Apa substansi hukum dari Pasal
 
21 PERATURAN BUPATI PROBOLINGGO Nomor 33 Tahun 2017?
Materi muatan PERATURAN BUPATI PROBOLINGGO Nomor 33 Tahun 2017 tentang PEDOMAN PENGELOLAAN ARSIP STATIS, khususnya BAB 
X - KETENTUAN PENUTUP, Pasal
 
21, adalah:

Peraturan ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. 
 
 
 
Agar setiap orang dapat mengetahuinya, memerintahkan 
pengundangan 
peraturan ini dengan menempatkannya dalam Berita Daerah Kabupaten 
Probolinggo.
 
 
Ditetapkan di 
 
Probolinggo
 
 
Pada tanggal
 
25 April 2017
 
BUPATI PROBOLINGGO
 
ttd
 
 
 
Hj. P. TANTRIANA SARI, SE
 
Diundangkan di 
 
Probolinggo
 
pada 
tanggal 
26
 
April 2017
 
 
Plt. 
SEKRETARIS 
 
DAERAH
 
 
ttd
 
 
 
H
. ASY’ARI, SH, M.Si
 
 
Pembina Utama 
Muda
 
 
NIP. 
19580503
 
198603 
1 
015
 
BERITA
 
DAERAH KABUPATEN PROBOLINGGO TAHUN 
2017
 
NOMOR
 
3
3
 
SERI 
G1
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
13
 
 
LAMPIRAN PERATURAN BUPATI PROBOLINGGO 
 
 
NOMOR
 
:
 
 
TAHUN
 
201
7
 
 
TANGGAL
 
:
 
 
 
PENGELOLAAN ARSIP STATIS
 
DI LINGKUNGAN 
 
PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO
 
 
A.
 
DAFTAR ARSIP STATIS
 
 
NO
 
JENIS ARSIP
 
TAHUN
 
TINGKAT PERKEMBANGAN
 
JUMLAH
 
KETERANGAN
 
1
 
2
 
3
 
4
 
5
 
6
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
...... (
tempat
)
, 
........ (
tanggal
), ........ (
tahun
)
 
 
 
Yang mengajukan 
 
Menyetujui
 
Kepala 
Perangkat Daerah
 
 
Kepala 
Lembaga Kearsipan
 
 
 
Pencipta Arsip
 
 
 
ttd 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ttd
 
 
(nama jel
a
(nama jel
a
NIP
 
NIP
 
 
PETUNJUK PENGISIAN
 
: 
 
1.
 
No 
 
:
 
Nomor 
Arsip
 
2.
 
Jenis Arsip
 
:
 
Unit Informasi Arsip (serie/file/sistem)
 
3.
 
Tahun 
 
:
 
Kurun Waktu 
Terciptanya Arsip
 
4.
 
Tingkat Perkembangan
 
:
 
Tingkat perkembangan arsip, seperti
 
: asli/tembusan/ 
salinan/pertinggal/fotokopi)
 
5.
 
Jumlah
 
:
 
Jumlah arsip
 
(
l
embar/eksemplar/folder/boks)
;
 
6.
 
Keterangan
 
:
 
Informasi 
khusus yang penting untuk diketahui, 
misalnya
 
: kertas 
rapuh, berkas tidak lengkap, 
lampiran tidak ada dan sebagainya
.
 
 
 
 
 
14
 
 
B.
 
BERITA
 
ACARA 
SERAH TERIMA ARSIP STATIS 
 
 
BERITA
 
ACARA SERAH TERIMA ARSIP STATIS
 
Nomor 
: 
.............................
 
 
Pada hari ini
 
...........
 
tanggal
 
.......
 
bulan
 
........
 
tahun 
...... 
bertempat di ................
,
 
kami yang bertandatangan di bawah ini: 
 
 
1. 
Nama 
 
:
 
.....................
 
 
NIP 
 
:
 
.....................
 
 
Jabatan 
 
:
 
.....................
 
Dalam hal ini 
b
ertindak untuk d
an a
t
as nama
 
Kepala Perangkat Daerah
 
ber
a
lamat di
 
..........
 
yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA 
 
 
2. 
Nama 
 
:
 
.....................
 
 
NIP 
 
:
 
.....................
 
 
Jabatan 
 
:
 
.....................
 
Dalam hal ini bertindak un
t
uk dan a
t
as nama Kepala Lembaga Kearsipan 
beralamat
 
di 
......... 
yang s
elanjutnya disebut
 
sebagai
 
PIHAK KEDUA 
 
 
Menyatakan telah mengada
k
an. serah terima arsip statis seperti yang tercantum 
 
dalam baftar Arsip Statis terlampir untukdisimpan diLembaga Kearsipan Daerah. 
 
 
 
 
PIHAK PERTAMA
 
 
PIHAK KEDUA
 
Kepala 
Perangkat Daerah
 
 
Kepala 
Lembaga Kearsipan
 
 
 
Pencipta Arsip
 
 
ttd 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ttd
 
 
(nama jel
a
(nama jel
a
NIP
 
NIP
 
 
 
 
 
 
 
 
15
 
 
C.
 
FORMULIR PENILAIAN ARSIP 
 
 
NO
 
JENIS ARSIP
 
TAHUN
 
TINGKAT 
PERKEMBANGAN
 
JUMLAH
 
REKOMENDASI
 
KETERANGAN
 
1
 
2
 
3
 
4
 
5
 
6
 
7
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
PETUNJUK PENGISIAN
 
: 
 
1.
 
No 
 
:
 
Nomor 
Arsip
 
2.
 
Jenis Arsip
 
:
 
Unit Informasi Arsip (serie/file/sistem)
 
3.
 
Tahun 
 
:
 
Kurun Waktu Terciptanya Arsip
 
4.
 
Tingkat Perkembangan
 
:
 
Tingkat perkembangan
 
arsip, seperti
 
: asli/tembusan/ 
salinan/pertinggal/fotokopi)
 
5.
 
Jumlah
 
:
 
Jumlah arsip
 
(
l
embar/eksemplar/folder/boks)
 
6.
 
Rekomendasi
 
:
 
diisi musnah/permanen
 
7.
 
Keterangan
 
:
 
Informasi khusus yang penting untuk diketahui, 
misalnya
 
: kertas rapuh, berkas tidak lengkap
, 
lampiran tidak ada dan sebagainya
.
 
 
 
 
 
16
 
 
D.
 
DAFTAR PENGIRIMAN ARSIP STATIS 
 
 
NAMA INSTANSI
 
:
 
................ (a)
 
NO PENGIRIMAN
 
:
 
............. (b)
 
SERI DAN JUDUL
 
:
 
................ (c)
 
TANGGAL
 
:
 
............. (d)
 
 
NO
 
BOKS
 
NO 
ARSIP
 
JUDUL DESKRIPSI
 
JUMLAH
 
KURUN WAKTU
 
KETERANGAN
 
1
 
2
 
3
 
4
 
5
 
6
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
PETUNJUK PENGISIAN 
:
 
(a) 
 
Nama Instansi 
 
:
 
nama pencipta arsip
 
(b) 
 
Nomor pengiriman 
 
:
 
nomor urut pengiriman arsip
 
(c)
 
Judul
 
:
 
judul arsip series arsip yang dikirim
 
(d) 
 
Tanggal 
 
:
 
tanggal waktu pengiriman 
arsip
 
1
.
 
Nomor boks 
 
:
 
nomor boks arsip
 
2. 
 
Nomor arsip 
 
:
 
nomor unit/pengenal arsip
 
 
 
3. 
 
Judul deskripsi 
 
:
 
judul informasi arsip
 
 
 
4. 
 
Jumlah 
 
:
 
kuantitas/volume arsip
 
5. 
 
Kurun waktu 
 
:
 
kurun waktu arsip tercipta
 
6. 
 
Keterangan 
 
:
 
informasi khusus yan
g
 
penting untuk 
diketahui, misa
l
nya
 
: kertas rapuh, 
berkas tidak lengkap, lampiran tidak ada 
dan sebagainya 
 
 
BUPATI PROBOLINGGO
 
 
 
 
Hj. P. TANTRIANA SARI, SE