Jelaskan ketentuan yuridis yang termuat dalam Pasal 5 PERATURAN BUPATI PATI Nomor 40 Tahun 2022.
Redaksi dari PERATURAN BUPATI PATI Nomor 40 Tahun 2022 tentang TATA CARA PELAKSANAAN PEMBERIAN BANTUAN LANGSUNG TUNAI, pada BAB VII - KETENTUAN PENUTUP, Pasal 5 menjelaskan:

huruf a dan ayat (10) , bahwa buruh tani 
tembakau dan/atau buruh pabrik rokok perlu mendapatkan 
bantuan sosial berupa Bant uan Langsung Tunai (BLT) yanng 
bersumber dari Dana Bagi Hasil Cukai Hasil Tembakau 
(DBHCHT) Tahun Anggaran 2022 dengan mempertimbangkan 
kriteria penerima bantuan, besaran bantuan, jangka waktu 
pemberian bantuan dan kondisi pemberian bantuan . 
Sehubungan den gan hal tersebut bersama ini kami 
sampaikan usulan daftar penerima BLT Dana Bagi Hasi l 
Cukai Hasil Tembakau (DBHCHT) Kabupaten Pati 
sebaga imana data terlampir . 
 
Demikian untuk menjadikan periksa dan atas 
perhatiannya, disampaikan terima kasih. 
 
 
 
KEPALA DI NAS PERTANIAN 
KABUPATEN PATI 
 
 
 
....................... 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 - 2 - 
 
 
- 10 - 
 
 
C. DATA CALON PENERIMA BANTUAN LANGSUNG TUNAI YANG 
BERSUMBER DARI DANA BAGI HASIL CUKAI HASIL TEMBAKAU 
KABUPATEN PATI 
 
1. BURUH PABRIK ROKOK 
 
NO 
NAMA 
NIK 
ALAMAT 
PERUSAHAAN 
INDUSTRI ROKOK 
1. 
2. 
3. 
 
Dst. 
 
KEPALA DINAS TENAGA KERJA 
KABUPATEN PATI 
 
 .......................... 
 
2. BURUH TANI TEMBAKAU 
 
NO 
 NAMA 
NIK 
ALAMAT 
1. 
2. 
3. 
 
Dst. 
 
KEPALA DINAS PERTANIAN 
KABUPATEN PATI, 
 
 ........................... 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 - 3 - 
 
 
- 11 - 
 
 
D. BERITA ACARA VERIFIKASI DAN VALIDASI 
 
 
CALON PENERIMA BANTUAN LANGSUNG TUNAI YANG 
BERSUMBER DANA BAGI HASIL CUKAI HASIL TEMBAKAU 
KABUPATEN PATI TAHUN ANGGARAN 202 2 
 
Pada hari ini … tanggal…bulan………tahun dua ribu dua puluh 
dua bertempat di … telah dilaksanakan verifikasi dan validasi 
calon penerima Bantuan Langsung Tunai yang bersumber dari 
DBHCHT Kabupaten Pati Tahun Anggaran 202 2. 
 
Setelah dilakukan verifikasi dan validasi maka memutuskan dan 
menyepakati beberapa hal sebagai berikut: 
1. Data calon penerima Bantuan Langsung Tunai yang 
bersumber dari DBHCHT Kabupaten Pati sebagaimana 
tercantum dalam Lampiran Berita Acara ini . 
2. Terhadap data calon penerima Bantuan Langsung Tunai yang 
bersumber dari DBHCHT Kabupaten Pat i TA. 202 2 telah 
dilakukan pendataan sesuai kondisi riil dengan 
mempertimbangkan dampak sosial dan ekonomi. 
3. Data calon penerima Bantuan Langsung Tunai yang 
bersumber dari DBHCHT Kabupaten Pati tidak mendapatkan 
bantuan sosial (program keluarga harapan, bantuan Sosial 
Pangan/Bantuan Pangan Non Tunai/Program Sembako , 
bantuan Langsung Tunai Dana Desa , dan/atau BLT DBHCHT 
Provinsi Jawa Tengah . 
Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh 
tanggung jawab agar dapat dipergunakan sebagaimana 
mestinya . 
 
Unsur Perangkat Daerah Terkait : 
1. Dinas Sosial P3AKB Kabupaten Pati 
 
....................................................... 
2. Dinas Tenaga Kerja Kabupaten Pati 
 
....................................................... 
3. Dinas Pertanian Kabupaten Pati 
 
....................................................... 
 
Perwakilan Perusahaan 
1. Manajemen PT. Djarum Kudus 
 
 ………………………….. 
 
2. Manajemen PT. Tapel Kuda Kencana 
 
 
 ……………………………. 
4. BPKAD Kabupaten Pati 
 
................................................. ...... 
5. Inspektorat Daerah Kabupaten Pati 
 
....................................................... 
6. Sekretariat Daerah Kabupaten Pati 
 
....................................................... 
 
 
3. Manajemen PR.Cikal Kembar 
 
 …………………………….. 
4. Manajemen P R. Naga Biru 
 
 
 ........................................ 
Federasi Serikat Pekerja Rokok Tembakau Makanan Minuman 
Serikat Pekerja Seluruh Indonesia Kabupaten Pati 
 
……………… - 4 - 
 
 
- 12 - 
 
 
E. SURAT P ERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK 
 
 
 
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB M UTLAK 
Nomor : …………………….. 
 
Yang bertanda tangan di bawah ini : 
Nama : 
NIK/NIP : 
Jabatan : Kepala Dinas Sosial P3AKB Kabupaten Pati 
 
 
Menyatakan dengan sesungguhnya : 
1. Data usulan Penerima BLT DBHCHT dari Kabupaten Pati 
sebanyak 
………….. orang , benar dan telah sesuai dengan ketentuan. 
2. Saya bertanggung jawab secara formal dan material apabila 
dikemudian hari terjadi permasalahan dalam penyerahan 
bantuan dimaksud, sesuai dengan ketentuan hukum dan 
peraturan perundang -undangan . 
 
 
Demikian Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak ini saya buat 
dengan sebenar -benarnya . 
 
 
……………….,……………… 
 
KEPALA DINAS SOSIAL P3AKB 
KABUPATEN PATI 
 
 
 
........................... 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 - 5 - 
 
 
- 13 - 
 
 
F. FORMAT PAKTA INTEGRITAS 
 
 
PAKTA INTEGRITAS 
 
Yang bertanda tangan dibawah ini : 
Nama : ............... . 
NIP : ................ 
Jabatan : Kepala Dinas Sosial P3AKB Kabupaten Pati 
 
Bahwa dalam menyampaikan data penerima manfaat calon penerima Bantuan 
Langsung Tunai bagi buruh pabrik rokok yang bersumber dari Dana Bagi Hasil 
Cukai Hasil Tembakau APBD Kabup aten Pati Tahun Anggaran 202 2, dengan ini 
menyatakan bahwa : 
1. Tidak akan melaksanakan praktek korupsi, kolusi dan nepotisme . 
2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib / berwenang apabila 
mengetahui ada indikasi korupsi, kolusi dan nepotisme dalam proses 
penyampaian data calon penerima manfaat bantuan langsung tunai yang 
bersumber dari Dana Bagi Hasil Cukai Hasil Tembakau . 
3. Data yang disampaikan benar -benar buruh pabrik rokok yang terdaftar 
sebagai buruh pabrik rokok di wilayah Kabupaten Pati dan merupakan 
penduduk Kabupaten Pati . 
4. Apabila melanggar hal -hal yang telah saya nyatakan dalam pakta 
integritas ini maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan 
peraturan perundang -undangan yang berlaku . 
 
 Pati, ................... 
 
KEPALA DINAS SOSIAL P3AKB 
KABUPATEN PATI 
 
 
Meterai 10000 
 
.................................... 
 
BUPATI PATI, 
ttd. 
HARYANTO 
Salinan sesuai dengan aslinya 
98607 1 001 - 6 -