Jelaskan isi kandungan Pasal 20 dari PERATURAN BUPATI BANGKA SELATAN Nomor 11 Tahun 2014.
Sesuai dengan PERATURAN BUPATI BANGKA SELATAN Nomor 11 Tahun 2014 tentang PENGENDALIAN GRATIFIKASI, ketentuan pada BAB VIII - KETENTUAN PENUTUP, Pasal 20 berbunyi:

Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. 
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan 
Peraturan Bupati ini dengan penempatannya da lam Berita Daerah 
Kabupaten Bangka Selatan . 
 
 
Ditetapkan di Toboali 
pada tanggal 29 Januari 2018 
BUPATI BANGKA SELATAN, 
 
ttd 
 
JUSTIAR NOER 
Diundangkan di Toboali 
pada tanggal 29 Januari 2018 
SEKRETARIS DAERAH 
KABUPATEN BANGKA SELATAN, 
 
ttd 
 
SUWANDI 
 
 
BERITA DAERAH KABUPATEN BANGKA SELATAN TAHUN 2018 NOMOR 11 
 
 
 
 
 
www.jdih.bangkaselatankab.go.id 
 LAMPIRAN I 
PERATURAN BUPATI BANGKA SELATAN 
NOMOR 11 TAHUN 2018 
TENTANG PENGENDALIAN GRATIFIKASI 
 
 
FORMULIR PELAPORAN GRATIFIKASI 
 
Identitas Penerim a Gratifikasi : 
Nama : ……………………………………………………………………………. 
Alamat : ……………………………………………………………………………. 
Jabatan : ……………………………………………………………………………. 
 
Identitas pem beri gratifikasi : 
Nama : ……………………………………………………………………………. 
Alamat : ……………………………………………………………………………. 
Jabatan : ……………………………………………………………………………. 
 
Tempat dan waktu Penerimaan Gratifikasi : 
……………………………………………………………………………………………………… 
……………………………………………………………………………………………………… 
 
Uraian Jenis Gratifikasi yang Diterima : 
……………………………………………………………………………………………………… 
……………………………… ……………………………………………………………………… 
 
Nilai Gratifikasi dan/atau Estimasi Harga Barang yang Diterima : 
……………………………………………………………………………………………………… 
……………………………………………………………………………………………………… 
 
Hubungan antara Penerima Gratifikasi dengan Pemberi Gratifikasi : 
……………………………………… ……………………………………………………………… 
……………………………………………………………………………………………………… 
 
Alasan Pemberi Gratifikasi dan Kronologi Penerimaan Gratifikasi : 
……………………………………………………………………………………………………… 
……………………………………………………………………………………………………… 
 
Toboali, ……………………….. 
Pelapor, 
 
 
(……………………… …) 
 
 
 
www.jdih.bangkaselatankab.go.id 
 
 
TANDA TERIMA / PENANGANAN PELAPORAN BARANG / UANG / DOKUMEN 
GRATIFIKASI *) 
 
Diterima dari : …………………………………………………………… ………………. 
Jabatan : …………………………………………………………… ………………. 
Berupa : …………………………………………………………… ………………. 
Rincian : …………………………………………………………… ………………. 
 …………………………………………………………… ………………. 
Penjelasan : …………………………………………………………… ………………. 
 …………………………………………………………… ………………. 
 
 
 
 
Diserahkan oleh, 
 
 
 
(…………………………) 
HP. …………………….. Toboali, …………………………………….. 
 
Diterima oleh, 
 
 
 
(……………………………) 
 
 
 
 
*) coret yang tidak per lu 
 
 
 
 
 
BUPATI BANGKA SELATAN, 
 
ttd 
 
JUSTIAR NOER 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
www.jdih.bangkaselatankab.go.id 
 LAMPIRAN II 
PERATURAN BUPATI BANGKA SELATAN 
NOMOR 11 TAHUN 2018 
TENTANG PENGENDALIAN GRATIFIKASI 
 
 
Surat Pernyataan Penolakan Penerimaan dan/atau Pemberian Gratifikasi 
 
 
Saya yan g bertanda tangan dibawah ini : 
DATA PELAPOR 
Nama Pelapor/P enerima 
Unit Kerja/J abatan 
No. Induk P egawai 
No. Kontak HP : Telp : Email : 
 
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menolak penerimaan gratifikasi dari : 
DATA PEMBERI 
Nama Pemberi 
Jabatan / Pekerjaan 
Alamat 
Hubungan pemberi dengan pegawai 
dan penyelenggara 
Negara/instansi/lembaga Mitra kerja Pihak ketiga Penyediaan barang 
& jasa 
 Anak perusahaan Lainnya ………………………….. 
No. kontak HP : Telp : Email : 
 
URAIAN PENERIMA AN 
Tempat 
Penolakan 
Penerimaan Gedung/lantai 
/ruangan/blok/ 
RT/RW 
 Kel/Kec/Kab/Kota 
Waktu 
Penolakan 
Penerimaan Pukul/Hari 
 
Tanggal/Bln/Thn 
Uraian kegiatan 
(penerimaan 
dalam rangka) Dalam Kegiatan Promosi Kedinasan Seremonial Lainnya 
 
Uraian Kegiatan 
Uraian 
penerimaan 
yang ditolak Bentuk Gratifikasi 
 Jumlah/ Kuantitas 
 Nilai Gratifikasi Rp. 
Kelengkapan 
Dokumen 
Pendukung 1 Surat Tugas/ Surat Perintah Perjalanan Dinas Ada/ tidak *) 
2 Surat Undangan Dinas Ada/tidak *) 
3 …………………………… Ada/tidak *) 
4 …………………………… Ada/tidak *) 
5 …………………………… Ada/tidak *) 
Akomodasi 
Biaya (khusus 
penerimaan 
dalam 
kedinasan) 
 Ya Jika ya, sebutkan anggaran/rekening biaya yang dibebankan : 
……………………………… Tidak 
 
 
Demikian laporan penolakan penerimaan gratifikasi ini disampaikan. 
 
Toboali, …………………………… 
Yang menyatakan, 
 
 
(……………………) 
 
 
BUPATI BANGKA SELATAN, 
 
ttd 
 
JUSTIAR NOER