Apa substansi hukum dari Pasal 16 PERATURAN BUPATI SINTANG Nomor MOR Tahun 2017?
Materi muatan PERATURAN BUPATI SINTANG Nomor MOR Tahun 2017 tentang qqIF PELAYANAN PADA BADAN LAYANAN UMUM DAERAH UNIT PELAK SANA T} TEKNIS DINAS PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT, khususnya BAB IX - KETENTUAN PENUTUP, Pasal 16, adalah:

... 
( Pasal 16 
gupati ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. 
~tara" tahvi pef orang menget ruinya, memerintahkan pengundangan Peraturan ar "" 'gan penempatannya dalam Berita Daerah Kabupaten Sintang. 
gupa" 
Ditetapkan di Sintang 
pada tanggal 30 Noumber 2017 
/ 
€ 4 JAROT WINARNO 
pjundangkan di Sintang 
~ada tanggal 10 November 2017 
gERET ARIS DAERAH KABUPATEN SINTANG, 
yOSEPHA HASNAH 
BERITA DAERAH KABUPATEN SINTANG TAHUN 2017 NOMOR 8 
( 
iJJ!PIJU>l' I 001495 
PERATURAN BUPATI SINTANG 
NOMOR 88 TAHUN 2017 
TANGGAL 30 NOVEMBER 2017 
TENTANG TARIF PELAYANAN PADA BADAN LAYANAN 
UMUM DAERAH UNIT PELAK SANA TEKNIS 
DINAS PUSAT KESEHATAN MASYARAKA T DI 
KAB UPATEN SINTANG. 
uMUS UMUM PERHITUNGAN UNIT COST RAWAT JALAN 
~err cosT­ 
tal biaya langsung (ALBL) + Total alokasi biaya tidak langsung (ALBTL Tota Jumlah kunjungan pasien per tahun 
Keteran gan > 
Biaya langsung terdiri atas : J. 
Bahan medis habis pakai (BMHP); a. 
b. Obat; dan 
e. Rekam Medis. 
2. Biaya tidak langsung terdiri atas : 
a. Sistem Infonnasi Manajemen (SIM); 
b. Alat tulis kantor (ATK); 
c. Manajemen Puskesmas; 
d. Ru.mah tangga puskesmas; 
e. Operasional kendaraan (Puskesmas Keliling); 
f. Pemeliharaan kendaraan (Puskesmas Kelilin g); 
g. Pemeliharaan alat kesehatan; 
h. Pemeliharaan gedung; dan 
i. Perawatan komputer. 
II. RUMUS UMUM PERHITUNGAN UNIT COST RAWAT INAP 
UNIT COST = Total_alokasi biaya langsung 
Jumlah hari rawat per tahun 
Alokasi biaya langsung terdiri dari : 
a. 
b. Gizi: 
' 
Loundry; 
c. Alat tulis kantor (ATK); dan 
d. Kamar. 
III. RUMUS... 
0ut, 196 
/ MUM PERHITUNGAN UNIT COST TINDAKAN MEDIS, RAWAT ,Mus,N DAKAN MEDIK DAN TERAP I, PENUNJANG DIAGNOSTIK, ''iu';g MEDIK, KUNJUNGAN RUMAH (HOME CARE , PELAYANAN 
[;$i8!!}, psLAYANAN KESEHATAN LAINNYi 
:vie�. Biaya Bahan Medis Habis Pakai (BMHP) 
~wrC 
BUPATI SINT IG, 
K JAROT WINARN O 
pl� II LAM PERATURAN BUPATI SINTAN 
NOMOR 88 TAHUN 2017 
TANGGAL 30 NOVEMBER 2017 
TENTANG TARIF PELAYANAN PADA BADAN LAYANAN 
UMUM DAERAH UNIT PELAKSANA TEKNIS 
DINAS PUSAT KESEHATAN MASYARA KAT DI 
KAB UPATEN SINTANG. i 
I 000497 
BESARAN TARIF PELAYANAN KESEHATAN BLUD PUSKESMAS 
4. TARIF PELAYANAN RAWAT JALAN 
1. Untuk tarif pelayanan rawat jalan pada Poli Umum di Puskesmas 
sebesar Rp. 20.000,- (dua puluh ribu rupiah) untuk setiap kunjungan 
yang pemeriksaan dan pemberian obat. 
2. Apabila setelah dilakukan pelayanan pada Poli Umum sebagaimana 
dimaksud pada angka I masih diperlukan tindakan atau pemeriksaan 
Iain, mak:a tarif pelayanan dibayar terpisah berdasarkan tarif yang 
ditetapkan untuk jenis pemeriksaan atau tindakan tersebut. 
3. Untuk tarif pelayanan pada Poli selain Poli Umum yang tidak 
dilakukan pelayanan pada Poli Umum, hanya dikenakan tarif pada Poli 
yang berkenaan dan tidak dikenakan tarif pada Poli Umum. 
4. Obat Bahan Alat Kesehatan Habis Pakai (BAKHP) yang tidak tersedia 
oleh Dinas Kesehatan maka tarif obat dan BKAHP sebesar harga patok 
ditambah margin sebesar 2,5%. 
B. TARIF PELAYANAN RAWAT INAP 
1. Tarif pelayanan kesehatan dalam bentuk rawat inap pada Puskesmas 
besaran yang ditetapkan menurut kelas rawat inap untuk setiap 
hari perawatan, meliputi akomodasi, asuhan keperawatan dan 
konsultasi medik, dengan rincian sebagai berikut : 
a. Tarif Rawat Inap Utama, adalah ruang rawat inap kelas utama 
Puskesmas dengan tambahan fasilitas AC, televise, sofa dan 
kamar mandi dengan 1 tempat tidur 
b. Tarif Rawat Inap Kelas I, adalah ruang rawat inap kelas I 
Puskesmas dengan tambahan fasilitas AC, televisi, dan kamar 
mandi dalam, dengan jumlah tempat tidur I (satu) ruangan 
berjumlah 2(dua) tempat tidur 
c. Tarif Rawat Inap Kelas II, adalah ruang rawat inap kelas II 
Puskesmas dengan tambahan fasilitas Kipas Angin, televisi, dan 
kamar mandi dengan jumlah tempat tidur l (satu) ruangan 
berjumlah 2(dua) tempat tidur 
d. Tarif Rawat Inap Kelas III, adalah ruang rawat _inap kelas III 
Pu k d tambahan fasilitas Kipas Angin dan kamar skesmas tengan be · 
d. d · !ah tempat tidur l (satu) ruangan rjumlah 3 man 1 cngan jum 
(tiga) sampai 4 (empat) tempat tidur. 
e. Akomodasi terdiri dari : 
1. Biaya operasional : 
a. biaya kamar; 
b. biaya makan dan minum; dan 
2. Biaya pengembangan rawat inap. 
2. Apabila... 
2. 001498 
Aoabila diperlukan tindakan , pemeriksaan lain dan pemakai an 
bulans atau mobil Puskesmas Keliling, maka biaya layanan yang ear terpisahkan dari tarif akomodasi dan jasa konsultasi medik 
gesuai tarif yang ditetapkan untuk jenis pemeriksaan atau tindakan 
tersebut. 
pIR PELAYANAN RAWAT DARURAT 
c.', r 
pelayanan rawat darurat dikenakan biaya 1,5 (satu setengah) kali 
" ari tarif rawat jalan umum sejenis; 
A pabila diperlukan tindakan atau pemeriksaan lain, maka biaya 
1aanan dibayar terpisah berdasarkan tarif yang ditetapkan untuk jenis 
pemeriksaan atau tindakan tersebut. 
TARIF PELAYANAN TINDAKAN MEDIK DAN TERAP I D 
Tarif Pelayanan Tindakan Medik dan Terapi sebagai berikut : a. 
A. TINDAKAN MEDIS UMUM 
No Jenis Tindakan 
Jasa Sarana Jasa Tarif Pelayanan 
f oera watan luka tanpa jahitan 35.000 23.000 58.000 
2 luka 1-5 jahitan 41.000 27.000 68.000 
3 oerawatar luka 6-10 jahitan 50.000 33.000 83.000 
4 perawatan luka 11-20 iahitan 60.000 40.000 100.000 
5 perawatan luka >20 jahitan 72.000 48.000 120.000 
6 sirkumsisi 198.000 156.000 354.000 
7 tindik 14.000 11.000 25.000 
8 aanti balutan / anakat iahitan 14.000 9.000 23.000 
9 ekstraksi benda asina 28.000 22.000 50.000 
10 Ekstraksi benda asing dengan pembedahan 56.000 44.000 100.000 ] rinaar 
1f perawatan luka aiaitan binatan 35.000 23.000 58.000 
12 paeana spalk kecil anak 16.000 12.000 28.000 
13 lk sedana anak 24.000 18.000 42.000 
14 paean spalk besar anak 32.000 24.000 56.000 
15 kecil dewasa 40.000 30.000 70.000 
16 spalk sedana dewasa 60.000 45.000 105.000 
17 k besar dewasa 80.000 60.000 140.000 
18 insisi abses 26.000 20.000 46.000 
19 funqsi lumbal 40.000 31.000 71.000 20 fun0si pleura 40.000 31.000 71.000 21 fun@si kandun kemih 40.000 31.000 71.000 22 tu si ascites 40.000 31.000 71.000 2 resusitasi tanpa endotracheal tube 33.300 22.200 55.500 24 pemasan0an 0GT/ NGT 36.000 28.000 64.000 25 Buka NGT 14.000 11.000 25 000 26 bilas lambuna 34.000 26.000 60.000 - 2 perawatan luka bakar tk.I . 
a.<5% 33.000 25.000 58.000 � b.6-10% 35.000 27.000 62.000 • c.>10% 78.000 61.000 139.000 28 atan luka bakar tk. II . p a<5% 41.000 31.000 72.000 1---.. b.6i09 43.000 33.000 76.000 c-.... €> 10% 97.000 76.000 173.000 3 p watan luka bakar tk. III . 
a<5% 51.000 38.000 39.0o0_ t:::: b.6id9 53.000 41.000 94.000 
g>10% 121.000 95.000 216.ooo 
I 001483 , 
Jenis Tindakan Jasa 
No Jasa Sarana Pelavanan Tarif 
luka bakar tk. IV t?- - 
a<5% 63.000 47.000 110.000 
L 5610% 66.000 51.000 117.000 
L e>10% 151.000 118.000 269.000 
]$ y nebulizef 44.000 30.000 74.000 
a&senasl maks 6 jam ) 
$2 - 
" mata 31.000 21.000 52.000 33 asi telinqa 38.000 26.000 84.000 L 34 
le 35 eksterpasi kuku 45.000 36.000 81.000 
36 amputasi jar 67.500 54.000 121.500 
� 37 33.000 27.000 60.000 
38 operasi kecil 84.000 86.000 150.000 
� 39 lan benda asina di mata 29 000 23.000 52.000 
40 ambilan benda asina di hidung 40.000 32.000 72.000 
41 am bilan benda asinq di telinga - - 35.000 ... 28 .000 -.. 63.000 - 
42 suntikan 11.000 8.000 19.000 
43 intus 15.000 10.000 25.000 
44 skintest / tes aleroi 11.000 9.000 20.000 
45 evaluasi cerumen 24.000 19.000 43.000 
46 lavement 14.000 11.000 25.000 
47 suction 24.000 16.000 40.000 
48 elastic verban (3 inch ) 23.000 16.000 39.000 
49 Tampon Epitaksis 14.000 9.000 23.000 
50 Thorax Drainase 140.000 90.000 230.000 
51 pasan ransel verban 23.000 16.000 39.000 
52 pagan loley calelef 54.000 36.000 90.000 
53 Leoas Kateter 7.500 5.000 12.500 
54 Pasana tranfusi 6.000 5.000 11.000 
55 an monitor 16.000 13.000 29.000 
56 DC Svok / kardioversi 63.400 50.000 113.400 
57 intubasi / elstubasi 16.900 15.000 33.900 
58 an infus pump 40.000 32.000 72.000 
59 syringe pump 40.000 32.000 72.000 
60 +an WSD 40.000 27.000 67.000 
61 GDS 29.000 20.000 49.000 
62 EKG 41.000 28.000 69.000 
63 lepas drain 15.000 10.000 25.000 
64 cateter 15.000 10.000 25.000 
65 an auedel 4.000 3.000 7.000 
66 perawatan DM 46.000 31.000 77.000 
67 Kumbah Lambuna 14.000 10.000 24.000 
68 Pemberian makanan lewat sonde 14.000 9.000 23.000 
69 Penis terienpit resiitina 42.000 35.000 77.000 
70 R Sircu msisi 125.000 100.000 225.000 
7\ R fraktu r tertutup 90.000 70.000 160.000 
72 Resusitasi Jntuna Par (RJP) 90.000 70.000 160.000 
73 Skintraksi L.okal 55.000 45.000 100.000 
74 • Blast 26.000 20 000 46.000 
5 Hectina Perinium Tk.I 41.000 34.000 75.000 
76 Pernium Tk. II 62.000 51.000 113.000 - 7 Hecting Perinium Tk. II 93.000 77.000 170.000 
78 800 - 'embenan Oksioen per liter 1.000 1.800 - 79 aff infus 7.500 5.000 12.500 
B. TINDAKAN... 
I 
00149J 
NDAKAN KEBIDANAN B 
---- Jenls Tindakan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif 
No 15.000 9.000 6.000 
� z.== melahi rkan 28.000 22.000 50.000 
artus Normal 475.000 374.000 849.000 L s Pers~loan.P is 712.500 559.000 1.271.500 L i uD 86.000 68.000 154.000 L5 cabut Iu 43.000 34.000 77.000 L6 suntk 3 bulan 15.000 10.000 25.000 
LT 
Suri f butan_C fem 18.000 12 000 30.000 
L-8 
I 120.000 95.000 215.000 Lg 
[p lmolan 120.000 80.000 200.000 
10 39.000 97.000 emerksaan IVA 58.000 
11 61.000 152.000 
12 usG 91.000 
- c.TINDAKAN MEDIS GIGI 
No Jenis Tindakan Jasa Sarana Jasa Tarif Pelayanan 
f Cabut Gigi Susu Per-gigi 18.000 12.000 30.000 
? Cabut Gigi Tetap Per-gigi 28.000 19.000 47.000 
3 ca4Gigi deng an Penyuit ringan_-sed ane 42.000 28.000 70.000 
4 Cabut Gii denaan penyulit berat 63.000 42 000 105 000 
5 Perawatan lpitis per-kuniunqan 9.000 6.000 15.000 
6 Perawatan qangraen puipa per-kunjungan 90.000 60.000 150.000 
7 Incici Abses 41.000 28.000 69.000 
8 Sca ling /karang gigi seten0ah rghgne 31.000 21.000 52.000 
9 Kuretase Gingiva 36000 24 000 60 000 _ 
10 Tambal sementara tanpa Perawatan syaraf 28.000 19.000 47.000 
Tambal Sementara dengan perawatan 65.000 1f svaraf 39.000 26.000 
12 Tambalan tetap 1 bidang amalgam 40.000 31.500 71.500 
13 Tambalan Tetao 1 bidana Fuil achatt 61.000 41.000 102.000 
D.PELAYANAN LABORATORIUM 
No Jenis Tindakan Jasa Jasa Sarana Pelayanan Tarif 
- . -- - --- - - f Darah Rutin "Automatic" 45.000 30.000 75.000 
2 Hb Sahli 22.000 14.700 36.700 
3 GDS "Easy Touch' 16.000 10.700 26 700 
4 Asam Urat "Easy Touch' 15.000 10.000 25.000 
5 Cholesterol 'Easy Touch" 15.000 10.000 25.000 
8 Malara RDT 15.000 10.000 25.000 -I Malria Mikrosk opi 47.000 31.400 78.400 
8 - - - Dabalk $PS BTA (30) 98.000 65.400 163.400 
9 Protein Umin 1 15.000 10.000 25.000 
1 Umin Rutin Cari Celuo 15.000 10.000 25 000 
- Sedimentasi Umin 35.000 23 400 58.400 ! " -- 
1 Darah 15.000 10.000 25.000 
' NS.1 - 
53.000 35.400 88.400 
14 Wdat tea6an - 4 15.000 15.000 30.000 
HCR BA 15.000 15.000 30 000 
E. PLAY AN+» 
00\,491 
' .,--.---- JARAK 
ATAU 
JARAK JASA SOPIR/ PENDAMPING WAKT U 
TEMPUH SARANA MOTORIS MEDIS/ TEMPUH/ KETERANGAN ~sESMAS (Km) (Rp) (Rp) PARA MEDIS LITER 
NO0 (Rp) BBM 
PERGI- 
PULANG 
� 3 4 5 6 1 8 2 
I 1. Data jarak --- 13 1.400 4.200 4.200 6.0 diperoleh dari 
_.)- pANDAN Kantor Badan 
+MPUNAK 14,5 1.400 4.200 4.200 6.5 Pusat Statistik 
2 dan Camat .- 100 1.400 4.200 4.200 44,4 
3 JELMPAU 2. Harga Bahan 
� 20 1.400 Bakar Minyak 
REBONG 4.200 4.200 9.0 menyesuaikan 4 
NANGA 55 1.400 4.200 dengan harga 
LEBANG 4.200 24.5 setem pat s 
DEDAJ 25 1.400 4.200 4.200 11.0 3. Apabila dalam 
6 merujuk pasien 
7 EMPARU 47 1.400 4.200 4.200 21.0 tapi tidak 
mcnggunakan 
8 SEPAUK 54.5 1.400 4.200 4.200 24.5 jasa medis / 
paramedis, maka 
NANGA MAU 124 1.400 4.200 4.200 55 0 total biaya harus 
9 dikurangi dengan 
TEBIDAH 163 1.400 4.200 4.200 72,5 komponen jasa 
10 medis / 
23 1.400 4.200 paramedis 
II MENSIKU 4.200 10 0 
4. Rujukan 
12 KETU NGAU 87 1.400 4.200 4.200 39.0 untuk 
Puskesmas 
13 SERANOAS 75 1.400 4.200 4.200 33.5 Am balau 
digunakan jarak 
14 MERAKAI 108 1.400 4.200 4.200 48.0 tempuh ke 
Serawai dan 
I5 ' SENANING 186 1.400 4.200 4.200 83.0 ditambah BBM 
40 liter Pergi- 
16 SERAWAI 247 1.400 4.200 4.200 110.0 Pulang 
DARA 5. Jasa sarana, 17 JUANTI 4 1.400 4.200 4.200 1 0 jasa sopir / 
TANJUNG motoris dikalikan 
18 PURI l 1.400 4.200 4.200 0.3 dengan jarak 
SUNGA tempuh 
19 DURIAN 4 1.400 4.200 4.200 1 0 
20 AMBALAU 1.400 4.200 4.200 ( 
i;; pi;:LAYANAN AMBULANS 
F. PELAYANAN... 
001,{92 
G.PELAYANAN KESEHATAN KHUSUS p pELAYANAN PENDIDIKAN . 
- Jenies Pelayan an Jasa Sarana Jasa Tarit/UC Keterangan Pelayanan 
,.---- than Praktek Pendidikan 6.000 2.000 8.000 perorang/ 
perhari 
f 
6er Pembimnbing Praktek per 3 0rang ......-- 6.000 6.000 Cl/ ruangan / p.JI] Keperawatan/Kebidanan permahas iswa 
2 [ahan jan praktek dan 100.000 - . permahasis wa % moulgn data et 100.000 
3 Honor pembimbing praktek pV/S-1Keperawatan/ S-1 12.000 12.000 Permahasis wa 
4 Kebidanan 
No Jenis Tindakan Jasa Sarana Jasa Tarif Keterang an 
Pelay anan 
Kesehata n Khusus 
f Kesehatan Olah Raga . 
sudah termasuk paket tarif 
.- Konsultasi Kesehatan Olah raqa . 6ameriksaan rawat jalan 
- hnstruktur Senam (lbu hamil, 
Jantunq, asta, dsb) 50.000 Jasa instruktur senam 
• Pemeriksaan kesegaran sudah termasu k paket tarif 
imnani . pereyri les3a01 fawat [alge 
- Pembinaan klub olah raga 50.000 aan 
' Kesehatan Hail 
- Pemerik saan kesehatan calon sudah termasuk paket tarif 
jaraah hail . pemerk saan rawat jalan 
- Pembinaan kebugaran calon sudah termasuk paket tarif 
l53h hg . pemeni ksaan rawat jalan 
- Pembinaan kebugaran calon sudah termasu k paket tarif 
]jaaah hai resiko tinail . rawat ialan 
) Kesehtan Jiwa 
- Penemuan kasus gangguan jwa sudah termasuk paket tanf 
dan masalah psi@sosial . pemenksaan rawat jalan 
- Penangan an kasus ganggu an sudah termasu k paket tarif 
ea dan masalah bsikososial . pemenksaan rawat jalan 
-Konselino masalah psikososia l . sudah termasuk paket tarif 
pemenik saan rawat jalan 
sudan termasu k paket tanf 
Pemeriksaan kesehatan iwa . rawat ialan 
- Test erosional 7.500 5.000 12.500 
• Test Balcat 7.500 5.000 12.500 
- Test ian 7.500 5.000 12.500 
4 ehtan tndrs Penalihatan sudah termasuk palet tarif • Peens vsus retrasst . 
pemerik saan rawat jalan --- k Petek di Glaucoma . 
' ewhytun lode p 
l{see.» sudah termasuk paket tarif 
. oarer kes.aan fawat iala 
iZ 10.000 10.000 20.000 
00''93 ., 
+ . 
------ .. . . 
%be Tindal" Jasa Sarna Jas.a Tit Keterngan 
Petry«nan .. 
No • 
L- a 
L es., . sudah termasu k paket tanf 
fas. ' ~aan Fss u . pereniksaan rawat jalan 
L .Kun] Hazzard . 
L- . 1es . L a dalam rumah tang9a L- a en s» mi $ ls,%did ha sudah termasu k paket tant L ~an anal . rawat iale - � 
prwta n Jenaah $ 
� feawatan mayat segar ta0pa 
50.000 75 .000 125.000 _Alan dan oanaafanan 
peawa tan mayat membususk 
tan.pa pemandi an dan 
60.000 90.000 150.000 
• Perawatan mayat segar de09an 
75.000 dan Bengafanan 100.000 175.000 
•Peraw atan mayat membu suk 
dengan pemandian dan 
penatan.an 95.000 125.000 220.000 
·layat segar dengan luka ringan 
25.000 40.000 65.000 - sed 
• Mayat segar dengan luka berat 
50.000 75.000 125.000 
•Mayat membusuk dengan luka 
riva«e1an 40.000 50.000 90.000 
-Mayat membusuk dengan luka 
berat (remondel ling) 60.000 90.000 150.000 
. pencubutan mavat sear 250.000 200.000 450.000 
. penguburan mayat membusuk 300.000 250.000 550.000 
BUPATI SJNTA 
dROT WINARN O