Apa yang diatur dalam PERATURAN BUPATI LAMPUNG TENGAH Nomor ~ Tahun 2018 pada Pasal 43?
Berdasarkan PERATURAN BUPATI LAMPUNG TENGAH Nomor ~ Tahun 2018 tentang PETUNJUK PELAKSANAAN ANGGARAN PENDAPATAN, BAB XI - KETENTUAN PENUTUP, Pasal 43 menyebutkan bahwa:

Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal 1 Januari 2018. 
Agar setiap orang dapat mengetahuinya memerintahkan pengundangan 
Peraturan Bupati ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kabupaten 
Lampung Tengah. 
Diundangkan di Gunung Sugih 
pada tanggal, IS t1ei 2018 
SEKRETARIS DAERAH 
KABUPATEN J,AMPUNG TENGAH , 
/ 
,/~--
• I 
rlERLANSYAH Ditetapkan di Gunung Sugih 
pada tanggal, I~ Me°! 2018 
Plt. BUPATI LAMPUNG TENGAH, 
LUKMAN DJOYOSOEMARTO 
BERITA DAERAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH TAHUN 2018 NOMOR 18 
Lampiran I : PERATURAN BUPATI LAMPUNG TENGAH 
NOMOR : 18 TAHUN 2018 
TANGGAL = 1; Mei 201s 
FORMULIR SPP UP 
PEMERINTAH KABUPATENLAMPUNG TENGAH 
SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN UANG PERSEDIAAN (SPP-UP) 
Nomor: ................... Tahun ...... . 
SURAT PENGANTAR 
Kepada Yth. 
Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran 
OPD ........................ ........ . 
Di Tempat 
Dengan memperhatikan Peraturan Bupati Lampung Tengah Nomor .......... Tahun 
....... tentang Penjabaran APBD, bersama ini kami mengajukan Surat Permintaan 
Pembayaran Uang Persediaan sebagai berikut: 
Urusan Pemerintahan 
OPD 
Tahun Anggaran ................................... . . 
Dasar Pengeluaran SPD Nomor ................. ................ ... . 
Jumlah Sisa Dana SPD : Rp .............................. . 
(terbilang: ............... .................... ...................... ) 
Nama Bendahara Pengeluaran ................. ................. .. 
Jumlah Pembayaran Yang Diminta : Rp ................ .............. . 
(terbilang: ............................................ ............. ) 
Nama dan Nomor Rekening Bank .............. ..................... . 
. . . . . . . . . . . , .......................... ...... . 
Bendahara Pengeluaran 
(Nama Lengkap) 
NIP. 
Cara Pengisian Formulir Surat Pengantar SPP-UP 
1. Nomor diisi dengan nomor SPP. 
2. OPD diisi dengan narna OPD. 
3. Nomor Peraturan Bupati Lampung Tengah diisi dengan nomor Peraturan Bupati Lampung 
Tengah mengenai penjabaran APBD pada tahun anggaran yang besangkutan. 
4. Urusan Pemerintahan diisi dengan kode dan nama urusan pemerintahan. 
5. OPD diisi dengan kode dan nama OPD. 
6. Tahun anggaran diisi dengan tahun anggaran yang bersangkutan. 
7. Dasar pengeluaran diisi dengan nomor SPD yang mendasari penerbitan SPP. 
8. Sisa dana SPD diisi dengan jumlah dana yang belum dicairkan dari SPD yang mendasari 
penerbitan SPP. Pengisian disertai dengan jumlah terbilang dari dana SPD yang belum 
dicairkan tersebut. 
9. Nama bendahara pengeluaran diisi dengan nama bendahara pengeluaran OPD yang 
menerbitkan SPP. 
10. Pembayaran yang diminta diisi dengan jumlah dana yang diminta untuk dicairkan lewat 
penerbitan SPP. Pengisian disertai dengan jumlah terbilang dari dana yang diminta untuk 
dicairkan tersebut. 
11. Nama dan nomor rekening bank diisi dengan nama bank beserta nomor rekening bank 
bendahara pengeluaran pada bank tersebut yang akan dipakai untuk pemindahbukuan 
dana yang diminta untuk dicairkan lewat penerbitan SPP. 
12. Di atas baris penandatanganan diisi dengan tanggal dan tempat penerbitan SPP. 
13. Di bawah tanda tangan bendahara pengeluaran diisi dengan nama jelas bendahara 
pengeluaran dan di bawah nama diisi NIP bendahara pengeluaran. 
PEMERINT AH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH 
SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN UANG PERSEDIAAN (SPP-UP) 
Nomor : ................... Tahun ..... .. 
RINGKASAN 
Berdasarkan Keputusan Bupati Lampung Tengah Nomor . .... .. .. Tanggal 
.. .. . . . .. . . . ten tang Penetapan Jumlah Uang Persediaan untuk OPD 
..................... ........ sejumlah Rp .................................. . 
Terbilang: ............ .............. ............................... . 
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . , ................................ . 
Bendahara Pengeluaran 
(Na.ma Lengkap l 
NIP. 
Cara Pengisian Formulir Ringkasan SPP-UP 
1. Nomor diisi dengan nomor SPP. 
2. Nomor Keputusan Bupati Lampung Tengah diisi dengan nomor Keputusan Bupati 
Lampung Tengah yang mendasari penetapan jumlah dana UP. Diikuti dengan pengisian 
tanggal Keputusan Bupati Lampung Tengah tersebut. 
3. OPD diisi dengan nama OPD yang menerbitkan SPP-UP dan besaran UP-nya ditetapkan 
lewat Keputusan Bupati Lampung Tengah. 
4. Jumlah uang diisi dengan jumlah/besaran dana UP yang ditetapkan untuk OPD tersebut. 
5. Terbilang diisi dengan jumlah terbilang dari jumlah dana UP yang ditetapkan. 
6. Di atas baris penandatanganan diisi dengan tanggal dan tempat penerbitan SPP. 
7. Di bawah tanda tangan bendahara pengeluaran diisi dengan nama jelas bendahara 
pengeluaran dan di bawah nama diisi NIP bendahara pengeluaran. 
-------- ------------------ ------- ---. - - -------------_____ -_-- - - -
PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH 
SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN UANG PERSEDIAAN (SPP-UP) 
Nomor : ................... Tahun ..... .. 
RINCIAN RENCANA PENGGUNAAN 
No. Kode Rekening Uraian Jumlah 
(Jenis) 
1. 
2. 
3. 
TOTAL 
Terbilang: ............................. ................................... ............................ . 
............... , .................................. . 
Bendahara Pengeluaran 
(Nama Lengkap ) 
NIP. 
........ 
l 
Cara Pengisian Formullr Rincian SPP-UP 
1. Nomor diisi dengan nomor SPP. 
2. Kolom kode rekening diisi dengan kode rekeningjenis belanja. 
3. Kolom uraian diisi dengan uraian/nama rekening sesuai dengan kode rekening yang telah 
diisikan pada kolom kode rekening. 
4. Kolomjumlah tidak perlu diisi kecuali pada baris TOTAL. 
5. Baris TOTAL diisi persis sama sesuai dengan jumlah dana SPP-UP yang diminta. 
6. Terbilang diisi dengan jumlah terbilang dari nilai TOTAL. 
7. Di atas baris penandatanganan diisi dengan tanggal dan tempat penerbitan SPP. 
8. Di bawah tanda tangan bendahara pengeluaran diisi dengan nama jelas bendahara pengeluaran 
dan di bawah nama diisi NIP bendahara pengeluaran. 
Pit. BUPATI LAMPUNG TENGAH, 
LOEKMAN DJOYOSOEMARTO 
Lampiran II: PERATURAN BUPATI LAMPUNG TENGAH 
NOMOR : f8 TAHON 2018 
TANGGAL = ,~ Mei 2018 
FORMULIR SPP GU 
PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH 
SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN GANTI UANG PERSEDIAAN 
(SPP-GU) 
Nomor: ................... Tahun ...... . 
SURAT PENGANTAR 
Kepada Yth. 
Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran 
Di Tempat 
Dengan memperhatikan Peraturan Bupati Lampung Tengah Nomor ...................... . 
-Tahun ......... tentang Penjabaran APBD, bersama ini kami mengajukan Surat 
-Permintaan Pembayaran Ganti Uang Persediaan sebagai berikut: 
Urusan Pemerintahan 
OPD 
Tah un Anggaran ...................... ................. . 
Dasar Pengeluaran SPD Nomor ............................... ........ . 
Jumlah Sisa Dana SPD : Rp ....................... .......... . 
(terbilang: ........................................... ................. ) 
Nama Bendahara Pengeluaran ....................................... . 
Jumlah Pembayaran Yang Diminta : Rp ..................... ............ . 
(terbilang: .................................................. .......... ) 
Nama dan Nomor Rekening Bank ............... .............. ......... .. 
.......... , .............................. . 
Bendahara Pengeluaran 
(Nama Lengkap) 
NIP. 
Cara Pengisian Formullr Surat Pengantar SPP-GU 
1. Nomor diisi dengan nomor SPP. 
2. OPD diisi dengan nama OPD. 
3. Nomor Peraturan Bupati Lampung Tengah diisi dengan nomor Peraturan Bupati Lampung 
Tengah mengenai penjabaran APBD pada t~un anggaran yang besangkutan. 
4. Urusan Pemerintahan diisi dengan kode dan nama urusan pemerintahan. 
5. OPD diisi dengan kode dan nama OPD. 
6. Tahun anggaran diisi dengan tahun anggaran yang bersangkutan. 
7. Dasar pengeluaran diisi dengan nomor SPD yang mendasari penerbitan SPP. 
8. Sisa dana SPD diisi dengan jumlah dana yang belum dicairkan dari SPD yang mendasari 
penerbitan SPP. Pengisian disertai dengan jumlah terbilang dari dana SPD yang belum dicairkan 
terse but. 
9. Nama bendahara pengeluaran diisi dengan nama bendahara pengeluaran OPD yang menerbitkan 
SPP. 
10. Pembayaran yang diminta diisi dengan jumlah dana yang diminta untuk dicairkan lewat 
penerbitan SPP. Pengisian disertai dengan jumlah terbilang dari dana yang diminta untuk 
dicairkan tersebut. 
11. Nama dan nomor rekening bank diisi dengan naroa bank beserta nomor rekening bank 
bendahara pengeluaran pada bank tersebut yang akan dipakai untuk pemindahbukuan dana 
yang diminta untuk dicairkan lewat penerbitan SPP. 
12. Di atas baris penandatanganan diisi dengan tanggal dan tempat penerbitan SPP. 
13. Di bawah tanda tangan bendahara pengeluaran diisi dengan nama jelas bendahara pengeluaran 
dan di bawah nama diisi NIP bendahara pengeluaran. 
PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH 
SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN GANTI UANG PERSEDIAAN 
(SPP-GU) 
Nomor : ............. ............ Tab un ....... . 
RINGKASAN 
RINGKASAN DPA-/DPPA -/DPAL-OPD 
Jumlah dana DPA-OPD/DPP A-OPD/ DPAL-OPD I. RP .••••••••.••••.•.••. 
RINGKASAN SPD 
No. NomorSPD Tanggal SPD Jumlah Dana 
Urut 
1. 
2. 
JUMLAH H. Ra •••••••.•..•...... 
I-II. Ro ••..•••...•...... 
RINGKASAN SP2D 
SP2D Peruntukan UP 
SP2D Peruntukan GU 
SP2D Peruntukan TU 
SP2D Peruntukan LS Pembayaran Gaji dan 
Tunjangan 
SP2D Peruntukan LS Pengadaan Barang dan 
Jasa 
JUMLAH llI. Rp ................. 
II-III Ro ............... 
Bendahara Pengeluaran 
(Nama Lengkap} 
NIP. 
Cara Pengisian Formulir Ringkasan SPP-GU 
1. Nomor diisi dengan nomor SPP. 
2. Jumlah dana DPA-OPD/DPPA-OPD/DPAL-OPD diisi denganjumlah dana DPA-OPD/DPPA ­
OPD/DPAL -OPD untuk satu tahun anggaran yang bersangkutan. 
3. Ringkasan SPD diisi dengan ringkasan SPD yang telah diterbitkan/ditetapkan untuk OPD 
yang bersangkutan. Masing-masing ringkasan SPD, yaitu nomor, tanggal penetapan SPD 
dan jumlah dana yang disediakan lewat SPD diisikan dalam kolom-kolom yang tersedia. 
Lalu seluruh dana SPD yang pernah diterbitkan untuk OPD yang bersangkutan 
dijumlahkan (diisi pada tempat bertanda II. Rp ........................ ). 
4. Pada tempat yang disediakan (bertanda I-II. Rp ................. ...... ) diisikan basil pengurangan 
5. 
6. 
7. 
8. jumlah total dana DPA-OPD/DPPA-OPD/DPAL-OPD untuk satu tahun anggaran dcngan 
jumlah total dana yang telah di-SPD-kan. 
Pada kolom di samping kanan SP2D Peruntukan UP diisi dengan dana yang telah 
dicairkan (di-SP2D-kan) untuk keperluan UP. 
Pada kolom di samping kanan SP2D Peruntukan GU dlisi dengan dana yang telah 
dicairkan (di-SP2D-kan) untuk keperluan GU. 
Pada kolom di samping kanan SP2D Peruntukan TU diisi dengan dana yang telah 
dicairkan (di-SP2D-kan) untuk keperluan TU. 
Pada kolom di samping kanan SP2D Peruntukan LS Pembayaran Gaji dan Tunjangan diisi 
dengan dana yang telah dicairkan (di-SP2D-kan) untuk keperluan pembayaran gaji dan 
tunjangan PNS. 
9. Pada kolom di samping kanan SP2D Peruntukan LS Pengadaan Barang dan Jasa diisi 
dengan dana yang telah dicairkan (di-SP2D-kan) untuk keperluan pembayaran ke pihak 
ketiga dalam rangka pengadaan barang/jasa. 
10. Seluruh dana yang telah dicairkan (dari point 5 sarnpai point 9) dijumlahkan dan diisikan 
pada tempat dengan tanda m. Rp ......................... . 
11. Pad a tempat dengan tanda II-m Rp ...................... dlisikan jumlah hasil pengurangan dana 
seluruh SPD (dari point 3) dengan dana yang telah di-SP2D-kan (dari point 10). 
12. Di atas baris penandatanganan diisi dengan tanggal dan tempat penerbitan SPP. 
13. Di bawah tanda tangan bendahara pengeluaran diisi dengan nama jelas bendahara 
pengeluaran dan di bawah narna diisi NIP bendahara pengeluaran. 
No. 
1. 
2. 
3. PE~ERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH 
SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN GANTI UANG PERSEDIAAN 
(SPP-GU) 
Nomor: .................. Tahun ........ . 
RINCIAN PENGGUNAAN DANA 
Kode Rekening Uraian Jumlah 
(Jenis) 
TOTAL 
Terbilang: ............................ ......................... .......................................... . 
.......... / ................................... ...... . 
Bendahara Pengeluaran 
(Nama Lengkap) 
NIP. 
Cara Pengisian Formulir Rincian SPP-GU 
1. Nomor diisi dengan nomor SPP. 
2. Kolom kode rekening diisi dengan jenis rekening yang telah dibebani belanja. 
3. Kolom uraian diisi dengan nama jenis rekening sesuai dengan kode rekening yang ada 
pada kolom sebelumnya (dari point 2). 
4. Kolom jumlah diisi dengan jumlah dana yang telah dibebankan pada masing-masing kode 
rekening. 
5. Seluruh dana pada masing-masing kode rekening dijumlahkan sehingga dihasilkan jumlah 
totalnya. 
6. Terbilang diisi dengan jumlah terbilang total dana yang telah dibebankan pada seluruh 
kode rekening. 
7. Di atas baris penandatanganan diisi dengan tanggal dan tempat penerbitan SPP. 
8. Di bawah tanda tangan bendahara pengeluaran diisi dengan nama jelas bendahara 
pengeluaran dan di bawah nama diisi NIP bendahara pengeluaran. 
Pit. BUPATI LAMPUNG TENGAH, 
LOEKMA.N DJOYOSOEMARTO 
Lampiran III: PERATURAN BUPATI LAMPUNG TENGAH 
NOMOR : f8 TAHUN 2018 
TANGGAL : ,~ Mei 2018 
FORMULIR SPP LS Ga,fl 
PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH 
SURAT PERMINTAAN PERMBAYARAN LANGSUNG GAJI DAN TUNJANGAN 
(SPP-LS-GAJI-TUNJANGAN) 
Nomor: ................. Tahun ...... . 
SURAT PENGANTAR 
Kepada Yth. 
Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran 
OPD ................... . 
Di Tempat 
Dengan memperhatikan Peraturan Bupati Lampung Tengah Nomor ........ .. 
Tahun ....... tentang Penjabaran APBD, bersama ini kami mengajukan Surat 
Permintaan Pembayaran Langsung Gaji dan Tunjangan sebagai berikut: 
Urusan Pemerintahan 
OPD 
Tahun Anggaran ........... .................... . 
Dasar Pengeluaran SPD Nomor ............................... . 
Jumlah Sisa Dana SPD ........................................ .. 
(terbilang: .................................... .............. . ) 
Untuk Keperluan Bulan ............. ................. .. 
Nama Bendahara Pengeluaran ............................... . 
Jumlah Pembayaran Yang Diminta .................. .............. . 
(terbilang: ...................... ........................... .. ) 
Nama dan Nomor Rekening Bank ............................... . 
............... , .............................. . 
Bendahara Pen gel uaran 
(Nama Lengkap} 
NIP. 
Cara Pengisian Formulir Surat Pengantar SPP-LS-Gaji dan Tunjangan 
1. Nomor diisi dengan nomor SPP. 
2. OPD diisi dengan nama OPD. 
3. Nomor Peraturan Bupati Lampung Tengah diisi dengan nomor Peraturan Bupati Lampung 
Tengah mengenai penjabaran APBD pada tahun anggaran yang besangkutan. 
4. Urusan Pemerintahan diisi dengan kode dan nama urusan pemerintahan. 
5. OPD diisi dengan kode dan nama OPD. 
6. Tahun anggaran diisi dengan tahun anggaran yang bersangkutan. 
7. Dasar pengeluaran diisi dengan nomor SPD yang mendasari penerbitan SPP. 
8. Sisa dana SPD diisi dengan jumJah dana yang belum dicairkan dari SPD yang mendasari 
penerbitan SPP. Pengisian disertai dengan jumlah terbilang dari dana SPD yang beJum 
dicairkan tersebut. 
9. Untuk keperluan bulan diisi dengan nama bulan peruntukan dana LS Gaji dan Tunjangan 
PNS. 
10. Nama bendahara pengeluaran diisi dengan nama bendahara pengeluaran OPD yang 
menerbitkan SPP. 
11. Pembayaran yang diminta diisi dengan jumlah dana yang diminta untuk dicairkan lewat 
penerbitan SPP. Pengisian disertai dengan jumlah terbilang dari dana yang diminta untuk 
dicairkan tersebut. 
12. Nama dan nomor rekening bank diisi dengan nama bank beserta nomor rekening bank 
bendahara pengeluaran pada bank tersebut yang akan dipakai untuk pemindahbukuan 
dana yang diminta untuk dicairkan lewat penerbitan SPP. 
13. Di atas baris penandatanganan diisi dengan tanggal dan tempat penerbitan SPP. 
14. Di bawah tanda tangan bendahara pengeluaran diisi dengan nama jelas bendahara 
pengeluaran dan di bawah nama diisi NIP bendahara pengeluaran. 
PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH SURAT PERMINTAAN PERMBAYARAN LANGSUNG GAJI DAN TUNJANGAN 
(SPP-LS-GAJI-TUNJANGAN) 
Nomor : .................. Tahun ...... . 
RINGKASAN 
RINGKASAN DPA-/DPPA-/DPAL-OPD 
Jumlah dana DPA-OPD/DPPA-OPD/DPAL- LRp ................. .......... OPD 
RINGKASAN SPD 
No. Nomor SPD Tanggal SPD Jumlah Dana Urut 
1. 
2. 
JUMLAH ll. Rp ............. ............ 
I-II. Ro ....................... 
RINGKASAN SP2D 
SP2D Peruntukan UP ......................... SP2D Peruntuk an GU ......................... SP2D Peruntukan TU ························· SP2D Peruntukan LS Pembayaran Gaji dan ........................ Tuniangan 
SP2D Peruntukan LS Pengadaan Barang dan ····················· ... Jasa 
JUMLAH ill.Ro .................. ........ 
II-ill Rp ................. ..... 
................ , ............................... . 
Bendahara Pengeluaran 
(Nama Lengkap} 
NIP. 
Cara Pengisian Formulir Ringkasan SPP-LS-Gaji dan Tunjangan 
1. Nomor diisi dengan nomor SPP. 
2. Jumlah dana DPA-OPD/DPPA-OPD/DPAL-OPD diisi dengan jumlah dana Jumlah dana DPA-OPD/DPPA-OPD/DPAL -OPD untuk satu tahun anggaran yang bersangkutan. 
3. Ringkasan SPD diisi dengan ringkasan SPD yang telah diterbitkan/ditetapkan untuk OPD yang bersangkutan. Masing-masing ringkasan SPD, yaitu nomor, tanggal penetapan SPD dan jumlah dana yang disediakan lewat SPD diisikan dalam kolom-kolom yang tersedia. Lalu seluruh dana SPD yang pernah diterbitkan untuk OPD yang bersangkutan dijumlahkan (diisi pada tempat bertanda JJ. Rp ....................... . ). 
4. Pada tempat yang disediakan (bertanda I-ll. Rp ....................... } diisikan hasil pengurangan 
5. 
6. 
7. jumlah total dana DPA-OPD/DPPA-OPD/DPAL-OPD untuk satu tahun anggaran denga.n jumlah total dana yang telah di-SPD-kan. 
Pada kolom di samping kanan SP2D Peruntukan UP diisi dengan dana yang telah dicairkan (di-SP2D-kan) untuk keperluan UP. 
Pada kolom di samping kanan SP2D Peruntukan GU diisi dengan dana yang telah dicairkan (di-SP2D -kan) untuk keperluan GU. 
Pada kolom di samping kanan SP2D Peruntukan TU diisi dengan dana yang telah dicairkan (di-SP2D-kan) untuk keperluan TU. 
8. Pada kolom di samping kanan SP2D Peruntukan LS Pembayaran Gaji dan Tunjangan diisi dengan dana yang telah dicairkan (di-SP2D-kan) untuk keperluan pembayaran gaji dan tunjangan PNS 
9. Pada kolom di samping kanan SP2D Peruntukan LS Pengadaan Barang dan Jasa diisi dengan dana yang telah dicairkan (di-SP2D-kan) untuk keperluan pembayaran ke pihak ketiga dalam rangka pengadaan barang/ jasa. 
10. Seluruh dana yang telah dicairkan (dari point 5 sampai point 9) dijumlahkan dan diisikan pada tempat dengan tanda m. Rp ......................... . 
11. Pada tempat dengan tanda IT-m Rp ...................... diisikan jumlah hasil pengurangan dana seluruh SPD (dari point 3) dengan dana yang telah di-SP2D-kan (dari point 10). 
12. Di atas baris penandatanganan diisi dengan tanggal dan tempat penerbitan SPP. 
13. Di bawah tanda tangan bendahara pengeluaran diisi dengan nama jelas bendahara pengeluaran dan di bawah nama diisi NIP bendahara pengeluaran. 
PEMERI NTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH 
SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN LANGSUNG GAJI DAN TUNJANGAN 
(SPP-LS -GAJI-TUNJANGAN) 
Nomor: ....................... Tahun ...... . 
RENCANA PENGGUNAAN DANA 
BULAN: ............................ . 
No. Kode Rekening 
Urut (Rincian Objek) 
1. 
2. 
3. 
4. 
5. 
6. 
7. 
8. 
9. RINCIAN 
Uraian Jumlah 
(Rp) 
JUMLAH 
. . . . . . . . . . . . . . . , ............................ . 
Bendahara Pengeluar an 
(Nama Lengkap) 
NIP. 
Cara Pengisian Formulir Rincian SPP-LS-Gaji dan Tunjangan 
1. Nomor diisi dengan nomor SPP. 
2. Bulan diisi dengan bulan peruntukan dana LS Gaji dan Tunjangan PNS. 
3. Kolom kode rekening diisi dengan rincian objek rekening gaji dan tunjangan . 
4. Kolom uraian diisi dengan nama rincian objek rekening gaji dan tunjangan scsuai dengan kode rekening yang ada pada kolom sebelumnya (dari point 3). 
5. Kolom jumlah diisi dengan jumlah dana yang akan dibebankan pada masing-masing kode rekening. 
6. Seluruh dana pada masing-masing kode rekening dijumlahkan sehingga dihasilkan jumlah totalnya. 
7. Di atas baris penandatangan an diisi dengan tanggal dan tempat penerbitan SPP 
8. Di bawah tanda tangan bendahara pengeluaran diisi dengan nama jelas bendahara pengeluaran dan di bawah nama diisi NIP bendahara pengeluaran. 
Pit. BUPATI LAMPUNG TENGAH , 
LOEKMAN DJOYOSOEMARTO 
Lampi.ran IV : PERATURAN BUPATI LAMPUNG TENGAH 
NOMOR : lg TAHON 2018 
TANGGAL : 19 M~ 2018 
FORMULIR SPP LS Barang dan Jasa 
PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN LANGSUNG BARANG DAN JASA (SPP­LS-BARANG DAN JASA) 
Nomor: ......................... Tahun ..... . 
SURAT PENGANTAR 
Kepada Yth. 
Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran OPD .................. ......... . 
Di Tempat 
Dengan memperhatikan Peratura n Bupati Lampung Tengah Nomor ......... . Tahun ...... tentang Penjabaran APBD, bersama ini kami mengajukan Surat Permintaan Pembayaran Langsung Barang dan Jasa sebagai berikut: 
Urusan Pemerintahan 
OPD 
Tahun Anggaran ....................................... . d. Dasar Pengeluaran SPD Nomor ........................... ............ . e. Jumlah Sisa Dana SPD ............ ........................... . (terbilang : ................................. ........................... ) f. Nama Bendahara Pengeluaran ....................................... . g. Jumlah Pembayaran Yang Diminta ....................................... . (terbilang : ................................. ........................... ) 
Mengetahui, 
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan 
(Narna Lengkap} 
NIP. . . . . . . . . . . . . . ' ................................ . 
Bendahara Pengeluaran 
(Narna Lengkap} 
NIP. 
Cara Pengisian Formulir Surat Pengantar SPP-LS Barang dan Jaaa 
1. Nomor diisi dengan nomor SPP. 
2. OPD diisi dengan nama OPD. 
3. Nomor Peraturan Bupati Lampung Tengah diisi dengan nomor Peraturan Bupati La.mpung Tengah mengenai penjabaran APBD pada tahun anggaran yang besangkutan. 
4. Urusan Pemerintahan diisi dengan kode dan nama urusan pemerinta.han. 
5. OPD diisi dengan kode dan nama OPD. 
6. Tahun anggaran diisi dengan ta.hun anggaran yang bersangkutan. 
7. Dasar pengeluaran diisi dengan nomor SPD yang mendasari penerbitan SPP. 
8. Sisa dana SPD diisi dengan jumlah dana yang belum dicairkan dari SPD yang mendasari penerbitan SPP. Pengisian disertai dengan jumlah terbilang dari dana SPO yang belum dicairkan tersebut. 
9. Nama bendahara pengeluaran diisi dengan nama bendahara pengeluaran OPD yang menerbitkan SPP. 
10. Pembayaran yang diminta diisi dengan jumlah dana yang diminta untuk dicairkan lewat penerbitan SPP. Pengisian disertai dengan jumJah terbilang dari dana yang diminta untuk dicaJrkan tersebut. 
11. Di atas baris pe11andatanganan oleh bendahara pengeluaran diisi dengan tanggal dan tempat penerbitan SPP. 
12. Di bawah tanda tangan bendahara pengeluaran diisi dengan nama jelas bendahara pengeluaran dan di bawah nama diisi NIP bendahara pengeluaran. 
13. Di samping kiri tanda tangan bendahara pengeluaran dibubuhkan pula tanda tangan PPTK. 
14. Di bawah tanda tangan PPTK diisi dengan nama jelas PPTK dan di bawah nama diisi NIP PPTK. 
PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH SURAT PERMINTAAN PEIIBA YARAN LANGSUNG BARANG DAN JASA (SPP-LS BARANG DAN JASAt 
Nomor: ......................... Tahun ..... . 
. RINGKA SAN 
RINGKASAN KEGIATAN 1. Program ...................................................................... 2. Kegiatan ····················· ················································· 3. Nomor dan Tanggal DPA-/ 
DPPA-/DPAL-OPD ································································· ········ 4. Nama Perusahaan ····················································'"···················· 5. Bentuk Perusahaan a. PT/NV b. CV d. Finna e. Lain-Lain 6. Alamat Peru sahaan ········································································· 7. Nama Pimpinan Perusahaan ········································································· 8. Namadan Nomor Rekening Bank: ················································ ························· 9. Nomor Kontrak ········································································· 10. Kegiatan Lanjutan : Ya/Bukan 11. Waktu Pelaksanaan Kegiatan ········································································· 12. Deskriosi Pekeriaan . ............................................ ............................ RINGKASAN DPA-/DPPA-/DPAL-OPD Jumlah dana DPA-OPD/DPP A-OPD/DPAL-OPD 
RINGKASAN SPD No. Nomor SPD Tanggal SPD 
Urut 
1. 
2. 
JUMLAH 
RINGKASAN SP2D SP2D Peruntukan UP 
SP2D Peruntukan GU 
SP2D Peruntukan TU 
SP2D Peruntukan LS Pembayaran Gaii dan Tunian2an 
SP2D Peruntukan LS Pengadaan Barang dan Jasa 
Mengetahui, 
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan 
(Nama Lengkaol 
NIP. JUMLAH L Rp ......................... 
Jumlah Dana 
II. Rp ........................... 
I-II. R, ........................ 
Ro ........................... 
II-m Rr:, ........................ 
Bendahara Pengeluaran 
(Nama Lengkap) 
NIP. 
Cara Pengisian Formulir Ringkasan SPP-LS Barang dan Jasa 
1. Nomor diisi dengan nomor SPP. 
2. Program diisi dengan kode dan nama program kegiatan peruntukan LS Barang/Jasa. 3. Kegiatan diisi dengan kode dan nama kegiatan kegiatan peruntukan LS Barang/Jasa. 4. Nomor dan tanggal DPA-/DPPA-/DPAL-OPD diisi dengan nomor dan tanggaJ penetapan DPA-/DPPA -/DPAL-OPO untuk kegiatan (pada point 3). 5. Nama perusahaan diisi dengan nama perusahaan pihak ketiga yang melaksanakan kegiatan pengadaan barang/jasa. 
6. Bentuk perusahaan diisi dengan cara memilih saJah satu bentuk perusahaan yang tersedia atau menuliskan bentuk perusahaann ya jika memang bentuk perusahaan tidak ada pada pilihan yang tersedia. 
7. Alamat perusahaan diisi dengan alamat perusahaan yang melaksanakan kegiatan pengadaan barang/jasa. 
8. Nama pimpinan perusahaan diisi dengan nama pimpinan (direktur) perusahaan yang melaksanakan kegiatan pengadaan barang/jasa. 9. Nama dan nomor rekening bank diisi dengan nama dan nomor rekening bank dari perusahaan pelaksan a kegiatan pengadaan barang/jasa. 10. Nomor kontrak diisi dengan nomor kontrak pekerjaan antara pemerintah daerah dengan perusahaan pelaksana kegiatan pengadaan barang/jasa. 
11. Kegi.atan lanjutan diisi dengan cara memilih ya jika memang pekerjaan bersifat lanjutan dan pilih tidakjika memang bukan pekerjaan lanjutan. 12. Waktu pelaksanaan kegiatan diisi dengan periode pelaksanaan kegiatan. 13. Deskripsi kegi.atan diisi dengan gambaran tentang kegiatan/pekerjaan dengan menggunakan kaliman yang padat dan singkat. 14. Jumlah dana DPA-OPO/DPPA-OPD /DPAL-OPO diisi dengan jumlah dana DPA­OPD/DPPA -OPD/DPAL -OPD untuk satu tahun anggaran yang bersangkutan . 15. Ringkasan SPD diisi dengan ringkasan SPD yang telah diterbitkan/ditetapk an untuk OPD yang bersangkutan. Masing-masing ringkasan SPO, yaitu nomor, tanggal pcnetapan SPD dan jumlah dana yang disediakan lewat SPD diisikan dalam kolom-kolom yang tersedia. Lalu seluruh dana SPD yang pemah diterbitkan untuk OPD yang bersangkut an dijumlahkan (diisi pada tempat bertanda II. Rp ........................ ). 16. Pada tempat yang disediakan (bertanda 1-ll. Rp ....................... ) diisikan hasil pengurangan jumlah total dana DPA-OPD/DPPA-OPD/DPAL-OPD untuk satu tahun anggaran dengan jumlah total dana yang telah di SPD kan. 17. Pada kolom di samping kanan SP2D Peruntukan UP diisi dengan dana yang telah dicairkan (di-SP2D-kan) untuk keperluan UP. 18. Pada kolom di samping kanan SP2D Peruntukan GU diisi dengan dana yang telah dicairkan (di-SP2D-kan) untuk keperluan GU. 19. Pada kolom di samping kanan SP2D Peruntukan TU diisi dengan dana yang telah dicairkan (di-SP2D- kan) untuk keperluan TU. 20. Pada kolom di samping kanan SP20 Peruntukan LS Pembayaran Gaji dan Tunjangan diisi dengan dana yang telah dicairkan (di-SP20-kan) untuk keperluan pembayaran gaji dan tunjangan PNS. 
21. Pada kolom di samping kanan SP2D Peruntukan LS Pengadaan Barang dan Jasa diisi dengan dana yang telah dicairkan (di~SP2D-kan) untuk keperluan pembayaran ke pihak ketiga dalam rangka pengadaan barang/jasa. 22. Seluruh dana yang telah dicairkan (dari point 17 sa.mpai point 21) dijumlahk an dan diisikan pada tempat dengan tanda m. Rp ........................ .. 23. Pada tern pat dengan tanda II-m Rp ...................... diisikan jumlah hasil pengurangan dana seluruh SPD (dari point 15) dengan dana yang telah di-SP2D-kan (dari point 22). 24. Di atas baris penandatanganan oleh bendahara pengeluaran diisi dengan tanggaJ dan tempat penerbitan SPP. 
25. Di bawah tanda tangan bendahara pengeluaran diisi dengan nama jelas bendahara pengeluaran dan di bawah nama diisi NIP bendahara pengeluar an. 26. Di sa.mping kiri tanda tangan bcndahara pengeluaran dibubuhkan pula tanda tangan PPI'K. 
27. Di bawah tanda tangan PPI'K diisi dengan nama jelas PPTK dan di bawah nama diisi NIP PPTK. 
PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN LANGSUNG BARANG DAN JASA (SPP-LS BARANG DAN JASA) 
Nomor: ......................... Tahun ..... . 
RENCANA PENGGUNAAN DANA 
No. Kode Rekening 
Urut (Rlnclan Obfek) 
1. 
2. 
Mengetah ui, 
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan 
{Nama Lengkap) 
NIP. RINCIAN 
Uralan Jumlah 
(Rp) 
JUMLAH 
. . . . . . . . . . . . . , ................................ . 
Bendahara Pengel uaran 
(Nama Lengkap) 
NIP. 
,7 
Cara Pengiaian Formulir Rincia.n SPP-LS Barang dan Jasa 
1. Nomor diisi dengan nomor SPP. 
2. Kolom kode rekening dilsi dengan rincian objek rekening gaji dan tunjangan. 3. Kolom uraian diisi dengan nama rincian objek rekening gaji dan tunjangan sesuai dengan kode rekening yang ada pada kolom sebelumnya (dari point 2). 
4. Kolom jumlah diisi dengan jumlah dana yang akan dibebankan pada masing-masing kode rekening. 
5. Seluruh dana pada masing-masing kode rekening dijumlahkan sehingga dihasilkan jumlah totalnya. 
6. Di atas baris penandatanganan dilsi dengan tanggal dan tempat penerbitan SPP. 7. Di bawah tanda tangan bendahara pengeluaran diisi dengan nama jelas bendahara pengeluaran dan di bawah nama diisi NIP bendahara pengeluaran. 
8. Di samping kiri tanda tangan bendahara pengeluaran dibubuhkan pula tanda tangan PPTK. 
9. Di bawah tanda tangan PPTK diisi dengan nama jelas PPTK dan di bawah nama diisi NIP PPTK. 
Pit. BUPATI LAMPUNG TENGAH, 
LOEKMAN DJOYOSOEMARTO 
Lampiran V : PERATURAN BUPATI LAMPUNG TENGAH NOMOR (8 TAHUN 2018 
TANGGAL : !; ~ej 2018 
FORMULIR SPP LS Belanja SKPKD 
PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN LANGSUNG BELANJA PENGELUARAN SKPKD Norn or: ................. Tahun ..... . 
SURAT PENGANTAR 
Kepada Yth. 
Pejabat Pengelola Keuangan Daerah Di Tempat 
Dengan memperhatikan Peraturan Bupati Lampung Tengah Norn or ........ .. Tahun ...... tentang Penjabaran APBD, bersama ini kami mengajukan Surat Perrnintaan Pembayaran Langsung sebagai berikut: 
Jenis Belanja ................................ . b. Tahun Anggaran ............................... . c. Dasar Pengeluaran SPD Nomor ............................... . d. Jumlah Sisa Dana SPD .............. ......................... . .. (terbilang: ................................... ................ ) e. Untuk Keperluan Bulan ............... ................. . f. Nama Bendahara Pengeluaran ................................ . g. Jumlah Pembayaran Yang Diminta .................................. .. (terbilang: ................................... ................... ) h. Nama dan Nomor Rekening Bank ................................... . 
............... , ............................. .. 
Bendahara Pengeluaran 
(Nama Lengkap) 
NlP. 
Cara Penguian Formulir Surat Pengantar SPP-LS Belanja Peqeluaran SKPKD 
1. Nomor diisi dengan nomor SPP. 2. OPD diisi dengan nama OPD. 3. Nomor Peraturan Bupati Lampung Tengah diisi dengan nomor Peraturan Bupati Lampung Tengah mengenai penjabaran APBD pada tahun anggaran yang besangkutan. 4. Urusan Pemerintahan diisi dengan kode dan nama urusan pemerintahan. 5. OPD diisi dengan kode dan nama OPD. 6. Tahun anggaran diisi dengan tahun anggaran yang bersangkutan. 7. Dasar pengeluaran diisi dengan nomor SPD yang mendasari penerbitan SPP. 8. Sisa dana SPD diisi dengan jumlah dana yang belum dicairkan dari SPD yang mendasari penerbitan SPP. Pengisian disertai dengan jum1ah terbilang dari dana SPD yang belum dicairkan tersebut. 
9. Nama bendahara pengeluaran diisi dengan nama bendahara pengeluaran OPD yang menerbitkan SPP. 
10. Pembayaran yang diminta diisi dengan jumlah dana yang diminta untuk dicairkan lewat penerbitan SPP. Pengisian disertai dengan jumlah terbilang dari dana yang diminta untuk dicairkan tersebut. 
11. Nama dan nomor rekening bank diisi dengan nama dan nomor rekening bank pihak ketiga yang menerima dana dari belanja LS SKPKD. 12. Di atas baris penandatanganan oleh bendahara pengeluaran diisi dengan tanggaJ dan tempat penerbitan SPP. 13. Di bawah tanda tangan bendahara pengeluaran diisi dengan namajelas bendahara pengeluaran dan di bawah nama diisi NIP bendahara pengeluaran. 
PEMERINTAH KABUPATEN