Menurut PERATURAN BUPATI KARANGANYAR Nomor 81 Tahun 2022, apa isi dari Pasal 86?
Pasal Pasal 86 dalam PERATURAN BUPATI KARANGANYAR Nomor 81 Tahun 2022 tentang MEKANISME PENGANGKATAN DAN PEMBERHENTIAN, pada BAB XI - KETENTUAN PENUTUP, menyatakan:

P eratu ran B upati ini m ulai berlaku p ad a tanggal 
diundangkan.
Agar setiap orang m engetahuinya, m em erintahkan 
pen g u n d an g an P eratu ran B upati ini dengan penem patannya 
dalam B erita D aerah K abupaten K aranganyar.
D itetapkan di K aranganyar 
p ad a tanggal 1 Septem ber 2022
BUPATI KARANGANYAR,
ttd.
JULIYATMONO
D iundangkan di K aranganyar
pad a tanggal 1 Septem ber 2022
SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN KARANGANYAR,
ttd.
SUTARNO
BERITA DAERAH KABUPATEN KARANGANYAR TAHUN 2022 NOMOR 81
Salinan sesu ai dengan aslinya 
SEKRETARIAT DAERAH 
KABUPATEN KARANGANYAR 
KEPALA BAGIAN HUKUM,
METTY FERRISKA R.
V l w . Y ’ ’
NIP. 19760417 199903 2 007
LAMPIRAN
PERATURAN BUPATI KARANGANYAR 
NOMOR TAHUN 2022
TENTANG
MEKANISME PENGANGKATAN DAN 
PEMBERHENTIAN PERANGKAT DESA.
A. FORMAT BERITA ACARA MUSYAWARAH PEMBENTUKAN PANITIA 
PENGISIAN PERANGKAT DESA
PEMERINTAH KABUPATEN KARANGANYAR 
KECAMATAN ...
PEMERINTAH DESA ...
Alam at: ...Telp. ... Fax ...
Website : ... E-mail: ... Kode Pos ...
BERITA ACARA
NO M OR:
MUSYAWARAH PEMBENTUKAN PANITIA PENGISIAN PERANGKAT DESA
DESA ....................... KECAMATAN ...............
TAHUN ........................
P ada h ari ini, ................................... tanggal ................................... b u lan
........................... ta h u n ..................................... b ertem pat di ...............................
D esa ............................................ K ecam atan .............................................
K abupaten K aranganyar telah d ilak san ak an R apat P em bentukan Panitia
Pengisian Perangkat D esa ... K ecam atan .............. K abupaten K aranganyar
u n tu k J a b a t a n ..............
1. D alam ra p a t terseb u t, h ad ir Kepala D esa, BPD, Perangkat Desa,
Lem baga K em asyarakatan D esa d an u n s u r tokoh m asy ara k at ...................
sebagaim ana tercan tu m dalam D aftar H adir terlam pir.
2. D alam R apat terseb u t telah d ih asilkan su s u n a n keanggotaan P anitia
Pengisian Perangkat D e s a .....................sebagai b e rik u t:
S d r .....ja b a ta n ... sebagai Ketua;
S d r .....ja b a ta n ... sebagai Sekretaris;
S d r .....ja b a ta n ... sebagai Anggota;
Dst.
D em ikian B erita A cara ini d ib u at dengan seb en arn y a u n tu k d ip ergunakan 
sebagaim ana m estinya.
y
KEPALA DESA
B. FORMAT KEPUTUSAN KEPALA DESA TENTANG PEMBENTUKAN PANITIA 
PENGISIAN PERANGKAT DESA
KECAMATAN ........... KABUPATEN KARANGANYAR
KEPUTUSAN KEPALA D E S A ............
NOMOR ....../......TAHUN .............
TENTANG
PEMBENTUKAN PANITIA PENGISIAN PERANGKAT DESA ........
KECAMATAN .......... KABUPATEN KARANGANYAR
KEPALA DESA ............,
M enim bang : a. bahw a u n tu k ketertib an d an k elan caran penyelenggaraan
Pengisian Perangkat D esa.... K ecam atan ........ K abupaten
K aranganyar, m ak a perlu d ib en tu k Panitia Pengisian 
Perangkat Desa;
bahw a b erd asark an pertim bangan sebagaim ana d im ak su d 
dalam h u ru f a, p erlu m en etap k an K eputusan Kepala D esa 
ten tan g P em bentukan Panitia Pengisian Perangkat
D esa ................. K ecam atan...............K abupaten K aranganyar;
M engingat : 1. U ndang-U ndang Nomor 6 T ah u n 2014 ten tan g D esa
(Lem baran Negara R epublik Indonesia T ah u n 2014 Nomor 7, 
T am bahan L em baran N egara R epublik Indonesia Nomor 5495) 
sebagaim ana telah d iu b ah dengan U ndang-U ndang Nomor 11 
T ah u n 2020 ten tan g C ipta Kerja (Lem baran N egara Republik 
Indonesia T ah u n 2020 Nomor 245, T am bahan L em baran 
Negara Republik Indonesia Nomor 6573);
2. P eratu ran Pem erintah Nomor 43 T ah u n 2014 ten tan g 
P eratu ran P elak san aan U ndang-U ndang Nomor 6 T ah u n 2014 
ten tan g D esa (Lem baran Negara R epublik Indonesia T ahun 
2014 Nomor 123, T am b ah an L em baran Negara Republik 
Indonesia Nomor 5539) sebagaim ana telah d iu b ah beberapa 
kali terak h ir dengan P eratu ran Pem erintah Nomor 11 T ah u n 
2019 ten tan g P eru b ah an K edua a ta s P eratu ran Pem erintah 
Nomor 43 T ah u n 2014 ten tan g P eratu ran P elak san aan 
U ndang-U ndang Nomor 6 T ah u n 2014 ten tan g D esa 
(Lem baran Negara Republik Indonesia T ah u n 2015 Nomor 41, 
T am bahan L em baran Negara Republik Indonesia Nomor 
;
3. P eratu ran D aerah K abupaten K aranganyar Nomor 16Tahun 
2015 ten tan g P erangkat D esa (Lem baran D aerah K abupaten 
K aranganyar T ah u n 2015 Nomor 16,T am bahan Lem baran 
D aerah K abupaten K aranganyar Nomor 41) sebagaim ana 
telah d iu b ah b eb erap a kali terak h ir dengan P eratu ran D aerah 
K abupaten K aranganyar Nomor 8 T ah u n 2019 ten tan g 
P eru b ah an K edua a ta s P eratu ran D aerah K abupaten 
K aranganyar Nomor 16 T ah u n 2015 ten tan g Perangkat D esa 
(Lem baran D aerah K abupaten K aranganyar T ah u n 2019 
Nomor 8, T am bahan L em baran D aerah K abupaten 
K aranganyar Nomor 102 );
4. P eratu ran B upati K aranganyar Nomor ... T ah u n 2022 ten tan g 
M ekanism ePengangkatan d an Pem berhentian Perangkat D esa 
(Berita D aerah K abupaten K aranganyar T ah u n 2022 Nomor
5. P eratu ran D esa .... Nomor .... T ah u n ... ten tan g A nggaran
P en d ap atan d an B elanja D esa.... (Lem baran D esa.... T ah u n ... 
N o m o r .....);
M enetapkan
KESATU
KEDUAMEMUTUSKAN:
M em bentuk Panitia Pengisian Perangkat D e s a ..... K ecam atan
.... K abupaten K aranganyar, dengan su s u n a n Panitia 
sebagaim ana terseb u t dalam Lam piran yang m eru p ak an 
bagian tidak terp isah k an dari K eputusan ini.
Panitia sebagaim ana d im aksud D iktum KESATU K eputusan 
ini, m em punyai tu g as sebagai berikut:
m engum um kan ad an y a lowongan ja b a ta n Perangkat 
D esa d an dim ulainya kegiatan pengisian Perangkat Desa;
m en y u su n d an m engajukan ren can a anggaran biaya, 
dengan p ersetu ju an Kepala Desa;
m en y u su n jadw al, w aktu, d an tem p at proses pengisian 
ja b a ta n Perangkat D esa, u n tu k dim ohonkan p ersetu ju an 
kep ad a Kepala D esa d an d ik o n su ltasik an kep ad a C am at, 
se rta dilaporkan kep ad a B upati;
m en y u su n ta ta tertib Pengisian J a b a ta n Perangkat D esa 
yang d itetap k an m elalui m usyaw arah Panitia Pengisian 
P erangkat D esa d an d itan d atan g an i oleh K etua Panitia 
Pengisian Perangkat Desa;
m enerim a b erk as lam aran B akal Calon Perangkat Desa;
KETIGA
KEEMPAT
KELIMA
KEENAMf. m eneliti p ersy aratan adm in istrasi B akal Calon Perangkat 
Desa;
m em fasilitasi p elak san aan seleksi;
m enerim a hasil seleksi dari Pihak Ketiga;
m enyerahkan hasil seleksi kepada Kepala Desa; d an
m em b u at laporan p elak san aan d an pertanggungjaw aban 
proses Pengisian J a b a ta n P erangkat D esa kep ad a Kepala 
Desa.
Dalam m elak san ak an tugasnya, P anitia sebagaim ana 
d im aksud D iktum KESATU K eputusan ini berw enang :
m en etap k an B akal Calon Perangkat Desa;
m en etap k an Calon Perangkat Desa; d an
m en etap k an Hasil Seleksi Calon Perangkat Desa.
Panitia sebagaim ana d im aksud D iktum KESATU K eputusan 
ini dalam m elak san ak an tu g as d an w ew enangnya 
bertanggung jaw ab kep ad a Kepala Desa.
Biaya yang tim bul dengan d itetap k an n y a K eputusan ini, 
dibebankan kep ad a A nggaran P en d ap atan d an B elanja 
D esa .....T ah u n A n g g a ra n ......
K eputusan ini m ulai b erlak u p ad a tanggal ditetapkan.
D itetapkan d i .............................
p ad a ta n g g a l ...............................
KEPALA DESA,
T em busan :
1. Kepala D isperm ades K abupaten K aranganyar;
2. C a m a t ........................
LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA D E S A ............
NOMOR ....../ ......... TAHUN ...........
TENTANG
PEMBENTUKAN PANITIA PENGISIAN
PERANGKAT D E S A .....KECAMATAN ........
KABUPATEN KARANGANYAR.
DAFTAR SUSUNAN PANITIA PENGISIAN PERANGKAT DESA
KECAMATAN ........
NO NAMA JABATAN DALAM DINASKEDUDUKAN DALAM 
PANITIA
1.
K etua
2.
S ekretaris
3.Anggota
4. Anggota
5. Anggota
KEPALA DESA,
C. FORMAT BERITA ACARA HASIL MUSYAWARAH PANITIA PENGISIAN 
PERANGKAT DESA
PANITIA PENGISIAN PERANGKAT DESA .......
KECAMATAN ...............
KABUPATEN KARANGANYAR
S e k re ta ria t: J a l a n ........ N o........... Telp (0 2 7 1 ) ............ Kode Pos
BERITA ACARA
NOM OR: ...............................................................
HASIL MUSYAWARAH PANITIA PENGISIAN PERANGKAT DESA
DESA ......... KECAMATAN .........
TAHUN.........................
Pada h ari ini, ................................... tanggal ................................... b u lan
........................... ta h u n ..................................... b ertem p at di ...............................
D esa ............................................ K ecam atan .............................................
K abupaten K aranganyar telah d ilak san ak an m usyaw arah P anitia Pengisian 
P erangkat D esa ... K e c a m a ta n .............. K abupaten K aranganyar.
D alam m usyaw arah terseb u t, Panitia Pengisian Perangkat D esa ... 
m em bahas R encana A nggaran Biaya, T ata Tertib Pengisian J a b a ta n 
Perangkat D esa d an Pihak Ketiga yang ak an diajak bekerja sam a dalam 
proses Seleksi Pengisian J a b a ta n Perangkat Desa.
A dapun hasil m usyaw arah P anitia Pengisian P erangkat D esa ... 
K ecam atan ... sebagaim ana terlam pir.
D em ikian B erita A cara ini d ib u at dengan seb en arn y a u n tu k 
d ip erg u n ak an sebagaim ana m estinya.
Panitia Pengisian J a b a ta n Perangkat D esa ...
M engetahui
S d r .......................... (Ketua) Kepala D esa
S d r .......................... (Sekretaris)
S d r .......................... (Anggota) .......................
Dst.
D. FORMAT SURAT PERMOHONAN PERSETUJUAN PENGISIAN JABATAN 
PERANGKAT DESA OLEH KEPALA DESA KEPADA BUPATI
PEMERINTAH KABUPATEN KARANGANYAR 
KECAMATAN ...
PEMERINTAH DESA ...
Alam at: ...Telp. ... Fax ...
Website : ... E-mail: ... Kode Pos ...
Nomor :
Sifat : ...
L am piran : ...
Hal : Perm ohonan p ersetu ju an
pengisian ja b a ta n Perangkat D esa.......................................................J .....................................................
K epada Yth.
B upati K aranganyar 
m elalui C a m a t... 
di
KARANGANYAR
S eh u b u n g an dengan ad an y a kekosongan Perangkat D esa ... 
ja b a ta n .. k a re n a ... m ak a kam i m ohon p ersetu ju an pengisian 
ja b a ta n Perangkat Desa.
Sebagai b a h a n pertim bangan b ersam a ini kam i lam pirkan :
1. ren can a anggaran biaya pengisian ja b a ta n P erangkat Desa;
2. ren can a anggaran penghasilan tetap d an tu n jan g an p eran g k at 
desa; dan
3. kekosongan form asi ja b a ta n p eran g k at d esa b erd asark an 
P eratu ran D esa ten tan g S u su n a n O rganisasi d an T ata Kerja 
Pem erintah Desa.
D em ikian u n tu k m enjadikan periksa.
KEPALA DESA ...
T em busan :
Kepala D inas Pem berdayaan M asyarakat d an D esa
E. FORMAT PERSETUJUAN PENGISIAN JABATAN PERANGKAT DESA OLEH 
BUPATI
PEMERINTAH KABUPATEN KARANGANYAR
SEKRETARIAT DAERAH
Alamat: Jl. Lawu No 385 B Karanganyar Telp. (0271) 495039 Fax 495590 
Website : www.karanganyarkab.go.id E-mail : setda@karanganyarkab.go.id Kode Pos 57712
K a ra n g a n y a r, .......................
Nomor : K epada Yth.
Sifat : Kepala D esa ..............................
Lam piran : M elalui C a m a t ........................
Hal : d i ...................
M em perhatikan S u ra t S au d ara Nomor ... tanggal ... hal 
Perm ohonan p ersetu ju an pengisian ja b a ta n Perangkat D esa, m ak a 
b ersam a ini kam i m em berikan p ersetu ju an pengisian ja b a ta n 
Perangkat Desa.
Selanjutnya agar m elak san ak an pengisian ja b a ta n Perangkat 
D esa dengan berpedom an p ad a k e ten tu an p e ra tu ra n perundang- 
u n d a n g an yang berlaku.
n. BUPATI KARANGANYAR 
SEKRETARIS DAERAH 
b.
ASISTEN PEMERINTAHAN 
DAN KESEJAHTERAAN RAKYAT
F. BENTUK KOP NASKAH DINAS DAN STEMPEL KEPANITIAAN
1. Kop su ra t Panitia Pengisian P erangkat D esa ditulis p ad a bagian a ta s 
tengah dari k ertas su ra t dengan h u ru f / tu lisan berw arna hitam dengan 
b e n tu k h u ru f Bookman Old Style.
2. Isi tu lisan dan u k u ra n
T ulisan pad a b aris p ertam a dengan h u ru f kapital tebal :
"PANITIA PENGISIAN PERANGKAT DESA” dengan u k u ra n h u ru f 14
T ulisan p ad a b aris k ed u a dengan h u ru f kapital tebal :
"KECAMATAN .....” dengan u k u ra n h u ru f 12
T ulisan p ad a b aris ketiga dengan h u ru f kapital tebal :
"KABUPATEN KARANGANYAR” dengan u k u ra n h u ru f 12
T ulisan p ad a b aris keem pat dengan h u ru f kecil :
"S ekretariat : ..... (ditulis alam at sek retariat panitia) T e lp ..... Kode Pos
.....” dengan u k u ra n h u ru f 11.
Pada bagian baw ah kop su ra t setelah tu lisan :
"S ekretariat” diberi garis tebal tipis.
PANITIA PENGISIAN PERANGKAT DESA .......
KECAMATAN ...............
KABUPATEN KARANGANYAR
S e k re ta ria t: J a l a n ........ N o........... Telp (0 2 7 1 ) ............ Kode Pos ___________
Stem pel K epanitiaan
K eterangan:
X : PEMERINTAH KABUPATEN KARANGANYAR; 
XX : KECAMATAN............;
XXX : PANITIA PENGISIAN PERANGKAT DESA....
G. FORMAT SURAT PERNYATAAN BERTAKWA KEPADA TUHAN YANG MAHA 
ESA, MEMEGANG TEGUH DAN MENGAMALKAN PANCASILA, UNDANG- 
UNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945
SURAT PERNYATAAN
BERTAKWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA, MEMEGANG TEGUH DAN 
MENGAMALKAN PANCASILA, UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA 
REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945
Yang b e rta n d a tan g an dibaw ah ini :
Nam a :............................................................................. .......................
T em pat / Tanggal Lahir :....................................................................................................
Agama :.....................................................................................................
Je n is Kelamin :.....................................................................................................
Pekerjaan :.....................................................................................................
A lam at :.....................................................................................................
dengan ini saya m en yatakan dengan sesu ngguhnya bahw a saya :
1. bertakw a kepada T u h an Yang M aha Esa; d an
2. m em egang teguh d an m engam alkan Pancasila, U ndang-U ndang D asar 
Negara R epublik Indonesia T ah u n 1945.
D em ikian p ern y ataan ini saya b u a t dengan seb en ar-b en arn y a d an apabila 
tern y ata p ern y ataan ini tid ak benar, saya sanggup d itu n tu t sesu ai 
k e ten tu an /h u k u m yang berlaku.
Yang M em buat Pernyataan, 
M eterai cu k u p
H. FORMAT SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN UNTUK TIDAK 
MENGUNDURKAN DIRI DARI PROSES SELEKSI PENGISIAN JABATAN 
PERANGKAT DESA
SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN UNTUK TIDAK MENGUNDURKAN DIRI DARI PROSES SELEKSI
PENGISIAN JABATAN PERANGKAT DESA
Yang b e rta n d a tan g an dibaw ah ini :
N am a :
Tem pat / Tanggal Lahir : 
Agam a :
Je n is Kelamin :
Pekerjaan :
A lam at :
dengan ini m en yatakan k esanggupan u n tu k tid ak m en g u n d u rk an diri dari 
proses seleksi pengisian ja b a ta n Perangkat D esa ... ja b a ta n ...
D em ikian p ern y ataan ini saya b u a t dengan seb en ar-b en arn y a d an apabila 
tern y ata p ern y ataan ini tid ak benar, saya sanggup d itu n tu t sesu ai 
k e te n tu a n /h u k u m yang berlaku.
Yang M em buat Pernyataan, 
M eterai cu k u p
I. FORMAT SURAT PERMOHONAN MENJADI PERANGKAT DESA
............................ ...............................
K epada Yth.
Kepala D esa ... 
m elalui P anitia Pengisian 
P erangkat D esa ... 
di ....
D engan horm at,
Yang b e rtan d atan g an di baw ah ini :
N am a :
Tem pat, tanggal lahir:
A lam at :
Pekerjaan :
S eh u b u n g an dengan ad an y a lowongan Perangkat D esa ja b a ta n ... m ak a 
dengan ini saya m engajukan perm ohonan m enjadi P erangkat D esa d an bersedia 
m engikuti proses pengisian P erangkat D esa sesu ai dengan k ete n tu an yang 
berlaku.
D em ikian u n tu k m enjadikan periksa.
H orm at saya,
J. FORMAT SURAT PERNYATAAN BERSEDIA BERTEMPAT TINGGAL DI DESA
YANG BERSANGKUTAN
SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA BERTEMPAT TINGGAL DI DESA YANG BERSANGKUTAN
Yang b ertan d a tan g an dibaw ah ini :
Nam a :...................................................................................................
Tem pat / Tanggal Lahir :....................................................................................................
Agama :....................................................................................................
Je n is Kelamin :...................................................................................................
Pekerjaan :....................................................................................................
A lam at :....................................................................................................
dengan ini m enyatakan dengan sesungguhnya, apabila saya diangkat sebagai 
Perangkat D esa, m ak a terh itu n g m ulai tanggal P elantikan m enjadi Perangkat
D esa ( J a b a t a n .....) saya bersedia bertem p at tinggal di D e s a .......
D em ikian p ern y ataan ini saya b u a t dengan seb en ar-b en arn y a d an apabila 
tern y ata p ern y ataan ini tid ak benar, saya sanggup d itu n tu t sesu ai 
k e te n tu a n /h u k u m yang berlaku.
Yang M em buat P ernyataan, 
M eterai cu k u p
SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA BERTEMPAT TINGGAL DI DUSUN YANG BERSANGKUTAN 
Yang b e rta n d a tan g an dibaw ah ini :
Nam a :.....................................................................................................
T em pat / Tanggal Lahir :....................................................................................................
Agama :.....................................................................................................
Je n is Kelamin :.....................................................................................................
Pekerjaan :.....................................................................................................
A lam at :.....................................................................................................
dengan ini m en yatakan dengan sesungguhnya, apabila saya diangkat sebagai 
Kepala D u su n , m ak a terh itu n g m ulai tanggal p elantikan m enjadi Kepala D u su n
.....saya bersedia bertem p at tinggal di D u s u n .......D e s a .......
D em ikian p ern y ataan ini saya b u a t dengan seb en ar-b en arn y a d an apabila 
tern y ata p ern y ataan ini tid ak benar, saya sanggup d itu n tu t sesu ai 
k e te n tu a n /h u k u m yang berlaku.K. FORMAT SURAT PERNYATAAN BERSEDIA BERTEMPAT TINGGAL DI
DUSUN YANG BERSANGKUTAN
Yang M em buat Pernyataan, 
M eterai cu k u p
L. FORMAT TANDA TERIMA BERKAS PERMOHONAN PENDAFTARAN BAKAL 
CALON PERANGKAT DESA
PANITIA PENGISIAN PERANGKAT DESA .......
KECAM ATAN ...............
KABUPATEN KARANGANYAR
__________ S e k re ta ria t: J a l a n ........ N o........... Telp (0 2 7 1 ) ............ Kode Pos
TANDA TERIMA
Telah diterim a b erk as perm ohonan p en d aftaran B akal Calon Perangkat 
D esa sebagai b e rik u t:
Nam a :
Tem pat, tanggal lahir :
A lam at :
U m ur :
Pekerjaan :
B erkas terseb u t d inyatakan (lengkap/belum lengkap*).
C a ta ta n ................................................................................................................................................
.................................................. >
Penerim a
PANITIA PENGISIAN PERANGKAT DESA .......
KECAM ATAN ...............
KABUPATEN KARANGANYAR
S e k re ta ria t: J a l a n ........ N o........... Telp (0271) ............ Kode Pos
TANDA TERIMA
Telah diterim a b erk as perm ohonan p en d aftaran B akal Calon Perangkat 
D esa sebagai b e rik u t:
Nam a :
Tem pat, tanggal lahir :
A lam at :
U m ur :
Pekerjaan :
B erkas terseb u t d in yatakan (lengkap/belum lengkap*).
C a ta ta n ................................................................................................................................................
Penerim a
*) coret salah satu.
Satu untuk Pelamar dan Satu untuk Panitia
M. FORMAT BERITA ACARA PERPANJANGAN WAKTU PENDAFTARAN BAKAL
CALON PERANGKAT DESA
PANITIA PENGISIAN PERANGKAT DESA .......
KECAM ATAN ...............
KABUPATEN KARANGANYAR
S e k re ta ria t: J a l a n ........ N o........... Telp (0 2 7 1 ) ............ Kode Pos
BERITA ACARA 
NO M OR:
PERPANJANGAN WAKTU PENDAFTARAN BAKAL CALON PERANGKAT DESA
DESA ...................... KECAMATAN........................
TAHUN ........................
Pada hari ini, ................................... tanggal ................................... b u lan
........................... ta h u n ..................................... b ertem p at di ...............................
D esa ............................................ K ecam atan .............................................
K abupaten K aranganyar, Panitia Pengisian Perangkat D esa ... telah 
m engadakan ra p a t p erp an jan g an p en d aftaran B akal Calon Perangkat D esa 
dengan hasil sebagai berik u t :
1. dengan telah b erakhirnya w aktu p en d aftaran B akal Calon Perangkat 
D esa yang d ilak san ak an m ulai tanggal ... sam pai dengan tanggal ... 
belum terd ap at B akal Calon P erangkat D esa yang m endaftar, m ak a 
p endaftaran d in y atak an diperpanjang selam a 7 (tujuh) hari; d an
2. w aktu p erpanjangan p en d aftaran terseb u t d ilak san ak an m ulai tanggal 
... sam pai dengan tanggal ...
D em ikian B erita A cara ini d ib u at dengan seb en arn y a u n tu k 
d ip erg u n ak an sebagaim ana m estinya.
Panitia Pengisian J a b a ta n Perangkat D esa ...
S d r .......... ...... (Ketua)
S d r .......... (Sekretaris)
S d r .......... ...... (Anggota)
Dst.
N. FORMAT BERITA ACARA HASIL PENELITIAN KELENGKAPAN DAN 
KEABSAHAN BERKAS PERSYARATAN ADMINISTRASI BAKAL CALON 
PERANGKAT DESA
PANITIA PENGISIAN PERANGKAT DESA ........
KECAM ATAN ...............
KABUPATEN KARANGANYAR
S e k re ta ria t: J a l a n ........ N o........... Telp (0 2 7 1 ) ............ Kode Pos
BERITA ACARA 
NOM OR: ................................
HASIL PENELITIAN KELENGKAPAN DAN KEABSAHAN BERKAS PERSYARATAN 
ADMINISTRASI BAKAL CALON PERANGKAT DESA
P ada h ari i n i ........... ta n g g a l..............b u l a n ............. t a h u n ............. kam i, Panitia
Pengisian J a b a ta n P erangkat D esa ............ , K ecam atan ............ , K abupaten
K aranganyar telah m engadakan penelitian terh ad ap kelengkapan d an k eab sah an
berk as p ersy aratan ad m in istrasi B akal Calon P erangkat Desa, D esa ............
K ecam atan ............ K abupaten K aranganyar, sebagaim ana d im aksud dalam