Apa bunyi lengkap Pasal 8 dalam PERATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA Nomor 122 Tahun 2020?
Menurut ketentuan dalam PERATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA Nomor 122 Tahun 2020 tentang JENIS DAN TARIF ATAS JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK, pada , Pasal 8 dinyatakan:

Peraturan Menteri ini mulai berlaku setelah 30 (tiga puluh) hari 
terhitung sejak tanggal diundangkan. 
jdih.kemenkeu.go.id
- 4 -
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan 
pengundangan Peraturan Menteri ini dengan penempatannya 
dalam Berita Negara Republik Indonesia. 
Ditetapkan di Jakarta 
pada tanggal 1 Agustus 2022 
MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, 
ttd. 
SRI MULYANI INDRAWATI 
Diundangkan di Jakarta 
pada tanggal 2 Agustus 2022 
MENTER! HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA 
REPUBLIK INDONESIA, 
ttd. 
YASONNA H. LAOLY 
BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 2022 NOMOR 731 
Salinan sesuai dengan aslinya 
Kepala Biro Umum 
u.b. #' KeJ'>al'} -~agian Administrasi Kementerian 
1(§~,-
;1 ~-
MAS s·oEHARTO ' 
NIP 19690922 199001 1 001 ~ 
jdih.kemenkeu.go.id
- 5 -
LAMPIRAN 
PERATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA 
NOMOR 122 /PMK.02/2022 
TENTANG 
JENIS DAN TARIF ATAS JENIS PENERIMAAN NEGARA 
BUKAN PAJAK KEBUTUHAN MENDESAK BERUPA TARIF 
LAYANAN KESEHATAN YANG BERLAKU PADA RUMAH 
SAKIT UMUM PUSAT KEMENTERIAN KESEHATAN 
DI PROVINS! MALUKU, PROVINS! NUSA TENGGARA 
TIMUR, DAN PROVINS! PAPUA 
JENIS DAN TARIF ATAS JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK 
KEBUTUHAN MENDESAK BERUPA TARIF LAYANAN KESEHATAN YANG 
BERLAKU PADA RUMAH SAKIT UMUM PUSAT KEMENTERIAN KESEHATAN 
DI PROVINS! MALUKU, PROVINS! NUSA TENGGARA TIMUR, 
DAN PROVINS! PAPUA 
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF 
(Rupiah) 
I. PELAYANAN TINDAKAN MEDIS RAWAT JALAN 
A. Karcis dan Registrasi Pasien 
1. Registrasi Poliklinik/ Instalasi Gawat 
Darurat (IGD) 
a. Klinik reguler Rawat Jalan (Rujukan & per registrasi 46.800 
Tanpa Rujukan) 
b. Poli Sore (Rujukan & Tanpa Rujukan) per registrasi 18.000 
C. lnstalasi Gawat Darurat per registrasi 110.000 
2. Pemeriksaan Dokter Spesialis 
a. Klinik Rawat Jalan Reguler per pemeriksaan 52.000 
b. lnstalasi Rawat J alan VIP per pemeriksaan 122.000 
C. lnstalasi Gawat Darurat per pemeriksaan 70.000 
d. Konsultan Klinik Rawat Jalan Reguler per pemeriksaan 63.000 
e. Konsultasi lnstalasi Rawat J alan VIP per pemeriksaan 122.000 
f. Surat Keterangan Dokter (SKBS/SKS) per pemeriksaan 50.000 
3. Pemeriksaan Dokter Umum/Gigi 
a. Klinik Rawat Jalan Reguler per pemeriksaan 31.200 . 
b. Instalasi Rawat J alan VIP per pemeriksaan 50.000 
C. lnstalasi Gawat Darurat per pemeriksaan 31.200 
4. Pemeriksaan Psikologi 
a. Poli Reguler per pemeriksaan 68.000 
b. Poli VIP per pemeriksaan 102.000 
5. Konsultasi Antar Dokter Spesialis dan 
Konsultan 
a. Konsultasi Antar Dokter Spesialis Poli per konsultasi 63.000 
Reguler 
b. Konsultasi Antar Dokter Spesialis per konsultasi 70.000 
Konsultan Poli Reguler 
C. Konsultasi Antar Dokter Spesialis per konsultasi 70.000 
Konsultan Poli VIP 
6. Konsultasi Gizi 
a. Poli Reguler per konsultasi 33.000 
b. Poli VIP per konsultasi 48.000 
jdih.kemenkeu.go.id
- 6 -
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF 
(Rupiah) 
7. Konsultasi Psikologi 
a. Poli Reguler per konsultasi 47.000 
b. Poli VIP per konsultasi 122.000 
C. Instalasi Gawat Darurat per konsultasi 50.000 
B. Pelayanan Medis pada Instalasi Rawat Jalan 
1. Semua Poliklinik 
a. Tindakan Kecil 
1) Pengambilan Darah Kapiler per tindakan 28.000 
2) Pengambilan Darah Vena per tindakan 40.000 
3) Pemasangan Saturasi per tindakan 28.000 
4) Injeksi Intra Muskuler/Sub Cutan per tindakan 45.000 
5) Skin Test per tindakan 74.000 
6) Toucher Rectal per tindakan 77.000 
7) 02 Masker per tindakan 56.000 
8) In j eksi Keloid per tindakan 50.000 
9) Injeksi Intravena per tindakan 37.000 
10) Tindik per tindakan 37.000 
11) Insisi per tindakan 180.000 
12) Perawatan Luka Kecil per tindakan 65.000 
13) Gula Darah Sewaktu Stik per tindakan 40.000 
14) Suction/Isap Lendir per tindakan 60.000 
15) Aplikasi Zat Kaustik per tindakan 44.000 
16) Terapi Inhaler per tindakan 35.000 
17) Nebulizer per tindakan 140.000 
18) Pasang DC per tindakan 55.000 
19) Doppler per tindakan 250.000 
20) Oksigen Terapi per tindakan 86.000 
21) Mantoux Test per tindakan 23.000 
22) Hecting Aff/Lepas Jahitan per tindakan 252.000 
b. Tindakan Sedang 
1) Bantuan Nafas Secara Manual per tindakan 152.000 
2) Pungsi (Abses, Hematom) per tindakan 90.000 
C. Pelayanan Medis Spesialis di Instalasi Rawat 
Jalan 
1. Klinik Penyakit Dalam 
a. Tindakan Kecil 
1) Pemeriksaan Ankle Brachial Index per tindakan 140.000 
2) Perawatan Kaki Ringan (Tanpa per tindakan 173.000 
Ulkus) 
3) Pemeriksaan Cardio Ankle Vascular per tindakan 180.000 
Index 
4) Spirometri per tindakan 138.000 
5) Pipa Rectum per tindakan 42.000 
6) Pemasangan Kateter per tindakan 66.000 
b. Tindakan Sedang 
1) Perawatan Kaki Sedang (Dengan per tindakan 210.000 
Ulkus Minimal-Moderat) 
2) Aspirasi Jarum Halus per tindakan 203.000 
3) Punctie Pleura per tindakan 410.000 
4 
jdih.kemenkeu.go.id
- 7 -
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF 
(Rupiah) 
4) Cabut Water Sealing Drainage/WSD per tindakan 652.000 
5) Re-Hecting WSD per tindakan 1.170.000 
6) Spoelling WSD per tindakan 300.000 
7) Reposisi WSD per tindakan 353.000 
8) In j eksi Intra Artikuler per tindakan 56.000 
9) Pasang NGT per tindakan 80.000 
10) Penggan tian ekternal kateter per tindakan 4.350.000 
Continuous Ambulatory Peritoneal 
DialJ.Jsis (CAPD) 
11) Pungsi Ascites per tindakan 280.000 
2. Klinik Anak 
a. Tindakan Kecil 
1) Vaksinasi Bacillus Calmette-Guerin per tindakan 73.000 
(BCG) 
2) Konsultasi Laktasi per tindakan 15.000 
3) Vaksinasi Hepatitis per tindakan 37.000 
B/DPf /Campak 
4) Mantoux Test per tindakan 85.000 
b. Tindakan Sedang 
1) Infus Anak per tindakan 60.000 
2) Skin test 12 alergen per tindakan 255.000 
3) Skin test 8 alergen per tindakan 180.000 
4) BMP (Poli Anak) per tindakan 271.000 
5) Supra Pubic Punktion (SPP) per tindakan 40.000 
3. Klinik Kebidanan dan Kandungan 
a. Tindakan Kecil 
1) lnsersi Intra Uterine Device (IUD) per tindakan 360.000 
2) Ekstraksi IUD per tindakan 360.000 
3) Pasang Pesarium per tindakan 225.000 
4) Reposisi Uterus per tindakan 116.000 
5) Ekstraksi Norplant per tindakan 103.000 
6) Pasang Laminaria per tindakan 220.000 
7) Ekstraksi Inplant per tindakan 100.000 
8) Perawatan Luka/Medikasi Sedang per tindakan 100.000 
9) Buka Jahitan <5 per tindakan 72.000 
10) Lepas Tampon Vagina per tindakan 80.000 
11) Perawatan Payudara per tindakan 30.000 
12) Pengambilan Sediaan Mukosa per tindakan 780.000 
(Pap's Smear, dll) 
13) Pengobatan Erosi per tindakan 37.000 
14) Inspeksi Visual Asetat (IV A) Test per tindakan 42.000 
15) Ante Natal Care (ANC) per tindakan 52.500 
16) Pasang Implant per tindakan 105.000 
17) Lepas Implant per tindakan 112.500 
18) Injeksi KB per tindakan 40.500 
19) Pemeriksaan Ginekologi per tindakan 125.000 
20) Eksplorasi Uteri/Digital per tindakan 160.000 
21) Pap Smear Konvensional per tindakan 70.000 
22) Pap Smear Liquid Base per tindakan 150.000 
jdih.kemenkeu.go.id
- 8 -
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF 
(Rupiah) 
b. Tindakan Sedang 
1) Aplikasi Albothyl per tindakan 130.000 
2) USG Transvaginal per tindakan 340.000 
3) USG transabdomen per tindakan 450.000 
4) Hidrotu basi/ Pertubasi per tindakan 175.000 
5) Kardiotofografi ( NST ) Tanpa OCT per tindakan 90.000 
6) Pasang Tampon Vagina per tindakan 250.000 
7) Curretage Diagnostik per tindakan 1.650.000 
8) Biopsi Obsgyn per tindakan 650.000 
9) Jahit Luka Robek Vagina per tindakan 380.000 
4. Klinik Bedah 
a. Tindakan Kecil 
1) Insisi dan Drainase abses per tindakan 180.000 
2) Pasang Ransel Verban per tindakan 55.000 
3) Angkat Jahitan per tindakan 36.000 
4) Ganti Balut Besar per tindakan 46.500 
5) Ganti Balut Kecil per tindakan 19.500 
6) Ganti Balut Sedang per tindakan 36.000 
7) Buka Chatheter per tindakan 27.000 
8) Jahit <5 per tindakan 115.000 
b. Tindakan Sedang 
1) Medikasi Combustio 5% s.d 10% per tindakan 1.386.000 
2) Bedah Kauter per tindakan 700.000 
3) Bedah Krio per tindakan 150.000 
4) Ekstraksi Kuku per tindakan 220.000 
5. Klinik THT 
a. Tindakan Kecil 
1) Kaustik per tindakan 155.000 
2) Punksi Aspirasi per tindakan 70.000 
Perikondritis / Othematom 
3) Tampon Antiseptik per tindakan 200.000 
4) Medikasi Post OP Minor dan Kecil per tindakan 142.500 
b. Tindakan Sedang 
1) Toilet Hidung, Telinga dan per tindakan 100.000 
Tenggorok 
2) Medikasi Post OP Sedang, Besar, per tindakan 150.000 
dan Khusus 
3) Test Kalori per tindakan 180.000 
4) lnsisi dan Curet pada Perikondritis per tindakan 175.000 
5) Provokasi Tes Hidung per tindakan 108.500 
6) Punksi/Insisi Peritonsil Abses per tindakan 113.000 
7) Pelepasan Krusta Ozaena per tindakan 150.000 
8) Tampon Telinga dan Hidung per tindakan 110.500 
9) Evakuasi Cerumen AD/ AS per tindakan 202.500 
10) Epistaksis per tindakan 162.500 
11) Indirek Laryngoscopi per tindakan 97.000 
12) Exterpasi Veruca di Lubang Hidung per tindakan 175.000 
13) Evakuasi Carpal Telinga dan per tindakan 187.500 
Hidung 
jdih.kemenkeu.go.id
- 9 -
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF 
(Rupiah) 
14) Eksterpasi Granulasi per tindakan 187.500 
15) Punksi dan Spooeling Sinus Maxilla per tindakan 162.500 
16) Kaustik dan Kaustik Ag NO3 per tindakan 100.000 
17) Punksi Aspirasi per tindakan 35.000 
Perikondritis / Othematom 
18) Tampon Antiseptik per tindakan 350.000 
19) Medikasi Post OP Minor dan Kecil per tindakan 150.000 
C. Tindakan Besar 
1) Tes Alergi Hirup dan Alergi per tindakan 606.000 
Makanan 
2) Biopsi Tumor Mulut, Hidung, per tindakan 292.000 
Nasofaring 
3) Insisi Abses Peritonsiler per tindakan 279.000 
4) Insisi Abses Mastoid per tindakan 348.500 
5) Insisi Abses Septum N asi per tindakan 279.000 
6) Kista Dentigeus per tindakan 407.000 
7) Exterpasi Granuloma AD/ AS per tindakan 314.000 
8) Exterpasi Polip Canalis AD/ AS per tindakan 244.500 
9) Evakuasi Carpal Tenggorok per tindakan 269.000 
10) Evakuasi Kolesteatum AD/ AS per tindakan 137.000 
11) Pasang Belloq Tampon per tindakan 137.000 
12) Pasang Gyp Telinga per tindakan 230.000 
13) Miringotomi (Parasintese) AD/ AS per tindakan 137.000 
14) Spooeling dari Suction Telinga per tindakan 82.000 
15) Parasin tese per tindakan 100.000 
16) BERA atau ASSR per tindakan 824.000 
17) BERA dan ASSR per tindakan 1.107.000 
18) Nasolaryngo Endoskopi per tindakan 150.000 
19) OAE per tindakan 273.000 
6. Klinik Rehabilitasi Medis 
a. Tindakan Kecil 
1) Senam Kelompok per tindakan 48.000 
2) Infra Red per tindakan 79.000 
3) Muscle Test per tindakan 85.000 
4) Parafin Bath per tindakan 165.000 
5) Latihan per tindakan 75.000 
ROM/LGS/Stretching/Dasar 
Panggul / Kegel 
6) Latihan Resistif /Penguatan; per tindakan 81.000 
Ambulasi/keseimbangan; 
Jalan/Orthose 
b. Tindakan Sedang 
1) Evaluasi Orthosis per tindakan 110.000 
2) Evaluasi Prosthesis per tindakan 698.000 
3) Biofeedback (EMG, Pressure) per tindakan 568.000 
4) Uji Kardiorespirasi per tindakan 208.000 
5) Dry Needling per tindakan 243.000 
6) Spray dan Stretch per tindakan 100.000 
7) Tapping dan Strapping per tindakan 105.000 
jdih.kemenkeu.go.id
-10 -
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF 
(Rupiah) 
8) lnjeksi Botulinum Toksin A (Tiap per tindakan 153.000 
Titik) 
9) Injeksi lntraartikuler, Joint, Tendon per tindakan 150.000 
10) Casting per tindakan 110.000 
11) Uji Sensibilitas, Uji Integrasi Sensor per tindakan 250.000 
Motor dan Uji Kontrol Postur 
12) Uji Integrasi Sensori Motor per tindakan 250.000 
13) Uji Fungsi Menelan , fungsi per tindakan 250.000 
eksekusi gerak, fungsi berkemih, 
fungsi defekasi, fungsi Lokomotor 
14) Uji Motorik Halus per tindakan 250.000 
15) Uji Pola Jalan, Dekondisi, Kekuatan per tindakan 250.000 
Otot, Kekuatan otot dengan cybex 
16) EMG Surface atau EMG Needle per tindakan 909.000 
17) Vocastim/Vocalstim per tindakan 110.000 
18) Uji Fungsi Kognisi , U ji Komunikasi, per tindakan 113.000 
Uji Fleksibiltas dan Lingkup Gerak 
Sendi, Uji Kemampuan Fungisonal 
dan Prawatan Diri 
19) High Level Laser Therapy per tindakan 113.000 
20) Low Level Laser Therapy per tindakan 185.000 
7. Klinik Orthopedi 
a. Tindakan Kecil 
1) Buka Gips Spalk per tindakan 120.000 
b. Tindakan Sedang 
1) Gips kecil anak per tindakan 84.000 
2) Gips besar dewasa per tindakan 225.000 
3) Gips kecil dewasa per tindakan 183.000 
4) Reposisi dan Gips (CTEV), Gips per tindakan 332.000 
Corset, Hemispica 
5) Cabut Kishner dengan Lokal per tindakan 524.000 
Anesthesi 
8. Klinik Kulit Kelamin 
a. Tindakan Kecil 
1) Spray Khloretil Lesi 1-3 per tindakan 78.000 
2) Pemeriksaan dengan Lampu Wood per tindakan 153.000 
3) Pengambilan Spesimen per tindakan 80.000 
Kutan/Mukosa Non Genital 
4) Buka Jahitan Lesi 1-3 per tindakan 82.000 
5) lnsisi Abses Lesi 1-3 per tindakan 525.000 
6) Enukleasi Lesi 1-3 per tindakan 304.000 
7) Ekstraksi Komedo Lesi 1-3 per tindakan 532.500 
b. Tindakan Sedang per tindakan 
1) Pengambilan Sediaan Mukosa per tindakan 101.250 
Genital Pria 
2) Pengambilan Sediaan Mukosa Oral, per tindakan 106.500 
Nasal, dll 
3) Pemeriksaan Genital Interna per tindakan 101.250 
4) Sun tik Kortikosteroid > 1 Lesi besar per tindakan 550.000 
5) Ekstraksi Komedo 4-10 per tindakan 277.000 
jdih.kemenkeu.go.id
-11 -
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF 
(Rupiah) 
6) Suntikan Keloid, Aknekistika per tindakan 266.000 
Lesi <3 
7) Bedah Kimia TCM Lesi <3 per tindakan 223.500 
8) Bedah Kimia Podofilin Lesi <3 per tindakan 162.500 
9) Clinical Facial Treatment Manual per tindakan 109.000 
10) Buka Jahitan Lesi 4-10 per tindakan 157.500 
11) Peeling Kimiawi Kulit Wajah dengan per tindakan 139.000 
Asam Salisilat 
12) Enukleasi Lesi 4-10 per tindakan 112.500 
13) Insisi Abses Lesi 4-10 per tindakan 120.000 
14) Pengambilan Sediaan Mukosa per tindakan 121.500 
Genital Wanita 
15) Clinical Facial Treatment Standar per tindakan 100.000 
16) Iontoforesis Non Wajah per tindakan 98.000 
17) Perawatan Luka Bakar /Kelainan per tindakan 267.500 
Vesiko bulosa 
18) Tindakan Pembuatan V&R per tindakan 187.500 
19) Ekstraksi Komedo > 10 per tindakan 140.500 
20) Enukleasi/Insisi Lesi > 10 per tindakan 183.750 
21) Pasang Tampon Lesi 1 per tindakan 162.000 
22) Swab & Pemeriksaan BTA Lesi per tindakan 180.000 
Kutan/Mukosa 
23) Suntik Kortikosteroid untuk Keloid per tindakan 127.500 
Lesi Luas 
24) Iontoforesis wajah 153.750 
C. Tindakan Besar per tindakan 
1) Bedah Kauter Keratosis per tindakan 487.500 
Seboroik/Tumor Jinak Kulit 11-30 
2) Bedah Kauter Kondiloma/ per tindakan 450.000 
Veruka Lesi <3 
3) Bedah kauter ekstirpasilesi <3 per tindakan 451.000 
4) Peeling Kimiawi Kulit Wajah per tindakan 272.500 
Dengan Asam Glikolat -20 % 
5) Suntik Bahan Pencerah Kulit per tindakan 131.000 
6) Dermaroller per tindakan 275.000 
7) Mesotherapy Needle per tindakan 228.500 
8) Biopsi Punch Lesi Kutan di Wajah per tindakan 1.900.000 
9) Biopsi Eksisi Lesi Kutan di Wajah per tindakan 1.900.000 
10) Peeling Kimiawi Kulit Wajah dengan per tindakan 295.000 
Asam Glikolat -35-50 % 
11) Passive Exercise per tindakan 156.500 
12) Mikrodermabrasi untuk Peremajaan per tindakan 219.000 
Kulit 
13) Revisi Skar Atrofi dengan Punch per tindakan 302.500 
Elevation/ Eksisi Punch 
14) Bedah Kauter Kondiloma Veruka >3 per tindakan 529.000 
15) Tes Kulit Alergi Tempel Standar per tindakan 367.500 
(Patch Test) 
16) Tes Kulit Alergi Tusuk Standar per tindakan 367.500 
(Prick Test) 
jdih.kemenkeu.go.id
-12 -
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF 
(Rupiah) 
17) Eksisi/Ekstirpasi Lesi Kutan pada per tindakan 930.000 
Wajah 
18) Dermabrasi (10 x 10 cm2) per tindakan 212.500 
19) Terapi Vitiligo Dengan Teknik per tindakan 312.500 
Punch Grafting 
20) Revisi Skar Atrofi Dengan per tindakan 162.500 
Dermaroller 
21) Terapi Vitiligo Dengan Suction per tindakan 550.000 
Blister Grafting -Lesi 1-3 
22) Suction Blister Grafting Lesi per tindakan 1.000.000 
Kutan 1 - 3 
23) Terapi Vitiligo Dengan Suction per tindakan 500.000 
Blister Grafting -Lesi 4-6 
24) Suction Blister Grafting Lesi per tindakan 350.000 
Kutan 4-6 
25) Terapi Vitiligo dengan Suction per tindakan 650.000 
Blister Grafting -Lesi > 6 
26) Suction Blister Grafting Lesi per tindakan 400.000 
Kutan >6 
27) Bedah Krio > 1 Lesi/Lesi Luas per tindakan 80.000 
28) Bedah kimia TCAA Lesi > 3 per tindakan 110.000 
29) Bedah Kimia Podofilin Lesi > 3 per tindakan 150.000 
30) Revisi Lesi Parut Wajah <3 per tindakan 90.000 
31) Pemeriksaan Dengan Kromameter per tindakan 105.000 
32) Biopsi Punch Lesi Non Wajah per tindakan 300.000 
33) Biopsi Eksisi Lesi Non Wajah per tindakan 350.000 
34) Mesotherapy Non Needle per tindakan 113.000 
35) Clinical Facial Treatment Dengan per tindakan 90.000 
Alat 
36) Revisi Skar Atrofi/Subsisi (2 Lesi) per tindakan 144.000 
37) Bedah Krio Intra Vagina per tindakan 150.000 
38) Bedah Kauter Keratosis Seboroik per tindakan 920.000 
Lesi <10 
39) Bedah Eksisi/Ekstirpasi Lesi Non per tindakan 350.000 
Wajah 
40) CAR Rejuvenation per tindakan 250.000 
41) Terapi/Perawatan dengan PRP per tindakan 980.000 
42) Bedah Kauter Keratosis Seborok/ per tindakan 337.500 
tumor iinak kulit >30 
43) Fototerapi Dermapal per tindakan 100.000 
9. Klinik Psikiatri 
a. Tindakan Kecil 
1) Tindakan Medik Psikiatri per tindakan 60.000 
Sederhana 
b. Tindakan Sedang 
1) Tindakan Medik Psikiatri Komplek per tindakan 90.000 
C. Tindakan Besar 
1) Tindakan Medik Psikiatri Khusus per tindakan 376.000 
2) Tes Kesehatan Mental/MMPI/TKMI per tindakan 322.000 
3) MMPI for Adolescent per tindakan 276.000 
4) MMPI per tindakan 155.000 
jdih.kemenkeu.go.id
-13 -
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF 
(Rupiah) 
5) MMPI untuk Kepentingan per tindakan 573.000 
Penegakan Hukum 
6) ECT/TKL per tindakan 100.000 
10. Klinik Mata 
a. Tindakan Kecil 
1) Aff Lepas Jahitan Kornea per tindakan 115.000 
2) Medikasi Mata per tindakan 77.000 
3) Direct Opthalmoscopy per tindakan 93.000 
4) Koreksi Kaea Mata per tindakan 150.000 
5) Pengukuran Tekanan Intra Okuler per tindakan 82.500 
(TIO) 
6) Test Buta Warna per tindakan 99.000 
7) Epilasi Bulu Mata per tindakan 124.000 
8) Spooling Bola Mata per tindakan 162.000 
9) Amotio Lithiasis atau refraktometri per tindakan 155.000 
10) Ekstirpasi Lipoma per tindakan 255.000 
11) Pemeriksaan Funduskopi per tindakan 85.000 
b. Tindakan Sedang 
1) Streak Retinaskopi per tindakan 159.000 
2) Eksisi Chalazion per tindakan 900.000 
3) Eksisi Hordeolum per tindakan 1.125.000 
4) Eksisi Hordeolum Besar atau per tindakan 737.500 
Chalazion Besar 
5) Sondase / Bouginasi Kanalis per tindakan 1.140.000 
Lakrimalis 
6) Ekstirpasi Pterygium per tindakan 1.021.500 
7) Ekstirpasi per tindakan 877.000 
N aevus / Granulomi/Xanthelasma 
(mata) 
8) Tarsoraphy per tindakan 591.500 
9) SBL /Tarsotomi per tindakan 950.000 
10) Lobuloplasty Auricula per tindakan 199.000 
11) Pasang Canule Trakeostomy per tindakan 351.000 
12) Extraksi Carpal Cornea per tindakan 250.000 
13) Pemeriksaan per tindakan 142.500 
Slitlamp / Biomikroskopi 
11. Klinik Paru 
a. Tindakan Kecil 
1) Spirometri per tindakan 138.000 
2) Peak Flow Meter per tindakan 30.000 
3) Bronkodilator Test per tindakan 188.000 
4) Pengambilan Spesimen Sputum per tindakan 50.000 
5) Tes Alergi Paru per tindakan 357.000 
b. Tindakan Sedang 
1) Cabut Water Seal Drainage (WSD) per tindakan 652.000 
2) Re-Hecting WSD per tindakan 1.170.000 
3) Spooling WSD per tindakan 300.000 
4) Reposisi WSD per tindakan 353.000 
5) Bronkial Toilet per tindakan 100.000 
6) Aspirasi Jarum Halus per tindakan 203.000 
jdih.kemenkeu.go.id
-14 -
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF 
(Rupiah) 
7) USG Thoraks per tindakan 360.000 
8) Pungsi Paru per tindakan 410.000 
9) Bronkoskopi per tindakan 900.000 
10) Punksi Pleura Evakuasi per tindakan 800.000 
(Torasentesis) 
12. Klinik Jan tung 
a. Ambulatory Blood Pressure Monitor per tindakan 300.000 
(ABPM) 
b. Reprogram PPM (Permanent Pace Maker) per tindakan 450.000 
c. CTG (Cardio Tocografi) per tindakan 550.000 
13. Klinik Syaraf 
a. Tindakan Kecil 
1) Test Mini Mental per tindakan 325.000 
2) Stimulasi Kognitif per tindakan 375.000 
b. Tindakan Sedang per tindakan 
1) Fit Proper test per tindakan 1.000.000 
2) Pemeriksaan Neurobehavior per tindakan 350.000 
3) Skrining Fungsi Luhur per tindakan 325.000 
4) Stimulasi Kognitif per tindakan 375.000 
5) Pemeriksaan per tindakan 350.000 
Electroencephalography (EEG) 
6) Pemeriksaan N euroopthalmogi per tindakan 115.500 
7) Pemeriksaan N euro-otologi per tindakan 115.500 
Kompleks 
8) Pemeriksaan N euro-otologi per tindakan 82.500 
Sederhana 
9) Konsul Neuro Opthalmologi per tindakan 82.500 
10) Test Mini Mental per tindakan 300.000 
11) Pemeriksaan Funduskopi per tindakan 75.000 
c. Tindakan Besar per tindakan 
1) Pemeriksaan E E G per tindakan 350.000 
2) Elektromiografi (EMG) per tindakan 350.000 
3) Tes Fungsi Luhur per tindakan 350.000 
4) Injeks Plantar Facitis per tindakan 37.500 
5) Injeksi Intraatikular per tindakan 37.500 
El bow/ Knee/ Man us/ Pe dis/ 
Shoulder/ Spine 
D. Pelayanan Medis Gigi Dasar di Instalasi Rawat 
Jalan 
1. Klinik Gigi dan Mulut Umum 
a. Tindakan Kecil -
1) Sollux 1 Kali per tindakan 78.000 
2) Ganti Tampon per tindakan 78.000 
3) Buka Jahitan/Medikasi per tindakan 90.000 
4) Flouridasi Perkwadran per tindakan 84.500 
5) Trepanasi Gigi per tindakan 78.000 
6) Pembersihan Karang Gigi per tindakan 95.000 
Perkwadran 
7) Cabut Gigi Susu dengan Chlor per tindakan 107.500 
Etyl/Topikal anaestesi 
jdih.kemenkeu.go.id
-15 -
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF 
(Rupiah) 
8) Tumpatan Sementara per tindakan 124.500 
9) Jahit <5 per tindakan 113.500 
10) Pencabutan dengan Suntik per tindakan 131.500 
b. Tindakan Sedang per tindakan 
1) Exterpasi Saluran akar per tindakan 108.500 
2) Buka Fixasi per tindakan 255.500 
3) Trepanasi Abses per tindakan 305.000 
4) Pasang dan Angkat Jahit per tindakan 113.000 
5) Jahitan >4 per tindakan 175.000 
6) Insisi Abses 1 cm Mucosa per tindakan 213.500 
7) Tambal Sinar Sedang per tindakan 398.500 
8) Reposisi Dislokasi Mandibula per tindakan 175.000 
9) Flouridasi Perkwadran per tindakan 45.000 
10) Lepas Jahitan <5 per tindakan 45.000 
c. Tindakan Besar -
1) Cabut Gigi Permanen per elemen 147.000 
2) Tambal Gigi Putih 1 Bagian per tindakan 315.500 
3) Pengisian Saluran Akar Gigi Sulung per elemen 262.500 
4) Pengisian Saluran Akar Gigi + Pulpa per elemen 412.000 
5) Tambal Sinar kecil per elemen 100.000 
6) Tambal Sinar Besar per elemen 150.000 
7) Tumpatan Glass Ionomer Cement per elemen 50.000 
(GIC) Kecil 
8) Pulpotomi per tindakan 132.000 
9) Pemotongan Tulang Aveolar Per per tindakan 142.500 
Kwadran 
10) Pencabutan dengan Fraktur Akar per tindakan 635.000 
11) Cabut dengan Komplikasi Fraktur per tindakan 818.500 
12) Eksterpasi M ucocele per tindakan 666.000 
13) Angkat K-Wire per tindakan 527.500 
14) Insisi Intra Oral per tindakan 242.000 
15) Exterpasi Mucocelle 0 -0.5 cm per tindakan 700.000 
16) Exterpasi Epulis Kecil per tindakan 236.500 
17) Angkat K-Wire dengan Hecting per tindakan 1.030.000 
18) Aspeks Reseksi ( Gigi) per tindakan 229.000 
19) Insisi Epuilis per tindakan 952.500 
20) Cabut Gigi dengan Komplikasi per tindakan 601.500 
21) Exterpasi Kista Besar per tindakan 350.000 
22) Odontectomy dengan Jahitan per tindakan 939.000 
(derajat 1) 
23) Pembukaan Operculum per tindakan 1.227.500 
24) Pembukaan Fistula per tindakan 1.654.000 
25) Enukleasi Kista per tindakan 2.128.000 
26) Preparasi Jacket Crown per tindakan 1.336.000 
27) Fistelektomi per tindakan 2.045.000 
28) Insisi Mococele per tindakan 1.502.500 
29) Exterpasi Kista kecil per tindakan 1.712.000 
30) Gingivectomy per tindakan 2.498.500 
31) Kuretase tanpa Narkose per tindakan 2.737.000 
jdih.kemenkeu.go.id
-16 -
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF 
(Rupiah) 
32) Reposisi dengan Anastesi Lokal per tindakan 3.397.500 
33) Jacket Crown 1 Gigi Acrylic per tindakan 645.000 
34) Pungsi (Abses/Kista/Hematom) per tindakan 90.000 
35) Frenectomy per tindakan 535.500 
36) Operculectomy per tindakan 846.000 
E. Pelayanan Medis Gigi Spesialis di Instalasi 
Rawat Jalan 
1. Semua SMF Gigi Spesialis 
a. Cetak Akurasi Rendah per rahang (cetak per tindakan 120.000 
diagnostik/ Alginae) 
b. Cetak Untuk Full Dentures per rahang per tindakan 200.000 
( Cetak Zn Oxide) 
c. Cetak Akurasi Tinggi per kwadran per tindakan 200.000 
(Double Impression) 
2. Klinik Konservasi Gigi 
a. Tindakan Kecil 
1) Spooling/ Irigasi per tindakan 110.000 
2) Tumpatan Sementara per tindakan 80.000 
3) Medikasi Intrakanal/ Dressing per tindakan 60.000 
b. Tindakan Sedang 
1) Tumpatan Glass Ionomer Cement per tindakan 52.500 
(GIC) Sedang 
2) Tumpatan GIC Besar per tindakan 60.000 
3) Trepinasi per tindakan 34.000 
4) Extirpasi Pulpa per tindakan 108.500 
5) Lining Dycal per tindakan 34.000 
6) Preparasi Onlay/Inlay per tindakan 37.500 
7) Trepanasi Gigi Gangren per tindakan 30.000 
c. Tindakan Besar 
1) Pulpektomy per tindakan 65.000 
2) Apeksifikasi Per Visit per tindakan 107.500 
3) Tumpatan Sinar Kecil per tindakan 150.000 
4) Tumpatan Sinar Sedang per tindakan 200.000 
5) Tumpatan Sinar Besar per tindakan 250.000 
6) Preparasi 1 Saluran Akar per tindakan 100.000 
7) Pengisian 1 Saluran Akar per tindakan 131.000 
(Kondensasi Lateral) 
8) Aspeks Reseksi ( Gigi) per tindakan 81.000 
3. Klinik Ggi Anak 
a. Tindakan Kecil 
1) Spooling per tindakan 90.000 
2) Konsultasi Medik Gigi Dan Mulut per tindakan 78.000 
3) Flouridasi Perkwadran per tindakan 30.000 
4) Trepanasi Gigi per tindakan 32.000 
5) Tumpatan Sementara per tindakan 100.000 
6) Pembersihan Karang Gigi per tindakan 100.000 
Perkwadran 
b. Tindakan Sedang 
1) Tumpatan Sinar Kecil per tindakan 100.000 
2) Tumpatan Sinar Sedang per tindakan 150.000 
jdih.kemenkeu.go.id
-17 -
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF 
(Rupiah) 
3) Tumpatan Sinar Besar per tindakan 200.000 
4) Devitalisasi Gigi per tindakan 31.000 
5) Extirpasi & Praparasi Saluran akar per tindakan 310.000 
6) Pengisian Saluran Akar Gigi Sulung per tindakan 162.000 
7) Tambalan GIC per tindakan 182.000 
8) Pulpotomy per tindakan 64.000 
9) A peksifikasi per tindakan 75.000 
10) Pencabutan Gigi Susu dengan CE per tindakan 70.000 
11) Pencabutan Gigi dengan Suntik per tindakan 165.000 
c. Tindakan Besar 
1) Preparasi Crown Pedodontik per tindakan 85.000 
2) Jaket Crown Stainless Pedodontik per elemen 200.000 
3) Jaket Crown Akrilik Pedodontik per elemen 275.000 
4) Space maintainer per tindakan 300.000 
5) Space regainer per tindakan 350.000 
6) Orthodonsi lepas perahang per tindakan 500.000 
7) Kontrol Orthodonsi Lepas per tindakan 90.000 
8) Obturator · per tindakan 450.000 
4. Klinik Gigi Tiruan 
a. Reparasi/Retak/rahang per tindakan 252.000 
b. Saddle Akrilik per tindakan 268.000 
c. Partial Dentures utk gigi tambahan per elemen 100.000 
d. Flexi dentures Per rahang 600.000 
e. Re bas sing/ Relining per tindakan 268.000 
f. Dental Bride Saddle Panjang (perl Gigi) per elemen 765.000 
g. Full Dentures Per Rahang per tindakan 1.320.000 
5. Klinik Bedah Mulut 
a. Tindakan Kecil 
1) Pemotongan Frenulum per tindakan 225.000 
2) Jahit Luka <5 per tindakan 125.000 
3) Traksi Karet Intermaksiler per tindakan 125.000 
4) Kuretase Soket Gigi per tindakan 125.000 
5) Buka Fiksasi IDW per Rahang per tindakan 125.000 
6) Jahit 1-3 per tindakan 148.000 
7) Jahitan >4 per tindakan 131.000 
8) Fixasi Satu Rahang per tindakan 844.000 
9) Fiksasi Inter Maxillary Wiring (IMW) per tindakan 111.000 
10) Buka Fiksasi Inter Maxillary Wiring per tindakan 90.000 
(IMW) 
11) Reposisi Dislokasi Mandibula per tindakan 131.000 
12) Exterpasi Epulis Besar per tindakan 914.000 
13) Tindakan Deepening Sulcus per tindakan 1.999.000 
b. Tindakan Besar 
1) Alveolektomi per Regio per tindakan 83.000 
2) Jahit Luka 6-10 per tindakan 380.000 
3) Insisi Abses 1 cm Mucosa per tindakan 225.000 
4) Debridemant per tindakan 178.000 
5) Perawatan Luka/Medikasi Besar per tindakan 288.000 
6) Orthodonti Lepas 1 Screw per tindakan 130.000 
jdih.kemenkeu.go.id
-18 -
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF 
(Rupiah) 
7) Cabut Gigi dengan Penyulit per tindakan 135.000 
8) Pencabutan dengan Fraktur Akar per tindakan 525.000 
9) Insisi Intra Oral per tindakan 132.000 
10) Angkat K-Wire per tindakan 389.000 
11) Ekstirpasi Epulis / M ucocele / Tumor per tindakan 300.000 
Kecil 
12) Enukleasi Kista Kecil per tindakan 1.800.000 
13) Insisi Ekstra Oral per tindakan 200.000 
14) Angkat K-Wire dengan Hecting per tindakan 798.000 
15) Insisi Epuilis per tindakan 793.000 
16) Marsupialisasi per tindakan 2.700.000 
17) Cabut Gigi dengan Komplikasi per tindakan 484.000 
18) Ekstirpasi Epulis/Mucocele Besar per tindakan 3.000.000 
19) Enukleasi Kista Besar per tindakan 3.600.000 
20) Fiksasi Inter Dental Wiring dengan per tindakan 259.000 
Kawat Per Rahang 
21) Fiksasi Inter Dental Wiring dengan per tindakan 450.000 
Arch Bar per Rahang 
22) Biopsi Insisi per tindakan 250.000 
23) Sialolithomi per tindakan 296.000 
24) Reposisi Fraktur per tindakan 281.000 
25) Operculektomi / Frenektomi per tindakan 910.000 
26) Replantasi Gigi per tindakan 390.000 
27) Odontektomi Derajat II per tindakan 455.000 
28) Odontectomi (Derajat III) per tindakan 1.312.000 
29) Gingivektomi per tindakan 1.999.000 
30) Deepening Sulcus Per Rahang per tindakan 350.000 
31) Penutupan OroAntral Fistula per tindakan 1.755.000 
32) Labiopasty Unilateral Inkomplit per tindakan 1.030.000 
33) Aveolectomy Luas per tindakan 1.244.000 
6. Klinik Orthodontik 
a. Kasus Ringan 
1) Fixed Apliance Standart Metal per tindakan 4.000.000 
(1 Rahang-Oklusi Normal) 
2) Fixed Apliance Standart Metal per tindakan 5.000.000 
(2 Rahang) 
3) Composite Brace (2 Rahang) per tindakan 7.000.000 
4) Fixed Appliance Self Ligate per tindakan 8.000.000 
(2 Rahang) 
5) Cetak Model Studi Gigi untuk Orto per tindakan 200.000 
per Rahang 
6) Analisis Kebutuhan Ortodontik per tindakan 100.000 
7) Kontrol Orto Cekat per tindakan 100.000 
b. Kasus Sedang 
1) Fixed Apliance Standart Metal per tindakan 6.500.000 
Sedang (2 Rahang) 
2) Composite Brace (2 Rahang) per tindakan 8.000.000 
3) Fixed Appliance Self Ligate Sedang per tindakan 9.000.000 
(2 Rahang) 
jdih.kemenkeu.go.id
-19 -
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF 
(Rupiah) 
c. Kasus Sulit 
1) Fixed Apliance Standart Metal Besar per tindakan 7.000.000 
(2 rahang) 
2) Composite Brace (2 rahang) per tindakan 9.000.000 
3) Fixed Appliance Self Ligate Besar (2 per tindakan 10.000.000 
Rahang) 
4) Gan ti Kawat Niti/ SS ( 1 rahang) per tindakan 100.000 
5) Gan ti Kawat Niti/ SS (2 rahang) per tindakan 188.000 
F. Pelayanan Psikologi Klinis 
1. Pemeriksaan Psikologis 
a. Pemeriksaan psikologis dasar (observasi, per pemeriksaan 75.000 
wawancara) 
b. Pemeriksaan psikologis lanjutan per pemeriksaan 125.000 
(menggunakan alat tes) 
2. In tervensi Psikologi 
a. Psikoedukasi 
1) Kecil per tindakan 70.000 
2) Sedang per tindakan 120.000 
3) Besar per tindakan 160.000 
b. Konseling Individu 
1) Kecil per tindakan 70.000 
2) Sedang per tindakan 120.000 
3) Besar per tindakan 160.000 
c. Psikoterapi Individu 
1) Kecil ( supportive, Behaviour, Play per tindakan 80.000 
Therapy, Modifikasi Perilaku, 
Psychodynamic,PFA) 
2) Sedang (CBT, Brief, Kognitif, per tindakan 135.000 
Transpersonal, Relaksasi, Solution 
Focused Therapy, Humanistik, 
Hynotherapy) 
3) Besar (Integrative psychotherapy, per tindakan 180.000 
Neuropsychology) 
d. Terapi Kelompok per orang 55.000 
e. Terapi Keluarga 150.000 
3. Tes Kecerdasan 
a. Sederhana Per pemeriksaan 90.000 
b.Sedang Per pemeriksaan 175.000 
c. Kompleks Per pemeriksaan 300.000 
4. Tes Kepribadian 
a. Sederhana Per pemeriksaan 150.000 
b.Sedang Per pemeriksaan 225.000 
c. Kompleks Per pemeriksaan 375.000 
5. Tes Potensi Psikopatologi Per pemeriksaan 400.000 
6. Tes Potensi Khusus Lainnya Per pemeriksaan 500.000 
7. Pemeriksaan Psikologis untuk kepentingan 
hukum dan atau saksi ahli 
a. Sederhana Per pemeriksaan 500.000 
b.Sedang Per pemeriksaan 750.000 
c. Kompleks Per pemeriksaan 1.000.000 
jdih.kemenkeu.go.id
-20 -
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF 
(Rupiah) 
8. Manajemen Psikologis Rehab Psikososial Per pemeriksaan 250.000 
9. Home Visit Per kunjungan 250.000 
G.Pelayanan Medis Sub Spesialis Rawat Jalan 
1. Klinik Tumbuh Kembang Anak 
a. Tindakan Kecil 
1) Vaksinasi PPI Sun tik per tindakan 17.000 
2) Vaksinasi PPI Non Suntik per tindakan 10.000 
3) Pijat Bayi per tindakan 30.000 
4) Antropometri per tindakan 15.000 
5) Tindik Bayi per tindakan 20.000 
6) Imunisasi Tetanus Toxoid (TI) per tindakan 17.000 
b. Tindakan Sedang 
1) Terapi Edukasi per tindakan 100.000 
2) Pra Skrining per tindakan 45.000 
3) Skrining per tindakan 85.000 
2. Klinik One Day Care 
a. ESWL/Prostatron 
1) Prostatron per tindakan 5.376.000 
2) ESWL Fase I per tindakan 7.841.000 
3) ESWL Fase II per tindakan 7.000.000 
b. ESWL/Litotripsi 
1) Trust Taus per tindakan 1.00