % rv-rc- rvo<:- rvrw> -L .u I u.uxu.uuv 
8. Pandan Sari Rp 1.072.423.000 
9. Bukit Bakmur Rp 793.079.000 
10. Harapan Jaya RP 830.416.000 
U. Tepian Buah RP 775.020.000 
ivp / OT.T / O.UUU 
13. Siduung Indah Rp 998.084.000 
JUMLAH Rp 11.634.057.000 
5 GUNUNG TABUR 1. Tasuk Rp 969.255.000 
2. Birang RP 747.470.000 
W« -.K.. ..... rvp 
4. Samburakat Rp 735.588.000 
5. Sambakungan Rp 878.506.000 
6. Merancang Ulu Rp 976.031.000 
7. Merancang Ilir Rp 866.047.000 
O l... 1 - . !>--.?.... Kp r. -. .v -. —r fvn/> 
/ tu.z / o.uuu 
9. Melati Jaya Rp 1.168.646.000 
10. Batu-Batu Rp 1.040.977.000 
JUMLAH Rp 9.060.286.000 
6 PULAU DERAWAN 1. Pegat Batumbuk Rp 945.586.000 
rv .... .- ^ ...........i. ... 
£. • 1 C1UA .111^)111) Rp 749.569.000 
3. Tanjung Batu Rp 1.955.481.000 
4. Pulau Derawan Rp 880.778.000 
5. Kasai Rp 1.405.026.000 
JUMLAH RP 5.936.440.000 
7 BIDUK-BIDUK i. CUUUiV-DiUUiv KP 960.543.000 
2. Pantai Harapan Rp 835.956.000 
3. Tanjung Prepat Rp 953.417.000 
4. Teluk Sumbang Rp 1.372.417.000 
5. Teluk Sulaiman Rp 1.026.577.000 
G. Giring-Giring Kp 1.010.859.000 
JUMLAH RP 6.159.769.000 
8 TELUK BAYUR 1. Tumbit Melayu Rp 913.354.000 
2. Labanan Jaya RP 812.729.000 
3. Labanan Makmur Rp 818.632.000 
4. Labanan Makarii KP 786.557.000 
JUMLAH RP 3.331.272.000 
9 TABALAR 1. Tabalar Muara RP 887.996.000 
2. Tubaan RP 953.778.000 
3. Tabalar ulu RP 798.327.000 
4. Semurut RP 1.077.389.000 
5. Buyung-Buyung RP 1.103.621.000 
6. Harapan Maju Rp 803.020.000 
JUMLAH RP 5.624.131.000 
10 MARATUA 1. Bohe Silian Rp 1.229.463.000 
2. Payung-Payung RP 867.818.000 
3. Teluk Alulu Rp 1.033.672.000 
4. Teluk Harapan RP 800.995.000 
JUMLAH RP 3.931.948.000 
u BATU PUTIH 1. Tembudan RP 788.355.000 
2. Kayu Indah RP 735.999.000 
3. Batu Putih RP 996.070.000 
4. Lobang Kelatak RP 800.895.000 
5. Ampen Medang RP 835.058.000 
6. Balikukup RP 1.156.752.000 
7. Sumber Agung RP 804.414.000 
JUMLAH RP 6.117.543.000 
12 BIATAN 1. Biatan Ulu RP 735.580.000 
2. Biatan Ilir RP 757.008.000 
3. Karangan RP 720.638.000 
4. Biatan Lempake Rp 991.364.000 
5. Manunggal Jaya Rp 857.581.000 
6. Biatan Bapinang Rp 775.479.000 
7. Biatan Baru RP 826.650.000 
8. Buikit Makmur Jaya RP 751.641.000 
JUMLAH RP 6.415.941.000 
JUMLAH KESELURUHAN RP 90.992.725.000 
Terbilang :#Sembilan puluh milyar sembilan ratus sembilan puluh dua juta 
tujuh ratus dua puluh lima ribu rupiah* _ 
18 -
LAMPIRAN II 
PERATURAN BUPATI 
NOMOR 1 TAHUN 2018 
TENTANG 
TATA CARA PEMBAGIAN DAN PENETAPAN 
RINCIAN DANA KAMPUNG SETIAP KAMPUNG 
TAHUN ANGGARAN 2018. 
PENETAPAN RINCIAN SISA DANA KAMPUNG APBN SETIAP KAMPUNG 
KABUPATEN BERAU TAHUN ANGGARAN 2017 
NO KECAMATAN KAMPUNG JUMLAH KETERANGAN 
1 2 3 4 5 
1 SEGAH 1. Siduung Indah 336.040.400 Tahap II 2017 
2 TELUK BAYUR 1. Tumbit Melayu 359.950.000 Tahap II 2017 
JUMLAH KESELURUHAN 695 .990.400 
Terbilang #Enam ratus sembilan puluh lima juta sembilan ratus sembilan puluh ribu empat ratus 
rupiah# 
- 19 
LAMPIRAN III 
PERATURAN BUPATI 
NOMOR 1 TAHUN 2018 
TENTANG 
TATA CARA PEMBAGIAN DAN PENETAPAN RINCIAN 
DANA KAMPUNG SETIAP KAMPUNG TAHUN 
ANGGARAN 2018. 
CONTOH, BENTUK, DAN FORMAT BLANGKO/FORMULIR YANG DIGUNAKAN 
DALAM PENGELOLAAN DANA KAMPUNG 
A. Permohonan Penyaluran dan Pencairan dari Kampung kepada Camat 
PEMERINTAH KABUPATEN BERAU 
KECAMATAN 
KAMPUNG 
Jalan No. Telp/Fax 
Nomor : 
Lampiran : 1 (satu)bendel Kepada: 
Perihal : Permohonan penyaluran dan Yth. Bupati Berau 
Pencairan Dana Kampung c.q Camat 
Tahap ... Tahun Anggaran 20... di 
Sehubungan telah disahkan Peraturan Kampung Nomor .... 
Tahun 20.... tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja 
Kampung Kecamatan Kabupaten Berau Tabun 
Anggaran 20..., serta memperhatikan ketentuan Peraturan 
Bupati Berau Nomor Tabun 20... tentang Tata Cara Pembagian 
dan Penetapan Rincian Dana Kampung Setiap Kampung Se-
Kabupaten Berau Tahun Anggaran 20..., Pasal 10 Ayat (4) huruf a, 
mensyaratkan bahwa Kepala Kampung mengajukan permohonan 
penyaluran dan pencairan Dana Kampung kepada Camat. 
Untuk itu bersama ini disampaikan permohonan pencairan 
Dana Kampung APBN Tahap .. sebesar Rp (terbilang 
) sebagaimana berkas terlampir. 
Demikian permohonan ini disampaikan untuk diproses 
selanjutnya. Terima kasih. 
Kepala Kampung, 
Tembusan disampaikan kepada Yth : 
1. Inspektur Kabupaten Berau - di Tanjung Redeb 
2. Kepala Badan Pemberdayaan Masyarakat dan Kampung Kabupaten Berau di-
Tanjung Redeb 
3. Kepala Badan Pengelolaan Keuangan dan Aset Daerah Kabupaten Berau di-
Tanjung Redeb 
- 20-
B. Pernyataan Tanggung Jawab Penggunaan Dana Kampung 
PEMERINTAH KABUPATEN BERAU 
KECAMATAN 
KAMPUNG 
Jalan No. Telp/Fax 
> 
Nomor : Kepada: 
Lampiran : Yth. Bupati Berau 
Hal : Pernyataan Tanggung Jawab c.q Camat 
Penggunaan Dana Kampung di-
Tahap .... Tahun Anggaran 20... Tempat. 
Yang bertanda tangan dibawah ini: 
Nama : 
Jabatan : Kepala Kampung 
Selaku Pemegang Kekuasaan Pengelolaan Keuangan 
Kampung 
Alamat : 
Dengan ini menyatakan bahwa Saya bertanggung jawab atas 
kebenaran penggunaan Dana Kampung Tahap Tahun 
Anggaran 20.. sebesar Rp ( ) baik secara 
administrasi, teknis maupun untuk keperluan pemeriksaan aparat 
pengawas fungsional. 
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya. 
Kepala Kampung, 
Materai 6.000,-
- 21 -
C. FORMAT LAPORAN REALISASI PENYERAPAN DAN CAPAIAN OUTPUT DANA KAMPUNG 
LAPORAN REALISASI PENYERAPAN DAN CAPAIAN OUTPUT DANA KAMPUNG APBN 
TAHAP ( ) TAHUN ANGGARAN 20 
PEMERINTAH KAMPUNG 
KECAMATAN 
KABUPATEN BERAU 
Pagu Dana Kampung Rp 
REK URAIAN 
\m/ 1 \I 11/ 11 1 URAIAN OUTPUT 
\^ 1 \t 11/ XI * Km* Km* 1 1 \S 1 VOLUME 
OUTPUT CARA 
PENGADAAN ANGGARAN 
(Rp) REALISASI 
(Rp.) 
V' TV SISA 
(Rp.) % 
/U 
CAPAIAN 
OUTPUT TENAGA 
KERJA 
(Orang) 
1 . SJ. DURASI 
Uwl \n«jl 
(Hari) UPAH 
vl r\l i 
(Rp) 
V r/ KET 
1 2 3 4 5 6 7 8=6-7 9 10 11 12 13 
1 PENDAPATAN 
1.2 Pendapatan Transfer 
1.2.1 Dana Kampung: 
a. Tahap 1 
b. Tahap II 
c. Tahap III 
JUMLAH PENDAPATAN 
2 BELANJA BANTUAN KE 
KAMPUNG 
2.1 Bidang Penyelenggaraan 
Pemerintahan 
2.1.1 Kegiatan 
2.1.2 Kegiatan 
2.1.3 Dst 
2.2 Bidang Pelaksanaan 
Pembangunan Kampung 
2.2.1 Kegiatan 
2.2.2 Kegiatan 
2.2.3 Dst 
2.3 Bidang Pemberdayaan 
- 22 -
Masyarakat 
2.3.1 Kegiatan 
2.3.2 Kegiatan 
2.3.3 Dst 
2.4 Bidang Pembinaan 
Kemasyarakatan 
2.4.1 Kegiatan 
2.4.2 Kegiatan 
2.4.3 Dst 
2.5 Tak Terduga 
2.5.1 Kegiatan 
2.5.2 Kegiatan 
2.5.3 Dst 
JUMAH BELANJA 
3 PEMBIAYAAN 
3.2 Pengeluaran Pembiayaan 
3.2.1 Pembentukan Dana 
Cadangan 
3.2.2 Penyertaan Modal Kampung 
Modal Awal 
Pengembangan Usaha 
JUMMLAH PEMBIAYAAN 
JUMLAH (PENDAPATAN-
BELANJA - PEMBIAYAAN) 
Keterangan : 20.... 
Diisi Kampung Disetujui; 
BENDAHARA KAMPUNG KEPALA KAMPUNG 
- 23 -
PETUNJUK PENGISIAN 
No Uraian 
1 Kolom 1 diisi dengan Kode Rekening sesuai dengan APB Kampung 
2 Kolom 2 diisi dengan uraian pendapatan, belanja dan pembiayaan yang menggunakan Dana Kampung 
3 Kolom 3 diisi dengan uraian output. Misal: Pembangunan Jalan 
4 Kolom 4 diisi dengan jumlah volume output yang terdiri jumlah dan satuan output. Misal: 500 meter Kolom 4 diisi dengan jumlah volume output yang terdiri jumlah dan satuan output. Misal: 500 meter 
5 Kolom 5 diisi dengan cara pengadaan. Misal: swakelola TPK 
6 Kolom 6 diisi dengan jumlah anggaran 
7 Kolom 7 diisi dengan jumlah realisasi 
8 Kolom 8 diisi dengan selisih antara anggaran dan realisasi 
9 Kolom 9 diisi dengan persentase capaian output dengan perhitungan sebagai berikut: 
a. Kegiatan pembangunan/ pemeliharaan/ pengembangan fisik dihitung sesuai perkembangan penyelesaian fisik di lapangan dan foto 
b. Kegiatan non fisik dihitung dengan cara: 
- Penyelesaian kertas kerja/ kerangka acuan kerja yang memuat latar belakang, tujuan, lokasi, target/ sasaran, dan anggaran, 
sebesar 30%; 
- Undangan pelaksanaan kegiatan, daftar peserta pelatihan dan konfirmasi pengajar, sebesar 50%; 
- Kegiatan telah terlaksana, sebesar 80%; dan 
- Laporan Pelaksanaan Kegiatan dan Foto, sebesar 1 00% . 
10 Kolom 10, 11, dan 12 dalam rangka pelaksanaan program cash for work (padat karya) yang diisi hanya untuk kegiatan Dana Kampung 
Pembangunan Kampung 
11 Kolom 13 diisi dengan keterangan. Misal: Berapa output yang telah terlaksana (kuantitas). 
- 24 -
D. FORMAT LAPORAN REALISASI PENYERAPAN DAN CAPAIAN OUTPUT DANA KAMPUNG UNTUK KECAMATAN 
LAPORAN REALISASI PENYERAPAN DAN CAPAIAN OUTPUT DANA KAMPUNG APBN 
TAHAP ( ) TAHUN ANGGARAN 20 
KECAMATAN 
KABUPATEN BERAU 
Pagu Dana Kampung se- Kecamatan Rp 
No URAIAN VOLUME CARA ANGGARAN REALISASI SISA % TENAGA DURASI UPAH KET 
URAIAN OUTPUT OUTPUT PENGADAAN (Rp.) (Rp) (Rp) CAPAIAN 
OUTPUT KERJA 
(Orang) (Hari) (Rp) 
1 2 3 4 5 6 7 8=6-7 9 10 11 12 13 
1. Kampung 
Bidang Penyelenggaraan 
Pemerintahan 
1. Kegiatan 
2. dst 
Bidang Pelaksanaan 
Pembangunan Kampung 
1. Kegiatan 
Bidang Pemberdayaan 
Masyarakat 
1. Kegiatan 
2. Penyertaan Modal 
3. dst 
Bidang Pembinaan 
Kemasyarakatan 
1. Kegiatan 
2. dst 
2. Kampung 
Bidang Penyelenggaraan 
Pemerintahan 
1. Kegiatan 
- 25 -
2. Dst 
Bidang Pelaksanaan 
reiiiDanyunan rvainpuny 
2. Dst 
Bidang Pemberdayaan 
Masyarakat 
9 PpnY/prtasan MnHal i oi iyci iddi i iviwucii 
3 dst —————— 
Bidang Pembinaan 
Kemasyarakatan 
1 KP n i p t A n 
2. Dst 
3. Kampung dst. 
Dst 
JUMMLAH 
Keterangan: 20.... 
Diisi Kecamatan 
- 26 -
PETUNJUK PENGISIAN 
No Uraian 
1 Kolom 1 diisi dengan Nomor urut Kampung 
2 Kolom 2 diisi dengan rincian kegiatan setiap bidang 
3 Kolom 3 diisi dengan uraian output. Misal: Pembangunan Jalan 
4 Kolom 4 diisi dengan jumlah volume output yang terdiri jumlah dan satuan output. Misal: 500 meter 
5 Kolom 5 diisi dengan cara pengadaan. Misal: swakelola 
6 Kolom 6 diisi dengan jumlah anggaran 
7 Kolom 7 diisi dengan jumlah realisasi 
8 Kolom 8 diisi dengan selisih antara anggaran dan realisasi 
9 Kolom 9 diisi dengan persentase capaian output dengan perhitungan sebagai berikut: 
a. Kegiatan pembangunan/ pemeliharaan/ pengembangan fisik dihitung sesuai perkembangan penyelesaian fisik di lapangan dan foto 
c. Kegiatan non fisik dihitung dengan cara: 
- renyeiesaian Kertas Kerja/ KerangKa acuan Kerja yang memuat latar oeiaKang, tujuan, lOKasi, target/ sasaran, uan anggaran, 
sebesar 30%; 
- Undangan pelaksanaan kegiatan, daftar peserta pelatihan dan konfirmasi pengajar, sebesar 50%; 
- Kegiatan telah terlaksana, sebesar 80%; dan 
- Laporan Pelaksanaan Kegiatan dan Foto, sebesar 1 00% . 
10 Kolom 10 diisi dengan keterangan. Misal: Berapa output yang telah terlaksana (kuantitas). 
- 27 -
E. FORMAT LAPORAN REALISASI PENYALURAN DANA KAMPUNG 
LAPORAN REALISASI PENYALURAN DANA KAMPUNG DARI RKUD KE RKK 
KABUPATEN BERAU 
TAHUN ANGGARAN 20... 
Pagu Kabupaten : Rp. ... 
PENYALURAN 
No PENYALURAN KE 
KAMPUNG PAGU 
KAMPUNG TAHAP 1 TAHAP II TAHAP III TOTAL 
PENYA 
LU RAN SISA DALAM 
PERSEN 
TASE No PENYALURAN KE 
KAMPUNG PAGU 
KAMPUNG 
NOMOR 
SP2D TGL PE­
NYALURAN JUMLAH NOMOR 
SP2D TGL PE­
NYALURAN JUMLAH NOMOR 
SP2D TGL PE­
NYALURAN JUMLAH TOTAL 
PENYA 
LU RAN SISA DALAM 
PERSEN 
TASE 
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13=(6+9 
+12) J 4= 
(3-13) 15=((13/ 
3)X100) 
1 KAMPUNG .... 
Penyaluran Pertama 
Penyaluran Kedua 
2 KAMPUNG .... 
Penyaluran Pertama 
Penyaluran Kedua 
3 Dan 
seterusnya... 
Jumlah Total 
Keterangan : 
Diisi Kabupaten Tanjung Redeb 
BUPATI BERAU/A.N. KEPALA DAERAH. 
- 28 -
PETUNJUK PENGISIAN 
\t FV1 /""vfV» 
ivoioin Uraian 
1 Kolom 1 diisi nomor urut Kampung 
2 T T 1 /""V t * * * t t t 11 1 • 1 ' 1 _J 1 • f T~\ A 1 • a 'N /"VfY / 1 * 1 i 1 
Kolom 2 dusi tahapan penyaluran ke kampung sebagai akibat adanya SiLPA di atas 30%, mengakibatkan 
ndanvii nen cn i rs n es n neri vs Iuran Hana Kamnung Tabiin T 
3 Kolom 3 diisi dengan iumlab nagu Dana Kamnune setian Kamnung 
4 
r Kolom 4 diisi dengan nomor SP2D nenvaluran Dana Kamnung Taban I 
lYUlY/111 T vlilwi \Xvi A«CCXX X XX ViilVi V_/ X 'u J—* UvUy CXX XX. X C*. A A XJCUXCI XV.CU.XX VJ diig X CXX 1W.L/ X 
5 Kolom 5 diisi dengan tanggal nenvaluran Dana Kamnung Tahan I 
llY/lY/Ul KJ UlJLOi YJ.1 igCVll LCXXXygJ^CU. Uvll J CA.A XX.X CXX X J—' Cll XCX 1\IX111L/ XX.i XG. X CX1 ItAk* X 
6 Kolom 6 diisi dengan iumlah Dana Kamnung Tahan I vanc telah disalurkan 
iLVlUlll \J ViVllC | CiUl 1 VlllilbUl 1—y KA, t A KA, ll>Uii.tl/Ui.XlX l LtililAk/ X V VUIG LVILLII V*1VJLHL11 1VL111
7 Kolom 7 diisi dengan nomor SP2D nenvaluran Dana Kamnung Tahan II 
XVXXXVXXXX f XiiXOi V4V'X AC.CX.J-X XXXXXXXXyX V_/ 1 JL» JLJ L/vll J CXXXXX CXXX XyCXlXCX IVCVAAlk/UiAg X CXLACik/ XX 
« Tiolrvm R H i i si rf^nflfaTi tane^s'al npnva Iuran Dfanp "KamTYurii? Tahan II 
l\wiX/Iii W VAJtlvjU X4.VlAgCXLi LCXliggCU Uvil V CXXXXLX 6U1 JL/CU.ACX XV.CXXXX k/ UXXK 1 UI UAp XX 
9 Kolom 9 diisi dengan jumlah Dana Kampung Tahap II yang telah disalurkan 
10 Kolom 10 diisi dengan nomor SP2D penyaluran Dana Kampung Tahap III 
11 Kolom 11 diisi dengan tanggal penyaluran Dana Kampung Tahap III 
12 Kolom 12 diisi dengan jumlah Dana Kampung Tahap III yang telah disalurkan 
13 Kolom 13 diisi dengan jumlah penyaluran Dana Kampung Tahap I, Tahap II, dan Tahap III 
14 Kolom 14 diisi dengan selisih antara pagu Dana Kampung dengan total penyaluran Dana Kampung 
15 Kolom 15 diisi dengan presentase total penyaluran Dana Kampung 
- 29 -
F. FORMAT LAPORAN KONSOLIDASI REALISASI PENYERAPAN DAN CAPAIAN OUTPUT DANA KAMPUNG 
LAPORAN KONSOLIDASI REALISASI PENYERAPAN DAN CAPAIAN OUTPUT DANA KAMPUNG 
SAMPAI DENGAN TAHAP ... ( ) TAHUN ANGGARAN 20... 
KABUPATEN BERAU 
Pagu Kabupaten Berau Rp 
NO 
URAIAN URAIAN OUTPUT VOLUME 
OUTPUT ANGGARAN 
(Rp) REALISASI 
(Rp) SALDO 
(Rp) % CAPAIAN 
OUTPUT TENAGA 
KERJA 
(Orana) 
V*-" t*i 'y/ DURASI 
(Hari) UPAH 
(Rp) KET 
1 2 3 4 5 6 7=5-6 8 9 10 11 12 
1. Kampung 
Bidang Penyelenggaraan 
Pemerintahan 
1 Kegiatan 
2. dst 
Bidang Pelaksanaan 
Pembangunan Kampung 
1. Kegiatan 
2. dst 
Bidang Pemberdayaan 
Masyarakat 
1. Kegiatan 
2. Penyertaan Modal 
3. dst 
Bidang Pembinaan 
Kemasyarakatan 
1. Kegiatan 
2. dst 
2. Kampung 
Bidang Penyelenggaraan 
Pemerintahan 
-30-
1. Kegiatan 
2. Dst 
Bidang Pelaksanaan 
Pembangunan Kampung 
1. Kegiatan 
2. Dst 
Bidang Pemberdayaan 
Masyarakat 
1. Kegiatan 
2. Penyertaan Modal 
O *1 **.i. 
3. dst Bidang Pembinaan 
Kemasyarakatan 
1. Kegiatan 
2. Dst 
3. Kampung dst. 
Dst 
JUMMLAH 
Keterangan : 
Diisi Kabupaten Tanjung Redeb, 
BUPATI BERAU/A.N. KEPALA DAERAH. 
- 31 -
PETUNJUK PENGISIAN 
No Uraian 
1 Kolom 1 diisi dengan Nomor Urut Kampung 
2 Kolom 2 diisi dengan rincian kegiatan setiap bidang 
3 Kolom 3 diisi dengan uraian output kegiatan. Misal: Pembangunan Jalan 
4 Kolom 4 diisi dengan jumlah volume output yang terdiri jumlah dan satuan output. Misal: 500 meter 
5 Kolom 5 diisi dengan jumlah anggaran 
6 Kolom 6 diisi dengan jumlah realisasi 
7 Kolom 7 diisi dengan selisih antara anggaran dan realisasi 
a o T£f\\r\im 54 Hiici /Tf^ncran TYprKif^TiTii QP /-»Q TVQ i ja r*) r\i i Ttai I T Hi^norcin m f^Tn Viia on ilimiAn voncr Ti^l ci Vi Tf*Tl ia l^Q£i fi ia Hpnff£tn vftliim^ fttitmi't 
JVUHJlIi O Ullol UCllgCllI \JX UoCHLaoC U cl JJctlrl J 1 UULpUL ILCllgCLll lllCIll Uagl J Ulllldi 1 y di Ag LClCLll l v 1 ict tYort 1 lcl UCIlgclll V LI1U.H1C ULllfJUl 
a. Kegiatan pembangunan/ pemeliharaan/ pengembangan fisik dihitung sesuai perkembangan penyelesaian fisik di lapangan dan foto 
H Kpgiiitiin nnri fi<silr riibitnnc Hpnpfln para* 
- Penyelesaian kertas kerja/ kerangka acuan kerja yang memuat latar belakang, tujuan, lokasi, target/ sasaran, dan anggaran, 
sebesar 30%; 
- Undangan pelaksanaan kegiatan, daftar peserta pelatihan dan konfirmasi pengajar, sebesar 50%; 
- Kegiatan telah terlaksana, sebesar 80%; dan 
- Laporan Pelaksanaan Kegiatan dan Foto, sebesar 100% . 
9 Kolom 9,10,11 dalam rangka pelaksanaan program cashfor work (padat karya) yang diisi hanya untuk kegiatan Dana Kampung 
Pembangunan Kampung 
10 Kolom 12 diisi dengan keterangan. Misal: Berapa output yang telah terlaksana (kuantitas). 
- 32 -
G. Contoh Format Rincian Sisa Kas 
RINCIAN SISA KAS 
DANA KAMPUNG TAHAP ( ) TAHUN ANGGARAN 20 
PEMERINTAH KAMPUNG 
KECAMATAN KABUPATEN BERAU 
Pagu Dana kampung Rp, 
Kode 
Rekening Uraian Anggaran 
/Dr» \ 
(Rp.) Penerimaan 
(RP) Realisasi 
/Dr» \ 
(Kp.) Sisa Kas 
/Dr» I 
(Kp.) 
1 2 3 4 5 6(4-5) 
2 BELANJA 
2.1 Bidang Penyelenggaraan 
Pemerintahan 
• Wfl I IVI II IlUI IUI • 
2.1.1 Kegiatan 
2.1.2 Kegiatan 
2.1.3 Dst 
2.2 Bidang Pelaksanaan 
Pemhannunan Kamnunn 
2.2.1 Kegiatan 
2.2.2 Kegiatan 
2.2.3 Dst 
2.3 Bidang Pemberdayaan 
Masvarakat 
muliai anm 
2.3.1 Kegiatan 
2.3.2 Kegiatan 
2.3.3 Dst 
2.4 Bidang Pembinaan 
Kemasyarakatan 
2.4.1 Kegiatan 
2.4.2 Kegiatan 
2.4.3 Dst 
JUMLAH 
, 20.... 
Disetujui; 
BENDAHARA KAMPUNG KEPALA KAMPUNG 
- 34 -
I. Permohonan Penyaluran dan Pencairan Dana Kampung 
kepada Bupati cq. BPKAD 
PEMERINTAH KABUPATEN BERAU 
KECAMATAN 
KAMPUNG 
Jalan No. Telp/Fax.. 
Nomor 
Lampiran 
Perihal 1 (satu) bendel 
Permohonan penyaluran dan 
Pencairan Dana Kampung 
Tahap... Tahun Anggaran 20... Kepada: 
Yth. Bupati Berau 
c.q Kepala BPKAD 
di 
Tanjung Redeb 
Berdasarkan Surat Camat Nomor : 
tanggal perihal Rekomendasi Pencairan Dana 
Kampung Tahap , sesuai ketentuan Peraturan Bupati 
Berau Nomor Tahun 20... tentang Tatacara Pembagian 
dan Penetapan rincian Dana Kampung Setiap Kampung 
Se-Kab. Berau T.A 20.., Pasal 10 Ayat (5) mensyaratkan 
bahwa Kepala Kampung mengajukan permohonan 
penyaluran Dana Kampung kepada Bupati Cq. Kepala 
BPKAD. 
Bersama ini disampaikan permohonan 
penyaluran/pencarain Dana Kampung Tahap .. 
sebesar Rp [terbilang ), 
agar dapat diterbitkan Surat Perintah Pencairan dana 
(SP2D) sebagai dasar pencairan dana sebagaimana berkas 
terlampir. 
Demikian permohonan ini disampaikan untuk 
diproses selanjutnya. Terima kasih. 
Kepala Kampung, 
Tembusan disampaikan kepada Yth : 
1. Inspektur Kabupaten Berau - di Tanjung Redeb 
2. Kepala Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Kampung Kabupaten 
Berau di- Tanjung Redeb 
3. Camat di 
-35-
J. Contoh Kuitansi Dinas 
X 
2 
LU 
g 
H UJ 
(O 
I " m 
CD < O 
UJ Z 
5 < 
I* 
x Ï 
B o 
s -i 
UJ LU IL (•) 
Z 
UJ 
o. 
z á fi 
f-
o l' 
O) c 3 'E" «o 
f P 
E o. 
Q. 
< 
C 
-5 
r 
L UNTUK DINAS SURAT BUKTI 
Kode Rekening 
Dibukui 
Sudah Terima Varí 
Uang "Banyaknya 
"Untuk Temßayaran : Bendahara Pengeluaran Khusus Badan Pengelolaan Keuangan dan Aset Daerah 
Kabupaten Berau 
7 
Tanjung Redeb, 20.. 
Yang Menerima 
Materai 
Rp. 6000 
Terbilang "Rp : 1^ 7 
Mengetahui Sudah dibayar pada 
Kuasa Pengguna Anggaran Tgl. 20.... 
Bendahara Pengeluaran Khusus 
NIP. NIP. 
-36 
K. Contoh Berita Acara Serah Terima Dana Kampung 
KOP SKPD (BPKAD) 
BERITA ACARA SERAH TERIMA. 
Nomor: 
1. Nama 
Jabatan 
Alamat 
2. Nama 
Jabatan 
Alamat Pada hari ini Tanggal Bulan Tahun 
, yang bertanda tangan dibawah ini: 
Kepala BPKAD Kabupaten Berau. 
Jalan APT. Pranoto Tanjung Redeb. 
Selanjutnya di sebut sebagai PIHAK PERTAMA 
Kepala kampung 
Jalan 
Selanjutnya di sebut sebagai PIHAK KEDUA. 
Dengan ini menyatakan bahwa PIHAK PERTAMA telah menyerahkan 
Dana Kampung APBN Tahap kepada PIHAK KEDUA sebesar Rp. 
( rupiah). 
Selanjutnya dalam rangka pelaksanaan prinsip Transparansi dan 
Akuntabilitas, PIHAK KEDUA berkewajiban mempergunakan Dana Kampung 
APBN yang teriah diterima dari PIHAK PETAMA sesuai dengan Anggaran 
Pendapatan dan Belanja Kampung dan Rencana Anggaran Biaya (RAB) 
Kampung serta semua bukti-bukti pengeluaran yang lengkap dan benar sesuai 
dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku selanjutnya disimpan 
oleh PIHAK KEDUA selaku objek pemeriksaan. 
Demikian Berita Acara Serah Terima Dana Kampung ini dibuat untuk 
dipergunakan dan dilaksakan sebagaimana mestinya. 
Pehak Kedua 
Kepala Kampung 
Materai Rp. 6.000,-Pihak Pertama 
Kepala BPKAD 
Catatan : 
Hari, Tanggal, Bulan dan Tahun diisi oleh BPKAD.