Apa saja yang diatur dalam Pasal 36 PERATURAN WALI  KOTA DUMAI Nomor 5 Tahun 2021?
Ketentuan dalam PERATURAN WALI  KOTA DUMAI Nomor 5 Tahun 2021 tentang PERJALANAN DINAS JABATAN, BAB X - KETENTUAN PENUTUP, Pasal 36 menetapkan:

Peraturan Wali kota ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. 
 
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan 
Peraturan Wali kota ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah 
Kota Dumai. 
 
Ditetapkan di Dumai 
pada tanggal 5 Maret 2021 
 
WALI KOTA DUMAI, 
 
 
 
dto 
 
PAISAL 
 
 
Diundangkan di Dumai 
pada tanggal 5 Maret 2021 
 
SEKRETARIS DAERAH KOTA DUMAI, 
 
 
 dto 
 
 M. HERDI SA LIOSO 
 
 
BERITA DAERAH KOTA DUMAI TAHUN 2021 NOMOR 4 SERI E 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
LAMPIRAN I PERATURAN WALIKOTA DUMAI 
NOMOR 5 TAHUN 2021 
TENTANG PERJALANAN DINAS JABATAN DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KOTA 
DUMAI 
 
 
RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS 
DAN UANG MUKA/PANJAR YANG DIBAYARKAN 
 
Nama : 
Tujuan : 
Lama Perjalanan : 
Nomor SPPD/Tanggal : 
 
 
NO 
 PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN 
 
1 
 2 3 4 
 
1. 
 
2. 
 
3. 
 
4. 
 
5. 
 
Biaya Transportasi 
 
Biaya Sewa Kendaraan 
 
Biaya Penginapan 
 
Uang Harian 
 
Biaya Representasi 
 
Jumlah 
 
Rp. 
 
Rp. 
 
Rp. 
 
Rp. 
 
Rp. 
 
Rp. 
 
Terbilang ................................................................................................................... ............ 
 
 
 
UANG MUKA / PANJAR YANG DIBAYARKAN 
 
Telah dibayarkan uang sejumlah Rp. ............................, - (dengan huruf) 
 
 
Dumai, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
 
Bendahara Pengeluaran Yang Menerima, 
 
 
NAMA 
_______________________________________ 
NIP. 
 
 
Mengetahui /Menyetujui : 
Pengguna Anggaran / Kuasa PA 
 
 
 NAMA 
----------------------------------------- 
 NIP. 
 
WALIKOTA DUMAI, 
 
dto 
 
 PAISAL 
 
 
LAMPIRAN II PERATURAN WALIKOTA DUMAI 
NOMOR 5 TAHUN 2021 
TENTANG PERJALANAN DINAS JABATAN DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KOTA 
DUMAI 
 
 
PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG 
 
 
A. PEMBAYARAN TAHUN ANGGARAN 20XY 
 
KODE REKENING 
 
K W I T A N S I 
 
Sudah terima dari : 
 
Uang sejumlah : Rp. .............................. 
 (dengan huruf) 
 
 
B. SETUJU BAYAR 
 
PENGGUNA ANGGARAN/KPA 
 
 
-------------------------------------- 
 NIP. 
 
Yaitu : Biaya perjalanan dinas berdasarkan 
 SPPD Nomor : 
 Tanggal : 
 
 
C. LUNAS DIBAYAR 
 PADA TANGGAL ...................... 
 
BENDAHARA PENGELUARAN/BPP 
 
 NAMA 
 ----------------------------------------------- 
 NIP. 
 
Dumai, ......................... 
Yang Me rnima 
 
 
 
NAMA 
 --------------------------------------- 
 NIP. 
 
 
NO 
PERINCIAN BIAYA 
UANG MUKA 
JUMLAH 
DITETAPKAN 
 
LEBIH/KURANG 
( 5 = 3 – 4 ) 
 
1 
2 
3 
4 
5 
 
 
1. 
 
 
 
 
 
 
 
2. 
 
 
3. 
 
 
 
4. 
 
 
5. 
Biaya Transportasi: 
Tiket dari .............. ke ............. 
(termasuk airport tax) 
Tiket dari .............. ke ............. 
(termasuk airport tax) 
Tiket dari .............. ke ............. 
(termasuk airport tax) 
 
Biaya Sewa Kendaraan : 
Sewa Kendaraan Di ... .............. 
 
Biaya Penginapan : 
Biaya Penginapan Di .................. 
Biaya Penginapan Di .................. 
 
Uang Harian: 
Uang Harian .... hr X Rp .............. 
 
Uang Representasi: 
Uang representasi .. hr X Rp. ........... 
 
Rp. .................. 
 
Rp. .................. 
 
Rp. .................. 
 
 
 
Rp. ................. 
 
 
Rp. .................. 
Rp. .................. 
 
 
Rp. .................. 
 
 
Rp. .................. 
 
 
Rp. .................... 
 
Rp. .................... 
 
Rp. .................... 
 
 
 
Rp. .................... 
 
 
Rp. .................... 
Rp. .................... 
 
 
Rp. .................... 
 
 
Rp. .................... 
 
Rp. .................... 
 
Rp. .................... 
 
Rp. .................... 
 
 
 
Rp. .................... 
 
 
Rp. .................... 
Rp. .................... 
 
 
Rp. .................... 
 
 
Rp. .................... 
 
JUMLAH 
 
Rp. .................. 
Rp. .................... 
Rp. ...................... 
 
 Ditetapkan sebesar ( dengan huruf ) 
 
 
 
Dumai, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
 
Bendahara Pengeluaran Yang Menerima 
 
 
NAMA 
_____________________ 
______________________ 
NIP. 
 
Mengetahui/Menyetujui : 
Pengguna Anggaran/Kuasa PA 
 
 
 NAMA 
 __________________________________ 
 NIP. 
 
WALIKOTA DUMAI, 
 
 
 dto 
 
 PAISAL 
 
 
LAMPIRAN III PERATURAN WALIKOTA DUMAI 
NOMOR 5 TAHUN 2021 
TENTANG PERJALANAN DINAS JABATAN DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KOTA 
DUMAI 
 
 
SURAT KETERANGAN PERPANJANGAN TUGAS 
 
Yang bertanda tangan di bawah ini : 
Nama : ............................................................................. 
NIP : ............................................................................. 
Jabatan : ............................................................................. 
Unit Kerja : ............................................................................. 
 
Dengan ini memberi perpanjangan tugas kepada : 
Nama : ............................................................................. 
NIP : ...................... ....................................................... 
Jabatan : ............................................................................. 
Unit Kerja : ............................................................................. 
 
Perpanjangan tugas ini diberikan dengan pertimbangan sebagai berikut : 
1. Bahwa kepada yang bersangkutan sedang melaksanakan perjalanan dinas sesuai dengan 
SPT Nomor: ........... tanggal ........... dan SPPD Nomor ..... tanggal........ terhitung mulai 
tanggal ........s/d tangg al ........... dengan tujuan ............... 
2. Berdasarkan adanya undangan/kawat/ fax dan lain -lain Nomor ....... tanggal 
..........perihal......., maka kepada pejabat yang ditunjuk sesuai Surat Perintah Tugas 
sebagaimana dimaksud di atas, diperintahkan untuk mengikuti kegiatan dimaksud dengan 
memberi perpanjangan tugas selama .... (hari) terhitung mulai tanggal .... sampai dengan 
tanggal ...... 
 
Demikian surat perpanjangan tugas ini diberikan untuk dapat dilaksanakan. 
 
 
Dumai, (tanggal) (bulan) (tahun) 
Pejab at Yang Berwenang, 
 
 
Nama 
-------------------------------- 
 NIP. 
 Pangkat 
 
 
 
WALIKOTA DUMAI, 
 
 
 dto 
 
 PAISAL 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
LAMPIRAN IV PERATURAN WALIKOTA DUMAI 
NOMOR 5 TAHUN 2021 
TENTANG PERJALANAN DINAS JABATAN DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KOTA 
DUMAI 
 
 
PERNYATAAN BIAYA PENGINAPAN YANG MELEBIHI BATAS KLASIFIKASI 
YANG DITENTUKAN 
 
Yang bertanda tangan di bawah ini: 
Nama : ............................................................................. 
NIP : ............................................................................. 
Jabatan : ............................................................................. 
Unit Kerja : ............................................................................. 
 
berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas Nomor ..................... ( tanggal) (bu lan) (tahun) 
dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa: 
 
1. Biaya Penginapan pegawai di bawah ini melebihi di atas klasifikasi yang ditentukan , yaitu: 
 
 
NO 
URAIAN 
JUMLAH 
(Rp) 
 
 
1. 
 
2. 
 
3. 
 
Biaya Penginapan di Hotel .............. di ................. 
 
Biaya Penginapan di Hotel .............. di .................. 
 
Biaya Penginapan di Hotel .............. di .................. 
................. 
 
................. 
 
................. 
 
Jumlah Total 
 
................. 
 
2. Jumlah uang tersebut benar -benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas 
dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami 
bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Daerah. 
 
Demikian pernyataan ini kami buat de ngan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana 
mestinya. 
 
Dumai, (tanggal) (bulan) (tahun) 
 
Pelaksana Perjalanan Dinas, 
 
 
 NAMA 
 ------------------------------------ 
 PANGKAT 
 NIP 
 
 
 
WALIKOTA DUMAI, 
 
 
 dto 
 
 PAISAL 
 
 
 
 
 
 
 
LAMPIRAN V PERATURAN WALIKOTA DUMAI 
NOMOR 5 TAHUN 2021 
TENTANG PERJALANAN DINAS JABATAN DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KOTA 
DUMAI 
 
 
SURAT PERNYATAAN PEMBATALAN TUGAS PERJALANAN DINAS JABATAN 
NOMOR ......................... 
 
Yang bertanda tangan di bawah ini: 
Nama : …………………………………………………………… 
NIP : …………………………………………………………… 
Jabatan : …………………………………………………………… 
Unit Kerja : …………………………………………………………… 
 
menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa tugas Perjalanan Dinas Jabatan atas nama: 
Nama : ……………………………………………………… …… 
NIP : …………………………………………………………… 
Jabatan : …………………………………………………………… 
Unit Kerja : …………………………………………………………… 
 
dibatalkan atau tidak dapat dilaksanakan disebabkan adanya keperluan lainnya yang sangat 
mendesak/penting dan tidak dapat ditunda yaitu 
.………………............................................................ 
.................................................... .............................................................................................
.................... 
 
Sehubungan dengan pembatalan tersebut, pelaksanaan perjalanan dinas tidak dapat 
digantikan oleh pejabat/pegawai negeri lain. 
 
Demikian sura t pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari 
ternyata surat pernyataan ini tidak benar, saya bertanggung jawab penuh dan bersedia 
diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku. 
 
Dumai, (tanggal) (bulan) (tahun) 
Yang Membuat Pernyataan, 
 
 
 
(Pejabat Yang Berwenang) 
 NAMA 
________________________ 
 NIP 
 PANGKAT 
 
 
 
WALIKOTA DUMAI, 
 
 
 dto 
 
 PAISAL 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
LAMPIRAN VI PERATURAN WALIKOTA DUMAI 
NOMOR 5 TAHUN 2021 
TENTANG PERJALANAN DINAS JABATAN DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KOTA 
DUMAI 
 
 
BIAYA PEMBATALAN PERJALANAN DINAS JABATAN 
 
Yang bertanda tangan di bawah ini: 
Nama : …………………………………………………………… 
NIP : …………………………………………………………… 
Jabatan : …………………………………………………………… 
Unit Kerja : …………………………………………………………… 
 
menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Perjalanan Dinas Jabatan berdasarkan Surat 
Tugas Nomor: .........tanggal.......... dan SPD Nomor.........tanggal...........atas nama: 
Nama : …………… ……………………………………………… 
NIP : …………………………………………………………… 
Jabatan : …………………………………………………………… 
Unit Kerja : …………………………………………………………… 
 
dibatalkan sesuai dengan surat Pernyataan Pembatalan Tugas Perjalanan Dinas Jabatan 
Nomor ............. tanggal ......... 
 
Berkenaan dengan pembatalan tersebut, biaya transpor berupa ………….….. dan biaya 
penginapan yang telah terlanjur dibayarkan atas beban DPA tidak dapat dikembalikan/ refund 
(sebagian/seluruhnya) sebesar Rp......................…........., sehingga dibebankan p ada DPA 
Nomor: ............... tanggal................SKPD ............................ 
 
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari 
ternyata surat pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan kerugian negara, saya 
bertanggung jawab penuh dan bersedia menyetorkan kerugian negara tersebut ke Kas 
Daerah. 
 
 
Dumai, (tanggal) (bulan) (tahun) 
Yang Membuat Pernyataan, 
 
 
 
(Pejabat Yang Berwenang) 
 NAMA 
________________________ 
 NIP 
 PANGKAT 
 
 
 
WALIKOTA DUMAI, 
 
 
 dto 
 
 PAISAL 
 
 
 
 
 
 
 
 
LAMPIRAN VII PERATURAN WALIKOTA DUMAI 
NOMOR 5 TAHUN 2021 
TENTANG PERJALANAN DINAS JABATAN DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KOTA 
DUMAI 
 
LAPORAN PERJALANAN DINAS 
 
Kepada : (Pemberi perintah / atasan) 
Dari : (Pelaksana perjala nan dinas) 
Tanggal : (setelah mela kukan perjalanan dinas) 
Perihal : Laporan Pelaksanaan Perjalanan Dinas 
 
 
A. DASAR 
 Sebagai dasar dalam pelaksanaan tugas perjalanan dinas ini adalah : 
(Diisi ketentuan yang dijadikan sebagai dasar dalam pelaksanaan perjalanan dinas). 
 
B. YANG MELAKUKAN PERJALANAN DINAS 
 Sesuai dengan Surat Perintah tersebut di atas, bahwa yang melakukan perjalanan dinas 
ini yaitu : 
 Nama : 
 NIP : 
 Pangkat/Golongan : 
 Jabatan : 
 Unit Kerja : 
 (Diisi sesuai dengan personal -personal pelaksana perjalanan dinas) 
 
C. MAKSUD PERJALANAN DINAS 
 (Diisi maksud dan tujuan perjalanan dinas) 
 
D. WAKTU DAN TEMPAT/TUJUAN PERJALANAN 
 Pelaksanaan perjalanan dinas ini dilakukan dengan waktu dan tempat/tujuan adalah 
sebagai berikut : 
1. Berangkat dari _______________ pada tanggal ________________. 
2. Tempat / Tujuan per jalanan dinas adalah ke _______________________________. 
3. Kembali ke ____________ pada tanggal _________________. 
 
E. HASIL PERJALANAN DINAS 
(Diisi hasil -hasil pelaksanaan perjalanan dinas) 
 
F. PENUTUP 
 (Diisi saran -saran dan/atau masukan kepada pimpinan berkaitan dengan hasil dan 
pelaksanaan perjalanan dinas serta penutup laporan) 
 
 
Pelaksana Perjalanan Dinas, 
 
 
 
(Diisi Nama Pelaksana Perjalanan Dinas , NIP Dan Pangkat ) 
 
 
WALIKOTA DUMAI , 
 
 
 dto 
 
 PAISAL