Bagaimana ketentuan yang tercantum dalam PERATURAN WALIKOTA MADIUN Nomor 20 Tahun 2018 Pasal 21?
Dalam PERATURAN WALIKOTA MADIUN Nomor 20 Tahun 2018 tentang , BAB XVI - KETENTUAN PENUTUP, Pasal 21 mengatur sebagai berikut:

Peraturan Walikota ini mulai berlaku pada tanggaJ 
diundangkan. 
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan 
pengundangan Peraturan Walikota ini dengan 
penempatannya dalam Serita Daerab Kota Madiun. 
Ditetapkan di M A D I U N 
pada tanggal 6 September 2018 
WALIKOTA MADWN , 
ttd 
H. SUGENG RISMIYANTO , SH, M.Hum. 
Diundangkan di M A D I U N 
pada tanggal 6 September 2018 
Pj. SEKRETARIS DAERAH , 
ttd 
.Rt1SDIYANTO , SH, M.Hum. 
Pembina Utama Muda 
NIP. 19671213 199503 1 003 
BERITA DAERAH KOTA MADIUN 
TAHUN 2018 NOMOR 20/G 
Salinan sesuai dengan aslinya 
a.n. WALlKOTA MADIUN 
SEKRETARIS DAERAH 
u.b. 
lAN HUKUM 
,., '\lt't',.-,.l•i 
'1---:-:-:::· Y 
Pembina 
NIP. 19750117 199602 1 001 
. • 
LAMPIRAN I : PERATURAN WALlKOTA .MADIUN 
NOMOR 20 TAHUN 2018 
1'ANGG AL : 6 September 2018 
FORMULIR PENDAFTARAN CALON PENERIMA BANTUAN 
BEASISWA MAHASISWA KOTA MADIUN TAHUN 2018 
A. IDEN'l'l'l'AS PENDAFTAR 
l. NAMA 
2. Al.AMAT 
3. TEMPA'l', TANGOAL LAH1R 
4. NO. KTP 
5. NO. KA.RTU KELUAROA 
8. IDENTITAS ORANO TUA 
AYAH: 
l. NAMA 
2. Al.AMAT 
3. TEMPAT, TANOGAL I..ABIR 
4. PEKERJMN 
5. PEN'GHASfLAN 
6. NO. IITP 
7. NO. KARTU KELUAROA 
fBU: 
I. NAMA 
2. Al.AMAT 
3. TEMPAT , TANOGAL LAHIR 
4. PEKERJAAN 
5. PENGHASIL/\N 
6. NO. KTP 
7. NO. KARTU KELUAROA 
WALi: 
L NAMA 
2. Al.AMAT 
3. TEMPAT, TANGGAL LAHIR 
4, PEKERJMN 
5. PENGl:IASILAN 
6. NO. KTP 
7. NO. KARTU KEl,UARGA ................................................................... ........ 
. ························-·····-····································-···· 
RT .......... /RW ............ . 
Kel .......................................... ......................... .. 
Kee ................................... ................................ . 
·No .................................................................. . 
: No ................................................................. .. 
.............. ' ........ ' ............. , ................................... . 
.............. ························· ................................... . 
RT ............ / RW ............ .. 
Kel. ...................................... ............................. .. 
Kr:c ................................... ................................. . 
: Rp ....................... . 
RT ............ / RW ............. . 
Ke!. .................................................................... . 
Kee ..................................................... ............... . 
: Rp ..................... .. 
RT ............ / RW ............. . 
Ket ................................. ................... .. , ............... . 
Kee ................... ................................................. . 
: Rp ................ . 
........................... ............................................... 
......................................................... .................. 
C. IDENTfTAS STATUS EKO!NOMI KELUARGA 
1. KARTU PERUNDU NGAN SOSIAL (KPS) : No ..... -...................... ............... . 
2. SURAT KETERANGAN PENERIMA BSM : No ...................... ..................... .. 
3. SURAT KETERANGAN PESERTA J<ELUARGA : No .......................................... .. 
HARAPAN (PKH} 
4. SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU (SKTM) : No ........................................... . 
• -2 -
Keterangan : 
fdentitas Status Ekonomi Keluarga cukup diisikan pada jenis identitas pada urutan paling atas 
yang dimiliki. ldenlitas Status Ekonomi Keluarga yang dicantumkan adalah milik orang tua, 
atau wali yang be.rtanggung jawab sebagai pengganti orang tua. Contoh: jika sudah dapat 
menunjukkan KPS orang tua wali rnaka tidak perlu menunjukkan sural kelerangao yang lain 
pada nomor untt bawahnya . 
0. DATA AKAOEMIK 
1. ASAL. SEKOU\H 
2. ALAMAT SE:KOLAH 
3. NAMA PTN 
4. No. fNDUK MAHAStSWA 
5. TAHUN MASUK PTN 
6. JENJANG/STRATA 
7. FAKULTAS 
8. JURUSAN/PROGRAM STUD! 
9. SEMESTER 
10. 
11. Al.AMAT PTN 
NILA.I lNDEKS PRESl'ASI : SMA / SMK .......•.................... ..................••......... 
. ···················· ............................................. , ....... . 
• •••••O•••••••••••••••••••••••• ••••••u•o•••••••••••••••••••••••••••••••••• 
..................... ' ............................................. ··-····· 
.................................................... ······ ................. . 
: 02 / 03 / D4 / SJ (tingkari yang sesua,i) 
. ······················· .... , ............................................. . 
.............. ············•·········································•······ . .... ' ............................................................ ........ . 
............................................................................ 
KUMU.LATlF TERAKHI (bagi mahasiswa lama) 
12. 
13. NIW RA1'A-RATA UJJAN NASIONAL : ............................................. ............... . 
(bagi mahasiswa baru) 
NILA) RATA-RATA AK.HIR 
(bagi mahasiwa baru) 
Keterangan : . ·········································•································ 
l. Nilai lodcks Prestasi Komulatif dipersyaratkan bagi mahasiswa lama (sudah memiliki lPKI 
2. Nilai Ujian Nasional dipersyaratkan bagi mahasiswa baru (belum memiliki IPKJ 
MADIUN , 
PENDAF1'AR 
I . . . . . . . . . . . I 
WALIKOTA MADIUN , 
ttd 
H. SUGENG RISMIYA.NTO, SH, M.Hum.. 
• 
LAMPIRAN II: PERATURAN WALIKOTA MADJUN 
NOMOR : 20 TAHUN 2018 
TANGGAL : 6 Septem ber 2018 
INSTRUMEN PENILAIAN PENGAJUAN BBM PENDUDUK KOTA MADIUN 
No KRITERIA BOBOT SKOR BXS KET 
1 2 3 4 5 6 A. UNSUR EKONOMI 
1. PEKEJRJAAN ORANG TUA 3 
a. Aparatur Sipil Negara 2 
b. Pensiun 3 
c. Karyawan Swasta 4 
d. Peker:ja Tidak Tetap/Buruh 5 
2. PENGHASILAN ORANG TUA 4 
a. Diatas Rp. 3.500.000,- 2 
b. Antara Rp. 2.000.000 s.d kurang dari 3 
Rp. 3.500.000 ,-
C. Dibawah Rp. 2.000.000,- 4 
d. Dibawah Rp.1.000.000,-5 
3. KEPEMfLU<AN RUMAH 4 
a. Rumab send.iri pennanen 2 
b. Ru.mah sendiri semi permanen 3 
c. Kontrak 4 
d. Numpang 5 
4. TANGGUNGAN KELUARGA 4 
a. Satu orang 2 
b. Dua orang 3 
c. Tiga orang 4 
d. Lebih dari tiga orang 5 
5. KEPEMILLKAN KENDARAAN 4 
a. Punya Kendaraan roda empal 1 
b. Punya kendaraan roda dua 2 
C. Punya sepeda angi.n 3 
d. Tidak memiliki kendaraan 4 
• . . 
' 
1 
B. 
I 
2. -2 -
2 
UNSUR PRESTASI 
INDEKS PRESTASI (Bagi Mahasiswa 
Lama) 
a. Antara 2,75 s.d 3,00 
b. Diatas 3,00 s.d 3,5 
c, Diatas 3,5 
NILA! UJIAN NASIONAL (Bagi 
Mahasisw a Baru) 
a. Rata-rata kurang dan sampai 6 
b. Rata-rata diatas 6 s.d 7 
c. Rata-rata diatas 7 3 4 5 
3 
I 
2 
3 
3 
l 
2 
3 
WALIKOTA MADIUN , 
ttd 6 
R. SlJGENG RISMIYANTO , SH, M.Hum.