Apa substansi hukum dari Pasal 22 3. Undang -Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Nomor 8 Tahun 1981?
Materi muatan 3. Undang -Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara, khususnya , Pasal 22, adalah:

( 1) Pengaw asan terha dap perusahaan dalam pelaksan aan 
Pera turan Daerah ini dilakukan oleh PPNS-WDP dan/a tau 
pegawai yang ditugas kan untuk m elakukan pengaw asan. Bagi an Kesatu 
Pengawasan BAB VJ 
PENGAWA SAN DAN PENYIDIKAN (1) Dalam hal Pengadilan menerima atau menolak keberatan 
yang diajukan oleh para pihak sebagaimana dimaksud dalam Pasal 20 ayat (3), Kepala KPP Kabupaten harus 
melaksanakan Keputusan Ba.dan Pera dilari yang telah 
memp unyai kekuat.an hukum yang tetap. 
(2) Berdasarkan Keputusan Pengad ilan sebagaimans 
dimaks ud pada ayat (1), Kepala KPP Kabupaten 
melakukan penghapusan data perusahaan dari daftar 
peru saha an atau rnewajibkan perusahaan yang 
bersan gkutan melakukan pembetulan data daftar 
perusah aan atau mernbenar kan pendaf taran yang telah 
dilakukan oleh perusahaan yang bers angk.Utan. 
(3) Kepala KPP Kabupa ten mengumumkan keputu san 
sebagaim ana dimaksud pada ayat (2) pada papan 
pengumurnan KPP , media cetak, aiau media visual. Pasal 21 (3) Apabila para pihak yang bersangku tan men yatak an 
keberaran Atas kepntns an KPP Ka.hupii tP.n, d:tpAt 
mengajukan keberatan kepada Badan Peradilan setemp at 
paling lambat 10 (sepuluh) hari kerja terhi tung sejak 
kepu tusan diterirna. (1) Apabila Keputusan sebagai.mana dimaksud dalam Pasal 
19 ayat (5) memu at penolakan atas keberatan yang 
diajuk an, daftar perusahaan yang bersan gkutan 
dinyatakan tetap berlak u. 
(2) Apabila Keputusan sebagai.mana dimaksud dalam Pasal 
l 9 ayat (5) memuat penerimaan keber atan yang di ajukan, 
TDP atas nama perusahaan yang bersan gkutan 
dinyacakan tidak berlaku dan pengurus perusahaan yang 
bersangkutan wajib melakulc an pendaftaran ulang dalam 
waktu 12 (du a betas) hari kerja terhitung sejak keputusan 
diterim a. Pasal zo 
(l) Untuk menjamin ketersediaan informasi perusaha an 
dalarn kesatua u lnform asl pe rusahaan secara naslonal , 
sctiap pcmb angunan sistem jaringan komp uterisasi harus 
disesuaikan dengan program aplikasi WOP yang 
diguna kan oleh KPP Pusat . 
(2) Penerimaan dan pengelo laan biay a informasi daftar 
perusa haan dilaksana kan berdasa.rka.n pera turan 
perundang -undangan yang berlaku. BAB Vll 
KETE:-lTUA N LAIN-LAIN Pasal 23 
(1) PPNS-WD P mempunyai tugas me la.kukan penyidikan atas 
pelanggaran Peraturan Daerah ini. 
(2) Setiap PPNS -WDP dalam melak sanakan tugas penyidikan 
harus dilengka pi dengan Surat Perintah Penyidi kan yang 
ditandatangani oleh atasan P.PNS -WDP. 
(3) Dalarn melaksanakan tugas sebagaimana dimaksud pada 
, PPNS -WDP berad a di bawah koor dinasi Peny idik 
POLRI. 
(4) Kete ntuan menge nai tata cara pelaksanaan penyidikan 
oleh PPNS-WDP berpedoman pada peraturan peru ndan g­ 
undangan yang berla.ku . Bagian Kedua 
Penyid ikan (2) Pelaksana an penyi dikan terhada p pelanggaran Peraturan 
Daerah ini dilakukan oleh PPNS -WDP. 
(3] Bupati mengusulkan pengangkatan dan pemb erhentian 
PPNS-WDP kepada Menteri yang cugas dan 
tanggungiawab nya di bidang peraturan perundan g­ 
undangan melalui Menteri Dalam Negeri . 
(4] Bupati rncncmpatka n PPNS-WDPyang telah diangkat oleh 
Ment eri yang tugas dan tanggu ngjawab nya di bidang 
peraturan perundan g-undangan pada unit yang 
melaksana.kan pendaftaran perusahaan untuk dapat 
menjalankan tugas dan fungsi nya. 
Peratu ran pelaksanaan dari Pe raturan Daerah ini harus 
ditetapkan paling lama 6 (enam) bulan te rhitung sejak 
Peratu ran Daeruh ini diundangkan . Pasal 27 BABX 
KETENT UAN PENUTUP (l) Bagi perusahaan yang telah memiliki TDP sebelum 
diberlakukan Peratu ran Daerah ini, TDPnya dinyatakan 
tetap berlaku sampai bera khir masa berlakun ya. 
(2) Pada saat Peraturan Daerah ini mulai berlaku, 
pendaftaran atau pembaharu an TDP dilakukan 
berdasarkan Peratura n Daerah ini. Paaal 26 BAB IX 
KETENTUAN PERALTHAN {l} Perusahaan yang mclanggar kctentuan sebagaiman a 
dimaks ud dalam Pasal 2 ayat (1) dan ayat (3), Pasal 9 ayat 
(13), Pasa l 14 ayat (l), dan PasA I 21 ayar (2), dikenakan 
sanksi sebag aimana diatur dalam Pasal 32 Undang ­ 
Undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar 
Perusahaan. 
(2) Perusahaan yang memenuhi ke tentuan sebagaim ana 
dimaksu d dalam Pasal 13, dikenakan sanksi sebagaimana 
diatur dalam Pasal 33 Undang -Undang Nomor 3 Tahun 
1982 tent.ang Wajib lJaftar Perusahaan . 
(3) Perusahaan yang melanggar ketentuan sebagaim ana 
dimaksud dalam Pasal 9 ayat ( 13), Pasal 11, PasaJ 15 ayat 
(2), ayat f3), atau ayat (4), dikenakan sanksi sebagaim ana 
diatur dalam Pasal 34 Undang -Undang Nomor 3 Tahun 
l9S2 tentang Wajib Daftar Perueahaan . Pasal 25 BAB Vlll 
SANKS I 
---- ~.__,_ PEJAB AT PAi~F 
~ e/c.o 4 ~ .. I 
ASIST&-1 1 I v 
l<N;> IJ f Ml' ~ f'rsp - - . I 
~ .\,\ukuM { UTON, 
1- Ditetapkan di Pasarwaio 
pada 21 ftl61 2018 Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal 
diundangk an. 
Agar setiap orang mengetahuin ya, memerintahkan 
pengu ndangan Pera turan Daerah ini dengan penempatannya 
dalam Lembaran Daerah Kabupaten Buton. Pa sa I :.! l:S 
NOREG PERATURAN DAERAH KABUPATEN BUTON PROVIN S! SULAWE SI 
TENGGA RA NOMOR: 5/.:1..J/~t>li LEMB ARAN DAERAH KABUP ATEN BUTON TAHU N 2018 NOMOR .. f~J Diundangkan di Pasarwajo 
pada tanggal ~ IHvf 2018 
SEKRETA LA BAK RY Ttd BUPATI BUTO N, Ditetapkan di Pasarwajo 
pada tangga l :Z.I Mil ?.018 Peraturan Daerah im mulai berlaku pada tanggal 
diundangkan . 
Agar setiap orang rnengetahuinya, memerintahkan 
pengun dangan Peraturan Daerah ini dengan penempatannya 
dalam Lembaran Daerah Kabupate n Buton . Pasal '..:!8 
I I J 
I I I 
-'--'-~~..._~f-'o~~~~ tN~ ~-- ...... _._~~ -'I~!~ ·- _.,...,.., I I .,...__ U U w.-..-. .. U""' I 1 ......,., I I ., 
•· '·'"'°"~091....,.,...., 1 ~_._~ ~~!_,_I ~1-~l~l~l~l~ l I"'· l I I I I I I 
e. Pemeg aog H* PatM (ap.°'OO'a ada) l I I I I I I J I Ho l I I I 
' P<cmogc,9 Hail Clpw (~Olf.:, :id'JJ I I I_LJ 1.1 J n . ..umtal\ 8811( dlmar., peru~ar 1r11 ~ na&abil' LLLJ 
,.NP>\IP 111111~1...J II 
6. 8,e.'!;IA Psi.namit.J'I Mtd~ I PMA LJ PtAON L Lalntl)'II LJ'' 
1 L l""99" • ...,... LL, · LLJ · I I ( I e. Ta'W'f ""'"' k,g,_ U-J · LLJ · .... 1 ......,~ ... 
c. JwlQIYI. #-aMu ilerdim)' cl ptri.,pha,t n LJ_J lahoo 
a. Beth.* keq8SMr8 ~ Phi!: ke&ga (apal)H9 Ida J Alaf!'lill ,PiJUf.llh•Wt I I I I I I I I I I I I I I I t I I I 
I I J l U l I I I l ._ UJ... LLJ...J,~~ ~-~~I ~~~ ,U "'°""'' 11 I ljlll"""1<aa."oot• .. 'IIII I' 11 
1<e<>m•"" I I I J I I I I I I ""..,_ ..._I -'-~-'- -'---' lc...c_.___,_.__ 
s. ......,..,..'°"'""'6P'0"•,. •1 I I I I I I I I I I I I I I I I 
""""'" LLJ_LJ I I I I I I "'"'""""""''" ··1 '- .,_1 _._.,_1 _. _ _.._..._.. ..._.1_._1 ..,_.._._......, 
•. • ,..._ .,.,.. ""'" • I I I I I I I I I I I I I I I I 2- ..._1 ..,_1'--'_._......., _.__,._1 _.1_._...,_ _.,_~ I I I I I I I I I I I I I I 
I I .Hui Kllf)tcr Clltl .:i~n!Of ~IUIPOflltiOfJl.:n , Sons,t.)p,$ dl:IIO : , -·-"' '"°" I I I I I I I I 
2) NOIIOf lD• I I I I I I I II I II u-oan Ll" t N•ma K•lompoll Pet'USIW'l :!ln'Gfou p (bll:t ad•) I LJ I I 
2.. Stl!llt~ in: Kanlor'Tu riggal LJt<.iW!to~ LJ Kanlor C8,aog LJKan!o-Pe!r'INl'liu NaN Pen. sal\a..M LW 
2-- Ma1111tPtrUS aNan ._I _._I ~ _._~~~~~..._~ _._~ ....... _._~ ....... _._~ ....... -~~-'- ..... 
"""'"" ... 1 ..._ ..._ ..... _... ..... _, 
Ki$~ _, 
Koce f'cs 
E·11ltlll I I I I I I I I I 
I I I I I I I I I I I I 
I I I I I I I I I I I I I I I ' i I I I I I I I 
I I I _J I L I I L- LI I .LL I LI L.LI 1-.L f u 
I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I 
I I I u I I I ....,_ I I I I I I I I I I I I I 
I ' I I ' I I I I ~ ..o,n I I I I I ' I 1· I 
f No.1e1p I I I I I I I I I I I I Fax I I I I I I I I I I 
I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I 4 Hom!)!" Tel)JHP 4r 
5.. NomOf KTP1Pc1$1.or ... , ......_._._...._,__._...._'--' -'--'-'--'-'--'--' '-L......_, Nai.,P(l"91,1!'\n, ' .. I 
Penangg1619l aw..b > 
2~ -,- e...-1 Lllhir 
~. Alomo'I rul!'dl ottl fll'lpl't ~ ~-k 
I II I II II II I L ... LLLJ 1-1 I 
II I I I I I I I Ii II IT•·- LL·LJ...J·I II II 
~~~ I I I I l..l I I L I I I J J...I Ll I I I I I I I I I I I I 
I I I I I I I I I I I I I I I I I I .LL Ll LU LIJ_J 
'--'-'--'--' '-"-'---' ! '"""""'"""' ' L.LLLJ_._ L I I I I l I L.I 
'--'-'--'--' '--'-'---' -'-I .ii _._1 _..I _IL...LI __,J """"""' ' I I I I I I I I I I I I I .. Yeng oenenda tang;ar, OI Da1Ya 111n• ff';ef)gajUl!at pe,m tll.a.,, :11tr.<1~•~ f,ttl.lSllll~tln ~ ditnaki\.d lhKlang-U .00~ 
~ ;iT~ 1,02k:rfli. r~ W.-jl> OoMIJf P¥i,'Nl_1 
1. PwaallaAn Oarv LJ '"""""""'"" "'""'''"'ll"' LJ Pt..-a o LJ 'I 
l P«',bah111uan. 1P•rpMll•l'IO" nU LJ_J Pasarwajo Kepada 
Ytb. Kepala Dinas Penan aman Modal & 
FTSP Kabupaten Buton 
SeJalru Kepa la Kantor Pendaft,.r,m 
Perusah aan Kabupaten Buton 
ell • FORMULIR PENDAFTARAN PERUSAHAAN PERSE ROAN 1'ER BATAS (Pr) Peratura n Deerah Kabupate n Bulun 
Nomor S Tahun 2018 
Tanggal ; 24 Mt/ 2018 Lam piran I.A 
LL 
,t-.t..r.ut, ;;-- -- Abra ~ - Muo.'I'. .. .. ...... 
(tJ I "' (3) .. , I "' ( - 
--- ....... .J!Mft111'1 &.al'IMt Yf Diln• ,,.,.,.,., J....t.oio ......... 1.,.-•-·•• .... 1 
-- ~· '" .. , .. , 
- --- _,.........,.. J~Mull i B~ ~!g'il.-~lt!J~ ~ -K,e.;;;i,n ....... tii:.rN, Pft~ 
le..cludl*f J-.... --- ~ Yin ,. .. -- :1 .. , t.1_n __ ~ '"' 
Alem .t PtNwl&M .... Ncmo,-T.,._ ,....-11ubll - ... .......... -. 
(ti} '"' 1111 1 11) 
I 
I ........... __ ,... -· - - ,o.,m,.n,~~htf'IIO f'I"' ·- Kewa;rN91t aW1 _ 
(fOJ _ ,_ 
Iii - LJ!W-• ~ Pli:gMM •• ...... RfU!,dfrlMMJ 
Numu I I I ! J T•••Wdl ~ fl U,_j · LLJ · ,_I ~~-'--' 
4, Ptrw\l..4u.tl Mtnltr1 HU.11(1'1, dM HAii Mas Alda PMUbltlan Af'lg 9M"an a .... , "°""" I I I I ••1199•1 _.,...n LU . LU. ,_I -'--'--' '--' 
5. PtMlhNn l.ltpOnWl P.ruba ,h;an An~n Dn¥ 
""""" I I f I f I T- PengeSSNn LLJ ·LL· LL U I 
6. Pt~ '-l'llb«IW.UMI ~blhl n Df-..1,t(om '*-'b 
Homor I I I J I I Tangga!-n I_!· LLJ· I I I I I 2. AXtA PlfUD.WII R T.ratm fl "°""" ~I .Ll, _,_~J Tangg el ""'9""""' Ll.J . LlJ . cl _,!_,__,__, 
••~"°"'"' I I I I I I I I , I I J LI IJ .11...i.-L ...J-LLI l_.i...!..~'- ,.. Ttp "1 _1~1 __ .,_1 ~1~~1 ~1-- ~1 t. Akta Pffld.trun 
Mnl'IQ' I I I I I Tenooa, I PenoeU!la n Ll.J · LJ.....J · I I I I I 
oama•ota n, I I I I I I I I I I 1..LL I I I I I I I I I...LJ. ..,_ _ _, '"'""'P"'"""""" l....1,!...,_I ...__.,_1 _1,_-,.1.! _,_I ---'l-,.1.l_,_I ~IL....ll-1.I ....L..._.,_1 _,_1 ..,!-,.1.l-1.l _lL....Jl'--'-1 _,1_._,__,1 
I I I I I I I I I II I I I I I I I I • I I I A. AKT A P£NDIRIAH DAH P£HGE: .SAH-. N • I • • 
Jabaian .... ,r; c.a.p:s~, Perusahaatt & 
l,k,t(tl;j '") Bl!fi u1>0• ., ••> CON:t l':)n9tld .lk sx,111 ()e,.;~lan fot""* p~tw1 pensana.an 1n1 dtsi- defqaf'I set>e na,iya o.n apaDMa o••m vcitn tlfl1 Mllr~ 11tl'Ji«JU1 umv,m 009lt oe,rw . 
mMa kamloers edla cblntut ~ldeng,an peral utan i>!:11'\Jl'ldtll'l\l" ll'IClm'IQllf' )'111'9 t>en•lw. "•· TS!lp .....;. .-.e..,_ ..... , ....... " ...... \I.ha 
"' (101 - 
I 
I -- - - --- -- I I ........ I J ....... Tl ..... Pu.... I l" 
_j s-,. [ j Sw•••-'GoPubl. 
Pef9h Daer ah LJ Perstto.e<M lbit'Oo Pl.DUI< I I"'""'" ~'~1_,_1_.__.__,__,~1_,_1~1'-'_._~ 
I 1~1uan ~1~1 ..... ,_._.,__._1~1_,_1~1_,_~ 
I'""'""' 111 111" lJ ""°"' LJ Peigece- LJ Age, LJ, Prodlsen ~ Sub OtAribu»I l._. Ospor:ir __!. OIS1rib tJt011Whol~ ,Gtow 
.lkil Prod1..n . \lnlUk perusaNlan yang mengg11 nakil& mest , age, mengfil dali • 
a. l(.ap1111&11, l!lfPMi" 19 I I I I I I 
e, Ka?asttas "'°"""'' pa, """" I I I I I I I I I I 
c. ""-Komr,o nanp,odul Lolal I I I I I I C, Mocbl clan Sah.m 
1. l,1od.!10as<r Rp I 1 I I I I I J I I 4 6,n,..,y•,.h an(Lemt>ar ) I I I I I I 
2. '10<1a0<"1an-pau .. ,nRp LJ. l_[_J _Ll_l_J__L_J_J 5.N ... - pe,Sana~ Rv LJ_I_I I I 
• ""'"' '"""'v Ro LI I _J_LI_I_Ll_l_LI I I I I LJ_J 
o. T-A .... , .. ,_,.,..._.~ o/J Rp. I I J_I I I I ' I I I I I I I I I I 
!, Jpm-h K"'Y>w• i ' ""' I I I I LLJ IM<A LJ l I I .J Y01al -"mlah I l .J. I I J I J 
tr, tc.dv ;tu ... ., ct .......... u '•""- "'-li.t.a" ........ ; I I I I I I II I I I I a. OmNt ~Nntwn tnl per tlhu.n (M,_,•._ pen,utt.hln Ml'Op« '"'J Rp 
lertllang I t I I I I I I I I I I I I I I • I I ! e, l<cmocfiti.'l\"ro c.k uiama I _l_LLI_,_ _,__ ~ 
~ Kcmoatn' Pf0d11k Lain· a LJ_J ,~_,__ _ I l I 
LLl I I I I 
1_u_1 _J_J Ll Ll 
LJ !_I_ 
I I I I • I I I I I I I I I I I I I I 
I I I I l_l l j I I j I ( I I 
LJ_J I I I l Lil I_LI_ LJ_J 
I I u l_i_l_J A. JE'NlS «.EOt .. 'T AH USAHA 
1 1u01~rAt1 tk;.,htt F=Wtllk ~I ~I_,__._ _ _,_ __ ,_~_._ ..... _._ _ _._.,_,_'-' _,__._ _.__._ _,__._ _ _,_,__,__:__, 
Tembusan : 
l . Kepala KPP Pu sat; 
2. Kepala KPP Provirrsi; 
3. Perusahaan yang bersanglrutan. NIP Kepala Dinas Penanaman Modal & 
PTSP Kabupaten Buton 
Selaku Kepala KPP Kabupaten Buton, f I I I 
I I I I V, g.tATM 
t. AlaLM .....,..., LJ .Ll L..L..:- J L I I I I I LJ I ._._'--'- 1-'l'-LJ...,L._ 1 _,__,_, 
z. ,a,4a1n I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I tv. HOIIOft t.!RUT OAfTNt: PEJtUSAHAAN (l.llblKOIOl'J, 2 eu•u ~;) P•ny«& fllln Cl#I Pongembd:an FMffilJII I) 
"°"'' LLLLL JI. PENGEHALAN TEMIA T 1U.1t 6M3W'f II 21 
"""' kEcama"'1 LLU 
Ill GOLOHGAM POK OK (Ul\al &I.GWI VII. A. 11 
"""'""" Ll.J e. Agtnda PT 
"""""' • LI -'- -'--'--- -'- ' _,1 1 li.LJ LL. LLJ • LLLJ I I I J I ,.....,.. Ll.J Ll.J · J I I J I I I I I 1•nr•-__J ct. DIC*III oaiam auw lndllk ~Mi n 
Nomo, I I ,_.. Ll.J . L....J • L -'--''----- ........ .,.. .. Ll.L 1 Lu_1 LLL J P•"' P••ogo, I '<l11ma I tlo. ~-s- •••lllPitnemten f"onn 11Mr- 
Tangsa1 I I I· LI l·I 
e, P,..,geuh•n'P9nolakan 
,.,.,,.. LI I · I i ..J · L J ., P,n-,.r•ha l'I P«r1ain.t I U..~g •t\ 
Nomo<- l, ~'~'~'~-~ '~' Ta<gga l L1..J. L1..J I I I I .. ., .... _. I I I I I I 
I 
LJ_l 1.-LI.-,_.~ I I I I I II I I No. Tatp 
2. Am Nruoanan Terak n...- 
N""'°' ... LJ LLI ro,wa r ~"9f'sah an U. I · l LJ · l I I 
Nama Notar ,. LJ_j _LL J_. JJ Ll I I I LL I I I I 
J. A..g !••""""*'*~*' ...... 
Noma, I I I I I I T&rggo l ~ng e;ahan L!.J . Ll.J . L ...,___,._.__, 
4. PefMt!Jlf.i.an IIINllmrt ~ Giii 1.-'M Mas MUI Perubahan An9~r.t1n o..i r "°""' I LI I I I rargg." Penge >ahan LI..J · LU · .... 1 ..,_,._.__, I I I 
I I I I I I I I I 
I I I I I I I I 
I I I l I I I I I I I l Alaru tPerusarua n -1....1..l-'-.1_._.i.l...JIL....J.I..L.I ..1!-1..I...Jl __ ~l...,J_t.l_,_I ~l....1... ..1....!.....J _ _._...__ ,_._,_ _._ "--' ....., 
I I I I r I I I I I I I I I I I TOl'®ili Penge,.,• n LU · LI I · 
I I I I I I I I I I I I I I I o Jtmlflh Datik d1mara peru!> anaan m1 menJ3CII na&aoa& I l ) I 
ANPWP LJ_JIII Jiii Ill 
~ a Ta,gg aJ Penclrla n LJ..J · L..J · J I I I D Tenggal mul<i l<eghta n LLJ · L..J · ~~~ 
6. BeMuk 11.eqasama dergen plneJc kebge (r>p8l>lla aM J : Jadngan lntflmaslooal LJ Jarro,in Nasl'.lNf LJ 
w-""""'""""""°"' LI_, _ LJ xso L '"""" I J ·, 
1 •· -·.oaga ng r"l'•l>I"' "'"' Ll I I I I I I I U No. LLJ-1 .. I _,_.._I ... 1~--'-~~_, 
b. ~ ·ng Hal< """"' ("l)<IOIIO ••• , I I U_I J_ J ! J I I NO. u I I I I I 
c. Per11egang Hall. ~ ~ tttio) I I I I I I I I I No Li ..11-1..I ...,)'-'--'--'--'-'- -'-"--'--' 
&AClAH IV: L.5:GAUTAS PiRU$AH:.A.AN 
A. A.KT, PEN01R lAH DAH PENGBAH.AN 
1, Akta Ptndrt an 
Nonor 
N8ffti Ncbr itt Nama Ketompoll Pen.aanaa n1Group (ala a&) I I l I I I I I I I I I I 
2. LoktGI Ul"t rroctJ kSi (rapal>kJ od.;) f I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I 
P,Oj)i1181 L. LLJ_LI I I ,-IK-Y •'I I LLJ I I I LI_J_J 
3. a, Na1ab.l, Utam o &Jik I I I I LJ LJ L L...LLJ_J 2. I I I I I I I I I SAGI AN II: DAT AUMUM PERU$AHAAH I I I ' I 
I LLJ_J_J 
I I I I I I Namaf' e<uson,nn I I I I I I I I I I I I I 
2. A1ama tPen,>a11••• I I I I I I I I I I I I I I I I I I I 
Prof,ln sl .... , -'--''--'-I _,_..,.I _,__,_"--''-'---'-'--'--' I K.Jbupoten I I I i I I I I I I I 
Kecamata • U l I l I J I I 1 J_J I 1<,1u, a11an I I I I , I I I I "°"" •~ ._i_L L.LI No.To1p Li-LU I I I LI "" L U J I 
E.,n,111 111111111111 Ii II 1111 ,. NM!a Perg~tJ LJ_U_LI_I_J_J_L l.-.l I LI I I._J_J I I I I I I I I I I I I I Pel\lnggl.rlgj a.W.Jt> -, 
2 Tem>al Uhir I L_LI_LI I_LI I Tgl Lahil LI_J·LU·I I I I 
3. N:J~ t run~t\ I I I I I I I I I I I I 
I I I I I I I I I I I I ~""" I I Xt1tllKctNKCO)l i1 I I I I I I 
Ketar1a~, I I I I I I I Ketunna n I I 
4 NomorT@ pJHP .. J I I I I I I I I I ' I I 
0 Noo'or KTPIPa,por ··, I_.L.L.LJ_I_J_J~J_LLI_J_J__Ll_j 
6 Ke'Warganega raan u I I I I I I I I I I J L I u I I I 1.-.l I I I I I I LJ_J_J_J V~"'J ~M\tl~ l:.no,M di b:'IW'M'I l'li M~ju k:in J'1,11tmln: A:tn l'\Mtl ntuir.11 n fl'*t\1&:1M.v1 Ulh:IG=- it'fW\ll dl'l)~ /Q..11'1 1 ll"Rlln !)·Ul'VWl!J 
Nornor 3 f snon l 982 lentang W•Jlb 0,ftllr PeruSihaa n 
I. Penc!ilna ran DaN LJ Pe1manaruan. PerVU'J a''!Jt" LJ Pe:rubaha, LJ 't 
2 Pem,aho,.,.n/P erpanja ngan ke l I I 
8AGIAN I: QA.TA PEMILIK Pasarwajo Kepad a 
Yth. Kepala Dinas Penanaman Medal & 
PTSP Kabupa ten Buton 
Selliku Kepala Kantor Peridaftaran 
Perusahaan Kabupaten Buton 
di- FORMULIR PENDAFTARAN PERUSAHAAN KOPERAS I Peraturan Dearah Kabupaten Buton 
Nomor 5 Tahon 2018 
Tanggal : :Lt 1'1t6/ 2018 Larnp iran LB 
L-LI I I 
I I I I I .,. 
LJ '""'""' LJ '-"""~· LI ' 1 I I I J!kll Pnlduten. untut peruiahaa;i yang men,guna kan mesi n ~ mengisi «:&a ; 
a. Kao•w• ,...,.,.ng I I I I I I I I I I I l I I saruan 
e. l<of,MIUI~ pl"Od vtio pc!' 1oh.l.n I I I I I I I I I I I S,;two,n 
c, """"""9 •n K0ffl90"0n P'°""' ..... , I I I I I I "' lmp<r I I 
Jib hnpcer &ebulkan je,ls t..-saha Swill ~(-3nlS 11ptrm.xket I_J T()$lffill\!D efl8rtmtnt Storfl Pr(l,11,lPtl LI ~...., LJ ') ·- LI I J L!..Ll !_! '"'"'"'"""'' I I I I I I I I I I I I I I I I 0. Totaf Anti (stttlaft ,...UPhll~ fl beteptn .al) Rp 
E.. .Jtnntah Klrynan : Ml J I J I t Jenll Modll 
--•'l=-- -1 1. MC<lal Pl!lfami'n 
a. Arggota 
b. Kq)e ra~ Lain 
c. """' d. Lann ya ..... 
J2)_ 
1 , Moei'II ;enc,1n 
a. Smpanan~ 
b. smpa nan Wllf'b .... o ... ~ c..uc,,s,.a, 
e. H~n :<, Komtd l!JPtOdultUU ma ._I __._~ 1~1 _ __.__._ __.__,.__.__.,_~'--' 1--'--'----'--'--'---'-- -'-'-' ~1._. _ _.....,_ _..._......_ ...... 
4_ ~mooWProdtik Lain: a . ._l_,_ _ _._.,_.,_ ...... _._...,___.___._ ~l__,.1__,.__.___.__,___.__ _.___.__._I _ _.__.___.___.__,__----''--'--' 
• ~i ..... __.__.___.__.,_'--''--' -'--'---'---'---'-- -'--'--''--'--' --'-'----'- -'---'---'--~ '--'---'--'-' 
a. on..1 Pffltl.;l t.a.an l.nt p,w lahun <••"8#.tb P«ll•W•n Ot~ Ro. I I I I f I I I I r 
r""''"" LLL.LLl_i_J_LI LL!~! ~!~1~1 ~!-~- ~!~!~! ~!-1 ~l~,__I_LI I I U_LLJ_J 
e. IIOdil t ~~ ~~!_LI I I_J 
·~~~~~,___.. ..... ~_.__ ~~_,_ ..... ~~!_..l...,_1~~[_1-J 
I I I I r I I UGUIN VI : DATA. kEGIA TAH PU.USMAAH 
A. JENISKEGIA. TAH U'S.AA A 
l'..CSl'01 0n U~ "-3 PQU>IC I l I 
I I I ,. Kegsaun us.ma Lan L I I I I I I I I I I I I I I I I I 
L.....J_L1_1_1 I !-'-1 _i_j_ LLLJ ,. I I I l l l_i I I I I I I I I I 
I I I I I l l l I I I I ~-·~r•M .. ,..._ -..... ...... HMUPffil NNI• .. -"'~- _P:llfuMl)Urlllllin - Ctl "' (10, Cllt 
~ .... -..._ .. - ··-·- ·-··-· r....,....., ... llle1'Cladl,cl.,..._ 
""' .... (•41 ''" - 
;(,or~· n-.;io,- lt,mi o11, 10(\tll o,I,~ 8S"" #1• _.,..,_...,......,.:.oncNl'--"'91""' u, •""" • ~.,_...,.Oll !l-"""l)lltp,cf l'IWIJHn (OI .... !Cedl.oJu• dill-. Jlffll'UN*'I bu~ T~~Lllht- 
t U) ... '" .... 
I 
- MGlAN V: OATAPDIPUU.N PMUS,IHAAII ••• ........... - Dlh.e~Clllffl ,_ ............ 
._ ullu(fltl 
1 
2. , . 
• 
IC..c. A111itt.11 ~cod~ l>'!w J~ro, ... il$'>111 Ol\a OIIJ., .w,..,.,.,.._,_.., ~,,.~ 1--'JV IA.-T1 •1"e!IK ~ ~ ••• _.,...,,..., _ a. IZIN-IZIN DAH lEGAUTAS UINN YA YANG DffilLIKI (SUP , SI. StuJK. ttO, srru .• _ dtl) 
Tembusan : 
I. Kepa.Ja l<PP Puaa t; 
2. Kepala KPP Provi nsi; 
3. Perusaha an yang bersan gkutan. &Jak·.> Koprua. Krr Kab ,apatc n 13uto n, Kepa!a Dinae f'enanama.n Modal & 
PTSP Ka bu paten Buto n _IJ.L!LU 
I I I I II II 1 AlaS>nPeoo<ok~ I .LLl__J_[_L_,_l_,__.__..._.~_,_1 _,1__.__,__,J_._l_l...__._1 L.J 
2. '-"'"""" :__i_1_u_1 L ~ I I I J I I I LI I I I I I 8LGOLO NGAN POl<OK (Litlfl 6'\GIAN VI A 1> 
.-KO Li L.lJ 
rv. HOIK>R URUT DAFT AR PERUSNIMN ~Lhal t<oton: 2. B~u ~" Ptny&rhW'I din PMg emb•Han formi.,t; ) 
Nomnr I I I I 
V. CATATM Cl Otc:•UII OaJam Bukv In~ ~Ni an 
Homo' L .J LLJ 1>ngga LL · LJ_J · 1..! _,_._,__,I "- P.-.; 
II. PENGENALAH ratP, T tl.N1 t3AGIAN JI. -2) 
~ l(CN:-;i >N1: fl LJ_LJ e. Pen~n.fJlenolabn 
,.et'l99" LU . LJ_J ... I -~ ~ b.. P•"'9-•• •n1Pe netba n rom,u11, 
Tangg,1 LLJ · LL · I I I a. Pe ny.nrh•n ,-rtarN I Ullng,r, 
NOfflO( _.. t, -"1'-'1_.._._.1 I I Ta,-gg;,o I 1-J · L_J ~· ~!~-~I ,...,,.., ..,.~ l KETEIWI GAN PENO.FT AA.AN I I I I I I I I I I I l I I I I Jab.tan ......, C~e!t lll,l""l """U!:w:el -,1 6. ....... .. .....,..,..., 
• ) Berl land., ~ 
• • ) Coret yang tid.,k pefU O.ml k,&n fonn Jllr ~.,.. p.tr~l\(lll,ft lnl dli;,I ~ ••bf:ro1 nv,i ·)NW\ n~Mollo dlkocffl UIIDn M.n M:icr:.ng,n tcnc.bt.11 lllffl)'ltlD t.dlll Den0' 1 
t'Nka k41ml benieOla dltu'IIUI sesu el <fenr;a,n peratura, pe ru,o~nda- ngai y¥1g oetal( u • UG.lAN Vil : DATA ltHUSUi PU.USAKAAH 
e.ntull Kopef'a!J : Pnl"fW LJ serunoer LJ ·, 
2. Jenls Kope ,e" Slmp.n p,nj,m L l<o<lwm< o LJ "'-> LJ Pem.,....., _J J,s;, LJ Ll••Y• LJ ., 
e, .Jumi:is,•uwu1<: ) I I I I I I I I I I I Uf~~ "') 
A. AKT A PENQRIAN fApa)ia afla) 
"omor I I I I j Tlll"91~ P.-.g,as. ;h;r,n LLJ . LJ.J. I l I I I 
Naiita NotaCIS I I I I I I I I I I I I I I l I I I I I I I I I I 
Alamal P$MOn.»n I I 1 I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I 
I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I 
No 1etp I I I I I I I I I I I I I l I I I N,ma Kelom,ok PWllal'MnlGI O\Jll(bM aca) I I I I I I I I I I I 
2 $"'""''"'""''~ ""· Ka,t,nungga t L) K•'"""""' ' LJ 1«>n00<¢"°""9 LJ t<,nlo<l' em>ontu LJ r..-.,·01<1"" LJ ·, 
JRa KaolOr eat>ans; 11<anbr Pembanlilf>erwakJM.. l~k:lpl :sata : 
11 N1ma Pe"""1 .. nmouk I I I l I I I l I I I I I I I I I I I I I 
, ... ~. TOP L...L. I_I I I_J_J_J_l_j 
>Jama lPe<urahaa OI _LL ( I I I I I l J J L LJ_l_LLJ_,__,_ ,_.._,LJ_LJ_Li_J 
LLL I I I I I I..! • , I l I_LJ I I I I I I I 
Pfopi n~, I r ) Ket\'K~tell<.oc!ye .., .._I .I _ _,I_._I _.1_,__.l_-'--'--' <-LI -'--'- '--' 
"""'"'""'" u I I I I I I K .... ,.- I I I _J_J _,_..J._L..J._,L_J__J._J 
3 Lo .. slUnltProduksl(ap,bilaM> I J I I I I I I I I I I I I I I J I I I 
""Pl"" LL.LI I I I I I I Kab/f.Olall<odya -' I I I l I I 1 _,1~1 .J-L-'l~I .LI _,_! _,I 
• • ....,.,. ,outamaaan•· 1 L _I_U J I I I I I I I f 2. I I LJ LI I t I I I I I 
e. Jumlan 6ft dffl'ena s;erus.i haan lnl mEnjadi iasabaih I I I I 
~ N~NP lc_-1.l_._( ~J,___,_i_,_l_,_f_,_l__,__l _ _,_l_._l_,l_,__,_ _.__.__,_J _._j~l'-'I 
6 ~h Jlo' P~mAr Unrul Pt.IA. LJ P.UON LJ l...aiMfB Lf1 
7 8. T1nooo1 Ptndl nan LLJ · '.._J • I_ I I I • • Tangg• mu'" kegoalan LL.J • LLJ · ._I -'--' '-'- ~ 
8 69ntull: k@r}3soma clengart pih.ek t,~~a (ap;,l)fla !>d.t J Jo,1rgan tri1tm asx,oa l _J ~~ LJ w-- u·-- _JK.so LJ ........ u 
9 a.Merel< Dogo ng(.,..b&adO j I I I I I I I I I I I I I No. IL.J.(-1-I .J.1-LI .. 1_._1 ...L..L.1-'--'-.L....J 
b.Pemoga ngHaJ<Pau,n(apaM••"'J I I I I I I_I I I I No LI ~l_t_l ...1-J.l~IW....L--'-'--'--'-I ..:.1-' 
I I I No LI ...L..L.1-'- -''---'- -'-'--'- -'-.J.....J 8AG1Ak II DATA UMUII PUUSAHM.N I I I I I I I I I I I I I 
l J_J_J _LL LL I I .LU 
J Kobupe !eo I I I I I I I I I I I 
LJK_,,.n I I I I I I I I I I I 
I I I Ir .. I I I I I I I 
I I I I I I I I I I I Nama PeruSiha an I I LJ_l.J_ I J I J _l ._I _,_I -L...J....J-'- -'-'-'-'--'- L.-'.-'--'- L..l.-'- ..L.JL.......L-'-' 
2. Aama! Peru,ana ar I_LL L( I_ f LI J I J l I J 
.,..,.,.. Lii IIIIIII_J_L.I 
t<ecamlfan t II 1111111 
KO(IA P,. I I N,.T.,p ._I _,_I _,_I_._I _,_I_._I -'---'-- -'---' 
E--11-..11 I I I I 6AGIJ.N. n LOKU I PlR\IS.AHAAN I I l(aolKo(a,Kooy, LI _L.__L I ..L.L.l -L-L .L..W. -l-..LJL.l..l-..L.l- 
I I I I I I IK ......... 
I I , Lil I 
1 I I I I I LJ_I 
t I t I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I Prop,n• 
~am;,Uln 
4, N)OlOr relp.lHP • ..,. "°1IOf KTP.'Paspo, -i 
e ~y •~aia .. ·1 I I I I I I I I ~-'-~~~~ ~-~~~~ -·-~~~LJ_j Tgl. ..... r L ..L J . LJ l . I LI LJ 
I t I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I • • I I I I I I 1, Nna Penyuiuv 
Peneooo ongpwan .. , 
2 Ttmj>a! l.a'"' 
3 Aiomo1 'UTl;l h BAOIAN I OATAl"ll!IILlt( YJJ,ng ~rt>'Vl r"A t~ n tfl h.ww.:tn ini nAC'!J~ ••kAnflAtminl:.i:an{Wlfld.lb(_.. pAf1AAh:l;ll'I ,tlll~Ml\ll t1lmAts.1rt lJflmlO(I-UMA"O 
Nxnor3 TORJn 1932 lertang \Va;io oana r Perusati aan _ 
r Pes'll.lcll\:11dl1 &,u LJ P1:!fllllol'ldl uc,lf'Pe,pc11+,11);,an L PetuC>al'lai LJ •, 
2 Ptmbaharuar JPerpanjan gan k, _J_j Pasa rwajo Kepada 
Yth. Kepala Dinas Penanaman Mod al & 
PTSP Kabupaten Buton 
Selaku Kepala Kantor Pendaftaran 
Perusahaan Kabupaten Buton 
di - FORMU LIR PENDAFTARAN PERUSAHA.AN PERSEKUTUAN KOMANDI TER (CV) Peraturan Dearah Kabupa een Buton 
Nornor S- Tabun 2018 
Tanggal : ~ n, GI 2018 Lampiran J.C 
Mod.I I din $.tt'_.m 
1 Mlaa1oasar R,. I I I .l. I -1. ..LI I 5 """N<lffllnOl "°'......, R;, I I I I 
2 M"3.ll aierr.pman Fip. I I I I .L I I I I L 6. t.l>dal d:seiof- Sekubl Aktlf LJ_..l I 
3 M::io.afdseto r R> I L I I I I I I I I I I 1 Moo31 dlS(ttOI' $,Rl (L PMIU' I I I I • Blnyakflya saltam ilemoar> ' I I I I I I I I I I 
Tollol Asset ,~ PfWUJah Nn ~•sl l Rp. I I I I I I I I I I I I I I I I I LJ c, Om-.. ,-..~ an ll'tf S- blln&n (l,•lldo,JJ pwcn (N-., J .... i.,-• a.ll ,I;µ 
T-111111 1111111: II. I a , l<omodnl/~,)(l ukL~ma L.JL....l--'-'--'--'--'--'--'-~l'-'--'-'-'--'--'--'--+-~l!--'!--!--'--'-'--;--;--;--;-1...,...-+-~ 
KoM «t1t.ir>r,4 u1o 1.,o1n : e, I 1 ~ I I I I I t 
b . ._,__,_ ..,_._._ _,__,_ _._,LI l LL_i_l ,~~ ~~ I ~1~~1-l~I_I_J 
._,_~JL.,-Ll~I _._1~1.,_,~L_L I I _LI_U 
I I I I I I I I I I I I LI a _as- ,---Y"·- ... ----­ 
.... .JEM S tc.f(JU TAM USNt A 
,. Ksg,a..,.,_ ,.,. .. LI I I l I I I I I I I I I I I J I J 
U-1 1_1_1 I I I !_I _ !_Li l J I 
:? KCQktlM\ ~Mltl lain· o l . 1..I -'--'--'-- -'-"-"-"- '-L....IL....IL....1 -'-' -'--'--'--'--'--' 
I .. NMMURi(lllt HJ ...... ten,pa 11 I ...... No. Tlllp 
"' "' .. I "' ,., 
I 
>-- - --- I ·- .Jufllllllfl ~M'ltYO l*!II IIIII ~ .i.,nlllh fml!.:ll~ ~inew- 1f<p.) 
(It ,., '" (t) 
I - ,- 
~ - -· 
Kft'~ Nll T~ ,yj; ... <4lei~~ '*1,ll thM NIIN ~ ·-- -- .. -ll)~- ~" "' .. 110) t11) 
~ PffliMfiM,n' --- Nomw -r'ellp on T.Jntg,11 - - ......... " ....... "" 1111 C14t ... 
I \'1 ,.,., -- -- BAGIAN Y · DArA PUIPINM Pl:I.USAKAAN ... .... -- -~ 1111 ......... ~ T•"1iw,f~ M11 ..... """" (nll , 
- - ,_ -,. 
'· ,<r,c Ao..oli.ti~p.ld ilf-.M«4':cu/,p ,19;11-...,llGI Q<>,pr;it, ... ~~·~~ ol~?x ....... ~~ - - 8 IZJHZ INOAHL.EGAUTASLANIIYA YAHG OtlllLIKJ(SIUP $1 SIU.If( HO.SITU dlQ 
NIP Tembusan: 
J. Kepala KPP Pusat ; 
2. Kepala KPP Provmst ; 
3. Pcrusahann yang beeenng lrutrm. Kepala Dinas Penanama n Modal & 
PTSP Kabupaten Buron 
Selaku Kepala KPP Kabupaten Buton. L_. I I LL.J_J_J__,~~-'--'---L-..1_._1~1_._1~.,___,___._'--"1_,__1 ~LI~'- 
I I [III I 11111 1111 111111 1. Ala&;,n Penolal( a11 
.2. L.;w.min V, CATATNil ,1 ~ .M DfllMl<I R•III• Modi, ~ PINl,.. hun 
""""' LLU I I t,ngga1 1 _J_J • I L · . ~· ..,_,._..._,! .,..,. - 
IL P£NG€NALAH TEMP.I.T it.hi 9AGIAN t 2) 
.,,e Ketama un LLl.J 
IILCOLONCAA POtl.OK (_Lhat. 9.4.G.UI.N \111 A.,1) 
Kade Kflll l I 
rv NOfltOtl U"UT OAl'TM f'l!ftV$~ •Ul!ol il..ulvr n Z 0-.Jlw ~IJ • ,-wi1yt1••!'<1!1•~• 1°'¥1'\1,.)111'""'"' Fv,n '"'1fi, I 
""""' I I I I I I l. KET!R.ANGAHPeMOAfTAU.N 
a. '9nyotah •n PwtM1a I llllnoan ,.,.,.,._ LJ _1 I I Tooggal LLJ - [__J I I I I I Po..rPo1"9n 
b. ~wilA n~ltlan l'om:i ull,_., LU- LL.J · [__J _J """'• LLLLLL I I I r I _LJ Pa,a1P.._ _J 
c..h~~oba.MI "'"911" UJ - L_J - ... 1 --'--'-' ll™BM ~tfM~IP'l'HOLNC>.N ON"T~lt f'EJI.V.AltAA,N 
(OIJII OUH ntuOAll l<"rt ....... , ........ "J 6(fi j.-,nco .,. 
• •) Con-t. y4n9 tlt:lk ocl'u . O,m,~ , forrnJllr pel'.IOat'lir.tn pe1usah,1,1n inl <ki ~ Jebeni rnya, a;o. apcbila dl(.efflUOlafl llal iete'an.ga 111erseM tetnyata l<fak cenar 
mM& h'.nl 1:1enea1a dlt\#lhJII se90i l ~n J)el'Stw8l . peruraat)9-,Kldaf'.'o9M ya11g bef""u 
Tarua~ 
~ o1l'oCIOJna' JaJltXI .. ~ 1~ hruwh w .ieni.~u ,w 
~ tll-- •tt• 
l'(ii°"Aoiiiiil.~~~\ii.il. 1~~-...·oa-ih., _ _..~·~o...r..,1.u, .._i(ji-.-;,~- -· .. -- 
9M.a&AN I.II.; Pl;Nl.rC~o'\N I I I I I I I I 11 I ISitvao 
t.<1<a1 I II II I I "' '"""" _._, "'--.L..'--'C-' -'--'- ,. 
~w~an 1)upe,(mafllet (_J 1~uepettm,e nt:)1(1(t LI ra11.~m I J L1inny a LI ·, b. f<a)aS ltiH t)f'OCIUkSI OEI!" tant.11 
"- K¥!dU19" KOMpone l ptOOJk 
Jlq ,...ng •cer wwr ll.Or• lflllll ~ ""'' U~J I I I I I"'"• LL_I L J ,...,....,..,.1 I I I I I I I I I I L..J 
F. Kit:IUdutca n ctalam m,ta rafllAlr' li~a ~u•a.tll: 
~ LI ~t1Dus111ry1Qr I I E:Mpon ir I I 01,n1>u1x/Wbdesa1e 11Grost L1 1mpor1.r I J Pec,gecff Ll AQe11 LJ I 
Jh Prodws••1 \lf!Ct.K peni~n yarigmeng ~unakan tnelln agar fflief'l!IISI d~~ , 
•. ...,.,. .. e,,...,g I lllllllllllllsa"""' II 
.,..,.,. LLl I I I """"·"'"'"-"'''" ., I I _,__,__,._,._J_._...._.__._1 .... 
,.....,.,., I I I I I LLI_LLL l- I r.,.,....,.,. 1..I .,_1 _ _.__.__._.,_1...L _._..1.1 _1._..1 _,I 
J LQka,I Un• F'-cxhJ k" (apabila mJ I I LLI I I I I I I I I I I I LLLJ 
,_,..,..,. I I I I I 1 1 I ·--K- -· ._ 1 -'-'-'--'-I _._.... _,_ _ __,__,__,__,[ ._....I ... I ..... ! 
4. a Na....,"'8m ailank : 11 I I I I I I I I I I I I 1. I I I I I I 
b JUmltn Baik dirr.ana penJSa~aan N mtnjaa1 r.010081\ LLLJ 
e ..we . I I I I I I I I I I I I !_,I _ _._..._.,_ ._,1__,_1 _._, .... 
e. - P .... ,am .. Mcdal PMA I I PtJON LJ ..-y, Lr' 
1 a T""ll!al Ptndlrian LL..J • L J • · I I I I •· T,nggal mu101 kefl"'"" LL..J - Ll.J - --'--'-....., 
e. eentuk. kefj~ a,ia dengrui plNlk. kellge (ltPi(INa iJda J, Janngan lncifrnasooaJ L Jarroa'tNascnal LJ 
-.,...,.._....,.. LJ ,..,__ L ""° U ...,_ LI., 
I I I I I I I I I I I NO I I I I I I 
b.Pem,ga r,gHokPeoen•apa,..ad •J I I I I I I I I I I No. I I I I I 
I I u "" L I ..l- L.J c....L ...L J..Jc....L -L.. .L...J -L .J I I , N.lma Ke10mpo vw ..... anr<;,....,(b11a"" J I I I I I I I I I I I I I I I I I 
2.. Sla~us ~ aMan • K•o, TullQ}al LJ Kanta Pusat L.J Kanto, C3b.an1 LJ K'"anror Filf'lltlirll u LJ Perw akllan LJ 1 
Jke KanlOr Cabang,Ka nklr P~anll#Perw.t ldlrtn. ~ api CAIIA ' 
t) ....,. Pe,usan aan '"""" I I I I I I _l>-J.l-'1'-'- 1 -JIC-J.-'- -'--'-'--'--'--'-'- -.1-.1-'--'- .L...J-'I I I J .l...J 
11 -TO P I I I I I I I I I 
Alam•IPtM• na•• I I I I I I I I I I 
I I I I I I I I I I I I BAGIM II! DATA LIIMUII NltlMAH..UM P!01)0no 
Kecema!an 
K:ide ?,)s 
E·malt Mama Peruscha an L I ...L L.l -l.. ...L L.l - -L__JL....1.. ..l- L...l lc...J.. ! -1!c...J..! -1!--1....L .L.Jc...J.. ...L.L._L.l-l.. .L..I...L-'-..L-1 ' .,....,P••"""""" C-1-'- -'-.L..l-'- -L-' _:_-'- .L..J -1.. I -11'-'-I -11_,_1 -11-LI -'l'-'1 . .Lt, -..1.I _._..1.1 -'-.L.. I...L-'-..1....J 
.__,__,_._, _,__,_ .1.-_._ --1... ....... 1......._I LJ Kobul)l,llft I I I I L,_I .... 1 _._1 _..1 _..._ ._._ _._.,__, 
.__.__._~_,_ _._~~_,_~I_._! ~l~I Keluranan I I l .L L- LI -'-'---'--'--'-' --' 
~_._..._~ , No.r.10 ·-~1_,_~1~u 11 1 1 1 1 F,· 1.__..1_1.__..1_1!....!.1_1.__..1...,_..1.1-11_,_1 ..... 1 
I I I I I II I II I I I I I I I I I I I I I 2. TtmpM llffl L..LIJ l l J J LJ .U I I I I I Tf Lar.r LLl· LU·I I I I I 
3 Ai.amat tumtl'+ , I I I I I , I I I I I I I I I I I I I I I I I I , I 
I I I I I ( I I I I I I I I I 
Propwl I I I Kll0,1'0l&/K td)'a I I I , I 
t<Kamala n I I I I , I I I I I teiur anan I I I 
A Nom Ot T"c!p,IHP "! LJ_I I I I I I I I • Nomor KTPIP .. por -, ~_j_J I I I I I I I I I I I 
6. K.twarp,ep• ~ I I I I I I , I I I l I I I I I I I Yang btft81'1(18 ui,noen df oaw ah lni mengai,* an permintaan pendafta ran perusahUn &e~I~ aniai..suc, vnoa,ng •UflOM\Q 
NomCH'3 Tatun 19'2 lenj9f'l9 wa;,b oatla.t Pefl.rta haa11. 
1 P-endataran : 6aru LJ ptmr>M.v 'U11r~Peqanfan&a n LJ Perut:ah an LJ 1 
2 f'9n1DahafUll riP•p11n,-,ijffl• .,c LJ..J 
11N31AH I LDATI\ rea,M Oliifi cknpn Mu1 ct1;1,C 
'"°m•P ffllluMI Ill 111111 11111 IIIIIIIIIIIJII II 
~angg ungjJwab '1 Kepada 
Yth. Kepala Dinas Penanarnan Modal & 
PTSP Kabupaten Buton 
Sela.lru Kepala Kantor Pendaftar an 
Perusahaan Kabupaten Euton 
di. FORMULIR PENDAFI'ARA N PERUSAHMN PERSEK.UTUAN FIRMA (Fa) Peraturan Dearah Kabupaten Buton 
Nomor 5 Tahun 2018 
Tanggal : .:Z.I Ill 6 f 2018 Lampiran J.D 
Q, llo4ll i .ti e.h&M 
I. Modal o..a, Rp LI .L.-1-C.-II_LLl_l •. 611'\'0knya san,m (Lembofl 'L.-' -'--L...!-. l-.JL.-' ....J 
2.. Medal d1temprtari Rp I J ! ~ Nii! NonWlf ptr $MUm ~ _,1~1 -'"-'-'--'--'--' 
>. """"""""" Rp I I I I I I I I i I I o. r _ _._,.,.,..,._......,._,o RI> I I I I I I I I I I I 
e, .JU'U l•h A.-11 -• n. VVWl I I I I I Wt.IA _,_....,_ ...,_ ..._ To11111 Juml ol'I LI ..!_l....1. -C..I _.1_,_1 J.i-LI J.I...L...._. II II I I I I I II I 
I I I I e. ar.Mt PtNM ll••n Int Ptf" tahun f••twah p«115*hl •n ~" " Ap. 
r~"""ni I I I I I I I I I I I I I I I I I ~ c.l -'--'-'--' l-1.l....1...I -'-~'c......1~-"-I _.j_c.l_l'--'~ -'-~-'-- c......!-'--C..-'- ~'-''-'-C.. -' 
I I I I I I I 2. ,(eglabn UuNI Lan I I I I I I I I I I I I I I 
I I I I I I I 
I I I I I I I 
I I I I 
I I I I I 
LI LLI J 
I 
I I I I I I Li..J..l..i-L I 
I .J J_J I ~I ~1 _.._1 _,_,__, 
I LL t, -'--'-'-' -1.-1..-< --'-'- '--'-' 
I I I I 
I I 
I I I I I I • l_l I I I I 
L