Apa substansi hukum dari Pasal 24 PERATURAN BUPATI MAGELANG Nomor 45 Tahun 2010?
Materi muatan PERATURAN BUPATI MAGELANG Nomor 45 Tahun 2010 tentang perubahan nama perusahaan; b. Dalam hal Pemegang IU-IPHHK berbentuk Perseroan Terbatas melampirkan Akta, khususnya BAB XI - KETENTUAN PENUTUP, Pasal 24, adalah:

Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan . 
 
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Bupati ini 
dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kabupaten Magelang . 
 
Ditetapkan di Kota Mungkid 
pada tanggal 22 Desember 2010 
BUPATI MAGELANG, 
 
 
 
SINGGIH SANYOTO 
 
Diundangkan di Kota Mungkid 
Pada tanggal 22 Desem ber 2010 
SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN MAGELANG 
 
 
UTOYO 
 
BERITA DAERAH KABUPATEN MAGELANG TAHUN 2010 NOMOR 572 
LAMPIRAN I PERATURAN BUPATI MAGELANG 
NOMOR : 
TANGGAL : 
 
Contoh Format Surat Permohonan Izin Usaha Industri Primer Hasil Hutan 
 
Nomor : Kepada 
Lampiran : 1 (satu) berkas Yth. Kepala Dinas Pertanian Tanaman 
Perihal : Permohonan IU -IPHH K Pangan Perkebunan dan Kehutanan 
 Kabupaten Magelang 
 di Kota Mungkid 
 
 
Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan Izin Usaha Industri 
Primer Hasil Hutan Kayu (IU-IPHHK) , dengan data sebagai berikut : 
1. Nama Pemohon/Perusahaan : ......................................... ................... 
2. Alamat Pemohon / Kantor : ............................................................ 
3. Lokasi Pabrik : ............................................................ 
Dalam Kawasan Industr i : Ya / Tidak / Belum Ditetapkan* 
4. Tujuan Produksi : 
Mengolah kayu bulat menjadi kayu olahan .............. 
Mengolah kayu olahan ............ menjadi k ayu olahan lain ............ 
Mengolah HHBK ........ menjadi .................. 
5. Jenis prod uk dan kapasitas produksi : 
No. Jenis Produk Kapasitas Produksi per Tahun 
1. ....................................... ....................................... 
2. ....................................... ....................................... 
6. Status Penanaman Modal : PMA/PMDN/Non PMA -PMDN* 
7. Nilai Investasi : Rp. ...................... .............................. 
 ( ....................................................... ) 
8. Penyerapan Tenaga Kerja : Laki -laki : .......... Perempuan : ........... 
9. Sumber bahan baku : ..................................... ....................... 
10. Sebagai bahan kelengkapan permohonan , kami sampaikan Daftar Isian Permohonan 
IU-IPHHK beserta dokumen pendukungnya (terlampir ). 
Demikian permohonan kami, atas bantuan dan persetujuannya kami sampaikan terima 
kasih. 
 
 .................., ............................. 
 
 
 Nama dan tanda tangan Pemohon 
 Asli bermeterai Rp. 6.000,00 
 
 
Tembusan : ( ........................................ ) 
1. Gubernur Jawa Tengah; 
2. Bupati Magelang; 
3. Kepala Dinas Kehutanan Provinsi Jawa Tengah ; 
4. Kepala BPPT Kabupaten Magelang; 
5. Kepala Balai Pemantauan Pemanfaatan Hutan Produksi 
Wilayah VIII Surabaya . 
BUPATI MAGELANG, 
 
 
 
SINGGIH SANYOTO 
LAMPIRAN II PERATURAN BUPATI MAGELANG 
NOMOR : 
TANGGAL : 
 
Format Daftar Isian Permohonan Izin Usaha Industri Primer Hasil Hutan 
 
DAFTAR ISIAN 
PERMOHONAN IZIN USAHA INDUSTRI 
 
I. DATA UMUM 
A. ADMINISTRASI PERUSAHAAN 
1. Pemohon : 
Nama Pemohon/Kuasa : ............................................... .... 
Alamat dan Nomor Telepon : .................................... ............... 
2. Perusahaan : 
Nama Perusahaan : ................................................ ... 
Nomor Pokok Wajib Pajak (N PWP) : ....................................... ............ 
Alamat dan Nomor Telepon : .......................... ......................... 
3. Status penanaman modal : PMA/PMDN/ Non PMA -PMDN* 
4. Nama Notaris dan Nomor Akta 
Pendirian Perusahaan : ................................. ............ ...... 
5. Penanggung Jawab Perusahaan : ....................................... ............ 
6. Nama Direksi dan Dewan Komisaris : ....................................... ............ 
7. Tujuan Produksi : 
Mengolah kayu bulat menjadi kayu olahan ... ..... 
Mengolah kayu olahan ........ menjadi kayu olahan (bentuk) lain ........ 
Mengolah HHBK ........ menjadi ........ 
B. RENCANA LOKASI PABRIK : 
1. Lokasi Pabrik 
 Lahan Peruntukan Industri (LPI) 
 Di dalam Kawasan Indust ri/ Kawasan Berikat 
 Di luar Kawasan Industri/ Kawasan Berikat 
 Komplek Industri 
 Daerah lainnya 
2. Luas tanah (M2) : ................................. .................. 
3. Alamat Pabrik : .................................. ................. 
C. RENCANA PENYELESAIAN PEMBANGUNAN PABRIK DAN SARANA PRODUKSI 
1. Penyelesaian Pembangunan Pabrik 
Pengolahan kayu bulat menjadi kayu olahan : Bulan ........ Tahun ......... 
Pengolahan kayu olahan menjadi kayu olahan lain : Bulan ...... Tahun ....... 
Pengolahan HHBK ...... menjadi ...... : Bulan ............ Tahun ............... 
2. Penyelesaian Pembangunan Sarana Produksi 
Pengolahan kayu bulat menjadi kayu olahan : Bulan ........ Tahun ......... 
Pengolahan kayu olahan menjadi kayu olahan lain : Bulan ... .... Tahun ...... 
Pengolahan HHBK ... .... menjadi ....... : Bulan ............ Tahun ............... 
D. RENCANA NILAI INVESTASI 
1. Modal Tetap : 
Tanah : Rp. ...................................... ...... 
Bangunan : Rp. ...................................... ...... 
Mesin/Peralatan : Rp. ...................................... ...... 
Dan lain -lain : Rp. ...................................... ...... 
2. Modal Kerja : 
Bahan Baku untuk 4 (empat) bulan : Rp. ............................................ 
Upah : Rp. ...................................... ...... 
Dan lain -lain : Rp. ...................................... ...... 
3. Sumber Pembiayaan : 
Modal Sendiri : Rp. ............................. ......... ...... 
Pinjaman : Rp. ...................................... ...... 
E. RENCANA PENYERAPAN TENAGA KERJA 
1. Penggunaan Tenaga Kerja Indonesia : 
Laki-laki : ............................. orang 
Wanita : ............................. orang 
Jumlah : ............................. orang 
2. Penggunaan Tenaga Kerja Asing : 
Jumlah : .................…........ ........................ orang 
Negara Asal : ..................................................... .......... 
Keahlian/Jabatan : ................................. ....................... ....... 
Jangka waktu tinggal : ........................................................... .... 
di Indonesia masing -masing 
F. RENCANA PEMASARAN 
1. Dalam Negeri : 
Jenis produk................................ : (.......... % ) 
Jenis produk................................ : (.......... % ) 
Jenis produk................................ : (.......... % ) 
2. E k s p o r : : (.......... % ) 
Jenis produk................................ : (.......... % ) 
Jenis produk.............................. .. : (.......... % ) 
Jenis produk.................. .............. : (.......... % ) 
3. Merek : milik sendiri lisensi 
Jenis produk ............................ 
Catatan : 
Dilampiri : 
- Foto kopi Akte Pendirian Perusahaan dan perubahannya atau foto kopi KTP untuk pemohon 
perorangan 
- Foto kopi NPWP 
- Sura t pernyataan pimpinan perusahaan di atas materai akan menyampaikan laporan 
kemajuan pembangunan pabrik dan sarana produksi setiap bulan 
- Foto kopi Izin Lokasi/Izin Gangguan/Izin Tempat Usaha 
 
II. DATA TEKNIS 
A. RENCANA PRODUKSI 
Jenis Produk dan Kapasitas Produksi: 
No. Jenis Produk Kapasitas Produksi per Tahun Keterangan 
1. 
2. 
3. 
4. .............. 
.............. 
.............. 
.............. .................. 
.................. 
.................. 
.................. ............. 
............. 
............. 
............. 
B. DAFTAR RENCANA MESIN DAN PERALATAN YANG DIGUNAKAN 
1. Mesin/Peralatan Produksi Impor 
No. Nama Mesin / 
Peralatan Utama Jumlah 
(unit) Kapasitas Terpasang 
dan Spesifikasi Merek dan 
Tahun Negara Harga *) 
Rp. juta 
1. 
2. 
3. 
4. .............. 
.............. 
.............. 
.............. .......... 
.......... 
.......... 
.......... ......................... 
......................... 
......................... 
......................... ........... 
........... 
........... 
........... .......... 
.......... 
.......... 
......... . .......... 
.......... 
.......... 
......... . 
*) Harga Impor (C & F), dengan Kurs ...... = Rp. ......... 
2. Mesin/ Peralatan Produksi Dalam Negeri 
No. Nama Mesin / 
Peralatan Utama Jumlah 
(unit) Kapasitas Terpasang 
dan Spesifikasi Merek dan 
Tahun Daerah Harga *) 
Rp. juta 
1. 
2. 
3. 
4. .............. 
.............. 
.............. 
.............. .......... 
.......... 
.......... 
.......... ......................... 
......................... 
......................... 
......................... ........... 
........... 
........... 
........... .......... 
.......... 
.......... 
......... . .......... 
.......... 
.......... 
......... . 
*) Harga Impor (C & F), dengan Kurs ...... = Rp. ......... 
C. RENCANA PEMENUHAN BAHAN BAKU KAYU DAN PENOLONG 
No. Jenis Bahan Baku Jumlah Satuan Asal Harga *) 
Rp. Juta Ket 
1. 
 
 
2. 
 
 
3. Bahan baku kayu bulat : 
Dalam Negeri 
Impor 
Bahan Baku kayu olahan : 
Dalam Negeri 
Impor 
Bahan Penolong : 
Dalam Negeri 
Impor 
*) Harga Impor (C & F), dengan Kurs ...... = Rp. ......... 
D. RENCANA GUDANG BAHAN BAKU DAN HASIL PRODUKSI 
Luas Gudang :............. m2 
Bahan baku kayu olahan : ...................... m2 
Bahan Penolong : ...................... m2 
Hasil Produksi : ...................... m2 
 
E. RENCANA LOG POND ATAU LOG YARD 
Lokasi : .................... 
Luas : .................... m2 
Perizinan : .................... 
 
F. RENCANA SUMBER DAYA/ENERGI 
No. Nama dan 
Spesifikasi Kapasitas 
Terpasang Satuan Jumlah Pemakaian 
pertahun Satuan 
1. 
2. 
 Air 
Energi Penggerak 
Listrik 
• PLN 
• Genset 
• Pembangkit Listrik 
(Power Plant) 
Gas 
Lain -lain ............... 
 
 
............... 
............... 
............... 
 
............... 
............... Liter/detik 
 
 
KVA 
KVA 
KVA 
 
Mmcf/hari 
................. ............... .. 
 
 
................. 
................. 
................. 
 
................. 
................. Liter 
 
 
KVA 
KVA 
KVA 
 
Mmcf/hari 
................ 
 
G. RENCANA PENGELOLAAN LINGKUNGAN 
1. Perkiraan Potensi Limbah yang dikeluarkan 
No. Jenis Volume Satuan/Waktu Rencana Penanganan Limbah *) 
1 
2 
3 
4 Padat 
Cair 
Gas 
Lain-lain ................. 
................. 
................ . 
................. ................. 
................. 
................ . 
................. ................. 
................. 
................ . 
................. 
*) Diisi sesuai dengan upaya serta instalasi/peralatan pengendalian pencemaran yang 
digunakan 
2. Dokumen UKL-UPL yang telah mendapat rekomendasi/disetujui oleh ... sesuai surat nomor 
...... tanggal ...... terlampir. 
Demikian Daftar Isian ini kami buat dengan sebenarnya, termasuk bahwa kami tidak melakukan 
pelanggaran Hak Atas Kekayaan Intelektual antara lain seperti Hak Cipta, Paten, Merek, atau Desain 
Produk Industri, dan apabila ternyata tidak benar maka kami bersed ia menerima sanksi sesuai 
dengan ketentuan Peraturan Perundang -undangan yang berlaku. 
 
 .................., ............................. 
 
 
 Nama dan tanda tangan Pemohon 
 Asli bermeterai Rp. 6.000,00 
 
 
Tembusan : ( ........................................ ) 
1. Gubernur Jawa Tengah; 
2. Bupati Magelang; 
3. Kepala Dinas Kehutanan Provinsi Jawa Tengah ; 
4. Kepala BPPT Kabupaten Magelang; 
5. Kepala Balai Pemantauan Pemanfaatan Hutan Produksi 
Wilayah VIII Surabaya . 
 
BUPAT I MAGELANG, 
 
 
 
 
SINGGIH SANYOTO 
LAMPIRAN IV PERATURAN BUPATI MAGELANG 
NOMOR : 
TANGGAL : 
 
Contoh Format Surat Permohonan Izin Perluasan Industri Primer Hasil Hutan Kayu 
 
Nomor : Kepada 
Lampiran : 1 (satu) berkas Yth. Kepala Dinas Pertanian Tanaman 
Perihal : Permohonan Izin Pangan Perkebunan dan Kehutanan 
 Perluasan IU -IPHHK Kabupaten Magelang 
 di Kota Mungkid 
 
 
Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan Izin Perluasan Industri 
Primer Hasil Hutan Kayu, dengan data sebagai berikut : 
1. Nama Pemohon/Perusahaan : ............................................... .................... 
2. Alamat Pemohon / Kant or : ............................................... .................... 
3. Lokasi Pabrik : ............................................... .................... 
4. Jenis Perluasan : 
 Jenis Produk 
 Kapasitas Produksi 
 Jenis Produk dan Kapasitas Produksi 
5. Jenis produk dan kapasitas produksi : 
No. Sebelum Perluasan Setelah Perluasan 
Jenis Produk Kapasitas/ tahun Jenis Produk Kapasitas/ tahun 
................... 
................... 
................... ................... 
................... 
................... ................... 
................... 
................... ................... 
................... 
................... 
6. Nilai Investasi dan Jumlah Tenaga Kerja : 
 Sebelum Perluasan Setelah Perluasan 
Nilai Investasi Rp. ........................ . Rp. ................... ....... 
 (............................... ) (............................... ) 
Jumlah Tenaga Kerja 
. Laki -laki ................... .... orang ................... .... orang 
. Perempuan ................... .... orang ................... .... orang 
7. Sumber bahan baku kayu 
Bahan baku kayu bulat 
Sebelum perluasan : .................................................................. 
Setelah perluasan : .................................................................. 
Bahan baku kayu olahan 
Sebelum perluasan : ............ ..................................................... 
Setelah perluasan : ................................................................. 
8. Sebagai bahan kelengkapan permohonan terlampir kami sampaikan Daftar Isian 
Permohonan Izin Perluasan IPHH K beser ta dokumen p endukungnya. 
Demikian permohonan kami, atas bantuan dan persetujuannya kami sampaikan terima 
kasih. 
 .................., ............................. 
 
 Nama dan tanda tangan Pemohon 
 Asli bermeterai Rp. 6.000,00 
 
 
Tembusan : ( ........................................ ) 
1. Gubernur Jawa Tengah; 
2. Bupati Magelang; 
3. Kepala Dinas Kehutanan Provinsi Jawa Tengah ; 
4. Kepala BPPT Kabupaten Magelang; 
5. Kepala Balai Pemantauan Pemanfaatan Hutan Produksi 
Wilayah VIII Surabaya . BUPATI MAGELANG , 
 
 
 
SINGGIH SANYOTO 
LAMPIRAN V PERATURAN BUPATI MAGELANG 
NOMOR : 
TANGGAL : 
 
Format Daftar Isian Permohonan Izin Perluasan Industri Primer Hasil Hutan 
 
DAFTAR ISIAN 
UNTUK PERMOHONAN IZIN PERLUASAN 
I. DATA UMUM 
A. ADMINISTRASI PERUSAHAAN 
1. Pemohon 
Nama Pemohon/Kuasa : .......................................................... 
Nama Perusahaan : .......................................................... 
Alamat dan Nomor Telepon : .......................................................... 
2. Nomor dan tanggal Izin Usaha : .......................................................... 
Industri/Izin Perluasan terdahulu 
3. Tanggal/Bulan/tahun pabrik didirikan : ................................................... ....... 
4. Jenis Produk dan Kapasitas terpasang : ............................ .............................. 
5. Lokasi/Alamat Pabrik : .......................................................... 
6. Jenis perluasan yang diusulkan : 
 jenis produk kapasitas produksi 
 jenis produk dan kapasitas produksi. 
7. Usulan perluasan yang ke : .......................................................... 
8. Tanggal/Bulan/Tahun usulan 
perluasan sebelumnya : .......................................................... 
B. RENCANA PERLUASAN 
1. Jenis produk dan kapasitas Produksi 
No. Sebelum Perluasan Setelah Perluasan 
Jenis Produk Kapasitas/tahun Jenis Produk Kapasitas/tahun 
................... 
................... 
................... ................... 
................... 
................... ................... 
................... 
................... ................... 
................... 
................... 
2. Luas Tanah dan Bangunan 
 Sebelum Perluasan Setelah Perluasan 
Luas Tanah ...................... m2 ...................... m2 
Luas Bangunan ...................... m2 ...................... m2 
3. Mesin Utama Produksi 
No. Jenis Mesin Utama Sebelum Perluasan Setelah Perluasan 
................... 
................... 
................... ................... 
................... 
................... ................... 
................... 
................... 
4. Kebutuhan dan Sumber Bahan Baku Kayu 
No. Uraian Sebelum Perluasan Setelah Perluasan 
Kebutuhan Bahan Baku 
Kayu Bulat per Tahun 
Kayu Olahan per Tahun 
................... m3 
................... m3 
................... m3 
................... m3 
Sumber Bahan Baku Kayu per Tahun 
............................ 
............................ 
............................ 
................... m3 
................... m3 
................... m3 
................... m3 
................... m3 
................... m3 
5. Luas Gudang Bahan Baku 
Sebelum perluasan : ................................. m2 
Setelah perluasan : ................................. m2 
6. Rencana penyelesaian perluasan pabrik dan sarana produksi : ........................... 
bulan/tahun 
Mula i penyelesaian perluasan pabrik : bulan . .................. tahun ............. 
Mulai penyelesaian sarana produksi : bulan ................... tahun ............. 
7. Nilai Investasi 
 Sebelum Perluasan Setelah Perluasan 
Modal tetap : 
Tanah Rp. ........................ Rp. .................... 
Bangunan Rp. ........................ Rp. .................... 
Mesin/Peralatan Rp. ........................ Rp. ............... ..... 
Dan lain -lain Rp. ........................ Rp. .................... 
Modal Kerja : 
Bahan Baku untuk tiga bulan Rp. ....................... Rp. .................... 
Upah Rp. ....................... Rp...................... 
Dan lain -lain Rp. ....................... Rp...................... 
Sumber Pembiayaan : 
Modal sendiri Rp. ........................ Rp..................... 
Pinjaman Rp. ........................ Rp..................... 
8. Tenaga Kerja 
Tenaga Kerja Indonesia Sebelum Perluasan Setelah Perluasan 
Laki-laki : ...................... oran g ...................... oran g 
Wanita : ...................... oran g ...................... oran g 
Jumlah : ...................... oran g ...................... oran g 
Penggunaan Tenaga Kerja Asing (bila perlu dalam daftar tersendiri) 
 Sebelum Perluasan Setelah Perluasan 
Jumlah : ...................... orang ...................... orang 
Negara Asal : ................................ ................................. 
Keahlian : ................................ ................................. 
Jangka waktu tinggal : ................................ 
di Indonesia masing -masing 
9. Pemasaran 
NO. Tujuan Pasar SEBELUM PERLUASAN SETELAH PERLUASAN 
Vol (m3) Nilai (Rp.) Vol (m3) Nilai (Rp.) 
1. Dalam Negeri 
Jenis Produk ........... 
Jenis Produk ........... 
............... 
............... 
............... 
............... 
............... 
............... 
............... 
............... 
2. Ekspor 
Jenis Produk ........... 
Jenis Produk ........... 
............... 
............... 
............... 
............... 
............... 
............... 
............... 
............... 
*) FOB. Kurs US $ 1 : Rp. ...................... 
Merek *) (milik sendiri/lisensi) : ......................................................................... 
 
II. DATA TEKNIS (SEBELUM PERLUASAN) 
A. JENIS PRODUK DAN KAPASITAS PRODUKSI 
No. Jenis Produk Kapasitas Produksi (m3/thn) 
1. 
2. 
3. .................................. 
.................................. 
.................................. .................................. 
.................................. 
.................................. 
B. PRODUKSI BULANAN TAHUN TERAKHIR 
No. Jenis Produk Produksi Tahun Terakhir (m3) 
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Aug Sep Okt Nov Des 
1. 
2. 
3. ......................... 
................. ........ 
......................... 
C. DAFTAR MESIN DAN PERALATAN 
JUMLAH MESIN / PERALATAN 
Mesin/Peralatan Produksi 
No. Nama 
Mesin/Peralatan Jumlah 
(unit) Kapasitas Terpasang 
dan Spesifikasi Merek dan 
Tahun Negara 
Pembuat Harga *) 
Rp. Juta 
A. 
 
B. 
 Mesin/Peralatan 
Utama 
Mesin/Peralatan 
Lainnya ........... 
 
........... 
 ............. . 
 
.............. 
 ........... 
 
........... 
 ............. . 
 
.............. 
 ............. . 
 
.............. 
 
*) Harga Impor (C&F) Kurs : .................... = Rp....................... 
Mesin/Peralatan Pengendalian Pencemaran 
No. Nama 
Mesin/Peralatan Jumlah 
(unit) Kapasitas Terpasang 
dan Spesifikasi Merek dan 
Tahun Negara 
Pembuat Harga *) 
Rp. Juta 
1. 
2. 
3. 
4. Pencemaran Cair 
Pencemaran Padat 
Pencemaran Gas 
Pencemaran Lainnya ........... 
........... 
 ............. . 
.............. 
 ........... 
........... 
 ............. . 
.............. 
 ............. . 
.............. 
 
*) Harga Impor (C&F) Kurs : .................... = Rp....................... 
 
D. BAHAN BAKU KAYU DAN PENOLONG TAHUN TERKAHIR 
No. Jenis Bahan Baku Jumlah Satuan Sumber Harga per satuan*) 
Rp Keterangan 
1. 
 
2. 
 
3. 
 Bahan baku kayu 
bulat 
Bahan baku kayu 
olahan 
Bahan baku 
penolong 
........... 
 
........... 
 
........... 
........... 
 
........... 
 
........... 
........... 
 
........... 
 
........... 
........... 
 
........... 
 
........... 
........... 
 
........... 
 
........... 
*) Harga Impor (C&F) Kurs : .................... = Rp....................... 
E. GUDANG BAHAN BAKU DAN HASIL PRODUKSI 
1. Luas Gudang untuk bahan baku kayu olahan : ......... M2 
2. Luas Gudang untuk bahan baku penolong : ......... M2 
F. LOG POND ATAU LOG YARD 
1. Lokasi : ...................................................................... 
2. Luas : ...................................................................... 
3. Perizin an : ...................................................................... 
G. SUMBER DAYA/ENERGI YANG DIGUNAKAN 
No. Nama dan Spesifikasi Kapasitas 
Terpasang Satuan Jumlah Pemakaian 
pertahun Satuan 
1. 
2. 
 Air 
Energi Penggerak 
Listrik 
• PLN 
• Genset 
• Pembangkit Listrik 
(Power Plant) 
Gas 
Lain -lain ............... 
 
 
............... 
............... 
............... 
 
............... 
............... Liter/detik 
 
 
KVA 
KVA 
KVA 
 
Mmcf/hari 
................. ............... .. 
 
 
................. 
................. 
................. 
 
................. 
................. Liter 
 
 
KVA 
KVA 
KVA 
 
Mmcf/hari 
................ 
H. PENGENDALIAN PENCEMARAN 
1. Spesifikasi Limbah yang dikeluarkan 
No. Jenis Volume Satuan/Waktu Cara Penanganan Limbah *) 
1 
2 
3 
4 Padat 
Cair 
Gas 
Lain-lain ................. 
................. 
................ . 
................. ................. 
................. 
................ . 
................. ................. 
................. 
................ . 
................. 
*) Diisi sesuai dengan mesin/peralatan pengendalian pencemaran yang digunakan. 
2. Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup 
Dokumen Revisi UKL -UPL yang telah mendapat rekomendasi/disetujui oleh ... sesuai surat 
nomor .................. tanggal ............... ... terlampir. 
Demikian keterangan ini kami buat dengan sebenarnya termasuk bahwa kami tidak melakukan 
pelanggaran Hak Atas Kekayaan Intelektual antara lain seperti Hak Cipta, Paten, Merek, atau 
Desain Produk Indus tri, dan apabila ternyata tidak benar, maka kami bersedia menerima sanksi 
sesuai dengan ketentuan Peraturan Perundang -undangan yang berlaku. 
 
 .................., ............................. 
 
 Nama dan tanda tangan Pemohon 
 Asli bermeterai Rp. 6.000,00 
 
 
Tembusan : ( ........................................ ) 
1. Gubernur Jawa Tengah; 
2. Bupati Magelang; 
3. Kepala Dinas Kehutanan Provinsi Jawa Tengah ; 
4. Kepala BPPT Kabupaten Magelang; 
5. Kepala Balai Pemantauan Pemanfaatan Hutan Produksi 
Wilayah VIII Surabaya . 
BUPATI MAGELANG , 
 
 
 
SINGGIH SANYOTO 
LAMPIRAN III PERATURAN BUPATI MAGELANG 
NOMOR : 
TANGGAL : 
 
Format Laporan Kemajuan P embangunan Pabrik dan Sarana Produksi 
 
Nomor : Kepada 
Lampiran : Yth. Kepala Dinas Pertanian Tanaman 
Perihal : Laporan Kemajuan Pembangunan Pangan Perkebunan dan Kehutanan 
 Pabrik dan Sarana Produksi Kabupaten Magelang 
 di Kota Mungkid 
 
 
I. KETERANGAN UMUM 
Nama Perusahaan : 
Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) : 
Alamat Perusahaan : 
Lokasi Pabrik : 
Nomor dan Tanggal IUI : 
II. JENIS INDUSTRI DAN KAPASITAS PER TAHUN : ......... ………………………………… 
III. TAHAP PELAKSANAAN PEMBANGUNAN 
1. Pelaksanaan Pembangunan Fisik Pabrik : ……………… % 
2. Realisasi Pengadaan Mesin/Peralatan 
Impor : ……………… % 
Dalam Negeri : ……………… % 
3. Realisasi Pemasangan Mesin : ……………… % 
4. Realisasi Investasi : Rp. …………………………… ( ……………… % ) 
5. Lain-lain : ……………… % 
IV. MASALAH YANG DIHADAPI 
………………………………………………………………………………………………………………… 
 
 .................., ............................. 
 Yang melapor 
 Jabatan 
 
 tanda tangan 
 
 
 
Tembusan : ( ................nama terang............... ) 
1. Gubernur Jawa Tengah; 
2. Bupati Magelang; 
3. Kepala Dinas Kehutanan Provinsi Jawa Tengah; 
4. Kepala BPPT Kabupaten Magelang; 
5. Kepala Balai Pemantauan Pemanfaatan Hutan Produksi 
Wilayah VIII Surabaya . 
BUPATI MAGELANG , 
 
 
 
SINGGIH SANYOTO