Jelaskan isi kandungan Pasal 17 dari PERATURAN BUPATI BERAU Nomor 14 Tahun 2017.
Sesuai dengan PERATURAN BUPATI BERAU Nomor 14 Tahun 2017 tentang PEMBERIAN BANTUAN DANA BEASISWA OLEH PEMERINTAH DAERAH, ketentuan pada BAB X - KETENTUAN PENUTUP, Pasal 17 berbunyi:

Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. 
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan 
Bupati ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kabupaten Berau. 
BERITA DAERAH KABUPATEN BERAU TAHUN 2017 NOMOR 1k 
- 9 -
LAMPIRAN PERATURAN BUPATI BERAU 
NOMOR 
TANGGAL 
TENTANG 
A. CONTOH PERMOHONAN. 
Hal : Permohonan Bantuan Beasiswa 
Program Diploma dan Sarjana (SI) 
Saya yang bertanda tangan dibawah ini 
Nama Lengkap 
No. KTP 
Tempat/Tgl. Lahir 
Alamat Rumah/Kost/Telp./HP 
Univ/Akademik/Sek.tinggi/Institut 
Jurusan 
Program Studi 
Semester 
NIM / NIRM 
IPK 
Nama Bank 
Nama Orang Tua (Ayah dan Ibu) 
Alamat Orang Tua 
Kecamatan 
Nama Wali 
Alamat Wali 
Kecamatan TAHUN 2017 
2017 
PEMBERIAN BANTUAN DANA 
BEASISWAOLEH PEMERINTAH 
DAERAH 
Kepada Yth: 
Bupati Berau 
di-
TANJUNG REDEB 
No. Rek 
.|No. HP:
.|No. HP :
Dengan ini mengajukan permohonan bantuan beasiswa Program Diploma / Program Sarjana 
(SI) Pemerintah Kabupaten Berau Tahun Anggaran 2017, dan sebagai bahan pertimbangan bersama 
permohonan ini saya lampirkan : 
1. Pas Photo terbaru 3x4 (2 Lembar) 
2. Surat Keterangan Aktif Kuliah (Asli), Foto Copy KHS bagi mahasiswa baru dan Transkip bagi 
Mahasiswa Lama diatas Semester 2 
3. Foto Copy KTP, KTM, KK, Buku Tabungan 2 Rangkap (khusus KK dan Buku Tabungan 
dilegalisir) 
4. Foto Copy Ijazah Terakhir (Bagi Mahasiswa Baru) 
- 10 -
5. Surat Pernyataan Bukan CPNS/PNS/Karyawan BUMN/BUMD/Perusahaan Swasta Bermaterai 
Rp.6000,-
6. Surat Pernyataan Tidak Menerima Beasiswa dari Sumber Lain yang dilegalisir pihak Perguruan 
Tinggi 
7. Surat Pernyataan Bahwa rekening yang dicantumkan benar adanya sesuai nama di KTP 
8. Surat perjanjian bermaterai Rp.6000,- bahwa bersedia mengabdi di Kabupaten Berau. 
Demikian permohonan ini saya sampaikan dengan harapan Bapak dapat mempertimbangkannya. 
2017 
Pemohon, 
B. CONTOH SURAT PERNYATAAN BUKAN SEBAGAI PNS/CPNS, KARYAWAN 
BUMN/BUMD, PERUSAHAAN ASING/ SWASTA NASIONAL, PEMERINTAH 
ASING 
SURAT PERNYATAAN 
Bahwa saya yang bertanda tangan di bawah ini: 
Nama : 
Tempat/Tgl Lahir : 
NIM : 
Univ./Akademi/Sek.Tinggi : 
Institut 
Jurusan /Prog. Studi : 
Semester : 
Status 
Alamat Rumah/Kost : 
Bahwa saat ini saya bukan CPNS/PNS/ karyawan BUNM/ BUMD, Perusahaan Asing/ Swasta 
Nasional, Pemerintah Asing di Indonesia. 
Demikian surat pernyataan ini di buat dengan benar dan dipergunakan sebagaimana mestinya, tanpa 
paksaan dan tekanan pihak manapun serta bersedia dituntut dan menerima sanksi hukum sesuai ketentuan 
yang berlaku serta akan mengembalikan dana bantuan beasiswa yang saya terima apabila tidak 
memenuhi/tidak sesuai dengan pernyataan tersebut diatas. 
2017 
Pemohon 
Materai ! 
! 6000 ! 
NIM. 
-11 -
C. CONTOH SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG MENERIMA BEASISWA DARI 
SUMBER LAIN. 
SURAT PERNYATAAN 
TIDAK SEDANG MENERIMA BEASISWA 
Bahwa saya yang bertanda tangan di bawah ini: 
Nama : 
Tempat/Tgl Lahir : 
NIM : 
Univ./Akademi/Sek.Tinggi : 
Jurusan /Prog. Studi 
Semester : 
Alamat Rumah/Kost : 
Dengan ini menyatakan bahwa saat ini tertanggal, 2017, tidak sedang menerima 
beasiswa Pemerintah Pusat atau Daerah, Pemerintah Negara lain, Swasta baik dalam maupun luar negeri. 
Bahwa apabila saya membuat keterangan palsu maka saya akan diproses secara hukum dan 
berkewajiban mengembalikan dana beasiswa yang saya terima. 
Demikian surat pernyataan ini di buat dengan sebenar-benarnya dan dipergunakan sebagaimana 
mestinya. 
2017 
Mengetahui: Pemohon 
Purek HI/Ketua/Direktur atau 
Yang berkompeten di Perguruan Tinggi 
NIM. 
D. CONTOH SURAT PERNYATAAN KEBENARAN REKENING ATAS NAMA 
PENERIMA 
SURAT PERNYATAAN KEBENARAN REKENING 
Bahwa saya yang bertanda tangan di bawah ini: 
Nama : 
Tempat/Tgl Lahir : 
NIM : 
- 12 -
Univ./Akademi/Sek.Tinggi : 
Institut 
Alamat Rumah/Kost : 
Dengan ini menerangkan bahwa nama bank dan nomor rekening di bawah ini, yang saya sampaikan 
pada proses permohonan beasiswa Kabupaten Berau, benar dan aktif sampai waktu proses pencairan dana 
beasiswa oleh Pemerintah Kabupaten Berau. hal-hal lain yang terjadi dalam transfer menjadi tanggung jawab 
pribadi saya. 
Nama Bank 
Nomor Rekening : 
Demikian surat pernyataan ini di buat dengan benar dan dipergunakan sebagaimana mestinya. 
2017 
Pemohon 
E. CONTOH SURAT PERNYATAAN PERJANJIAN BERSEDIA UNTUK 
MENGABDI DI KABUPATEN BERAU. 
SURAT PERJANJIAN 
BERSEDIA UNTUK MENGABDI DI KABUPATEN BERAU 
Bahwa saya yang bertanda tangan di bawah ini: 
Nama : 
Tempat/Tgl Lahir : 
NIM : 
Univ./Akademi/Sek.Tinggi 
Institut 
Jurusan /Prog. Studi : 
Semester : 
Status 
Alamat Rumah/Kost : 
Dengan ini menerangkan bahwa saat ini tertanggal 2017, bahwa saya dalam 
keadaan sehat jasmani dan rohani serta tidak dalam tekanan atau paksaan oleh pihak manapun. 
Berjanji bahwa : saya akan mengabdi pada Pemerintah Kabupaten Berau bila saya telah 
menyelesaikan studi atau pendidikan saya. 
- 13 -
Demikian surat perjanjian ini di buat dengan sebenar-benarnya dan dipergunakan sebagaimana 
mestinya. 
2017 
Pemohon 
NIM. 
Diundangkan di Tanjung Redeb 
pada tanggal, 12 *«i 2017 i Tanjung Redeb 
hei 2017 
H. MUHARRAM 
IS DAERAH 
ERAU, 
HANSYAH 
BERITA DAERAH KABUPATEN BERAU TAHUN 2017 NOMOR f k