Apa bunyi lengkap Pasal 22 dalam PERATURAN DAERAH KOTA TASIKMALAYA Nomor 2 Tahun 1945?
Menurut ketentuan dalam PERATURAN DAERAH KOTA TASIKMALAYA Nomor 2 Tahun 1945 tentang TARIF PELAYANAN KESEHATAN KELAS III DAN FASILITAS LAINNYA, pada BAB XI - KETENTUAN PENUTUP, Pasal 22 dinyatakan:

Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal 
diundangkan. 
 
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan 
pengundangan Peraturan Daerah ini dengan penempatannya 
dalam Lembaran Daerah Kota Tasikmalaya. 
 
 
 
 
 
Ditetapkan di Tasikmalaya 
pada tanggal 22 Februari 2018 
 WALI KOTA TASIKMALAYA, 
 
ttd 
 
 
 H. BUDI BUDIMAN 
 
 
 
Diundangkan di Tasikmalaya 
pada tanggal 22 Februari 2018 
SEKRETARIS DAERAH KOTA TASIKMALAYA, 
 
 
 ttd 
 
 IVAN DICKSAN HASANNUDIN 
 
LEMBARA N DAERAH KOTA TASIKMALAYA TAHUN 2018 NOMOR 2 
 
NOREG PERATURAN DAERAH KOTA TASIKMALAYA, PROVINSI JAWA BARAT : 
(2/27/201 8) 
 
LAMPIRAN PERATURAN DAERAH KOTA TASIKMALAYA 
NOMOR 2 TAHUN 2018
TENTANG
TARIF PELAYANAN KESEHATAN KELAS III DAN FASILITAS LAINNYA
 PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. SOEKARDJO KOTA TASIKMALAYA
I.Pelayanan Medis
A. Rawat Inap
1. Tarif Rawat Inap per hari ditetapkan sebagai berikut :
1 3 4 5 6
1. III 40.000 Rp 30.000 Rp 60.000 Rp 130.000 Rp 
Keterangan :
Visite Dokter Spesialis diluar jam kerja dikenakan biaya tambahan Rp. 40.000
Konsul Dokter Spesialis diluar jam kerja melalui telepon dikenakan biaya tambahan Rp. 20.000
Apabila Dokter Spesialis berhalangan visite dan digantikan oleh dokter umum maka tarif visite menjadi Rp. 20.000
Tarif pelayanan belum termasuk biaya tindakan medik, penunjang medik,obat, bahan dan alat habis pakai yang layak diresepkan
belum termasuk makan (Rp. 15.000 / porsi)TARIF PELAYANAN KESEHATAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. SOEKARDJO KOTA TASIKMALAYA
JASA PELAYANAN
NO. JASA SARANA KELAS
VISITE DOKTER TENAGA LAINNYA
2JUMLAH
2. Tarif Intensive Care Unit ( ICU )
1 3 4 5 6
1 III 80.000 Rp 90.000 Rp 330.000 Rp 500.000 Rp 
Keterangan :
Visite Dokter Spesialis diluar jam kerja dikenakan biaya tambahan Rp. 80.000
Konsul Dokter Spesialis diluar jam kerja melalui telepon dikenakan biaya tambahan Rp. 20.000
Apabila Dokter Spesialis berhalangan visite dan digantikan oleh dokter umum maka tarif visite menjadi Rp. 40.000
Tarif pelayanan belum termasuk biaya tindakan medik, penunjang medik,obat, bahan dan alat habis pakai yang layak diresepkan
Belum termasuk makan (Rp. 15.000 / porsi)
Jasa Sarana sudah termasuk fasilitas Bedside Monitor, Infuse Pump, Syringe Pump
 3. Tarif High Care Unit (HCU)
1 3 4 5 6
1.III 80.000 Rp 90.000 Rp 260.000 Rp 430.000 Rp 2
NO. KELASJASA PELAYANAN
JASA SARANA JUMLAH
VISITE DOKTER TENAGA LAINNYA
2JASA PELAYANAN
NO. KELAS JASA SARANA JUMLAH
VISITE DOKTER TENAGA LAINNYA
Keterangan :
Visite Dokter Spesialis diluar jam kerja dikenakan biaya tambahan Rp. 80.000
Konsul Dokter Spesialis diluar jam kerja melalui telepon dikenakan biaya tambahan Rp. 20.000
Apabila Dokter Spesialis berhalangan visite dan digantikan oleh dokter umum maka tarif visite menjadi Rp. 40.000
Tarif pelayanan belum termasuk biaya tindakan medik, penunjang medik,obat, bahan dan alat habis pakai yang layak diresepkan
belum termasuk makan (Rp. 15.000 / porsi)
Jasa Sarana sudah termasuk fasilitas Bedside Monitor, Infuse Pump, Syringe Pump
4. Perawatan Anak dan Bayi
Tarif perawatan intensive NICU/PICU per hari 
1 3 4 5 6
1.III 80.000 Rp 90.000 Rp 260.000 Rp 430.000 Rp 
Keterangan :
Visite Dokter Spesialis diluar jam kerja dikenakan biaya tambahan Rp. 80.000
Konsul Dokter Spesialis diluar jam kerja melalui telepon dikenakan biaya tambahan Rp. 20.000
Apabila Dokter Spesialis berhalangan visite dan digantikan oleh dokter umum maka tarif visite menjadi Rp. 40.000
Tarif pelayanan belum termasuk biaya tindakan medik, penunjang medik,obat, bahan dan alat habis pakai yang layak diresepkan
Jasa Sarana sudah termasuk fasilitas Bedside Monitor, Infuse Pump, Syringe Pump
belum termasuk makan (Rp. 40.000 / Hari untuk bayi, dan Rp. 10.000 / Penyajian untuk Anak)2JUMLAH
VISITE DOKTER TENAGA LAINNYANO. KELASJASA PELAYANAN
JASA SARANA
Tarif Rawat Inap Bayi yang baru lahir (Perinatologi) per hari tanpa incubator
1 3 4 5 6
1.III 30.000 Rp 60.000 Rp 90.000 Rp 180.000 Rp 
Keterangan :
Visite Dokter Spesialis diluar jam kerja dikenakan biaya tambahan Rp. 30.000
Konsul Dokter Spesialis diluar jam kerja melalui telepon dikenakan biaya tambahan Rp. 20.000
Apabila Dokter Spesialis berhalangan visite dan digantikan oleh dokter umum maka tarif visite menjadi Rp. 15.000
Tarif pelayanan belum termasuk biaya tindakan medik, penunjang medik,obat, bahan dan alat habis pakai yang layak diresepkan
belum termasuk makan (Rp. 20.000 / hari)
Tarif Rawat Inap Bayi yang baru lahir (Perinatologi) per hari dengan incubator
1 3 4 5 6
1.III 36.000 Rp 60.000 Rp 144.000 Rp 240.000 Rp 
Keterangan :
Visite Dokter Spesialis diluar jam kerja dikenakan biaya tambahan Rp. 36.000
Konsul Dokter Spesialis diluar jam kerja melalui telepon dikenakan biaya tambahan Rp. 20.0002JASA SARANA JUMLAH
NO. PERINATOLOGIJASA PELAYANAN
JASA SARANA JUMLAH
VISITE DOKTER TENAGA LAINNYANO. PERINATOLOGI
2JASA PELAYANAN
VISITE DOKTER TENAGA LAINNYA
Apabila Dokter Spesialis berhalangan visite dan digantikan oleh dokter umum maka tarif visite menjadi Rp. 18.000
Tarif pelayanan belum termasuk biaya tindakan medik, penunjang medik,obat, bahan dan alat habis pakai yang layak diresepkan
belum termasuk makan (Rp. 40.000 / hari)
5. Tarif Asuhan Keperawatan/Asuhan Kebidanan, adalah sebagai berikut :
Ruang Rawat Inap 
1 3 4 5
1.III 10.000 Rp 6.000 Rp 16.000 Rp 
Ruang Khusus/Intensif
1 3 4 5
1.IGD/PONEK NEO/ 10.000 5.000 15.000 
PONEK OBGYN/VK
2.HCU 20.000 5.000 25.000 
3.NICU / PICU 20.000 5.000 25.000 
4.ICU 20.000 5.000 25.000 
Keterangan :
Tarif asuhan keperawatan / asuhan kebidanan berlaku per hari untuk seluruh jenis pelayanan asuhanJUMLAH
 2 2 JASA PELAYANAN JASA SARANA JUMLAH
NO. KELAS JASA PELAYANAN JASA SARANA NO. KELAS
6. Catatan Medik Rawat Inap Rp. 25.000,-
7. Tarif Rawat Bersama per hari, tarifnya ditambah dengan tarif jasa pelayanan dari kelas masing-masing dan 
tergantung dari jumlah Dokter yang merawat;
8. Tarif Rawat Gabung per hari adalah tarif perawatan kelas ibu ditambah jasa pelayanan rawat inap 
Perinatologi;
9. Jasa pemeriksaan antar dokter di dalam maupun di luar jam kerja, besaran jasa pelayanannya sama dengan 
jasa pelayanan dokter penanggungjawab;
10 Jasa visite dibayarkan apabila pasien dikunjungi dokter dalam rangka pemeriksaan medis, dan di dalam jam 
kerja dihitung satu kali kunjungan dalam satu hari ;
11.Bahan danalathabis pakai pada rawat inap adalah bahan danalathabis yang digunakan dalam tindakan medis danpenunjang
medis sedangkan tarif bahan danalathabis pakai seperti lisol, betadin (povidan iodida larutan 10%), alkohol 70%, plister,
saplon (first aid), sarung tangan, formalin tablet, salisil talkdanhibiskrub yang dipakai dalam ruangan perawatan tarifnya
sudah masuk dalam jasa sarana rawat inap tersebut diatas.
B. Tarif Tindakan Medik Operatif 
Bedah Umum 
Operasi Kecil
1 3 4 5 6 7 8 9
1 III 200.000 Rp 88.000 Rp 50.000 Rp 24.000 Rp 150.000 Rp 450.000 Rp 962.000 Rp 
400.000 Rp 
404.000 Rp 
254.000 Rp 
Operasi Sedang
1 3 4 5 6 7 8 9
1 III 450.000 Rp 180.000 Rp 90.000 Rp 45.000 Rp 135.000 Rp 1.000.000 Rp 1.900.000 Rp 
800.000 Rp 
888.800 Rp 
753.800 Rp DOKTER 
ANASTESI PERAWAT 
BEDAH PERAWAT 
ANASTESI TENAGA 
LAINNYA 
22 TENAGA 
LAINNYA JASA SARANA JUMLAH
NO. KELASJASA PELAYANAN
 JASA SARANA JUMLAH
 DOKTER BEDAH KELAS NO.JASA PELAYANAN
 DOKTER BEDAH DOKTER 
ANASTESI PERAWAT 
BEDAH PERAWAT 
ANASTESI 
Operasi Besar 
1 3 4 5 6 7 8 9
1 III 770.000 Rp 300.000 Rp 150.000 Rp 75.000 Rp 245.000 Rp 1.310.000 Rp 2.850.000 Rp 
1.200.000 Rp 
1.414.000 Rp 
1.169.000 Rp 
Operasi Khusus I
1 3 4 5 6 7 8 9
1 III 1.250.000 Rp 450.000 Rp 225.000 Rp 110.000 Rp 465.000 Rp 2.000.000 Rp 4.500.000 Rp 
1.760.000 Rp 
2.302.800 Rp 
1.837.800 Rp TENAGA 
LAINNYA 
2NO. KELASJASA PELAYANAN
 JASA SARANA JUMLAH
 DOKTER BEDAH DOKTER 
ANASTESI PERAWAT 
BEDAH PERAWAT 
ANASTESI PERAWAT 
BEDAH PERAWAT 
ANASTESI TENAGA 
LAINNYA 
2NO. KELASJASA PELAYANAN
 JASA SARANA JUMLAH
 DOKTER BEDAH DOKTER 
ANASTESI 
Operasi Khusus II
1 3 4 5 6 7 8 9
1 III 1.450.000 Rp 580.000 Rp 290.000 Rp 145.000 Rp 500.000 Rp 2.600.000 Rp 5.565.000 Rp 
2.080.000 Rp 
2.828.000 Rp 
2.328.000 Rp 
Bedah Mata 
Operasi Kecil
1 3 4 5 6 7 8 9
1 III 200.000 Rp 88.000 Rp 50.000 Rp 24.000 Rp 150.000 Rp 450.000 Rp 962.000 Rp 
400.000 Rp 
404.000 Rp 
254.000 Rp TENAGA 
LAINNYA 
22
NO. KELASJASA PELAYANAN
 JASA SARANA JUMLAH
 DOKTER BEDAH DOKTER 
ANASTESI PERAWAT 
BEDAH PERAWAT 
ANASTESI JUMLAH
 DOKTER BEDAH DOKTER 
ANASTESI PERAWAT 
BEDAH PERAWAT 
ANASTESI TENAGA 
LAINNYA NO. KELASJASA PELAYANAN
 JASA SARANA 
Operasi Sedang
1 3 4 5 6 7 8 9
1 III 450.000 Rp 180.000 Rp 90.000 Rp 45.000 Rp 135.000 Rp 1.000.000 Rp 1.900.000 Rp 
800.000 Rp 
888.800 Rp 
753.800 Rp 
Operasi Besar 
1 3 4 5 6 7 8 9
1 III 770.000 Rp 300.000 Rp 150.000 Rp 75.000 Rp 245.000 Rp 1.310.000 Rp 2.850.000 Rp 
1.200.000 Rp 
1.414.000 Rp 
1.169.000 Rp TENAGA 
LAINNYA 
22
NO. KELASJASA PELAYANAN
 JASA SARANA JUMLAH
 DOKTER BEDAH DOKTER 
ANASTESI PERAWAT 
BEDAH PERAWAT 
ANASTESI JUMLAH
 DOKTER BEDAH DOKTER 
ANASTESI PERAWAT 
BEDAH PERAWAT 
ANASTESI TENAGA 
LAINNYA NO. KELASJASA PELAYANAN
 JASA SARANA 
Operasi Khusus I
1 3 4 5 6 7 8 9
1 III 1.250.000 Rp 450.000 Rp 225.000 Rp 110.000 Rp 465.000 Rp 2.000.000 Rp 4.500.000 Rp 
1.760.000 Rp 
2.302.800 Rp 
1.837.800 Rp 
Operasi Khusus II
1 3 4 5 6 7 8 9
1 III 1.450.000 Rp 580.000 Rp 290.000 Rp 145.000 Rp 500.000 Rp 2.600.000 Rp 5.565.000 Rp 
2.080.000 Rp 
2.828.000 Rp 
2.328.000 Rp TENAGA 
LAINNYA 
22
NO. KELASJASA PELAYANAN
 JASA SARANA JUMLAH
 DOKTER BEDAH DOKTER 
ANASTESI PERAWAT 
BEDAH PERAWAT 
ANASTESI JUMLAH
 DOKTER BEDAH DOKTER 
ANASTESI PERAWAT 
BEDAH PERAWAT 
ANASTESI TENAGA 
LAINNYA NO. KELASJASA PELAYANAN
 JASA SARANA 
Bedah THT
Operasi Kecil
1 3 4 5 6 7 8 9
1 III 200.000 Rp 88.000 Rp 50.000 Rp 24.000 Rp 150.000 Rp 450.000 Rp 962.000 Rp 
400.000 Rp 
404.000 Rp 
254.000 Rp 
Operasi Sedang
1 3 4 5 6 7 8 9
1 III 450.000 Rp 180.000 Rp 90.000 Rp 45.000 Rp 135.000 Rp 1.000.000 Rp 1.900.000 Rp 
800.000 Rp 
888.800 Rp 
753.800 Rp TENAGA 
LAINNYA 
22
NO. KELASJASA PELAYANAN
 JASA SARANA JUMLAH
 DOKTER BEDAH DOKTER 
ANASTESI PERAWAT 
BEDAH PERAWAT 
ANASTESI JUMLAH
 DOKTER BEDAH DOKTER 
ANASTESI PERAWAT 
BEDAH PERAWAT 
ANASTESI TENAGA 
LAINNYA NO. KELASJASA PELAYANAN
 JASA SARANA 
Operasi Besar 
1 3 4 5 6 7 8 9
1 III 770.000 Rp 300.000 Rp 150.000 Rp 75.000 Rp 245.000 Rp 1.310.000 Rp 2.850.000 Rp 
1.200.000 Rp 
1.414.000 Rp 
1.169.000 Rp 
Operasi Khusus I
1 3 4 5 6 7 8 9
1 III 1.250.000 Rp 450.000 Rp 225.000 Rp 110.000 Rp 465.000 Rp 2.000.000 Rp 4.500.000 Rp 
1.760.000 Rp 
2.302.800 Rp 
1.837.800 Rp TENAGA 
LAINNYA 
22
NO. KELASJASA PELAYANAN
 JASA SARANA JUMLAH
 DOKTER BEDAH DOKTER 
ANASTESI PERAWAT 
BEDAH PERAWAT 
ANASTESI JUMLAH
 DOKTER BEDAH DOKTER 
ANASTESI PERAWAT 
BEDAH PERAWAT 
ANASTESI TENAGA 
LAINNYA NO. KELASJASA PELAYANAN
 JASA SARANA 
Operasi Khusus II
1 3 4 5 6 7 8 9
1 III 1.450.000 Rp 580.000 Rp 290.000 Rp 145.000 Rp 500.000 Rp 2.600.000 Rp 5.565.000 Rp 
2.080.000 Rp 
2.828.000 Rp 
2.328.000 Rp 
Bedah Obgyn dan Gynekologi
Operasi Kecil
1 3 4 5 6 7 8 9
1 III 200.000 Rp 88.000 Rp 50.000 Rp 24.000 Rp 150.000 Rp 450.000 Rp 962.000 Rp 
400.000 Rp 
404.000 Rp 
254.000 Rp TENAGA 
LAINNYA 
22
NO. KELASJASA PELAYANAN
 JASA SARANA JUMLAH
 DOKTER BEDAH DOKTER 
ANASTESI PERAWAT 
BEDAH PERAWAT 
ANASTESI JUMLAH
 DOKTER BEDAH DOKTER 
ANASTESI PERAWAT 
BEDAH PERAWAT 
ANASTESI TENAGA 
LAINNYA NO. KELASJASA PELAYANAN
 JASA SARANA 
Operasi Sedang
1 3 4 5 6 7 8 9
1 III 450.000 Rp 180.000 Rp 90.000 Rp 45.000 Rp 135.000 Rp 1.000.000 Rp 1.900.000 Rp 
800.000 Rp 
888.800 Rp 
753.800 Rp 
Operasi Besar 
1 3 4 5 6 7 8 9
1 III 770.000 Rp 300.000 Rp 150.000 Rp 75.000 Rp 245.000 Rp 1.310.000 Rp 2.850.000 Rp 
1.200.000 Rp 
1.414.000 Rp 
1.169.000 Rp TENAGA 
LAINNYA 
22
NO. KELASJASA PELAYANAN
 JASA SARANA JUMLAH
 DOKTER BEDAH DOKTER 
ANASTESI PERAWAT 
BEDAH PERAWAT 
ANASTESI JUMLAH
 DOKTER BEDAH DOKTER 
ANASTESI PERAWAT 
BEDAH PERAWAT 
ANASTESI TENAGA 
LAINNYA NO. KELASJASA PELAYANAN
 JASA SARANA 
Operasi Khusus I
1 3 4 5 6 7 8 9
1 III 1.250.000 Rp 450.000 Rp 225.000 Rp 110.000 Rp 465.000 Rp 2.000.000 Rp 4.500.000 Rp 
1.760.000 Rp 
2.302.800 Rp 
1.837.800 Rp 
Operasi Khusus II
1 3 4 5 6 7 8 9
1 III 1.450.000 Rp 580.000 Rp 290.000 Rp 145.000 Rp 500.000 Rp 2.600.000 Rp 5.565.000 Rp 
2.080.000 Rp 
2.828.000 Rp 
2.328.000 Rp TENAGA 
LAINNYA 
22
NO. KELASJASA PELAYANAN
 JASA SARANA JUMLAH
 DOKTER BEDAH DOKTER 
ANASTESI PERAWAT 
BEDAH PERAWAT 
ANASTESI JUMLAH
 DOKTER BEDAH DOKTER 
ANASTESI PERAWAT 
BEDAH PERAWAT 
ANASTESI TENAGA 
LAINNYA NO. KELASJASA PELAYANAN
 JASA SARANA 
Bedah Mulut
Operasi Kecil
1 3 4 5 6 7 8 9
1 III 200.000 Rp 88.000 Rp 50.000 Rp 24.000 Rp 150.000 Rp 450.000 Rp 962.000 Rp 
400.000 Rp 
404.000 Rp 
254.000 Rp 
Operasi Sedang
1 3 4 5 6 7 8 9
1 III 450.000 Rp 180.000 Rp 90.000 Rp 45.000 Rp 135.000 Rp 1.000.000 Rp 1.900.000 Rp 
800.000 Rp 
888.800 Rp 
753.800 Rp TENAGA 
LAINNYA 
22
NO. KELASJASA PELAYANAN
 JASA SARANA JUMLAH
 DOKTER BEDAH DOKTER 
ANASTESI PERAWAT 
BEDAH PERAWAT 
ANASTESI JUMLAH
 DOKTER BEDAH DOKTER 
ANASTESI PERAWAT 
BEDAH PERAWAT 
ANASTESI TENAGA 
LAINNYA NO. KELASJASA PELAYANAN
 JASA SARANA 
Operasi Besar 
1 3 4 5 6 7 8 9
1 III 770.000 Rp 300.000 Rp 150.000 Rp 75.000 Rp 245.000 Rp 1.310.000 Rp 2.850.000 Rp 
1.200.000 Rp 
1.414.000 Rp 
1.169.000 Rp 
Operasi Khusus I
1 3 4 5 6 7 8 9
1 III 1.250.000 Rp 450.000 Rp 225.000 Rp 110.000 Rp 465.000 Rp 2.000.000 Rp 4.500.000 Rp 
1.760.000 Rp 
2.302.800 Rp 
1.837.800 Rp TENAGA 
LAINNYA 
22
NO. KELASJASA PELAYANAN
 JASA SARANA JUMLAH
 DOKTER BEDAH DOKTER 
ANASTESI PERAWAT 
BEDAH PERAWAT 
ANASTESI JUMLAH
 DOKTER BEDAH DOKTER 
ANASTESI PERAWAT 
BEDAH PERAWAT 
ANASTESI TENAGA 
LAINNYA NO. KELASJASA PELAYANAN
 JASA SARANA 
Operasi Khusus II
1 3 4 5 6 7 8 9
1 III 1.450.000 Rp 580.000 Rp 290.000 Rp 145.000 Rp 500.000 Rp 2.600.000 Rp 5.565.000 Rp 
2.080.000 Rp 
2.828.000 Rp 
2.328.000 Rp 
Bedah Urologi
Operasi Kecil I
1 3 4 5 6 7 8 9
1 III 200.000 Rp 88.000 Rp 50.000 Rp 24.000 Rp 150.000 Rp 450.000 Rp 962.000 Rp 
400.000 Rp 
404.000 Rp 
254.000 Rp TENAGA 
LAINNYA 
22
NO. KELASJASA PELAYANAN
 JASA SARANA JUMLAH
 DOKTER BEDAH DOKTER 
ANASTESI PERAWAT 
BEDAH PERAWAT 
ANASTESI JUMLAH
 DOKTER BEDAH DOKTER 
ANASTESI PERAWAT 
BEDAH PERAWAT 
ANASTESI TENAGA 
LAINNYA NO. KELASJASA PELAYANAN
 JASA SARANA 
Operasi Kecil II
1 3 4 5 6 7 8 9
1 III 300.000 Rp 168.000 Rp 144.000 Rp 104.000 Rp 240.000 Rp 644.000 Rp 1.600.000 Rp 
400.000 Rp 
484.000 Rp 
244.000 Rp 
Operasi Sedang I
1 3 4 5 6 7 8 9
1 III 450.000 Rp 180.000 Rp 90.000 Rp 45.000 Rp 135.000 Rp 1.000.000 Rp 1.900.000 Rp 
800.000 Rp 
888.800 Rp 
753.800 Rp TENAGA 
LAINNYA 
22
NO. KELASJASA PELAYANAN
 JASA SARANA JUMLAH
 DOKTER BEDAH DOKTER 
ANASTESI PERAWAT 
BEDAH PERAWAT 
ANASTESI JUMLAH
 DOKTER BEDAH DOKTER 
ANASTESI PERAWAT 
BEDAH PERAWAT 
ANASTESI TENAGA 
LAINNYA NO. KELASJASA PELAYANAN
 JASA SARANA 
Operasi Sedang II
1 3 4 5 6 7 8 9
1 III 564.000 Rp 273.600 Rp 220.800 Rp 132.800 Rp 451.200 Rp 1.100.000 Rp 2.742.400 Rp 
800.000 Rp 
968.800 Rp 
517.600 Rp 
Operasi Besar I
1 3 4 5 6 7 8 9
1 III 770.000 Rp 300.000 Rp 150.000 Rp 75.000 Rp 245.000 Rp 1.310.000 Rp 2.850.000 Rp 
1.200.000 Rp 
1.414.000 Rp 
1.169.000 Rp TENAGA 
LAINNYA 
22
NO. KELASJASA PELAYANAN
 JASA SARANA JUMLAH
 DOKTER BEDAH DOKTER 
ANASTESI PERAWAT 
BEDAH PERAWAT 
ANASTESI JUMLAH
 DOKTER BEDAH DOKTER 
ANASTESI PERAWAT 
BEDAH PERAWAT 
ANASTESI TENAGA 
LAINNYA NO. KELASJASA PELAYANAN
 JASA SARANA 
Operasi Besar II
1 3 4 5 6 7 8 9
1 III 850.000 Rp 388.000 Rp 304.000 Rp 164.000 Rp 680.000 Rp 1.500.000 Rp 3.886.000 Rp 
1.200.000 Rp 
1.494.000 Rp 
814.000 Rp 
Operasi Khusus I
1 3 4 5 6 7 8 9
1 III 1.250.000 Rp 450.000 Rp 225.000 Rp 110.000 Rp 465.000 Rp 2.000.000 Rp 4.500.000 Rp 
1.760.000 Rp 
2.302.800 Rp 
1.837.800 Rp TENAGA 
LAINNYA 
22
NO. KELASJASA PELAYANAN
 JASA SARANA JUMLAH
 DOKTER BEDAH DOKTER 
ANASTESI PERAWAT 
BEDAH PERAWAT 
ANASTESI JUMLAH
 DOKTER BEDAH DOKTER 
ANASTESI PERAWAT 
BEDAH PERAWAT 
ANASTESI TENAGA 
LAINNYA NO. KELASJASA PELAYANAN
 JASA SARANA 
Operasi Khusus II
1 3 4 5 6 7 8 9
1 III 1.540.000 Rp 616.000 Rp 448.000 Rp 168.000 Rp 1.232.000 Rp 2.676.000 Rp 6.680.000 Rp 
2.080.000 Rp 
2.828.000 Rp 
1.596.000 Rp 
Bedah Orthopedi
Operasi Kecil I
1 3 4 5 6 7 8 9
1 III 200.000 Rp 88.000 Rp 50.000 Rp 24.000 Rp 150.000 Rp 450.000 Rp 962.000 Rp 
400.000 Rp 
404.000 Rp 
254.000 Rp TENAGA 
LAINNYA 
22
NO. KELASJASA PELAYANAN
 JASA SARANA JUMLAH
 DOKTER BEDAH DOKTER 
ANASTESI PERAWAT 
BEDAH PERAWAT 
ANASTESI JUMLAH
 DOKTER BEDAH DOKTER 
ANASTESI PERAWAT 
BEDAH PERAWAT 
ANASTESI TENAGA 
LAINNYA NO. KELASJASA PELAYANAN
 JASA SARANA 
Operasi Kecil II
1 3 4 5 6 7 8 9
1 III 447.000 Rp 179.000 Rp 96.000 Rp 49.000 Rp 359.000 Rp 970.000 Rp 2.100.000 Rp 
400.000 Rp 
484.000 Rp 
125.000 Rp 
Operasi Sedang I
1 3 4 5 6 7 8 9
1 III 660.000 Rp 264.000 Rp 192.000 Rp 72.000 Rp 528.000 Rp 1.284.000 Rp 3.000.000 Rp 
800.000 Rp 
888.800 Rp 
360.800 Rp TENAGA 
LAINNYA 
22
NO. KELASJASA PELAYANAN
 JASA SARANA JUMLAH
 DOKTER BEDAH DOKTER 
ANASTESI PERAWAT 
BEDAH PERAWAT 
ANASTESI JUMLAH
 DOKTER BEDAH DOKTER 
ANASTESI PERAWAT 
BEDAH PERAWAT 
ANASTESI TENAGA 
LAINNYA NO. KELASJASA PELAYANAN
 JASA SARANA 
Operasi Sedang II
1 3 4 5 6 7 8 9
1 III 925.000 Rp 352.000 Rp 255.000 Rp 96.000 Rp 704.000 Rp 1.668.000 Rp 4.000.000 Rp 
800.000 Rp 
968.800 Rp 
264.800 Rp 
Operasi Besar I
1 3 4 5 6 7 8 9
1 III 1.387.500 Rp 528.000 Rp 382.500 Rp 144.000 Rp 1.056.000 Rp 2.502.000 Rp 6.000.000 Rp 
1.200.000 Rp 
1.414.000 Rp 
358.000 Rp TENAGA 
LAINNYA 
22
NO. KELASJASA PELAYANAN
 JASA SARANA JUMLAH
 DOKTER BEDAH DOKTER 
ANASTESI PERAWAT 
BEDAH PERAWAT 
ANASTESI JUMLAH
 DOKTER BEDAH DOKTER 
ANASTESI PERAWAT 
BEDAH PERAWAT 
ANASTESI TENAGA 
LAINNYA NO. KELASJASA PELAYANAN
 JASA SARANA 
Operasi Besar II
1 3 4 5 6 7 8 9
1 III 1.618.000 Rp 616.000 Rp 446.000 Rp 168.000 Rp 1.232.000 Rp 2.920.000 Rp 7.000.000 Rp 
1.200.000 Rp 
1.494.000 Rp 
262.000 Rp 
Operasi Khusus I
1 3 4 5 6 7 8 9
1 III 2.080.000 Rp 792.000 Rp 573.000 Rp 216.000 Rp 1.583.000 Rp 3.756.000 Rp 9.000.000 Rp 
1.760.000 Rp 
2.302.800 Rp 
719.800 Rp TENAGA 
LAINNYA 
22
NO. KELASJASA PELAYANAN
 JASA SARANA JUMLAH
 DOKTER BEDAH DOKTER 
ANASTESI PERAWAT 
BEDAH PERAWAT 
ANASTESI JUMLAH
 DOKTER BEDAH DOKTER 
ANASTESI PERAWAT 
BEDAH PERAWAT 
ANASTESI TENAGA 
LAINNYA NO. KELASJASA PELAYANAN
 JASA SARANA 
Operasi Khusus II
1 3 4 5 6 7 8 9
1 III 2.542.000 Rp 968.000 Rp 700.000 Rp 264.000 Rp 1.935.000 Rp 4.591.000 Rp 11.000.000Rp 
2.080.000 Rp 
2.828.000 Rp 
893.000 Rp 
Bedah Syaraf
Operasi Sedang
1 3 4 5 6 7 8 9
1 III 3.256.000 Rp 1.302.400 Rp 911.680 Rp 488.400 Rp 2.604.800 Rp 3.235.200 Rp 11.798.480Rp 
3.200.000 Rp 
2.640.000 Rp 
35.200 Rp TENAGA 
LAINNYA 
22
NO. KELASJASA PELAYANAN
 JASA SARANA JUMLAH
 DOKTER BEDAH DOKTER 
ANASTESI PERAWAT 
BEDAH PERAWAT 
ANASTESI JUMLAH
 DOKTER BEDAH DOKTER 
ANASTESI PERAWAT 
BEDAH PERAWAT 
ANASTESI TENAGA 
LAINNYA NO. KELASJASA PELAYANAN
 JASA SARANA 
Operasi Besar
1 3 4 5 6 7 8 9
1 III 5.440.000 Rp 2.176.000 Rp 1.523.200 Rp 816.000 Rp 4.352.000 Rp 3.248.000 Rp 17.555.200Rp 
3.200.000 Rp 
4.400.000 Rp 
48.000 Rp 
Operasi Khusus I
1 3 4 5 6 7 8 9
1 III 7.120.000 Rp 2.848.000 Rp 1.993.600 Rp 1.068.000 Rp 5.696.000 Rp 3.264.000 Rp 21.989.600Rp 
3.200.000 Rp 
5.760.000 Rp 
64.000 Rp TENAGA 
LAINNYA 
2JUMLAH2
NO. KELASJASA PELAYANAN
 JASA SARANA 
 DOKTER BEDAH DOKTER 
ANASTESI PERAWAT 
BEDAH PERAWAT 
ANASTESI JUMLAH
 DOKTER BEDAH DOKTER 
ANASTESI PERAWAT 
BEDAH PERAWAT 
ANASTESI TENAGA 
LAINNYA NO. KELASJASA PELAYANAN
 JASA SARANA 
Operasi Khusus II
1 3 4 5 6 7 8 9
1 III 8.800.000 Rp 3.520.000 Rp 2.464.000 Rp 1.320.000 Rp 7.040.000 Rp 3.360.000 Rp 26.504.000Rp 
3.200.000 Rp 
7.200.000 Rp 
160.000 Rp 
Keterangan :
Tarif pelayanan tindakan medik operatif belum termasuk tarif penunjang medik, obat dan alat habis pakai
Apabila tindakan operatif tidak memerlukan jasa profesi anastesi, maka tarifnya dikurangi.
Apabila pasien menghendaki pindah kelas perawatan, maka tarif tindakan operatif disesuaikan dengan
kelas perawatan yang paling tinggi dimana pasien dirawat.
Tarif tindakan medik operatif bagi pasien rujukan swasta sama dengan tarif sejenis pasien rawat inap
 kelas I.
Tindakan medik operatif yang dapat dilaksanakan di Klinik atau IGD atau ruang perawatan 
hanya tindakan medik operatif yang termasuk dalam kategori kecil dan sedang, yang tidak menggunakan 
narkose umum, hanya menggunakan lokal anastesi.2JUMLAH
 DOKTER BEDAH DOKTER 
ANASTESI PERAWAT 
BEDAH PERAWAT 
ANASTESI TENAGA 
LAINNYA NO. KELASJASA PELAYANAN
 JASA SARANA 
C. Tarif Tindakan Medik Non Operatif adalah sebagai berikut :
1. klinik, IGD, Ruang Perawatan dan Perawatan Intensif
Kecil
1 3 4 5 6
1.III 16.000 Rp 12.000 Rp 12.000 Rp 40.000 Rp 
Sedang
1 3 4 5 6
1.III 40.000 Rp 17.600 Rp 18.400 Rp 76.000 Rp 2NO. KELASJASA PELAYANAN
JASA SARANA JUMLAH JASA PENINDAK / PENDAMPING 
/ PENANGGUNG JAWAB TENAGA LAINNYAJASA SARANA JUMLAH
2 JASA PENINDAK / PENDAMPING 
/ PENANGGUNG JAWAB TENAGA LAINNYANO. KELASJASA PELAYANAN
Besar
1 3 4 5 6
1.III 80.000 Rp 60.000 Rp 60.000 Rp 200.000 Rp 
Khusus 
1 3 4 5 6
1.III 160.000 Rp 80.000 Rp 80.000 Rp 320.000 Rp 
Keterangan :
Tarif pelayanan tindakan medik non operatif belum termasuk tarif penunjang medik, obat dan alat habis pakai yang diresepkan2
NO. KELASJASA PELAYANAN
JASA SARANA JUMLAH JASA PENINDAK / PENDAMPING 
/ PENANGGUNG JAWAB TENAGA LAINNYA
2NO. KELASJASA PELAYANAN
JASA SARANA JUMLAH JASA PENINDAK / PENDAMPING 
/ PENANGGUNG JAWAB TENAGA LAINNYA
D. Pelayanan Kebidanan dan Gynaekologi 
1. Tarif Persalinan Normal oleh Bidan
1 3 4 5 6
1.III 128.000 Rp 192.000 Rp 192.000 Rp 512.000 Rp 
2. Tarif Persalinan Normal oleh Dokter Spesialis Kebidanan dan Kandungan
1 3 4 5 6
1.III 320.000 Rp 320.000 Rp 320.000 Rp 960.000 Rp JUMLAH
22
NO. KELASJASA PELAYANAN
JASA SARANA
 BIDAN TENAGA LAINNYA JUMLAH
 BIDAN TENAGA LAINNYA NO. KELASJASA PELAYANAN
JASA SARANA
3. Tarif Persalinan dengan Penyulit 
1 3 4 5 6
1.III 480.000 Rp 400.000 Rp 400.000 Rp 1.280.000 Rp 
Keterangan :
Tarif pelayanan kebidanan dan gynaekologi belum termasuk biaya obat, bahan dan bahan alat habis pakai yang layak diresepkanJASA SARANA JUMLAH
 BIDAN TENAGA LAINNYA 
2NO. KELASJASA PELAYANAN
II. Pelayanan Penunjang Medik
1. Pelayanan Laboratorium
Tarif Patologi Klinik
. Sederhana
1 3 4 5
1 III 800 Rp 1.100 Rp 1.900 Rp 
. Sedang
1 3 4 5
1 III 1.800 Rp 2.100 Rp 3.900 Rp NO. KELAS JASA PELAYANAN JASA SARANA JUMLAH
2
NO. KELAS JASA PELAYANAN JASA SARANA JUMLAH
2
. Canggih
1 3 4 5
1 III 7.800 Rp 10.500 Rp 18.300 Rp 
. Canggih Khusus
1 3 4 5
1 III 10.400 Rp 10.400 Rp 20.800 Rp 
Keterangan :JUMLAH
2
NO. KELAS JASA PELAYANAN JASA SARANA JUMLAH
Tarif pelayanan laboratorium patologi klinik belum termasuk biaya reagen dan bahan alat habis pakai yang layak 
 diresepkan NO. KELAS JASA PELAYANAN
2JASA SARANA 
2. Tarif Laboratorium Patologi Anatomi 
. Tarif Pemeriksaan Histology Operasi 
1 3 4 5 6 7
1. III 58.000 Rp 17.000 Rp 75.000 Rp 225.000 Rp 375.000 Rp 
. Tarif Pemeriksaan Histologi, Biopsi dan Kuretase
1 3 4 5 6 7
1. III 32.700 Rp 9.400 Rp 42.900 Rp 125.000 Rp 210.000 Rp JASA SARANA JUMLAH
2
NO. KELASJASA PELAYANAN
JASA SARANA JUMLAH
 DOKTER ANALIS TENAGA LAINNYA
2KELAS NO.JASA PELAYANAN
 DOKTER ANALIS TENAGA LAINNYA
. Tarif Pemeriksaan Sitologi
1 3 4 5 6 7
1. III 32.700 Rp 9.400 Rp 42.900 Rp 125.000 Rp 210.000 Rp 
. Tarif Pemeriksaan Sediaan Papsmear
1 3 4 5 6 7
1. III 19.000 Rp 6.000 Rp 25.000 Rp 75.000 Rp 125.000 Rp 2NO. KELASJASA PELAYANAN
JASA SARANA JUMLAH
 DOKTER ANALIS TENAGA LAINNYAJUMLAH
 DOKTER ANALIS TENAGA LAINNYA
2JASA SARANA NO. KELASJASA PELAYANAN
. Tarif Pemeriksaan FNAB (Fine Needle Aspiration Biopsy)
1 3 4 5 6 7
1. III 63.000 Rp 19.000 Rp 83.000 Rp 250.000 Rp 415.000 Rp 
. Tarif Pemeriksaan VC (Vries Coupe)
1 3 4 5 6 7
1. III 90.000 Rp 26.000 Rp 119.000 Rp 350.000 Rp 585.000 Rp 2NO. KELASJASA PELAYANAN
JASA SARANA JUMLAH
 DOKTER ANALIS TENAGA LAINNYAJUMLAH
 DOKTER ANALIS TENAGA LAINNYA
2NO. KELASJASA PELAYANAN
JASA SARANA
. Tarif Pemeriksaan Immunohistokimia Perjenis Pemeriksaan (CD 20, CK, IR, VR, HER2, Vimentin dll)
1 3 4 5 6 7
1. III 32.000 Rp 10.000 Rp 43.000 Rp 125.000 Rp 210.000 Rp 
Keterangan :
Tarif pelayanan laboratorium patologi anatomi sudah termasuk biaya reagen dan bahan alat habis pakai yang layak di resepkan
2. Tarif Pelayanan Pemeriksaan Radiologi/Radiodiagnostik
Ultrasonografi (USG) 
. Ultrasonografi (USG) konvensional 
1 3 4 5 6 7
1. III 80.000 Rp 40.000 Rp 40.000 Rp 40.000 Rp 200.000 Rp 2NO. KELAS JASA PELAYANAN 
JASA SARANA JUMLAH
 DOKTER RADIOGRAFER TENAGA LAINNYA JUMLAH
 DOKTER ANALIS TENAGA LAINNYA
2NO. KELASJASA PELAYANAN
JASA SARANA
. Ultrasonografi (USG) Teknologi Canggih
1 3 4 5 6 7
1. III 80.000 Rp 40.000 Rp 40.000 Rp 200.000 Rp 360.000 Rp 
. Pemeriksaan Manual 
. Sederhana
1 3 4 5 6 7
1. III 50.000 Rp 20.000 Rp 20.000 Rp 20.000 Rp 110.000 Rp 2NO. KELAS JASA PELAYANAN 
JASA SARANA JUMLAH
 DOKTER RADIOGRAFER TENAGA LAINNYA JUMLAH
 DOKTER RADIOGRAFER TENAGA LAINNYA 
2NO. KELAS JASA PELAYANAN 
JASA SARANA
. Sedang
1 3 4 5 6 7
1. III 60.000 Rp 30.000 Rp 30.000 Rp 30.000 Rp 150.000 Rp 
. Canggih
1 3 4 5 6 7
1. III 80.000 Rp 40.000 Rp 40.000 Rp 40.000 Rp 200.000 Rp 2NO. KELAS JASA PELAYANAN 
JASA SARANA JUMLAH
 DOKTER RADIOGRAFER TENAGA LAINNYA JUMLAH
 DOKTER RADIOGRAFER TENAGA LAINNYA 
2NO. KELAS JASA PELAYANAN 
JASA SARANA
. Pemeriksaan Computed Radiologi (CR)
. Sederhana
1 3 4 5 6 7
1. III 50.000 Rp 20.000 Rp 20.000 Rp 70.000 Rp 160.000 Rp 
. Sedang
1 3 4 5 6 7
1. III 60.000 Rp 30.000 Rp 30.000 Rp 100.000 Rp 220.000 Rp 2NO. KELAS JASA PELAYANAN 
JASA SARANA JUMLAH
 DOKTER RADIOGRAFER TENAGA LAINNYA JUMLAH
 DOKTER RADIOGRAFER TENAGA LAINNYA 
2NO. KELAS JASA PELAYANAN 
JASA SARANA
. Canggih
1 3 4 5 6 7
1. III 80.000 Rp 40.000 Rp 40.000 Rp 150.000 Rp 310.000 Rp 
Pemeriksaan Digital Radiologi (DR)/C. ARM
. Sederhana
1 3 4 5 6 7
1. III 50.000 Rp 20.000 Rp 20.000 Rp 70.000 Rp 160.000 Rp 2NO. KELAS JASA PELAYANAN 
JASA SARANA JUMLAH
 DOKTER RADIOGRAFER TENAGA LAINNYA JUMLAH
 DOKTER RADIOGRAFER TENAGA LAINNYA 
2NO. KELAS JASA PELAYANAN 
JASA SARANA
. Sedang
1 3 4 5 6 7
1. III 33.000 Rp 26.000 Rp 61.000 Rp 180.000 Rp 300.000 Rp 
. Canggih
1 3 4 5 6 7
1. III 100.000 Rp 60.000 Rp 60.000 Rp 200.000 Rp 420.000 Rp 2NO. KELAS JASA PELAYANAN 
JASA SARANA JUMLAH
 DOKTER RADIOGRAFER TENAGA LAINNYA JUMLAH
 DOKTER RADIOGRAFER TENAGA LAINNYA 
2NO. KELAS JASA PELAYANAN 
JASA SARANA
. CT-Scan
. Pemeriksaan CT-Scan Tanpa Kontras (Kepala,Trauma, Thoraks, Abdomen Atas/Bawah, Orbita, 
 Sinus Paranasal, Nasoparing, Vertebre)
1 3 4 5 6 7
1. III 100.000 Rp 50.000 Rp 100.000 Rp 450.000 Rp 700.000 Rp 
. Pemeriksaan CT-Scan Kepala dengan Kontras (Kepala,Trauma, Thoraks, Abdomen Atas/Bawah, Orbita, 
 Sinus Paranasal, Nasoparing, Vertebre)
1 3 4 5 6 7
1. III 150.000 Rp 100.000 Rp 150.000 Rp 750.000 Rp 1.150.000 Rp 2NO. KELAS JASA PELAYANAN 
JASA SARANA JUMLAH
 DOKTER RADIOGRAFER TENAGA LAINNYA JUMLAH
 DOKTER RADIOGRAFER TENAGA LAINNYA 
2NO. KELAS JASA PELAYANAN 
JASA SARANA
. Pemeriksaan Magnetic Resonance Imaging (MRI) 
. Pemeriksaan MRI Tanpa Kontras (Kepala, Stroke Screening, Orbita, Sella Tursica, Temporal Bone, Sinus
 Paranasal, Mastoid, Nasopharynx, Thyroid, Shoulder Kanan/Kiri, Elbow Kanan/Kiri, Wrist Joint Kanan/Kiri, 
 Manus Kanan/Kiri, Hip Joint Kanan/Kiri, Femur Kanan/Kiri, Cruris Kanan/Kiri, Knee Joint Kanan/Kiri, 
 Ankle Joint Kanan/Kiri, Vertebrae Cervical, Vertebrae Thoracal, Vertebrae Thoracalumbal, Vertebrae Lumbalsacral,
 Vertebrae Sacroiliaca, Upper Abdomen, Lower Abdomen, Pelvis)
1 3 4 5 6 7
1. III 250.000 Rp 100.000 Rp 100.000 Rp 1.000.000 Rp 1.450.000 Rp 
. Pemeriksaan MRI Dengan Kontras (Kepala, Stroke Screening, Orbita, Sella Tursica, Temporal Bone, Sinus
 Paranasal, Mastoid, Nasopharynx, Thyroid, Shoulder Kanan/Kiri, Elbow Kanan/Kiri, Wrist Joint Kanan/Kiri, 
 Manus Kanan/Kiri, Hip Joint Kanan/Kiri, Femur Kanan/Kiri, Cruris Kanan/Kiri, Knee Joint Kanan/Kiri, 
 Ankle Joint Kanan/Kiri, Vertebrae Cervical, Vertebrae Thoracal, Vertebrae Thoracalumbal, Vertebrae Lumbalsacral,
1 3 4 5 6 7
1. III 350.000 Rp 150.000 Rp 150.000 Rp 1.350.000 Rp 2.000.000 Rp 
Keterangan :
Tarif pelayanan pemeriksaan radiologi/radiodiagnostik belum termasuk biaya obat, film, bahan dan bahan alat habis pakai yang layak di resepkan2NO. KELAS JASA PELAYANAN 
JASA SARANA JUMLAH
 DOKTER RADIOGRAFER TENAGA LAINNYA JUMLAH
 DOKTER RADIOGRAFER TENAGA LAINNYA 
2NO. KELAS JASA PELAYANAN 
JASA SARANA
3. Tarif Pemeriksaan Diagnostik Elektromedik
Electroencephalografy (EEG)
1 3 4 5 6 7
1. III 100.000 Rp 25.000 Rp 25.000 Rp 150.000 Rp 300.000 Rp 
Electrocardiography (ECG)
1 3 4 5 6 7
1. III 50.000 Rp 25.000 Rp 25.000 Rp 25.000 Rp 125.000 Rp 2NO. KELAS JASA PELAYANAN 
JASA SARANA JUMLAH
 DOKTER RADIOGRAFER TENAGA LAINNYA JUMLAH
 DOKTER RADIOGRAFER TENAGA LAINNYA 
2NO. KELAS JASA PELAYANAN 
JASA SARANA
Treadmill (stress testing)
1 3 4 5 6 7
1. III 250.000 Rp 50.000 Rp 50.000 Rp 150.000 Rp 500.000 Rp 
Cardiotocography (CTG)
. NST (Non Stress Test)
1 3 4 5 6 7
1. III 50.000 Rp 15.000 Rp 15.000 Rp 20.000 Rp 100.000 Rp 2JUMLAH NO. KELASJASA PELAYANAN
JASA SARANA
 DOKTER PERAWAT TENAGA LAINNYAJUMLAH
 DOKTER RADIOGRAFER TENAGA LAINNYA 
2NO. KELAS JASA PELAYANAN 
JASA SARANA
. OCT (Oxytocin Stress Test)
1 3 4 5 6 7
1. III 50.000 Rp 15.000 Rp 15.000 Rp 20.000 Rp 100.000 Rp 
Spirometri (Uji Fungsi Paru)
1 3 4 5 6 7
1. III 75.000 Rp 25.000 Rp 25.000 Rp 25.000 Rp 150.000 Rp 
Echocardiography 
1 3 4 5 6 7
1. III 150.000 Rp 50.000 Rp 50.000 Rp 150.000 Rp 400.000 Rp NO. KELASJASA PELAYANAN
JASA SARANA
2JUMLAH
 DOKTER PERAWAT TENAGA LAINNYAJUMLAH
 DOKTER PERAWAT TENAGA LAINNYA
22
NO. KELASJASA PELAYANAN
JASA SARANANO. KELASJASA PELAYANAN
JASA SARANA JUMLAH
 DOKTER PERAWAT TENAGA LAINNYA
Refraktometer
1 3 4 5 6 7
1. III 50.000 Rp 25.000 Rp 25.000 Rp 25.000 Rp 125.000 Rp 
Cystoscopy
1 3 4 5 6 7
1. III 200.000 Rp 50.000 Rp 100.000 Rp 200.000 Rp 550.000 Rp 
Keterangan :
Tarif pelayanan pemeriksaan diagnostik elektromedik belum termasuk biaya obat, bahan dan bahan alat habis pakai yang layak diresepkanJUMLAH
 DOKTER PERAWAT TENAGA LAINNYA
2NO. KELASJASA PELAYANAN
JASA SARANA
2NO. KELASJASA PELAYANAN
JASA SARANA JUMLAH
 DOKTER PERAWAT TENAGA LAINNYA
6. Pelayanan Rehabilitasi Medik
Pelayanan Rehabilitasi Medik
1.Tarif Fisioterapi 
 - Tarif Fisioterafi Rawat Inap 
. Sederhana
JASA PELAYANAN
1 3 4 5
1. III 7.000 Rp 8.000 Rp 15.000 Rp 
. Sedang
JASA PELAYANAN
1 3 4 5
1. III 7.500 Rp 12.500 Rp 20.000 Rp 22
NO. KELAS JASA SARANA JUMLAH
 DOKTER/TERAPIS NO. KELAS JASA SARANA JUMLAH
 DOKTER/TERAPIS 
. Besar
JASA PELAYANAN
1 3 4 5
1. III 12.500 Rp 17.500 Rp 30.000 Rp 
. Canggih
JASA PELAYANAN
1 3 4 5
1. III 15.000 Rp 20.000 Rp 35.000 Rp 22
NO. KELAS JASA SARANA JUMLAH
 DOKTER/TERAPIS NO. KELAS JASA SARANA JUMLAH
 DOKTER/TERAPIS 
. Pelayanan di tempat
JASA PELAYANAN
1 3 4 5
1. III 20.000 Rp 5.000 Rp 25.000 Rp 
Keterangan :
Tarif pelayanan fisioterapi rawat inap belum termasuk biaya obat, bahan dan alat habis pakai yang layak diresepkan
2. Tarif Pelayanan Terapi Wicara
- Tarif Pelayanan Terapi Wicara Rawat Inap 
. Sedang
JASA PELAYANAN
1 3 4 5
1. III 10.000 Rp 10.000 Rp 20.000 Rp 22
NO. KELAS JASA SARANA JUMLAH
 DOKTER/TERAPIS NO. KELAS JASA SARANA JUMLAH
 DOKTER/TERAPIS 
. Besar 
JASA PELAYANAN
1 3 4 5
1. III 12.500 Rp 12.500 Rp 25.000 Rp 
Keterangan :
Tarif pelayanan terapi wicara rawat inap belum termasuk biaya obat, bahan dan alat habis pakai yang layak diresepkan
Tarif Pelayanan Okupasi Terapi
 - Tarif Pelayanan Okupasi Terapi Rawat Inap
. Sedang
JASA PELAYANAN
1 3 4 5
1. III 10.000 Rp 10.000 Rp 20.000 Rp 22
NO. KELAS JASA SARANA JUMLAH
 DOKTER/TERAPIS NO. KELAS JASA SARANA JUMLAH
 DOKTER/TERAPIS 
. Besar 
JASA PELAYANAN
1 3 4 5
1. III 12.500 Rp 12.500 Rp 25.000 Rp 
Keterangan :
Tarif pelayanan okupasi terapi rawat inap belum termasuk biaya obat, bahan dan alat habis pakai yang layak diresepkan
WALI KOTA TASIKMALAYA
ttd
BUDI BUDIMAN2NO. KELAS JASA SARANA JUMLAH
 DOKTER/TERAPIS