Menurut Undang-Undang (Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 54 Tahun 2017, apa isi dari Pasal 17?
Pasal Pasal 17 dalam Undang-Undang (Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 54 Tahun 2017 tentang TATA CARA PEMBERIAN IZIN LOKASI, pada BAB X - KETENTUAN PENUTUP, menyatakan:

Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. 
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan 
Bupati ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kabupaten Berau. 
Ditetapkan di Tanjung Redeb 
lnw~ he-r 2017 
MUHARRAM 
Diundangkan di Tanjung Redeb 
>3 Bbp«* be^ 2017 
AERAH KABUPATEN BERAU, 
ANSYAH 
BERITA DAERAH KABUPATEN BERAU TAHUN 2017 NOMOR K,4 
LAMPIRAN 
PERATURAN BUPATI BERAU 
NOMOR 54 TAHUN ?0» 7 
TENTANG 
TATA CARA PEMBERIAN IZIN LOKASI 
CONTOH FORMAT PERMOHONAN IZIN LOKASI 
CONTOH FORMAT PERMOHONAN IZIN LOKASI 
Format Permohonan I zin Lokasi: 
KOP SURAT 
Nomor : 
Perihal: Permohonan Izin Lokasi 
Lamp. : 
Kepada: 
Yth. Bupati Berau 
Di-
Tanjung Redeb 
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya ,alamat 
Kelurahan/Kampung Kecamatan 
Kabupaten Propinsi Jabatan PT. 
, dengan ini mengajukan permohonan Izin Lokasi untuk 
Tanggal peruntukan 
sebagai berikut: 
I. KETERANGAN TENTANG PEMOHON: 
1. Nama Badan Usaha : 
2. Alamat: 
3. Telepon/ Handphone : 
4. Akta Pendirian : 
5. NPWP: 
I. KETERANGAN TENTANG TANAH YANG DIMOHON: 
1. Luas : 
2. Lokasi : 
a. Desa/Kelurahan : 
b. Kecamatan : 
c. Kabupaten : 
d. Propinsi: 
Untuk melengkapi permohonan ini, bersama ini kami lampirkan: 
1. Foto Copy Akte Pendirian Perusahaan; 
2. Foto Copy KTP Pemohon; 
- 10-
3. Foto Copy NPWP, SITU, TDP yang masih berlaku; 
4. Rekomendasi Camat; 
5. Surat Keterangan Domisili; 
6. Peta/sket lokasi dengan skala 1 : 50.000 disertai titik koordinat; 
7. Pertimbangan Teknis dari Dinas Pertanahan Kabupaten Berau; 
8. Pernyataan kesungguhan akan memberikan ganti rugi atau menyediakan 
tanah pengganti bagi pemilik tanah atau yang berhak; 
9. Uraian rencana penggunaan/pemanfaatan tanah dari kegiatan usaha yang 
dilaksanakan; 
10. Surat persetujuan penanaman modal; 
11. Surat pernyataan kesediaan untuk melakukan kemitraan; 
12. Jika pengurusan diwakilkan maka wajib membuat Surat Kuasa dari Direktur 
Perusahaan yang bersangkutan. 
Berkas permohonan kami sampaikan rangkap 3 (tiga), termasuk 1 (satu) bundel 
bermaterai asli. 
Demikian permohonan ini kami sampaikan dengan sebenarnya dan apabila di 
kemudian hari ternyata keterangan dan atau data yang kami sampaikan tidak 
benar, kami bersedia menerima sanksi berupa pencabutan Izin Lokasi yang telah 
diterbitkan serta dituntut seseuai dengan peraturan perundang-undangan yang 
berlaku. 
, tanggal/bulan/tahun 
Hormat Kami, 
Direktur 
( ) 
b. Format Permohonan Izin Perpanjangan Lokasi : 
KOP SURAT 
Nomor : 
Perihal: Permohonan Izin Perpanjangan Lokasi 
Lamp. : 
Kepada: 
Yth. Bupati Berau 
Di-
Tanjung Redeb 
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya ,alamat 
Kelurahan/Kampung Kecamatan 
Kabupaten Propinsi Jabatan PT. 
, dengan ini mengajukan permohonan Izin Lokasi untuk 
Tanggal peruntukan 
sebagai berikut: 
I. KETERANGAN TENTANG PEMOHON: 
1. Nama Badan Usaha : 
2. Alamat: 
3. Telepon/ Handphone : 
4. Akta Pendirian : 
5. NPWP: 
II. KETERANGAN TENTANG TANAH YANG DIMOHON: 
1. Luas : 
2. Lokasi: 
a. Desa/Kelurahan : 
b. Kecamatan : 
e. Kabupaten : 
d. Propinsi: 
Untuk melengkapi permohonan ini, bersama ini kami lampirkan: 
1. Foto Copy izin Lokasi yang akan di perpanjang; 
2. Peta Penggunaan Detail tanah yang dimohon; 
3. Laporan perolehan dan Penggunaan Tanah; 
4. Foto Copy akte Pendirian Perusahaan; 
5. Foto Copy KTP Pemohon; 
6. Foto Copy NPWP, SITU, TOP yang masih berlaku; 
7. Jika pengurusan diwakilkan maka wajib membuat Surat Kuasa dari Direktur 
Perusahaan yang bersangkutan. 
- 12 
Berkas permohonan kami sampaikan rangkap 3 (tiga), termasuk 1 (satu) bundel 
bermaterai asli. 
Demikian permohonan ini kami sampaikan dengan sebenarnya dan apabila di 
kemudian hari ternyata keterangan dan atau data yang kami sampaikan tidak 
benar, kami bersedia menerima sanksi berupa pencabutan Izin Lokasi yang telah 
diterbitkan serta dituntut seseuai dengan peraturan perundang-undangan yang 
berlaku. 
, tanggal/bulan/tahun 
Hormat Kami, 
Direktur 
( ) 
- 13-
c. Format Surat Keputusan Izin Lokasi 
BUPATI BERAU 
PROVINSI KALIMANTAN TIMUR 
KEPUTUSAN BUPATI BERAU 
NOMOR TAHUN 
TENTANG 
IZIN LOKASI UNTUK KEPERLUAN 
DI KAMPUNG 
KECAMATAN KABUPATEN BERAU PROVINSI KALIMANTAN TIMUR 
KEPADA PT 
Menimbang 
d. BUPATI BERAU, 
bahwa Surat Direktur PT Perihal 
Permohonan Izin Lokasi Atas Nama PT 
Nomor : tanggal 2017; 
habWA „,.„,.,.,.,Juemhar Pengesahan dan Persetujuan Rencana 
Kerja Tahunan Perkebunan oleh Kepala Dinas Perkebunan 
Nomor : 525/743/BUP-XII/2016 tanggal 21 Desember 2016; 
bahwa Laporan Hasil Peninjauan Lapangan PT. 
di Kampung Kecamatan 
Kabupaten Berau Nomor : ; 
bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a ,huruf b, dan 
huruf c, maka dipandang perlu di tetapkan dengan Keputusan 
Bupati Berau. 
Mengingat 1. 
2. 
3. Dan seterusnya. 
MEMUTUSKAN : 
Menetapkan : 
KESATU Memberikan Izin Lokasi Untuk Keperluan 
Di 
Kampung Kecamatan Kabupaten Berau 
Provinsi Kalimantan Timur Kepada PT ; 
- 14-
KEDUA : Pemberian Izin sebagaimana dimaksud pada diktum KESATU 
seluas + Ha diKampung Kecamatan 
Kabupaten Berau Provinsi Kalimantan Timur, 
sebagaimana tercantum dalam Peta pada Lampiran Keputusan 
ini; 
KETIGA : Semua persyaratan dan ketentuan serta tahapan perizinan harus 
dipatuhi sesuai peraturan perundangan yang berlaku; 
KEEMPAT : Hak dan Kewajiban Pemegang Izin : 
1. Pemegang Izin Lokasi diizinkan untuk 
memperoleh/membebaskan tanah dalam areal izin lokasi dari 
hak dan kepentingan pihak lain berdasarkan kesepakatan 
dengan pemegang hak atau pihak yang mempunyai 
kepentingan tersebut dengan cara pelepasan hak atau jual 
beli, pemberian ganti kerugian, relokasi/konsolidasi tanah, 
atau cara lain sesuai ketentuan yang berlaku; 
2. Setelah memperoleh Surat Keputusan Izin Lokasi, Pemegang 
Izin Lokasi wajib memberitaku dan menyelenggarakan 
sosialisasi, dilokasi yang dimohon. 
3. Sebelum tanah yang bersangkutan dibebaskan oleh pemegang 
Izin Lokasi, maka semua hak atau kepentingan pihak lain 
yang sudah ada atas tanah yang bersangkutan tidak 
berkurang atau tetap diakui haknya, termasuk kewenangan 
yang menurut hukum dipunyai oleh pemegang hak atas tanah 
untuk memperoleh tanda bukti hak (sertifikat), dan 
kewenangan untuk menggunakan dan memanfaatkan 
tanahnya bagi keperluan pribadi atau usahanya sesuai 
rencana tata ruang yang berlaku, serta kewenangan untuk 
mengalihkannya kepada pihak lain; 
4. Pemegang Izin Lokasi wajib menghormati kepentingan pihak-
pihak lain diatas tanah yang belum dibebaskan, tidak 
menutup atau mengurangi aksesibilitas yang dimiliki 
masyarakat disekitar lokasi, dan menjaga serta melindungi 
kepentingan umum; 
5. Perolehan tanah harus diselesaikan dalam jangka waktu 3 
(tiga) tahun sejak tanggal ditetapkan Surat Keputusan ini, dan 
dapat diperpanjang paling lama 1 (satu) tahun apabila tanah 
yang sudah diperoleh 50% (lima puluh persen) atau lebih dari 
luas tanah yang ditunjuk dalam Izin Lokasi, dan Pemegang 
Izin Lokasi wajib untuk melaporkan secara berkala setiap 
3 (tiga) bulan kepada Kepala Dinas Pertanahan Kabupaten 
Berau; 
6. Pemegang Izin Lokasi hanya dapat memperoleh tanah sesuai 
dengan Peta Izin Lokasi; 
7. Pemegang Izin Lokasi yang memperoleh tanah diluar lokasi 
yang ditetapkan dalam izin Lokasi, maka perolehan hak atas 
tanahnya tidak dapat diproses; 
S. Pemegang izin Lokasi wajib menggunakan dan memanfaatkan 
tanah yang sudah diperoleh sesuai peruntukan; 
- 15-
9. Pemegang Izin Lokasi wajib mendaftarkan tanah yang sudah 
diperoleh pada Kantor Pertanahan Kabupaten Berau. 
: Izin lokasi ini bukan merupakan pemberian hak atas tanah dan 
diberikan untuk mengurus perizinan selanjutnya pada instansi 
yang berwenang; 
: Apabila dikemudian hari ada Penetapan/ Keputusan yang bersifat 
tetap dan mengikat terhadap penggunaan tanah lainnya yang 
berada didalam areal Izin Lokasi PT , maka 
keputusan pemberian Izin Lokasi ini akan ditinjau kembali. 
: Keputusan ini mulai berlaku selama 3 (tiga) tahun sejak tanggal 
ditetapkan, dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat 
kekeliruan dalam penetapannya, akan diubah dan diperbaiki 
sebagaimana mestinya. 
Ditetapkan ditanjung Redeb 
Pada tanggal, 
BUPATI BERAU, 
Tembusan disampaikan kepada : 
Yth. 1. Menteri Agraria dan Tata Ruang/ Kepala Badan Pertanahan Nasional 
di- Jakarta. 
2. Kepala Bappeda Provinsi Kalimantan Timur eli- Samarinda. 
3. Kepala Kantor Wilayah Badan Pertanahan Nasional Provinsi Kaltim 
di- Samarinda. 
4. Dinas Pertambangan dan Energi Provinsi Kaltim di- Samarinda. 
5. Sekretaris Daerah Kabupaten Berau di- Tanjung Redeb. 
6. Kepala Bapelitbang Kabupaten Berau di- Tanjung Redeb. 
7. Kepala Dinas Lingkungan Hidup Kabupaten dan Kebersihan Berau 
di- Tanjung Redeb. 
8. Kepala Badan Pendapatan Daerah Kabupaten Berau di- Tanjung Redeb. 
9. Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu 
di- Tanjung Redeb. 
10. Kepala Dinas Pertanahan Kabupaten Berau di Tanjung Redeb. 
11. Camat di-
12. Direktur PT di- Tempat. 
13. Arsip. KELIMA 
KEENAM 
KETUJUH 
- 16 -
d. Format Surat Keputusan Perpanjangan Izin Lokasi: 
BUPATI BERAU 
PROVINSI KALIMANTAN TIMUR 
KEPUTUSAN BUPATI BERAU 
NOMOR TAHUN 
TENTANG 
KECAMATAN PERPANJANGAN IZIN LOKASI UNTUK KEPERLUAN 
DI KAMPUNG 
KABUPATEN BERAU PROVINSI KALIMANTAN TIMUR 
KEPADA PT 
Mengingat BUPATI BERAU, 
Menimbang : a. bahwa pemohon telah melakukan kegiatan perolehan sebagian 
tanah yang telah diberikan Izin Lokasi berdasarkan Keputusan 
Bupati Berau Nomor Tahun Tanggal 
tentang Izin Lokasi; 
b. bahwa berhubung belum selesainya seluruh perolehan tanah 
sesuai luas tanah yang diberikan menurut izin lokasi, dan 
setelah mempertimbangkan kondisi objektif (fisik dan yuridis) 
yang berpengaruh, maka kepada pemohon dapat diberikan 
perpanjangan izin lokasi; 
c. bahwa Surat Pendukung ; 
d. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan huruf b, 
huruf c, maka dipandang perlu di tetapkan dengan Keputusan 
Bupati Berau. 
1. 
2. 
3. Dan seterusnya. 
Menetapkan 
KESATU MEMUTUSKAN 
Memberikan Perpanjangan Izin Lokasi untuk keperluan 
Di Kampung 
Kecamatan Kabupaten Berau Provinsi Kalimantan 
Timur Kepada PT ; 
- 17 -
KEDUA : Perpanjangan dimaksud pada diktum KESATU diberikan dalam 
jangka waktu 1 (satu) tahun sejak diterbitkannya Keputusan ini; 
KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan 
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam 
penetapannya, akan diubah dan diperbaiki sebagaimana 
mestinya. 
Ditetapkan ditanjung Redeb 
Pada tanggal, 
BUPATI BERAU, 
Tembusan disampaikan kepada : 
Yth. 1. Menteri Agraria dan Tata Ruang/ Kepala Badan Pertanahan Nasional 
di- Jakarta. 
2. Kepala Bappeda Provinsi Kalimantan Timur di- Samarinda. 
3. Kepala Kantor Wilayah Badan Pertanahan Nasional Provinsi Kaltim 
di- Samarinda. 
4. Dinas Pertambangan dan Energi Provinsi Kaltim di- Samarinda. 
5. Sekretaris Daerah Kabupaten Berau di- Tanjung Redeb. 
6. Kepala Bapelitbang Kabupaten Berau di- Tanjung Redeb. 
7. Kepala Dinas Lingkungan Hidup Kabupaten dan Kebersihan Berau 
di- Tanjung Redeb. 
8. Kepala Badan Pendapatan Daerah Kabupaten Berau di- Tanjung Redeb. 
9. Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu 
di- Tanjung Redeb. 
10. Kepala Dinas Pertanahan Kabupaten Berau di Tanjung Redeb. 
11. Camat di-
12. Direktur PT di- Tempat. 
13. Arsip.