Apa saja yang diatur dalam Pasal 33 Nega ra Republik Indonesia Nomor 3851); 2. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 1999 tentang Nomor 5 Tahun 2014?
Ketentuan dalam Nega ra Republik Indonesia Nomor 3851); 2. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 1999 tentang Nomor 5 Tahun 2014 tentang Pegawa i, Pasal 33 menetapkan:

Tembusan Yth: 
1 . 
2 . 
*) Caret yang tidak perlu NAMA . 
NIP . PPK/Pejabat yang ditunjuk*) . . . . . . . . . . . . ' . 3. Demikian untuk dilaksanakan sebagaima na mestinya . d. dst. Pangkat: . 
Jabatan: . c. Nama 
NIP Pangkat: . 
Jabatan : . b. Nama 
NIP 2. Berdasarkan pert imbangan sebagaimana dimaksud pada angka 1, perlu 
mern bentuk Majel is Kode Etik yang terdiri dari: 
a. Nama . 
NIP . 
Pangkat: . 
Jabatan: . 1. Berdasar kan dugaan pelanggaran kode etik yang dilakukan oleh 
Sdr NIP pangkat jabatan maka 
perlu dilakukan pemeriksaan. NOM OR : . RAHASIA 
PEMBE NTUKA N MAJELI S KODE ETIK Contoh 
Pembentukan Majelis Kode Etik LAMPIRAN I 
PERATURAN BUPAT I LAMPUN G TIMUR 
NOMOR J3 TAHUN 2018 
TENTANG KODE ETIK DAN PER ILAKU 
PEGAWA I DILINGKUNGAN PEMERINTAH 
KABUPATEN LAM PUNG TIMUR 
ZAIFUL BOK HARI Tembus an Yth: 
1 .. 
2 . 
*) Coret yang tidak perlu. 
**) Tulislah ketentuan dalam PP Nomor 42 Tahun 2004 dan/ atau Peratur an Bupati 
Lam pung Timur Nomor. .. Tahun ... yang dilanggar. NAMA . 
NIP . Ketua/ Sekr etaris*) 
Majelis Kode Etik 2. Demikian untuk dilaks anakan . .................. ············· ······· ** ) dimint ai keterangan*) sehubu ngan dengan dugaan 
etik terhadap ketentuan .. Tanggal 
Jam 
Tempat 
untu k diperiksa / 
pelan ggaran kode untuk mengh adap kepada Majelis Kode Etik, pada: 
Hari Nama 
NIP 
Pangkat 
Jabatan 
Unit Kerja 1. Bersam a ini dimint a dengan hormat kehadir an Sauda ra : SURAT PANGGILAN 
NOMOR: . Contoh Surat Panggilan LAMPIRAN II 
PERA TURAN BUP ATI LAMP UNG TIMUR 
NOMOR »s TAHUN 2018 
TENTA NG KODE ETIK DAN PERI LAKU 
PEGA WAI DILI NGKUNGAN PEMERINT AH 
KABU PATEN LAM PUNG TIMUR 
................................................ ...................... ....................... ....... 2.Jawaban 2. Pertanyaan 1. Jawaban 1. Pertanyaan karena yang bersangkutan diduga telah melakukan pelanggaran kode etik terhadap 
ketentuan ... *) Nama 
NIP 
Pangkat/ Gol. Ruang 
Jabata n 
Unit Kerja melakukan pemeriksaan terhadap : 4. dst. 3. Nama 
NIP 
Pangkat/ Gol. Ruang : 
Jabatan 2. Nama 
NIP 
Pangkat/ Gol. Ruang : 
Jabatan 1. Nama 
NIP 
Pangkat/Go l. Ruang : 
Jabatan Pada hari ini tanggal bulan tahun Maje lis Kode Etik yang 
dibentuk berdasar kan Keputusan Nomor tangga l..., yang beranggotaka n: BERITA ACARA PEMERIKSAA N Contoh 
Berita Acara Pemeriksaan LAMP IRAN III 
PERAT URA N BUPAT I LAMPUNG TIMUR 
NOM OR R-3 TAH UN 2018 
TENTANG KODE ETIK DAN PERILA KU 
PEGAWAI DILINGK UNGAN PEME RINTAH 
KABUPATEN LAM PUNG TIMUR 
*) Tulislah ketentuan PP Nomo r 42 Tahun 2004 dan/ atau Peratura n Bupati 
Lampung Timur Nomor ... Tahun .... yang dilanggar. 4. dst. 3. Anggota 
Nama 
NIP 
Tanda tangan 2. Sekreta ris 
Nama 
NIP 
Tandatangan Catata n: Nama 
NIP 
Tandatangan Majelis Kode Etik : 
1. Ketua 
Nama 
NIP 
Tandatangan Yang diperiksa : Demikian Beri ta Acara Pemeriksaan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana 
mestinya. 4. dst. ···························· ········································································ 3.Jawaba n 
Tembusan Yth : 
1 . 
2 dst. 
*) Coret yang tidak perlu. 
**) Tulislah ketentuan PP Nomor 42 Tahun 2004 dan/atau Peraturan Bupati Lampung 
Timur Nomor ... Tahun ... yang dilanggar. 
***) Ditulis apabila d irekomendasikan pula tindakan administratif. NAMA . 
NIP . Sekretaris NAMA . 
NIP . Ketua . , . 3. Demikian rekomendasi ,ini disampaikan, untuk digunakan sebagaimana mestinya 
sesuai peraturan perundang-undangan. 2. Sebagai bahan dalam menetapkan keputusan penjatuhan sanksi moral, bersama ini 
kami lampirkan Berita Acara Pemeriksaan Pegawai yang bersangkutan. 1) dijatuhi sanks i moral berupa pernyataan secara tertutup/terbuka**) karena 
melanggar ketentuan yaitu . 
2) dikenakan tindakan administratif sesuai peraturan perundang -undangan. ***) Dalam pemeriksaan tersebut, yang bersangkutan terbukt i/tidak terbukti*) 
melakukan perbuatan yang melanggar ketentuan ** ) berupa . . . . Berdasarkan 
Sidang Majelis Kode Etik pada hari . .... tanggal , Majelis Kode Etik telah 
memu tuskan bahwa pegawai yang bersangku tan un tuk: Nama 
NIP 
Pangkat 
Jabatan 
Unit Kerja 1. Bersama ini kami sampaikan rekomendasi Majelis Kode Etik sebagai berikut : 
Bahwa pada hari tanggal Majelis Kode Etik telah memeriksa Saudara: RAHASIA 
REKOMENDASI MAJELIS KODE ETIK Kepada Yth . 
di-· ····················· Contoh 
Penyampaian Rekomendasi Majelis Kode Etik LAMPIRAN IV 
PERATURAN BUPATI LAMPUNG TIMUR 
NO MOR 83 TAHUN 2018 
TENTANG KODE ETIK DAN PERILAKU 
PEGAWAI DILINGKUNGA N PEMERINTAH 
KABUPATEN LAMPUNG TIMUR 
KESATU : Menyatakan Saudar a: 
Nama 
NIP 
Pangkat 
Jabatan 
Unit Kerja 
terbukti melan ggar Kode Etik PNS dan/ atau Kode Etik dan Pedoman Perilaku 
Pegawai sebagaiman a ditentukan dalam pasal. ... **) berup a .... ***) Menetapkan : MEMUTUSKAN : 2. Peraturan Pemerin tah Nomor 42 Tahun 2004 tentang Pemb inaan 
Jiwa Korps dan Kode Etik Pegawai Negeri; 
3. Peraturan Pemerinta h Nomo r 53 Tahun 2010 tentang Disiplin Pegawai 
Negeri Sipil; 
4. Peraturan Bup ati Lampung Timur Nomor ... Tahun ......... 1. Unda ng-Undang Nomor 5 Tahun 2014 tentang Aparatur Sipil Menging at: 
Nega ra; Menimbang : a. bahwa dengan Keputusan .... Nom or ... tanggal .... telah dibentuk 
Majelis Kode Etik untuk memeriksa dugaan pelangga ran kode etik 
yang dil akukan oleh Saud ara . .. . NIP jabatan .. 
unit kerja ; 
b. bahwa rekomend asi Majelis Kode Etik tanggal , Saudara . 
terbukti melakukan perbua tan yang melan ggar ketentuan ... **) dan 
mem utuskan untuk .... ***); 
c. bahwa berd asarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf 
a dan huruf b, perlu menetapkan Kepu tusan penjatuhan sanksi moral 
kepada saudara ... yang berupa pernyataan tertu tup /terbuka*). DENGAN RAH MAT TUHAN YANG MAHA ESA , ****) NOMO R . KE PU TU SA N ****) Contoh 
Keputusan Penjatuhan Sank si Moral LAMPIRAN V 
PERATURA N BUPATI LAMPU NG TIMUR 
NOMOR cP~ TAHUN 2018 
TENTANG KODE ETIK DAN PERILAKU 
PEGAWAI DILINGKU NGAN PEMERINTAH 
KABUPATE N LAMPU NG TIMUR 
·ZAIFU L BOKHARI Tembusan Yth: 
1 ········· .. ······ , 
2. Inspektur Inspekt orat Kabupaten Lampung Timur; 
3. Pejabat lain yang dianggap perlu . 
*) Coret yang tidak perlu. 
**) Tulis lah ketentuan PP Nomor 42 Tahun 2004 dan/ a tau Peratu ran Bupati 
Larnpung Timur Nomor ... Tahun ... yang dilangga r. ***) Tulisla h rekome ndasi 
dari Maje lis Kode Etik. 
****) Tulislah nama jabatan dari pejabat yang berwenang menjatu hkan sanksi 
mora l. 
*****) Apabila Keputusan disampa ikan seca ra tertutup, maka Keputusan tersebut 
mulai berlaku pada saat disampaikan kepada yang be rsangkutan . Apabi la 
Keput usan disarnpa ikan secara terbuka, maka Keputusan tersebut mulai 
berlaku pada saat disampaikan secara terbu ka. NAMA 
NIP . Ditetapkan di 
pada tanggal ****) KED UA : Keputusan ini mula i berlaku pada tanggal *****) 
KETIGA : Keputusan ini disampaikan kepada yang bersangkutan untuk diindahkan 
dan dilaksanakan sebagaimana mest inya. 
Catatan: 
*)Pilih salah satu. 
**) Bagi PNS yang dijatuhi sanksi moral berup a Pernyataan Secara Terbuka. Nama 
NIP 
Tanda tangan Nama 
NIP 
Tandata ngan Yang menyerah kan : Yang menerima : Demikian Berita Acara Penyampaia n Secara Tertutup/Terbuk a *) ini d ibuat agar 
dapat digun akan sebagaimana mestinya. NIP 
Pangk at/Gol.Ruang 
Jabatan Nama telah menyam paikan Keputusan Nomor tangga l tentang 
penjatuha n sanksi moral berupa pernyataa n seca ra tertutup/Terb uka*' ) yang telah 
dibacakan seca ra terbuka pada tanggal . . . . . . . bulan. . . . . . . . tahun. . tern pat 
................. dalam acar a **) kepada: NIP 
Pangkat/ Gol. Ruan g 
Jabatan Nama Pada hari ini tanggal bulan tahun saya: RAHASIA 
BERITA ACARA PENYAMPAIAN SANKS! MORAL 
BERUPA PERNYATAAN SECARA TERTUTUP/TERBUKA *) Contoh 
Berita Acara Penyampai an Sanksi Moral Berupa Pernyataan Seca ra 
Tertutup/te rbuka LAMPIRAN V I 
PERA TURAN BUPATI LAMPUNG T IMUR 
NOMOR 83 TAH UN 2018 
TENTAN G KODE E TIK DAN PERILAKU 
PEGAWA I DILINGKUNGAN PEMERINTAH 
KABUPATEN LAMP UNG TIMUR