Jelaskan isi kandungan Pasal 13 dari PERATURAN DAERAH KABUPATEN BANYUWANGI Nomor 17 Tahun 2017.
Sesuai dengan PERATURAN DAERAH KABUPATEN BANYUWANGI Nomor 17 Tahun 2017 tentang PERUBAHAN KEDUA ATAS PERATURAN DAERAH KABUPATEN BANYUWANGI, ketentuan pada , Pasal 13 berbunyi:

Pemeriksaan kesehatan umum rawat jalan atau rawat darurat dikenakan 
tarif retribusi yang diwujudkan dalam bentuk karcis harian atau bukti 
pembayaran pelayanan yang berlaku hari itu. 
Tarif retribusi sebagaimana dimaksu d pada ayat (1) untuk pemeriksaan 
kesehatan 
umum rawat jalan di Puskesmas dengan jaringannya sudah termasuk 
pemberian obat subsidi dari Pemerintah Daerah. 
Tarif retribusi layanan kegawatdaruratan dibedakan dengan tarif retribusi 
pelayanan non kegawatdarura tan dengan pertimbangan tingkat kesulitan, 
kompleksitas kondisi pasien, variabilitas resiko pada pasien, penyediaan 
peralatan emergensi, dan tenaga kesehatan serta layanan penyelamatan 
jiwa pasien 
Setiap pasien baru dikenakan retribusi pelayanan administra si rekam 
medik dan kartu pasien yang berlaku seumur hidup (single numbering 
identity). Bagi pasien rawat inap dikenakan retribusi adminitrasi rawat 
inap berlaku sekali selama dirawat. 
26 
Setiap pasien rawat jalan dan rawat darurat yang membutuhkan 
observasi, konsultasi, pemeriksaan penunjang medik, dan/atau 
rehabilitasi medik dikenakan tambahan tarif retribusi sesuai dengan jenis 
pelayanan kesehatan yang diterimanya. 
 
1
kkkkkkkkkkkkkkk 
LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH KABUPATEN BANYUWANGI
NOMOR :
17 Tahun 2017
TANGGAL :
29 Desember 2017
SARANA
PELAYANAN
1
3
4
5
I.
PELAYANAN UMUM
1
 
 
3.000
 
 
2.000
 
 
5.000
 
 
2
 
 
Konsultasi Sanitasi/Gizi/Laktasi
3.000
 
 
2.000
 
 
5.000
 
 
3
 
 
Pemeriksaan Kesehatan Umum
6.000
 
 
4.000
 
 
10.000
 
 
4
 
 
Pelayanan Rekam Medik dan Administrasi Rawat Inap
9.000
 
 
6.000
 
 
15.000
 
 
II.
PELAYANAN TINDAKAN MEDIK
A.
TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF (TMNO)
1
 
 
TMNO - Sederhana
Injeksi IM/IV/SC/IC
4.200
 
 
2.800
 
 
7.000
Skin Test/Tes alergi
4.200
 
 
2.800
 
 
7.000
Pemberian obat suppositoria
4.200
 
 
2.800
 
 
7.000
Pemberian oksigen
4.200
 
 
2.800
 
 
7.000
Pasang mayo tube
6.000
 
 
4.000
 
 
10.000
Lepas infus
6.000
 
 
4.000
 
 
10.000
Lepas kateter
6.000
 
 
4.000
 
 
10.000
Lepas Naso Gastric tube (NGT)
6.000
 
 
4.000
 
 
10.000
Darm buis
6.000
 
 
4.000
 
 
10.000
Rectal Toucher
6.000
 
 
4.000
 
 
10.000
Vaginal Toucher
6.000
 
 
4.000
 
 
10.000
 
 
2
 
 
TMNO - Kecil
Pasang tampon telinga
9.000
 
 
6.000
 
 
15.000
Pasang tensokrep
9.000
 
 
6.000
 
 
15.000
Perawatan tali pusat
9.000
 
 
6.000
 
 
15.000
Tindik
9.000
 
 
6.000
 
 
15.000
Pengambilan sampel darah
9.000
 
 
6.000
 
 
15.000
Pengambilan secret/bahan pemeriksaan IMS
12.000
 
 
8.000
 
 
20.000
Tes buta warna
9.000
 
 
6.000
 
 
15.000
Pasang infuse
13.500
 
 
9.000
 
 
22.500
Pasang tampon nasal
13.500
 
 
9.000
 
 
22.500
Pasang Naso Gastric tube (NGT)
13.500
 
 
9.000
 
 
22.500
Evakuasi serumen
12.000
 
 
8.000
 
 
20.000
Pengambilan corpus alienum pada hidung
12.000
 
 
8.000
 
 
20.000
Pengambilan corpus alienum pada telinga
12.000
 
 
8.000
 
 
20.000
Section lendir/darah
12.000
 
 
8.000
 
 
20.000
Cross Incisi
18.000
 
 
12.000
 
 
30.000
Rawat luka superfisial
18.000
 
 
12.000
 
 
30.000
Angkat jahitan < 10 cm
12.000
 
 
8.000
 
 
20.000
Rawat luka Ekscoriasi
18.000
 
 
12.000
 
 
30.000
Pengukuran Tekanan Intra Okuler
12.000
 
 
8.000
 
 
20.000
Pemeriksaan visus mata
12.000
 
 
8.000
 
 
20.000
 
 
2
 Pelayanan Rekam Medik dan Kartu Pasien Baru Rawat Jalan 
RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN DI PUSKESMAS 
KABUPATEN BANYUWANGI
NO
URAIAN JENIS PELAYANAN
KOMPONEN JASA
BESARAN 
TARIF 
RETRIBUSI 
2
kkkkkkkkkkkkkkk 
SARANA
PELAYANAN
1
3
4
5
2
NO
URAIAN JENIS PELAYANAN
KOMPONEN JASA
BESARAN 
TARIF 
RETRIBUSI 
Lepas kateter dengan penyulit
12.000
 
 
8.000
 
 
20.000
Angkat jahitan > 10 cm
18.000
 
 
12.000
 
 
30.000
Kontrol IUD
18.000
 
 
12.000
 
 
30.000
Pasang kateter tanpa penyulit
21.000
 
 
14.000
 
 
35.000
Rawat luka bakar < 10%
30.000
 
 
20.000
 
 
50.000
Jahit luka grade I dan II <5 cm (selain mata dan wajah)
21.000
 
 
14.000
 
 
35.000
 
 
3
 
 
TMNO – Sedang
Pasang ransel verban
21.000
 
 
14.000
 
 
35.000
Bedside monitor < 24 jam
24.000
 
 
16.000
 
 
40.000
Ekstraksi kuku
24.000
 
 
16.000
 
 
40.000
Dilatasi phimosis
30.000
 
 
20.000
 
 
50.000
Pasang spalk bawah lutut
33.000
 
 
22.000
 
 
55.000
Pasang spalk lengan bawah
33.000
 
 
22.000
 
 
55.000
Rawat luka bakar > 10%
48.000
 
 
32.000
 
 
80.000
Rawat luka kotor/gangren
36.000
 
 
24.000
 
 
60.000
Jahit luka grade I dan II 5 –10 cm (selain mata dan wajah)
42.000
 
 
28.000
 
 
70.000
Pasang spalk lengan atas dan bawah
42.000
 
 
28.000
 
 
70.000
 
 
42.000
 
 
28.000
 
 
70.000
Bedside monitor per 24 jam (dan kelipatannya)
42.000
 
 
28.000
 
 
70.000
Lepas gips
42.000
 
 
28.000
 
 
70.000
Debrideman fraktur terbuka dengan pemasangan spalk
51.000
 
 
34.000
 
 
85.000
Jahit luka grade I dan II >10 cm (selain mata dan wajah)
81.000
 
 
54.000
 
 
135.000
 
 
81.000
 
 
54.000
 
 
135.000
Pasang gips bawah siku
60.000
 
 
40.000
 
 
100.000
Pasang gips U slap
60.000
 
 
40.000
 
 
100.000
Pasang gips back slap
60.000
 
 
40.000
 
 
100.000
Pasang gips atas siku
75.000
 
 
50.000
 
 
125.000
Pasang gips bawah lutut
90.000
 
 
60.000
 
 
150.000
Pasang gips atas lutut
120.000
 
 
80.000
 
 
200.000
 
 
B.
TMNO - KEBIDANAN
1.
Pemeriksaan Calon Pengantin
9.000
 
 
6.000
 
 
15.000
 
 
2.
Vagina Smear / Pap Smear
75.000
 
 
50.000
 
 
125.000
 
 
3.
Pemeriksaan IVA
15.000
 
 
10.000
 
 
25.000
 
 
4.
75.000
 
 
75.000
 
 
150.000
 
 
5.
Persalinan Normal
360.000
 
 
240.000
 
 
600.000
 
 
6.
375.000
 
 
375.000
 
 
750.000
 
 
7.
Manual Placenta
87.500
 
 
87.500
 
 
175.000
 
 
8.
Penanganan HPP
87.500
 
 
87.500
 
 
175.000
 
 
9.
Suntik KB
9.000
 
 
6.000
 
 
15.000
 
 
10.
Pemasangan IUD
60.000
 
 
40.000
 
 
100.000
 
 
11.
Kontrol IUD
24.000
 
 
16.000
 
 
40.000
 
 
12.
Pelepasan IUD
60.000
 
 
40.000
 
 
100.000
 
 
13.
Pemasangan Implant
60.000
 
 
40.000
 
 
100.000
 
 
14.
Pelepasan Implant
50.000
 
 
50.000
 
 
100.000
 
 
15.
KB MOP / Vasektomi
175.000
 
 
175.000
 
 
350.000
 
 
16.
Penanganan Komplikasi KB
75.000
 
 
50.000
 
 
125.000
Jahit luka dan debridement grade III < 5 cm (selain 
mata dan wajah) 
Jahit luka dan debridement grade III 5 – 10 cm 
(selain mata dan wajah) 
 Terapi krio untuk kasus pemeriksaan IVA Positif 
 Pelayanan persalinan per vag dengan tindakan 
emergensi dasar di Puskesmas PONED 
3
kkkkkkkkkkkkkkk 
SARANA
PELAYANAN
1
3
4
5
2
NO
URAIAN JENIS PELAYANAN
KOMPONEN JASA
BESARAN 
TARIF 
RETRIBUSI 
C.
TINDAKAN MEDIK OPERATIF (TMO) KECIL
1
 
 
Insisi furunkle/abscess
18.000
 
 
12.000
 
 
30.000
 
 
2
 
 
Insisi abscess Bartholini
40.500
 
 
27.000
 
 
67.500
 
 
3
 
 
60.000
 
 
40.000
 
 
100.000
 
 
4
 
 
Vena sectie
81.000
 
 
54.000
 
 
135.000
 
 
5
 
 
Sirkumsisi biasa dengan local
90.000
 
 
60.000
 
 
150.000
 
 
D.
PELAYANAN MEDIK GIGI – MULUT
1
 
 
Scaling per rahang
24.000
 
 
16.000
 
 
40.000
 
 
2
 
 
Ekstraksi/pencabutan gigi :
Gigi anak tanpa komplikasi
18.000
 
 
12.000
 
 
30.000
Gigi anak tanpa dengan komplikasi
18.000
 
 
12.000
 
 
30.000
Gigi permanen tanpa komplikasi
30.000
 
 
20.000
 
 
50.000
Gigi permanen dengan komplikasi
48.000
 
 
32.000
 
 
80.000
Operasi gigi miring
300.000
 
 
200.000
 
 
500.000
 
 
3
 
 
Konservasi/Penambalan:
Tumpatan gigi sementara
18.000
 
 
12.000
 
 
30.000
tumpatan gigi composit
42.000
 
 
28.000
 
 
70.000
Tumpatan gigi composit/ART
33.000
 
 
22.000
 
 
55.000
 
 
4
 
 
Perawatan/Devitalisasi Pulpa per kunjungan
30.000
 
 
20.000
 
 
50.000
 
 
5
 
 
Insisi abses per regio
18.000
 
 
12.000
 
 
30.000
 
 
6
 
 
Perawatan gigi gangrene per kunjungan
18.000
 
 
12.000
 
 
30.000
 
 
7
 
 
Operculectomy dan koreksi
60.000
 
 
40.000
 
 
100.000
 
 
8
 
 
Curretage gigi mulut
33.000
 
 
22.000
 
 
55.000
 
 
9
 
 
Stomatitis
9.000
 
 
6.000
 
 
15.000
 
 
10
 
 
Ekstraksi protesa
48.000
 
 
32.000
 
 
80.000
 
 
III
PELAYANAN KEGAWATDARURATAN
A.
Kegawatdaruratan Umum
1
 
 
Pemeriksaan Kesehatan Umum Gawat Darurat
15.000
 
 
10.000
 
 
25.000
 
 
2
 
 
Nebulizer (1 jam pertama dan kelipatannya)
24.000
 
 
16.000
 
 
40.000
 
 
3
 
 
Resusitasi anak/dewasa
36.000
 
 
24.000
 
 
60.000
 
 
4
 
 
Resusitasi neonatus/bayi
33.000
 
 
22.000
 
 
55.000
 
 
IV
PEMAKAIAN GAS MEDIK
1
 
 
Pemberian oksigen per liter pemakaian per jam
12.000
 
 
8.000
 
 
20.000
 
 
V
PELAYANAN PENUNJANG MEDIK
A
PEMERIKSAAN PATOLOGI KLINIK
A.1. Pemeriksaan Laboratorium Klinik Sederhana
1
 
 
Pemeriksaan Darah
Haemoglobin sahli
5.000
 
 
2.000
 
 
7.000
Hitung jumlah trombhosit langsung
6.000
 
 
4.000
 
 
10.000
 
 
37.000
 
 
8.000
 
 
45.000
Analisa Sel Darah Tepi
18.000
 
 
7.000
 
 
25.000
Hitung jumlah Erythrosit langsung
6.000
 
 
4.000
 
 
10.000
Hitung jumlah Lekosit langsung
6.000
 
 
4.000
 
 
10.000
LED Wintrobe
6.000
 
 
4.000
 
 
10.000
Golongan darah ABO
6.000
 
 
4.000
 
 
10.000
Darah Rutin Secara Manual
20.000
 
 
8.000
 
 
28.000
 
 
 Eksisi/eksterpasi tumor jinak < 5 cm dengan lokal 
anestesi (vibroma/lipoma/clavus/ 
Darah Lengkap dengan Hematologi analyser 
4
kkkkkkkkkkkkkkk 
SARANA
PELAYANAN
1
3
4
5
2
NO
URAIAN JENIS PELAYANAN
KOMPONEN JASA
BESARAN 
TARIF 
RETRIBUSI 
2
 
 
Pemeriksaan Urine
Protein urine
5.000
 
 
2.000
 
 
7.000
Gula Urine
5.000
 
 
2.000
 
 
7.000
Sedimen Urine
8.000
 
 
2.000
 
 
10.000
Urine Lengkap
18.000
 
 
7.000
 
 
25.000
Billirubin Urine
5.000
 
 
2.000
 
 
7.000
Urobilin Urine
5.000
 
 
2.000
 
 
7.000
Keton Urine
5.000
 
 
2.000
 
 
7.000
 
 
3
 
 
Tes Kehamilan Rapid
8.000
 
 
2.000
 
 
10.000
 
 
4
 
 
30.000
 
 
20.000
 
 
50.000
 
 
5
 
 
Tes Serologi
12.000
 
 
8.000
 
 
20.000
Tes Widal slide
15.000
 
 
10.000
 
 
25.000
 
 
6
 
 
Tes Gula Darah
Gula darah puasa,Rapid-Hexokinase
10.800
 
 
4.200
 
 
15.000
Gula darah 2 jam PP,Rapid-Hexokinase
10.800
 
 
4.200
 
 
15.000
Gula darah sewaktu,Rapid-Hexokinase
10.800
 
 
4.200
 
 
15.000
 
 
7
 
 
Faal Hati :
Albumin, BCP
10.000
 
 
4.000
 
 
14.000
Hitung Globulin 
12.000
 
 
4.800
 
 
16.800
Billirubin Direk, DCA
10.000
 
 
4.000
 
 
14.000
Billirubin Indirek, DCA
10.000
 
 
4.000
 
 
14.000
 
 
10.800
 
 
4.200
 
 
15.000
SGPT, IFCC 370C
10.800
 
 
4.200
 
 
15.000
Total Protein
10.800
 
 
4.200
 
 
15.000
Alkhali Phosphatase IFCC 300C
10.800
 
 
4.200
 
 
15.000
Gamma GT, IFCC 370C
10.800
 
 
4.200
 
 
15.000
 
 
8
 
 
Lab.Lemak
Cholesterol Total, DCA
19.000
 
 
6.000
 
 
25.000
Trigliserida,GPO-PAP
21.000
 
 
6.000
 
 
27.000
LDL Cholesterol, DCA
16.800
 
 
4.200
 
 
21.000
HDL Cholesterol, DCA
22.400
 
 
5.600
 
 
28.000
 
 
9
 
 
Faal Ginjal
Urea GLDH
13.000
 
 
5.000
 
 
18.000
Kreatinin Jaffe tanpa Deprot
13.000
 
 
5.000
 
 
18.000
Uric Acid Uricase
10.800
 
 
4.200
 
 
15.000
 
 
A.2
Pemeriksaan Mikrobiologi
1
 
 
Test HIV Per Jenis Alat
Reagen HIV 1
60.000
 
 
10.000
 
 
70.000
 
 
Reagen HIV 2
55.000
 
 
10.000
 
 
65.000
 
 
Reagen HIV 3
55.000
 
 
10.000
 
 
65.000
 
 
2
 
 
Tes Sypilis TPHA Rapid Tes
25.000
 
 
10.000
 
 
35.000
 
 
3
 
 
Candida/ Jamur basah
13.000
 
 
5.000
 
 
18.000
 
 
4
 
 
GO langsung
13.000
 
 
5.000
 
 
18.000
 
 
5
 
 
Trichomonas basah
13.000
 
 
5.000
 
 
18.000
 
 
6
 
 
Sniff Tess/ Tes bau
13.000
 
 
5.000
 
 
18.000
 
 
7
 
 
PH tes (Tes Keasaman vagina)
13.000
 
 
5.000
 
 
18.000
 
 
8
 
 
Hapusan sputum (Per Slide)
9.000
 
 
5.000
 
 
14.000
 
 
9
 
 
TB Tes (Tuberkulin)
102.000
 
 
5.000
 
 
107.000
 
 
10
 
 
Faeces Tes
9.000
 
 
5.000
 
 
14.000
 
 
11
 
 
Malaria Rapid
9.000
 
 
5.000
 
 
14.000
 
 
 Pengambilan bahan Pemeriksaan vagina Smear 
RPR 
SGOT, IFCC 370C
5
kkkkkkkkkkkkkkk 
SARANA
PELAYANAN
1
3
4
5
2
NO
URAIAN JENIS PELAYANAN
KOMPONEN JASA
BESARAN 
TARIF 
RETRIBUSI 
12
 
 
Filaria kwalitatif
9.000
 
 
5.000
 
 
14.000
 
 
13
 
 
Mikroskopis Leprae
10.000
 
 
5.000
 
 
15.000
 
 
14
 
 
Tes DHF
47.000
 
 
22.000
 
 
69.000
 
 
B
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK ELEKTROMEDIK DAN RADIOLOGI
1
 
 
Pemeriksaan Diagnostik Elektromedik
Elektrokardiografi / EKG
33.000
 
 
22.000
 
 
55.000
Ultrasonografi (USG) / Dikonsulkan
40.000
 
 
27.000
 
 
67.000
 
 
2
 
 
Pemeriksaan Radiologi
Kepala/Ekstremitas Atas
33.000
 
 
22.000
 
 
55.000
Vertebra / Thorax / Ekstremitas Bawah / Abdomen
42.000
 
 
28.000
 
 
70.000
 
 
VI.
PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN
A.
PENGUJIAN KESEHATAN
1.
6.000
 
 
4.000
 
 
10.000
 
 
2.
6.000
 
 
4.000
 
 
10.000
 
 
3.
Pemeriksaan Calon Pengantin
6.000
 
 
4.000
 
 
10.000
 
 
4.
Surat Keterangan Jiwa 
6.000
 
 
4.000
 
 
10.000
 
 
5.
30.000
 
 
20.000
 
 
50.000
 
 
6.
Pemeriksaan kesehatan haji di puskesmas
21.000
 
 
14.000
 
 
35.000
 
 
B.
PEMERIKSAAN VISUM
1.
Pemeriksaan Visum Luar
30.000
 
 
20.000
 
 
50.000
 
 
2.
Pelayanan perawatan jenazah
42.000
 
 
28.000
 
 
70.000
 
 
3.
Pelayanan perawatan jenazah abnormal
81.000
 
 
54.000
 
 
135.000
 
 
C
PELAYANAN KESEHATAN JIWA, NAZA, PSIKOTEST DAN JASA KONSULTASI
1
45.000
 
 
75.000
 
 
120.000
 
 
2
45.000
 
 
100.000
 
 
145.000
 
 
3
15.000
 
 
60.000
 
 
75.000
 
 
4
7.500
 
 
30.000
 
 
37.500
 
 
5
Test IQ (Intelgency Question) Kecerdasan
40.000
 
 
20.000
 
 
60.000
 
 
6
Test Bakat /Kemampuan khusus
80.000
 
 
20.000
 
 
100.000
 
 
7
Test Jurusan pendidikan
24.000
 
 
16.000
 
 
40.000
 
 
8
Test seleksi pekerjaan
110.000
 
 
40.000
 
 
150.000
 
 
9
Psikoterapi Autisme
60.000
 
 
40.000
 
 
100.000
 
 
10
150.000
 
 
100.000
 
 
250.000
 
 
 Pemeriksaan Kesehatan Calon Tenaga Kerja Umum, 
Pelajar dan Mahasiswa 
 Pemeriksaan Kesehatan keperluan lainnya yang tidak 
termasuk dalam point 1 
 Pemeriksaan kesehatan karyawan/karyawati 
perusahaan swasta 
 Tindakan Psikofarmaka (penegakan diagnosa , terapi, konsultasi psikiatrik) 
 Psikoterapi (observasi, konseling, pengembangan psikososial : terapi 
aktifitas kelompok, terapi spiritual dan atau terapi kerja) 
 Intervensi krisis tindakan medik untuk kenyamanan, keamanan, 
keselamatan pasien dan lingkungan melalui viksasi kimiawi dan atau fisik 
dengan observasi intensif 
 Detoksifikasi NAZA (Narkotika, Alkohol dan Zat Adiktif) tanpa anestesi dan 
subtitusi (Metadon, Subutex dan sejenisnya melalui viksasi kimiawi dan atau 
fisik dengan observasi intensif pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit 
 Test MMPI (Minnesota Multiple Parsonality Inventory) 
6
kkkkkkkkkkkkkkk 
SARANA
PELAYANAN
1
3
4
5
2
NO
URAIAN JENIS PELAYANAN
KOMPONEN JASA
BESARAN 
TARIF 
RETRIBUSI 
D
JASA KONSULTASI JIWA
1. Observasi Psikologi
30.000
 
 
10.000
 
 
40.000
 
 
2. Konseling Psikologi
36.000
 
 
24.000
 
 
60.000
 
 
3. Konsultasi Psikiatri
24.000
 
 
16.000
 
 
40.000
 
 
VII.
RAWAT KUNJUNGAN DAN RUJUKAN SPESIMEN LABORAT MEDIS DAN AIR SERTA MAKANAN/MINUMAN
1.
Home visit/home care
21.000
 
 
14.000
 
 
35.000
 
 
2.
Rujukan Spesimen
21.000
 
 
14.000
 
 
35.000
 
 
VIII.
TARIF PEMAKAIAN AMBULANCE/PUSKESMAS KELILING /MOBIL JENAZAH DAN PELAYANAN PPGD
1.
Ambulan Transport
10 ltr BBM
 (25% x tot BBM) 
 Jml JS (jasa 
sarana) dan JP 
(jasa 
pelayanan) 
 10 ltr BBM + 1 
ltr BBM per 2 
km jarak (4 km 
pp) 
 (25% x tot BBM) 
 Jml JS (jasa 
sarana) dan JP 
(jasa 
pelayanan) 
2.
Ambulan Rujukan
3
 
 
Pelayanan PPGD 
Pelayanan PPGD per 8 jam
10 lt BBM
Rp.600,000
 Jml BBM & 
JP (jasa 
pelayanan) 
 Jarak > 5 Km dari Puskesmas 
 10 ltr BBM + 1 
ltr BBM per 2 
km jarak (4 km 
pp) 
1 medis = Rp. 
43.000 + Rp. 1.700 
per Km jarak 
 Jml JS (jasa 
sarana) dan JP 
(jasa 
pelayanan) 
1 paramedis = 
Rp. 30.000 + Rp. 
1.300 per Km jarak 
1 non nakes = 
Rp. 20.000 + Rp. 
1.000 per Km jarak 
Jarak < 5 Km dari Puskesmas
10 ltr BBM
1 medis = 
Rp43.000 
 Jml JS (jasa 
sarana) dan JP 
(jasa 
pelayanan) 
1 paramedis = 
Rp.30.000 
1 non nakes = 
Rp. 20.000 
Jarak < 5 Km dari Puskesmas
Jarak > 5 Km dari Puskesmas
7
kkkkkkkkkkkkkkk 
SARANA
PELAYANAN
1
3
4
5
2
NO
URAIAN JENIS PELAYANAN
KOMPONEN JASA
BESARAN 
TARIF 
RETRIBUSI 
4
 
 
AMBULANCE TRANSPORT PENJEMPUTAN PASIEN GANGGUAN JIWA (GADUH GELISAH)
Ambulance Transport Penjemputan
1
 
 
Jarak < 5 km dari PKM Licin
10 ltr BBM
2
 
 
Jarak > 5 km dari PKM Licin
 10 ltr BBM + 1 
Ltr BBM Per 
Km PP 
 (25% x tot BBM) 
1 Org Perawat = 
Rp. 300.000 + 1 % 
per km PP 
2 org 
Pengamanan = Rp. 
500. 000 + 1 % 
per km PP 
BESARAN 
SARANA
TARIF
1
 
 
AKOMODASI KELAS I
78.000
Rp 
 
130.000
Rp 
 
2
 
 
AKOMODASI KELAS II
60.000
Rp 
 
100.000
Rp 
 
3
 
 
AKOMODASI KELAS III
48.000
Rp 
 
80.000
Rp 
 
SARANA
PELAYANAN
(Rp)
(Rp)
(Rp)
I. BIDANG MIKROBIOLOGI
1
 
 
Biakan Urine dan Uji Resistensi
425.000
 
 
170.000
 
 
595.000
 
 
2
 
 
Difteri
Hapusan neisser
10.800
 
 
4.200
 
 
15.000
 
 
Kultur difteri
125.000
 
 
50.000
 
 
175.000
 
 
3
 
 
Mycobacterium tuberculose
Direct smear per sampel
10.800
 
 
4.200
 
 
15.000
 
 
Genexpert MTB / RIF
200.000
 
 
80.000
 
 
280.000
 
 
Kulture M tbc
235.000
 
 
94.000
 
 
329.000
 
 
4
 
 
Mycobacterium leprae
Direct smear per titik
10.800
 
 
4.200
 
 
15.000
 
 
5
 
 
ID anti Salmonella sp
24.500
 
 
10.500
 
 
35.000
 
 
Widal Slide & Biakan empedu
425.000
 
 
170.000
 
 
595.000
 
 
NO
URAIAN JENIS PELAYANAN
KOMPONEN JASA
BESARAN 
TARIF 
40.000
Rp 
 
32.000
Rp 
 
RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN 
DI LABORATORIUM KESEHATAN DAERAH BANYUWANGI
 Jml JS (jasa 
sarana) dan JP 
Jasa 
Pelayanan 
TARIF PELAYANAN RAWAT INAP PADA PUSKESMAS RAWAT INAP
NO
PELAYANAN
52.000
Rp 
 
 (25% x tot BBM) 
 Jml JS (jasa 
sarana) dan JP 
Jasa 
Pelayanan 
1 org Perawat = 
RP 300.000 
2 org 
Pengamanan = RP 
500.000 
KELAS PERAWATAN
KOMPONEN JASA
8
kkkkkkkkkkkkkkk 
SARANA
PELAYANAN
1
3
4
5
2
NO
URAIAN JENIS PELAYANAN
KOMPONEN JASA
BESARAN 
TARIF 
RETRIBUSI 
6
 
 
Swab Vagina / Swab Urethra
Candida indirect smear
18.000
 
 
7.000
 
 
25.000
 
 
Indirect smear Trichomonas
18.000
 
 
7.000
 
 
25.000
 
 
7
 
 
Gonococcus
Indirek smear 
18.000
 
 
7.000
 
 
25.000
 
 
8
 
 
Mikroskopis Jamur
Hapusan Jamur dari Kulit
18.000
 
 
7.000
 
 
25.000
 
 
9
 
 
Mikroskopis Tinja
10.800
 
 
4.200
 
 
15.000
 
 
10
 
 
Konsentrasi Tinja / tanah
18.000
 
 
7.000
 
 
25.000
 
 
11
 
 
Crossceck mikroskopis Malaria
10.800
 
 
4.200
 
 
15.000
 
 
12
 
 
Cacing mikro Filaria 
18.000
 
 
7.000
 
 
25.000
 
 
13
 
 
Paket Lab IMS
50.000
 
 
20.000
 
 
70.000
 
 
14
 
 
Pengambilan sampel kesehatan masyarakat
15.000
 
 
10.000
 
 
25.000
 
 
II. BIDANG PATOLOGI / HEMATOLOGI
1
 
 
Darah Rutin
40.200
 
 
9.800
 
 
50.000
 
 
2
 
 
Hemoglobin cyanmeth
8.000
 
 
2.000
 
 
10.000
 
 
3
 
 
Trombhosit indirek
10.800
 
 
4.200
 
 
15.000
 
 
4
 
 
Golongan Darah Rhesus
10.800
 
 
4.200
 
 
15.000
 
 
5
 
 
Eosinophil
8.000
 
 
2.000
 
 
10.000
 
 
6
 
 
Masa perdarahan = BT (Blooding Time)
10.800
 
 
4.200
 
 
15.000
 
 
7
 
 
Masa Pembekuan=CT (Clotting Time)
10.800
 
 
4.200
 
 
15.000
 
 
8
 
 
PCV (Packet Cell Volume)
10.800
 
 
4.200
 
 
15.000
 
 
9
 
 
LED (Laju Endap Darah) westegren
10.800
 
 
4.200
 
 
15.000
 
 
10
 
 
Hitung Retikulosit
10.800
 
 
4.200
 
 
15.000
 
 
11
 
 
Angka Lekosit 
10.800
 
 
4.200
 
 
15.000
 
 
12
 
 
Differential Counting / Diff Count
10.800
 
 
4.200
 
 
15.000
 
 
13
 
 
Analisa Sel Darah Tepi
18.000
 
 
7.000
 
 
25.000
 
 
14
 
 
Angka Erythrosit
10.800
 
 
4.200
 
 
15.000
 
 
15
 
 
PPT (Plasma Protrombin Time)
18.000
 
 
7.000
 
 
25.000
 
 
16
 
 
APTT (Activated Partial Protrombin Time)
18.000
 
 
7.000
 
 
25.000
 
 
17
 
 
MCV (Mean Curpuscular Volume)
10.800
 
 
4.200
 
 
15.000
 
 
18
 
 
MCHC (Mean Curpuscular Hemoglobin Concentration)
10.800
 
 
4.200
 
 
15.000
 
 
19
 
 
MCH (Mean Cell Hemoglobin)
10.800
 
 
4.200
 
 
15.000
 
 
III. PATOLOGI ANATOMI
1
 
 
PAP SMEAR (Papaniculou Test)
75.000
 
 
50.000
 
 
125.000
 
 
IV. PATOLOGI KLINIK 
1
 
 
VDRL (Veneral Desease Research Laboratory)
19.600
 
 
8.400
 
 
28.000
 
 
2
 
 
TPHA mikro elisa
30.000
 
 
12.000
 
 
42.000
 
 
3
 
 
Anti HBs Aglutinasi (Anti Hepatitis B Surface)
29.400
 
 
12.600
 
 
42.000
 
 
4
 
 
HBs Ag Aglutinasi (Hepatitis B Surface)
29.400
 
 
12.600
 
 
42.000
 
 
5
 
 
Anti HBs Mikro ELISA (Anti Hepatitis B Surface)
68.600
 
 
29.400
 
 
98.000
 
 
6
 
 
HBs Ag Mikro ELISA (Hepatitis B Surface)
68.600
 
 
29.400
 
 
98.000
 
 
7
 
 
DHF Aglutinasi (Dengue Haemorrhagic Fever )
115.000
 
 
46.000
 
 
161.000
 
 
8
 
 
53.900
 
 
23.100
 
 
77.000
 
 
9
 
 
68.600
 
 
29.400
 
 
98.000
 
 
 Anti HIV Mikro ELISA (Anti Human Immunodefisiensy Virus) 
 Anti HIV Aglutinasi (Anti Human Immunodefisiensy 
Virus) per jenis alat 
9
kkkkkkkkkkkkkkk 
SARANA
PELAYANAN
1
3
4
5
2
NO
URAIAN JENIS PELAYANAN
KOMPONEN JASA
BESARAN 
TARIF 
RETRIBUSI 
10
 
 
tes CD 4 
215.000
 
 
86.000
 
 
301.000
 
 
11
 
 
Tes Kehamilan latek aglutinasi
12.000
 
 
3.000
 
 
15.000
 
 
12
 
 
Rose Waller / Rhematoid Factor
24.500
 
 
10.500
 
 
35.000
 
 
13
 
 
T3 (Tri Iodo thyroxin)
73.500
 
 
31.500
 
 
105.000
 
 
14
 
 
T4 (Tertra Iodo Thyroxin)
73.500
 
 
31.500
 
 
105.000
 
 
15
 
 
TSH (Thyroid Stimulating Hormone)
98.000
 
 
42.000
 
 
140.000
 
 
16
 
 
FT3 (Free Tri Iodo thyroxin)
107.800
 
 
46.200
 
 
154.000
 
 
17
 
 
FT4 (Free Tertra Iodo Thyroxin)
107.800
 
 
46.200
 
 
154.000
 
 
18
 
 
Rubella Ig M (Immunoglobulin M)
127.400
 
 
54.600
 
 
182.000
 
 
19
 
 
Rubella Ig G (Immunoglobulin G)
98.000
 
 
42.000
 
 
140.000
 
 
20
 
 
Anti Toxoplasma Ig G (Immunoglobulin G)
83.300
 
 
35.700
 
 
119.000
 
 
21
 
 
Anti Toxoplasma Ig M (Immunoglobulin M)
83.300
 
 
35.700
 
 
119.000
 
 
22
 
 
Anti HCV (Hepatitis C Virus)
142.100
 
 
60.900
 
 
203.000
 
 
23
 
 
Vaksin Influenza
225.000
 
 
25.000
 
 
250.000
 
 
24
 
 
Vaksin Pneumococus
275.000
 
 
25.000
 
 
300.000
 
 
25
 
 
TB Test (Tuberculose Test)
50.400
 
 
12.600
 
 
63.000
 
 
26
 
 
Malaria Test Aglutinasi
44.800
 
 
11.200
 
 
56.000
 
 
27
 
 
Dengue Test (Mikro ELISA)
125.000
 
 
50.000
 
 
175.000
 
 
28
 
 
Chikungunya Tes (Rapid)
112.000
 
 
28.000
 
 
140.000
 
 
29
 
 
Total Iron Binding Capacity (TIBC)
63.700
 
 
27.300
 
 
91.000
 
 
30
 
 
Serum Iron
47.000
 
 
18.000
 
 
65.000
 
 
31
 
 
Unsaturated Iron Binding Capacity (UIBC)
34.300
 
 
14.700
 
 
49.000
 
 
32
 
 
Ferritin
35.500
 
 
80.000
 
 
115.500
 
 
33
 
 
Transferrin
39.500
 
 
92.500
 
 
132.000
 
 
V. BIDANG MIKROBIOLOGI SANITASI 
1
 
 
Air Bersih / Air Baku 
73.500
 
 
31.500
 
 
105.000
 
 
2
 
 
Air Minum dan tes Resistensi
215.000
 
 
86.000
 
 
301.000
 
 
3
 
 
Air Kolam Renang 
215.000
 
 
86.000
 
 
301.000
 
 
4
 
 
ALT (Angka Lempeng Total)
35.000
 
 
15.000
 
 
50.000
 
 
5
 
 
Produk Air Minum dalam Kemasan dan tes Resistensi
370.000
 
 
148.000
 
 
518.000
 
 
6
 
 
Minuman Ringan / Saribuah dan tes Resistensi
370.000
 
 
148.000
 
 
518.000
 
 
7
 
 
370.000
 
 
148.000
 
 
518.000
 
 
8
 
 
Es Batu dan tes Resistensi
215.000
 
 
86.000
 
 
301.000
 
 
9
 
 
Susu Bubuk dan tes Resistensi
370.000
 
 
148.000
 
 
518.000
 
 
10
 
 
Susu Segar dan tes Resistensi
370.000
 
 
148.000
 
 
518.000
 
 
11
 
 
Bahan Baku Makanan dan tes Resistensi
370.000
 
 
148.000
 
 
518.000
 
 
12
 
 
370.000
 
 
148.000
 
 
518.000
 
 
13
 
 
Usap Alat / Tangan
78.400
 
 
33.600
 
 
112.000
 
 
14
 
 
370.000
 
 
148.000
 
 
518.000
 
 
15
 
 
Air Limbah 
245.000
 
 
105.000
 
 
350.000
 
 
16
 
 
Fenol Koefisien
196.000
 
 
84.000
 
 
280.000
 
 
17
 
 
Kultur E.Coli (Escherechia coli) & Tes Resistensi
196.000
 
 
78.000
 
 
274.000
 
 
18
 
 
Kultur Salmonella sp dan tes Resistensi
196.000
 
 
78.000
 
 
274.000
 
 
19
 
 
Kultur Clostridium botulinum dan tes Resistensi
196.000
 
 
78.000
 
 
274.000
 
 
20
 
 
Kultur Pseudomonas aeroginosa dan tes Resistensi
196.000
 
 
78.000
 
 
274.000
 
 
22
 
 
Kultur Vibrio cholera dan tes Resistensi
196.000
 
 
78.000
 
 
274.000
 
 
23
 
 
Kultur Staphylococcus sp dan tes Resistensi
196.000
 
 
78.000
 
 
274.000
 
 
24
 
 
Kultur Streptococcus sp dan tes Resistensi
196.000
 
 
78.000
 
 
274.000
 
 
25
 
 
Kultur Shigela dan tes Resistensi
196.000
 
 
78.000
 
 
274.000
 
 
26
 
 
Kultur bakteri per spesies dan tes Resistensi
196.000
 
 
78.000
 
 
274.000
 
 
27
 
 
Total jumlah bakteri metode enzimatik per titik
235.000
 
 
15.000
 
 
250.000
 
 
29
 
 
Bakteri Sanitasi pada makanan dan minuman
270.000
 
 
108.000
 
 
378.000
 
 
 Makanan Siap Saji dan tes Resistensi 
 Usap Dubur Penjamah Makanan dan tes Resistensi 
 Es (Es Krim, Es Batu, Coklat, Kopi Bubuk) dan tes Resistensi 
10
kkkkkkkkkkkkkkk 
SARANA
PELAYANAN
1
3
4
5
2
NO
URAIAN JENIS PELAYANAN
KOMPONEN JASA
BESARAN 
TARIF 
RETRIBUSI 
VI. BIDANG KIMIA KLINIK
1
 
 
Urine Rutin
22.000
 
 
8.000
 
 
30.000
 
 
2
 
 
Sedimen
8.000
 
 
2.000
 
 
10.000
 
 
3
 
 
Gamma GT IFCC 370C
16.800
 
 
4.200
 
 
21.000
 
 
4
 
 
Albumin BCB
11.000
 
 
4.000
 
 
15.000
 
 
5
 
 
Globulin BCB
11.000
 
 
4.000
 
 
15.000
 
 
6
 
 
Total Protein Biuret
15.000
 
 
5.000
 
 
20.000
 
 
7
 
 
Billirubin konjugasi 
11.000
 
 
4.000
 
 
15.000
 
 
8
 
 
Billirubin unkonjugasi
11.000
 
 
4.000
 
 
15.000
 
 
9
 
 
16.800
 
 
4.200
 
 
21.000
 
 
10
 
 
16.800
 
 
4.200
 
 
21.000
 
 
11
 
 
Alkhali Phospatase IFCC 37 0C
20.000
 
 
5.000
 
 
25.000
 
 
12
 
 
BUN (Blood Urea Nitrogen ) barthelot
18.000
 
 
7.000
 
 
25.000
 
 
13
 
 
Kreatinin Jaffe deprot
18.000
 
 
7.000
 
 
25.000
 
 
14
 
 
Asam Urat enzimatik
15.000
 
 
5.000
 
 
20.000
 
 
15
 
 
LDL Cholesterol (Low Desinty Lipopretein) CHOD-PAP
16.800
 
 
4.200
 
 
21.000
 
 
16
 
 
HDL Cholesterol (High Desinty Lipoprotein) CHOD-PAP
22.400
 
 
5.600
 
 
28.000
 
 
17
 
 
Total Cholesterol CHOD PAP
20.000
 
 
6.000
 
 
26.000
 
 
18
 
 
Trigliserida enzimatik
22.400
 
 
5.600
 
 
28.000
 
 
19
 
 
Serum Elektrolit A ( Na, K, Cl )
56.000
 
 
14.000
 
 
70.000
 
 
20
 
 
Serum Elektrolit B ( Na, K, Cl, P, Ca )
84.000
 
 
21.000
 
 
105.000
 
 
21
 
 
Phosphor (P)
11.760
 
 
2.940
 
 
14.700
 
 
22
 
 
Kalsium (Ca)
11.760
 
 
2.940
 
 
14.700
 
 
23
 
 
Kalium (K)
16.800
 
 
4.200
 
 
21.000
 
 
24
 
 
Natrium (Na)
16.800
 
 
4.200
 
 
21.000
 
 
25
 
 
Khlorida (Cl)
16.800
 
 
4.200
 
 
21.000
 
 
26
 
 
Analisa Sperma
33.600
 
 
8.400
 
 
42.000
 
 
27
 
 
BSN / GDP GOD-PAP
16.800
 
 
4.200
 
 
21.000
 
 
28
 
 
Gula Darah 2 Jam PP GOD PAP
16.800
 
 
4.200
 
 
21.000
 
 
29
 
 
Hb A1 C
175.000
 
 
70.000
 
 
245.000
 
 
29
 
 
Reduksi II
4.000
 
 
1.000
 
 
5.000
 
 
30
 
 
Keton
4.000
 
 
1.000
 
 
5.000
 
 
31
 
 
Colinesterase
22.400
 
 
5.600
 
 
28.000
 
 
32
 
 
Analisa LCS (Liquid Cerebro Spinal ) Cairan Otak
Total Protein
11.200
 
 
2.800
 
 
14.000
Glukosa
11.200
 
 
2.800
 
 
14.000
None 
11.200
 
 
2.800
 
 
14.000
Pandy
11.200
 
 
2.800
 
 
14.000
 
 
33
 
 
28.000
 
 
7.000
 
 
35.000
 
 
VII. KIMIA KESEHATAN
1
 
 
Air Raksa (Hg)
90.000
 
 
35.000
 
 
125.000
 
 
2
 
 
Aluminium (Al)
44.100
 
 
18.900
 
 
63.000
 
 
3
 
 
Arsen (As)
90.000
 
 
35.000
 
 
125.000
 
 
4
 
 
Barium (Ba)
44.100
 
 
18.900
 
 
63.000
 
 
5
 
 
Besi (Fe)
44.100
 
 
18.900
 
 
63.000
 
 
6
 
 
Kadmium (Cd)
90.000
 
 
35.000
 
 
125.000
 
 
7
 
 
Kromium Total (Cr)
44.100
 
 
18.900
 
 
63.000
 
 
8
 
 
Mangan (Mn)
44.100
 
 
18.900
 
 
63.000
 
 
9
 
 
Natrium (Na)
44.100
 
 
18.900
 
 
63.000
 
 
SGOT (Serum Glutamil Oxaloacetic Transaminase ) IFCC 37 0C
SGPT (Serum Glutamil Piruvic Transaminase ) IFCC 37 0C
LDH (Lactate Dehidrogenase )
11
kkkkkkkkkkkkkkk 
SARANA
PELAYANAN
1
3
4
5
2
NO
URAIAN JENIS PELAYANAN
KOMPONEN JASA
BESARAN 
TARIF 
RETRIBUSI 
10
 
 
Perak (Ag)
90.000
 
 
35.000
 
 
125.000
 
 
11
 
 
Selenium (Se)
44.100
 
 
18.900
 
 
63.000
 
 
12
 
 
Seng (Zn)
44.100
 
 
18.900
 
 
63.000
 
 
13
 
 
Tembaga (Cu)
44.100
 
 
18.900
 
 
63.000
 
 
14
 
 
Timbal (Pb)
90.000
 
 
35.000
 
 
125.000
 
 
15
 
 
Timah Putih (Sn)
44.100
 
 
18.900
 
 
63.000
 
 
16
 
 
Sianida (CN)
90.000
 
 
35.000
 
 
125.000
 
 
17
 
 
Nikel (Ni)
44.100
 
 
18.900
 
 
63.000
 
 
18
 
 
Cobalt (Co)
44.100
 
 
18.900
 
 
63.000
 
 
19
 
 
Kalium (K)
44.100
 
 
18.900
 
 
63.000
 
 
20
 
 
Kalsium (Ca)
44.100
 
 
18.900
 
 
63.000
 
 
21
 
 
Flourida (F)
24.500
 
 
10.500
 
 
35.000
 
 
22
 
 
Kromium 6+ (Cr6+)
24.500
 
 
10.500
 
 
35.000
 
 
23
 
 
Nitrate (NO3)
24.500
 
 
10.500
 
 
35.000
 
 
24
 
 
Nitrite (NO2)
24.500
 
 
10.500
 
 
35.000
 
 
25
 
 
Ammonia (NH3)
24.500
 
 
10.500
 
 
35.000
 
 
26
 
 
Sisa Khlor (CL2)
24.500
 
 
10.500
 
 
35.000
 
 
27
 
 
Zat Organik
24.500
 
 
10.500
 
 
35.000
 
 
28
 
 
Sulfat (SO4)
24.500
 
 
10.500
 
 
35.000
 
 
29
 
 
Sulfida (S2-)
24.500
 
 
10.500
 
 
35.000
 
 
30
 
 
Detergen / MBAS
90.000
 
 
35.000
 
 
125.000
 
 
31
 
 
Phosphate (PO4)
24.500
 
 
10.500
 
 
35.000
 
 
32
 
 
Silikat (Si O2)
24.500
 
 
10.500
 
 
35.000
 
 
33
 
 
Kesadahan
24.500
 
 
10.500
 
 
35.000
 
 
34
 
 
Alkalinitas
24.500
 
 
10.500
 
 
35.000
 
 
35
 
 
Klorida(Cl-)
24.500
 
 
10.500
 
 
35.000
 
 
36
 
 
BOD (Biological Oxygen Demand)
52.500
 
 
22.500
 
 
75.000
 
 
37
 
 
DO (Dissolved Oxygen Demand)
52.500
 
 
22.500
 
 
75.000
 
 
38
 
 
Minyak dan Lemak
52.500
 
 
22.500
 
 
75.000
 
 
39
 
 
COD (Chemical Oxygen Demand)
52.500
 
 
22.500
 
 
75.000
 
 
40
 
 
Phenol total
35.000
 
 
15.000
 
 
50.000
 
 
41
 
 
Oil (Minyak)
52.500
 
 
22.500
 
 
75.000
 
 
42
 
 
Salinitas
35.000
 
 
15.000
 
 
50.000
 
 
43
 
 
Grease
90.000
 
 
35.000
 
 
125.000
 
 
44
 
 
Pestisida
90.000
 
 
35.000
 
 
125.000
 
 
45
 
 
PCB ( Poly Chionated Biphenyl )
90.000
 
 
35.000
 
 
125.000
 
 
46
 
 
PAH ( Poly Aromathic Hidrocarbon )
90.000
 
 
35.000
 
 
125.000
 
 
47
 
 
550.000
 
 
220.000
 
 
770.000
 
 
48
 
 
 Dust sampler meter per titik 
150.000
 
 
60.000
 
 
210.000
 
 
49
 
 
Kebisingan Per titik
90.000
 
 
35.000
 
 
125.000
 
 
50
 
 
Pencahayaan Per titik
90.000
 
 
35.000
 
 
125.000
 
 
51
 
 
PB dalam Darah
225.000
 
 
90.000
 
 
315.000
 
 
52
 
 
Merkuri dalam Darah
225.000
 
 
90.000
 
 
315.000
 
 
53
 
 
Kandungan logam dalam darah 
425.000
 
 
170.000
 
 
595.000
 
 
54
 
 
Kandungan logam dalam urine
425.000
 
 
170.000
 
 
595.000
 
 
VIII. ANALISA TOKSIKOLOGI PADA SPESIMEN MANUSIA
1
 
 
Narkotika gol Opiat, dengan sampel urine
33.000
 
 
12.000
 
 
45.000
 
 
2
 
 
Narkotika gol Cocain, dengan sampel urine
33.000
 
 
12.000
 
 
45.000
 
 
3
 
 
Narkotika gol Cannabinoids, dengan sampel urine
33.000
 
 
12.000
 
 
45.000
 
 
4
 
 
Psikotropika Amphetamine, dengan sampel urine
33.000
 
 
12.000
 
 
45.000
 
 
5
 
 
Psikotropika Meth Amphetamine, dengan sampel urine
33.000
 
 
12.000
 
 
45.000
 
 
6
 
 
Psikotropika Benzodiazepines, dengan sampel urine
33.000
 
 
12.000
 
 
45.000
 
 
7
 
 
Psikotropika Barbiturates, dengan sampel urine
33.000
 
 
12.000
 
 
45.000
 
 
 Kualitas Udara ( (INDOOR AIR QUALITY : SUHU, 
PH,CO2,CO,NO2,SO2,NH3,H2S) 
12
kkkkkkkkkkkkkkk 
SARANA
PELAYANAN
1
3
4
5
2
NO
URAIAN JENIS PELAYANAN
KOMPONEN JASA
BESARAN 
TARIF 
RETRIBUSI 
IX. ANALISA MAKANAN / MINUMAN / BAHAN LAIN
1
 
 
Air Raksa (Hg)
44.100
 
 
18.900
 
 
63.000
 
 
2
 
 
Aluminium (Al)
44.100
 
 
18.900
 
 
63.000
 
 
3
 
 
Arsen (As)
44.100
 
 
18.900
 
 
63.000
 
 
4
 
 
Barium (Ba)
44.100
 
 
18.900
 
 
63.000
 
 
5
 
 
Besi (Fe)
44.100
 
 
18.900
 
 
63.000
 
 
6
 
 
Kadmium (Cd)
44.100
 
 
18.900
 
 
63.000
 
 
7
 
 
Kromium Total (Cr)
44.100
 
 
18.900
 
 
63.000
 
 
8
 
 
Mangan (Mn)
44.100
 
 
18.900
 
 
63.000
 
 
9
 
 
Natrium (Na)
44.100
 
 
18.900
 
 
63.000
 
 
10
 
 
Perak (Ag)
44.100
 
 
18.900
 
 
63.000
 
 
11
 
 
Selenium (Se)
44.100
 
 
18.900
 
 
63.000
 
 
12
 
 
Seng (Zn)
44.100
 
 
18.900
 
 
63.000
 
 
13
 
 
Tembaga (Cu)
44.100
 
 
18.900
 
 
63.000
 
 
14
 
 
Timbal (Pb)
44.100
 
 
18.900
 
 
63.000
 
 
15
 
 
Timah Putih (Sn)
44.100
 
 
18.900
 
 
63.000
 
 
16
 
 
Sianida (CN)
44.100
 
 
18.900
 
 
63.000
 
 
17
 
 
Nikel (Ni)
44.100
 
 
18.900
 
 
63.000
 
 
18
 
 
Cobalt (Co)
44.100
 
 
18.900
 
 
63.000
 
 
19
 
 
Kalium (K)
44.100
 
 
18.900
 
 
63.000
 
 
20
 
 
Kalsium (Ca)
44.100
 
 
18.900
 
 
63.000
 
 
21
 
 
Sulfida (S2-)
24.500
 
 
10.500
 
 
35.000
 
 
22
 
 
Phosphate (PO4)
24.500
 
 
10.500
 
 
35.000
 
 
23
 
 
Kadar Lemak
29.400
 
 
12.600
 
 
42.000
 
 
24
 
 
Kadar Protein
29.400
 
 
12.600
 
 
42.000
 
 
25
 
 
Karbohidrate
34.300
 
 
14.700
 
 
49.000
 
 
26
 
 
Siklamat Kuantitatif
49.000
 
 
21.000
 
 
70.000
 
 
27
 
 
Siklamat Kualitatif
35.000
 
 
15.000
 
 
50.000
 
 
28
 
 
Sakarin Kuantitatif
49.000
 
 
21.000
 
 
70.000
 
 
29
 
 
Sakarin Kualitatif
35.000
 
 
15.000
 
 
50.000
 
 
30
 
 
Benzoat Kuantitatif
49.000
 
 
21.000
 
 
70.000
 
 
31
 
 
Benzoat Kualitatif
35.000
 
 
15.000
 
 
50.000
 
 
32
 
 
Borax
35.000
 
 
15.000
 
 
50.000
 
 
33
 
 
Formalin
35.000
 
 
15.000
 
 
50.000
 
 
34
 
 
Rhodamin
35.000
 
 
15.000
 
 
50.000
 
 
35
 
 
Methyl Yellow
35.000
 
 
15.000
 
 
50.000
 
 
X. ANALISA KIMIA KESEHATAN
1
 
 
Paket Air Bersih, sampel sumur
295.000
 
 
100.000
 
 
395.000
 
 
2
 
 
Paket Air Minum
392.000
 
 
168.000
 
 
560.000
 
 
3
 
 
Paket Air Limbah Industri
392.000
 
 
168.000
 
 
560.000
 
 
4
 
 
Paket Air Limbah Rumah Sakit
250.000
 
 
100.000
 
 
350.000
 
 
5
 
 
Paket Air Limbah Rumah Tangga
147.000
 
 
63.000
 
 
210.000
 
 
6
 
 
Paket Air Limba