Apa norma yang terkandung dalam Pasal 28 PERATURAN WALIKOTA PAGAR ALAM Nomor o<( Tahun 2018?
Substansi PERATURAN WALIKOTA PAGAR ALAM Nomor o<( Tahun 2018 tentang TARIF LAYANAN RUMAH SAKIT BADAN LAYANAN, khususnya BAB VII - KETENTUAN PERALIHAN, Pasal 28, memuat:

Pel- aiuian vvaiiaoia iiii niUiSJ ocriaKU pada Laiigga] munaciiigx<c-j.ii. r\gai ocaap
orang mengetaiiui dan memerinlaiikan pemndangan Peraturan WaiikoLa ini
ncrigajii pcncnipalannya dalam Bcnia Dacran noia I'agca Aiain.
Ditetapkan di
A p._
i CLU.CL LdlXg^CU.; PagarAlsun
WALIKOTA PAGAR ALAM
IDA FITRIATI BASJUWI
Diundangkan di Pagar Alain
Pada Tanggal 2018
SEKRETARIS DAERAR KOTA PAGAR ALAM
SAFRUDIN
BERITA DAERAH KOTA PAGAR ALAM TAHUR 2018 ROMOR
A.TARIF POLI UMUM
A. TARIF POLI PENYAKIT DALAM
C. TARIF POLI ANAKLampiran
Nomor
Tanggal(SATU)
NO JENIS PELAYANAN TARIF
1. Konsultasi Rp 30,000
2. Pemeriksaan Kesehatan Rp 37,000
3. Injeksi Rp 25,000
4 irigasi Telinga/Spooling Rp 49,000
5 Ekstraksi Corpus Aleinum Telinga Rp 160,000
6. Ekstraksi Corpus Aleinum Hidung Rp 160,000
NO JENIS PELAYANAN TARIF
1. Anamnesa+Konsultasi Rp 55,000
2. USG tanpa foto Rp 60,000
3. USG dengan foto Rp 85,000
4 Pemeriksaan ECG Rp 50,000
NO JENIS PELAYANAN TARIF
1 Konsultasi + Anamnesa Rp 55,000
2 Mantoux Test Rp 198,000
3 ECG Rp 50,000
4 USG Tanpa Foto Rp 60,000
5 USG dengan Foto Rp 85,000
6 Sinekia Vagina Rp 55,000
7 Perawatan Tali Pusat Rp 25,000
8 Injeksi Rp 25,000
9 USG 4 dimensi tanpa foto Rp 250,000
10 USG 4 dimensi foto Rp 280,000
11 Perawatan Sisa Tali Pusat Rp 58,000
12 Nebulizer Rp 78,000
Lampiran
Nomor
Tanggal(SATU)
D. TARIF POLl BEDAH
NO JENIS PEiAYANAN TARIF
1 Konsultasi dan Anemnesa Rp 55,000
2 Sirkumcici Rp 400,000
3 Clavus Rp 315,000
4 Veruca Rp 300,000
5 insici Abses Rp 140,000
6 Ganti Verband (GV) Ringan Rp 50,600
7 Ganti Verband (GV)Sedang Rp 75,200
8 Ganti Verband (GV) Berat Rp 90,200
9 Angkat Jahitan (AJ) Ringan Rp 48,400
10 Angkat Jahitan (AJ) Sedang Rp 75,500
11 Angkat Jahitan (AJ) Berat Rp 95,000
12 Excisi Jaringan Tumor Kecil Rp 400,000
13 STT Rp 400,000
14 Extraksi Kuku Rp 165,000
15 Cross Incici (Tusuk Paku) Rp 130,000
16 Injeksi ATS Rp 20,000
17 Injeksi VAR Rp 20,000
18 Off Kateter Rp 19,900
19 Pasang Kateter Rp 120,000
20 Rectal Taucer Rp 15,000
21 Necrotomi Rp 146,000
22 Mengganti Clostomi Bag Rp 21,000
E. TARIF POLl KIA
NO JENIS PELAYANAN TARIF
1 Konsultasi Rp 55,000
2 USG Trans Vaginal Rp l00,D0O
3 USG 4 Dimensi tanpa foto Rp 250,000
4 USG 4 Dimensi dengan foto Rp 280,000
5 USG 2 Dimensi tanpa foto Rp 60,000
6 USG 2 Dimensi dengan foto Rp 85,000
7 Inspeculo Rp 50,000
8 Angkat Jahitan Rp 48,400
9 Periksa Dalam Rp 50,000
10 Pemasangan AKDR Rp 115,000
11 Pelepasan AKDR Rp 114,000
12 Pemasangan AKBK Rp 130,000
13 Pelepasan AKBK Rp 130,000
14 Suntikan KB Rp 25,000
15 Tindik pada Bayi Rp 30,000
Lampiran
Nomor
Tanggal(SATU)
F.TARIF POLI GIGI
NOJENIS PELAYANAN TARIF
1 Premedikasi + Konsul Rp 35,000
2 Pencabutan gigi tetap tanpa komplikasi Rp 149,900
3 Odontectomy terlihat Rp 199,000
4 Pencabutan gigi susu Rp 50,000
5 Scalling Sedang Rp 306,000
6 Scaliing Berat Rp 395,000
7 Tambal gigi sementara Rp 80,700
8 Pencabutan gigi dengan komplikasi Rp 162,700
9 Tambalan Gi besar Rp 160,000
10 Tambalan GI sedang Rp 128,000
11 Tambalan GI kecil Rp 88,000
12 Tambalan sinar besar ftp 300,000
13 Tambalan sinar sedang Rp 200,000
14 Tambalan sinar kecil Rp 150,000
15 Incisi abses Rp 139,600
16 Meeting Rp 38,700
17 Gingi vectomy Rp 133,000
18 Alveo lectomy Rp 159,000
19 Frenektomy Rp 155,000
20 Curretage Rp 131,700
21 Angkat Mucocele Kecil Rp 166,500
22 Splinting / Imobilisasi fraktur rahang/gigi Rp 440,000
23Bikin Prothesa lepasan per gigi (tidak termasuk
basis /plat) Rp 193,500
24 Endodontik Rp 266,000
25 Angkat Mucocler besar Rp 465,000
26 Odontectomy terbenam seluruh (impacted) Rp 3,000,000
27 Visite dokter gigi Rp 30,000
28 Angkat Jahitan Rp 300,000
G. TARIF POLI MATA
NO JENIS PELAYANAN TARIF
1 Tonometri Rp 18,000
2 Visus Rp 9,000
3 Refraksi Rp 11,000
4 Keratometri -
5 USG + Biometri Rp 55,000
6 Funduskopi Rp 22,000
7 Pemeriksaan Buta Warna Rp 16,000
8 GV Rp 11,000
9 Anal Test Rp 11,000
10 Ofthalmoskop Indirect Rp 29,000
11 Gonioskopi Rp 28,000
12 Biomikroskopi/Slitlamp Rp 18,000
13 Pemeriksaan Strabismus Rp 55,000
14 Korpus Alenium Rp 28,000
Lithiasis Rp 31,000
15 spul / irigasi Rp 22,000
16 Epliasi Rp 22,000
17 Swab Rp 21,000
18 Konsultasi + Anamnesia Rp 50,000
Lampiran
Nomor
TanggalI (SATU)
H.TARIFPOLI JANTUNG
NOJENIS PELAYANAN TARIF
1 Konsultasi Rp 55,000
2 Treadmill Test Rp 450,000
3 Echocardiography Rp 450,000
4 Pemasangan Central Venous Line Rp 750,000
5 Resusitasi jantung & paru Rp 2,565,000
6 DC Shock/Cardio versi Rp 500,000
7 Intubasi + Ventilator Rp 421,000
8 Pericardio Sintetis Rp 1,500,000
9 Doppler / Duplex Vasculer Rp 700,000
10 Drainage Efusi Pleura + ECG Rp 345,000
11 EKG Rp 100,000
12 Injeksi Rp 25,000
13 Pasang 02 / 24 jam Rp 194,000
14 Pasang Syringe Pump Rp 113,000
1. TARIF POL! GIZI
NO JENIS PELAYANAN TARIF
1 Konsultasi Gizi Rp 16,000( \
WALIKOTA PAGAR ALAM
IDA FITRIATI BASJUNI
Lampiran
Nomor
Tanggal(SATU)
J. TARIF PSIKOLOGi
NO JENIS PELAYANAN TARIF
1Psikotes:tes industri dan organisasi-seleksi calon pegawai untuk
pelaksana/operator Rp 143,000
2Psikotes:Tes industri dan organisasi seleksi calon pegawai untuk
koordinator-supervisor Rp 152,000
3PsikotesiTes industri dan organisasi-seleksi calon pegawai untuk
manager Rp 158,000
4psokotes:Tes pendidikan bimbingan studi/penjurusan bakat
minat Rp 152,000
5Psikotes:Tes intelegensi (tes IQ)Rp 152,000
6Asessment psikologi klinis penunjang diagnostik rawat jalan
inap,Vip,kls l,kls 2 Rp 110,000
7Asessment psikologi klinis penunjang diagnostik rawat Jalan inap
kis 3 Rp 100,000
8Pemeriksaan psikologi untuk calon pejabat/promosi jabatanRp 110,000
9Pemeriksaan psikologi untuk melanjutkan pasca sarjanaRp 218,000
10pemeriksaan psikologi untuk calon pejabat/promosi/Jabatan
politik Rp 217,000
11Bimbingan,konseling dan psikoterapiRp 152,000
12Kunjungan klien di RS/visiteRp 30,000
13Kunjungan rumah-home visiteRp 25,000
14Surat keterangan pemeriksaan psikologiRp 100,000
Lampiran : I (SATU)
Nomor ;
Tanggal :
K. TARIF POLI KULIT DAN KELAMIN
NO JENISPELAYANAN TARIF
1 Konsul Rp 55,000
2 eksisi clavus Rp 383,000
3eksisi melanostik kurang dari T'cm Rp 359,000
4 eksisi fibroma Rp 359,000
5 eksisi xanthelasma Rp 375,000
6 eksisi lipoma Rp 358,000
7 elektro kauter veruka vuigaris Rp 345,000
8 elektro kauter keratosis sebcroik Rp 363,000
9 tindakan pada skin tag Rp 346,000
10 elektro kauter kondiloma akuminata Rp 345,000
11 tutu! TCA 80 % kondiloma akuminata Rp 150,000
12 enukleasi moluskum kontagiosum Rp 358,000
13 enukieasi atheroma Rp 357,000
14 enukleasi kista epidermal Rp 360,000
15 enukleasi syringoma Rp 358,000
16 enukleasi milium Rp 377,000
17 razor plasty Rp 140,000
18 sirkumsisi Rp 400,000
19 peeling TCA Rp 560,000
20 peeling freckless Rp 555,000
21 peeling GA/AHA Rp 537,000
22 peeling Jessner Rp 535,000
23 angkat jahitan Rp 48,500
24 Ijneksi im/iv Rp 35,000
Lampiran : I (SATU)
Nomor :
Tanggal :
L. TARIF INSTALASI GAWAT DARURAT
NO JENIS PELAYANAN TARIF
1Konsultasi Rp 45,000
2Resusitasi Jantung Paru / RJP Rp 393,000
3Pemasangan Infus Rp 110,000
4Pemasangan NGT Rp 150,000
5Extraksi Corpus Alineum Rp 160,000
6Pemasangan Goedel Rp 62,000
7Pemasangan Suppossituria Rp 25,000
8Tindakan Heading Berat Rp 305,000
9Tindakan Heading Sedang Rp 215,000
10Tindakan Heading Ringan Rp 115,000
11Kumbah / Irigasi Lambung Rp 289,000
12Pemasangan EGG Rp 50,000
13Pengambilan Sample Darah Rp 20,000
14Pemasangan Chateter Rp 120,000
15Irigasi Mata Rp 55,000
16Irigasi Telinga Rp 101,000
17Tindakan Incisi / Excisi Rp 133,000
18Ganti Verban Rp 40,000
19Injeksi Rp 25,000
20Pemasangan Tampon Hidung Rp 42,000
21Wing Nedle Rp 101,000
22Pemasangan Bidai / Spalk Rp 113,000
23Sudion Rp 18,000
24Nebulizer Rp 78,000
25IPPB Rp 235,000
26DC Syock Rp 245,000
27Reposisi Rahang Rp 140,000
28Fixaxi Clavicula Rp 81,000
29Amputasi Jari Rp 227,000
30Wounth Toilet Rp 22,500
31Pemakaian 02 / 24 jam Rp 194,000
32Angkat Jahitan (AJ) Ringan Rp 48,400
33Angkat Jahitan (AJ) sedang Rp 75,493
34Angkat Jahitan (AJ) Berat Rp 95,040
35Ganti Verban Ringan Rp 20,000
36Ganti Verban Sedang Rp 40,000
37Ganti Verban Berat Rp 60,000
38Circumsisi Rp 500,000
39WSD Rp 4,300,000
40Traceostomi Rp 875,000
41Neadle Toraco Sintesis Rp 542,000
42Do Cateter Rp 20,000
LANJUTAN TARIF IGDLampiran
Nomor
Tanggal1 (SATU)
NO JENIS PELAYANAN TARIF
43 Inspekulo Rp 50,000
44 Periksa Dalam / Vagina Taucher Rp 50,000
45 DIslokasi/Reposlsl Rp 262,000
46 Partus Rp 770,000
47 USG 2 DImensi tanpa foto Rp 60,000
48 USG 2 DImensi dengan foto Rp 85,000
49 Repair Tendon Rp 288,000
50 Mini WSD Rp 369,000
51 Resusitasi Bayi/ Anak Rp 175,000
52 Cross Incisi Rp 130,000
53 Observasi Pasien Jantung Rp 715,000
54 Tindakan Visum Et Revertum Rp 86,000
WALIKOTA PAGAR ALAM
IDA FITRIATI BASJUNI
Lampiran : II (DUA)
Nomor :
Tanggal :
A. TARIF RUANGAN RAWAT INAP
NO JENIS PELAYANAN TARIF
1. Kelas 3 Rp 50,000
B. TARIF ZAAL PERAWATAN KEBIDANAN
NO JENIS PELAYANAN TARIF
1 visite Rp 55,000
2 Pasang kateter Rp 120,000
3 pemberian tranfusi Rp 22,000
4 Melepas kateter Rp 20,000
5 injeksi/skin test( perhari) Rp 40,000
6 Aff infus Rp 24,500
7 pasang 02/ 24 jam Rp 194,000
8 perbeden Rp 17,000
9 pasang infus Rp 110,000
10 mengambil darah . Rp 20,000
11 nebulizer Rp 78,000
12 memandikan pasien Rp 40,000
13 pemberian obat oral Rp 7,500
14 ganti verban berat Rp 60,000
15 ganti verban sedang Rp 40,000
16 ganti verban ringan Rp 20,000
17 huknah Rp 34,700
18 resusitasi de\A/asa Rp 175,000
19 pasang spaiek Rp 77,400
20 EKG Rp 50,000
21 Suction Rp 18,000
22 Angkat Jahitan (AJ) Ringan Rp 48,400
23 Angkat Jahitan (AJ) sedang Rp 75,500
24 Angkat Jahitan (AJ) Berat Rp 95,000
25 rectal taucer Rp 15,000
26 visite dokter umum Rp 35,000
27 konsul dokter spesiaiis Rp 55,000
Lampiran
Nomor
Tanggal(DUA)
C. TARIF ZAAL ANAK
NO JENIS PELAYANAN TARIF
1 visite Rp 55,000
2 Pasang kateter NGT Rp 120,000
3 pasang NGT Rp 150,000
4 pemberian tranfusi Rp 22,000
5 Melepas kateter Rp 20,000
6 injeksi/skin test ( perhari ) Rp 50,000
7 Pemasangan Syring Pump Rp 112,000
8 pasang 02/24 jam Rp 194,000
9 Resusitasi bayi/anak Rp 175,000
10 inkubator Rp 39,500
11 perbeden Rp 17,000
12 kompres Vk Rp 35,000
13 pasang infus Rp 110,000
14 mengambil darah Rp 20,000
15 nebulizer Rp 78,000
16 scorstine Rp 91,500
17 fhoto therapy Rp 50,000
18 vital sign Rp 17,000
19 memandikan bayi Rp 40,000
20 pemberian susu via NGT Rp 45,000
21 ganti verban berat Rp 60,000
22 ganti verban sedang Rp 40,000
23 ganti verban ringan Rp 20,000
24 melepas kateter Rp 20,000
25 melepas NGT Rp 16,000
26 merawat tali pusat Rp 25,000
27 menimbang bayi Rp 15,800
28 EKG Rp 50,000
29 Suction Rp 18,000
30 infus tali pusat (Umbilikal) Rp 115,000
31 angkat jahitan berat Rp 60,000
32 angkat jahitan sedang Rp 40,000
33 angkat Jahitan ringan Rp 20,000
34 konsul spesialis Rp 55,000
35 visite dokter umum Rp 35,000
36 CPAP Rp 360,000
Lampiran : II (DUA)
Nomor ;
Tanggal :
D. TARIF ZAAL PENYAKIT DALAM
NO JENIS PELAYANAN TARIF
1 vislte Rp 55,000
2 Pasang kateter Rp 120,000
3 pasang NGT Rp 150,000
4 pemberian tranfusi Rp 22,000
5 Melepas kateter Rp 20,000
6 injeksi/skin test (perhari) Rp 40,000
7 Pemasangan Syring Pump Rp 112,000
8 pasang 02/ 24 jam Rp 194,000
9 memperbaiki infus Rp 20,000
10 necrektomi Rp 146,000
11 perbeden Rp 17,000
12 kompres Vk Rp 35,000
13 pasang infus Rp 110,000
14 mengambil darah Rp 20,000
15 nebulizer Rp 78,000
16 vital sign Rp 17,000
17 memandikan pasien Rp 40,000
18 pemberian obat oral Rp 7,500
19 pemberian makanan via NGT Rp 45,000
20 ganti verban berat Rp 60,000
21 ganti verban sedang Rp 40,001
22 ganti verban ringan Rp 20,000
23 melepas kateter Rp 20,000
24 melepas NGT Rp 16,000
25 huknah Rp 34,700
26 resusitasi dewasa Rp 175,000
27 pasang spaiek Rp 77,400
28 EKG Rp 50,000
29 Suction Rp 18,000
30 angkat jahitan berat Rp 60,000
31 angkat jahitan sedang Rp 40,000
32 angkat Jahitan ringan Rp 20,000
33 efusi pleura Rp 294,000
34 rectal taucer Rp 15,000
35 konsul spesialis Rp 55,000
36 visite dokter umum Rp 35,000
Lampiran
Nomor
TanggalII (DUA)
E. TARIF ZAAL PENYAKIT BEDAH
NOJENIS PELAYANAN TARIF
1 vislte Rp 55,000
2 Pasang kateter Rp 120,000
3 pasang NGT Rp 150,000
4 pemberian tranfusi Rp 22,000
5 Melepas kateter Rp 20,000
6 injeksi/skin test ( perhari ) Rp 40,000
7 Pemasangan Syring Pump Rp 112,000
8 pasang 02/ 24 jam Rp 194,000
9 necrektomi Rp 146,000
10 perbeden Rp 17,000
11 kompres Vk Rp 35,000
12 pasang infus Rp 110,000
13 mengambil darah Rp 20,000
14 nebulizer Rp 78,000
15 memandikan paslen Rp 40,000
16 pemberian makanan via NGT Rp 45,000
17 ganti verban berat Rp 60,000
18 ganti verban sedang Rp 40,000
19 ganti verban ringan Rp 20,000
20 melepas kateter Rp 20,000
21 melepas NGT Rp 16,000
22 huknah Rp 34,700
23 resusitasi dewasa Rp 175,000
24 pasang spaiek Rp 77,400
25 EKG Rp 50,000
26 Suction Rp 18,000
27 angkat jahitan berat Rp 60,000
28 angkat jahitan sedang Rp 40,000
29 angkat jahitan Rp 20,000
30 efusi pleura Rp 294,000
31 rectal taucer Rp 15,000
32 mencukur Rp 18,800
33 mengganti colostomi bag Rp 21,100
34 pemberian suppost Rp 11,300
35 insisi abses . ■:_- Rp 50,800
36 kompres MgS04 Rp 36,400
37 rectal taucer Rp 15,000
38 konsul dokter spesialis Rp 55,000
39 konsul dokter umum Rp 35,000
Lampiran : II (DUA)
Nomor
Tanggal
F. TARIF ICU
NO JENIS PELAYANAN TARIF
1 Pengambilan Darah Vena Rp 20,000
2Mengambil Darah Untuk Pemerikasaan Analisa Gas Darah Rp 41,000
3 Mengangkat Jahitan Luka Rp 30,000
4 Perawatan Luka/Ganti Balut Rp 40,000
5 Memberikan Transfusi Darah Rp 22,000
6 Memasang Infus Rp 110,000
7 Irigasi Lambung/Kumbah Lambung Rp 290,000
8 Resusitasi bayi & Anak Rp 175,000
9 Resusitasi dewasa Rp 393,000
10 Pasang Kateter Rp 120,000
11 Lepas Kateter Rp 15,000
12 Menyiapkan dan Memberi Huknah Tinggi/Rendah Rp 35,000
13 Memandikan Pasien Rp 40,000
14 Injeksi/Skintest Rp 40,000
15 Penggunaan Electrocardiography (EKG) Rp 29,600
16 Penggunaan Incubator Rp 39,600
17 Suction Rp 17,700
18 Tindakan Intubasi Rp 421,600
19 Tindakan ekstubasi Rp 296,000
20 tindakan defibrasi dan kardio(dc syok) Rp 245,000
21 Pasang Ventilator Rp2,032,500
22 Pasang Monitor Rp 109,000
23 Pasang Syringe pump Rp 113,000
24 Pasang NebuLizer Rp 78,000
25 Pasang Pulse Oxymetri Rp 50,000
26 Pasang 02 konsentrator Rp 130,000
27 Pasang Infus pump Rp 93,000
28 Pemakaian Oksigen Rp 193,600
29 Ngt Rp 150,000
30 perawatan tali pusat Rp 24,000
31 Konsul Dr Spesialis Rp 55,000
32 VIsite Dokter Umum Rp 35,000
Lampiran : II (DUA)
Nomor :
Tanggal :
G. TARIF INSTALASI GIZI
NO JENIS PELAYANAN TARIF
1. Makan Biasa VVIP Rp 93,000
2. Makan Bubur Biasa VVIP Rp 90,000
3. Makan Khusus (diit DM) VVIP Rp 96,000
4. Makan Khusus (diit TKTP) VVIP Rp 99,000
5. Makanan Saring VVIP Rp 55,000
5. Makanan Cair VVIP Rp 50,000
7. Makan Biasa VIP • Rp 83,000
8. Makan Bubur Biasa VIP Rp 80,000
9. Makan Khusus (diit DM) VIP Rp 86,000
10. Makan Khusus (diit TKTP) VIP Rp 89,000
11. Makanan Saring VIP Rp 53,000
12. Makanan Cair VIP Rp 50,000
13. Makan Biasa Kelas 1 Rp 77,000
14. Makan Bubur Biasa Kelas 1 Rp 74,000
15. Makan Khusus (diit DM) Kelas 1 Rp 80,000
16. Makan Khusus (diit TKTP) Kelas 1 Rp 83,000
17. Makanan Saring Keias 1 Rp 51,000
18. Makanan Cair Keias 1 Rp 50,000
19. Makan Biasa Kelas II Rp 70,000
20. Makan Bubur Biasa Kelas II Rp 69,000
21. Makan Khusus (diit DM) Kelas II Rp 71,000
22. Makan Khusus (diit TKTP) Kelas II Rp 73,000
23. Makanan Saring Kelas II Rp 46,000
24. Makanan Cair Kelas II Rp 50,000
25. Makan Biasa Kelas III Rp 56,000
26. Makan Bubur Biasa Kelas III Rp 54,000
27. Makan Khusus (diit DM) Kelas III Rp 63,000
28. Makan Khusus (diit TKTP) Kelas III Rp 64,000
29. Makanan Saring Kelas III Rp 44,000
30. Makanan Cair Kelas III Rp 50,000
WALIKOTA PAGAR ALAM
IDA FITRIAT! BASJUNI
A. TARIF LABORATORIUMLampiran : III (TIGA)
Nomor
Tanggal :
NO JENIS PELAYANAN TARIF
1 Hemoglobin Rp 29,000
2 MB card digital Rp 36,000
3 Hematrokrit Rp 29,000
4 MCV,MCH,MCHC Rp 72,000
5 Leukosit Rp 27,000
6 LED Rp 23,000
7 Retikulosit Rp 34,000
8 Trombosit Rp 22,000
9 Hitung jenis Rp 23,000
10 Darah Rutin Rp 72,000
11 Gambaran Darah Tepi Rp 108,000
12 Masa Pendarahan Rp 16,000
13 Masa Pembekuan Rp 22,000
14 Golongan Darah Rp 28,000
15 SGOT Rp 32,000
16 SGPT Rp 32,000
17 Protein Total Rp 26,000
18 Albumin Rp 25,000
19 Globulin Rp 25,000
20 Bilirubin Total Rp 30,000
21 Bilirubin Direk Rp 30,000
22 Bilirubin Indirek Rp 28,000
23 Ureum Rp 37,000
24 Kreatinin Rp 32,000
25 Asam Urat Rp 30,000
26 Cholestrol Total Rp 42,000
27 Trigliserida Rp 51,000
28 HDL Rp 45,000
29 LDL Rp 55,000
30 BSS Rp 24,000
31 BSN Rp 24,000
32 BSPP Rp 24,000
33 Sekret Vagina Rp 52,000
34 Sekret Mata Rp 50,000
35 Sekret Uretra Rp 50,000
36 Sputum BTA Rp 35,000
37 Widal Rp 58,000
38 HbsAg Rp 47,000
39 Urine Rutin Rp 40,000
40 Protein Rp 23,000
Lampiran : III (TIGA)
Nomor :
Tanggal :
NO JENISPELAYANAN TARIF
42 Malaria Rp 33,000
43 Piano Test Rp 27,000
44 Analisa Sperma Rp 70,000
45 Peaces Rutin Rp 35,000
46 Morphin Rp 71,000
47 Met-amphetamin Rp 71,000
48 Amphetamin Rp 71,000
49 THC Rp 71,000
50 Keton Urin Rp 22,000
51 13 Rp 155,000
52 14 Rp 155,000
53 TSH Rp 138,000
54 Na KG Rp 208,000
55 ASIC Rp 37,000
56 CRP Rp 36,000
57 RF Rp 34,000
58 Anti HBS Rp 243,000
59 TOXO IgG Rp 193,000
60 TOXO IgM Rp 193,000
61 RUBELA IgG Rp 193,000
62 RUBELA IgM Rp 263,000
63 CMV IgG Rp 193,000
64 CMV IgM Rp 273,000
65 Darah lengkap Rp 78,000
66 CkNac Rp 70,000
67 CKMB Rp 116,000
68 HIV Rp 118,000
69 Narkoba Multi Drug Rp 220,000
70 Narkoba 3 Parameter Rp 150,000
71PEMERIKSAAN BTA Rp 40,000
72 PEMERIKSAAN GOLONGAN DARAH Rp 29,000
Lampiran
Nomor
TanggalIII (TIGA)
B.TARIF RADIOLOGI
NO JENIS PELAYANAN TAR IF
1 Abdomen 3 posisi Rp 198,000
2 Abdomen 2 posisi Rp 132,000
3 Abdomen polos Rp 66,000
4 Abdomen Anak Rp 59,400
5 AntebrachiiAP/Lat D/S Rp 77,000
6 AntebrachiiAP/Lat Dewasa Rp 77,000
7 Antebrachii AP/lat Anak Rp 77,000
8 Ankle joint AP/Lat D/S Rp 77,000
9 Ankle joint AP/Lat Dewasa Rp 77,000
10 Ankle joint AP/lat Anak Rp 77,000
11 Artie.Cubiti D/S Rp 77,000
12 Artie.Cubit! D/S Dewasa Rp 77,000
13 Artie.Cubiti Anak D/S Rp 77,000
14 Clavieula D/S Rp 66,000
15 Clavieula Dewasa Rp 66,000
16 Clavieula Anak Rp 66,000
17 Coxae Dewasa Rp 66,000
18 Coxae Anak Rp 66,000
19 Cruris AP/Lat D/S Rp 77,000
20 CrurisAP/Lat Dewasa Rp 77,000
21 Cruris AP/Lat Anak Rp 66,000
22 Dental Regio Rp 44,000
23 Digitatae Manus/Pedis Rp 66,000
24 Genu AP/lat D/S Rp 77,000
25 Genu AP/lat Dewasa Rp 77,000
26 Genu Ap/Lat Anak Rp 77,000
27 Humerus AP/lat D/S Rp 77,000
28 Humerus AP/lat Dewasa Rp 77,000
29 Humerus AP/lat Anak Rp 77,000
30 Kepala 3 posisi Rp 198,000
31 Kepala AP/Lat Rp 132,000
32 Manus D/S Rp 66,000
33 Manus Dewasa Rp 66,000
34 Manus Anak Rp 66,000
35 Mandibula Rp 66,000
36 Pedis D/S Rp 66,000
37 Pedis Dewasa Rp 66,000
38 Pedls Anak Rp 66,000
39 Scapula D/S Rp 77,000
LANJUTAN TARIF RADIOLOGILampiran :
Nomor :
Tanggal :III (TIGA)
NO JENIS PELAYANAN TARIF
41 Scapula Anak Rp 66,000
42 Shoulder joint D/S Rp 66,000
43 Shoulder joint Dewasa Rp 66,000
44 Shoulder joint Anak Rp 66,000
45 Thoraks PA/AP Dewasa Rp 70,400
46 Thoraks lat Rp 70,400
47 Thoraks PA/Lat Dewasa Rp 70,400
48 thoraks oblik D Rp 70,400
49 Thoraks Oblik S Rp 70,400
50 Thorax Anak Rp 55,000
51 Vert.cervical AP/lat Rp 77,000
52 Vert.cervical AP/lat/Oblik Rp 77,000
53 Vert.Thoracal AP/Lat Rp 132,000
54 Vert.Thoracal AP/Lat/Oblik Rp 132,000
55 Vert.Thoracal Anak Rp 66,000
56 Vert.thoracolumbal Anak Rp 66,000
57 Vert.thoracolumbal AP/Lat/Oblik Rp 132,000
58 Vert.Lumbal AP/Lat Rp 132,000
59 Vert.Lumbal Anak Rp 66,000
60 OPG Rp 66,000
61 Mastoid j Rp 66,000
62 SPN Rp 178,200
63 Cervical AP Rp 59,400
64 Cervical AP+Lat Rp 118,800
65 Cervical AP+Obliq D/S Rp 178,200
66 Femur AP+Lat Dewasa Rp 66,000
67 Femur AP+Lat Anak Rp 77,000
68 Calcenius AP+Lat Rp 77,000
69 \A/rist Joint Ap+Lat Rp 77,000
70 Film Thermal 17" (Ix) Rp 70,400
71 Film Thermal 12" (Ix) Rp 88,000
72 IVP Rp 232,000
73 Colon Inlop Rp 232,000
74 Cystogram Rp 297,000
75 Echocardiografi Rp 286,000
76 Endoscopy Rp 347,000
77 HSG Rp 286,000
78 OMD Rp 385,000
79 Uretrogram Rp 121,000
Lampiran
Nomor
Tanggal(TIGA)
LANJUTAN TARIF RADIOLOGI
NO JENIS PELAYANAN TARIF
80 Ylaag Duodenum (OMD) Rp 577,500
81 BNO IVP Rp 675,000
82 Colon In Loop Rp 675,000
83 UretrocystrogrrafI Rp 577,500
84 Cystrografi Rp 480,000
85 HSG Rp 480,000
86 Sialografi Rp 480,000
87 Appendicogram Rp 442,500
88 Barium Follow Through Rp 480,000
89 Dacryografl Rp 480,000
90 Fistulografi Rp 480,000
91 Fluroscopy Rp 187,500
92 Lopografi proximal Rp 442,500
93 Lopografi distal Rp 442,500
94 Oesophagografi Rp 442,500
95 APG/RPG Rp 480,000
96 Rectografi Rp 442,500
97 Bipolar Uretrocysto Rp 675,000
98 Urethografi Rp 442,500
99 USG Hepatobilier Rp 300,000
100 USG GinekologI Rp 300,000
101 USG Abdomen Rp 250,000
102 USG Thyroid Rp 250,000
103 USG Mammae Rp 300,000
104 USG Testis Rp 250,000
105 USG Prostat Transabdominal Rp 250,000
106 USG Scrotal Rp 250,000
107 USG Parotis Rp 250,000
108 USG Prostat Transrectal Rp 250,000
109 USG Colour Doppler Arterl Tangan 1 Sisi Rp 400,000
110 USG Colour Doppler Vena Tangan 1 Sisi Rp 400,000
111 USG Clour Doppler Arteri Kaki 1 Sisi Rp 400,000
112 USG Colour Dopier Vena Kaki 1 Sisi Rp 400,000
113 USG Colour Doppler Per Regio Rp 300,000
114USG Colour Colour Doppler Vena Porta/Vena
Flepatika Rp 400,000
115 USG Colour Doppler Vena Juguiaris Interna Rp 400,000
116 USG Colour Doppler Arteri Renalis Rp 400,000
117 USG Colour Doppler Arteri Carotis Vertebralis Rp 400,000
118 USG Musculoskeletal Bahu 1 Sisi Rp 350,000
Lampiran : III (TIGA)
Nomor :
Tanggal :
NO JENIS PELAYANAN TARIF
119 USG Musculoskeletel Sendi Pergelangan Tangan
1 Sisi Rp 350,000
120 USG Musculoskeletal Sendi Lutut 1 Sisi Rp 350,000
121 USG Musculoskeletal Ankle 1 Sisi Rp 350,000
122 USG Transcranial Rp 400,000
123 Guiding Biopsi Rp 300,000
124 Pelvisi Dewasa Rp 70,000
125 Pelvis Anak Rp 66,000
126 Biaya Baca Rontgen dari RS Lain Rp 33,000
127 Elbow Joint Rp 66,000
128 Femur Dewasa Rp 77,000
129 Femur Anak Rp 66,000
130 Waters Rp 66,000
131 Cervical Obg Kaki Rp 132,000
132 Cervical SofTisue Rp 119,000
133 Lumbo Sacral Rp 132,000
C. UTDRS
NO JENIS PELAYANAN TARIF
1 APTAF PRC 429,000
2 APTAF WB 386,000
3 seleksi Darah 33,000
4 APTAF PLT 505,000
D. TARIF FISIOTERAPl
NO JENIS PELAYANAN TARIF
1 Manual Muscle Tes Rp 60,000
2 Bobath Exercise Rp 70,000
3 Massage Lokal Rp 75,000
4 Terapi Manipulasi Rp 50,000
5 Latihan FIsik Lain Rp 95,000
6 TENS Rp 80,000
7 Interferensial Therapy Rp 40,000
8 Electro Stimulation Rp 70,000
9 US Therapy Rp 70,000
10 Bladder Training Rp 60,000
11 IRR 6 Lampu/Table Rp 80,000
12 UKG/SWD Rp 45,000
13 Fisioterapi 4 Tindakan Rp 110,000
14 Hidroterapi Rp 110,000
15 Traksi Lumbal/Servical Rp 35,000
16 MLDV Rp 125,000
17 Nebulizer Rp 78,000
E. TARIF GENERAL CHECK UPLampiran : III ( TIGA)
Nomor :
Tanggal :
NO JENIS PELAYANAN TARIF
1 Urine Rutin Rp 39,000
2 Darah Rutin Rp 72,000
3 BSS Rp 30,000
4 BSN Rp 30,000
5 BSPP Rp 30,000
6 Colestroi Total Rp 42,000
7 HDL Rp 45,000
8 LDLTg Rp 55,000
9 Ureum Rp 37,000
10 Kreatin Rp 38,000
11 SCOT Rp 32,000
12 SGPT Rp 32,000
13 HbsAg Rp 47,000
14 Thoraks Rp 65,000
15 ECG/EKG Rp 75,000
16 Visus Rp 9,000
17 Refraksi Rp 11,000
18 Pem,Buta Warna Rp 16,000
Total Rp 418,000
a. PAKET A
NO NAM A KEGIATAN TARIF
1 KONSUL + PEMERIKSAAN FISIK
2 RONTGEN (THORAKS)
3 LABORATORIUM
* URINE LENGKAP :
a. KEJERNIHAN
b.BERAT JENIS
c. TINGKATKEASAMAN
d. PROTEIN
e. REDUKSI
f. KETON
g. BILIRUBIN
h. NITRIT
i. UROBILINOGEN
Rp 435,000SEDIMEN URINE
* DARAH LENGKAP
a.HEMOGLOBlN
b. LEUKOSIT
c. ERITROSIT
d.TROMBOSIT
e. HITUNG JENIS LEUKOSIT
f.LED
*KIMIA DARAH
a.BSS
HbsAg
Lampiran : III (TIGA)
Nomor :
Tanggal :
a. PAKET B
NO NAMA KEGIATAN TARIF
1 KONSUL + PEMERIKSAAN FISIK
2 RONTGEN (THORAKS)
3 LABORATORIUM
♦ URINE LENGKAP :
a. KEJERNIHAN
b. BERATJENIS
c. TINGKAT KEASAMAN
d. PROTEIN
e. REDUKSI
f. KETON
g. BILIRUBIN
h. NITRIT
i. UROBILINOGEN
SEDIMEN URINE
♦ DARAH LENGKAP
a.HEMOGLOBINRp 965,000
b. LEUKOSIT
c. ERITROSIT
d.TROMBOSlT
e. HITUNG JENIS LEUKOSIT
f.LED
♦KIMIA DARAH
a.BSS
b.HbsAg
c.BSSP
d. KOLESTROL TOTAL
e.TRIGLlSERIDA
f.HDL
g.LDL
h.UREUM
i. KREATIN
j. SGOT
k.SGPT
I.ASAM URAT
m. BILIRUBIN TOTAL
n. BILIRUBIN DIRECT
0. BILIRUBIB INDIRECT
Lampiran
Nomor
Tanggal: TIGA)
a. PAKET C
NO NAMA KEGIATAN TARIF
1 KONSUL+ PEMERIKSAAN FISIK
2 EKG
3 RONTGEN (THORAKS)
4 TREADMIL/ECHO
5 LABORATORIUM
♦ URINE LENGKAP :
a. KEJERNIHAN
b. BERATJENIS
c. TINGKATKEASAMAN
d. PROTEIN
e. REDUKSI
f. KETON
g. BILIRUBIN
h. NITRIT
i. UROBILINOGEN
SEDIMEN URINE
♦DARAH LENGKAP Rp 1,720,000
a.HEMOGLOBlN
b. LEUKOSIT
c. ERITROSIT
d.TROMBOSIT
e. HITUNG JENIS LEUKOSIT
f.LED
*K1MIA DARAH
a.BSS
b.HbsAg
c.BSSP
d. KOLESTROL TOTAL
e.TRIGLISERIDA
f.HDL
g.LDL
h.UREUM
1. KREATIN
j. SGOT
k.SGPT
I.ASAM URAT
m. BILIRUBIN TOTAL
n. BILIRUBIN DIRECT
0. BILIRUBIB INDIRECT
F. TARIF CSSD
NO NAMA KEGIATAN TARIF
1 BESAR PERPAKET Rp 40,000
2 SEDANG PERPAKET Rp 25,000
3 KECIL PERPAKET Rp 5,000
WALIKOTA PAGAR ALAM
A. TARIF TINDAKAN RUAIMG OPERASI RSUD BESEMAHLampiran : IV (EMPAT)
Nomor
Tanggal :
NO JENIS PELAYANAN TARIF
1 Amputasi lengan ,kaki Rp 5,621,000
2 Amputasi Jari Rp 3,916,000
3 Apendictomy Rp 5,337,000
4 Apendik infiltrat Rp 5,337,000
5 Artery piasty( penyambungan arteri) Rp 6,578,000
6 Atresia ani Rp 4,700,000
7 Apendectomy Perforasi Rp 6,774,000
8 biopsi tumor kulit Rp 1,826,000
9 Biopsi Rp 2,112,000
10 Calazion Rp 1,650,000
11 Cleft lift Rp 4,550,000
12 Colostomy; Rp 6,921,000
13 corpus aleinum Rp 2,950,000
14 Corpus aleinum dg anestesi umum Rp 4,150,000
15 Corpus alienum pada organ vital Rp 5,500,000
16 cytostomi Rp 4,127,000
17 Chordectomi/Chordirilis / Urethroplasti Rp 6,477,000
18 Curetase Mola hedatidosa Rp 3,056,000
19 Dekostruksi fraktur mandibula Rp 6,695,000
20 Debridement Rp 4,530,000
21 Ekcisi tumor secara luas Rp 4,983,000
22 ekplorasi heacting porsio Rp 2,800,000
23 Excisi Tumor Kulit Rp 1,936,000
24 Excisi tumor mamae Rp 5,053,000
25 Excisi Tumor Sedang Rp 2,860,000
26 Excisi melanoma maligna Rp 5,170,000
27 Excisi Keloid Rp 3,997,000
28 Ektirpasi Kista Ductus Triglusus Rp 5,342,000
29 elektrokauter tumor kulit Rp 1,980,000
30 Ekplorasi Corpus Aleanum Rp 4,624,000
31 Excisi Granuloma Umbilicus Rp 4,134,000
32 Ektirpasi Polip Recti Rp 4,072,000
33 Episerasi . Rp 6,849,000
34 Excisi Pteregium Tanpa Graft Rp 4,697,000
35 Excisi Masa Palbera Rp 4,521,000
36 Excisi Masa Konjungtiva Rp 4,730,000
37 Excisi Kista Rp 3,153,000
38 FAM Rp 4,350,000
39 Fistula para anal Rp 3,050,000
40 Funksi acites Rp 3,608,000
41 Fistulectomy Rp 3,049,000
Lampiran : IV (EMPAT)
Nomor :
Tanggal :
LANJUTAN TARIF TINDAKAN RUANG OPERASI RSUD BESEMAH
NO JENiS PELAYANAN TARIF
42 ganglion/tumor lipat paha Rp 2,850,000
43 Granuloma umbilicus Rp 3,600,000
44 Graft Konjungtiva Pada Pteregium Rp 6,589,000
45 Haemoroidectomy Rp 4,616,000
46 Hernia incarcerata Rp 4,800,000
47 Herniotomy Rp 3,350,000
48 Herniactomy Rp 4,666,000
49 Hordeolum Rp 1,600,000
50 hydrocelle Rp 3,300,000
51 Hypospadia Rp 5,550,000
52 lysterectomy Rp 6,250,000
53 Hyterectomy Rp 6,602,000
54 Hidrocelectomy Rp 3,837,000
55 Hifema Parasentis Rp 6,635,000
56 insisi tumor kuiit Rp 1,947,000
57 Invaginasi Rp 7,502,000
58 Insisi Abces Rp 2,198,000
59 Incisi Lityasis Rp 3,058,000
60 Injeksi Antibiotik Intracameral Rp 6,437,000
61 Injeksi Antibiotik Intravitreal Rp 6,116,000
62 Keloid Rp 2,700,000
63 Kista Rp 1,650,000
64 kista aterom/dermoid/lipoma Rp 2,700,000
65 kista ductus triglosus Rp 3,200,000
66 kista ovarii Rp 6,050,000
67 Koreksi impresi fraktur Rp 5,450,000
68 Labio palato skizies Rp 6,300,000
69 Labio Plasty Rp 4,563,000
70 Labio Palato Plasty Rp 6,129,000
71 Laparatomi ec; pemotongan usus, tumor colon Rp 6,578,000
72 iaparatomi kehamilan ektopikterganggu Rp 6,065,000
73 Laserasi kornea Rp 7,003,000
74 Laserasi Ulkus Kornea Rp 6,950,000
75 Litiasis Rp 1,500,000
76 Luka tembak tembus perut Rp 5,350,000
77 Laparatomi Eksplorasi Rp 6,354,000
78manual plasenta Rp 3,047,000
79 masa granuloma Rp 2,300,000
Lampiran : IV (EMPAT)
Nomor :
Tanggal :
LANJUTAN TARIF RUANG OPERASI RSUD BESEMAH
NO JENIS PELAYANAN TARIF
82 Mastectomy Rp 6,743,000
83 Meatotomy Rp 6,202,000
84 Melanoma maiigna Rp 3,100,000
85 mola hedatidosa Rp 2,750,000
86 myoma uteri Rp 6,000,000
87 Myopiasti Rp 4,068,000
88 Melepas Gips Rp 2,235,000
89 Myomectomy Rp 6,349,000
90 Necrotomy dng anestesi umum Rp 3,322,000
91 Open Prostatectomy Rp 6,180,000
92 Open reduction + debridement Rp 5,250,000
93 Operasi Miles (tumor rectum) Rp 6,743,000
94 Orchidofeksi Rp 4,891,000
95 Operasi Katarak Rp 7,044,000
96 Pasang pen Rp 6,151,000
97 Perforasi usus Rp 6,100,000
98 Peritonitis Rp 6,300,000
99 polidaktili/sindaktili Rp 4,800,000
100 Prolap iris Rp 2,200,000
101 Prolap kornea Rp 2,250,000
102 pseudofakia/katarak Rp 3,400,000
103 pterigium Rp 2,350,000
104 Ptisis Bulby Rp 4,450,000
105 Pasang WSD Rp 4,666,000
106 Pemasangan Gips Rp 3,654,000
107 Pasang Wire Rp 4,503,000
108 rekonstruksi flap Rp 2,640,000
109 rekonstruksi graft Rp 2,838,000
110 Rekontruksi Polidaktili/Sindactili Rp 5,144,000
111 Repair Colostomy/Re anastome Rp 3,214,000
112 repair ruptur perinium grad IV Rp 3,450,000
113 Repair Ruptur Kornea Rp 7,014,000
114 Repair Ruptur Palpebra Rp 4,730,000
115 Repair Ruptur Bola Mata Rp 6,116,000
116 Reposisi dislokasi dng anestesi umumRp 3,641,000
117 Reposisi patah tulang Rp 3,050,000
118 Reposisi Prolap Iris Rp 6,765,000
119 Ruptur Kornea Rp 4,750,000
120 Ruptur palpebra Rp 2,300,000
121 Repair Torsio Testis Rp 5,223,000
Lampiran : IV (EMPAT)
Nomor :
Tanggal :
LANJUTAN TARIF RUANG OPERASl RSUD BESEMAH
NO JENIS PELAYANAN TARIF
122 Repair Heacting Rp 2,504,000
123 Removal \A/ire Rp 3,575,000
124 Release Kontraktur Rp 4,429,000
125 sectio cesarian Rp 6,288,000
126 Sirkumsisi dengan penyulit Rp 4,385,000
127 Strumektomi Total(pengangkatan kelenjar gondok) Rp 6,173,000
128 Salpingoooverectomy Rp 6,085,000
129 Tendoplasty Rp 3,879,000
130 Tcrsio testis Rp 3,450,000
131 tubectomi Rp 3,100,000
132 Tumor dinding thorak/dinding perut Rp 3,800,000
133 Tyroidectomy Rp 6,475,000
134 Ulcus kornea Rp 2,400,000
135 vesicolitiasis Rp 5,298,000
136 Veslcolithotomy Rp 5,298,000
137 Verecocelectomy Rp 5,238,000
138 WSD Rp 4,300,000
139 xanthelaosma Rp 1,900,000
B. TARIF HAEMODIALISA
NO JENIS PELAYANAN TARIF
1 Visite Rp 50,000
2 Haemodialisa Rp 1,078,000
3 Injeksi Rp 25,000
Lampiran : IV (EMPAT)
Nomor :
Tanggal :
C. TARIF TINDAKAN VK KEBIDANAN
NOJENIS PELAYANAN TARIF
1 partus normal Rp 866,000
2 Heacting Perineum Rp 175,000
3 heacting portio Rp 300,000
4 curretage Rp 777,000
5 Manual Placenta Rp 524,000
6 Vacum/Forcep Rp 1,000,000
7 Partus letsu/drip Rp 1,000,000
8 vulva Hygiene Rp 30,000
9 Perlksa Dalam/inspeculo Rp 50,000
10 Resusitasl Rp 175,000
11 Pasang lUD post partum Rp 777,000
12 Ekstirpasi polip Rp 777,000
13 Curretage D&C Rp 672,000
14 Curretage Mola Rp 1,000,000
15 AVM Rp 870,000
16 Biopsi Rp 89,000
17 Insisi Kelenjar Bartholini Rp 777,000
18 Pap's Smear Rp 124,000
19 IVA Rp 95,000
20 CTG Rp 266,000
21 Eksplorasi Hematoma Labia Rp 436,000
22 Embriotomi Rp 1,000,000
23 Persiapan operas! Rp 100,000
24 Perslapan curretage Rp 78,000
25 Anastesi Rp 115,000
26 ObservasI DJJ antar zaal Rp 26,000
27 Perawatan Bay! Baru Lahir Rp 73,000
WALIKOTA PAGAR ALAM
IDA FITRIATI BASJUNI
Lampiran : V ( LIMA ]
Nomor :
Tanggal :
A. PEMBAKARAN LIMBAH
NO JENIS PELAYANAN TARIF
1 Pembakaran Sampah Medis Rp 65,000
2 Limbah Cair Rp 50,000
B, TARIF PEMULASARAN JENAZAH
NO JENIS PELAYANAN TARIF
1 Pemeriksaan Luar Rp 19,000
2 Penyegelan Rp 19,000
3 Pengawetan Jenazah Rp 1,350,000
4 Pemeriksaan Visum et RePertum Jenazah Rp 215,000
5 Perawatan Jenazah Lengkap Rp 1,350,000
6 Perawatan Jenazah Terlantar/ Mr. X Rp 1,800,000
7 Perawatan Jenazah Biasa/ Non -Infeksius Rp 53,000
8 Perawatan Jenazah Infeksius Rp 1,750,000
9 Rekunstruksi Jenazah Ringan Rp 22,000
10 Rekunstruksi Jenazah Sedang Rp 22,000
11 Rekunstruksi Jenazah Berat Rp 22,000
C. TARIF PARKIR
NO JENIS PELAYANAN TARIF
1. Parkir Motor Rp 2,000
2. Parkir Mobil Rp 3,000
3 Langganan harian motor pengunjung 1x24 jamRp 3,000
4 Langganan harian mobil pengunjung 1x24 jam Rp 5,000
5 Langganan harian motor karyawan Rp 20,000
6 Langganan harian mobil karyawan Rp 30,000
7 Voucer awal berlangganan bagi pegawai Rp 30,000
D. TARIF REKAM MEDIK
NO JENIS PELAYANAN TARIF
1. Administrasi Surat Keterangan Sehat Rp 20,000
2. Administrasi'Visum Rp 70,000
3. Administrasi Jasa Rahaja Rp 100,000
4 Administrasi Asuransi Rp 100,000
E. DIKLAT
NO JENIS PELAYANAN TARIF
1 Pembuatan MOD / Tahun 2,715,000
2 Praktik / Magang / Minggu / Orang
Karyawan 130,000
Mahasiswa D 1, D 11, D 111 70,000
Mahasiswa D IV, S 1 130,000
Mahasiswa Pasca Sarjana 52, S3 195,000
3 Study Banding / Hari/ Orang
Karyawan 100,000
Mahasiswa D 1, D II, D 111 60,000
Mahasiswa D IV, S 1 75,000
Mahasiswa Pasca Sarjana S2, S3 100,000
4 Peneiitian / Minggu / Orang
Karyawan 132,000
Mahasiswa D 1, D II, D III 107,000
Mahasiswa D IV, S 1 132,000
Mahasiswa Pasca Sarjana S2, S3 172,000
5 Sewa Ruang Aula / Hari 200,000
6 Praktek, magang, studi banding dan peneiitian tanpa Ikatan kerjasama + 50 %
7 Praktek, magang, studi banding dan peneiitian oieh mahasiswa y