Apa bunyi lengkap Pasal 19 dalam PERATURAN BUPATI BONDOWOSO Nomor 1 Tahun 2018?
Menurut ketentuan dalam PERATURAN BUPATI BONDOWOSO Nomor 1 Tahun 2018 tentang PEDOMAN OPERASIONAL PENYELENGGARAAN PROGRAM JAMINAN, pada BAB XIV - PERENCANMN DANA, Pasal 19 dinyatakan:

Alur Pengajuan klaim Pelayanan dana Jampersal di 
Puskesmas dan jaringannya sebagai berikut: 
a. Puskesmas memberikan pelayanan Jampersal; 
b. Puskesmas melengkapi dokumen klaim pelayanan yang 
telah diberikan; 
c. rekap pelayanan di rawat inap dan pelayanan rujukan 
ditandatangani oleh koordinator rawat inap dan Kepala 
Puskesmas; 
d. rekap pelayanan persalinan, perawatan bayi baru lahir, 
post nenatus (bayi) resiko tinggi dan komplikasi, dan 
pelayanan KB pasca persalinan ditandatangani oleh Bidan 
Koordinator dan Kepala Puskesmas; 
e. Kepala Puskesmas mengajukan permohonan pengajuan 
klaim ke Kepala Dinas; 
f. dilakukan verifikasi oleh verifikator Jampersal Dinas 
untuk pelayanan di Puskesmas; 
g. berkas yang tidak lengkap dikembalikan ke Puskesmas 
untuk direvisi dan perbaikan berkas revisi diberikan dalam 
tenggang waktu paling lama 3 (tiga) hari untuk dikirim 
kembali ke verifikator Jampersal Dinas. 
h. hasil verifikasi dituangkan dalam Berita Acara Verifikasi 
dan dibuatkan jawaban klaim, selanjutnya jawaban klaim 
direkap dan diajukan ke Sub Bagian Keuangan dan 
Pengelolaan Aset pada Dinas untuk dilakukan telaah 
tentang kelayakan pembayaran klaim Jampersal; 
1. hasil pencairan dana diserahkan ke Puskesmas sesuai 
hasil verifikasi yang diajukan ke Sub Bagian Keuangan 
dan Pengelolaan Aset pada Dinas dan disetor secara bruto 
sebagai pendapatan. 
Bagian Kedua 
Klaim Pelayanan di FKTL 
Pasal20 
(1) Kegiatan pelayanan Jampersal di FKTL diklaimkan ke 
Dinas yang sebelumnya dilakukan verifikasi oleh Tim 
Verifikasi Jampersal Dinas, untuk selanjutnya dibuatkan 
Berita Acara Verifikasi dan jawaban klaim Jampersal. 
(2) Pengajuan klaim dilaksanakan setiap bulan sesuai dengan 
pelayanan yang diberikan. 
(3) Besaran pembayaran klaim berdasarkan peraturan dan 
perundang-undangan di FKTL. 
(4) Dana hasil pelayanan yang layak bayar dalam program 
Jampersal di FKTL dibayarkan oleh Bendahara 
Pengeluaran Dinas melalui rekening bank FKTL yang 
bersangku tan. 
(5)Pengajuan ... 
. ' . 
-17-
(5) Pengajuan klaim Pelayanan ibu hamil, ibu nifas, 
perawatan bayi baru lahir, dan post neonatus (bayi) resiko 
tinggi dan komplikasi di FKTL dengan melampirkan: 
a. foto kopi KTP / surat keterangan domisili yang 
ditandatangani oleh Kepala Desa/Lurah mengetahui 
Camat, atau KK yang masih berlaku; 
b. surat keterangan miskin yang ditandatangani Kepala 
Desa/ Lurah mengetahui Camat; 
c. SJP oleh Dinas; 
d. bukti pelayanan rawat inap; 
e. Surat rujukan dari Puskesmas/Surat Keterangan 
Rawat dari dokter IGD (apabila masuk rawat inap 
dengan emergency melalui IGD); 
f. resume medis dan tanda tangan dokter; 
g. bukti pelayanan pemeriksaan penunjang; 
h. foto kopi Kartu Pengambilan Obat (KPO); 
1. foto kopi resume operasi/ tindakan bedah lainnya; 
j. rekapitulasi pelayanan. 
(6) Pengajuan klaim pelayanan pertolongan persalinan di 
FKTL dengan melampirkan: 
a. foto kopi KTP / surat keterangan domisili yang 
ditandatangani oleh Kepala Desa/Lurah mengetahui 
Camat, atau KK yang masih berlaku; 
b. surat keterangan miskin yang ditandatangani Kepala 
Desa/Lurah mengetahui Camat; 
c. SJP oleh Dinas; 
d. bukti pelayanan rawat inap / persalinan 
e. surat rujukan dari Puskesmas/Surat Keterangan 
Rawat dari dokter IGD (apabila masuk rawat inap 
dengan emergency melalui IGD); 
f. resume medis dan tanda tangan dokter; 
g. bukti pelayanan pemeriksaan penunjang; 
h. foto kopi KPO; 
1. foto kopi resume operasi/tindakan bedah lainnya; 
J. untuk persalinan dilengkapi dengan surat keterangan 
lahir yang ditandatangani oleh dokter atau bidan yang 
menolong; 
k. rekapitulasi pelayanan persalinan. 
(7) Pengajuan klain Pelayanan KB pasca persalinan dengan 
melampirkan: 
a. foto kopi KTP / surat keterangan domisili yang 
ditandatangani oleh Kepala Desa/Lurah mengetahui 
Camat, atau KK yang masih berlaku; 
b. surat keterangan miskin yang ditandatangani Kepala 
Desa/Lurah mengetahui Camat; 
c. SJP oleh Dinas; 
d. bukti pelayanan KB; 
e. kuitansi tindakan. 
(8) Pengajuan klaim rujukan dengan melampirkan; 
a. foto kopi surat rujukan berjenjang dari FKTL 
Kabupaten ke FKTL Regional; 
b.menyertakan ... 
' ,r 
-18-
b. menyertakan surat keterangan rawat dari dokter IGD, 
untuk kasus rawat inap pasien dengan kasus 
emergency (sesuai kriteria diagnose emergency). 
(9) Lampiran Pelayanan Pasien; 
a. SJP (Surat Jaminan Pelayanan) yang diterbitkan oleh 
FKTL; 
b. SJP (Surat Jaminan Pelayanan) sebagaimana 
dimaksud dalam huruf a dilampirkan dalam dokumen 
klaim pelayanan tersebut di atas 
c. Form bukti pelayanan pemberian terapi terhadap 
penyakit penyerta (Hemodialisa, Fisioterapi, 
Radioterapi, Kemoterapi, dan lain-lain)