Apa substansi hukum dari Pasal 35 PERATURAN BUPATI BANDUNG BARAT Nomor 60 Tahun 2017?
Materi muatan PERATURAN BUPATI BANDUNG BARAT Nomor 60 Tahun 2017 tentang PERATURAN PELAKSANAAN PERATURAN DAERAH NOMOR 17 TAHUN 2012, khususnya BAB IX - KETENTUAN PENUTUP, Pasal 35, adalah:

Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. 
 
 
 
 
17 Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan 
Bupati ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kabupaten Bandung Barat. 
 
Ditetapkan di Bandung Barat 
pada tanggal 26 Oktober 2017 
BUPATI BANDUNG BARAT, 
 
ttd. 
 
ABUBAKAR 
 
Diundangkan di Bandung Barat 
pada tanggal 26 Oktober 2017 
SEKRETARIS DAERAH 
KABUPATEN BANDUNG BARAT, 
 
ttd. 
 
MAMAN S. SUNJAYA 
 
BERITA DAERAH KABUPATEN BANDUNG BARAT TAHUN 2017 NOMOR 60 SERI C 
 
 
18 
LAMPIRAN I 
PERATURAN BUPATI BANDUNG BARAT 
NOMOR 60 TAHUN 2017 
TENTANG PERATURAN PELAKSANAAN 
PERATURAN DAERAH NOMOR 17 TAHUN 
2012 TENTANG PENYELENGGARAAN 
PEMAKAMAN DAN RETRIBUSI 
PELAYANAN PEMAKAMAN DAN 
PENGABUAN MAYAT 
 
BENTUK FORMAT JENIS PELAYANAN PEMAKAMAN 
 
1. BENTUK PERMOHONAN TEMPAT PEMAKAMAN UMUM DAN/ATAU 
PELAYANAN PEMAKAMAN 
 
 
PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT 
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH 
 
Alamat, nomor telepon,nomor faksimile, e -mail, web site, kode pos 
 
 
SURAT PERMOHONAN 
TEMPAT PEMAKAMAN UMUM DAN/ATAU PELAYANAN PEMAKAMAN 
 
 
Lampiran : 1 (satu) bendel 
Perihal : Permohonan Tempat Pemakaman Umum dan/atau Pelayanan 
Pemakaman 
 
Kepada Yth 
Kepala Dinas PerumahandanPermukiman Kabupaten Bandung Barat 
Di 
Tempat 
 
Yang bertanda tangan di bawah ini mengajukan Permohonan Tempat 
Pemakaman Umum dan/atau Pelayanan Pemakaman : 
1. Identitas Pemohon 
a. Nama lengkap (Sesuai 
KTP/ID) : .................................................
..... 
b. Tempat/Tgl Lahir : .................................................
..... 
c. Alamat rumah/tempat 
tinggal 
(sesuai (KTP/ID) : .................................................
..... 
d. No. Telp/HP : .................................................
..... 
e. Kewarganegaraan : .................................................
..... 
2. Maksud Permohonan 
 pelayanan penyediaan tanah pemakaman umum; 
 pelayanan penyediaan tanah makam cadangan; 
19 pelayanan penyediaan tanah makam tumpang; 
 pelayanan pengangkutan mayat; 
 pelayanan penggalian dan pengurugan tanah makam; 
 pelayanan pemeliharaan kebersihan lingkungan makam; dan 
 pelayanan pemindahan/pembongkaran makam/pusara. 
 
Bersama ini kami lampirkan: 
d. Surat Keterangan kematian dari instansi terkait dan/atau pejabat yang 
berwenang. 
e. Surat Keterangan Hasil Visum/Otopsi dari Rumah Sakit apabila 
kematiannya tidak wajar atau bagi orang yang tidak diketahui identitasnya; 
f. fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) ahli waris/penanggung jawab 
jenazah. 
 
Demikian surat permohonan ini telah diisi dan dibuat dengan sebenar -
benarnya dan apabila dikemudian hari ternyata keterangan -keterangan 
tersebut tidak benar maka kami bersedia dicabut Surat Persetujuan 
Penggunaan Tempat Pemakaman Umum dan/atau Pelayanan 
Pemakaman nya yang telah kami terima dan atau dituntut sesuai 
peraturan perundang -undangan yang berlaku. 
 
 
Kabupaten Bandung Barat, ..................... 
Pemohon 
 
 
 
(……………………………………) 
 
20 
2. BENTUK SURAT PERSETUJUAN PENGGUNAAN TEMPAT PEMAKAMAN 
UMUM DAN/ATAU PELAYANAN PEMAKAMAN 
 
 
PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT 
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH 
 
Alamat, nomor telepon,nomor faksimile, e -mail, web site, kode pos 
 
 
 
SURAT PERSETUJUAN PENGGUNAAN TEMPAT PEMAKAMAN UMUM 
DAN/ATAU PELAYANAN PEMAKAMAN 
 
 
No. : ................... 
Perihal : Surat Persetujuan Penggunaan Tempat Pemakaman Umum 
dan/atau Pelayanan Pemakaman 
 
 
Sehubungan dengan permohonan yang Saudara sampaikan tanggal 
………...... perihal permohonan pelayanan pemakaman untuk *)pelayanan 
penyediaan tanah pemakaman umum/ pelayanan penyediaan tanah 
makam cadangan/ pelayanan penyediaan tanah makam tumpang / 
pelayanan pengangkutan mayat pelayanan penggalian dan pengurugan 
tanah makam / pelayanan pemeliharaan kebersihan lingkungan makam 
/pelayanan pemindahan /pembongkaran makam/pusara, dan 
memperhatikan Surat Rekomendasi Penggunaan Tempat Pemakaman 
Umum dan/atau Pelayanan Pemakaman. 
 
Dengan ini kami memberi persetujuan penggunaan tempat 
pemakaman umum dan/atau pelayanan pemakaman, dengan Lokasi 
Tanah Makam di Taman Pemakaman Umum 
…….……..………………………………......................... 
 
Kabupaten Bandung Barat, ..................... 
Kepala Dinas Perumahan Dan Permukiman 
Kabupaten Bandung Barat 
 
 
 
 
(……………………………) 
 
 
 
BUPATI BANDUNG BARAT, 
 
ttd. 
 
ABUBAKAR 
 
21 
LAMPIRAN I I 
PERATURAN BUPATI BANDUNG BARAT 
NOMOR 60 TAHUN 2017 
TENTANG PERATURAN PELAKSANAAN 
PERATURAN DAERAH NOMOR 17 TAHUN 
2012 TENTANG PENYELENGGARAAN 
PEMAKAMAN DAN RETRIBUSI 
PELAYANAN PEMAKAMAN DAN 
PENGABUAN MAYAT 
 
BENTUK FORMAT PERMOHONAN IZIN PENYELENGGARAAN PELAYANAN 
PEMAKAMAN 
 
1. BENTUK PERMOHONAN IZIN USAHA PENITIPAN MAYAT DI RUMAH DUKA 
 
 
PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT 
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH 
 
Alamat, nomor telepon,nomor faksimile, e -mail, web site, kode pos 
 
 
PERMOHONAN IZIN USAHA PENITIPAN MAYAT 
DI RUMAH DUKA 
 
Lampiran : 1 (satu) bendel 
Perihal : Permohonan Izin Usaha Penitipan Mayat di Rumah Duka 
 
Kepada Yth 
Kepala Dinas Perumahan Dan Permukiman Kabupaten Bandung Barat 
Di 
Tempat 
 
Yang bertanda tangan di bawah ini mengajukan Permohonan Izin Usaha 
Penitipan Mayat di Rumah Duka: 
 
1. Identitas Pemohon/Penanggung Jawab Yayasan/Badan 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
2. Identitas Yayasan/Badan 
 a. Nama lengkap (Sesuai 
KTP/ID) : .................................................
..... 
b. Tempat/Tgl Lahir : .................................................
..... 
c. Alamat rumah/tempat 
tinggal 
(sesuai (KTP/ID) : .................................................
..... 
d. No. Telp/HP : .................................................
..... 
e. Kewarganegaraan : .................................................
..... 
a. Nama Yayasan/Badan : .................................................
..... 
b. Alamat 
 Jalan/Nomor/RT/Dusun : ................................................. 
22 
 
 
 
3. Legalitas Yayasan/Badan 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Bersama ini kami lampirkan: 
g. fotocopy Akta Notaris pendirian Yayasan/Badan serta perubahannya; 
h. fotocopy Kartu Tanda Penduduk Pemohon; dan 
i. fotocopy Izin Mendirikan Bangunan . 
 
Demikian surat permohonan ini telah diisi dan dibuat dengan sebenar -
benarnya dan apabila dikemudian hari ternyata keterangan -keterangan 
tersebut tidak benar maka kami bersedia dicabut Surat Izin Usaha 
Penitipan Mayat di Rumah Duka nya yang telah kami terima dan atau 
dituntut sesuai peraturan perundang -undangan yang berlaku. 
 
Kabupaten Bandung Barat, ..................... 
Pemohon 
 
 
 
 
(……………………………………) Kelurahan/Desa : .................................................
..... 
 Kecamatan : .................................................
..... 
 Nomo Telp : .................................................
..... 
 Kode Pos : .................................................
..... 
c. Nomor Pokok Wajib Pajak 
(NPWP) : .................................................
..... 
a. Nomor dan Tgl Akte 
Pendirian/Perubahan 
Yayasan/Badan : .................................................
..... 
b. Nama Notaris : .................................................
..... 
c. Nomor dan Tgl Pengesahaan 
Yayasan/Badan : .................................................
..... 
d. Legalitas Lainnya : .................................................
..... 
23 
2. BENTUK PERMOHONAN IZIN USAHA KREMATORIUM BERUPA TEMPAT 
PENGABUAN MAYAT (KREMASI) 
 
 
PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT 
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH 
 
Alamat, nomor telepon,nomor faksimile, e -mail, web site, kode pos 
 
 
PERMOHONAN IZIN USAHA KREMATORIUM BERUPA TEMPAT PENGABUAN 
MAYAT (KREMASI ) 
 
Lampiran : 1 (satu) bendel 
Perihal : Permohonan Izin Usaha Krematorium Berupa Tempat Pengabuan 
Mayat (Kremasi) 
 
Kepada Yth 
Kepala Dinas Perumahan dan Permukiman Kabupaten Bandung Barat 
Di 
Tempat 
 
Yang bertanda tangan di bawah ini mengajukan Permohonan Izin Usaha 
Krematorium Berupa Tempat Pengabuan Mayat (Kremasi): 
1. Identitas Pemohon/Penanggung Jawab Yayasan/Badan 
 
 
 
 
 
2. Identitas Yayasan/Badan 
 
 
 
 
 a. Nama lengkap (Sesuai 
KTP/ID) : .................................................
..... 
b. Tempat/Tgl Lahir : .................................................
..... 
c. Alamat rumah/tempat 
tinggal 
(sesuai (KTP/ID) : .................................................
..... 
d. No. Telp/HP : .................................................
..... 
e. Kewarganegaraan : .................................................
..... 
a. Nama Yayasan/Badan : .................................................
..... 
b. Alamat 
 Jalan/Nomor/RT/Dusun : .................................................
..... 
 Kelurahan/Desa : .................................................
..... 
 Kecamatan : .................................................
..... 
 Nomo Telp : .................................................
..... 
 Kode Pos : .................................................
..... 
c. Nomor Pokok Wajib Pajak 
(NPWP) : .................................................
..... 
 
 
24 Materai 
6000 3. Legalitas Yayasan/Badan 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Bersama ini kami lampirkan: 
j. fotocopy Akta Notaris pendirian Yayasan/Badan serta perubahannya; 
k. fotocopy Kartu Tanda Penduduk Pemohon; dan 
l. fotocopy Izin Mendirikan Bangunan . 
 
Demikian surat permohonan ini telah diisi dan dibuat dengan sebenar -
benarnya dan a pabila dikemudian hari ternyata keterangan -keterangan 
tersebut tidak benar maka kami bersedia dicabut Surat Izin Usaha 
Krematorium Berupa Tempat Pengabuan Mayat (Kremasi) nya yang telah 
kami terima dan atau dituntut sesuai peraturan perundang -undangan 
yang berlaku. 
 
Kabupaten Bandung Barat, ..................... 
Pemohon 
 
 
 
(……………………………………) a. Nomor dan Tgl Akte 
Pendirian/Perubahan 
Yayasan/Badan : .................................................
..... 
b. Nama Notaris : .................................................
..... 
c. Nomor dan Tgl Pengesahaan 
Yayasan/Badan : .................................................
..... 
d. Legalitas Lainnya : .................................................
..... 
25 
3. BENTUK PERMOHONAN IZIN USAHA PENYEDIAAN MOBIL JENAZAH 
 
 
PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT 
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH 
 
Alamat, nomor telepon,nomor faksimile, e -mail, web site, kode pos 
 
 
PERMOHONAN IZIN USAHA PENYEDIAAN MOBIL JENAZAH 
 
Lampiran : 1 (satu) bendel 
Perihal : Permohonan Izin Usaha Penyediaan Mobil Jenazah 
 
Kepada Yth 
Kepala Dinas Perumahan Dan Permukiman Kabupaten Bandung Barat 
Di 
Tempat 
 
Yang bertanda tangan di bawah ini mengajukan Permohonan Izin Usaha 
Penyediaan Mobil Jenazah: 
1. Identitas Pemohon 
a. Nama lengkap (Sesuai 
KTP/ID) : .................................................
..... 
b. Tempat/Tgl Lahir : .................................................
..... 
c. Alamat rumah/tempat 
tinggal 
(sesuai (KTP/ID) : .................................................
..... 
d. No. Telp/HP : .................................................
..... 
e. Kewarganegaraan : .................................................
..... 
2. Jenis Mobil 
a. ............................................
.... : .................................................
..... 
b. ............................................
.... : .................................................
..... 
c. ............................................
.... : .................................................
..... 
d. ............................................
.... : .................................................
..... 
e. ............................................
.... : .................................................
..... 
 
 
Bersama ini kami lampirkan: 
m. fotocopyKartuTandaPendudukPemohon; 
n. fotocopyBuktiPemilikanKendaraanBermotor (BPKB) 
danSuratTandaNomorKendaraanBermotor (STNK); dan 
o. rekomendasidariperangkatdaerah yang menyelenggarakanurusanpemerintahan 
di bidangPerhubungan. 
 
26 Demikian surat permohonan ini telah diisi dan dibuat dengan sebenar -
benarnya dan apabila dikemudian hari ternyata keterangan -keterangan 
tersebut tidak benar maka kami bersedia dicabut Surat Izin Usaha 
Penyediaan Mobil Jenazah nya yang telah kami terima dan atau dituntut 
sesuai peraturan perundang -undangan yang berlaku. 
 
 
Kabupaten Bandung Barat, ..................... 
Pemohon 
 
 
 
 
 
(……………………………………) 
 
27 
4. BENTUK PERMOHONAN IZIN TEMPAT PEMAKAMAN BUKAN UMUM (TPBU) 
 
 
PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT 
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH 
 
Alamat, nomor telepon,nomor faksimile, e -mail, web site, kode pos 
 
 
PERMOHONAN IZIN TEMPAT PEMAKAMAN 
BUKAN UMUM (TPBU) 
 
Lampiran : 1 (satu) bendel 
Perihal : Permohonan Izin Tempat Pemakaman Bukan Umum (TPBU) 
 
Kepada Yth 
Kepala Dinas Perumahan Dan Permukiman Kabupaten Bandung Barat 
Di 
Tempat 
 
Yang bertanda tangan di bawah ini mengajukan Permohonan Izin Tempat 
Pemakaman Bukan Umum (TPBU) : 
1. Identitas Pemohon/Penanggung Jawab Yayasan/Badan 
 
 
 
 
 
 
 
 
2. Identitas Yayasan/Badan 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 a. Nama lengkap (Sesuai 
KTP/ID) : .................................................
..... 
b. Tempat/Tgl Lahir : .................................................
..... 
c. Alamat rumah/tempat 
tinggal 
(sesuai (KTP/ID) : .................................................
..... 
d. No. Telp/HP : .................................................
..... 
e. Kewarganegaraan : .................................................
..... 
a. Nama Yayasan/Badan : .................................................
..... 
b. Alamat 
 Jalan/Nomor/RT/Dusun : .................................................
..... 
 Kelurahan/Desa : .................................................
..... 
 Kecamatan : .................................................
..... 
 Nomo Telp : .................................................
..... 
 Kode Pos : .................................................
..... 
c. Nomor Pokok Wajib Pajak 
(NPWP) : .................................................
..... 
 
 
 
28 3. Legalitas Yayasan/Badan 
 
 
 
 
 
 
 
Bersama ini kami lampirkan: 
p. fotocopy Akta Notaris pendirian Yayasan/Badan serta perubahannya; 
q. fotocopy Kartu Tanda Penduduk Pemohon; dan 
r. fotocopy Bukti Pemilikan Tanah (sertifikat tanah); dan 
s. rekomendasi ruang dari perangkat daerah yang menyelenggarakan urusan 
di bidang Perencanaan Pembangunan Daerah dan/atau Tata Ruang. 
 
Demikian surat permohonan ini telah diisi dan dibuat dengan sebenar -
benarnya dan apabila dikemudian hari ternyata keterangan -keterangan 
tersebut tidak benar maka kami bersedia dicabut Surat Izin Tempat 
Pemakaman Bukan Umum (TPBU) nya yang telah kami terima dan atau 
dituntut sesuai peraturan perundang -undangan yang berlaku. 
 
Kabupaten Bandung Barat, ..................... 
Pemohon 
 
 
 
 
 
 (……………………… ) 
 
 
BUPATI BANDUNG BARAT, 
 
ttd. 
 
ABUBAKAR 
 
 a. Nomor dan Tgl Akte 
Pendirian/Perubahan 
Yayasan/Badan : .................................................
..... 
b. Nama Notaris : .................................................
..... 
c. Nomor dan Tgl Pengesahaan 
Yayasan/Badan : .................................................
..... 
d. Legalitas Lainnya : .................................................
..... 
29 LAMPIRAN I II 
PERATURAN BUPATI BANDUNG BARAT 
NOMOR 60 TAHUN 2017 
TENTANG PERATURAN PELAKSANAAN 
PERATURAN DAERAH NOMOR 17 TAHUN 
2012 TENTANG PENYELENGGARAAN 
PEMAKAMAN DAN RETRIBUSI 
PELAYANAN PEMAKAMAN DAN 
PENGABUAN MAYAT 
 
BENTUK SURAT KETETAPAN RETRIBUSI DAERAH ATAU DOKUMEN LAIN 
YANG DIPERSAMAKAN SERTA TANDA BUKTI PEMBAYARAN 
 
1. FORMAT SURAT KETETAPAN RETRIBUSI DAERAH (SKRD) 
 
PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT 
 
 
SURAT KETETAPAN RETRIBUSI DAERAH 
Nomor : ………………………………… 
 
Berdasarkan Peraturan Daerah Nomor 17 Tahun 2012 tentang Penyelenggaraan 
Pemakaman dan Retribusi Pemayanan Pemakaman dan Pengabauan Mayat dengan 
ini ditetapkan besarnya tarif Retribusi Pelayanan Pemakaman: 
Nama : 
Alamat (KTP) : 
Lokasi makam : 
Kelas : 
Peruntukan : Islam/Kriten/Hindu/Budha/Kong Hu Chu 
Sebesar : 
Terbilang : 
 
Dengan perincian penerimaan sebagai berikut : 
No. Kode Rekening 
Uraian Rincian Obyek 
 Jumlah 
(Rp) 
 
 
 
 
Jumlah 
uang tersebut diterima pada tanggal ...................................... 
PERHATIAN : 
1. Harap penyetoran dilakukan melalui Bank atau Bendahara Penerimaan. 
2. Apabila SKRD ini tidak atau kurang dibayar lewat waktu paling lama 7 hari setelah 
SKRD diterima ata u (tanggal jatuh tempo) dikenakan sanksi administrasi berupa 
sebesar 2% per bulan. 
KEPALA SKPD, 
 
 
 
 
NIP. …………………… 
 
30 2. FORMAT SURAT SETORAN RETRIBUSI DAERAH (SSRD ) 
 
 
PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT 
SURAT SETORAN RETRIBUSI DAERAH 
(SSRD) 
 
 
 
SSRD No. : .............................. Bank : ..................... .. 
 No. Rekening : ........................ 
Telah diterima uang sebesar Rp ..................... 
(dengan huruf) (…………………………………………………………………………) 
 
Dengan perincian penerimaan sebagai berikut : 
 
No. Kode Rekening 
Uraian Rincian Obyek 
 Jumlah 
(Rp) 
 
 
 
 
Jumlah 
 
 
 
 
Mengetahui, 
An. Kepala SKPD 
Up. Kasubag Keuangan 
 
 
Ttd 
Nama Lengkap 
NIP……………… 
 
 
Bendahara Penerima/Bendahara 
Penerima Pembantu 
 
 
Ttd 
Nama Lengkap 
NIP……………… 
 
 
 
 
31 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT 
TANDA BUKTI PEMBAYARAN 
NOMOR BUKTI : ………………………………. 
 
Bendahara Penerimaan SKPD 
Telah menerima uang sebesar Rp ……………………………………………….. 
(……………………………………………………………………………..) 
 
dari 
 
Nama : ………………………………………………………………………………….. 
Alamat : ………………………………………………………………………………….. 
Sebagai pembayaran : ………………………………………………………………………………….. 
………………………………………………………………………………….. 
…………………………………………………………………………………
... 
 
 
 
 
Tanggal diterima 
uang : 
………………………………………….. 
Bandung Barat, ……………………………….. 
Mengetahui, 
Bendahara 
Penerimaan SKPD 
 
 
 
Nama Lengkap 
NIP……………… 
Pembayar/Penyetor 
 
 
 
 
Nama Lengkap 
 
 
Lembar 1 : untuk pembayar/penyetor/pihak ketiga 
Lembar 2 : untuk Kas Daerah. 
Lembar 3 : untuk Arsip Bendahara Penerimaan. 
 Kode Rekening Jumlah (Rp) 
 
 
 
 
32 3. FORMAT BUKU PENERIMAAN RETRIBUSI PELAYANAN PEMAKAMAN 
 
PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT 
BUKU PENERIMAAN RETRIBUSI PELAYANAN PEMAKAMAN 
TAHUN……….. 
 
 
Bulan :………………………… 
 
NO. HARI/TANGGAL OBJEK RETRIBUSI BESARAN RETRIBUSI 
(Rp) 
 
 
 
 
 
 
 
Bendahara Penerima 
 
 
 
 
 
NAMA LENGKAP 
NIP ……………….. 
 
 
 
33 4. BENTUK DAN ISI SURAT TAGIHAN RETRIBUSI DAERAH (STRD) 
 
 
PEMERINTAH 
KABUPATEN BANDUNG BARAT 
DINAS ……………………… 
Jl. …………………………… 
Telp. ………………………… 
 
SURAT TAGIHAN RETRIBUSI 
DAERAH 
STRD : ……………….. 
MASA RETRIBUSI : 
TAHUN : 
NOMOR URUT : 
……….. 
 
NAMA : ………………………………………………….. 
ALAMAT : ………………………………………………….. 
NPWRD : ………………………………………………….. 
Tanggal Jatuh Tempo : ………………………………………………….. 
 
 
 
I. Berdasarkan pasal …..Peraturan Daerah No. 17 Tahun 2012 telah dilakukan 
pemeriksaan/keterangan lain atas pelaksanaan kewajiban : 
a. ayat retribusi : 
b. nama retribusi : 
 
II. Dari penelitian dan atau pemeriksaan tersebut 
diatas, penghitungan jumlah yang masih harus 
dibayar adalah sebagai berikut : 
 1. Retribusi yang kurang bayar Rp…………………………. 
 2. Sanksi administrasi : 
Bunga (Pasal 95) Rp………………………… 
 3. jumlah yang masih harus dibayar (1+2a) Rp…………………………. 
 
PERHATIAN 
1. Harap penyetoran dilakukan ke Rekening Kas Umum Daerah melalui Bendahara 
Penerimaan Dinas atau Bank yang ditunjuk (Bank Jabar) dengan menggunakan Surat 
Setoran Retribusi Daerah (SSRD) 
2. Apabila STRD ini tidak atau kurang dibayar setelah lewat waktu paling lama 7 hari 
sejak STRD ini diterima dikenakan sanksi administrasi berupa bunga sebesar 2% per 
bulan. 
 
 
Bandung Barat, ………………..……. 
a.n. Kepala Dinas ………………… 
Kepala ……………… 
…………………….. 
 
 
Nama Lengkap 
NIP. ……………….. 
 
 
------------------------------ gunting di sini --------------------------- 
NO. STRD : 
TANDA TERIMA 
 
NPWRD : ………………………………………………….. 
NAMA : ………………………………………………….. 
ALAMAT : ………………………………………………….. 
Bandung Barat , …………………… 
Yang menerima 
 
 
( …………………. ) 
 
34 5. FORMAT SURAT KETETAPAN RETRIBUSI DAERAH LEBIH BAYAR 
 
PEMERINTAH 
KABUPATEN BANDUNG BARAT 
DINAS ……………………… 
Jl. …………………………… 
Telp. ………………………… 
BANDUNG BARAT SURAT KETETAPAN 
RETRIBUSI DAERAH LEBIH 
BAYAR 
(SKRDLB) 
MASA RETRIBUSI : 
TAHUN : 
NOMOR URUT : 
……….. 
NAMA : ………………………………………………
….. 
ALAMAT : ………………………………………………
….. 
NPWRD : ………………………………………………
….. 
Tanggal Jatuh Tempo :
 ………………………………………………
….. 
 
 
I. Berdasarkan pasal …. Peraturan Daerah Bandung Barat No. 
17 Tahun 2012 telah dilakukan pemeriksaan/keterangan lain 
atas pelaksanaan kewajiban : 
a. ayat retribusi : 
b. nama retribusi : 
II. Dari penelitian dan atau pemeriksaan tersebut diatas, 
penghitungan jumlah lebih bayar yang seharusnya tidak 
terutang adalah sebagai berikut : 
 
 
 
 
 
 
 
 
1. Dasar pengenaan Rp……………….. 
2. Retribusi yang terhutang Rp……………….. 
3. Kredit Retribusi 
 a. Setoran yang dilakukan 
b. Lain-lain 
c. Dikurangi kompensasi kelebihan ke 
tahun yang akan datang/hutang 
retribusi 
d. Jumlah retribusi yang dapat 
dikreditkan (a+b+c) 
 Rp………………. 
Rp………………. 
 
 
Rp………………. 
 
Rp………………. 
 
4. Jumlah kelebihan pembayaran pokok 
retribusi (3d -2) Rp………………. 
5. Sanksi Administrasi 
a. Bunga (Pasal 95) 
b. Jumlah Sanksi Administrasi (a+b) 
Rp………………. 
Rp………………. 
6. Jumlah lebih bayar yang seharusnya 
tidak terutang (4+5b) 
 Rp……………….. 
Dengan huruf : …………………………………………………………………………….. 
 
 
PERHATIAN : 
Pengembalian kelebihan retribusi dilakukan pada Kas daerah dengan menggunakan Surat 
Perintah Membayar Kelebihan Retribusi (SPMKR) dan Surat Perintah Mengeluarkan Uang 
(SPMU) 
 
Bandung Barat, ………………..……. 
a.n. Kepala Dinas ………………… 
Kepala ……………… 
……………………. . 
 
Nama Lengkap 
NIP. ……………….. 
 
 
 
 
 
 
 
 
35 ------------------------------ gunting di sini --------------------------- 
NO. SKRDLB : 
TANDA TERIMA 
NPWRD : ………………………………………………….. 
NAMA : ………………………………………………….. 
ALAMAT : ………………………………………………….. 
Bandung Barat , …………………… 
Yang menerima 
 
( …………………. ) 
 
 
BUPATI BANDUNG BARAT, 
 
ttd. 
 
ABUBAKAR