Apa bunyi lengkap Pasal 57 dalam PERATURAN BUPATI SEKADAU Nomor 28 Tahun 2017?
Menurut ketentuan dalam PERATURAN BUPATI SEKADAU Nomor 28 Tahun 2017 tentang PETUNJUK TEKNIS PENYUSUNAN RENCANA PEMBANGUNAN, pada BAB VII - KETENTUAN PENUTUP, Pasal 57 dinyatakan:

Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. 
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan 
Peraturan Bupati ini dengan penempatann ya dalam Belita Daerah 
Kabupaten Sekadau. 
Ditetapkan di Sekadau 
Pada tanggal 3 Juli 2017 
BUPATI SEKADAU, 
TTD 
RUPINUS 
Diundangkan di Sekadau 
pada tanggal 3 Juli 201 7 
PENJABAT SEKRE TARIS DAERAH KAB UPATEN SEKAD AU, 
TTD 
A. ADRIAN TO GONDOKUSUMO 
SERITA DAERAH KAB UPATEN SEKAD AU TAHU N 2017 NOMOR 32 
Salinan Sesuai dengan aslinya 
KEPALA BAGIAN HUKUM 
r �- 
r,%6so 200eo 1 o oi 
LAMPIRAN 
NOMOR 
TANGGAL 
TENTANG : PERATURAN BUPATI SEKADAU 
: 28 TAHUN 2017 
: 3 JULI 2017 
: PETUNJUK TEKNIS PENYUSUNAN RENCANA PEMBANGUNAN JANG KA MENENGAH DESA DAN 
RENCANA KERA PEMERINTAH DESA 
I. FORMAT DAFTAR RENCANA PROGRAM DAN KEGIATAN PEMBANGUNAN KABUPATEN SEKADAU YANG MASUK KE DESA 
DAFT AR RENCANA PROGRAM DAN KEGIATAN PEMBANGUNAN KABUPATEN SEKADAU YANG MASUK KE DESA 
DESA 
KECAMATAN 
KABUPATEN 
PROVINS! ................................................. ,. 
:SEKADAU 
: KALIMANTAN BARAT 
No Program/ Kegiatan SKPD Pengelola Lokasi Kegiatan Volume Satuan Pagu Dana 
Program/ Kegiatan (Dusun/RT/RW) (Rp.) 
...... ......... ........ . .............. ........... 
.. .................... 
........... ..... .... 
,,,,.,,..,. .. ... 
······•·•···· 
................... 
Mengetahui, 
Kepala Desa 
( .•..•....•..•.......•..•....•..•....•.. I Desa , tanggal , . 
Ketua Tim Penyusun RPJM Desa 
( ····················································•·······) 
II. FORMAT DAFT AR SUMBER DAYA ALAM 
CONTOH DAFT AR SUMBER DAYA ALAM 
DESA 
KECAMATAN 
KAB UPATEN 
PROVINS! :SEKAD AU 
: KALIMANT AN BARA T 
No Uraian Sumber Daya Alam Volume Satuan 
1 Material batu kali dan Kerikil 400.000 m3 
2 Pasir urug 700.000 m3 
3 Lahan Tegalan 11.128 Ha 
4 Lahan Persawahan 1.104 Ha 
5 Laban Hutan 35.000 Ha 
6 Sungai 8.124 Ha 
7 Tanaman Perkebunan : Cengkeh, Lada, Kopi, Panili 6.500 Ha 
8 Air teriun 4 bh 
9 
Mengetahui 
Kepala Desa 
( ) Desa , tanggal , . 
Ketua Tim Penyusun RPJM Desa 
( ···················································) 
Keterangan: 
Diisi dengan data sekun der dari data Potensi Desa, Profil Desa, Monografi Desa, Data 
kependudukan catatan sipil, data pendidikan dll yang relevan 
D= SDA dalam Desa 
K= SDA terkait Kawasan Perdesaan/ Wilayah Antar Desa 
Ill. FORMAT DAFT AR SUMBER DAYA MANUSIA 
CONTOH DAFT AR SUMBER DAYA MANUSIA 
DESA 
KECAMA TAN 
KAB UPATEN 
PROVINS! :SEKAD AU 
: KALIMANTAN BARA T 
No Uraian Sumber Daya Manusia (SDM) Jumlah Satuan 
1 Penduduk dan keluarga 
Jumlah penduduk laki-laki orang 
Jumlah oenduduk oeremouan orang 
Jumlah keluarga keluarga 
2 Sumber penghasilan utama penduduk 
Pertanian, perikanan , perkebunan 
Pertambangan dan penggalian 
Industri oengolahan (oabrik, keraiinan, dill 
Perdagangan besar/eceran dan rumah makan 
Angkutan, pergudangan, komunikasi 
Jasa 
[g- Lainnya_ (air, gas, listrik , konstruksi, perbankan, dll) 
3 Tenaga_ kerja berdasar kan latar belakang pendidikan 
Lulusan S-1 keatas 8 oran ·········•··· b. Lulusan SLA 252 orang 
·•··········· c. Lulusan SMP 574 orang ·····•······· d. Lulusan SD 2294 orang 
Tidak tamat SD/ tidak sekolah ............. 
29 orang 
4 ..... 
.. .............. 
Mengetahui 
Kepala Desa 
( ) 
Keterangan: 
D= SDA dalam Desa 
K = SDA terkait Kawasan Perdesaan/ Wilayah Antar Desa Desa. , tanggal , . 
Ketua Tim Penyusun RPJM Desa 
( .......•...........•...........•...........•.... ) 
IV. FORMAT DAFTAR SUMBER DAYA PEMBANGUNAN 
CONTOH DAFTAR SUMBER DAYA PEMBANGUNAN 
DESA 
KECAMATA!i: . 
KABUPATEN:SEKAD AU 
PROVINS! : KAL IMANTAN BARAT 
No Uraian Sumber Daya Pembangunan Jumlah Satuan 
1 Aset prasarana umum 
Jalan 
Jembatan 
.... 
2 Aset Prasarana oendidikan 
Gedung Paud 
Gedung TK 
Gedung SD 
Taman Pendidikan Alaur'an 
..... 
3 Aset prasarana kesehatan 
Posvandu 
Polindes 
MCK ................. 
Sarana Air Bersih 
.... 
4 Aset orasarana ekonomi 
Pasar desa 
Tempat Pelelangan Ikan 
.... 
5 Kelomook Usaha Ekonomi Produktif 
Jumlah kelomook usaha 
Jumlah kelompok usaha yang schat 
.... 
6 Aset berupa modal ... 
Total aset produktif 
Total pinjaman di masyarakat 
... 
7 ... 
Mengetahui 
Kepala Desa 
{ ) Desa , tanggal , .. 
Ketua Tim Penyusun RPJM Desa 
{ ) 
V. FORMAT DAFT AR SUMB ER DAYA SOSIAL BUDAY A 
DAFT AR SUMBER DAYA SOSIAL BUDAYA 
DESA 
KECAMA TAN : . 
KABUPATEN : SEKAD AU 
PROVINSI : KALIMANT AN BARA T 
No Uraian Sum ber Daya Sosial Budaya Jumlah Satuan 
Mengetahui 
Kepala Desa 
( ) Desa , tanggal , . 
Ketua Tim Penyusun RPJM Desa 
1 ) 
Keterangan: Sumber daya sosial diisi dengan budaya-budaya yang dim.iliki dan berkembang, 
seperti kegiatan-kegiatan Gotong-royong, perin gatan-peringatan hari-hari tertentu 
yang masih dilakuk an serta pengembangan dari kegiatan/ festifval seni-budaya 
lainya. 
VI. FORMAT SKETSA DUSUN 
CONTOH SKETSA DUSUN 
DUSUN . 
DESA . 
KECAMATAN : . 
KAB UPATEN :SEKAD AU 
PROVINS! : KALIMAN TAN BARAT 
VII. FORMAT DAFTAR MASALAH DAN POTENSI DARI SKETSA DUSUN 
DAFTAR MASALAH DAN POTENSI DARI SKETSA DUSUN 
Dusun . 
Desa . 
KECAMATAN: . 
KAB UPATEN:SEKADAU 
PROVINS! : KAL IMANTAN BARAT 
No Masalah Potensi 
Mengetahui 
Kepala Desa 
( ) Dusun ..., tanggal .... , .... , .... 
Ketua Tim Penyusun RPJM Desa 
( ) 
VIII. FORMAT KALENDER MUSIM 
CONTOH KALENDER MUSIM 
DUSUN 
DESA 
KECAMATAN 
K.AB UPATEN 
PROVINS! :SEKADAU 
: KAL IMANTAN BARA T 
Musim/ 
Ke iatan 1 2 Bulan 
4 s 6 7 a 9 10 11 12 Pelaku 
Berladang 
Menebas ladang 
Menebang pohon 
Membakar 
Menugal/ menanam 
Merumput 
Memanen 
Bersawah lbu/Bapak 
lbu/Bapak 
Bapak 
Bapak 
lbu/Bapak 
!bu 
lbu/Bapak 
lbu/Bapak 
Mengolah lahan 
Menyemai 
Menanam 
Merumput 
Memupuk 
Memanen 
Menoreh karet 
Menunggu durian 
Bekerja di luar desa 
Mencari ikan 
Gawai/pesta adat 
Pesta perkawinan 
Muntaber lbu/Bapak 
lbu/Bapak 
lbu/Bapak 
!bu 
Bapak 
lbu/Bapak 
lbu/Bapak 
Bapak 
Bapak 
Bapak 
lbu/Bapak 
lbu/Bapak 
Anak-anak 
IX. FORMAT DAFTAR MASALAH DAN POTENSI DARI 
KALENDER MUSIM 
DAFTAR MASALAH DAN POTENSI DARI 
KAL ENDER MUSIM 
Dusun 
Desa . 
KECAMATAN : . 
KABUPATEN:SEKADAU 
PROVINS! : KALIMANTAN BARAT 
No Masalah Potensi 
Mengetahui 
Kepala Desa 
( ) Dusun , tanggal , . 
Ketua Tim Penyusun RPJM Desa 
( ) 
X. FORMAT BAGAN KELEMBAGAAN 
CONTOH BAGAN KELEMBAGAAN 
DUSUN 
DESA 
KECAMATAN 
KABUPATEN 
PROVINSI :SEKADAU 
: KALIMANTAN BARAT 
PKK Pemdes 
Bidan 
Desa 
XI. FORMAT DAFTAR MASALAH DAN POTENSI DARI BAGAN KELEMBAGAAN 
DAFT AR MASALAH DAN POTENSI DARI BAGAN KELEMBAGAAN 
Dusun 
Desa . 
KECAMATAN : .. 
KABUPATEN:SEKAD AU 
PROVINS! : KALIMANTAN BARA T 
No Masalah Potensi 
Mengetahui 
Kepala Desa 
( ) Dusun ......... , tanggal ... , ... , .... 
Ketua Tim Penyusun RPJM Desa 
( ) 
XII. FORMAT REKAP MASALAH DAN POTENSI DUSUN 
REKAP MASALAH DAN POTENSI DUSUN 
Dusun 
Desa . 
KECAMATAN : . 
KABUPATEN:SEKADAU 
PROVINSI : KAL IMANTAN BARAT 
No Masalah Potensi 
XIII. FORMAT PENGKAJIAN TIN DAKAN PEMECAHAN MASALAH 
PENGKAJIAN TINDAKAN PEMECAHAN MASALAH 
Dusun . 
Desa . 
KECAMATAN : . 
KAB UPATEN:SEKADAU 
PROVINS! : KAL IMANTAN BARAT 
Alternatif 
NO Masalah Penyebab Potensi Tindakan Tindakan yang 
Pemecahan Layak 
Masalah 
XIV. FORMAT DAFf AR GAGASAN DUSUN 
CONTOH DAFT AR GAGASAN DUSUN : . 
DESA 
KECAMATAN 
KABUPATEN 
PROVINS! :SEKAD AU 
: KALIMANT AN BARAT 
Lokasi Prakiraan Satua Peneri.ma Manfaat 
No Gagasan Kegiatan Kegiatan Volume LK PR A-RTM 
1 Rehabilitasi Gedung Posyandu RT.01 1 unit 35 40 27 
2 Pem bangunan jaringan irigasi RT. 02 dan RT 1200 100 125 90 03 meter 
3 Pelatihan tata boga RT. 01, 02, 03 15 orang 5 10 9 
Dusun 750 4 Tata Batas Desa Tenang meter 117 107 211 
5 Pelatihan Menjahit RT02 10 orang 0 10 7 
6 Bantuan Kegiatan Karang Tarun a RT. 01, 02, 03 20 orang 12 8 9 
............. 
Mengetahui 
Kepala Desa 
( ···········································) Dusun , tanggal , . 
Ketua Tim Penyusun RPJM Desa 
( ·············································) 
XV. FORMA T REKAP!TULAS! USULAN RENCANA KEGIATAN PEMBANGUNAN DESA 
CONTOH REKAPITULASI USULAN RENCANA KEGIATAN PEMBANGUNAN DESA 
DESA 
KECAMA TAJ\: .............................................•...••..•....... 
KAB UPATEN:SEKADAU 
PROVINS! : KALIMANT AN BARA T 
Usulan Rencana Kegiatan Rencana Perkiraan Penerima Manfaat 
No Lokasi Satuan berdasarkan Bidang Kegiatan Volume Laki-Jaki Perempuan A-RTM 
I Penyelenggaraan pemerintahan c 
Dusun 
1. Penetapan dan penegasan bat Karan grejo I paket - - - 
2. Pendataan Desa 
3. Penyusunan tata ruang Desa 
.. 
Il Pelaksanaan Pembangunan Dese 
1. Pemeliharaan jalan 
2. Pembangunan jaringan irigasi 
3. Rehabilitasi Gedung Posyandu 
.... 
Ill Pembinaan Kemasyarakatan 
I. Pem binaan PKK 
2. Pelaksanaan Siskamling 
3. Pembina.an kerukunan umat b 
... 
IV Pem berdayaan Masyarakat 
I. Pelatihan tata boga 
2. Pelatihan teknologi tepat guna 
3. Pelatihan KPMD 
.... 
Mengetahui 
Kepala Desa 
I... .. . l 
Keterangan: 
A-RTM Anggota Rumah Tangga Miskin Desa , tanggal , . 
Ketua Tim Penyusun RPJM Desa 
I l 
XVI. FORMAT PEMERINGKATAN USULAN RENCANA KEGIATAN PEMBANGUNAN DESA 
PEMERINGKATAN USULAN RENCANA KEGIATAN PEMBANGUNAN DESA 
DESA 
KECAMATAN 
KAB UPATEN 
PROVINSI :SEKADAU 
: KALIMANTAN BARAT 
Tindakan yang Layak Pemenuhan Kebutuhan Dukungan Peningkatan Kemendesakan Dukungan 
Jumlah Nilai Peringkat 
Orang Banyak Pendapatan Masyarakat Potensi Tindakan 
XVII. FORMAT RANCANGAN RPJM DESA 
DESA 
KECAMATAN 
KABUPATEN 
PROVINSI RANCANGAN RPJM DESA 
TAHUN:..88888..... 
Bidang/ Jenis Kegiatan Waktu Pelaksanaan Prakiraan Biaya dan Prakiraan Pola Pelaksanaan Lokasi Sumber Pembiavaan 
No (RT/RW/ Prakiraan Sasaran/ 
Bidang Sub Jenis Dusun) Volume Manfaat Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Jlh (Rp) Sumber Swakelola Kerjasama Kerjasama 
Bidang Kegiatan I 2 3 4 5 6 Antar Desa Pihak Ketiga 
a b C. d e I " h i ; k I m n 0 " " r s 
I Penyelenggaraan d. Pemerintahan Desa 
• 
g 
Jumlah Per Bidang l - 
2 Pembangu nan Desa e. 
Jumlah Per Bidang 2 
Pembinaan c. 
3 d. Kemasyarakatan 
Jumlah Per Bidang 3 - 
DESA 
KECAMATAN 
KABUPATEN 
PROVINS! 
Bidang/ Jenis Kegiatan Waktu Pelaksanaan Prakiraan Biaya dan Prakiraan Pola Pelaksanaan Lokasi Sumber Pembiavaan 
No (RT/RW] Prakir aan Sasaran/ 
Bidang sub Jenis Dusun) Volume Manfaat Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Jlh (Rp) Sumber Swakelola Kerjasama Kerjasama 
Bidang Kegiatan I 2 3 4 5 6 Antar Desa Pihak Ketiga 
a b C. d e f n h i i k I m n 0 n e r s 
4 Pemberdayaan b. 
Masyarakat c. 
Jumlah Per Bidang 
JUMLAH TOTAL 
Mengetahui: 
Kepala Desa, 
( ) ....., Tangg al, 
Disusun oleh: 
Tim Penyusun RPJM Desa 
( ) 
XVIII. FORMAT SERITA ACARA PELAKSANAAN PENGKAJIAN KEADAAN DESA 
BERITA ACARA 
PELAKSANAAN PENGKAJIAN KEADAAN DESA 
Berkaitan dengan penyusunan RPJM Desa, di Desa . 
Kecamatan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ... Kabupaten Sekadau Provinsi Kalim antan Barat, 
maka pada: 
Hari dan Tanggal 
Jam 
Tempat 
Telah dilaksanakan kegiatan pengkajian keadaan Desa yang dihadiri oleh 
wakil - wakil dari kelompok, kepala dusun, warga dusun, tokoh masyarakat 
dan unsur lain yang terkait di Desa sebagaimana tercantum dalam daftar hadir. 
Agenda kegiatan yang dilakukan didalam proses pengkajian Desa tersebut 
adalah: 
l Pengkajian potensi dan masalah berdasarkan sketsa desa 
2 Pengkajian potensi dan masalah berdasarkan kalender musim 
3 Pengkajian potensi dan masalah berdasarkan diagram kelembagaan 
Demikian Serita Acara ini dibuat dan disahk an dengan penuh 
tanggungjawab dan dipergunakan sebagaimana mestinya. 
Mengetahui, 
Kepala Desa 
( ) ........................ , Tanggal, ... , .... , .... 
Ketua Tim Penyusun RPJM Desa 
( .. ········ , ) 
XIX . FORMAT LAPORAN PELAKSANMN PENGKAJIAN KEADAAN DESA 
LAPORAN 
PELAKSANMN PENGKAJIAN KEADAAN DESA 
DESA 
KECAMATAN . 
KABUPATEN : SEKADAU 
PROVINS! : KALIMANTAN BARAT 
I. Latar Belakang 
Salah satu elemen mendasar dalam penyelenggaraan pembangunan desa 
adalah ketersediaan RPJMDes dan RKPDes. Karena kedua dokumen 
tersebut merupakan arah dan kebijakan pembangunan jangka menengah 
dan jangka pendek desa. Maka kualitas RPJMdes dan RKPDes menjadi 
penting untuk menjadi perhatian baik dari segi proses penyusunann ya, 
kualitas dokum en maupun kesesuaian dengan perundang-undangan. 
Pengkajian Keadaaan Desa (PKO) adalah merupakan proses wajib yang 
harus dilakukan untuk memastikan kualitas proses penyusunan Dokumen 
Perencanaan Desa. 
II Tujuan: 
Kegiatan ini bertujuan untuk menggali secara obyektiI , lengkap dan 
cermat: 
a Penyelarasan Arah Kebijakan Pembangunan Kabupaten/Kota 
b Pengkajian Potensi Desa 
c Pengkajian Peluang pendayagunaan sumber daya Desa 
d Pengkajian permasalahan yang dihadapi 
e Merumuskan usulan rencana kegiatan masyarakat 
f . 
III Tim Pelaksana Pengkajian Keadaan Desa 
Pengkajian keadaan desa dilaku kan oleh Tim Penyusun RPJMDes dengan 
dipandu oleh Kader Pemberdayaan Masyarakat Desa 
IV. Pendekatan dan Metode 
rcIIgA JtI Kcuddnl 
menggun akan mctodc 
Masyarakat Desa) 
vI. '~~iTK~f~vi~si~EN" 
Alat kaji yang digunakan adalah Peta Sosial Desa, Kalender Musim dan 
Bagan Hubungan Antar Lembaga/Kelembagaan. 
VII. PROSES PELAKSANAAN 
a Mengiku ti sosialisasi dan/atau mendapatkan intormasi tentang arah 
kebijakan pembangunan kabupaten/kota 
b Memfasilitasi masyarakat dalam pertemuan di tingkat kelompok atau 
dusun untuk menemukenali potensi, masalah dan kebutuhan 
c Memfasilitasi masyarakat dalam pertemuan di tingkat kelompok atau 
dusun untuk menemukenali peluang pendayagunaan sumber daya 
d Memfasilitasi masyarakat dalam pertemuan di tingkat kelompok atau 
dusun untuk merumuskan usulan rencana kegiatan 
e Membuat rekapitulasi usulan rencana kegiatan pembangunan Desa dari 
dusun dan/atau kelompok masyarakat 
f . ucsd (II AKuKII SCCAI«d puI tip«ti (CI1gull 
P3MD (Pcrcncanaan Partisipatif Pembangunan 
IX. HASIL 
1 Data desa yang sudah diselaraskan 
2 Data rencana program pembangunan kabupaten/kota yang akan 
masuk ke Desa 
3 Data rencana program pembangunan kawasan perdesaan 
4 Rekapitulasi usulan rencana kegiatan pembangunan Desa 
dari dusun dan/atau kelompok masyarakat 
5 ··································· 
X Rencana Kerja Tindak Lan jut 
Menyusun rekapitulasi usulan kegiatan pembangunan desa 
Mengetahui, 
Kepala Desa 
( ) .................. , Tanggal, ... , .... , .... 
Ketua Tim Penyusun RPJM Desa 
( ) 
XX. FORMAT BERITA ACARA MUSYAWARAH PENYUSUNAN RPJM DESA 
BERITA ACARA 
MUSYAWARAH DESA 
PENYUSUNAN RPJM - DESA 
Berkaitan dengan penyusunan RPJM Desa melalui musyawarah Desa, 
telah diadakan musyawarah Desa di Desa . 
Kecamatan... .. . . .. ... ... .. . .. . . .. . . . Ka bu paten Sekadau Provinsi Kalimantan 
Barat dalam rangka penyusunan RPJM - Desa, maka pada hari ini : 
Hari dan Tanggal 
Jam 
Tempat 
yang dihadiri oleh kepala Desa, unsur perangkat Desa, BPD, wakil - 
wakil kelompok masyarakat, sebagaimana daftar hadir terlampir. 
Materi yang dibahas, narasumber, notulen dan yang bertindak selaku 
unsur pimpinan dalam musyawarah Desa ini adalah : 
A. Materi 
............................................................................................... 
······························································································· 
B. Pimpinan Musyawarah dan Narasumber 
Pemimpin Musyawarah: dari BPD 
Notulen dari BPD 7 
I 
Narasumber dari . 
dari . 
Setelah dilakukan pembahasan terhadap materi, selanjutnya seluruh 
peserta musyawarah Desa menyepakati beberapa hal yang berketetapan 
menjadi kesepakatan akhir dari musyawarah Desa dalam rangka 
penyusunan RPJM Desa yaitu : 
......................................................................................................... 
......................................................................................................... 
Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh 
tanggungjawab agar dapatdipergunakan sebagaimana mestinya. 
............. , Tanggal, ... , ... , .... 
Ketua BPD Mengetahui 
Kepala Desa 
( ) 
Wakil Masyarakat ( ) 
( ) 
XXI. FORMAT BERITA ACARA PENYU SUNAN RANCANGAN RPJM DESA 
BERITA ACARA 
PENYU SUNAN RANCANGAN RPJM DESA 
Berkaitan dengan pelaksanaan musyawarah RPJM Desa di Desa . 
kecamatan kabupaten . 
provinsi dalam rangka penyusunan rancangan RPJM - Desa, 
maka pada hari ini : 
Hari dan Tanggal 
Jam 
Tempat 
telah diselesaikan penyusunan rancangan RPJM Desa oleh tim penyusun 
RPJM Desa sebagaimana daftar terlampir. 
Agenda kegiatan yang dilakukan dalam rangka penyusunan rancangan 
1 . 
2 ··································································•···················· 
3 ···········•··································································"''······ 
Hasil kegiatan berupa rancangan RPJM Desa sebagaimana terlampir. 
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan penuh tanggungjawab agar 
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. 
Mengetahui 
Kepala Desa 
( ) ................ , Tanggal, ... , ... , .... 
Ketua Tim Penyusun RPJM Desa 
( ) 
XXII. FORMAT BERITA ACARA MUSRENBANG DESA PENYUSUNAN 
RANCANGAN RPJM DESA 
BERlTA ACARA 
MUSYAWARAH PERENCANAAN PEMBANGUNAN DESA 
PENYUSUNAN RANCANGAN RPJM DESA 
Berkaitan dengan penyusunan rancangan RPJM Desa di Desa . 
Kecamatan Kabupaten/Kota . 
Provinsi.................. pada : 
Hari dan Tanggal . 
Jam . 
Tempat . 
telah diadakan acara musyawarah perencanaan pembangunan Desa yang 
dihadiri oleh kepala Desa, unsur perangkat Desa, BPD, wakil - wakil 
kelompok masyarakat, sebagaimana daftar hadir terlampir. 
Materi yang dibahas dalam musyawarah perencanaan pembangunan Desa ini 
serta yang bertindak selaku unsur pimpinan musyawarah dan narasumber 
adalah: 
A. Materi 
········································································································ 
········································································································ 
B. Pimpinan Musyawarah dan Narasumber 
Pemimpin musyawarah : dari . 
Notulen dari . 
Narasumber l dari . 
2 dari . 
3 dan seterusnya 
Setelah dilakuk an pembahasan terhadap materi, selanjutnya seluruh peserta 
musyawarah perencanaan pembangunan Desa menyepakati beberapa hal yang 
berketetapan menjadi kesepakatan akhir dari musyawarah perencanaan 
pembangunan Desa dalam rangka penyusunan rancangan RPJM Desa yaitu : 
1 ·············································································································· 2 . 
3 . 
Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh 
tanggungjawab agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. 
Ketua BPD 
( ) .............. , Tanggal, ... , ... , .... 
Kepala Desa 
( ) 
Wakil Masyarakat 
( ) 
XXIII . FORMAT PAGU INDIKATIF DESA 
PAGU INDIKATIF DESA 
DES 
KECAMATAN 
KABUPATEN 
PROVINS! :SEKAD AU 
: KALIMANT AN BARAT 
Sumber Dana lndikatif 
Alokasi Dana Dana bagian No Indikatif Program/ Dana Desa Bantuan keuangan 
Kegiatan Desa Desa (bagian dana dari hasil 
pajak dan APBD 
(APBN) perimbangan retribusi APBD Kabupaten/ kab./ kota) Provinsi '. 
.............. 
Penyelenggaraan 
I pemerintahan desa .............. 
Penghasilan Tetap 
.............. Perangkat Desa .. ............. 
Tunjangan Bendahara 
Desa dan Penjaga 
Kantor 
.............. 
Pelaksanaan 
]] Pembangunan Desa .......... .. .. ...... 
.............. 
Pembinaan 
]]] Kemasyarakatan 
.............. er b~rd~y~an . ......... 
IV Masvarakat 
......... Jumlah - - - - - 
Jumlah Selisih - 
Desa , tan.ggal ....•.... , . 
Ketua Tim Penyusun RKPDesa 
XXIV. FORMAT DAFT AR RENCANA PROGRAM DAN KEGIATAN PEMBANGUNAN KABUPATEN YANG 
MASUK KE DESA 
DAFT AR RENCANA PROGRAM DAN KEGIATAN PEMBANGUNAN KABUPATEN 
YANG MASUK KE DESA 
DESA 
KECAMA TAN 
KABUPATEN 
PROVINS! : SEKAD AU 
: KALIMANT AN BARA T 
Nama Program/ Prakir aan Pagu Prakir aan No Asal Program/ Kegiatan Dana Kegiatan 
(Rp.) Pelaksana 
Contoh 
1 Dari Pemerintah 
2 Dari Pemerintah Daerah Provinsi 
3 Dari Pemerintah Daerah Kabupaten 
4 Dari Penjaringan Aspirasi Masyarakat 
oleh DPRD Kabupaten 
Desa , tanggal , . 
Ketua Tim Penyusun RKP Desa 
( } 
XXV. FORMAT RENCANA KERJA PEMERINTAH DESA ( RKP DESA ) 
RANCANGAN RENCANA KERJA PEMERINTAH DESA (RKP DESAN 
TAHUN: 
DESA 
KECAMATAN 
KABUPATEN 
PROVINS! SEKADAU 
KALIMANTAN BARAT 
Bidang/ Jenis Kegiatan Biaya dan Sumber Pola Pelaksanaan Rencana 
No Lokasi Volume Sasaran/ Waktu Pembia aan Pelaksanaan Manfaat Pelaksanaan Kerjasama Bidang Jenis Kegiatan Jlh (Rp) Sumber Swak.elola Kerjasama Kegiatan Antar Desa Pihak Ketiga 
a b C. d e f q h i ; k I m n 
Belanja Pegawai 
Penghasilan tetap Kepala Desa 17 Perangkat 12 Bin 78.480.000 APBDesa V I TH Desa dan Perangkat Desa 
Tunjangan Kepala Desa dan 
1 Perangkat 12 Bin Perangkat Desa iunjasan BPD 
,Operasional Perkantoran 
Belania Barang dan Jasa 
Belania Modal 
,Operasional BPD 
Belania Barang dan Jasa 
d,Operasional RT/RW 
Belania Barang dan Jasa 
Operasional Petugas / 
/pelaku Lainnva 
Belania Baran dan Jasa 
Honor operator 
Penyelenggaraan f,Penyelenggaraan kegiatan 
1 Pemer:intahan Desa Penetapan dan penegasan 
batas Desa 
Penyusunan tata ruang Desa 
Penyelenggaraan musyawarah 
Desa 
Pengelolaan informasi Desa eyelenggaraan perencanaan 
Desa 
Penyelenggaraan evaluasi 
tingkat perkembangan 
oemerintahan Desa 
Penyelenggaraan kerjasama 
antar Desa: 
Pembangunan sarana dan 
prasarana kantor Desa 
Penyelenggaraan kegiatan 
lainnva. 
Jumlah Per Bidang l 78.480.000 
Kegiatan pemenuhan 
kebutuban dasar 
Pengembangan pos kesehatan 
Desa dan Polindes 
Pengelolaan dan pem binaan 
Posvandu 
""'" 
Pembinaan dan pengelolaan 
pendidikan anak usia dini. 
Pembangunan dan - ·--·--- -·-·-- .. 
pemeliharaan sanitasi 
[lingkungan ·- Pembangunan dan 
pengelolaan air bersih 
berskala Desa 
Tarnan bacaan masvarakat 
Balai pelatihan/kegiatan 
belajar masyarakat 
Pengembangan dan 
'pembinaan sanggar seni --·····--- .... Sarana dan prasarana 
pendidikan dan pelatihan 
lainnva. 
"""" Sarana dan prasarana 
kesehatan lainnva 
Kegiatan pembangu nan 
saran a dan prasarana Desa 
Pembangunan dan - _, __ ,. ____ . 
pemeliharaan ialan Desa 
2 Pembangunan 
Desa C. Pembangunan dan 
pemeliharaan jalan usaha tani 
Pembangunan dan 
pemeliharaan embung Oesa 
--·- Pembangunan energi baru 
dan terbaru kan (PLTMH, 
PLTS Kincir Angin) 
Pembangunan dan 
pemeliharaan irigasi tersier 
Pembangunan dan 
pemeliharaan serta 
pengelolaan saluran untuk 
budidaya perikanan 
Pengembangan sarana dan 
prasarana produksi di Desa 
Pembangunan, dan 
pemeliharaan prasarana 
lingkungan permukiman 
masyarakat Desa -·--···-- •.•. ·- Pembangunan sarana 
prasarana Desa lainnya ·-·--- .. Kegiatan pengembangan 
potensi ekonomi lokal 
Pendirian dan pengembangan 
BUM Desa 
Pembangunan dan 
pengelolaan pasar Desa dan 
kios Desa ..... 
Pembangunan dan 
pengelolaan tempat 
pelelangan ikan milik Desa ............. •••- HH •- ••• HH <o .. HH•• H, 
Pembangunan dan 
pengelolaan keram ba jaring 
apung dan bagan ikan 
Pembangunan dan 
pengelolaan lumbung pangan 
Desa 
Pembuatan pupuk dan pakan 
organik untuk pertanian dan 
perikanan 
·-· -·-·· Pengembangan benih lokal 
Pengembangan ternak secara 
kolektif 
Pembangunan dan 
pengelolaan energi mandiri 
Pembangunan dan 
pengelolaan tambatan perahu 
Pengelolaan padang gembala 
-·------···-· 
Pengembangan Desa Wisata 
Pcngembangan teknologi tepat 
guna pengolahan hasil 
pertanian dan perikanan - Penguatan permodalan BUM 
Desa 
Penggilingan padi .. ·-·--. ·----·· --- . ·- 
Pembukaan lahan pertanian 
Pengclotaan usaha hutan 
Desa 
Kolam ikan dan pembenihan 
ikan .. ·----·---- Kapal penangkap ikan ··-- Cold storage (gudang 
pendingin) 
Galangan/ tempat perbaikan 
kapal nelavan 
Tambak garam 
Kandang ternak 
Instalasi biogas 
Mesin pakan ternak 
Sarana dan prasarana 
ekonomi lainnya 
Kegiatan pengembangan 
potensi ekonomi lokal lainnya 
Kegiatan pemanfaatan . 
,[sumber daya alam dan 
lingku ngan secara 
berkelaniutan 
komoditas tambang mineral 
bukan loam 
komoditas tambang batuan 
rumout laut 
hutan milik Desa 
pengelolaan sampah 
Penghijauan 
Pembuatan terasering .•. 
Pemeliharaan hutan bakau 
Perlindungan mata air 
Pembersihan daerah aliran 
sungai 
Perlindungan terumbu karang 
Kegiatan pelestarian 
[lingkungan hidup lainnya. -· 
Jumlah Per Bidang 2 
Kegiatan pembinaan "[tembaga kemasyaraka tan 
b Kegiatan penyelenggar aan 
ketentraman dan ketertiban 
Kegiatan pembinaan 
keruk:unan umat beragama 
Pembinaan d. Kegiatan pengadaan saran a 
3 Kemasyarakatan dan prasaran a olah raga 
_[Kegiatan pembinaan ... 
lembag a adat -·· ·---------- Kegiatan pembinaan 
f'kesenian dan sosial budaya 
masyarakat 
Kegiatan pembinaan lemasyaraka tan lainnya 
I I I I I 
Jumlah Per Bidang 3 - 
Kegiatan peningka tan 
kualitas proses perencanaan 
Desa 
·- Kegiatan pendukung 
kegiatan ekonomi balk yang 
,/dikembangkan oleh BUM 
Desa maupun oleh kelompok 
usaha masyara kat Desa 
lainnya ......... __ . ·-------·-··- -· Kegiatan pembentukan dan 
peningkatan kapasitas Kader ]pemberdayaan Masyarakat 
Desa 
Kegiatan pengorganisasian --·-·-··· 
melalui pembentukan dan 
fasilitasi paralegal untuk 
memberikan bantuan hukum 
kepada warga masyaraka t 
Desa 
Kegiatan penyelenggaraan ·-·-···--· ·--------···· 
promosi kesehatan dan 
lgerakan hidup bersih dan 
sehat 
Kegiatan dukungan terhadap 
kegiatan desa dan 
f'masyarakat pengelolaan 
Hutan Desa dan Hutan 
Kemasyarakatan 
Kegiatan peningka tan 
Pemberdayaan glkapasitas kelompok 
4 Masyarakat masyaraka t 
Peningkatan kapasitas 
kelompok usaha ekonomi 
produktif; 
·-·· Peningkatan kapasitas 
kelompok perempuan 
Peningkatan kapasitas -· 
kelompok tani ···----- .. 
Peningkatan kapasitas 
kelompok masyarakat miskin 
Peningkatan kapasitas 
kelomnok nelavan 
Peningkatan kapasitas 
kelomook oengraiin 
Peningkatan kapasitas 
kelompok pemerhati dan 
leerlindungan anak ---·--·- ·---- Peningkatan kapasitas 
kelompok pemuda . 
Peningkatan kapasitas 
kelompok lainnya 
·---·· 
Pelatihan teknologi tepat guna 
Pendidikan , pelatihan, dan 
penyuluhan bagi kepala 
h Desa, perangkat Desa, dan 
Badan Pemusyawaratan 
Desa: ----· - -- ·-·-·-·- -- -· ···------· Kegiatan pemberdayaan 
'lmasvaraka t lainn va - ·-·-··-··-··-··-·-. 
Jumlah Per Bidang 
JUMLAH TOTAL 78.480.000 
Mengetahui : 
Kepala Desa, 
( ) ................, Tanggal, ..• ••.... 
Disusun oleh: 
Tim Penyusun RPJM Desa 
( ) 
XXVI. FORMAT PROPOSAL TEKNIS KEGIATAN 
PROPOSAL TEKNIS KEGIATAN 
Dusun Desa Kecamatan Kabupaten 
Usulan dari 
Nama 
kegiatan 
Jenis 
kegiatan 
Lokasi 
kegiatan 
Pelaksana 
Pemanfaat Langsung Pemanfaat RTM 
Jumlah Umum RTM Tidak (Rumah 
pemanfaat Langsung Tangga 
(orang) Miskin } 
L Org L org L org 
p org p 0rg p 0rg _______ org 
JML org JML org JM org ________ % 
L A-RTM 
/UMUM 
1. Latar belakang: 
(Jelaskan masalah yang dihadapi dan penebabnya, serta akibat 
yang akan terjadi bagi masyarakat setempat jika masalah 
tersebut tidak segera diatasi) 
2. Tujuan yang ingin dicapai 
(Perubahan kondisi yang in.gin dicapai dan biasanya merupakan 
kebalikan dari masalah)* 
3. Kegiatan yang akan dilakukan : 
(Kegiatan apa saja yang akan dilakukan untuk mencapai tujuan. 
Bagian ini menggambarkan aktivitas dan volume yang akan 
dikerjakan dan membutuhkan pendanaan APB Desa, swadaya 
ataupun sumber lain, Kegiatan ini mempunyyai hubungan sebab 
akibat dengan tujuan) 
4. Manfaat yang akan diperoleh 
(Jelaskan manfaat secara langsung/tidak langsung yang akan 
diperoleh jika usulan ini didanai. Mis: terciptanya lapangan kerja, 
meningkatnya produksi/pemasaran, meningkatnya perilaku 
hidup sehat/ derajad kesehatan, meningkatnya kualitas 
pembelajaran/menurunnya angka putus sekolah,dll. Dapat 
diambil dari akibat dengan merubahnya dalam pemyataan 
positif) 
5. Potensi Sumber daya alam dan manusia 
(Sebutkan apa saja potensi yang dapat mendukung kegiatan) 
6. Rencana pelaksanaan kegiatan (elaskan rencana pelaksanaan kegiatan)* 
7. Rencana Pelestarian kegiatan 
(elaskan rencana pemeliharaan dan atau keberlanjutan 
kegiatan) 
8. Lain - Lain 
Sebutkan poten.si dampak negati.f sosial dan lingkungan dari 
kegiatan yang diusulkan? 
Apakah ada kebutuhan penambahan lahan dari kegiatan yang 
diusulkan? Jelaskan. 
9. Lam piran-lampiran: 
Berita Acara Musyawarah 
Sketsa lokasi kegiatan 
Dokumen survey teknis 
Gambar desain 
Perhitungan volume 
Survey harga bahan dan alat 
Kesepakatan pembayaran upah kerja 
Perhitungan RAB 
Kajian sederhana mengenai dampak lingkungan 
Pernyataan hibah lahan dari masyarakat 
Pernyataan kesanggupan tidak minta ganti rugi 
I) Serita Acara kesanggupan swadaya Masyarakat dan Daftar 
Penyumbang 
Rencana penggunaan alat berat 
Pernyataan kesiapan warga untuk mengerjakan 
Data pemanfaat 
Menyetujui 
Desa 
Kepala Desa Tim Penyusun RKP 
Ketua 
• Catatan: 
Pertanyaan yang bercetak miring tidak untuk dimasukkan ke dalam 
proposal, tetapi sebagai petunjuk untuk memuat uraian yang perlu 
dimasukkan ke dalam proposal. 
XXVII. FORMAT GAMBAR DESAIN 
Catatan : Gambar dibuat secara manual GAMBAR DESAIN PRASARANA 
GAMBAR RENCANA 
KAB UPATEN 
KECAMATAN 
DESA 
JENIS PRASARAN A 
LOKASI 
JUDUL GAMBAR 
Digambar Oleh 
Diperiksa dan Disetujui oleh : 
Lem bar.....Dari ..... Lembar 
XXVIII. FORMAT SURVEI HAR GA BAHAN DAN ALAT 
Desa/Kecamatan/ Kabu paten: Hasil Survei Harga Bahan/ Alat 
Nama dan Alamat Suplier 
No. Jenis Bahan/ Alat Satuan 
1 
2 
3 
4 
5 
6 
7 
... 
Mengetahui: 
Ketua Tim Penyusun RKP Desa 
( ) Dibuat Oleh: 
Sekretaris Tim Penyusun RKP Desa 
( ) 
XXIX . FORMAT RENCANA ANGGARAN BIAYA 
RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB ) 
DESA 
KECAMATAN 
KAB UPATEN 
PROVINSI . ······················································································· 
No.RAB 
Bidang 
Kegiatan 
Harga Satuan Jumlah 
URAIAN Volume Satuan Total Jumlah Rp Ro 
a b C d e=bxd f 
1. BAHAN 
1.1 
1.2 
1.3 
1.... 
Sub Total 1 Ro - Ro - 
2.ALAT 
2.1 
2.2 
2.3 
2 .... 
Sub Total 2 Ro - Ro - 
3. UPAH 
3.1 
3.2 
3 .... 
Sub Total 3 l Ro - Ro - 
Total Biava 
Keterangan : 
Kategori Biaya 
I-a Pembelian bahan hasil tenaga manusia 
I-b Pembelian bahan hasil industri 
II-a Pembelian alat tangan 
11-b Pembelian / penyewaan alat mesin 
Ill-a Pembayaran tenaga kerja untuk konstruksi 
111-b Pembayaran tenaga untuk pengumpulan bahan 
mengetahui: 
Kepala Desa 
( ) ..................... ,Tanggal , . 
Tim Penyusun RKP Desa 
( ) 
XXX . FORMAT KAJIAN SEDERHANA DAMPAK LINGKUNGAN 
Penanganan Masalah Dampak Negatif Terhadap Lingkungan 
Desa : Jenis Kegiatan : 
Kecamatan : Desain oleh : 
Kabupaten : Tanggal : 
Mohon diisi untuk dua jenis dampak lingkungan negatif yang paling besar potensi 
untuk merugikan masyarakat (keterangan dilanjutkan ke lembar tambahan, bila 
1. Dampak negatif yang berpotensi merugikan masyarakat dan mungkin akan timbul 
di lokasi ini: 
Apa saja yang telah direncanakan untuk mencegah masalah ini atau untuk 
mengurangi dampak negatif yang mungkin timbul? 
2. Dampak negatifyang berpotensi merugikan masyarakat dan mungkin akan timbul 
di lokasi ini: 
Apa saja yang telah direncanakan untuk mencegah masalah ini atau untuk 
mengurangi dampak negatif yang mungkin timbul? 
Mohon diisi untuk dua jenis dampak lingkungan negatif yang paling besar 
kemungkinan untuk timbul di lokasi ini (keterangan dilanjutkan ke lembar 
I. Masalah dampak negatif yang kemungkin an besar akan timbul di lokasi ini: 
Apa saja yang direncanakan untuk mengatasi masalah ini atau untuk mengurangi 
dampak negatifyang mungkin timbul? 
2. Masalah dampak negatif yang kemungkinan besar akan timbul di lokasi ini: 
Apa saja yang direncanakan untuk mencegah masalah ini atau untuk mengurangi 
dampak negatifyang mungkin timbul 
XXX I. FORMAT SURAT PERNYATAAN HIBAH 
SURAT PERNYATAAN HIBAH 
Yang bertanda tangan dibawah ini 
Nama 
Jenis Kelamin 
Tempat Tanggal Lahir 
Pekerjaan 
No. KTP 
Alamat . 
. ··················································· 
. 
. ·················································· . . . 
Selanjutnya disebut sebagai Pemberi Hibah atau Pihak Pertama. 
Yang bertan da tangan dibawah ini: 
Nama 
Jenis Kelamin 
Tempat Tanggal Lahir 
Pekerjaan 
No. KTP 
Alamat . 
Selanjutnya Disebut sebagai Penerima Hibah atau Pihak Kedua. 
Bahwa dengan ini saya melepaskan Tanah Hak Milik saya seluas ± 
......m yang terletak di Desa..... Kecamatan...... Kab......., dan 
menyerahkan kepada Penerima Hibah atau Pihak Kedua yang akan 
digunakan untuk pembangunan Sarana dan Prasana Desa. 
Adapun batas-batas tanah tersebut sebagai berikut: 
1. Sebelah Utara berbatasan dengan .. 
2. Sebelah Selatan berbatasan dengan . 
3. Sebelah Timur berbatasan dengan . 
4. Sebelah Barat berbatasan dengan . 
Demikian surat Pelepasan Hak milik Tanah ini dibuat dengan sebenar- 
benarnya dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta tanpa ada 
paksaan dan atau tekanan dari pihak manapun juga. Apabila 
dikemudian hari ada gugatan dari ahli waris saya, maka sepenuhnya 
saya bertan ggung jawab. 
. , tanggal, tahun 
Mengetahui 
Kepala Desa . Yang menyatakan 
Menyetujui: 
Ahli waris: 
Suami/Istri 
SAKSI - SAKSI 
1 . 
2 . Anak: 
( ) 
( ) 
XXXI I. FORMAT SURAT PERNYATAAN TIDAK MENUNTUT GANTI 
RUG! ATAS BANGUNAN, DAN ATAU TANAMAN 
SURAT PERNYATAAN