Apa bunyi lengkap Pasal 29 dalam PERATURAN KEPALA BADAN PENGAWAS OBAT DAN MAKANAN Nomor 21 Tahun 2017?
Menurut ketentuan dalam PERATURAN KEPALA BADAN PENGAWAS OBAT DAN MAKANAN Nomor 21 Tahun 2017 tentang TATA CARA PENGELOLAAN BARANG BUKTI, pada BAB VII - KETENTUAN PENUTUP, Pasal 29 dinyatakan:

Peraturan Kepala Badan ini mulai berlaku setelah 1 (satu) 
tahun terhitung sejak tanggal diundangkan. 
 
 
 
-18- 
 Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan 
pengundangan Peraturan Kepala Badan ini dengan 
penempatannya dalam Berita Negara Republik Indonesia. 
 
 
Ditetapkan di Jakarta 
pada tanggal 24 Oktober 2017 
 
KEPALA BADAN PENGAWAS OBAT DAN MAKANAN 
REPUBLIK INDONESIA, 
 
ttd. 
 
PENNY K. LUKITO ROY 
A.PARRINGA 
Diundangkan di Jakarta 
pada tanggal 26 Oktober 2017 
 
DIREKTUR JENDERAL 
PERATURAN PERUNDANG -UNDANGAN 
KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA 
REPUBLIK INDONESIA, 
 
ttd. 
 
WIDODO EKATJAHJANA 
 
 
BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 2017 NOMOR 1490 
 
LAMPIRAN 
PERATURAN KEPALA BADAN PENGAWAS OBAT DAN MAKANAN 
REPUBLIK INDONESIA 
NOMOR 2 1 TAHUN 2017 
TENTANG 
TATA CARA PENGELOLAAN BARANG BUKTI 
DI LINGKUNGAN BADAN PENGAWAS OBAT DAN MAKANAN 
 
 
FORMAT ADMINISTRASI PENGELOLAAN BARANG BUKTI 
 
A. BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG BUKTI 
 
Kop 
 
“PRO JUSTITIA ” 
 
BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG BUKTI 
 
------- Pada hari ini tanggal . ....... bulan … ....... tahun 20 ......, pukul . ..... WIB, saya : -------- 
----------------------------- :................................................: -------------------------------- --------- 
 
Pangkat ...................... NIP ....................., Jabatan ...................... selaku Pejabat 
Pengelola Barang Bukti pada ......................................., bersama -sama dengan : ------------ 
 
----------- 1. Nama, Pangkat, NIP...................................................... ----------------------------- 
----------- 2. Nama, Pangkat, NIP...................................................... ----------------------------- 
 
masing -masing dari kantor yang sama, berdasarkan Surat Perintah Nomor :......... .... 
tanggal .......... .................. -------------------------------- -------------------------------- -------------- 
telah menerima barang -barang berupa : -------------------------------- ---------------------------- 
1. .............................................sebanyak/seberat*............... ........ ............................... 
2. .............................................sebanyak/seberat*..................... ........ ......................... 
3. ...................... .......................sebanyak/seberat*....................... ........ ....................... 
dari -------------------------------- -------------------------------- -------------------------------- ---------- : 
-------------------------- ----------- :................................................: -------------------------------- - 
 
Pangkat ...................... NIP ....................., Jabatan ...................... selaku Pe nyidik 
Pegawai Negeri Sipil pada .... ..................................... -------------------------------- -------------- 
 
yang diduga ada kaitannya langsung maupun tidak langsung dengan tindak pidana 
...................., yang terjad i pada tanggal ................................................, 
di ............................. atas nama Tersangka ........................, s ebagaimana dimaksud 
dalam P asal ................................................. -------------------------------- ------------------------ 
 
Pelaksanaan penerimaan disaksikan oleh : -------------------------------- ------------------------- 
 
----- 1. Nama : ....................................... -------------------------------- - 
----------- Jabatan/Pekerjaan : ....................................... -------------------------------- - 
----------- Alamat : ....................................... -------------------------------- - 
----- 2. Nama : ...................................... -------------------------------- -- 
----------- Pekerjaan : ...................................... -------------------------------- -- 
----------- Alamat : ...................................... -------------------------------- -- 
 
----- 3. Nama : ...................................... -------------------------------- -- 
----------- Pekerjaan : .............. ........................ -------------------------------- -- 
----------- Alamat : ..................................... -------------------------------- -- 
 
 
 
 
 
-2- 
Uraian singkat jalannya penerimaan adalah sebagai berikut : -------------------------------- --- 
............................................................................................................................. ...........
........................................................................................................................ ................
.............................................. -------------------------------- -------------------------------- --------- 
-------- Demikianlah Berita Acara Penerimaan Barang bukti ini dibuat dengan sebenarnya 
atas kekuatan Sumpah Jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani di 
............................... pada tanggal ..................................... -------------------------------- ------- 
 
PPNS 
yang menyerahkan 
 
 
 
 
....................................... 
NIP. Pejabat Pengelola Barang Bukti 
yang menerima 
 
 
 
 
....................................... 
NIP. 
Saksi -saksi 
1. .............................................. 
2. .............................................. 
3. .............................................. 
 
*) Coret yang tidak perlu 
 
 
 
 
 
-3- 
B. BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG BUKTI 
 
Kop 
 
“PRO JUSTITIA ” 
 
 
BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG BUKTI 
 
------- Pada hari ini tanggal ....... bulan ......... tahun ............, pukul ... WIB, saya: ----------- 
----------------------------- :................................................: -------------------------------- --------- 
 
Pangkat ...................... NIP ....................., Jabatan ...................... selaku Pejabat 
Pengelola Barang Bukti pad a .................... ........., bersama -sama dengan : -------------------- 
 
----------- 1. Nama, Pangkat, NIP......................................................... -------------------------- 
-------- ---2. Nama, Pangkat, NIP.......................................................... -------------------------- 
 
masing -masing dari kantor yang sama, berdasarkan Surat Perintah Nomor :......... tanggal 
................................................................ -------------------------------- ---------------------------- 
 
Telah menyerahkan barang -barang berupa : -------------------------------- ----------------------- 
1. .............................................sebanyak/seberat*.......... ......... .................................... 
2. .............................................sebanyak/seberat*....... ......... ................. ...................... 
3. .............................................sebanyak/seberat*....... ......... ....................................... 
kepada : -------------------------------- -------------------------------- -------------------------------- ----- 
:----------------------------- :................................................: -------------------------------- -------- 
 
Pangkat ...................... NIP ....................., Jabatan ...................... selaku Pe nyidik Pegawai 
Negeri Sipil pada .... ..................................... -------------------------------- ------------------------ 
 
yang diduga ada kaitannya langsung maupun tidak langsung dengan tindak pidana 
...................., yang terjadi pada tanggal ..................................., di ......................... atas 
nama Tersangka ........................, sebagaimana dimaksud d alam pasal 
................................................. dan barang barang tersebut akan digunakan untuk 
kepentingan........................... -------------------------------- -------------------------------- ---------- 
 
Pelaksanaan penyerahan disaksikan oleh : -------------------------------- ------------------------- 
 
----- 1. Nama : ....................................... -------------------------------- - 
----------- Jabatan/Pekerjaan : ....................................... -------------------------------- - 
----------- Alamat : ....................................... -------------------------------- - 
 
----- 2. Nama : ...................................... -------------------------------- -- 
----------- Pekerjaan : ...................................... -------------------------------- -- 
----------- Alamat : ...................................... -------------------------------- -- 
 
----- 3. Nama : ...................................... -------------------------------- -- 
----------- Pekerjaan : ...................................... -------------------------------- -- 
----------- Alamat : ..................................... -------------------------------- -- 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
-4- 
Uraian singkat jalannya pen yerahan adalah sebagai berikut : -------------------------------- --- 
............................................................................................................................. .............
............................................................... ...........................................................................
...................................... -------------------------------- -------------------------------- ---------------- 
-------- Demikianlah Berita Acara Pen yerahan barang bukti ini dibuat dengan sebenarnya 
atas kekuatan Sumpah Jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani di 
............................... pada tanggal ..................................... -------------------------------- ------- 
 
PPNS 
Yang Menerima 
 
 
 
 
....................................... 
NIP. Pejabat Pengelola Barang Bukti 
Yang men yerahkan 
 
 
 
 
....................................... 
NIP. 
Saksi -saksi 
1. .............................................. 
2. .............................................. 
3. .............................................. 
 
*) Coret yang tidak perlu 
 
 
 
 
-5- 
C. BERITA ACARA PENY IMPANAN BARANG BUKTI 
 
Kop 
 
“PRO JUSTITIA ” 
 
BERITA ACARA PENY IMPANAN BARANG BUKTI 
 
------- Pada hari ini tanggal ... .... bulan ......... tahun ............ , pukul ... WIB, saya: -------- 
----------------------------- :.................................... ....................... : ------------------------------- 
 
Pangkat ...................... NIP ..................... , Jabatan ...................... selaku Pejabat 
Pengel ola Barang Bukti pada ....................................... , bersama -sama dengan : 
 
----------- 1. Nama, Pangkat, NIP.................. .............................................................. 
----------- 2. Nama, Pangkat, NIP................ ................................................................ 
 
masing -masing dari kantor yang sama, berdasarkan Surat Perintah Nomor :......... 
tanggal ........................................................ ........... ........ ---------------------------- ------------ 
 
Telah menyimpan barang -barang berupa : ----------------------------------------------- ----------- 
1. .............................................sebanyak/seberat*....................... .......................... 
2. .............................................sebanyak/seberat*.......... ....................................... 
3. .............................................sebanyak/seberat*.......... ....................................... 
 
yang diduga ada kaitannya langs ung maupun tidak langsung dengan tindak pidana 
.................... , yang terjadi pada tanggal ..................................., di ......................... atas 
nama Tersangka ........................, sebagaimana dimaksud dalam pasal 
................ ................................. -------------------------------------------------------------- dan 
barang barang tersebut disimpan di tempat penyimpanan di .......... ................ ................. 
 
Pelaksanaan penyerahan disaksikan oleh : ------------- ------------------ -------- ----------------- 
 
----- 1. Nama : ....................................... -------------------------------- - 
----------- Jabatan/Pekerjaan : ....................................... -------------------------------- - 
----------- Alamat : ....................................... -------------------------------- - 
 
----- 2. Nama : ...................................... -------------------------------- -- 
----------- Pekerjaan : ...................................... -------------------------------- -- 
----------- Alamat : ...................................... -------------------------------- -- 
 
----- 3. Nama : ...................................... -------------------------------- -- 
----------- Pekerjaan : .......... ............................ -------------------------------- -- 
----------- Alamat : ..................................... -------------------------------- -- 
 
 
 
 
-6- 
Uraian singkat tentang kondisi barang bukti saat penyimpanan adalah sebagai berikut : -- 
............................................................................................................................. ............
....................................................................................................................... ..................
........................................ -------------------------------- -------------------------------- -------------- 
-------- Demikianlah Berita Acara Pen yimpanan Barang Bukti ini dibuat dengan 
sebenarnya atas kekuatan Sumpah Jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani di 
............................... pada ta nggal ..................................... -------------------------------- ------- 
 
PPNS 
 
 
 
 
....................................... 
NIP. Pejabat Pengelola Barang Bukti 
yang men yimpan 
 
 
 
....................................... 
NIP. 
Saksi -saksi 
1. .............................................. 
2. .............................................. 
3. .............................................. 
 
*) Coret yang tidak perlu 
 
 
 
 
-7- 
D. BERITA ACARA PEN GELUARAN BARANG BUKTI 
 
Kop 
 
“PRO JUSTITIA ” 
 
 
BERITA ACARA PENGELUARAN BARANG BUKTI 
 
------- Pada hari ini tanggal ....... bulan ......... tahun ............ , pukul ... WIB, saya: -------- 
----------------------------- :.............................. .......... .................. : ------------------------------- 
 
Pangkat ...................... NIP ..................... , Jabatan ...................... selaku Pejabat 
Pengelola Barang Bukti pada ....................................... , bersama -sama dengan : 
 
----------- 1. Nama, Pangkat, NIP............................ ........................................................ 
----------- 2. Nama, Pangkat, NIP.............................. ...................................................... 
 
masing -masing dari kantor yang sama, berdasarkan Surat Perintah Nomor :......... 
tanggal ................................................ .............. ............ ---------------------------------------- 
 
Telah mengeluarkan barang -barang berupa : ------------------ -------- ---------------------------- 
1. .............................................sebanyak/seberat*............ .................. ........................ 
2. .............................................sebanyak/seberat*............. ......................................... 
3. .............................................sebanyak/seberat*............. ....................................... .. 
 
yang diduga ada kaitannya langsung maupun tidak langsung dengan tindak pidana 
...................., yang terjadi pada tanggal ..................................., di ......................... atas 
nama Tersangka ...................................., sebagaimana dimaksud dalam pasal 
................................................. -------------------------------------------------------------- dan 
barang barang tersebut dikeluarkan dari tempat penyimpanan di ........................... untuk 
kepentingan ............................ , kepada : -------------------------------- ---------------------------- 
 
----------------------------- :................................................: -------------------------------- --------- 
 
Pangkat ...................... NIP ....................., Jabatan ...................... selaku Pe nyidik Pegawai 
Negeri Sipil pada ......................................... -------------------------------- ------------------------ 
 
Pelaksanaan pengeluaran disaksikan oleh : -------------------------------- ------------------------ 
 
----- 1. Nama : ....................................... -------------------------------- - 
----------- Jabatan/Pekerjaan : ....................................... -------------------------------- - 
----------- Alamat : ................ ....................... -------------------------------- - 
 
----- 2. Nama : ...................................... -------------------------------- -- 
----------- Pekerjaan : ...................................... -------------------------------- -- 
----------- Alamat : ...................................... -------------------------------- -- 
 
----- 3. Nama : ...................................... -------------------------------- -- 
----------- Pekerjaan : ...................................... -------------------------------- -- 
----------- Alamat : ..................................... -------------------------------- -- 
 
 
 
-8- 
Uraian singkat tentang kondisi barang bukti saat dikeluarkan adalah sebagai berikut : ---- 
................................................................................................................................ ..........
......................................................................................................................... .................
...................................... -------------------------------- -------------------------------- ---------------- 
-------- Demikianlah Berita Acara Pen geluaran Barang Bukti ini dibuat dengan sebenarnya 
atas kekuatan Sumpah Jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani di 
............................... pada tanggal ..................................... -------------------------------- ------- 
 
PPNS 
yang menerima 
 
 
 
 
....................................... 
NIP. Pejabat Pengelola Barang Bukti 
yang mengeluarkan/ menyerahkan 
 
 
 
....................................... 
NIP. 
Saksi -saksi 
1. .............................................. 
2. .............................................. 
3. .............................................. 
 
*) Coret yang tidak perlu 
 
 
 
 
-9- 
E. BERITA ACARA HASIL PEMERIKSAAN DAN PENELITIAN BARANG BUKTI 
 
Kop 
 
“PRO JUSTITIA ” 
 
 
BERITA ACARA HASIL PEMERIKSAAN DAN PENELITIAN BARANG BUKTI 
 
------- Pada hari ini tanggal ... .... bulan ......... tahun ............ , pukul ... WIB, saya: -------- 
----------------------------- :...................................... .......... .......... : ------------------------------- 
 
Pangkat ...................... NIP ..................... , Jabatan ...................... selaku Pejabat 
Pengelola Barang Bukti pada ....................................... , bersama -sama dengan : 
 
----------- 1. Nama, Pangka t, NIP................. ................................................................... 
----------- 2. Nama, Pangkat, NIP.................. .................................................................. 
 
masing -masing dari kantor yang sama, berdasark an Surat Perintah Nomor :......... 
tanggal ..................................................... .......... ........... ---------------------------------------- 
 
Telah melakukan pemeriksaan dan penelitian terhadap barang -barang berupa : ------------ 
 
1. .............................................sebanyak/seberat*.......... ........... ................................. 
2. .............................................sebanyak/seberat*......... ............................................. 
3. ...................... .......................sebanyak/seberat*......... ............................................. 
 
yang diduga ada kaitannya langsung maupun tidak langsung dengan tindak pidana 
...................., yang terjadi pada tanggal .................................. ., di ......................... atas 
nama Tersangka ...................................., sebagaimana dimaksud dalam pasal 
.............................................. ........ ... 
dan barang barang tersebut telah diperiksa dan diteliti dari tempat penyi mpanan di 
........................... dengan hasil sebagai berikut : 
 
1. ................................ ................................ ......... -------------------------------- -------------- 
2. ................................ ................................ ......... -------------------------------- -------------- 
3. ................................ ................................ ......... -------------------------------- -------------- 
 
Pelaksanaan pemeriksaan dan penelitian disaksikan oleh : -------------------------------- ------ 
 
----- 1. Nama : ....................................... -------------------------------- - 
----------- Jabatan/Pekerjaan : ....................................... -------------------------------- - 
----------- Alamat : ....................................... -------------------------------- - 
 
----- 2. Nama : ...................................... -------------------------------- -- 
----------- Pekerjaan : ...................................... -------------------------------- -- 
----------- Alamat : ........... ........................... -------------------------------- -- 
 
----- 3. Nama : ...................................... -------------------------------- -- 
----------- Pekerjaan : ...................................... -------------------------------- -- 
----------- Alamat : ..................................... -------------------------------- -- 
 
 
 
-10- 
-------- Demikianlah Berita Acara pemeriksaan dan penelitian Barang Bukti ini dibuat 
dengan sebenarnya atas kekuatan Sumpah Jabatan, kemudian ditutup dan 
ditandatangani di ............................... pada tanggal ..................................... ----------------- 
 
PPNS 
 
 
 
 
 
....................................... 
NIP. 
 Pejabat Pengelola Barang 
Bukti 
Yang men yerahkan 
 
 
 
....................................... 
NIP. 
Saksi -saksi 
1. .............................................. 
2. .............................................. 
3. .............................................. 
 
 
*) Coret yang tidak perlu 
 
 
 
 
-11- 
F. BERITA ACARA HASIL PEMUSNAHAN BARANG BUKTI DAN SURAT PENDUKUNG 
LAINNYA YANG BERKAITAN DENGAN PEMUSNAHAN 
 
Kop 
 
1. BERITA ACARA PEMUSNAHAN 
 
“PRO JUSTITIA ” 
 
 
BERITA ACARA PEMUSNAHAN BARANG BUKTI 
 
------- Pada hari ini tanggal ... .... bulan ......... tahun ............ , pukul ... WIB, saya: -------- 
 
----------------------------- :............................... ............ ................. : ------------------------------- 
 
Pangkat ...................... NIP ....................., Jabatan ...................... selaku Penyidik Pegawai 
Negeri Sipil pada ......................................., bersama -sama dengan : --------------------------- 
 
----------- 1. Nama, Pangkat, NIP.............................. 
----------- 2. Nama, Pangkat, NIP......... ..................... 
----------- 3. Nama, Pangkat, NIP....... ....................... 
 
berdasarkan Surat Perintah Perintah Pemusnahan Benda Sitaan/Barang Bukti* Nomor : 
........................................... ......... tanggal ..... ..................................... ------------------------- 
 
Telah melakukan pem usnahan barang -barang berupa : -------------------------------- ---------- 
 
1. .................... .......................... ...... -------------------------------- ------------------------------ 
2. ........... ........................... .............. -------------------------------- ------------------------------ 
3. .......... ........................... ............... -------------------------------- ------------------------------ 
 
Sebelum dimusnahkan benda sitaan/barang bukti* tersebut diperiksa kembali tentang 
keasliannya, nama, jenis, sifat dan jumlah/berat masing -masing. ------------------------------ 
 
Pelaksanaan pengecekan kembali dan pemusnahan benda sitaan/barang bukti* tersebut 
disaksikan oleh Pejabat Ba dan POM/Balai Besar POM di..../Balai POM di* ......, Pejabat 
Kejaksaan Agung/Tinggi/Negeri* ..........., masing -masing : -------------------------------- ------- 
 
----- 1. Nama : ....................................... -------------------------------- - 
----------- Jabatan/Pekerjaan : ....................................... -------------------------------- - 
----------- Alamat : ....................................... -------------------------------- - 
 
----- 2. Nama : ...................................... -------------------------------- -- 
----------- Pekerjaan/Pekerjaan : ...................................... -------------------------------- -- 
----------- Alamat : ...................................... -------------------------------- -- 
 
----- 3. Nama : ...................................... -------------------------------- -- 
----------- Pekerjaan/Pekerjaan : ...................................... -------------------------------- -- 
----------- Alamat : ..................................... -------------------------------- -- 
 
 
 
-12- 
----- 4. Nama : ...................................... -------------------------------- -- 
---------- - Pekerjaan/Pekerjaan : ...................................... -------------------------------- -- 
----------- Alamat : ..................................... -------------------------------- -- 
 
Adapun uraian singkat jalannya pemusnahan benda sitaan/barang bukti* tersebut 
adalah sebagai berikut: ............................. ............................................................... 
............................................................................................................................. ...............
.................................................... ........................................................................................
............................................................................................................................. ...............
............................ .................... -------------------------------- -------------------------------- -------- 
 
-------- Demikianlah Berita Acara jalannya pemusnahan benda sitaan/b arang bukti* ini 
dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan Sumpah Jabatan, kemudian ditutup dan 
ditandatangani di ............................... pada tanggal ..................................... ----------------- 
 
Saksi -saksi 
 
1. .......................................... 
2. .......................................... 
3. .......................................... 
4. .......................................... Penyidik Pegawai Negeri Sipil Y ang 
Melakukan Pemusnahan 
 
 
 
....................................... 
NIP. 
 
*) Coret yang tidak perlu 
 
 
 
 
-13- 
2. SURAT PEMBERITAHUAN PEMUSNAHAN 
 
Kop 
 
Nomor : ................ ....................................2017 
Klarifikasi : ................ 
Lampiran : ................ 
Perihal : Pemberitahuan pemusnahan 
 Benda sitaan/barang bukti* 
Kepada 
Yth................................................ 
(Tersangka dan Kuasa Hukumnya) 
di 
..................................................... 
 
1. Dasar 
a. Laporan Kejadian Nomor : .................. ., tanggal .............. tentang ........... ........... ..; 
b. Surat Perintah Penyitaan Nomor : .................... , tanggal ....................... ........... .....; 
c. Surat Penetapan Ketua Pengadilan Negeri ............... , tanggal ........... tentang 
izin/persetujuan /penetapan* penyitaan; 
d. Pasal 45 ayat (4) KUHAP ; 
e. Pasal .......... Undang -Undang Nomor ............ tahun ........... tentang ............... .......; 
 
2. Sehubungan dengan perkara saudara, Register Perkara Nomor : .............. . dan 
Register Benda Sitaan/Barang Bukti Nomor : ................... benda -benda 
sitaan/barang bukti berupa : 
a. ……………………………… 
b. ……………………………… 
c. ……………………………… 
d. ……………………………… 
 
bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan Badan Pengawas Obat dan Makanan dengan 
Berita Acara Pemeriksa an/Penelitian/Pengujian* Nomor .......... tanggal ........... bahwa 
benda sitaan/barang bukti tersebut termasuk yang bersifat 
terlarang/dilarang/ .............. *) untuk diedarkan /dikonsumsi* dan akan dimusnahkan 
3. Oleh karena itu sesuai dengan Pasa l 45 ayat (4) KUHAP, Pasal Undang -Undang 
Nomor ......... tahun .......... dan Pasal ........ Undang -Undang Nomor ....... tahun 
.......... , kami akan memusnahkan benda sitaan/barang bukti yang dimaksud, akan 
menyisihkan sebagian kecil dari benda sitaan tersebut dipakai sebagai barang bukti. 
4. Demikian untuk menjadikan maklum 
 
Kepala Badan Pengawas Obat dan Makanan 
 
 
.................................................................... 
NIP 
Tembusan: 
1. Ketua Pengadilan Negeri....... 
2. Kepala Kejaksaan Agung RI/Kejaksaan Tinggi di......* 
 
*) Coret yang tidak perlu 
 
 
-14- 
3. SURAT PERNYATAAN 
 
Kop 
 
PERNYATAAN 
 
Sehubungan dengan Surat Kepala Kepala Badan Pengawas Obat dan 
Makanan/Dir......./Kepala Balai Besar ....../Kepala Balai* ............ Nomor : ..............., 
tanggal .................................. perihal Pemberitahuan Pemusnahan barang bukti/benda 
sitaan*, kami yang bertanda tangan di bawah ini : 
 
Nama Lengkap : .................................................................... 
Tempat Lahir : .................................................................... 
Umur/tanggal lahir : .................................................................... 
Jenis Kelamin : .................................................................... 
Kebangsaan/Kewarganegaraan : .................................................................... 
Agam a : .................................................................... 
Tempat tinggal : .................................................................... 
Pekerjaan : .................................................................... 
Pendidikan : ..................................................... ............... 
 
Sebagai tersangka/kuasa hukum tersangka*) dengan ini menyatakan menyetujui 
pemusnahan barang tersebut/tidak menyetujui *) dengan alasan sebagai berikut : 
............................................................................................................................. ..............
..................................................................................................................... ......................
.................................................................................. ......................................................... 
 
Demikianlah pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya. 
 
..........................................2017 
Yang menyatakan 
 
 
 
 
.................................................... 
 
*) Coret yang tidak perlu 
 
Catatan : 
Pernyataan dibuat di atas kertas bermaterai secukupnya. 
Bila tidak disetujui oleh tersangka, pelaksanaan pemusnahan tetap dapat dilaksanankan 
setelah ada izin dari Hakim/Ketua Pengadilan Negeri 
 
 
 
 
-15- 
4. SURAT PERMOHONAN IZIN PEMUSNAHAN 
 
Kop 
 
Nomor : ................ ....................................2017 
Klarifikasi : ................ 
Lampiran : ................ 
Perihal : Permohonan izin untuk memusnahkan 
 benda sitaan/barang bukti* 
 
Kepada 
Yth Ketua Pengadilan Negeri 
di 
..................................................... 
 
1. Dasar 
a. Laporan Kejadian Nomor : ......... ......., tanggal .......... ......... tentang …………..……… ; 
b. Surat Perintah Penyitaan Nomor : ................................ , tanggal ............ ............ ......; 
c. Surat Penetapan Ketua Pengadilan Negeri ................. , Nomor : .................. . tanggal 
........... tentang izin/persetujuan /penetapan penyitaan; 
d. Pasal 45 ayat (4) KUHAP ; 
e. Pasal ............. Undang -Undang Nomor ............. tahun ........... tentang ......... ; 
 
2. Sehubungan dengan perkara pidana atas nama Tersangka : 
Nama : 
Jenis Kelamin : 
Tempat/tanggal lahir : 
Agama : 
Pekerjaa