Menurut PERATURAN BUPATI BANYUWANGI Nomor 23 Tahun 2017, apa isi dari Pasal  21?
Pasal Pasal  21 dalam PERATURAN BUPATI BANYUWANGI Nomor 23 Tahun 2017 tentang STANDAR PELAYANAN PERIZINAN PADA DINAS PENANAMAN MODAL DAN, pada BAB XVI - KETENTUAN PENU TUP, menyatakan:

Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan . 
 Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan 
Bupati ini dengan penempatan nya dalam Berita Daerah Kabupaten 
Banyuwangi. 
 
 
Ditetapkan di Banyuwangi 
Pada tanggal 21 April 2017 
 
 BUPATI BANYUWANGI 
 
 
Ttd. 
 
 
H. ABDULLAH AZWAR ANAS 
 
 
Diundangkan di Banyuwangi 
Pada Tanggal 21 April 2017 
Plt. SEKRETARIS DAERAH 
KABUPATEN BANYUWANGI, 
 
Ttd. 
 
 Drs. DJADJAT SUDRADJAT, M.Si 
 Pembina Utama Muda 
 NIP 19591227 198603 1 022 
 
 
BERITA DAERAH KABUPATEN BANYUWANGI TAHUN 2017 NO 21 BERITA DAERAH KABUPATEN BANYUWANGI TAHUN 2017 NOMOR 23 
21 
 
 LAMPIRAN I PERATURAN BUP ATI BANYUWANGI 
 NOMOR : 23 TAHUN 2017 
 TANGGAL : 21 APRIL 2017 
 
 
I. KOMPONEN STANDAR PELAYANAN PERIZINAN PADA DINAS PENANAMA N 
MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU KABUPATEN BANYUWANGI 
 
A. Standar Pelayanan Izi n Prinsip 
 
NO. KOMPONEN URAIAN 
1. Dasar Hukum - Undang -Undang Nomor 5 Tahun 1960 t entang 
Peraturan Dasar Pokok - Pokok Agraria; 
- Undang -Undang Nomor 2 6 Tahun 2007 
tentang Pe nataan Ruang; 
- Peraturan Pemerintah Nomor 15 Tahun 2010 
tentang Penyelenggaraan Penataan Ruang; 
- Peraturan Daerah Kabupaten Banyuwangi 
Nomor 8 Tahun 2012 tentang Rencana Tata 
Ruang Wilayah Kabupaten Banyuwangi Tahun 
2012 -2032 ; 
- Peraturan Bupati Banyuwangi Nom or 19 
Tahun 2015 tentang Pengendalian 
Pemanfaatan Ruang dan Tata Cara Pengajuan 
Permohonan Izin Pemanfaatan Ruang di 
Kabupaten Banyuwangi 
2. Persyaratan 
Pelayanan - Mengisi blanko permohonan: 
- Fotokopi KTP yang masih berlaku; 
- Fotokopi Akta Pendirian Perusahaan (untuk 
Badan Usaha); 
- Fotokopi SK Menteri Hukum dan HAM ( untuk 
PT); 
- Fotokopi NPWP; 
- Proposal rencana proyek yang akan dibangun; 
- Surat keter angan anggota asosiasi ( untuk 
perumahan); 
- Advice Planning dari Dinas Teknis terkait; 
- Surat Kuasa bermaterai (permoho nan izin 
selain pemilik). 
3. Sistem, mekanisme 
dan prosedur - Pemohon mendapat formulir dan penjelasan di 
Customer Service di Front Office ; 
- Pemohon mengisi formulir dan melengkapi 
beserta persyaratan kemudian menyerahkan ke 
Customer Service ; 
- Customer Service memverifikasi permohonan, 
jika lengkap berkas diregistrasi dan dibuat 
tanda penerimaan berkas; 
- KasI Pelayanan dan Kasi Penetapan melakukan 
verifikasi ulang, jika disetujui tanda tangan di 
lembar check list kemudian diserahkan ke Back 
Office ; 
- Back Office melakukan pemrosesan izin; 1 
22 
 
- Paraf surat i zin yang telah dicetak oleh Kasi 
Pelayanan dan Kasi Penetapan, Kepala Bidang 
Pelayanan Penanaman Modal dan Sek retaris 
DPMPTSP; 
- Kepala DPMPTSP menandatangani SK izin 
(pengesahan) ; 
- Pengarsipan ; 
- Penyerahan izin kepada pemohon. 
4. Jangka waktu 
penyelesaian 7 hari k erja, apabila persyaratan lengkap dan 
benar . 
5. Biaya/tarif Tidak dipungut biaya 
6. Produk pelayanan Dokumen Izin Prinsip 
7. Sarana, prasarana 
dan/atau fasilitas Sesuai Standar Pelayanan Perizinan . 
8. Kompetensi 
Pelaksana Sesuai Standar Pelayanan Perizinan . 
9. Pengawasan 
internal Dilakukan secara berjenjang dan terus menerus 
10. Penanganan 
pengaduan , Saran 
dan Masukan Sesuai Standar Pelayanan Perizinan 
11. Jumlah pelaksana 7 orang 
12. Jaminan pelayanan Sesuai maklumat pela yanan 
13. Jaminan keamanan 
dan keselamatan 
pelayanan Penyelenggaraan pelayanan perizinan 
dilaksanakan di ruang/gedung yang memiliki 
tingkat keamanan dan kenyaman yang baik 
14. Evaluasi kinerja 
Pelaksana - Evaluasi kinerja pelaksana secara periodik 
dilakukan sedi kitnya 3 bulan sekali; 
- Hasil evaluasi digunakan untuk mengukur 
keberhasilan dan mengetahui hambatan yang 
ditemukan dalam pelaksanaan pelayanan serta 
merumuskan langkah perbaikan . 
 22 2 
23 
 
 
B. Standar Pelayanan Izi n Lokasi 
 
NO. KOMPONEN URAIAN 
1. Dasar Hukum - Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1960 t entang 
Peraturan Dasar Pokok - Pokok Agraria; 
- Undang -Undang Nomor 25 Tahun 2007 
tentang Penanaman Modal; 
- Undang -Undang Nomor 26 Tahun 2007 
tentang Penataan Ruang; 
- Peraturan Pemerintah Nomor 15 Tahun 2010 
tentang Penyelenggara an Penataan Ruang; 
- Peraturan Menteri Agraria dan Tata 
Ruang/Kepala Badan Pertanahan Nasional 
Nomor 5 Tahun 2015 tentang Izin Lokasi; 
- Peraturan Kepala Badan Pertanahan Nasional 
Nomor 2 Tahun 2011 tentang Pedoman 
Pertimbangan Teknis Pertanahan dalam 
Penerbit an Izin Lokasi, Penetapan Lokasi dan 
Izin Perubahan Penggunaan Tanah; 
- Peraturan Daerah Kabupaten Banyuwangi 
Nomor 8 Tahun 2012 tentang Rencana Tata 
Ruang Wilayah Kabupaten Banyuwangi Tahun 
2012 -2032 ; 
- Peraturan Bupati Banyuwangi Nomor 19 
Tahun 2015 tentang Pengendalian 
Pemanfaatan Ruang dan Tata Cara Pengajuan 
Permohonan Izin Pemanfaatan Ruang di 
Kabupaten Banyuwangi . 
2. Persyaratan 
Pelayanan - Mengisi blanko permohonan; 
- Fotokopi Akta Pendirian Perusahaan ( untuk 
Badan Usaha); 
- Fotokopi SK Menteri Hukum dan HAM (untuk 
PT); 
- Fotokopi NPWP; 
- Proposal rencana proyek yang akan dibangun; 
- Surat keterangan anggota asosiasi ( untuk 
perumahan); 
- Advice Planning dari Dinas Teknis terkait; 
- Pertimbangan teknis pertanahan ; 
- Peta Pertanahan; 
- Fotokopi Izin Prinsip; 
- Fotokopi surat persetujuan Presiden/Kepala 
BKPM bagi pemohon yang menggunakan 
fasilitas PMA/PMDN atau persetujuan prinsip 
dari instansi teknis untuk Badan Hukum yang 
tidak menggunakan fasilitas penanaman 
modal; 
- Surat pernyataanmengenai luas tanah yang 
sudah dikuasai; 
 3 
24 
 
- Surat pernyataan kesanggupan untuk 
melakukan pembebasan tanah dan/atau 
menyediakan tempat penampungan bagi 
pemilik tanah; 
- Gambar d enah lokasi ; 
- Surat Kuasa bermaterai (permohonan izin 
selain pemilik). 
3. Sistem, mekanisme 
dan prosedur - Pemohon mendapat formuli r dan penjelasan di 
Customer Service; 
- Pemohon melengkapi formulir beserta 
persyaratan kemudian menyerahkan ke 
Customer Service; 
- Customer Service memverifikasi permohonan, 
jika lengkap diteruskan ke Front Office untuk 
registrasi dan pembuatan tanda terima berkas; 
- Kasi Pelayanan dan Kasi Penetapan melakukan 
verifikasi ulang, berkas yang diperlukan Tinjau 
Lapang (baru dan perubahan) diserahkan ke 
Kasi Pengendalian dan Pe ngawasan . Berkas 
Daftar Ulang (DU) diberikan ke Back Office 
untuk pengolahan izin; 
- Kasi Pengendalian dan Pe ngawasan 
memerintahkan petugas untuk melakukan 
jadual tinjau lapang bersama Instansi Teknis; 
- Tim Teknis melakukan pemeriksaan 
administrasi dan lapangan, menyampaikan 
hal-hal yang perlu dilakukan oleh pemohon 
termasuk kekurangan persyarat an teknis serta 
menuangkan hasil pemeriksaan dalam BAP; 
- Pemohon melengkapi kekurangan berkas hasil 
temuan pemeriksaan Tim Teknis; 
- Koordinator Tim Teknis melaporkan hasil 
tinjau lapang dan menyerahkan berkas 
permoh onan yang sudah lengkap ke Kasi 
Pengendalia n dan Pe ngawasan ; 
- Kasi Pengendalian dan Pe ngawasan melakukan 
verifikasi berkas permohonan beserta 
kelengkapannya, untuk berkas yang lengkap 
dilakukan pemarafan BAP dan me nyerahkan 
kepada Kabid Pe layanan Penanaman Modal ; 
- Kabid Pe layanan Penanaman Modal melakukan 
verifikasi kelengkapan berkas dan 
menandatangani BAP, kemu dian 
memberikannya kepada Kasi Pelayanan dan 
Kasi Penetapan; 
- Kasi Pelayanan dan Kasi Penetapan 
memerintahkan petugas untuk membuat 
penetapan sebagai dasar penerbitan SKRD; 
- Petugas menyampaikan kepada pemohon 
jumlah retribusi yang harus dibayarkan; 
- Pemohon melakukan pembayaran retribusi di 
Loket Pembayaran ( Payment Point ); 4 
25 
 
- Back Office melakukan pemrosesan izin; 
- Paraf surat izin yan g telah dicetak oleh Kasi 
Pelayanan dan Kasi Penetapan, Kepala B idang 
Pelayanan Penanaman Modal dan Sekretaris 
DPMPTSP; 
- Kepala DPMPTSP menandatangani SK izin 
(pengesahan) ; 
- Pengarsipan ; 
- Penyerahan izin kepada pemohon. 
4. Jangka waktu 
penyelesaian 7 hari k erja, apabila persyaratan lengkap dan 
benar 
5. Biaya/tarif Tidak d ipungut biaya 
6. Produk pelayanan Dokumen Izin Lokasi 
7. Sarana, prasarana 
dan/atau fasilitas Sesuai Standar Pelayanan Perizinan . 
8. Kompetensi 
Pelaksana Sesuai Standar Pelayanan Perizinan . 
9. Pengawasan 
internal Dilakukan secara berjenjang dan terus menerus 
10. Penanganan 
pengaduan , Saran 
dan Masukan Sesuai Standar Pelayanan Perizinan 
11. Jumlah pelaksana 7 orang 
12. Jaminan pelayanan Sesuai maklumat pelayanan 
13. Jaminan keamanan 
dan keselamatan 
pelayanan Penyelenggaraan pelayanan perizinan 
dilaksanakan di ruang/gedun g yang memiliki 
tingkat keamanan dan kenyaman yang baik 
14. Evaluasi kinerja 
Pelaksana - Evaluasi kinerja pelaksana secara periodik 
dilakukan sedikitnya 3 bulan sekali; 
- Hasil evaluasi digunakan untuk mengukur 
keberhasilan dan mengetahui hambatan yang 
ditemukan dalam pelaksanaan pelayanan serta 
merumuskan langkah perbaikan . 5 
26 
 
 
C. Standar Pelayanan Izi n Penggunaan Pemanfaatan Tanah (IPPT) 
 
NO. KOMPONEN URAIAN 
1. Dasar Hukum - Undang -Undang Nomor 5 Tahun 1960 t entang 
Peraturan Dasar Pokok - Pokok Agraria; 
- Undang -Undang Nomor 26 Tahun 2007 
tentang Penataan Ruang; 
- Peraturan Pemerintah Nomor 15 Tahun 2010 
tentang Penyelenggaraan Penataan Ruang; 
- Peraturan Daerah Kabupaten Banyuwangi 
Nomor 8 Tahun 2012 tentang Rencana Tata 
Ruang Wilayah Kabupaten Banyuwangi Tahun 
2012 -2032; 
- Peraturan Daerah Kabupaten Banyuwangi 
Nomor 2 Tahun 2013 tentang Izin Penggunaan 
Pemanfaatan Tanah; 
- Peraturan Bupati Banyuwangi Nomor 19 
Tahun 2015 tentang Pengendalian 
Pemanfaatan Ruang dan Tata Cara Pengajuan 
Permohonan Izin Pemanfaatan Ruang di 
Kabu paten Banyuwangi 
2. Persyaratan 
Pelayanan - Mengisi blanko permohonan: 
Pernyataan Kesanggupan; 
Persetujuan Tetangga 
Persetujuan dari P emilikan Tanah. 
- Fotokopi KTP yang masih berlaku; 
- Fotokopi NPWP; 
- Fotokopi Sertifikat/Akta Jual Beli/Letter C; 
- Surat pernyataa n bahwa tanah tidak dalam 
status sengketa; 
- Fotokopi Akta Pendirian Perusahaan ( untuk 
Badan Usaha); 
- Fotokopi SK Menteri Hukum dan HAM ( untuk 
PT); 
- Advice Planning dari Dinas Teknis terkait; 
- Fotokopi Izin Prinsip/ Izin Lokasi ( bila perlu ); 
- Gambar d enah loka si; 
- Surat Kuasa bermaterai (permohonan izin 
selain pemilik). 
3. Sistem, mekanisme 
dan prosedur - Pemohon mendapat formulir dan penjelasan di 
Customer Service ; 
- Pemohon melengkapi formulir beserta 
persyaratan kemudian menyerahkan ke 
Customer Service ; 
- Customer Service memverifikasi permohonan, 
jika lengkap diteruskan ke Front Office untuk 
registrasi dan pembuatan tanda terima berkas; 
- Kasi Pelayanan dan Kasi Penetapan melakukan 
verifikasi ul ang, kemudian diserahkan ke Kasi 
Pengendalian dan Pen gawas an; 6 
27 
 
- Kasi Pengendalian dan Pe ngawasan 
memerintahkan petugas untuk melakukan 
jadual tinjau lapang bersama Instansi Teknis; 
- Tim Teknis melakukan pemeriksaan 
administrasi dan lapangan, menyampaikan 
hal-hal yang perlu dilakukan oleh pemohon 
termasuk kekurangan persyaratan t eknis serta 
menuangkan hasil pemeriksaan dalam BAP; 
- Pemohon melengkapi kekurangan berkas hasil 
temuan pemeriksaan Tim Teknis; 
- Koordinator Tim Teknis melaporkan hasil 
tinjau lapang dan menyerahkan berkas 
permohonan ya ng sudah lengkap ke Kasi 
Pengendalian dan Pengawasan ; 
- Kasi Pengendalian dan Pe ngawasan melakukan 
verifikasi berkas permohonan beserta 
kelengkapannya, untuk berkas yang lengkap 
dilakukan pemarafan BAP dan me nyerahkan 
kepada Kabid Pe layanan Penanaman Modal ; 
- Kabid Pelayanan Penanaman Modal melakuka n 
verifikasi kelengkapan berkas dan 
menandatangani BAP, kemu dian 
memberikannya kepada Kasi Pelayanan dan 
Kasi Penetapan; 
- Kasi Pelayanan dan Kasi Penetapan 
memerintahkan petugas untuk membuat 
penetapan sebagai dasar penerbitan SKRD; 
- Petugas menyampaikan kep ada pemohon 
jumlah retribusi yang harus dibayarkan; 
- Pemohon melakukan pembayaran retribusi di 
Loket Pembayaran ( Payment Point ); 
- Back Office melakukan pemrosesan izin; 
- Paraf surat i zin yang telah dicetak oleh Kasi 
Pelayanan dan Kasi Penetapan, Kepala Bidang 
Pelayanan Penanaman Modal dan Sekretaris 
DPMPTSP; 
- Bupati menandatangani SK izin (pengesahan) ; 
- Pengarsipan ; 
- Penyerahan izin kepada pemohon 
4. Jangka waktu 
penyelesaian 7 hari k erja, apabila persyaratan lengkap dan 
benar 
5. Biaya/tarif Tidak d ipungut biaya 
6. Produk pelayanan Dokumen Izin Penggunaan Pemanfaatan Tanah 
(IPPT) 
7. Sarana, prasarana 
dan/atau fasilitas Sesuai Standar Pelayanan Perizinan . 
8. Kompetensi 
Pelaksana Sesuai Standar Pelayanan Perizinan . 
9. Pengawasan 
internal 
 Dilakukan secara berjenjang dan terus menerus 
 
 
 7 
28 
 
10. Penanganan 
pengaduan , Saran 
dan Masukan Sesuai Standar Pelayanan Perizinan 
11. Jumlah pelaksana 7 orang 
12. Jaminan pelayanan Sesuai maklumat pelayanan 
13. Jaminan keamanan 
dan keselamatan 
pelayanan Penyelenggaraan pelayanan perizinan 
dilaks anakan di ruang/gedung yang memiliki 
tingkat keamanan dan kenyaman yang baik 
14. Evaluasi kinerja 
Pelaksana - Evaluasi kinerja pelaksana secara periodik 
dilakukan sedikitnya 3 bulan sekali; 
- Hasil evaluasi digunakan untuk mengukur 
keberhasilan dan mengetahui ha mbatan yang 
ditemukan dalam pelaksanaan pelayanan serta 
merumuskan langkah perbaikan . 
 9 8 
29 
 
 
D. Standar Pelayanan Izi n Gangguan (HO) 
 
NO. KOMPONEN URAIAN 
1. Dasar Hukum - Undang -Undang Gangguan 
(Hinderordonnantie ) S. 1926 -226; 
- Undang -Undang Nomor 28 Tahun 200 9 
tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah ; 
- Peraturan Pemerintah Nomor 27 Tahun 2012 
tentang Izin Lingkungan; 
- Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 27 
Tahun 2009 tentang Penetapan Izin Gangguan 
di Daerah; 
- Peraturan Daerah Kabupaten Banyuwangi 
Nomor 14 Tahu n 2011 tenta ng Retribusi 
Perizinan Tertentu sebagaimana telah diubah 
dengan Peraturan Daerah Kabupaten 
Banyuwangi Nomor 6 Tahun 2015 ; 
- Peraturan Bupati Banyuwangi Nomor 1 Tahun 
2012 tentang Petunjuk Pelaksanaan Peraturan 
Daerah Nomor 14 Tahun 2011 Tentang 
Retribusi Perizinan Tertentu . 
2. Persyaratan 
Pelayanan 1. Formulir Permohonan 
 Pernyataan Kesanggupan 
 Pernyataan Persetujuan Tetangga. 
2. Fotokopi KTP berlaku 
3. Fotokopi KK berlaku 
4. Fotokopi *Sertifikat/Akta Jual Beli/Letter C 
 Pernyataan Pemilik Tanah disertakan KTP 
(bila nama pemohon berbeda dengan 
pemilik tanah) 
5. Fotokopi Akta Pendirian Perusahaan 
(bagi yang berbadan hukum) 
6. Fotokopi SK Menhumham (bagi PT) 
7. Foto Copy Izin Lokasi/Izin Prinsip/IPPT 
berlegalisir (bagi luas > 500 m2) 
8. Gambar Denah Lokasi 
9. HO lama (asli) 
10. Fotokopi IMB 
11. Surat Kuasa bermaterai (dilampirkan 
apabila penandatangan/penanggung jawab 
permohonan izin selain pemilik . 
3. Sistem, mekanisme 
dan prosedur - Pemohon mendapat formulir dan penjelasan di 
Customer Service ; 
- Pemohon melengkapi formulir beserta 
persyaratan kemudian me nyerahkan ke 
Customer Service ; 
- Customer Service memverifikasi permohonan, 
jika lengkap diteruskan ke Front Office untuk 
registrasi dan pembuatan tanda terima berkas ; 
 9 9 
30 
 
- Kasi Pelayanan dan Kasi Penetapan melakukan 
verifikasi ulang, berkas yang diperlukan Tinjau 
Lapang (baru dan perubahan) dis erahkan ke 
Kasi Pengendalian dan Pe ngawasan . Berkas 
Daftar Ulang (DU) diberikan ke Back Office 
untuk pengolahan izin ; 
- Kasi Pengendalian dan Pe ngawasan 
memerintahkan petugas untuk melakukan 
jadual tinjau lapang bersama Instansi Teknis ; 
- Tim Teknis melakukan pemeriksaan 
administrasi dan lapangan , menyampaikan 
hal-hal yang perlu dilakukan oleh pemohon 
termasuk kekurangan persyaratan teknis serta 
menuangkan hasil pemeriksaan dalam BAP ; 
- Pemohon melengkapi keku rangan berkas hasil 
temuan pemeriksaan Tim Teknis ; 
- Koordinator Tim Teknis melaporkan hasil 
tinjau lapang dan menyerahkan berkas 
permohonan yang sudah lengkap ke Kasi 
Pengendalian dan Pe ngawasan ; 
- Kasi Pengendalian dan Pe ngawasan melakukan 
verifikasi berkas permohonan beserta 
kelengkapannya , untuk berkas yang lengkap 
dilakukan p emaraf an BAP dan menyerahkan 
kepada Kabid Pelayanan Penanaman Modal ; 
- Kabid Pe layanan Penanaman Modal melakukan 
verifikasi kelengkapan berkas dan 
menandatangani BAP, kemudian 
memberikan nya kepada Kasi Pelayanan dan 
Kasi Penetapan; 
- Kasi Pelayanan dan Kasi Penetapan 
memerintahkan petugas untuk membuat 
penetapan sebagai dasar penerbitan SKRD; 
- Petugas menyampaikan kepada pemohon 
jumlah retribusi yang harus dibayarkan; 
- Pemohon melakukan pemba yaran retribusi di 
Loket Pembayaran ( Payment Point ); 
- Back Office melakukan pemrosesan izin; 
- Paraf surat i zin yang telah dicetak oleh KasI 
Pelayanan dan Kasi Penetapan, Kepala Bidang 
Pelayanan Penanaman Modal dan Sekretaris 
DPMPTSP; 
- Kepala DPMPTSP menandat angani SK izin 
(pengesahan) ; 
- Pengarsipan ; 
- Penyerahan izin kepada pemohon . 
4. Jangka waktu 
penyelesaian 7 hari k erja, apabila persyaratan lengkap dan 
benar 
5. Biaya/tarif Dipungut biaya r etribusi sesuai peraturan 
perundangan yang berlaku 
6. Produk pelayanan Dokumen Izin Gangguan (HO) 
 10 
31 
 
7. Sarana, prasarana 
dan/atau fasilitas Sesuai Standar Pelayanan Perizinan 
8. Kompetensi 
Pelaksana Sesuai Standar Pelayanan Perizinan 
9. Pengawasan 
internal Dilakukan secara berjenjang dan terus menerus 
10. Penanganan 
pengaduan , Sara n 
dan Masukan Sesuai Standar Pelayanan Perizinan 
11. Jumlah pelaksana 7 orang 
12. Jaminan pelayanan Sesuai maklumat pelayanan 
13. Jaminan keamanan 
dan keselamatan 
pelayanan Penyelenggaraan pelayanan perizinan 
dilaksanakan di ruang/gedung yang memiliki 
tingkat k eamanan dan kenyaman yang baik 
14. Evaluasi kinerja 
Pelaksana - Evaluasi kinerja pelaksana secara periodik 
dilakukan sedikit nya 3 bulan sekali; 
- Hasil e valuasi digunakan untuk mengukur 
keberhasilan dan mengetahui hambatan yang 
ditemukan dalam pelaksanaan pelayan an serta 
merumuskan langkah perbaikan . 
 1 11 
32 
 
 
E. Standar Pelayanan Izin Mendirikan Bangunan (IMB) 
 
NO. KOMPONEN URAIAN 
1. Dasar Hukum - Undang -Undang Nomor 28 Tahun 2002 
tentang Bangunan Gedung; 
- Undang -Undang Nomor 26 Tahun 2007 
tentang Penataan Ruang; 
- Undang -Undang Nomor 28 Tahun 2009 
tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah; 
- Peraturan Pemerintah Nomor 36 Tahun 2005 
tentang Peraturan Pelaksanaan Undang -
Undang Nomor 28 Tahun 2002 tentang 
Bangunan Gedung; 
- Peraturan Pemerintah Nomor 15 Tahun 2010 
tentang Penyel enggaraan Penataan Ruang; 
- Peraturan Menteri Pekerjaan Umum Nomor 
24/PRT/M/2007 tentang Pedoman Teknis Izin 
Mendirikan Bangunan Gedung; 
- Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 32 
Tahun 2010 tentang Pedoman Pemberian Izin 
Mendirikan Bangunan; 
- Peraturan Daerah K abupaten Banyuwangi 
Nomor 14 Tahun 2011 tenta ng Retribusi 
Perizinan Tertentu sebagaimana telah diubah 
dengan Peraturan Daerah Kabupaten 
Banyuwangi Nomor 6 Tahun 2015 ; 
- Peraturan Daerah Kabupaten Banyuwangi 
Nomor 8 Tahun 2012 tentang Rencana Tata 
Ruang Wilay ah Kabupaten Banyuwangi Tahun 
2012 -2032; 
- Peraturan Daerah Kabupaten Banyuwangi 
Nomor 9 Tahun 2014 tentang Bangunan 
Gedung ; 
- Peraturan Bupati Banyuwangi Nomor 1 Tahun 
2012 tentang Petunjuk Pelaksanaan Peratu ran 
Daerah Nomor 14 Tahun 2011 t entang 
Retribusi Pe rizinan Tertentu; 
- Peraturan Bupati Banyuwangi Nomor 19 
Tahun 2015 tentang Pengendalian 
Pemanfaatan Ruang dan Tata Cara Pengajuan 
Permohonan Izin Pemanfaatan Ruang di 
Kabupaten Banyuwangi. 
2. Persyaratan 
Pelayanan - Mengisi blanko permohonan: 
Pernyataan Kesang gupan. 
Persetujuan Tetangga (batas bangunan ). 
Persetujuan dari P emilikan Tanah. 
- Fotokopi KTP yang masih berlaku; 
- Fotokopi NPWP; 
- Fotokopi Sertifikat/Akta Jual Beli/Letter C; 
 12 
33 
 
- Surat pernyataan bahwa tanah tidak dalam 
status sengketa; 
- Fotokopi Akta Pendirian Perusahaan (untuk 
Badan Usaha) ; 
- Fotokopi SK Menteri Hukum dan HAM ( untuk 
PT); 
- Fotokopi Izin Prinsip/ Izin Lokasi/IPPT) (luas 
usaha > 500 m2); 
- Fotokopi AMD AL/Formulir Isian/UKL -
UPL/SPPL (untuk bangunan yang 
menimbulkan gangguan) ; 
- Fotokopi Pengesahan Renca na Tapak 
Tanah /Site Plan (untuk perumahan) ; 
- Surat Pernyataan Pengelolaan Makam 
mengetahui pengurus kematian /Kepala 
Desa/Lurah setempat ( untuk perumahan ); 
- Gambar detail bangunan; 
- Perhitungan konstruksi ( untuk bangunan 
bentang > 8 m dan gedung bertingkat) ; 
- Penelitian tanah/sondir ( untuk bangunan > 2 
lantai) 
- Gambar d enah lokasi; 
- Surat Kuasa bermaterai (permohonan izin 
selain pemilik). 
3. Sistem, mekanisme 
dan prosedur - Pemohon mendapat formulir dan penjelasan di 
Customer Service ; 
- Pemohon melengkapi formulir bes erta 
persyaratan kemudian menyerahkan ke 
Customer Service ; 
- Customer Service memverifikasi permohonan, 
jika lengkap diteruskan ke Front Office untuk 
registrasi dan pembuatan tanda terima berkas; 
- Kasi Pelayanan dan Kasi Penetapan melakukan 
verifikasi ulang, kemudian diserahkan ke Kas i 
Pengendalian dan Pe ngawasan ; 
- Kasi Pengendalian dan Pe ngawasan 
memerintahkan petugas untuk melakukan 
jadual tinjau lapang bersama Instansi Teknis; 
- Tim Teknis melakukan pemeriksaan 
administrasi dan lapangan, menyampaikan 
hal-hal yang perlu dilakukan oleh pemohon 
termasuk kekurangan persyaratan teknis serta 
menuangkan hasil pemeriksaan dalam BAP; 
- Pemohon melengkapi kekurangan berkas hasil 
temuan pemeriksaan Tim Teknis; 
- Koordinator Tim Teknis melaporkan hasil 
tinjau lapang dan menye rahkan berkas 
permoho nan yang sudah lengkap ke Kasi 
Pengendalian dan Pe ngawasan ; 
- Kasi Pengendalian dan Pe ngawasan melakukan 
verifikasi berkas permohonan beserta 
kelengkapannya, untuk berkas yang lengkap 13 
34 
 
dilakukan pemarafan BAP dan menyerahkan 
kepada Kabid Pelayanan Penanaman Modal ; 
- Kabid Pe layanan Penanaman Modal melakukan 
verifikasi kelengkapan berkas dan 
menandatangani BAP, kemu dian 
memberikannya kepada Kasi Pelayanan dan 
Kasi Penetapan; 
- Kasi Pelayanan dan Kasi Penetapan 
memerintahkan petugas untuk membu at 
penetapan sebagai dasar penerbitan SKRD; 
- Petugas menyampaikan kepada pemohon 
jumlah retribusi yang harus dibayarkan; 
- Pemohon melakukan pembayaran retribusi di 
Loket Pembayaran ( Payment Point ); 
- Back Office melakukan pemrosesan izin; 
- Paraf surat i zin yang telah dicetak oleh Kasi 
Pelayanan dan Kasi Penetapan, Kepala Bidang 
Pelayanan Penanaman Modal dan Sekretaris 
DPMPTSP; 
- Kepala DPMPTSP menandatangani SK izin 
(pengesahan) ; 
- Pengarsipan ; 
- Penyerahan izin kepada pemohon . 
4. Jangka waktu 
penyelesaian 7 hari k erja, apabila persyaratan lengkap dan 
benar 
5. Biaya/tarif Dipungut b iaya retribusi sesuai peraturan 
perundangan yang berlaku 
6. Produk pelayanan Dokumen Izin Mendirikan Bangunan (IMB) 
7. Sarana, prasarana 
dan/atau fasilitas Sesuai Standar Pelayanan Perizinan 
8. Kompetensi 
Pelaksana Sesuai Standar Pelayanan Perizinan 
9. Pengawasan 
internal Dilakukan secara berjenjang dan terus menerus 
10. Penanganan 
pengaduan , Saran 
dan Masukan Sesuai Standar Pelayanan Perizinan 
11. Jumlah pelaksana 7 orang 
12. Jaminan pelayanan Sesuai m aklumat pelayanan 
13. Jaminan keamanan 
dan keselamatan 
pelayanan Penyelenggaraan pelayanan perizinan 
dilaksanakan di ruang/gedung yang memiliki 
tingkat keamanan dan kenyaman yang baik 
14. Evaluasi kinerja 
Pelaksana - Evaluasi kinerja pelaksana secara periodik 
dilakukan sedikitnya 3 bulan sekali; 
- Hasil evaluasi digunakan untuk mengukur 
keberhasilan dan mengetahui hambatan yang 
ditemukan dalam pelaksanaan pelayanan serta 
merumuskan langkah perbaikan . 
 14 
35 
 
 
F. Standar Pelayanan Tanda Daftar Perusahaan (TDP) 
 
NO. KOMPONEN URAIAN 
1. Dasar Hukum - Undang -Undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang 
Wajib Daftar Perusahaan; 
- Peraturan Menteri Perdagangan Republik 
Indonesia Nomor 37/M -DAG/PER/9/2007 
tentang Penyele nggaraan Pendaftaran 
Perusahaan ; 
- Peraturan Menteri Perdagangan Republik 
Indonesia Nomor 77/2013 tentang Penerbitan 
SIUP dan TDP secara Simultan bagi 
Perusahaan Perdangan; 
- Peraturan Kepala Badan Pusat Statistik Nomor 
57 Tahun 2009 tentang Klasifikasi Baku 
Lapangan Usaha Indonesia. 
2. Persyaratan 
Pelayanan 1. Formulir Permohonan 
2. Fotokopi KTP berlaku 
3. Salinan resmi Akta Pendirian Perusahaan & 
Perubahannya (bagi yang berbadan hukum) 
4. Fotokopi SK Menhumham (bagi PT) 
5. Fotokopi NPWP 
6. Fotokopi Izin Gangguan/HO 
(bagi kegiatan yang dipersyaratkan HO) 
7. Fotokopi IUI/TDI berlaku 
(bagi kegiatan yang dipersyaratkan) 
8. Fotokopi IMB 
 Surat Keterangan Kepemilikan Bangunan 
(bila nama di IMB tidak sama dg 
pemohon) 
9. Rekomendasi dari Instansi terkait 
10. Surat Keterangan Domisili Usaha 
11. TDP Lama/Asli 
12. Surat Kuasa bermaterai (dilampirkan 
apabila penandatangan/penanggun g jawab 
permohonan izin selain pemilik 
13. Surat penunjukkan penanggung 
jawab/kacab 
14. Akta Pendirian kantor cabang/surat 
penunjukan kantor cabang. 
3. Sistem, mekanisme 
dan prosedur - Pemohon mendapat formulir dan penjelasan di 
Customer Service di Front Office ; 
- Pemohon mengisi formulir dan melengkapi 
beserta persyaratan kemudian menyerahkan ke 
Customer Service ; 
- Customer Service memverifikasi permohonan, 
jika lengkap berkas diregistrasi dan dibuat 
tanda penerimaan berkas; 
 
 15 
36 
 
- Kasi Pelayanan dan Penetapan melakukan 
verifikasi ulang, jika disetujui tanda tangan di 
lembar check list kemudian diserahkan ke Back 
Office ; 
- Back Office melakukan pemrosesan izin; 
- Paraf surat iz in yang telah dicetak oleh Kasi 
Pelayanan dan Kasi Penetapan, Kepala Bi dang 
Pelayanan Penanaman Modal dan Sekretaris 
DPMPTSP; 
- Kepala DPMPTSP menandatangani SK izin 
(pengesahan) ; 
- Pengarsipan ; 
- Penyerahan izin kepada pemohon. 
4. Jangka waktu 
penyelesaian 3 hari k erja, apabila persyaratan lengkap dan 
benar 
5. Biaya/tarif Tidak dipungut biaya 
6. Produk pelayanan Dokumen Tanda Daftar Perusahaan (TDP) 
7. Sarana, prasarana 
dan/atau fasilitas Sesuai Standar Pelayanan Perizinan 
8. Kompetensi 
Pelaksana Sesuai Standar Pelayanan Perizinan 
9. Pengawasan 
internal Dilakukan secara berjenjang dan terus menerus 
10. Penanganan 
pengad uan, Saran 
dan Masukan Sesuai Standar Pelayanan Perizinan 
11. Jumlah pelaksana 5 orang 
12. Jaminan pelayanan Sesuai maklumat pelayanan 
13. Jaminan keamanan 
dan keselamatan 
pelayanan Penyelenggaraan pelayanan perizinan 
dilaksanakan di ruang/gedung yang memiliki 
tingkat keamanan dan kenyaman yang baik 
14. Evaluasi kinerja 
Pelaksana - Evaluasi kinerja pelaksana secara periodik 
dilakukan sedikitnya 3 bulan sekali; 
- Hasil evaluasi digunakan untuk mengukur 
keberhasilan dan mengetahui hambatan yang 
ditemukan dalam pelaksanaa n pelayanan serta 
merumuskan langkah perbaikan . 
 16 
37 
 
 
G. Standar Pelayanan Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) 
 
NO. KOMPONEN URAIAN 
1. Dasar Hukum - Peraturan Menteri Perdagangan Republik 
Indonesia Nomor 36/M -DAG/PER/9/2007 
tentang Penerbitan Surat Izin Usaha 
Perdagangan; 
- Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 46/M -
DAG/PER/9/2009 tentang Perubahan Atas 
Peraturan Menteri Perdagangan Republik 
Indonesia Nomor 36/M -DAG/PER/9/2007 
tentang Penerbitan Surat Izin Usaha 
Perdagangan; 
- Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 39/ M-
DAG/PER/12/2011 tentang Perubahan Kedua 
Atas Peraturan Menteri Perdagangan Republik 
Indonesia Nomor 36/M -DAG/PER/9/2007 
tentang Penerbitan Surat Izin Usaha 
Perdagangan; 
- Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 77 
Tahun 2013 tentang Penerbitan SIUP dan TDP 
secara Simultan; 
- Peraturan Kepala Badan Pusat Statistik Nomor 
57 Tahun 2009 tentang Klasifikasi Baku 
Lapangan Usaha Indonesia. 
2. Persyaratan 
Pelayanan 1. Formulir Permohonan 
2. Fotokopi KTP berlaku 
3. Fotokopi TDP berlaku 
4. Salinan resmi Akta Pendirian Perusahaan & 
Perubahannya (bagi yang berbadan hukum) 
5. Fotokopi SK Menhumham (bagi PT) 
6. Fotokopi NPWP 
7. Fotokopi Izin Gangguan/HO 
8. (bagi kegiatan yang dipersyaratkan HO) 
9. Fotokopi IUI/TDI berlaku 
10. (bagi yang kegiatan yang dipersyaratkan) 
11. Fotokopi IMB 
12. Surat Keterangan Kepemilik an Bangunan 
(bila nama di IMB tidak sama dg pemohon) 
13. Rekomendasi dari Instansi terkait 
14. Pas Foto Berwarna 3 x 4 cm (2 lembar) 
15. Surat Keterangan Domisili Usaha 
16. SIUP Lama/Asli 
17. Surat Kuasa bermaterai (dilampirkan 
apabila penandatangan/penanggung jawab 
permohona n izin selain pemilik . 
18. Fotokopi SIUP Pusat berlegalisir (rangkap 2) 
19. Surat penunjukkan penanggung 
jawab/kacab 
 17 
38 
 
20. Akta Pendirian Cabang/ surat penunjukkan 
kantor cabang . 
3. Sistem, mekanisme 
dan prosedur - Pemohon mendapat formulir dan penjelasan di 
Customer Service di Front Office ; 
- Pemohon mengisi formulir dan melengkapi 
beserta persyaratan kemudian menyerahkan ke 
Customer Service ; 
- Customer Service memverifikasi permohonan, 
jika lengkap berkas diregistrasi dan dibuat 
tanda penerimaan berkas; 
- Kasi Pelayanan dan Kasi Penetapan me lakukan 
verifikasi ulang, jika disetujui tanda tangan di 
lembar check list kemudian diserahkan ke Back 
Office ; 
- Back Office melakukan pemrosesan izin; 
- Paraf surat i zin yang telah dicetak oleh Kasi 
Pelayanan dan Kasi Penetapan, Kepala Bi dang 
Pelayanan Penanaman Modal dan Sekretaris 
DPMPTSP; 
- Kepala DPMPTSP menandatangani SK izin 
(pengesahan) ; 
- Pengarsipan ; 
- Penyerahan izin kepada pemohon . 
4. Jangka waktu 
penyelesaian 3 hari k erja, apabila persyaratan lengkap dan 
benar 
5. Biaya/tarif Tidak dipungu t biaya 
6. Produk pelayanan Dokumen Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) 
7. Sarana, prasarana 
dan/atau fasilitas Sesuai Standar Pelayanan Perizinan 
8. Kompetensi 
Pelaksana Sesuai Standar Pelayanan Perizinan 
9. Pengawasan 
internal Dilakukan secara berjenjang dan terus menerus 
10. Penanganan 
pengaduan , Saran 
dan Masukan Sesuai Standar Pelayanan Perizinan 
11. Jumlah pelaksana 5 orang 
12. Jaminan pelayanan Sesuai maklumat pelayanan 
13. Jaminan keamanan 
dan keselamatan 
pelayanan Penyelenggaraan pelayanan perizinan 
dilaksanak an di ruang/gedung yang memiliki 
tingkat keamanan dan kenyaman yang baik 
14. Evaluasi kinerja 
Pelaksana - Evaluasi kinerja pelaksana secara periodik 
dilakukan sedikitnya 3 bulan sekali; 
- Hasil evaluasi digunakan untuk mengukur 
keberhasilan dan mengetahui hambat an yang 
ditemukan dalam pelaksanaan pelayanan serta 
merumuskan langkah perbaikan . 
 1 18 
39 
 
 
H. Standar Pelayanan Izi n Usaha Industri (IUI) 
 
NO. KOMPONEN URAIAN 
1. Dasar Hukum - Undang -Undang Nomor 3 Tahun 2014 tentang 
Perindustrian; 
- Peraturan Pemerintah Nomor 13 Tahun 1995 
tentang Izin Usaha Industri; 
- Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 2009 
tentang Kawasan Industri; 
- Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 41/M -
IND/PER/6/2008 tentang Ketentuan, Tata 
Cara Pemberian Izin Usaha Industri, Izin 
Perluasan dan Tanda Daftar Industri; 
- Keputusan Menteri Perindustrian Nomor 148 
Tahun 1995 tentang Penetapan Jenis dan 
Komoditi Industri Yang Proses Produksinya 
Tidak Merusak Ataupun Membahayakan 
Lingkungan Serta Tidak Menggunakan Sumber 
Daya Alam Secara Berlebihan; 
- Peraturan Kepal a Badan Pusat Statistik Nomor 
57 Tahun 2009 tentang Klasifikasi Baku 
Lapangan Usaha Indonesia. 
2. Persyaratan 
Pelayanan - Mengisi blanko permohonan ; 
- Fotokopi KTP yang masih berlaku; 
- Fotokopi NPWP ; 
- Fotokopi Akta Pendirian Perusahaan ( untuk 
Badan Usaha); 
- Fotok opi SK Menteri Hukum dan HAM ( untuk 
PT); 
- Surat Keterangan Domisili Usaha dari 
Desa/Kelurahan ( untuk Izin Baru); 
- Fotokopi Izin Prinsip/ Izin Lokasi/IPPT) (luas 
usaha > 500 m2); 
- Fotokopi Izin Gangguan (HO); 
- Fotocopi IMB; 
- Fotocopi SIUP dan TDP; 
- IUI lama/asli (untuk Izin DU); 
- Surat Kuasa bermaterai (permohonan izin 
selain pemilik). 
3. Sistem, mekanisme 
dan prosedur - Pemohon mendapat formulir dan penjelasan di 
Customer Service di Front Office ; 
- Pemohon mengisi formulir dan melengkapi 
beserta persyaratan kemudian menyerahkan ke 
Customer Service ; 
- Customer Service memverifikasi permohonan, 
jika lengkap berkas diregistrasi dan dibuat 
tanda penerimaan berkas; 
- Kasi Pelayanan dan Kasi Penetapan melakukan 
verifikasi ulang, jika disetujui tanda tangan di 
lembar check list kemudian diserahkan ke Back 
Office ; 2 19 
40 
 
- Back Office melakukan pemrosesan izin; 
- Paraf surat i zin yang telah dicetak oleh Kasi 
Pelayanan dan Kasi Penetapan, Kepala Bidang 
Pelayanan Penanaman Modal dan Sekre taris 
DPMPTSP; 
- Kepala DPMPTSP menandatangani SK izin 
(pengesahan) ; 
- Pengarsipan ; 
- Penyerahan izin kepada pemohon. 
4. Jangka waktu 
penyelesaian 3 hari k erja, apabila persyaratan lengkap dan 
benar 
5. Biaya/tarif Tidak dipungut biaya 
6. Produk pelayanan Dokumen Izin Usaha Industri (IUI) 
7. Sarana, prasarana 
dan/atau f asilitas Sesuai Standar Pelayanan Perizinan 
8. Kompetensi 
Pelaksana Sesuai Standar Pelayanan Perizinan 
9. Pengawasan 
internal Dilakukan secara berjenjang dan terus menerus 
10. Penanganan 
pengaduan , Saran 
dan