Apa norma yang terkandung dalam Pasal 21 PERATURAN BUPATI GUNUNGKIDUL Nomor 13 Tahun 2018?
Substansi PERATURAN BUPATI GUNUNGKIDUL Nomor 13 Tahun 2018 tentang PETUNJUK TEKNIS PEMBERIAN IZIN USAHA MIKRO DAN KECIL DALAM, khususnya BAB VII - KETENTUAN PENUTUP, Pasal 21, memuat:

Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. 
Agar setiap orang mengetahuinya memerintahkan pengundangan Peraturan 
Bupati ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kabupaten Gunungkidul. 
 
Ditetapkan di Wonosari 
pada tanggal 19 Maret 2018 
 
BUPATl GUNUNGKIDUL, 
 ttd. 
BADINGAH 
 
Diundangkan di Wonosari 
pada tanggal 19 Maret 2018 
 
SEKRETARIS DAERAH 
KABUPATENGUNUNGKIDUL, 
 ttd 
DRAJAD RUSWANDONO 
 
 
BERITA DAERAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL TAHUN 2018 NOMOR 13. 
 
 
Salinan sesuai dengan aslinya 
 SEKRETARIAT DAERAH 
KABUPATEN GUNUNGKIDUL 
 KEPALA BAGIAN HUKUM, 
 
HERY SUKASWADI, SH. MH. 
NIP. 19650312 198903 1 009 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
LAMPIRAN 
PERATURAN BUPATI GUNUNGKIDUL 
NOMOR 13 TAHUN 2018 
TENTANG 
PETUNJUK TEKNIS PEMBERIAN IZIN 
USAHA MIKRO DAN KECIL DALAM 
RANGKA PELAKSANAAN PELAYANAN 
ADMINISTRASI TERPADU KECAMATAN 
 
 
 
 
FORMULIR PENDATAAN 
PELAKU USAHA MIKRO KECIL (PUMK) 
 
 
 
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa ……. Kecamatan ……… 
Kabupaten Gunungkidul telah melakukan pendataan Pelaku Usaha Mikro Kecil 
(PUMK) sesuai dengan pasal 5 Peraturan Bupati Gunungkidul Nomor …. Tahun 
2018, sebagai berikut : 
 
1. Identitas Pelaku Usaha Mikro Kecil : 
a. Nama : 
b. NIK : 
c. Alamat : 
2. Alamat tempat usaha : 
3. Jenis tempat usaha : 
4. Bidang usaha : 
5. Besarnya modal usaha : 
6. Produk usaha : 
7. Omset/penjualan tahunan : 
 
Demikian pendataan ini dilakukan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. 
 
 
 
……………. , (tgl-bln-tahun) 
 
Kepala Desa…………, 
 
ttd 
 
(…………………… ) 
 
 
 
 
 FORMAT A 
 
 
PETUNJUK PENGISIAN FORMAT A 
 
1. Nama Pelaku 
Usaha Mikro 
Kecil : Diisi nama Pelaku Usaha Mikro dan Kecil sesui dengan yang 
tercantum dalam kartu tanda penduduk 
2. Alamat tempat 
usaha : Diisi alamat dimana usaha dijalankan 
3. Jenis tempat 
usaha 
 : Diisi status tempat usaha : milik sendiri atau sewa 
4. Bidang usaha
 : Diisi dengan bidang usaha yang dijalankan PUMK, 
 
DAFTAR BIDANG USAHA YANG BISA DIPILIH : 
 
1. Pertanian Tanaman Pangan 
2. Peternakan 
3. Perikanan 
4. Industri Makanan dan Minuman 
5. Industri Tekstil 
6. Industri Pakaian Jadi 
7. Industri Kulit dan Alas Kaki 
8. Industri Kayu, Barang dari Kayu dan Gabus 
(Tidak Termasuk Furniture) 
9. Industri Anyaman dari Bambu, Rotan dan Sejenisnya 
10. Industri Kertas dan Barang dari Kertas 
11. Industri Percetakan dan Media Rekaman 
12. Industri Farmasi dan Produk Obat 
13. Industri Obat Tradisional 
14. Industri Barang dari Karet dan Plastik 
15. Industri Barang Logam 
16. Industri Furniture 
17. Industri Pengolahan Lainnya 
18. Reparasi dan Pemasangan Mesin dan Peralatan 
19. Reparasi Komputer 
20. Reparasi Perlengkapan Rumah Tangga 
21. Pengelolaan Air 
22. Pengelolaan Air Limbah 
23. Pengelolaan dan Daur Ulang Sampah 
24. Konstruksi Gedung dan Bangunan 
25. Perdagangan Besar 
26. Perdagangan Eceran 
27. Reparasi dan Perawatan Mobil dan Motor 
28. Angkutan Darat 
29. Angkutan Perairan 
30. Pergudangan 
31. Pos dan Kurir 
32. Penyediaan Akomodasi/Penginapan 
33. Penyediaan Makanan dan Minuman/Catering/Warung 
Makan 
34. Penerbitan 
35. Penyiaran dan Pemograman 
36. Telekomunikasi 
37. Produksi Video, Perekaman Suara, dan Program Televisi 
38. Aktivitas Jasa Informasi 
39. Jasa Keuangan (Selain Asuransi dan Dana Pensiun) 
40. Jasa Asuransi, Reasuransi dan Dana Pensiun 
41. Real Estate 
42. Aktivitas Hukum dan Akuntansi 
43. Konsultan Manajemen 
44. Aktivitas Arsitektur dan Keinsinyuran 
45. Aktivitas Analisis dan Uji Teknis 
46. Penelitian dan Pengembangan Iptek 
47. Periklanan 
48. Aktivitas Kesehatan Hewan 
49. Aktivitas Professional, Ilmiah dan Teknis Lainnya 
50. Aktivitas Penyewaan 
51. Aktivitas Ketenagakerjaan 
52. Aktivitas Agen Perjalanan/Tour dan Reservasi 
53. Aktivitas Keamanan 
54. Aktivitas Penyedia Jasa Untuk Gedung dan Pertamanan 
55. Pendidikan 
56. Aktivitas Kesehatan Manusia 
57. Aktivitas Sosial di Dalam Panti 
58. Aktivitas Sosial di Luar Panti 
59. Aktivitas Hiburan, Kesenian dan Kreativitas 
60. Perpustakaan/Arsip/Museum 
61. Aktivitas Olahraga dan Rekreasi Lainnya 
62. Aktivitas Jasa Perorangan Lainnya 
 
5. Besarnya 
modal usaha
 : Diisi dengan besarnya modal usaha tahun buku terakhir 
6. Produk usaha : Diisi dengan produk usaha yang dihasilkan 
 
7. Omset/jumlah 
penjualan : Diisi dengan total penjualan tahunan tahun buku terakhir 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
FORMULIR PERMOHONAN 
SURAT IZIN USAHA MIKRO KECIL (IUMK) 
 
 
Kepada Yth. 
Camat …………….. 
di- 
Tempat 
 
Yang bertanda tangan di bawah ini mengajukan Surat Izin Usaha Mikro Kecil 
(IUMK), sebagaimana di maksud dalam Peraturan Presiden Republik Indonesia 
Nomor 98 Tahun 2014. 
 
1. Permohonan IUMK baru : 
 
2. Permohonan pendaftaran ulang/perubahan IUMK : 
 
I. Identitas Usaha 
1. NamaPelaku Usaha Mikro Kecil : 
2. Tempat/tanggal lahir : 
3. Nomor Induk Kependudukan : 
4. Nomor telepon/faximili : 
5. E-Mail : 
6. Alamat Pelaku Usaha Mikro Kecil : 
7. Nama Perusahaan : 
8. Bentuk Perusahaan : 
9. Alamat Perusahaan : 
10. Tahun mulai usaha : 
11. Nomor Pokok Wajib Pajak : 
12. Jumlah Tenaga Kerja : 
 
II. Modal dan Usaha 
1. Modal dan nilai kekayaan bersih/aset : 
(tidak termasuk tanah dan bangunan) 
2. Kegiatan usaha atau bidang usaha : 
3. Sarana usaha yang digunakan : 
4. Jumlah Penjualan (omzet) : 
 
 
Wonosari , (tgl-bln-tahun) 
 
Pemohon, 
 
ttd 
 
(…………………… ) 
 
 
 
 
 
 FORMAT B 
 
 
PETUNJUK PENGISIAN FORMAT B 
 
1. Nama Pelaku 
Usaha Mikro 
Kecil : Diisi nama Pelaku Usaha Mikro Kecil sesui dengan yang 
tercantum dalam Kartu Tanda Penduduk atau Kartu 
Keluarga 
2. Tempat/tangg
al lahir : Diisi tempat/tanggal lahir Pelaku Usaha Mikro Kecil sesuai 
dengan yang tercantum dalam Kartu Tanda Penduduk atau 
Kartu Keluarga 
 
3. Nomor Induk 
Kependuduka
n : Diisi Nomor Induk Kependudukan sesuai dengan yang 
tercantum dalam Kartu Tanda Penduduk atau Kartu 
Keluarga 
 
4. Nomor 
Telepon 
/Faximili : Diisi dengan nomor telepon atau faximili 
pemilik/perusahaan yang dapat dihubungi 
 
5. E-mail : Diisi dengan e-mail pemilik/perusahaan (bila ada) 
 
6. Alamat Pelaku 
Usaha Mikro 
Kecil : Diisi dengan alamat Pelaku Usaha Mikro Kecil sesuai 
dengan yang tercantum dalam Kartu Tanda Penduduk atau 
Kartu Keluarga 
7. Nama 
Perusahaan : Diisi dengan nama perusahaan yang dijalankan oleh Pelaku 
usaha Mikro Kecil (bila ada) 
 
8. Bentuk 
Perusahaan : Diisi dengan bentuk perusahaan baik yang berbentuk PT 
(Perseroan Terbatas), Koperasi, CV (Persekutuan 
Komanditer), FA (Firma), Usaha Perseorangan (Usaha 
Dagang/Perusahaan Dagang), dan lain-lain 
 
9. Alamat 
perusahaan : Diisi dengan alamat dimana usaha tersebut 
dijalankan/berada 
10. Tahun mulai 
usaha : Diisi dengan tahun awal dimulainya usaha 
11. Nomor Pokok 
Wajib Pajak : Diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak (bila ada) 
12. Jumlah 
Tenaga Kerja : Diisi dengan jumlah tenaga kerja yang diperkerjakan saat 
ini 
13. Modal/asset : Diisi dengan nilai modal/asset usaha tahun buku terakhir 
(diluar tanah dan bangunan tempat usaha) 
 
14. Bidang usaha : Diisi dengan bidang usaha yang dijalankan PUMK, 
 
DAFTAR BIDANG USAHA YANG BISA DIPILIH : 
 
1. Pertanian Tanaman Pangan 
2. Peternakan 
3. Perikanan 
4. Industri Makanan dan Minuman 
5. Industri Tekstil 
6. Industri Pakaian Jadi 
7. Industri Kulit dan Alas Kaki 
8. Industri Kayu, Barang dari Kayu dan Gabus 
(Tidak Termasuk Furniture) 
9. Industri Anyaman dari Bambu, Rotan dan Sejenisnya 
10. Industri Kertas dan Barang dari Kertas 
11. Industri Percetakan dan Media Rekaman 
12. Industri Farmasi dan Produk Obat 
13. Industri Obat Tradisional 
14. Industri Barang dari Karet dan Plastik 
15. Industri Barang Logam 
16. Industri Furniture 
17. Industri Pengolahan Lainnya 
18. Reparasi dan Pemasangan Mesin dan Peralatan 
19. Reparasi Komputer 
20. Reparasi Perlengkapan Rumah Tangga 
21. Pengelolaan Air 
22. Pengelolaan Air Limbah 
23. Pengelolaan dan Daur Ulang Sampah 
24. Konstruksi Gedung dan Bangunan 
25. Perdagangan Besar 
26. Perdagangan Eceran 
27. Reparasi dan Perawatan Mobil dan Motor 
28. Angkutan Darat 
29. Angkutan Perairan 
30. Pergudangan 
31. Pos dan Kurir 
32. Penyediaan Akomodasi/Penginapan 
33. Penyediaan Makanan dan Minuman/Catering/Warung 
Makan 
34. Penerbitan 
35. Penyiaran dan Pemograman 
36. Telekomunikasi 
37. Produksi Video, Perekaman Suara, dan Program Televisi 
38. Aktivitas Jasa Informasi 
39. Jasa Keuangan (Selain Asuransi dan Dana Pensiun) 
40. Jasa Asuransi, Reasuransi dan Dana Pensiun 
41. Real Estate 
42. Aktivitas Hukum dan Akuntansi 
43. Konsultan Manajemen 
44. Aktivitas Arsitektur dan Keinsinyuran 
45. Aktivitas Analisis dan Uji Teknis 
46. Penelitian dan Pengembangan Iptek 
47. Periklanan 
48. Aktivitas Kesehatan Hewan 
49. Aktivitas Professional, Ilmiah dan Teknis Lainnya 
50. Aktivitas Penyewaan 
51. Aktivitas Ketenagakerjaan 
52. Aktivitas Agen Perjalanan/Tour dan Reservasi 
53. Aktivitas Keamanan 
54. Aktivitas Penyedia Jasa Untuk Gedung dan Pertamanan 
55. Pendidikan 
56. Aktivitas Kesehatan Manusia 
57. Aktivitas Sosial di Dalam Panti 
58. Aktivitas Sosial di Luar Panti 
59. Aktivitas Hiburan, Kesenian dan Kreativitas 
60. Perpustakaan/Arsip/Museum 
61. Aktivitas Olahraga dan Rekreasi Lainnya 
62. Aktivitas Jasa Perorangan Lainnya 
 
15. Sarana usaha 
yang 
digunakan : Diisi dengan sarana usaha utama yang digunakan dalam 
menjalankan usaha 
 
16. Omset/jumlah 
penjualan : Diisi dengan total penjualan tahunan tahun buku terakhir 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
KOP KECAMATAN 
 
 
LEMBAR DEPAN 
 
IZIN USAHA MIKRO DAN KECIL 
Nomor : IUMK/ .... / (kecamatan) /.... / 2018 
 
Berdasarkan Peraturan Presiden Nomor 98 Tahun 2014 tentang Perizinan Untuk 
Usaha Mikro dan Kecil ( Lembar Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 
222); Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 83 Tahun 2014 
tentang Pedoman Pemberian Izin Usaha Mikro dan Kecil; Peraturan Bupati 
Gunungkidul Nomor 58 Tahun 2015 tentang Pendelegasian Wewenang 
Pelaksanaan Izin Usaha Mikro dan Kecil Kepada Camat, bersama ini menyatakan 
dan memberikan izin kepada : 
 
Nama : 
Nomor Induk Kependudukan : 
Alamat : 
Nomor Telepon : 
 
Untuk mendirikan Usaha Mikro dan Kecil yang mencakup perizinan dasar yang 
berupa: menempati lokasi/domisili, melakukan kegiatan usaha baik produksi 
maupun penjualan barang dan jasa, dengan identitas : 
 
Nama Perusahaan : 
Alamat Perusahaan : 
Bentuk Perusahaan : 
Nomor Pokok Wajib Pajak : 
Kegiatan Usaha/Bidang Usaha : 
Sarana Usaha : 
Jumlah Modal Usaha : 
Berlaku Hingga : selama menjalankan usaha 
 
 
Ditetapkan di : ……………… 
pada tanggal : ……………… 
 
Camat …….., 
(Ttd dan Stempel) 
Nama Lengkap 
Pangkat dan Golongan 
NIP. …………. 
 
 
 
 
 
 
 FORMAT C : 
 
 
Foto 
Berwarna 
4 x 6 
 
LEMBAR BELAKANG 
 
 
Pemilik Perusahaan/Usaha (Pemegang IUMK) diwajibkan memenuhi ketentuan 
sebagai berikut: 
1. Apabila melakukan perubahan terhadap alamat usaha, jenis usaha, wajib 
menyampaikan kepada Pejabat yang memberikan Izin; 
2. Menjaga keseimbangan sumber daya alam dan kelestarian lingkungan hidup 
dan mencegah terjadinya pencemaran lingkungan; 
3. Menjaga keamanan dan keselamatan dalam bekerja; 
4. Memenuhi dan mematuhi ketentuan peraturan perundang-undangan yang 
berlaku berkaitan dengan IUMK; 
5. Bila dalam pemberian IUMK ini terdapat kekeliruan/kesalahan di kemudian 
hari, maka akan diadakan perubahan dan perbaikan sebagaimana mestinya 
atau dicabut apabila melanggar dan bertentangan dengan peraturan 
perundang-undangan. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
PETUNJUK PENGISIAN FORMAT C 
 
 
1. Nama : Diisi nama Pelaku Usaha Mikro Kecil sesui dengan yang 
tercantum dalam Kartu Tanda Penduduk atau Kartu 
Keluarga 
2. Nomor Induk 
Kependudukan : Diisi Nomor Induk Kependudukan sesuai dengan yang 
tercantum dalam Kartu Tanda Penduduk atau Kartu 
Keluarga 
3. Alamat : Diisi dengan alamat Pelaku Usaha Mikro Kecil sesuai 
dengan yang tercantum dalam Kartu Tanda Penduduk 
atau Kartu Keluarga 
4. Nomor Telepon : Diisi dengan nomor telepon pemilik/perusahaan yang 
dapat dihubungi 
5. Nama 
Perusahaan : Diisi dengan nama perusahaan yang dijalankan oleh 
Pelaku Usaha Mikro Kecil (bila ada) 
6. Alamat 
perusahaan : Diisi dengan alamat dimana usaha tersebut 
dijalankan/berada 
7. Bentuk 
Perusahaan : Diisi dengan bentuk perusahaan baik yang berbentuk PT 
(Perseroan Terbatas), Koperasi, CV (Persekutuan 
Komanditer), FA (Firma), Usaha Perseorangan (Usaha 
Dagang/Perusahaan Dagang), dan lain-lain 
8. Nomor Pokok 
Wajib Pajak : Diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak (bila ada) 
9. Kegiatan 
Usaha/Bidang 
Usaha : Diisi dengan bidang usaha yang dijalankan PUMK, 
 
DAFTAR BIDANG USAHA YANG BISA DIPILIH : 
 
1. Pertanian Tanaman Pangan 
2. Peternakan 
3. Perikanan 
4. Industri Makanan dan Minuman 
5. Industri Tekstil 
6. Industri Pakaian Jadi 
7. Industri Kulit dan Alas Kaki 
8. Industri Kayu, Barang dari Kayu dan Gabus (Tidak 
Termasuk Furniture) 
9. Industri Anyaman dari Bambu, Rotan dan Sejenisnya 
10. Industri Kertas dan Barang dari Kertas 
11. Industri Percetakan dan Media Rekaman 
12. Industri Farmasi dan Produk Obat 
13. Industri Obat Tradisional 
14. Industri Barang dari Karet dan Plastik 
15. Industri Barang Logam 
16. Industri Furniture 
17. Industri Pengolahan Lainnya 
18. Reparasi dan Pemasangan Mesin dan Peralatan 
19. Reparasi Komputer 
20. Reparasi Perlengkapan Rumah Tangga 
21. Pengelolaan Air 
22. Pengelolaan Air Limbah 
23. Pengelolaan dan Daur Ulang Sampah 
24. Konstruksi Gedung dan Bangunan 
25. Perdagangan Besar 
26. Perdagangan Eceran 
27. Reparasi dan Perawatan Mobil dan Motor 
28. Angkutan Darat 
29. Angkutan Perairan 
30. Pergudangan 
31. Pos dan Kurir 
32. Penyediaan Akomodasi/Penginapan 
33. Penyediaan Makanan dan Minuman/Catering/Warung 
Makan 
34. Penerbitan 
35. Penyiaran dan Pemograman 
36. Telekomunikasi 
37. Produksi Video, Perekaman Suara, dan Program 
Televisi 
38. Aktivitas Jasa Informasi 
39. Jasa Keuangan (Selain Asuransi dan Dana Pensiun) 
40. Jasa Asuransi, Reasuransi dan Dana Pensiun 
41. Real Estate 
42. Aktivitas Hukum dan Akuntansi 
43. Konsultan Manajemen 
44. Aktivitas Arsitektur dan Keinsinyuran 
45. Aktivitas Analisis dan Uji Teknis 
46. Penelitian dan Pengembangan Iptek 
47. Periklanan 
48. Aktivitas Kesehatan Hewan 
49. Aktivitas Professional, Ilmiah dan Teknis Lainnya 
50. Aktivitas Penyewaan 
51. Aktivitas Ketenagakerjaan 
52. Aktivitas Agen Perjalanan/Tour dan Reservasi 
53. Aktivitas Keamanan 
54. Aktivitas Penyedia Jasa Untuk Gedung dan 
Pertamanan 
55. Pendidikan 
56. Aktivitas Kesehatan Manusia 
57. Aktivitas Sosial di Dalam Panti 
58. Aktivitas Sosial di Luar Panti 
59. Aktivitas Hiburan, Kesenian dan Kreativitas 
60. Perpustakaan/Arsip/Museum 
61. Aktivitas Olahraga dan Rekreasi Lainnya 
62. Aktivitas Jasa Perorangan Lainnya 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
10. Sarana usaha 
yang 
digunakan : Diisi dengan sarana usaha utama yang digunakan dalam 
menjalankan usaha 
11. Jumlah Modal 
Usaha : Diisi dengan nilai modal/asset usaha tahun buku terakhir 
(diluar tanah dan bangunan tempat usaha) 
12. Nomor 
Pendaftaran : Diisi dengan nomor pendaftaran IUMK pada masing-
masing kecamatan 
 
 
 
 
BUPATI GUNUNGKIDUL, 
 
ttd. 
 
BADINGAH