Menurut PERATURAN BUPATI  BANDUNG  BARAT Nomor 53 Tahun 2017, apa isi dari Pasal 22?
Pasal Pasal 22 dalam PERATURAN BUPATI  BANDUNG  BARAT Nomor 53 Tahun 2017 tentang PERATURAN PELAKSANAAN PERATURAN DAERAH KAB UPATEN BANDUNG, pada BAB IV - KETENTUAN PENUTUP, menyatakan:

Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. 
 
10 Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan 
Bupati ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kabupaten Bandung Barat. 
 
 Ditetapkan di Bandung Barat 
 pada tanggal 28 Juli 2017 
BUPATI BANDUNG BARAT, 
 
ttd. 
 
 ABUBAKAR 
 
Diundangkan di Bandung Barat 
pada tanggal 28 Juli 2017 
SEKRETARIS DAERAH 
KABUPATEN BANDUNG BARAT, 
 
ttd. 
 
MAMAN S. SUNJAYA 
 
BERITA DAERAH KABUPATEN BANDUNG BARAT TAHUN 20 17 NOMOR 53 SERI E 
 
11 
LAMPIRAN 
PERATURAN BUPATI BANDUNG BARAT 
NOMOR 53 TAHUN 2017 
TENTANG PERATURAN PELAKSANAAN 
PERATURAN DAERAH KAB UPATEN 
BANDUNG BARAT NOMOR 5 TAHUN 
2016 TENTANG P EMBERDAYAAN 
USAHA MIKRO 
 
BENTUK FORMULIR PENDAFTARAN USAHA MIKRO 
 
1. Bentuk Formulir Pendaftaran Usaha Mikro 
 
FORMULIR PENDAFTARAN 
USAHA MIKRO 
 
 
 
 
 Tanggal , .Bulan, Tahun 
Hal : Permohonan Izin Usaha Mikro (IUM) Kepada 
Yth. 
Bupati Bandung Barat c.q. Camat ............ 
di 
Bandung Barat 
 
Yang bertanda tangan dibawah ini : 
A. IDENTITAS 
Nama : ............................................................................................. ......... 
No. KTP/KK : ............................................................................................. ......... 
No. Telepon/HP : ............................................................................................. ......... 
NPWP : ..................................................................................... .. (jika ada) 
Alamat : ................................. ............................................................ ......... 
Pendidikan : 1. SD 2. SMP 3. SMA 4. D1 5. D3 6. S1 7. S2 8. S3 
(lingkari yang dipilih ) 
B. USAHA 
Nama Usaha : ...................................................................................................... 
Bentuk/Sektor 
Usaha : 
...................................................................................................... 
Kegiatan Usaha : ...................................................................................................... 
Modal Usaha : SENDIRI Rp. ................................ 
PINJAMAN Rp. .......................................... 
TOTAL Rp. .......................... ...... 
Omset per Bulan : ...................................................................................................... 
Kapasitas 
Produksi * : 
...................................................................................................... 
Sertifikat 
(yang dimiliki) : 1. PIRT 2. BPOM 3. SERTIFIKAT HALAL 4. HAK MEREK 
5. (lingkari ) 
5. LAINNYA …………………………………………….. 
Tahun Mulai 
Beroperasi : 
...................................................................................................... 
12 Jumlah Tenaga 
Kerja : 
(L .....)(P .. ...) orang (LEPAS/HARIAN) (L .....)(P .. ...) orang 
 
Status Tempat 
Usaha : a. Milik sendiri /Sewa/Numpang / Lainnya .................................. 
Menetap/Keliling/Lainnya ....................................................... 
Alamat Usaha 
Jalan : ...................................................................................................... 
RT/RW : ...................................................................................................... 
Desa : ...................... ................................................................................ 
Kecamatan : ...................................................................................................... 
 
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan IUMK, sebagai kelengkapan 
persyaratan berikut kami lampirkan : 
surat pengantar dari RT atau RW terkait lokasi usaha; 
Surat Keterangan Domisili Usaha dari Desa; 
kartu tanda penduduk; 
kartu Keluarga; dan 
pas photo terbaru berwarna ukuran 4 x 6 cm sebanyak du a lembar . 
 
Demikian permohonan Izin Usaha Mikro ini saya ajukan dan selanjutnya apabila semua 
persyaratan telah dinilai memenuhi persyaratan mohon untuk dapat diproses . 
 
Mengetahui, 
Kepala Desa 
 
 
 
 
(.......................) 
Pemohon 
 
 
 
 
(.......................) 
 
Catatan: 
Persyaratan terlampir 
* Khusus Pelaku Usaha Yang Memproduksi Barang 
13 
2. Bentuk Naskah Izin Usaha Mikro (IUM) 
 
 
PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT 
KECAMATAN ......................... 
Jalan ................................................................................................... 
 
SURAT IZIN USAHA MIKRO (IUM) 
Nomor : ............................. 
Berdasarkan Peraturan Presiden Nomor 98 Tahun 2014 tentang Perizinan Untuk Usaha 
Mikro Kecil, Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 83 Tahun 2014 tentang Pedoman 
Pemberian Izin Usaha Mikro Kecil, Peraturan Daerah Kabupaten Bandung Barat Nomor 5 
Tahun 2016 tentang Pemberdayaan Usaha Mikro , dengan ini diberikan Izin Usaha Mikro 
kepada : 
A. IDENTITAS 
Nama : ...................................................................................................... 
No. KTP/KK : ...................................................................................................... 
No. Telepon/HP : ...................................................................................................... 
NPWP : ...................................................................................................... 
Alamat : ...................................................................................................... 
B. USAHA 
Nama Usaha : ...................................................................................................... 
Bentuk /Sektor 
Usaha : 
...................................................................................................... 
Kegiatan Usaha : ...................................................................................................... 
Modal Usaha : ................. ..................................................................................... 
Omset/Bulan : ...................................................................................................... 
Status Tempat 
Usaha : a. Milik sendiri /Sewa/Numpang /Lainnya .................................. 
Menetap/Keliling/Lainnya ....................................................... 
Alamat Usaha 
Jalan : ...................................................................................................... 
RT/RW : ...................................................................................................... 
Desa : ................ ...................................................................................... 
Kecamatan : ...................................................................................................... 
Sebagai tanda bukti pendaftaran usaha dan sebagai tanda bukti pendataan Pelaku Usaha 
Mikro (PUM). 
Dikeluarkan tanggal : ..................................... 
 
Camat, 
 
 
 
(..................... ) 
 
BUPATI BANDUNG BARAT, 
 
ttd. 
 
 ABUBAKAR 
FOTO 
 
4 X 6