Bagaimana ketentuan yang tercantum dalam PERATURAN BUPATI BANDUNG BARAT Nomor 79 Tahun 2013 Pasal 5?
Dalam PERATURAN BUPATI BANDUNG BARAT Nomor 79 Tahun 2013 tentang TATA CARA PENGANGGARAN, PELAKSANAAN DAN PENATAUSAHAAN, BAB VII - KETENTUAN PENUTUP, Pasal 5 mengatur sebagai berikut:

HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA 
(1) Menyerahkan barang/jasa apabila seluruh persyaratan dan kelengkapan 
berkas pengajuan penyaluran belanja hibah berupa barang/jasa telah 
dipenuhi oleh PIHAK KEDUA. 
(2) Menunda penyerahan belanja hibah berupa barang/jasa apabila PIHAK 
KEDUA, tidak/belum memenuhi persyaratan yang ditetapkan. 
(3) Melaksanakan evaluasi dan monitoring atas penggunaan belanja hibah berupa 
barang/jasa. 
(4) Melakukan pemeriksaan atas penggunaan belanja hibah. 
 
 
42 Pasal 6 
LAIN-LAIN 
(1) Naskah Perjanjian Belanja Hibah Daerah (NPHD) ini, dibuat rangkap 4 
(empat), lembar pertama dan kedua masing -masing bermaterai cukup 
sehingga mempunyai kekuatan hukum sama. 
(2) Hal-hal lain yang belum tercantum dalam NPHD ini dapat diatur lebih lanjut 
dalam Addendum . 
 
PIHAK PERTAMA, 
 
 
........................... PIHAK KEDUA 
 
 
......................... 
 
 
 
43 5. Contoh Format Surat Permohonan Pencairan Belanja Hibah 
 
RINCIAN RENCANA PENGGUNAAN 
BELANJA HIBAH 
BERUPA UANG 
 
Nama Penerima : 
Alamat Lengkap : 
No. Uraian 
Kegiatan/Penggunaan Jumlah (Rp) Keterangan 
1. 
2. 
3. 
Dst 
 Jumlah 
 
Pemohon 
 
 
(nama jelas pimpinan/ditandatangani/dicap) 
 
Catatan : Jika penggunaan berupa barang/jasa maka formatnya seperti ini: 
 
44 6. Contoh Format Rincian Rencana Penggunaan Belanja Hibah Berupa 
Barang/Jasa 
 
RINCIAN RENCANA PENGGUNAAN 
BELANJA HIBAH 
BERUPA BARANG/JASA 
 
Nama Penerima : 
Alamat Lengkap : 
Jenis Belanja Hibah : Barang/Jasa 
No. Uraian Kegiatan/Penggunaan Jumlah (Rp) Keterangan 
1. 
2. 
3. 
Dst 
 Jumlah 
 
Pemohon 
 
 
(nama jelas pimpinan/ditandatangani/dicap) 
 
45 7. Contoh Format Surat Pernyataan Tanggung Jawab Permohonan Belanja 
Hibah 
 
lambang 
(Nama lembaga/Organisasi Pelaksana) 
 
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB 
PERMOHONAN BELANJA HIBAH 
 
Yang bertanda tangan dibawah ini : 
Nama : ............................................................ 
Jabatan : ............................................................ 
Bertindak untuk dan atas nama : ............................................................ 
Alamat : ............................................................ 
Nomor KTP : ............................................................ 
Telepon/HP/Fax : ............................................................ 
E-mail : ................................ ............................ 
Dengan ini, menyatakan dengan sebenarnya bahwa untuk memenuhi tujuan 
tansparansi dan akuntabilitas penggunaan dana belanja hibah : 
1. Bertanggung jawab penuh baik formal maupun materiil atas penggunaan 
belanja hibah yang diterima. 
2. Akan menggunakan belanja hibah sesuai dengan rencana penggunaan 
proposal yang telah disetujui. 
Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab 
serta tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun. 
 
<nama kota, tanggal, bulan, tah un> 
PENERIMA BELANJA HIBAH 
 
 
<Nama Lengkap/cap > 
 
46 8. Contoh Format Laporan Penggunaan Belanja Hibah dari Pemerintah 
Kabupaten Bandung Barat 
 
Lambang 
(Nama Lambang/Organisasi Pelaksana) 
 
LAPORAN PENGGUNAAN BELANJA HIBAH 
DARI PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT 
TAHUN ANGGARAN 20.… 
 
UNTUK 
<sebutkan Nama/Judul Kegiatan yang dibiayai dari belanja hibah > 
 
(Alamat Lembaga/Organisasi Pelaksana ) 
(BULAN dan TAHUN Laporan ) DAFTAR 
ISI 
Halaman 
- Kata Pengantar 
- Surat Pernyataan Tanggung Jawab 
- Data Pokok Penerima Bantuan 
I. Laporan Kegiatan 
1. Latar Belakang 
2. Maksud dan Tujuan 
3. Ruang Lingkup Kegiatan 
4. Realisasi Pelaksanaan Kegiatan 
5. Daftar Personalia Pelaksana 
6. Penutup 
II. Laporan Keuangan 
1. Realisasi Penerimaan Belanja Hibah 
2. Realisasi Penggunaan 
III. Lampiran 
1. Salinan/fotocopy KTP 
2. Salinan Rekening Koran/Tabungan 
3. Dokumentasi Kegiatan 
4. Salinan Naskah perjanjian Hibah 
5. Salinan Akta Pendirian Lembaga/Ormas 
6. Salinan Izin Operasional 
7. Sallinan Surat Keterangan Domisili Lembaga/Ormas 
 
47 
KATA PENGANTAR 
 
 
 
 
 
 
<diuraikan kata pengantar maksimal 1 (satu)halaman> 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
<nama kota/tempat, tanggal, bulan, 
tahun> 
 
<nama jabatan pimpinan> 
 
 
<nama lengkap> 
<NIP. Jika ada> 
 
48 DATA POKOK PENERIMA HIBAH 
 
Jenis Bantuan ______________________ (diisi Hibah) 
Naskah Perjanjian Hibah : ________________________________ (No. tgl, bln, thn) 
Judul Kegiatan ___________________________________________________________ 
 ___________________________________________________________ 
Lokasi Kegiatan___________________________________________________________ 
________________(Desa, Kelurahan, Kecamatan, Kabupaten, 
Kotamadya, Pro vinsi) 
Karakteristik Kegiatan : 
Pembangunan Fisik, Pemeliharan/Renovasi, Pengembangan Bangunan Fisik, 
Pembelian Barang, Pengadaan Sarana dan Prasarana, Kegiatan Non -Fisik, 
Peruntukan Lainnya:……………..( sebutkan ), <diketik dan pilih salah satu dari jenis 
karakteristik> 
 
Nama Organisasi _________________________________________________________ 
Alamat Jalan _______________ ______________________________________________ 
Kelurahan ___________________ Kecamatan _________________________ 
Kabupaten/Kota_____________ Provinsi __________ Kode Pos _________ 
Alamat Surat Jalan/PO BOX ____________________________ Kode Pos ________ 
Telepon _______________ Fax _________________E -mail ______________ 
Pengurus Ketua ____________________ No. HP/Telp _________________________ 
Sekretaris __________________ No. HP/Telp ________________________ 
 
49 I. LAPORAN KEGIATAN 
1. Latar Belakang 
<diuraian latar belakang kegiatan sesuai dengan proposal yang diajukan 
sebelumnya> 
2. Maksud dan Tujuan 
<diuraikan maksud dan tujuan sesuai dengan proposal yang diajukan 
sebelumnya> 
3. Ruang Lingkup Kegiatan 
<diuraikan ruang lingkup kegiatan sesuai dengan proposal yang d iajukan 
sebelumnya> 
4. Realisasi Pelaksanaan Kegiatan 
<diuraikan realisasi pelaksanaan kegiatan meliputi, namun tidak terbatas, 
perihal waktu pelaksanaan, tempat/lokasi kegiatan, jumlah dan asal 
peserta, hasil -hasil yang dicapai, dan lainnya yang relevan sehi ngga dapat 
menggambarkan kegiatan pokok dengan semestinya> 
5. Daftar Personalia Pelaksana 
<uraikan dan sajikan personalia pelaksana meliputi surat keputusan, 
jabatan dalam organisasi/kegiatan, dan lainnya yang relevan. 
6. Penutup 
<uraikan kata penutup paling ban yak 10 (sepuluh) baris> 
 
 
PENERIMA BELANJA HIBAH 
 
 
 
(nama lengkap/cap) 
 
50 II. LAPORAN KEUANGAN 
1. Realisasi Penerimaan Bantuan 
Realisasi penerimaan Hibah Tahun 20… adalah sebesar Rp. 
…………………………… Dana bantuan tersebut diterima melalui 
Rekening……………….. Nomor………………….. Pada 
Bank…………………………….. < sebutkan nama, nomor rekening dan 
banknya> pada tanggal……………….. < sebutkan tanggal, bulan, tahun > 
2. Realisasi Penerimaan dan Penggunaan Dana 
Realisasi penerimaan dana hibah tahun 20.. sebesar Rp. …………….. dan 
penggunaan dananya sebesar Rp. ……………… sehingga terdapat Saldo 
Dana sebesar Rp. ………………….… 
Rincian penerimaan dan penggunaan dana Tahun 20.. dapat dilihat pada table 
sebagai berikut : 
No. Uraian Penggunaan Anggaran 
Sesuai 
Proposal Realisasi % Realisasi 
1 2 3 4 5=4/3*100 
 1) ...... < sesuai rincian 
jenis biaya > 
 2) ...... < sesuai rincian 
jenis biaya > 
 3) ...... < sesuai rincian 
jenis biaya > 
 Jumlah 
 
PENERIMA BELANJA HIBAH 
 
 
 
(nama lengkap/cap ) 
 
51 III. Lampiran 
1) Salinan KTP 
2) Salinan Rekening Koran/Tabungan 
3) Dokumentasi Kegiatan 
4) Salinan Naskah Perjanjian Hibah 
5) Salinan Akta Pendirian Lembaga/Ormas 
6) Salinan Izin Operasional 
7) Salinan Surat Keterangan Domisili Lembaga/Ormas 
 
52 9. Contoh Format Surat Pengantar kepala S KPD kepada Bupati tentang Hasil 
Evaluasi Permohonan Belanja Bantuan Sosial 
 
KOP SURAT SKPD 
 
……..,…………………20XX 
 
Nomor : 
Sifat : 
Lampiran : 1 (Satu) Berkas 
Hal : Hasil Evaluasi Permohonan 
 Belanja Bantuan Sosial 
 Tahun Anggaran 20XX Yth. Bupati Bandung Barat 
 
Di 
Bandung Barat 
 
Sesuai dengan Peraturan Bupati Nomor …Tahun 2016 tentang Tata Cara 
Penganggaran, Pelaksanaan dan Penatausahaan, Pertanggungjawaban dan Pelaporan Serta 
Monitoring dan Evaluasi Belanja Hibah dan Belanja Bantuan Sosial Yang Bersumber Dari 
Anggaran Pendapatan Dan Belanja Daerah , kami telah melakukan Evaluasi atas 
permohonan Belanja bantuan sosial dan mempertimbangkan prioritas serta 
keterkaitan dengan penyelenggaraan program dan kegiatan Pemerintah Kabupaten 
Bandung Barat . 
Jumlah Permo honan sebanyak……proposal senilai Rp…………dan 
berdasarkan hasil evaluasi yang telah disetujui sebanyak …….. proposal senilai 
Rp…………….,yang terdiri dari: 
No. Data Pemohon Rencana 
Penggunaan Jumlah Bantuan 
yang Dimohon 
(Rp.) Jumlah Bantuan yang 
Direkomendasikan 
(Rp.) Ket. 
I Permohonan 
Belanja 
Bantuan 
Sosial Berupa 
Barang 
 1. ..... 
 2. dst 
II Permohonan 
Belanja 
Bantuan 
Sosial berupa 
Jasa 
 1. ..... 
 2. Dst 
 Jumlah 
 
Demikian kami sampaikan, agar menjadi maklum. 
 
Kepala SKPD………… 
 
 
(nama jelas pimpinan/ditandatangani/dicap) 
 
53 10. Contoh Format Daftar Nominatif Calon Penerima Belanja Bantuan Sosial 
 
DAFTAR NOMINATIF CALON PENERIMA BELANJA BANTUAN SOSIAL 
(DNCP -BBS) 
HASIL PERTIMBANGAN TAPD 
TAHUN ANGGARAN……………………. 
Nama SKPD :………………… 
Jenis Belanja Bantuan Sosial: Uang/Barang *) 
No. Nama 
Lengkap 
Calon 
Penerima Alamat 
Lengkap Rencana 
Penggunaan Besaran Belanja Bantuan Sosial (Rp.) 
Ket. 
Permohonan Hasil 
Evaluasi Pertimbangan 
TAPD 
1 2 3 4 5 6 7 8 
1. ............... 
2. ............... 
3. dst.......... 
 
 
 TOTAL 
 
 
 
……………., tgl/bulan/tahun 
 
 
Sekretaris Daerah Kabupaten Bandung 
Barat 
Selaku Ketua TAPD, 
 
 
 
(Nama/NIP) 
Ket: 
*)Coret yang tidak perlu 
 
54 11. Contoh Format Surat Pengantar Ketua TAPD kepada Bupati tentang 
Pertimbangan Permohonan Belanja Bantuan Sosial 
……..,…………………20XX 
 
Nomor : 
Sifat : 
Lampiran : 1 (Satu) Berkas 
Hal : Hasil Pertimbangan 
 Permohonan Belanja Bantuan Sosial 
 Tahun Anggaran 20XX Yth. Bupati Bandung Barat 
 
Di 
Bandung Barat 
 
Sesuai dengan Peraturan Bupati Bandung Barat Nomor…. Tahun 201 6 
tentang Tata Cara Penganggaran, Pelaksanaan dan Penatausahaan, Pertanggungjawaban 
dan Pelaporan Serta Monitoring dan Evaluasi Belanja Hibah dan Belanja Bantuan Sosial 
Yang Bersumber Dari Angga ran Pendapatan Dan Belanja Daerah , serta memperhatikan 
hasil evaluasi permohonan belanja bantuan sosial dari SKPD terkait, kami telah 
melakukan penelaahan disesuaikan dengan kemampuan keuangan daerah dan 
mempertimbangkan prioritaspemenuhan belanja urusan w ajib yang ditetapkan 
dalam peraturan perundang -undangan. 
Berdasarkan hasil penelaahan tersebut, kami melaporkan bahwa yang 
melakukan evaluasi permohonan belanja bantuan sosial sebanyak………. 
SKPD,dengan jumlah permohonan sebanyak…………… proposal senilai Rp. 
………………. Dan berdasarkan hasil penelahaan kami dapat dipertimbangkan 
untuk disetujui sebanyak …… proposal senilai Rp. ………………., yang terdiri dari : 
No. Nama SKPD Jumlah Proposal Nilai (Rp.) 
Uang Barang Uang Barang 
1. 
2. 
Dst 
 Jumlah 
 
Sebagai bahan pertimbangan Bapak, kami sampaikan Daftar Nominatif Calon 
Penerima Belanja bantuan sosial untuk masingmasing SKPD. 
Demikian, atas perkenan dan persetujuan Bapak diucapkan terima kasih. 
Ketua TAPD 
 
 
(nama jelas pimpinan/ditandatangani/di cap) 
 
55 12. Contoh Format Persetujuan Bupati Daftar Nominatif Calon Penerima 
Belanja Bantuan Sosial (DNCP -BBS) 
 
DAFTAR NOMINATOF CALON PENERIMA BELANJA BANTUAN SOSIAL 
(DNCP -BBS) 
PERSETUJUAN BUPATI TAHUN 
ANGGARAN ………………… 
 
Nama OPD : ……………. 
Jenis Belanja Bantuan Sosial: Uang/Barang *) 
No. Nama 
Lengkap 
Calon 
Penerima Alamat 
Lengkap Rencana 
Penggunaan Besaran Belanja Bantuan Sosial (Rp.) 
Ket. 
Permohonan Hasil 
Evaluasi 
SKPD Pertimbangan 
TAPD 
1 2 3 4 5 6 7 8 
1. ............... 
2. ............... 
3. dst.......... 
 
 
 TOTAL 
 
…………, tgl/bulan/tahun 
BUPATI BANDUNG BARAT , 
 
 
(nama jelas) 
 
*) Coret yang tidak perlu 
 
56 13. Contoh Format Surat Permohonan Pencairan dan Rincian Rencana 
Penggunaan Belanja Bantuan Sosial 
 
KOP SURAT PEMERINTAH/PEMERINTAH DAERAH/PERUSAHAAN 
DAERAH/MASYARAKAT/ROGANISASI KEMASYARAKATAN 
 
…………..,…………….20XX 
(tempat), (tgl/bulan) (tahun) 
 
Nomor : 
Sifat : 
Lampiran : 1 (Satu) Berkas 
Hal : Permohonan Pencairan 
 Belanja Bantuan Sosial 
 Tahun Anggaran 20XX Yth. Bupati Bandung Barat 
Melalui 
Kepala DPKAD 
 
Di 
Bandung Barat 
 
Bahwa berdasarkan Peraturan Bupati Bandung Barat tentang Penjabaran 
APBD Tahun……., bersama ini kami mengajukan permohonan pencairan belanja 
bantuan sosial berupa uang/barang*) sebesar……… dengan rincian rencana 
penggunaan sebagaimana terlampir. 
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami sampaikan persyaratan 
pencairan belanja bantuan sosial sesuai dengan Peraturan Bupati Bandung Barat 
tentang Tata Cara Penganggaran, Pelaksanaan dan Penata usahaan, 
Pertanggungjawaban dan Pelaporan serta Monitoring dan Evaluasi Belanja Hibah 
dan Belanja Bantuan Sosial yang Bersumber dari Anggaran Pendapatan dan 
Belanja Daerah. 
Demikian permohonan kami, atas perkenan dan bantuan Bapak diucapkan 
terima kasih. 
 
Hormat kami, 
Pemohon 
 
 
 
(nama j elas pimpinan/ditandatangani/di cap) 
 
57 14. Contoh Format Surat Permohonan Pencairan Belanja Bantuan Sosial 
 
RINCIAN RENCANA PENGGUNAAN 
BELANJA BANTUAN SOSIAL 
BERUPA UANG/BARANG*) 
 
Nama Penerima : 
Alamat Lengkap : 
No. Uraian Kegiatan/Penggunaan Jumlah (Rp) Keterangan 
1. 
2. 
3. 
Dst 
 Jumlah 
 
 
Pemohon 
 
 
 
(nama jelas pimpinan/ditandatangani/dicap) 
 
58 15. Contoh Format Surat Pernyataan Tanggung Jawab Permohonan Belanja 
Bantuan Sosial 
 
Lambang 
(Nama lembaga/Organisasi Pelaksana) 
 
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB 
PERMOHONAN BELANJA BANTUAN SOSIAL 
 
Yang bertanda tangan dibawah ini : 
Nama : ………………………………………......... 
Jabatan : ………………………………………......... 
Bertindak untuk dan atas nama : ………………………………………......... 
Alamat : ………………………………………......... 
Nomor KTP : ………………………………………......... 
Telepon/HP/Fax : ………………………………………......... 
E-mail : ………………………………………......... 
Dengan ini, menyatakan dengan sebenarnya bahwa untuk memenuhi tujuan 
tansparansi dan akuntabilitas penggunaan dana belanja bantuan sosial : 
1. Bertanggung jawab penuh baik formal maupun materiil atas penggunaan 
belanja bantuan sosial yang diterima. 
2. Akan menggunakan belanja bantuan sosial sesuai dengan rencana 
penggunaan proposal yang telah disetujui. 
Demikian pernyataan i ni dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab 
serta tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun. 
 
<nama kota, tanggal, bulan, tahun> 
PENERIMA BELANJA HIBAH 
 
 
 
<Nama Lengkap/cap > 
 
59 16. Contoh Format Laporan Penggunaan Belanja Bantuan Sosial 
 
<nama kota, tanggal, bulan, tahun> 
Kepada : 
Yth. PPKD/Kepala SKPD*) 
Di 
Bandung Barat 
Nomor : 
Sifat : 
Lampiran : 
Hal : Laporan Penggunaan Belanja 
 Bantuan Sosial Tahunan 20XX 
 
Sehubungan dengan Belanja Bantuan Sosial Tahun 20XX yang telah kami 
terima sebesar Rp. ………. Yang peruntukannya ……….. ( sebutkan peruntukannya ), 
berikut kami sampaikan Laporan Penggunaan Belanja Bantuan Sosial. Adapun 
jumlah bantuan sosial yang kami/saya ter ima adalah sebesar Rp. …………………. 
Dan telah digunakan sebesar Rp. ……………… untuk…………….. < sebutkan rincian 
peruntukannya >. 
Laporan Penggunaan Belanja Bantuan Sosial telah disusun sesuai dengan 
fakta kejadian dan bukti -bukti yang dapat dipertanggungjawabkan. 
Untuk tujuan tansparansi dan akuntabilitas penggunaan belanja bantuan 
sosial, kami bersedia dan siap untuk dilakukan pemeriksaan oleh instansi 
pengawasan fungsional sesuai peraturan perundang -undangan yang berlaku. 
Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan bantuannya, kami ucapkan 
terima kasih. 
 
PENERIMA BELANJA BANTUAN SOSIAL 
<nama lengkap > 
Catatan : 
Coret yang tidak perlu *) 
 
 
 
60 17. Format Konversi Dan Pengungkapan Hibah Berupa Barang Dan/Atau Jasa 
Serta Bantuan Sosial Berupa Barang 
 
A. Format Laporan Realisasi Anggaran SKPD: 
 
PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN BANDUNG BARAT 
SKPD ……………… 
LAPORAN REALISASI ANGGARAN 
UNTUK TAHUN YANG BERAKHIR SAMPAI DENGAN 31 DESEMBER…. 
 
(Dalam Rupiah) 
Nomor 
Urut Uraian Anggaran 
Setelah 
Perubahan 
Realisasi 
 Lebih 
(Kurang) 
1 Pendapatan 
1.1 Pendapatan Asli Daerah 
1.1.1 Pendapatan pajak daerah 
1.1.2 Pendapatan retribusi daerah 
1.1.3 Pendapatan hasil pengelolaan 
 Kekayaan daerah yang 
 Dipisahkan 
1.1.4 Lain-lain Pendapatan Asli 
 Daerah yang Sah 
 Jumlah 
2 Belanja 
2.1 Belanja Tidak Langsung 
2.1.1 Belanja Pegawai 
2.2 Belanja Langsung 
2.2.1 Belanja Pegawai 
2.2.2 Belanja Barang dan Jasa 
 - Hibah barang/jasa yang diserahkan 
kepada pihak ketiga/masyarakat 
- Bantuan sosial barang yang 
diserahkan kepada pihak 
ketiga/masyarakat 
- Barang/jasa selain hibah dan 
bantuan sosial 
2.2.3 Belanja Modal 
 Jumlah 
 Surplus / (Defisit) 
 
 
61 B. Format Laporan Realisasi Anggaran PPKD: 
 
PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN BANDUNG BARAT 
LAPORAN REALISASI ANGGARAN PPKD 
UNTUK TAHUN YANG BERAKHIR SAMPAI DENGAN 31 DESEMBER…. 
 
 (Dalam 
Rupiah) 
No 
Urut Uraian Anggaran 
Setelah 
Perubahan 
Realisasi 
 Lebih 
(Kurang) 
1 Pendapatan 
1.2 Dana Perimbangan 
1.2.1 Dana Bagi Hasil 
1.2.1.
1 Dana Bagi Hasil Pajak 
1.2.1.
2 Dana Bagi Hasil Bukan Pajak/ 
 Sumber Daya Alam 
1.2.2 Dana Alokasi Umum 
1.2.3 Dana Alokasi Khusus 
1.3 Lain-lain Pendapatan Daerah yang Sah 
1.3.1 Pendapatan Hibah 
1.3.2 Dana Darurat 
1.3.3 Dana Bagi Hasil Pajak dariProvinsi 
 dan Pemerintah Daerah Lainnya 
1.3.4 Dana Penyesuaian dan Otonomi 
 Khusus 
1.3.5 Bantuan Keuangan dari Provinsi atau 
Pemerintah Daerah lainnya 
 Jumlah Pendapatan 
2 Belanja 
2.1 Belanja Tidak Langsung 
2.1.1 Belanja Pegawai 
2.1.2 Belanja Bunga 
2.1.3 Belanja subsidi 
2.1.4 Belanja Hibah 
2.1.5 Belanja Bantuan Sosial 
2.1.6 Belanja Bagi Hasil 
2.1.7 Belanja Bantuan Keuangan 
2.1.8 Belanja Tidak Terduga 
2.2.3 Belanja Modal 
 Jumlah Belanja 
 SURPLUS/(DEFISIT) 
3. Pembiayaan Daerah 
3.1 Penerimaan Pembiayaan Daerah 
3.1.1 Penggunaan SiLPA 
3.1.2 Pencairan Dana Cadangan 
3.1.3 Hasil Penjualan Kekayaan 
 Daerah yang Dipisahkan 
3.1.4 Penerimaan Pinjaman Daerah 
3.1.5 Penerimaan Kembali Pemberian 
 Pinjaman 
3.1.6 Penerimaan Piutang Daerah 
 Jumlah Penerimaan 
3.2 Pengeluaran Pembiayaan Daerah 
3.2.1 Pembentukan Dana Cadangan 
3.2.2 Penyertaan Modal (Investasi) 
 Pemerintah Daerah 
3.2.3 Pembayaran Pokok Utang 
3.2.4 Pemberian Pinjaman Daerah 
 Jumlah Pengeluaran 
 Pembiayaan Neto 
3.3 Sisa Lebih Pembiayaan Anggaran (SILPA) 
 
62 18. Format Konsolidasi Laporan Realisasi Anggaran Pemerintah Daerah 
 
A. Konsolidasi Laporan Realisasi Anggaran Keuangan Pemerintah Daerah 
No Uraian SATKER 
1 SATKER 
2 
PPKD 
 Gabungan 
1 Pendapatan 
2 Pendapatan Asli Daerah 
3 Pendapatan pajak daerah xxx xxx Xxx 
4 Pendapatan retribusi daerah xxx xxx Xxx 
5 Hasil pengelolaan kekayaan 
daerah yang dipisahkan xxx xxx Xxx 
6 Lain-lain PAD yang sah xxx xxx Xxx 
7 Jumlah Pendapatan Asli Daerah xxx xxx Xxx 
8 Dana perimbangan xxx Xxx 
9 Lain-lain pendapatan yang sah xxx Xxx 
10 Jumlah pendapatan xxx xxx xxx Xxx 
11 Belanja 
12 Belanja Tidak Langsung xxx xxx xxx Xxx 
12.1 Belanja Pegawai xxx xxx xxx Xxx 
12.3 Bunga xxx Xxx 
12.4 Subsidi xxx Xxx 
12.5 Hibah xxx Xxx 
12.6 Bantuan Sosial xxx Xxx 
13 Belanja Langsung xxx xxx Xxx 
 Belanja pegawai xxx xxx Xxx 
 Belanja Barang dan Jasa 
1) Hibah barang/jasa yang 
diserahkan kepada pihak 
ketiga/masyarakat 
2) Bantuan sosial barang yang 
diserahkan kepada pihak 
ketiga/masyarakat 
3) Barang/jasa selain hibah 
dan bantuan sosial xxx 
xx 
 
 
xx 
 
 
xx xxx 
xx 
 
 
xx 
 
 
xx Xxx 
 
 
 
xx 
 
 
xx 
 Belanja modal xxx xxx Xxx 
14 Jumlah belanja xxx xxx xxx Xxx 
15 Surplus / defisit xxx xxx xxx Xxx 
16 Pembiayaan daerah 
17 Penerimaan pembiayaan xxx Xxx 
18 Pengeluaran pembiayaan xxx Xxx 
19 Pembiayaan neto xxx Xxx 
20 Sisa lebih pembiayaan tahun 
berkenaan ( SILPA ) xxx Xxx 
 
 
 
 
 
63 B. Konversi Hibah Barang Dan/Atau Jasa Serta Bantuan Sosial Berupa 
Barang Dalam Laporan Realisasi Anggaran Pemerintah Daerah 
No Uraian Gabunga
n Uraian Pemd
a 
1 Pendapatan Pendapatan 
2 Pendapatan Asli Daerah Pendapatan Asli Daerah 
3 Pendapatan pajak daerah xxx Pendapatan pajak daerah xxx 
4 Pendapatan retribusi 
daerah xxx Pendapatan retribusi 
daerah xxx 
5 Hasil pengelolaan 
kekayaan 
 daerah yang dipisahkan xxx Hasil pengelolaan kekayaan 
 daerah yang dipisahkan xxx 
6 Lain-lain PAD yang sah xxx Lain-lain PAD yang sah xxx 
7 Jumlah Pendapatan Asli 
Daerah xxx Jumlah Pendapatan Asli 
Daerah xxx 
8 Dana perimbangan xxx Dana transfer xxx 
9 Lain-lain pendapatan yang 
sah xxx Lain-lain pendapatan yang sah xxx 
10 Jumlah 
pendapatan xxx Jumlah 
pendapatan xxx 
11 Belanja Belanja 
12 Belanja Tidak Langsung xxx Belanja Operasi xxx 
12.
1 Belanja Pegawai xxx Belanja Pegawai xxx 
12.
3 Bunga xxx Belanja Barang xxx 
12.
4 Subsidi xxx 
12.
5 Hibah xxx Bunga xxx 
12.
6 Bantuan Sosial xxx Subsidi xxx 
13 Belanja Langsung xxx Hibah xxx 
 Belanja pegawai xxx Bantuan Sosial xxx 
 Belanja Barang dan Jasa 
1) Hibah barang/jasa 
yang diserahkan kepada 
pihak ketiga/masyarakat 
2) Bantuan sosial 
barang/jasa yang 
diserahkan kepada pihak 
ketiga/masyarakat 
3) Barang/jasa selain 
1) dan 2) xxx 
xx 
 
 
xx 
 
 
xx Belanja Modal xxx 
 Belanja modal xxx 
14 Jumlah belanja xxx Jumlah belanja xxx 
15 Surplus / defisit xxx Surplus / defisit xxx 
16 Pembiayaan daerah Pembiayaan daerah 
17 Penerimaan pembiayaan xxx Penerimaan pembiayaan xxx 
18 Pengeluaran pembiayaan xxx Pengeluaran pembiayaan xxx 
19 Pembiayaan neto xxx Pembiayaan neto xxx 
20 Sisa lebih pembiayaan tahun 
berkenaan (SILPA) xxx Sisa lebih pembiayaan tahun 
berkenaan (SILPA) xxx 
 
 
BUPATI BANDUNG BARAT, 
 
ttd. 
 
ABUBAKAR