Apa saja yang diatur dalam Pasal 39 PERATURAN WAUKOTA MADIUN Nomor 12 Tahun 2017?
Ketentuan dalam PERATURAN WAUKOTA MADIUN Nomor 12 Tahun 2017 tentang PENETAPAN TARIF PELAYANAN, BAB VII - KETENTUAN PENUTUP, Pasal 39 menetapkan:

Peraturan Walikota lni mulai berlaku pada tanggal diundangkan . 
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan 
Peraturan Walikota ini dengan penempatan nya dalam Serita Daerah 
Kota Madiun. 
Ditetapkan di M A D I U N 
pada tanggal 3 Juli 2017 
WAKIL WALIKOTA MADIUN , 
ttd 
H. SUGENG RISMIYANT O, SH, M.Hum. 
Diundangkan di M A D I U N 
pada tanggal 3 Ju11 2017 
SEKRETARIS DAERAH , 
ttd 
Ors. MAIDI. SH. MM. M.Pd 
Pembina Utama Madya 
NIP. 19610512 198803 1 010 
SERITA DAERAH KOTA MADIUN TAHUN 2017 
NOMOR 12/G 
Salinan sesuai dengan aslinya 
a.n. WALIKOTA MADIUN 
SEKRETARIS DAERAH 
,,;:::;=::::::,.._ u. b. 
:'O~IK'lAN HUKUM 
z__--:::::;"\-'Y>C'--•i 
Pembina 
NIP. 19750117 199602 1 001 
LAMPIRAN : PERATURAN WAU l(QTA MADIUN 
NOMOR : 12 TAHUN 2017 
TANGGAL :3 Juli 2017 
TARIF PELAYANAN SADAN LAYANAN UMUM DAERAH 
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA MADIUN 
1. TA.RIF PELAYANAN RAWAT )ALAN 
a Rawat Jalan Poliklinik . 
Komponen Jasa 
No Jenis Pelayanan (Poliklinik) Jasa Jasa 
Sarana Pelavanan 
1 Pemeriksaan Kesehatan 3.000 17.000 
2 Pemerlksaan Medik Glal (Klinik Giai) 3,000 17,000 
3 Pemeriksaan Dokter Spesialis (Klinik 3,000 27,000 
Soesialis) 
4 Konsuitasi Gizi 2,000 8,000 
5 Pelavanan Rekam Medik 
a. Pasien Baru 8,000 2,000 
b. Pasien lama 3,000 2.000 
b Rawat Jalan Instalasi Gawat Darurat . 
Komponen Jasa 
No Jenis Pelayanan Jasa Jasa 
Sarana Pelavanan 
1 Dokter Umum 5.000 30,000 
2 Dokter Soeslalis 5,000 60.000 
3 Pelavanan Observasi< 6 Jam 5,000 15,000 
4 Pelavanan Rekam Medlk 3.000 2.000 
2. TARIF PELAYANAN RAWAT INAP 
a Kelas III . 
Komoonen Jasa 
No Uraian Biaya Jasa 
Makan Sarana 
1 Pasien diet 
-Pasien diet biasa 57.000 15.000 
-Pasien diet khusus 64,500 15 000 
2 Paslen non diet 43,000 15,000 
3 Tanoa MakaniPuasa -15,000 
b Kelas II . 
No Uraian Komoonen Jasa 
Biava Makan Jasa Sarana 
1 Paslen diet 
-Pasien diet blasa 57.000 30.000 
-Paslen diet khusus 64,500 30 000 
2 Pasien non diet 50.000 30,000 
3 Tanoa Makan/Puasa -30.000 Tarif 
20.000 
20.000 
30,000 
10,000 
10,000 
5.000 
Tarif 
35.000 
65.000 
20.000 
5.000 
Tarif 
72.000 
79.500 
58,000 
15.000 
Tarif 
87,000 
94.500 
80.000 
30.000 
-2 -
c. Kelas I 
No Uraian Komoonen Jasa Tarif Biava Makan Jasa Sarana 
1 Pasien diet 
-Pasien diet biasa 57,000 60.000 117.000 
-Pasien diet kht1sus 64.500 60.000 124.500 
2 Pasien non diet 65.000 60.000 125,000 
3 Tanoa Makanf Puasa - 60.000 60.000 
d.VIP 
No Uraian Komoonen Jasa Tarif Biava Makan Jasa Sarana 
1 Pasien diet 
-Pasien diet biasa 57.000 200.000 257,000 
-Pasien diet khusus 64.500 200.000 264.500 
2 Pasien non diet 80.000 200 000 280.000 
3 Tanoa MakanlPuasa -200.000 200,000 
e. One Dav Care 
No Uraian Komnonen Jasa Tarif Biava Makan Jasa Sarana 
1 Paslen diet 
-Pasien diet biasa 57.000 60.000 117.000 
-Pasien diet khusus 64,500 60.000 124.500 
2 Pasien non diet 65.000 60.000 125,000 
3 Tanoa Makan/Puasa - 60.000 60,000 
f Intermed iate 
No Uraian Komnonen Jasa Tarif Biava Makan Jasa Sarana 
1 Pasien diet 
-Pasien diet biasa 57.000 100.000 157,000 
-Pasien diet khusus 64.500 100.000 164,500 
2 Pasien non diet 60.000 100.000 160.000 
3 Tanoa Makari7Puasa -100.000 100,000 
a. awat R I ntens1ve 
No Uraian Komoonen Jasa Tarif Biava Makan Jasa Sarana 
1 Pasien diet 
-Pasien diet biasa 57.000 200.000 252.000 
-Pasien diet khusus 64.500 200.000 258,500 
2 Pasien non dieto 80.000 200.000 280.000 
3 Tanoa Makan/Puasa -200.000 200,000 
-3 -
h. Tarif Visite 
No Uraian Visite 
Dokter Umum Dokter Soesialis 
1 Kelas I, II. dan III 20.000 40.000 
2 One Dav Care 20.000 40.000 
3 Pavilliun / VIP 30.000 70.000 
4 ICU/ICCU/PICU/NICU/ 50,000 70,000 
INTERMEDIA TE/HCU/PACU 
i. Tarif Pelavanan Rekam Medis 
No Jenis Petayanan Jasa Jasa Jumlah Sarana Pelayanan 
1 Pelayanan Rekam Medis Rawat 7,500 2,500 10,000 !nap 
3. PELAYANAN MEDIK 
a. Jenis-ienis Tindakan Medik Qneratif 
No Kelompok Jenis Tindakan 
1 2 3 
~EDERHA~A 1 
1 Amoutasi iarl denoan anestesi lokal 
2 Cabut Gigi sulung dengan LA 
3 Cross incisi 
4 Rawat komplikasl ekstraksl dengan curet dan 
alvolavl 
~EDERHANA 2 
1 Benda Aslng telinga dg Penyulit 
2 Cabut Gigi permanen tanpa penyullt 
3 Inslsi Abses Telinga 
4 Kauterisasi Hidung 
5 Parasintesis 
6 Reposlsi dislokasi TMJ 
KEtIL 1 
1 Angkat batu urethtra 
2 Biopsi Otologi 
3 Kaustik Jar Granulasl telinga 
4 Pasang gromet telinga 
5 Patch Paper Therapi 
6 Patch Test Diagnostik 
KECIL 2 
1 Biopsl Hippfaring Onko 
2 Biopsl Insisional Tumor Leher Onko 
-4-
1 2 3 
3 Biopsl Lldah Palatum Onko 
4 Blopsi Nasofaring Fiber Onko 
5 Siopsi Nasofarlng Rigid Onko 
6 Biopsi Sinus Makslla Onko 
7 Biopsi Tumor Hidung Onko 
8 8iopsi Tumor Hipofaring LF 
9 Biopsi Tumor Oval Cavity LF 
10 Curretage Periodontal/Periapical Rongga mulut 
oer realo 
11 Eksplorasl Asbes Submandibula 
12 Ekstirpasi tumor jinak tht 
13 Ekstraksi Ba Dengan RFL 
14 Ekstraksi jaringan granulasl telinga 
15 Ekstrasi Kolesteatom Ekstema 
16 lnsisi Abscess, LA 
17 lnsisi Abses (KK) 
18 lnslsi Abses Ekstra Oral odontogen 
19 Insisi Abses Perikondritis, LA 
20 Insisi Abses Peritonsil 
21 Insisi Abses/ Hematoma Septum hidung 
22 Pencabutan Gigi permanen dengan penyulit 
23 SecondaryHechting,LA 
24 Upperculectomy 
SEDANG 1 
1 Amputasi Jari (Phalangs -Traumatik) (LA) 
2 Angkat jahitan Kornea 
3 Aspirasi / irigasl/ Reforrnasi COA 
4 Bedah Llstrlk (KK) 
5 Biopsl pembu1uh darah (perifer) 
6 Biopsf pembuluh darah (perifer) 
7 Blopsi telinga (LA) 
8 Biopsl, LA 
9 Biopsy insisiona1 dengan anastesi lokal 
10 Biopsy of anus (LA) 
11 Biopsy of perianal tissue (LA) 
12 Circumsisl, LA 
13 Cryo/cauter pada trichiasis 
14 Debridemen Dan Nekrotomi Dekubltus, LA 
15 Dorsumsisi, LA 
16 Drainase abses 
17 Eksisl Cha1azion/Horde0lum 
-5 -
1 2 3 
18 Eksisi Intrakeloldal Diluar Wajah, La 
19 Eksisi Kista Dermoid, La 
20 Eksisi Nevus Diluar Wajah Simple, La 
21 Ekslsi Tragus Asesorius, LA 
22 Eksisl tumor jinak dengan anastesi lokal 
23 Eksisi tumor kecil kelopak 
24 Eksisi Veruka, LA 
25 Ekstirpasi kista dermoid 
26 Ekstirpasl sedang Obsgin 
27 Ekstirpasl Tumor Jinak, Dlluar Wajah ,LA 
28 Ekstraksi benda asing telinga 
29 Ekstraksi Corpus allenum cornea 
30 Ektirpasl Aterom Diluar Wajah, LA 
31 Ektlrpi:!Sf Upoma Diluar Wajah, LA 
32 Escharotomy, LA 
33 Evakuasi Hematom (pasca pungsi) 
34 Fraktur Proc Alveolaris 
35 Insisi abses dengan anastesi lokal 
36 lnsisi Abses Sub Madibula 
37 lridektomi perifer 
38 IUD post partum 
39 Laringoskopi Diagnostik 
40 Lobuloplasty, LA 
41 Melakukan Nekrotomi Sedang, LA 
42 MOW post partum 
43 Mucocele/Epulis besar 
44 Odontectomy dengan komplikasi 
45 Paracentesis gaukoma 
46 Probing mata 
47 Pseudokista THT 
48 Pungsi hematom/ seroma 
49 Reformasi COA 
50 Reposisi Hidung THT 
51 Reposisl Iris 
52 Revisi Blab 
53 Revis! Jaringan Parut THT 
54 Rouzerplasty, LA 
55 Skleroterapi vena (Varises, Hemangioma) 
56 Tarsorafi 
57 Transnasal Esophagoskopi 
58 Tumor Jinak Kulit&Tumor Non Neoplastik Kulit 
-6 -
1 2 3 
59 Vena punctie, kanulasi, sectie 
S!;;DAHG 2 
1 Aff Arch Barr 
2 Aff hecting gilutdengan anestesi umum 
3 Amputasl Sederhana, GA 
4 Amputation of digiti single 
5 Arterial pungsi, kanulasi, sectie 
6 Belloque tampon dengan narkosis 
7 Blopsi dlnding dada 
8 Biopsi Endoskopl 
9 Biopsl tumor hidung, lidah, Nasofaring 
( Narkosis l 
10 Biopsi tumor kelopak 
11 Biopsi tumor orbita 
12 Central venous Line (Jantung) 
13 Corpus alineum dengan operating microscope 
14 Debridement Luka Bakar Fase Akut <15%, LA 
15 Debrldement-nekrotomi Iuka gangren 
16 Dilatasi / kuretase Ginecologi 
17 Eksisi Fistel Preaurikula, LA 
18 Eksisi lntrakeloidat + Jahit Primer, LA 
19 Eksisi Keloid + Skin Grafting, LA 
20 Eksisi Nevus Diluar Wajah Multiple, LA 
21 Eksisi Nevus Wajah Simple , LA 
22 eksisi tumor 
23 Eksplorasi Asbes Parafaring 
24 Eksplorasi nasofarlng 
25 Ekstirpasi / eksisi tumor jinak jaringan lunak 
ukuran <2an ** termasuk ronooa mulut 
26 ekstirpasi Polip serviks 
27 Ekstirpasi Tumor Jinak Kulit <3 Cm 
28 Ekstirpasi Tumor Jinak Kulit Di Luar Wajah, GA 
29 Ekstirpasi Tumor Jinak Kulit Wajah, 
30 Ekstraksi Benda Asing hidung ( Narkosis ) 
31 Ekstraksi Corpus Allenum, 
32 Ekstraksi epithelial downgrowth 
33 Ekstraksl IOL 
34 Ekstraksi IUD dengan anestesl 
35 ekstraksi tumor 
36 Ektirpasi Aterom Wajah, 
37 Ektirpasl Lipoma Wajah, 
-7 -
1 2 3 
38 Escharectomy Dengan Tangensial Eksisi, GA 
39 Evakuasi hematom di ekstremitas (pasca pungsi 
HD/traumatik) 
40 Excision of perianal skin tags 
41 FEES Endoskopi 
42 Finger llp Injury Repair -Composite Graft, LA 
43 Flap Conjungtiva/Amnion Graft 
44 Graft Bibir pada Ptisis Bulbi 
45 Incision of perianal abscess 
46 Insisl Abses Perikondritis, GA 
47 Insisl Tongue Tie 
48 Intubasi dengan Flexible Bronkoskop l 
49 loid + Archbarr Fraktur 1 Sisi, GA 
so Ioid + Archbarr Fraktur 2 Sisi, GA 
51 Ioid + Imf(Eyelet) Fraktur 1 Sisl, GA 
52 Jahit perineum 
53 Jari, various, amputation (single) 
54 Kauterisasl / LEEP 
55 Kista Bartholin/kista Gartner 
56 Kolpotomi pada abses cavum Douglas 
57 Kuretase 
58 Labloplasly Sumbing Bibir Unilateral, GA 
59 Ligasi vaskular ekstremitas 
60 Limpoma, Atheroma, dll 
61 Local excision of lesion of breast 
62 Melakukan Nekrotoml Luas, GA 
63 Mioma geborn 
64 MOW interval 
65 Nasoendoskopi Dengan tindakan 
66 Open biopsy of rectum 
67 Other excision of perianal tlssue 
68 Other incision of skin and subcutaneous tissue 
69 Other local excision or destruction of lesion or 
tissue of skin and subcutaneous tissue 
70 Pasang Thoraks Drain/ WSD (diluar alat) 
71 Pemasangan Chest Drainage Interkostal (WSD, 
kateter) 
72 Pembukaan lubang hidung THT 
73 rectosigmoidoscopy 
74 Release tong tie 
75 Repair lridodyallsis 
76 Repair of laceration, cornea, non perforating 
-8-
1 2 3 
n Reposisi IOL 
78 Reposisl tertutup fraktu r nasal 
79 Reseksi Septum THT 
80 Revisi parut THT 
81 Revisi Parut, LA 
82 Shlrodkar 
BE~AB 1 
1 Antrostomi intranasal 
2 Appendektomi ( BA ) 
3 Batu Saluran Kemih 
4 Bedah Skapel (KK) 
5 Bionsi fKK) 
6 Biopsi Eksisional Dalam Narkose 
7 Biopsi Insisional Dalam Narkose 
8 Biopsi penis 
9 Biopsi/Eksis i kGB, Lipoma. Ateroma, Ganglion 
10 Businasi/ dilatasi uretra 
11 Circumferential Wlring + Archbarr, GA 
12 Closed Recuction + Tmf(Eyelet), GA 
13 Closed Reduction + Archbarr, GA 
14 Closed Reduction Fraktur shaft femur 
15 Closed reduction Fraktur shaft humerus 
16 Closed reduction of temporomandibu lar 
dislocation 
17 Closure of anal fistula 
18 Combustio (Luka Bakar) 
19 Control of hemorrhage of anus 
20 Debridement Luka Bakar Fase Akut <15%, GA 
21 Disartikulasi send! ekstremitas 
22 Eksisi Baker Cyst 
23 Eksisl Ganglion, 
24 Eksisi Haemangioma Dengan Skingralting, LA 
25 Eksisi Hemangioma 
26 Eksisi Intrakeloidal Wajah, LA 
27 Eksisi Kelenjar Getah Bening 
28 Eksisi Kelenjar Liur Submandibu la 
29 Eksisi Keloid + Skin Grafting -Revisi Dengan 
Multlole Z Plast. GA 
30 Eksisi Keloid + Skin Grafting , GA 
31 Eksisi Nevus Wajah Multiple , LA 
32 Eksisi parsial+marsupialisasi Ranula 
-9 -
1 2 3 
33 Eksisi Pterigium 
34 Eksisi Tumor Dinding dada 
35 Eksisl Tumor Jaringan Lunak Ukuran Kecii 
<Maroinal Maroln Excisi) 
36 Eksisi tumor pembuluh darah perifer 
<hemanaioma) 
37 Eksisi Tumor Pembuluh Darah Perifer 
38 Ekskokleasi epulis 
39 Eksplorasi Asbes Multlple 
40 Eksplorasi vagina dengan GA 
41 Ekstirpasi Giant Condiloma 
42 Ekstirpasl Preaurikuler Fistel THT 
43 Ekstirpasi tumor jinak kel liur 
44 Ekstirpasi Tumor Jinak Kullt >3 Cm 
45 Ekstirpasl Tumor Jinak Kullt Wajah, GA 
46 Ekstraksi batu ureter 
47 Ekstraksi Polip hidung 
48 Ektropion 1 kelopak 
49 Entropion 1 kelopak 
so Eviserasi /enukleasi 
51 Excision of ectopic breast tissue 
52 Excision of hemorrhoids 
53 excision of lesion of breast with narcose 
54 Faringeal Flap THT 
55 Fasciotomy 
56 Fasciotomy Burned Compartement Syndrome, 
GA 
57 Finger 1ip Injury Repair -Skin Grafting, LA 
58 Fistulektomi/ repair flstel uretra 
59 Fraktur dan Dislokasi-Pemasangan 
Intramedu larv Wire, LA 
60 Free skin graft 
61 Full Thickness Skin Graft (Ftsg) Daerah DI Luar 
Waiah. LA 
62 Full-thickness skin graft to hand 
63 Full-thickness skin graft to other sites 
64 Hemangioma : injeksi intralesi mata 
65 Herniotorni 
66 Herniotorn i Umbllikalis 
67 Hldrokel per skrotai 
68 HJdrokel Testis/Funikuli 
-10 -
1 2 3 
69 lnsersi Tulang Rawan Telinga Aklbat Avulsi 
Telinna. IA 
70 1nsisi Abses Perianal 
71 Insisi abses perineum 
72 Insisi abses skrotum 
73 Insisi Drainase/Debrldement Abses 
74 lnsisi flegmon dasar mulut 
75 Insisional biopsi kelenjar leher 
76 Jahit Luka DI Wajah Daerah Estetik Unit, IA 
77 Jahlt Luka Di Wajah Dengan Kerusakan Sedang, 
IA 
78 Jahitan ruptur perineum grade 3 -4 post 
nartum. robekan servlks 
79 Jari, Polydactyly, Amputasl With Rekonstruksl 
80 Keharnilan ektopik 
81 Kistektomi 
82 Kolporafi anterior obsgin 
83 Kolporafl posterior obsgin 
84 konisasi 
85 Konkotoml/ Konkoplasti 
86 Koreksi simblefaron 
87 Labloplasti Unilateral THT 
88 Laparotomi Diagnostik 
89 Larlngofisure 
90 Ligasl T1ngg1 Kelas II (Narl<ose) 
91 Ligation of hemorrhoids 
92 Local excision of rectal lesion or tissue 
93 Mallet Finger Repair, IA 
94 Masase prostat 
95 Meatotomi uretra 
96 Miomektomi /simple 
97 Nailbed Reconstruction, GA 
98 Nefrostomi perkutan/ temperer 
99 Open biopsi of breast 
100 open biopsy of salivary gland or duct 
101 open reduction of alveolar fracture 
102 Orkhidektom i 
103 Orkhidektomi extended 
104 Orkhidektomi ligasl tinggi 
105 Orkhidektomi subkapsuler 
106 Other appendectomy (elective) 
-11 -
1 2 3 
107 Other diagnostic procedures of abdominal 
reaion 
108 Other hernia repair 
109 Other incidental appendectomy 
110 Other incision of anus 
111 Other lysls of peritoneal adhesions 
112 Other operations on anus 
113 Other operations on trachea 
114 Other procedures on hemorrhoids 
115 Other repair of abdominal wall 
116 Other repair of anaJ sphincter 
117 Other unilateral femoral hernlorraphy 
118 Pan-Bronkoskopl 
119 Pan-Esofagoskopi 
120 Parotidektomi superfls1al 
121 Pelepasan plat & skrup maksilofasial 3 tempat 
atau lebih 
122 Pelepasan plat & skrup tulang maksilofasial 1-2 
temoat 
123 Pemasangan Grommet telinga 
124 Pemasangan interdental wiring / arch bar 
125 Penektom i parsial 
126 Polipektomi 
127 Polipektomi Rektum 
128 Purandare 
129 Redosure of postoperative disruption of 
abdominal wall 
130 Rekonstruksl Dengan Skin Grafting, LA 
131 Rekonstruksl Dinding Dada I Eksisl Tumor 
Dindina Dada 
132 Release Buried Penis, GA 
133 Release Buried Penis, LA 
134 Release Ekstropion, GA 
135 Release Ekstropion, LA 
136 Release Kontraktur Dengan Dermagram, LA 
137 Release Kontraktur mandibula 
138 Repair fistula obsgin 
139 Repair of direct inguinal hernia 
140 Repair of indirect Inguinal hernia 
141 Repair of indirect inguinal hernia with graft or 
orosthesis 
142 Repair of other hernia of anterior abdomina l wall 
-12 -
1 2 3 
143 Repair of umbilical hernia with prosthesis 
144 Repair Palpebra Simple, LA 
145 Repair Ruptur palpebra 
146 Repair Softtisue Simple, LA 
147 Repair Trauma Telinga Simple, LA 
148 Reposlsi Dislokasl sendl rahang dengan 
Pembiusan ( TMJ l 
149 Reposisi Dislokasl Tmj, GA 
150 Revisi Arterlovenous shunt 
151 Revisi Stump, LA 
152 Revisi Thoraks drain/ Water Sealed Drainage 
fWSD) ( diluar alat) 
153 Revision of stoma of large Intestine 
154 Revision of stoma of small Intestine 
155 Revision of tracheostomy 
156 Robekan serviks/fornlks 
157 Scleroterapl dan / atau llgasl hemangloma 
158 Sekunder IOL 
159 Septoplastl 
160 SeptoPl.asty ec trauma hidung 
161 Septum Reseksi/ SMR 
162 Sinuskopl/Sinoskopi ( Narkosis ) 
163 Sinuskopl/Sinoskopi Dengan Tindakan 
164 Sistostomi 
165 Sistostomi perkutan VU 
166 Sistostomi terbuka 
167 Skin Flap Lokal Sederhana, GA 
168 Skin Flap Lokal Sederhana, LA 
169 Skingraftlng tidak luas THT 
170 Skleroterapi Dengan Anestesi 
171 Spilt Thickness Skin Graft (Stsg) Sederhana, LA 
172 Sutur Uahit) pembuluh arteri (perifer) 
173 Sutur Oahit) pembuluh vena (perifer) 
174 Suture of laceration of anus 
175 Tonsilektomy 
176 Trabekulotomi + trabekulektomi (pada 
anaktbavj) 
177 Trakeostomi 
178 Trakeostomi dengan penyullt 
179 Trakeostomi temporary 
180 Tubektomf 
-13 -
1 2 3 
Unilateral . . of ectopic breast tissue 181 exc1s1on 
(mamma aberans) 
182 Unilateral repair of femoralfingulnal hernia 
with/without craft or orosthesis 
183 USO/ 850 
184 Varikokelektoml (Palomo) 
185 Vasektoml (anestesi lokal) 
186 Vasektomi (narkose) 
187 Vena Seksi Dan Pasang Akses Vaskuler 
BESAR 2 
l Acute Ank.le joint dislocation 
2 Acute elbow joint dislocation 
3 Acute Hip joint dislocation 
4 Acute Knee joint dislocation 
5 Adhesiolisis perlekatan berat pelvik. 
6 Adeno Tonsilektomy 
7 Amputasi Above Knee 
8 Amputasi Below Knee 
9 Amputasi Komplek, GA 
10 Angkat K-Wire with anestesia regional 
11 Antrostomi intranasal Bilateral 
12 antrostomi intranasal bilateral 
13 Appendicostomy 
14 Axillary dissection 
15 Bilateral excision of ectopic breast tissue 
rmamma aberans) 
16 Bilateral inguinal hernia repair with graft or 
crosthesls. not otherwise soecified 
17 Bilateral multipel excision of lesion of breast 
with narcose 
18 Bilateral Ovarlectomy 
19 Bilateral repair of direct iflguinal hernia 
20 Bilateral repair of direct Inguinal hernia with 
craft or orosthetis 
21 Bilateral repair of femoral hernia with/without 
craft of orosthesis 
22 Bilateral repair of indirect inguinal hernia 
23 Bilateral repair of indirect inguinal hernia with 
araft or orosthesis 
24 Bilateral repair of inguinal hernia, not otherwise 
soecified 
Bilateral repair of Inguinal hernia, one dlrect and 
25 one indirect 
-14 -
1 2 3 
26 Bilateral repair of inguinal hernia, one direct and 
one indirect. with qraft or orosthesis 
27 Blefaroplasty 2 kelopak 
28 B-tynch procedure 
29 caldwell-Luc 
30 Chordee Excision, GA 
31 Chordektomi 
32 Clipping Costae (dlluar plate) 
33 Closed Fraktur shaft radius 
34 Closed Fraktur shaft ulna 
35 Closure of appendiceal fistula 
36 Closure of fistula of large intestine 
37 Closure of fistula of small intestine, except 
duodenum 
38 Closure of intestinal stoma 
39 Closure of leceratlon of liver 
40 Colostomy, not otherwise specified 
41 Compartement excision 
42 Complete thyroidectomy 
43 Debridement fraktur terbuka pada anak 
44 Debridement Leher 
45 Debridement Luka Bakar Fase Akut > 30 %, GA 
46 Debridement Luka Bakar Fase Akut 15 • 30 %, 
GA 
47 Detorsi Testis + Orcidopexy 
48 Diseksi leher modified THT 
49 Diseksi leher radikal THT 
50 Drainage of appedicea l abscess 
51 Drainage of pancreatic cyst by catheter 
52 Et:CE/ICCE/SICS 
53 ECCE/SICS + IOL 
54 Eksisl chordae/ chordektomi 
55 Eksisi gld submandibula 
56 Eksisi Granuloma Umbilikal 
57 Eksisi Haemangioma Dengan Skingrafting, GA 
58 Eksisi Hemangioma Kecil 
59 Eksisi Keloid + Skin Grafting • Komplek, GA 
60 Eksisi Kista Duktus 1iroglosus 
61 Eksisl kista tiroglosus 
62 Eksisi Polldaktili Simple Dewasa, LA 
63 Ekslsi Pseudoaneurisma 
64 Eksisi tumor adneksa 
-15 -
1 2 3 
65 Eksisi tumor ganas kulit dengan flap local atau 
araft: kulit 
66 Eksplorasi vaskular (Trauma/ Non Trauma) 
67 Ekstirpasl Angiofibroma 
68 Ekstlrpasl K1sta Bronchlalis 
69 Ekstirpasl Papiloma Laring 
70 Ekstirpasl tumor jinak sinonasal,oral cavity 
71 Ekstirpasi Tumor Orbita 
72 Ekstraksi Corpus Alienum di Regio Toraks 
73 Ekstsisl Ca Laring dengan Laser 
74 Evakuasi bekuan darah (clot) buli-bull 
75 Eviserasi /enukleasi+implan 
76 Excision of other bile duct 
77 Excision of thyroglossal duct or trac 
78 Excision Soft Tissue Tumor < 5 cm (kecil) 
79 Exploration of common duct 
80 Exploratory laparotomy 
81 Exteriorization of large Intestine 
82 Exteriorization of small intestine 
83 Rksasi Costae (clipping, wire) 
84 Fiksasi interna fraktur maksllofasial 1-2 tempat 
oatahan 
85 Fraktur Antebrachi 
86 Fraktur Colles & Pergelangan tangan lainnya 
87 Fraktur klavikula 
88 Fralctur Olekranon 
89 Fralctur Patela 
90 Full Thickness Skln Graft (Ftsg) Daerah DI Luar 
Waiah, GA 
91 Hemlglosektomi 
92 Hernlotomi Bilateral 
93 Herniotomi Pada Hernia Strangulata 
94 Herniotomi Residif 
95 Hidrokel per Inguinal/ ligasi tinggl 
96 Histerorafl 
97 rncisional hernia repair 
98 Incfsional hernia repair with prosthesis 
99 insertion of synthetic implant in facial bone 
100 Internal drainage of pancreatic cyst 
101 Internal Flksasi fraktur Mandibula segmental 
102 Intra-abdominal manipulatlon of intestine, not 
otherwise specified 
• 1-6 -
1 2 3 
103 Intra-abdominal manipulation of large intestine 
104 Intra-abdominal manipulation of small intestine 
105 Jahit Luka Di Wajah Daerah Estetik Unit, GA 
106 Jahit Luka Di Wajah Dengan Kerusakan 
Komolek. LA 
107 Jahlt Luka Di Wajah Dengan Kerusakan Sedang, 
GA 
108 Jari, crush injuries (complex) wound 
debridement 
109 Jari, crush injury (slmple), wound debridement 
110 Jari, deep infection, drainage 
111 Jari, extra digit, amputasi 
112 Jari, injury, debridement 
113 Jari, polydactyly, amputasl with rekonstruksi 
114 Jari, Syndactyly (Single) Koreksi 
115 Jari, Trauma, Terminalisatlon (single) 
116 Jari, various lesions, amputasi (multiple) 
117 Jari, various lesions, Ray amputasi (single) 
118 Jaringan Granulasi -STSG 
119 Jaringan iunak (palmar space), abscess, 
drainaae 
120 Kompartemen Otot 
121 Koreksl Impresi Fraktur & Laserasl Cerebri B. 
lama ooerasl kurana dari 4 iam 
122 Laparaskopik Diagnostik/Biopsi 
123 Laparatomi + Appendektomi Pada App Perforasi 
124 Laparatomi Eksplorasi/Biopsi 
125 Laparatomi Pada Perforsi Usus 
126 Laparatomy B-lynch prosedur 
127 Laringoskopi dengan Ekstirpasi 
128 Left hemicolectomy 
129 Ligasi a.karotis eksterna 
130 Mlomektomi komplek 
131 Multipel excision of lesion of breast with narcose 
132 MutiJasl digit! ekstremitas (Multiple) 
133 Nekrotik Tissue -Debridement 
Nekrotlk Tissue· > 1 Kompartemen -134 Deb.ridement 
135 Nekrotomy 
136 Nerve (Ekstremitas atas), Entrapment Syndrome 
(other). Decomoression (unilateral) 
137 Nerve, Various Lesions, biopsy 
138 Open Biopsy Bone Tumor 
-17 -
1 2 3 
139 Open biopsy of liver 
140 Open Fraktur shaft radius grade 1 dan 2 
141 Open Fraktur shaft ulna grade 1 dan 2 
142 Open Knee Debridement 
143 Open reduction of malar and zygomatic fracture 
144 Open reduction of mandibular fractur 
145 Open reduction of maxillary fracture 
146 Operasi Rekonstruksl : Tangan Dan Jari Jari, LA 
147 Operasi Rekonstruksl : Tellnga, LA 
148 Operasi repair buli trauma 
149 Operasi Tumor Jinak Ovarlum 
150 Orchidektomi 
151 Orchidektomi Bilateral 
152 Orchidektomy Sub Kabsuler 
153 Orif + Titanium Mini Plate Approach Ektra Oral 1 
Sisi. GA 
154 Orif Dengan 1 Approach, GA 
155 Orif Dengan Ginggivo-Buca l Approach, GA 
156 Orif Untuk Fraktur Le Fort I, Ga 
157 Orkhidopeksi (torsio testis) 
158 Orkhidopeksi (UDT) 
159 Other bilateral femoral herniorraphy 
160 Other laparotomy 
161 Other operations on intestines 
162 Other operations on pancreas 
163 Other partlal excision of large Intestine 
164 Other partlal thyroidectomy 
165 Other repair of intestine 
166 Other repair of mesentery 
167 Other suture of abdominal wall 
168 Other umbilical herniorrap hy 
Panendoskopi ( eksplorasi 
169 NF,laringoskopi,esofagoskopi,bronkoskopi 
denoan bion<:i bioosi) 
170 Parotldektomi 
171 Parotidektom i total 
172 Parsial Histerektomi 
173 partial glossectomy 
174 Partial splenectomy 
175 Pasang Archbarr 1 Sisi, LA 
176 Pasang Archbarr 2 Sisi, LA 
-18 -
1 2 3 
177 Pediatric Cataract 
178 Pemasangan Chest Drainage pada kasus Distres 
Pemanasan 
179 Pionephrosis 
180 Prostatectomy Insisl Bladder Neck 
181 Prostatektoml retropubik 
182 Prostatektoml terbuka 
183 Pupilloplasty, membranectomy, anterior 
vitrectomv. secondary IOL 
184 Radical excision of skin lesion 
185 Ray Amputation Jarl 
186 Reduction of anal prolapse 
187 Rekonstruksi Dengan Skin Grafting, GA 
188 Rekonstruksi fraktL!r rahang THT 
189 Rekonstruks l Mandibula THT 
190 Rekonstruksi Palpebra dengan Graft 
191 Rekonstruksi soket kontraktur 
192 Rekonstruks l soket landal 
193 Removal of foreign body from peritoneal cavity 
194 Removal of foreign body from retro-peritoneal 
cavttv 
195 Reopening of recent laparotomy site 
196 Repair Laserasi Diafragma 
197 Repair of direct inguinal hernia with graft or 
orosthesis 
198 Repair of gastroschis is 
199 Repair of laceration of gallbladder 
200 Repair of laceration, cornea and/or sclera, 
nerforatina 
201 Repair of other hernia of anterior abdominal wall 
with oros.thesls 
202 Repair Ruptur palpebra (dengan rupture canalis 
lacrimalis, 
203 Repair Soft Ttssue Komplek, LA 
204 Repair Trauma Telinga Komplek, GA 
205 Reposisi tertutup dan glps pada fraktur anak 
kecuali fraktur femur 
206 Revisi Dengan Flap Lokal, LA 
207 Right hemicolectomy 
208 Rinoplasty dgn Augmentasi Tulang Rawan THT 
209 Rinoplasty THT 
210 RND 
211 Rupture Buli-bull 
-19 -
1 2 3 
212 Secondary Lip Repair , GA 
213 Sectio alta/ vesikolithotomi 
214 Sendi (Extremitas Atas) Rush Rods / Wires / 
Screw Removal 
215 Sendi (jari), contracture, capsulectomy/ 
caosulotomv 
216 Septor!noplasty Tl-IT 
217 Skin Flap Sederhana , LA 
2l8 Skingrafting Yang Sederhana, GA 
219 Small-to-small Intestinal anastomosis 
220 Soft: T1ssue Rekonstruksl, LA 
221 Split-thickness graft to breast 
222 Subtotal mastectomy 
223 Suture of peritoneum 
224 Tangensial Eksisf Dini Dengan Skin Grafting , LA 
225 Tangenslal Eksisl Dini Dengan Skin Grafting, GA 
226 Tendon Repair, LA 
227 Tendon Sheath & jaringan Subkutls, 
aanalion/smalt bursa. excision 
228 Tendon Sheath ( ekstremrtas atas), De 
0ue.rvain's (Unilaterall. Release 
229 Tendon sheath (extremitas atas) ganglion / villa 
nodular svnovitis. excision 
230 Tendon sheath. (extremitas atas), trigger jari 
(sinale} release 
231 Tendon-flexor ( ekstremitas atas) adhesion, 
tenolvsis ( sinale) 
232 T1roidektomi Subtotal 
233 T1roldektomi subtotal/ total nodul tiroid 
234 Tonsiloadenoidectomy /T onsllectomi dengan 
Coblation Laser 
235 Torsio testis 
236 Trabekulektoml + Phaco +I0L 
237 Transposlsi 0varium 
238 Unilateral simple mastectomy 
239 Ureterolithotoml proksimal 
240 Urethroplasty, GA 
241 Uretrolitlasis 
242 Wide ekslsi tumor tonsil,orofaring 
243 Wide excision of Soft: tissue tumor 
~AH~GIH 1 
Anastomosis untuk hemodialisis (AV 
1 Shunt/Omino shunt) 
-20 -
1 2 3 
2 Anterior Cruciate Ligament Reconstruction 
3 Arthroscopy Diagnostic 
4 Arthroscopy Meniscus Repair 
5 Arthroscopy Remove Loose Body 
6 Arthroscopy Remove Loose Body Shoulder 
7 Bilateral simple mastectomy 
8 Biopsl Perlaparatomi 
9 Biopsy Vertebra (l level) 
10 Bony bridge r-elease pada kasus Tarsal Coalition 
11 Bronkoskopl Diagnostlk 
12 Bronkoskopl Ekstraksi Dengan Penyulit 
13 Bronkoskopl Ekstraksi Tanpa Penyullt 
14 BSE,F/ FESS 2 :Mini+Maksila/ etmoid 
15 BSEF/ FESS 3 : Mlni+frontal/ sfenoid 
16 BSEF/ FESS 4 :Mini+maks ila /etmoid+frontal/ 
sfenoid 
17 BSEF/FESS 1 : Mini 
18 Caecostomy 
19 Carpus, fracture/dislocation, reduksi terbuka dan 
fiksasi interna 
20 Closed Fraktur distal tibia 
21 Closed Fraktur lntercondy lar femur 
22 Closed Fraktur proksimal tibia involve 
intraartlkular 
23 Closed Fraktur shaft tibia 
24 Closed Fraktur supracondylar femur 
25 Closure of cholecystostomy 
26 Debridement dan soft tissue release pada infeksi 
sendi 
27 Debridement, Nekrotomy, dan Saucerization 
oada Chronic Osteomvelits 
28 Eks1si Bas131ioma Dengan Skin Flap, La 
29 Eks1sl Polydactyly Complex, Ga 
30 Eksisl Poydactyly Simple, Ga 
31 Ekstlrpasi Tumor Adneksa + rekosntruksi 
32 Elbow (medical eplcondyle), fracture, excision 
bonv fraoment 
33 Elbow, tennis elbow, release 
34 Esoifagoskopi BA+ Penyullt 
35 Esofagoskopi BA+ Tanpa Penyullt 
36 Esofagoskopi Diagnostlk 
37 Esofagoskopi Dilatasi 
-21-
1 2 3 
38 Esofagoskopi Fleksibel 
39 Facial Sling Dengan Alograft, GA 
40 Fasciocutaneus Flap, GA 
41 Fiksasi Cannualted Screw pada SCFE 
42 Finger lip Injury Repair -Neurovascular 
Island/Distant Flao GA 
43 Finger lip Injury Repair -Skin Flap Lokal, LA 
44 Fracture Artikuler -> MIPO/ ORIF Artikuler (Alat 
medik khusus) 
45 Fracture Pelvis Simple -Fiksasi Ekstema 
Pelvlc/ORIF Fracture Pelvic Simole 
46 Fraktur coll um femur pada anak muda ( <60) 
47 Fraktur Cruris 
48 Fraktur galeazl 
49 Frak!l:ur intertrochanter femur pada anak muda 
(<60) 
50 Fraktur montegia 
51 Fraktur neck humerus pada anak muda ( <60) 
52 Fraktur subtrochanter femur pada anak muda 
(<60) 
53 Fraktur subtrochanter femur pada orang tua 
(>60) 
54 Fraktur Suprakondiler Humerus 
55 Fraktur Tulang Panjang -MIPO/ORIF & Implat 
Removal (Lona Bone) 
56 Frontozygomaticomaxillary Suspension , GA 
57 Full Thickness Skin Graft (Ftsg) Pada Wajah, GA 
58 Hemlglosektomi 
59 Hemoglosektomi + Diseksi leher 
60 Histerektomi pervaginam + kolpoperineoplasti 
61 Instability Joint Infection (TR.OS) 
62 Jahit Luka Di Wajah Dengan Kerusakan 
Komolek GA 
63 Jari, Closed Tracture/ dislocation, reduksi 
terbuka dan fixation (sinale) 
64 Jarl, deformities, koreksl 
65 Jari, deformity, instrinsic muscle extensor 
relocation 
66 Jari, deformity, instrinsic muscle release 
Jari, foreign body (superficial), removal with 
67 mobilization of neurovascular bundle 
Jari, fracture/dislocation, reduksi terbuka dan 
68 fiksasi intema (multiole) * 
69 Jari, jaringan lunak tumor, excision 
-22-
1 2 3 
70 Jari, macrodactyly, debulking 
71 Jari, ring cnstriction (multiple), koreksi 
72 Jari, ring construction (single), koreksi 
73 Jari, superficial infection, drainage 
74 Jari, swan neck/ Boutonniere deformity (single), 
koreksi 
75 Jar!, syndactyly (multiple) 
76 Jar!, Syndactyly {single) koreksi 
77 Jari, trauma, terminalisatlon (multiple) 
78 Jari, tumors, excision with dissection of 
neurovascu ler bundle 
79 Jar!, wart;com/naevus, excision 
80 Joint Stiffness -Liberation 
81 Kolostoml Anak 
82 Kolostoml Neonatus 
83 Kontraktur Tangan Dan Jari, GA 
84 Kontraktur Tangan Dan Jari, LA 
BS Koreksi curly toe 
86 Koreksi Impresi Fraktur .& Laserasi Cerebrl A. 
Lama Ooerasi Lebih Dari 4 Jam 
89 Koreksi overriding toe polidactily 
90 Koreksi syrdactyly kaki 
91 Kraniotomi konvensionalEpidural/Subdural 
hematoma 
92 Kulit dan jaringan subkultis, Defect (single digit), 
free full thickness qraft 
93 Kulit dan jaringan subkus, defect {deep) staged 
distant flao <division) 
94 Kulit dan jaringan subkutis, defect (multiple 
dioits) staaed local flao (division) 
95 Kulit dan Jarlngan subkutis, laceration ( 
suoerficial ) of more than 7 cm • reoair 
96 Ladd 
97 Larlngektomi 
98 Larlngektoml + RND 
99 Lateral Collateral Ligament Reconstruction 
100 Ugasi Arter! Hipogastrica / Uterina 
101 Limb ablation : above /below knee amputation 
Bone Tumor 
102 Limb ablation: above/be low knee amputation 
Soft 1issue Tumor/sarcoma 
Limb Leg Inequality -Bone Lengthening 
103 Transoort 
104 Maksilektomi parsial 
-23 -
1 2 3 
105 Manipulation & Reduction of simple fracture and 
dislocation with aeneral anaesthesia 
106 mastoidectomy simple 
107 Medial Collateral Ligament Reconstruction 
108 Multiple Fracture Tulang Panjang-MIPO/ORlF & 
Removal Imolant > 1 
109 Nail bed, Laceration, repair (stngle) 
Nefrolitlasis 
110 Nerve ( ekstremitas atas), carpal tunnel 
svndorme, release (bilateral with 
111 Nerve (ekstremitas atas), entrapment syndrome 
( other) decomoression <bilateral) 
Nerve (ekstremitas atas), entrapment syndrome 
112 (other) decompression with nerve 
transoortation/ endoneurolvsis 
Nerve ( ekstremitas atas), Guyon's tunnel 
113 syndrome, release (bilateral with 
endoneuro lvsis) 
114 Nerve {Ekstremitas atas), Guyon's Tunnel 
Svndrome, Release ( unflateral) 
115 Nerve digital, injury, primary repair 
116 Non Union = Bone graft 
117 Open Achilles Tendon Lengthening 
118 Open Biopsy : Soft Tissue 
119 Open Fraktur shaft femur grade 1 dan 2 
120 Open Fraktur shaft femur grade 3 
121 Open Fraktur shaft humerus grade 1 dan 2 
122 Open Fraktur shaft humerus grade 3 
123 Open Fraktur shaft radius grade 3 
124 Open Fraktur shaft tibia grade 1 dan 2 
125 Open Fraktur shaft tibia grade 3 
126 Open Fraktur shaft ulna grade 3 
127 Operasl obstetri Khusus (plasenta akreta) 
128 Operasi Rekonstruksl : Tangan Dan Jarl Jari, GA 
129 Operasi Rekonstruksl : Tellnga, GA 
130 Operasi Rekonstruksi : Wajah, GA 
131 Operasi Rekonstruks l : Wajah, LA 
132 Operasi rekonstruksi ibu jari kakl pada Hallux 
Valaus 
133 Operas! Tumor Ganas Ovarium 
134 Orif + Titanium Mini Plate Approach Ektra Oral 2 
Sisi. GA 
Osseointegrated Mandibular Implant -Close 
135 Primarv, GA 
-24-
1 2 3 
136 Osseointegrated Mandibular Implant, GA 
137 Osteomyelitis 
138 Other skin graft to hand 
139 Other skin graft to other sites 
140 Palatoplasty THT 
141 Parotidektom i Superfisialis 
142 Percutaneous Tendon Tenotomy 
143 Perikardlosintesls (pericardia! tapping) 
144 Phaco 
145 Phaco + IOL 
146 Posterior Cruciate Ugamnet Reconstruction 
147 Posteromedial soft tissue release CTEV 
148 Rekonstruksi fraktur m