Apa bunyi lengkap Pasal 55 dalam PERATURAN BUPATI SITUBONDO Nomor 73 Tahun 2020?
Menurut ketentuan dalam PERATURAN BUPATI SITUBONDO Nomor 73 Tahun 2020 tentang TATA CARA PENYELESAIAN TUNTUTAN GANTI KERUGIAN DAERAH, pada BAB XIV - KETENTUAN PENUTUP, Pasal 55 dinyatakan:

Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan 
Agar setiap orang mengetahuin ya, memerintahkan 
pengundangan Peraturan Bupati ini dengan penempatann ya 
dalam Berita Daerah Kabupaten Situbondo. 
Diundangkan di Situ bondo 
Pada tanggal 3 0 DEC 2020 
SEKRETARIS DAERAH 
KABUPATEN SITUBONDO , 
~ H Ditetapkan di Situbondo 
Pada tanggal 3 0 DEC 2020 
WAKIL BUPATI SITUBONDO , 
BERITA DAERAH KABUPATEN SITUBONDO TAHUN 2020 NOMOR 7i 
LAMPIRAN Peraturan Bu_pati Situ bondo 
Tanggal : . J O =--DEC 2020 
Nomor : 73 Tahun 2020 
FORMAT SURAT KETERANGAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK , KEPUTUSAN 
PEMBEBANAN PENGGANTIAN KERUGIAN SEMENTARA , KEPUTUSAN 
PEMBEBASAN TANGGUNGJAWAB KERUGIAN DAERAH , KEPUTUSAN 
PEMBEBANAN PENGGANTIAN KERUGIAN ATAS PROSES KEPUTUSAN 
PEMBEBANAN PENGGANTIAN KERUGIAN SEMENTARA, KEPUTUSAN 
PEMBEBANAN PENGGANTIAN KERUGIAN ATAS KETERANGAN 
TANGGUNG JAWAB MUTLAK WANPRESTASI, PENAGIHAN ATAS 
KERUGIAN DAERAH, SURAT KETERANGAN LUNAS, PERMOHONAN 
PENGURANGAN TAGIHAN ATAS KELEBIHAN SETORAN DAN DAFTAR 
KERUGIAN DAERAH 
A. FORMAT SURAT KETERANGAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK 
SURAT KETERANGAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK 
Yang bertandatangan dibawah ini : 
Nama 
NIP 
Pangkat 
Jabatan 
Alamat : ················ ················ .................................. ......... 1) 
. ······················································ ························ 
. ·············································································· 
. ············ .. ·························· ········· .............................. . 
. ················· ······································· ······················ 
................................................................ ................ 
Menyatakan dengan sebenarnya dan tidak akan menarik kembali 
pemyataan yang saya buat ini, bahwa saya bertanggung jawab atas 
kerugian daerah sebesar Rp. . .............. ... 2) ( ............... dengan 
huruf ............... ) yakni kerugian/ kekurangan yang disebabkan 
·················· ···············3) .................. ... . 
Jumlah kerugian/kekurangan tersebut akan saya ganti dengan 
menyetorkan jumlah terse but Ke Kas Umum Pemerintah ............... .4) dalam 
jangka waktu ........................ . 5) ( .............. dengan huruf.. ........... ) bulan 
sejak saya menadatangani SKTJM ini, dengan ketentuan ............... . 6) 
Sebagai jaminan atas pemyataan ini, saya serahkan daftar barang-barang 
beserta bukti kepemilikan dan surat kuasa menjual sebagai berikut: 
a ............................ 7); 
····························; 
C ............................ ; 
31 
Apabila dalam jangka waktu ................... 5) ( ............. dengan 
huruf ........... ) 
setelah saya menandatangani pernyataan ini ternyata saya tidak mengganti 
seluruh jumlah kerugian tersebut , maka Pemerintah Daerah dapat menjual 
atau melelang barang jaminan terse but. 
Saksi-saksi 1................................. 10) 
2 ..................................... . 
Petunjuk Pengisian: . ............................... , ................ 8). 
materai cukup 
( ....... Nama .... ) 
Menyetujui, 
Kepala Badan/Dinas ........ 9) . 
............................ (nama) 
............................ (NIP) 
. Diisi dengan identitas lengkap pegawai yang menandatangani SKTJM 
. Diisi dengan jumlah kerugian daerah yang terjadi. 
. Diisi dengan jenis perbuatan yang dilakukan sehingga mengakibatkan 
terjadinya kerugian daerah. 
. Diisi nama Pemerintah daerah dimana pemilik rekening kas umum 
daerah. 
. Diisi jangka waktu pengembalian kerugian daerah. 
. Diisi dengan tatacara pengembalian apakah tunai atau angsuran , 
apabila angsuran dijelaskan berapa kali dan batas waktu pembayaran. 
. Diisi dengan barang-barang yang dijadikan jaminan atas pelunasan 
kerugian daerah. 
. Diisi dengan nama tempat dan tanggal SKTJM ditandatangani, serta 
nama pihak yang merugikan. 
. Diisi dengan nama SKPD yang menjalankan fungsi SKPKD. 
. Diisi dengan nama, saksi disertai NIP, yaitu satu dari TPKD dan satu 
pejabat dilingku ngan SKPD yang bersangkutan bekerja. 
32 
B. FORMAT KEPUTUSAN PEMBEBANAN PENGGANTIAN KERUGIAN 
SEMENTARA 
KEPUTUSAN .......................... . 1) 
NOMOR: ....................... . 2) 
TENTANG 
PEMBEBANAN PENGGANTIAN KERUGIAN SEMENTARA 
TERHADAP SAUDARA/I .............. . . 3) 
Menimbang a .......................... ; 
. ........................ , 
Dst. 
Mengingat 1. . .................. ...... , 
2. . ........................ , 
3. . ........................ , 
4. Dst. 
MEMUTUSKAN : 
Menetapkan : KEPUTUSAN ....................... 1) TENT ANG PEMBEBANAN 
KESATU 
KEDUA 
KETIGA PENGGANTIAN KERUGIAN SEMENTARA KEPADA SAUDARA/1 
: Membebani saudara/i ........................... 3) sebesar Rp. 
............. 4) ( ........... dengan huruf ............ ) atas kerugian daerah 
yang disebabkan ........... 5) 
: Mewajibkan Saudara/i . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3) sebagaimana 
Diktum Kesatu untuk mengembalikan sejumlah uang 
dimaksud secara tunai paling lama 90 (sembilan puluh) hari 
sejak ditetapkan keputusan ini. 
: Sebagai jaminan atas penggantian kerugian tersebut, 
berikut daftar harta kekayaan milik Saudara/i ............ 3): 
a .................. 6) 
b ................... . 
C ....•............... 
KEEMPAT 
KELIMA 
KEENAM 33 
Memberi kesempatan kepada Saudara/i sebagaimana 
diktum KESATU untuk mengajukan keberatan atau 
pembelaan diri atas kerugian negara dalam jangka waktu 14 
(empat belas) hari kerja terhitung setelah menerima Keputusan 
ini. 
: Apabila sampai dengan batas waktu 14 (empat belas) hari kerja 
tersebut Saudara/i sebagaimana diktum KESATU tidak 
mengajukan keberatan atau pembelaan diri atas kerugian 
daerah, maka akan segera diterbitkan Surat Keputusan 
Pembebanan Penggantian Kerugian 
: Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan 
Ditetapkan di ................... 7) 
Pada tanggal : .................... . 
Bupati/K epala Badan/ 
Kepala Dinas .............. 8) 
( ... nama ........ ) 
Salinan Keputusan ini disampaikan kepada: 
1. ·························9) 
2 ......................... . 
3 ......................... . 
4. ························· 
5. arsip. 
Petunjuk Pengisian: 
. Diisi dengan namajabatan yang menandatangani keputusan . 
. Diisi dengan nomor keputusan . 
. Diisi dengan nama pihak yang merugikan , disertai jabatan NIP bagi 
Pegawai Negeri bukan bendahara , dan identitas lain bagi pejabat lain. 
. Diisi dengan jumlah kerugian daerah. 
. Diisi dengan jenis perbuatan yang dilakukan sehingga mengakibatk an 
terjadinya kerugian daerah. 
34 
. Diisi dengan daftar barang milik pihak yang merugikan yang dapat 
dijadikan jaminan pengembalian kerugian daerah. 
. Diisi dengan tern pat dan tanggal penandatangan surat keputusan. 
. Diisi dengan nama jabatan/nama SKPD yang menjalankan fungsi 
SKPKD 
. Diisi dengan Badan Pemeriksa Keuangan, Kantor Perwakilan 
Kementerian Keuangan yang menangani urusan piutang/utang negara 
di Daerah, SKPD yang menjalankan fungsi SKPKD, SKPD yang 
membidangi fungsi pengawasan , SKPD dimana yang bersangkutan 
ditempatkan , Majelis, Yang Bersangkutan . 
35 
C. FORMAT KEPUTUSAN PEMBEBASAN TANGGUNGJAWAB KERUGIAN 
DAERAH 
Menimbang 
Mengingat 
Menetapan 
KESATU 
KEDUA 
KETIGA 
KEEMPAT 
KELIMA KEPUTUSAN ......... 1) 
Nomor: ............ 2) 
Tentang 
PEMBEBASAN KERUGIAN DAERAH 
TERHADAP SAUDARA/1. .......... 3) 
·························; 
Dst.; 
1 .......................... ; 
2. Dst.; 
MEMUTUSKAN 
KEPUTUSAN ....................... 1) TENT ANG PEMBEBASAN 
KERUGIAN DAE RAH TERHADAP 
SAUDARA/1. ............................... 3) 
Terdapat kekurangan uang, surat berharga dan/atau 
barang milik daerah sebesar Rp ....... .4) ( .... dengan 
huruf .... ) Yang menjadi tanggungjawab Saudara/i. ....... 3) 
di lingkungan ............ 5). 
Saudara/I sebagaimana diktum KESATU tidak terbukti 
melakukan perbuatan melawan hukum baik sengaja 
maupun lalai sehingga tidak dapat dimintakan 
pertanggungjawaban atas kerugian daerah yang terjadi 
Membebaskan sebagaimana diktum KESATU dari 
kewajiban untuk mengganti kerugian daerah dengan 
nilai sebagaimana tercantum dalam Diktum KESATU 
································································· 6). 
Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan. 
Ditetapkan di . . . . . . . . . . . . . . . . 7) 
Pada tanggal : .............. . 
Bupati ..... 8) 
( ...... nama ........ ) 
36 
Salinan keputusan ini disampaikan kepada: 
1. ························ ······9) 
2 .............................. . 
3 .............................. . 
4 .............................. . 
5 ....................... ........ . 
6. Arsip 
Petunjuk Pengisian : 
. Diisi dengan namajabatan penandatangan keputusan. 
. Diisi dengan nomor keputusan . 
. Diisi dengan nama pihak yang merugikan, disertai jabatan, nomor 
induk kepegawaian anggota. 
. Diisi dengan jurnlah kerugian. 
. Diisi dengan nama SKPD dimana pihak yang merugikan ditempatkan. 
. Diisi dengan hal lain yang dianggap perlu, seperti pihak yang 
merugikan sudah melakukan kewajiban/pemba yaran dan berapa yang 
harus dikembalikan pemda kepada yang bersangkutan apabila sudah 
melakukan pembayaran. 
. Diisi dengan tempat dan tanggal penandatangan surat keputusan. 
. Diisi dengan nama jabatan. 
. Diisi dengan Badan Pemeriksa Keuangan, Kantor Perwakilan 
Kementerian Keuangan yang Menangani urusan piutang/utang negara 
didaerah , SKPD yang menjalankan fungsi SKPKD, SKPD yang 
membidangi fungsi pengawasan , SKPD dimana yang bersangkutan 
ditempatkan , Majelis, Yang Bersangkutan. 
37 
D. FORMAT KEPUTUSAN PEMBEBANAN PENGGANTIAN KERUGIAN 
ATAS PROSES KEPUTUSAN PEMBEBANAN PENGGANTIAN 
KERUGIAN SEMENTARA 
KEPUTUSAN ..................... 1) 
Nomor: ................................ 2) 
Tentang 
PENETAPAN PEMBEBANAN PENGGANTIAN KERUGIAN TERHADAP 
Menimbang 
Mengingat 
Menetapkan 
KESATU 
KEDUA 
KETIGA 
KEEMPAT 
KELIMA SAUDARA /1 ................................ 3) 
a ........................................... ; 
Dst. 
1 ........................................... . ; 
2 ............................................ ; 
3. Dst; 
MEMUTUSKAN 
KEPUTUSAN ....................... 1) TENTANG PENETAPAN 
PEMBEBANAN PENGGANTIAN KERUGIAN TERHADAP 
SAUDARA/1 ................................ . 
Membebani saudara/i .......................... 3) sebesar Rp 
...................... .4) ( .................. dengan huruf. ............ ) atas 
kerugian daerah yang disebabkan ........... 5) 
Sebagai jaminan atas penggantian kerugian daerah, berikut 
daftar harta kekayaan milik Saudara/i ......... 3): 
a ......... 6) 
b ...... .. 
Mewajibkan kepada Saudara/i sebagaimana diktum KESATU 
untuk mengganti kerugian daerah sebagaimana tercantum 
pada diktum KESATU ke rekening Kas Umum Daerah ....... 7) 
melalui.. ................... 8) paling lambat ........... 9) ( ......... dengan 
huruf.. ........ ) hari sejak keputusan ini ditetapkan . 
Apabila saudara/1 sebagaimana diktum KESATU , tidak 
mengganti kerugian sejumlah dan sampai dengan batas waktu 
sebagaimana diktum KETIGA maka hak penagihan akan 
diserahkan kepada ............ 10) 
Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan 
38 
Ditetapkan di ................ 11) 
Pada tanggal : .............. . 
Bupati..... 12) 
( ...... nama ........ ) 
Salinan keputusan ini disampaikan kepada: 
1. ···························· ·· 13) 
2. ··················· ··········· 
3. ······························ 
4 .. Arsip 
Petunjuk Pengisian: 
. Diisi dengan namajabatan penandatangan keputusan. 
. Diisi dengan nomor keputusan. 
. Diisi dengan nama pihak yang merugikan, disertai jabatan, nomor 
induk kepegawaian/ anggota. 
. Diisi dengan jumlah kerugian daerah. 
. Diisi dengan jenis perbuatan yang dilakukan sehingga mengakibatkan 
terjadinya kerugian daerah. 
. Diisi dengan daftar barang milik pihak yang merugikan yang dapat 
dijadikan jaminan pengembalian kerugian daerah. 
. Diisi dengan nama pemerintah daerah. 
. Diisi dengan tempat pembayaran (bank/bendahara 
penerimaan/lembaga keuangan bukan bank yang ditunjuk). 
. Diisi dengan batas waktu pembayaran . 
. Diisi dengan Kantor Perwakilan Kementerian Keuangan yang 
Menangani urusan piutang/utang Negara di daerah. 
. Diisi dengan tempat dan tanggal penandatangan surat keputusan. 
. Diisi dengan nama pemerintah daerah. 
. Diisi dengan Badan Pemeriksa Keuangan, Kantor Perwakilan 
Kementerian Keuangan yang Menangani urusan piutang/utang negara 
didaerah, SKPD yang menjalankan fungsi SKPKD, SKPD yang 
membidangi fungsi pengawasan, SKPD dimana yang bersangkutan 
ditempatkan, Majelis, Yang Bersangkutan 
39 
E. FORMAT KEPUTUSAN PEMBEBANAN PENGGANTIAN KERUGIAN 
ATAS KETERANGAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK WANPRESTASI 
KEPUTUSAN ........................ l) 
Nomor: ................................ 2) 
Tentang 
PENETAPAN PEMBEBANAN PENGGANTIAN KERUGIAN TERHAOAP 
Menimbang 
Mengingat 
Menetapkan 
KESATU 
KEOUA 
KETIGA 
KEEMPAT SAUOARA/I ......................... 3) 
a .......................................... . ; 
Ost. 
1 ....................... ............... ...... ; 
2 ...................... ······················; 
3. Ost; 
MEMUTUSKAN 
KEPUTUSAN ....................... 1) TENTANG PENETAPAN 
PEMBEBANAN PENGGANTIAN KERUGIAN TERHADAP 
SAUOARA/1 ..................... ............ 3) 
Membebani saudara/i .......................... 3) sebesar Rp 
....................... 4) ( .................. dengan huruf ............. ) atas 
kerugian daerah yang disebabkan ........... 5) 
Sebagai jaminan atas penggantian kerugian daerah, berikut 
daftar harta kekayaan milik Saudara/i: 
a ......... 6) 
b ....... . 
Menyerahkan hak penagihan kepada ................... 7), 
paling lambat 30 (tiga puluh) hari sejak keputusan ini 
ditetapkan 
Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan 
Ditetapkan di . . . . . . . . . . . . . . . . 8) 
Pada tanggal : .............. . 
Bupati..... 9) 
( ...... nama ........ ) 
40 
Salinan keputusan ini disampaikan kepada: 
1. ······························ 10) 
2 ............................... 11) 
3 .............................. . 
4 .. Arsip 
Petunjuk Pengisian: 
. Diisi dengan namajabatan penandatangan keputusan 
. Diisi dengan nomor keputusan . 
. Diisi dengan nama pihak yang merugikan, disertai jabatan, nomor 
ind uk kepegawaian / anggota. 
. Diisi dengan jumlah kerugian daerah (apabila pihak merugikan telah 
melakukan sebagian pembayaran nilai dikurangi dengan jumlah yang 
telah diterima pemda). 
. Diisi dengan jenis perbuatan yang dilakukan sehingga mengakibatkan 
terjadinya kerugian daerah. 
. Diisi dengan daftar barang milik pihak yang merugikan yang dapat 
dijadikan jaminan pengembalian kerugian daerah. 
. Diisi dengan nama Kantor Perwakilan Kementerian Keuangan yang 
Menangani urusan piutang/utang negara di daerah. 
. Diisi dengan tempat dan tanggal penandatangan surat keputusan . 
. Diisi dengan nama pemerintah daerah. 
. Diisi dengan nama Kantor Perwakilan Kementerian Keuangan yang 
Menangani urusan piutang/utang negara di daerah. 
. Diisi dengan Badan Pemeriksa Keuangan, Kantor Perwakilan 
Kementerian Keuangan yang Menangani urusan piutang/utang negara 
didaerah, SKPD yang menjalankan fungsi SKPKD, SKPD yang 
membidangi fungsi pengawasan, SKPD dimana yang bersangkutan 
ditempatkan, Majelis, Yang Bersangkutan 
41 
F. FORMAT PENAGIHAN ATAS KERUGIAN DAERAH 
1. Format penagihan berdasarkan SKTJM dan SKP2K 
(KOP PEMERINTAH DAERAH) 
Nomor 
Lampiran 
Perihal ....... ··········· ...... 2) ............ ' ........... 1) 
······························3) 
Surat Tagihan 
Kepada 
Yth ........ . 4) 
di-
Bersama ini kami beritahukan bahwa menurut catatan kami, saudara/i 
Memiliki kewajiban tuntutan ganti kerugian daerah sebesar 
Rp ............... 6) ( ... dengan huruf...), yang sudah dibayarkan sebesar 
Rp .................. 7) ( ... dengan huruf... ), sehingga sisa kewajiban yang 
masih harus saudara penuhi sebesar Rp ................. 8) 
( ... denganhuruf ... ) sesuai dengan SKTJM/SKP2K No ...... 9) yang 
salinann ya kami sertakan sebagai lampiran surat ini. 
Untuk itu, kami meminta saudara untuk segera melunasin ya dengan 
melakukan pembayaran ke Rekening Kas Umum Daerah 
Pemerintah ............ 10) melalui ............ 11) paling lambat 
tanggal .......... 12) sebesar Rp ............. 13) ( ... dengan huruf...) sesuai 
dengan SKTJM/SKP2K No ...... 9) 
Demikian tagihan ini kami sampaikan atas perhatian kami ucapkan 
terima kasih 
................ , ·················· 14) 
KEPALA BADAN/DINAS .... 15) 
( ............... nama ............... ) 
Tembusan disampaikan kepada : 
1. . ............................................ 16) 
2 ............................................. ) 
3. Arsip 
Petunjuk Pengisian: 
42 
. Diisi dengan narna tern pat dan tanggal penerbitan surat. 
. Diisi dengan nomor surat. 
. Diisi dengan jumlah larnpiran . (jika ada) 
. Diisi dengan narna pihak yang merugikan/ yang bertanggungjawab. 
. Diisi dengan alarnat lengkap pihak yang merugikan/yang 
bertanggungjawab . 
. Diisi dengan jumlah kerugian daerah yang terjadi. 
. Diisi dengan jumlah kerugian daerah yang sudah dibayarkan. 
. Diisi dengan jumlah kerugian daerah yang masih harus dibayarkan. 
. Diisi dengan nomor SKTJM/SKP2K. 
. Diisi dengan narna pemerintah daerah. 
. Diisi dengan pilihan metode/ tempat pembayaran apakah ke Bank, 
bendahara penerimaan atau lembaga keuangan bukan bank yang 
ditunjuk (apabila ke bank lengkapi nomor rekening). 
. Diisi dengan tanggal waktu pembayaran. 
. Diisi denganjumlah yang harus dibayarkan berdasarkan dokumen. 
. Diisi dengan nama tempat dan tanggal Surat Penagihan 
ditandatangani. 
. Diisi dengan narna SKPD dimana yang menjalankan fungsi SKPKD. 
. Diisi dengan Perwakilan Kernen terian Keuangan yang menangani 
urusan piutang/utang negara/daerah di daerah, dan majelis (apabila 
berdasarkan SKP2K), SKPD yang membidangi fungsi pengawasan , 
SKPD dimana yang bersangkutan ditempatkan. 
43 
2. Format penagihan berdasarkan Surat Keputusan Pembebanan 
Penggantian Kerugian 
(KOP PEMERINTAH DAERAH) 
Nomor 
Lampiran 
Perihal ............. 2) 
............ .................. 3) 
Surat Tagihan ......... , ............. 1) 
Kepada 
Yth.............. 4) 
di-
Bersama ini kami beritahukan bahwa menurut catatan kami, saudara/i 
Memiliki kewajiban tuntutan ganti kerugian daerah sebesar 
Rp ............... 6) ( ... dengan huruf ... ), sesuai dengan dokumen SKP2KS 
No ...... 7) yang salinann ya kami sertakan sebagai lampiran surat ini. 
Untuk itu, kami meminta saudara untuk melakukan pembayaran ke 
Rekening Kas Umum Daerah Pemerintah ............ 8) melalui ............ 9) 
sebesar Rp ............. 10) ( ... dengan huruf ... ) sesuai dengan SKP2KS 
No ...... 7) paling lambat 90 (sembilan puluh) hari kerja sejak SKP2KS 
ditetapkan . 
Demikian tagihan ini kami sampaikan atas perhatian kami ucapkan 
terima kasih 
................ , ............. ..... 11) 
KEPALA BADAN/DINAS .... 12) 
( ............... nama ............... ) 
Tembusan disampaikan kepada : 
1. . ........ ····················· ............... 13) 
2 .................. ................... ........ ) 
3. Arsip 
44 
Petunjuk Pengisian: 
. Diisi dengan narn.a tempat dan tanggal penerbitan surat. 
. Diisi dengan nomor surat. 
. Diisi dengan jumlah lampiran. (jika ada) 
. Diisi dengan nama pihak yang rnerugikan/ yang bertanggungjawab . 
. Diisi dengan alamat lengkap pihak yang merugikan/ yang 
bertanggungjawab . 
. Diisi dengan jumlah kerugian daerah yang terjadi. 
. Diisi dengan nomor SKP2KS . 
. Diisi dengan nama pemerintah daerah. 
. Diisi dengan pilihan metode/tempat pembayaran (nama bank, 
bendahara penerimaan atau lembaga keuangan bukan bank yang 
ditunjuk) . 
. Diisi denganjumlah yang harus dibayarkan. 
. Diisi dengan nama tempat dan tanggal Surat Penagihan 
ditandatangani. 
. Diisi dengan nama SKPD dirnana yang menjalankan fungsi SKPKD. 
. Diisi dengan nama SKPD yang membidangi fungsi Pengawasan , SKPD 
dimana yang bersangkutan ditempatkan , majelis. 
45 
G. FORMAT SURAT KETERANGAN LUNAS 
(KOP PEMERINTAH DAERAH) 
SURAT KETERANGAN LUNAS 
No : ........... 1) 
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Badan/Dinas ......... 2) 
dengan ini menyatakan bahwa tuntutan ganti kerugian daerah terhadap: 
Nama 
NIP 
Pangkat 
Jabatan 
Alamat : ....................................... ....................... ... 3) 
Sebagaimana tercantum dalam SKTJM/SKPK2KS/SKP2K No ..... .4) 
dinyatakan telah dibayar lunas sejumlah Rp ...... 5) dari kewajiban 
berdasarkan SKTJM/SKPK2KS/SKP2K No ... .4) sebesar Rp ....... 6). 
Selanjutn ya, bersama ini juga kami kembalikan dokumen 
kepemilikan/aset yang telah dijadikan dijaminkan telah dilakukan sita 
jaminan sebagaimana tercantum SKTJM/SKPK2KS/SKP2K No ... .4) dengan 
rincian se bagai beriku t : 
No Uraian No.Bukti Lokasi Keterangan 
Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan benar untuk 
dipergunakan sebagaimana mestinya. 
. ............ , ............. 7) 
Kepala Badan/Dinas .......... 8) 
( ........... nama ........... ) 
46 
Salinan Surat ini disampaikan kepada: 
1 ................................ 9) 
2 ................................. . 
3. ·························· ······· 
4. Yang bersangkutan 
5. Arsip 
Petunjuk Pengisian: 
. Diisi dengan nomor surat. 
. Diisi dengan nama SKPD yang menjalankan fungsi SKPKD. 
. Diisi dengan identitas pihak yang merugikan. 
. Diisi dengan nomor SKTJM/SKP2KS/SKP2K. 
. Diisi dengan jumlah uang yang telah dibayarkan. 
. Diisi denganjumlah kerugian daerah. 
. Diisi dengan tempat dan tanggal penandatangan surat keputusan. 
. Diisi dengan nama SKPD yang menjalankan fungsi SKPKD. 
. Diisi dengan Bupati, Badan Pemeriksa Keuangan , kantor Perwakilan 
Kementerian Keuangan yang Menangani urusan piutang/utang negara 
didaerah, SKPD yang membidangi fungsi Pengawasan, SKPD dimana 
yang bersangkutan ditempatkan, yang bersangkutan . 
47 
H.FORMAT PERMOHONAN PENGURANGAN TAGIHAN ATAS 
KELEBIHAN SETORAN 
Kepada Yth 
Bupati ................................. . 1) 
Di ternpat 
Dengan Hormat 
Saya bertandatangan dibawah ini : 
Narna 
NIP 
Pangkat 
Jabatan 
Alarnat ·········································································· 2) 
. ··························· ··················································· 
0 ••••••••••••• ••••••••••••• •••••••••••• ••••••••• ••e••••••••••••••••"••••••••••• 
. ··················································· ··························· 
. ·················· ···························································· 
Sehubungan diternukan bukti baru sebagairnana terlarnpir yang 
menyatakan bahwa nilai kerugian daerah yang ditagihkan kepada saya 
sebagairnana tercantum dalarn SKP2KS/SKP2K No ....... 3) lebih besar 
dari yang seharusnya, maka saya rnernohon untuk diberikan 
pengurangan tagihan kerugian daerah dengan nilai perhitungan 
sebagairnana terlarnpir. 
Bersarna ini saya larnpirkan dokumen-dokurnen yang dibutuhkan: 
1. SKP2KS/SKP2K. 
2. Bukti Pengurangan Tagihan. 
3. Perhitungan Pengurangan Tagihan. 
Besar harapan saya agar perrnohonan saya dapat dikabulkan . Atas 
perhatiannya saya ucapkan terima kasih. 
Petunjuk Pengisian: 
. Diisi dengan narna pernerintah daerah. 
. Diisi dengan identitas pihak yang rnerugikan. 
. Diisi dengan nornor dokurnen SKP2KS/SKP2K. . ............... , ............. 4) 
( .... Narna ....... ) 
. Diisi dengan tempat dan tanggal penandatangan surat permohonan. 
No 
48 
I. FORMAT DAFTAR KERUGIAN DAERAH 
DAFTAR KERUGIAN DAERAH 
Pemerintah Kabupaten ........ 11) 
Tahun .................... 12) 
Nam.a/ Unit No. Uraian Jumlah Jumlah Sisa Jenis 
Jabatan Kerja SKTJM/ Kasus/ Kerugian Pembaya Kerugian dan 
SKP2KS Tahun Daerah ran/ jumlah 
/ SKP2k Kejadian (Rp) Angsu Barang 
ran s/d Jamina 
Bulan .... n 
(Rp) 
3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 
......... , ........................................... 13) 
Kepala Badan/Dinas...... 14) 
( ....................... nama ........................ ) 
Petunjuk Pengisian: 
. Diisi dengan nomor uru t. 
. Diisi dengan nama orang dan jabatan yang mengakibatkan kerugian 
daerah. 
. Diisi dengan nama tempat/instansi kejadian perkara. 
. Diisi No./Tgl. SKTJM/SKP2KS/SKP2K. 
. Diisi uraian kasus/tahun kejadian. 
. Diisi dengan jumlah kerugian daerah. 
. Diisi dengan jumlah pembayaran yang telah diterima. 
. Diisi dengan jumlah kolom dikurangi angka 7). Ket. 
49 
. Diisi dengan nomor bukti kepernilikan, jenis dan jumlah barang 
jaminan. 
. Diisi dengan pelaksanaan SKTJM, Mis: Lunas, tunai, atau melalui 
penjualan barang. 
. Diisi dengan nama pemerintah daerah. 
. Diisi dengan untuk periode tahun pelaporan keuangan/tahun 
anggaran . 
. Diisi dengan nama tempat dan tanggal. 
. Diisi dengan nama SKPD yang menjalankan fungsi SKPKD. 
WAKIL BUPATI SITUBONDO ,