Bagaimana ketentuan yang tercantum dalam PERATURAN WALIKOTA PALOPO Nomor l�7 Tahun 2022 Pasal 18?
Dalam PERATURAN WALIKOTA PALOPO Nomor l�7 Tahun 2022 tentang TATA CARA PENGANGGARAN, PELAKSANAAN, PENATAUSAHAAN, , Pasal 18 mengatur sebagai berikut:

Undang-Undang Dasar Negara 
Republik Indonesia; 
2. Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2002 tentang 
Pembentukan Kabupaten Mamasa dan Kota Palopo, 
Provinsi Sulawesi Selatan. 
3. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang 
Pemerintahan Daerah Sebagaimana telah diubah 
yang kedua kali dengan Undang-Undang Nomor 12 
Tahun 2008; 
4. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang 
Perimbangan Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan 
Pemerintah Daerah; 
5. Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2007 tentang 
Penanggulangan Bencana; 
6. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang 
Pembentukan Peraturan Perundang-Undangan; 
7. Peraturan Pemerintah Nomor 21 Tahun 2008 tentang 
Penyelenggaraan Penanggulangan Bencana; 
-24- 
Menetapkan 
PERTAMA 
KEDUA 
KET I GA 
KEEMPAT 
KELIMA 12. Peraturan Presiden Nomor 54 Tahun 2010 tentang Pengadaan 
Barang dan Jasa Pemerintah; 
13. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 13 
tahun 2006 tentang Pedoman Pengelalaan Keuangan Daerah 
sebagaimana telah diubah dengan permendagri Namar 59 Tahun 
2007; 
14. Peraturan Daerah Kata Palapo Namar 8 Tahun 2008 tentang 
Pokok-Pokok Pengelalaan Keuangan Daerah; 
15. Peraturan Daerah Kata Palopa Namar Tahun 20.xx tentang 
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 
20.xx; 
16. Peraturan Walikata Palapa Namor Tahun 20.xx tentang 
Penjabaran Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun 
Anggaran 20.xx; 
17. Keputusan Walikata Palapo Namar I I /20.xx 
tentang Penetapan tanggal 20xx sebagai . 
MEMUTUSKAN: 
Alakasi Dana ( diisi kegiatan yang akan 
dilaksanakan, seperli perbaikan sarans di . . yang 
mengalami kerusakan karena bencana . . .. . . . . .. .. .. .. . . .. . pada 
tanggal .... atau kebutuhan mendesak) 
Dana sebagaimana dimaksud dalam Diktum Pertama ditetapkan 
sebesar Rp ,00 (. dalam .Huruf). 
Dana sebagaimana dimaksud dalam Diktum Pertama dibebankan 
pada Anggaran Belanja tidak terduga Anggaran Pendapatan dan 
Belanja DaerahTahun Anggaran 20.xx {pas DPPKAD)kode 
rekening . 
Penggunaan dana sebagaimana dimaksud dalam Diktum Ketiga, 
dilakukan dengan pergeseran dari belanja tidak terduga ke 
belanja (diisi SKPD yang Berkenaan). 
a. Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan. 
b. Keputusan ini diumumkan dalam Berita Daerah Kata Palapa. 
Ditetapkan di: Palapa 
Pada Tanggal: 
WALIKOTA PALOPO, 
( ) 
-25- 
6. FORMAT LAPORAN PENGGUNAAN DANA 
MENDESAK/ TANGGAP DARURAT BENCANA*) 
KOPSKPD DARURAT/KEPERLUAN 
LAPORAN PENGGUNAAN DANA DARURAT/ KEPERLUAN MENDESAK/ 
TANGGAP DARURAT BENCANATAHUN ANGGARAN 20 ..... *) 
DAFTAR ISi 
Kata Pengantar 
Surat Pemyataan Tanggung Jawab 
I. Laporan Kegiatan 
1. Latar Belakang 
2. Maksud dan Tujuan 
3. Ruang Lingkup Kegiatan 
4. Realisasi Pelaksanaan Kegiatan 
(diuraikan realisasi pelaksanaan kegiatan meliputi, namun tidak terbatas, perihal waktu 
pelaksanaan, tempat/lokasi kegiatan, jumlah dan asal korban, hasil-hasil yang dicapai, 
dan lainnya yang relevan sehingga dapat menggambarkan kegiatan pokok dengan 
semestinya). 
5. Penutup 
II. Laporan Keuangan 
1. Realisasi Penerimaan Dana Darurat/ Kebutuhan Mendesak/ Tanggap Darurat Becana 
Realisasi Penerimaan Dana Darurat/ Kebutuhan Mendesak/ Tanggap Darurat Becana 
Tahun 20xx .... adalah sebesar Rp........... Dana tersebut diterima melalui Rekening 
........... nomor pada Bank <sebutkan Nama, nomor rekening dan Banknya> 
pada tanggal <sebutkan tanggal, bulan, tahun> 
2. Realisasi Penerimaan dan Penggunaan dana 
Realisasi penerimaan Dana Darurat Tahun 20xx sebesar Rp. dan 
penggunaan dananya sebesar Rp sehingga terdapat saldo sebesar Rp 
.............. yang telah disetorkan ke Kas Daerah tanggal Rincian penerimaan 
dan penggunaan dana dapat dilihat pada tabel sebagai berikut : 
No 
1 Uraian Penggunaan 
2 
1 ) <sesuai rincian 
jenis biaya> 
2) ) <sesuai rincian 
jenis biaya> 
3) <sesua i rincian 
jenis biaya> 
Jumlah Dana Yang 
Diteri ma 
3 
-26- Realisas i 
4 % Reali sasi 
5=4/3*100 
Ill. Lampiran 
Dokumentas i kegiatan , dan lain-lain 
Catalan : 
*) diisi sesuai dengan keperluan 
OE.IIERIKSA QA� ;,p I. '. •1 ,:-:;-; '3 i p AR AF l 
t $exretans D-,' · ·. '-------- -· 
, As1sten II J ----·-... ... 
3 Kaoaa Hukurn --:.,.f __ .....uf/J_ <-....;· 
: SuD l\oornin:1°:� 9,. � _ \ "'[j .f j 
-27- Kepala BPBD 
Nama jelas 
Pangkat 
NIP 
WALIKOTA PALOPO , 
. JUDAS AMIR 
LAMPCRAN U 
PERATURAN WALIKOTA PALOPO NOMOR TAR UN 2021 
TENTANG TATA CARA PENGANGGARAN, 
PELAKSANAAN , DAN PENATAUSAHAAN , 
PERTA NGGUNGJAWABAN DAN PELAPORAN SERTA 
MONITORING DAN EVALUASI BELANJA TlDAK 
TERDUGA . 
FORMAT RENCANA KEBUTUJ-IAN 
BELANJAKOP SKPD /Unit SKPD 
RENCANA KEBUTUHAN BELANJA 
UNTUK BANTUAN SOSIAL YANG TIDAK DAPAT D!RENCANAKAN 
SEBELUMNYA 
Perkiraan Kebutuhan Dana 
No. Jenis Kebutuhan Satuan 
(Rp) 
r, 
Palop o, . 
Ka. SKPD /Unit SKPD 
NIP . 
-·- ·------::-, 
�u!ER!KSA OAN PENA:,Gl{'1i(i j'.'.'!(3 I AR AF I 
! �K;;r l: D.-,.-.: "" l 1----·----,L .. 
, As,sten 11 I 
3 Kaoag KUKUffl 
I, Sub �oorrliri;;,- �:�. \)o l ,J� 
{ ·-·-·- _,_._ _ _,_ -28- WALIKOTA PALOPO, 
. JUDAS AMIR 
LAMPIRAN Ill 
PERA TU RAN WALIKOTA PALOPO NOMOR TAHUN 2021 
TENTANG TATA CARA PENGANGGARAN, 
PELAKSANAAN, DAN PENATAUSARAAN, 
PERTANGGUNGJAWABAN DAN PELAPORAN SERTA 
MONITORING DAN EVALUASI BELANJA TIDAK 
TERDUGA. 
FORMAT SURAT PERNYATAAN DARI KEPALA SKPD/UNIT 
TENTANG PERTANGGUNGJAWABAN PENGGUNAAN DANA 
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB 
MUTLAK 
Yang bertandatangan dibawah ini: 
Nam a 
Jabatan 
Alam at 
Berkenaan pengeluaran belanja tidak terduga yang kami terima dari Pemerintah Kota 
Palopo melalui Satuan Kerja Pengelola Keuangan Daerah (SKPKD) yang dipergunakan 
untuk sejumlah Rp . 
( ) 
Dengan ini menyatakan kesanggupan: 
I. Mempertanggungjawabkan penggunaan pengeluaran Belanja Tidak Terduga sesuai 
dengan Keputusan Walikota Palopo Nomor Tahun . 
Tanggal . 
2. Melaporkan pertanggungjawaban pelaksanaan pengeluaran Belanja Tidak 
Terduga kepada Walikota Palopo selambat-lambatnya 1 (satu) bulan setelah 
kegiatan selesai. 
Palopo, . 
Yang menyatakan , 
Materai 
WALIKOTA PALOPO, 
-29- 
LAMPIRAN IV 
PERATURAN WALrKOTA PALOPO NOMOR TAHUN 2021 
TENTANG TATA CARA PENGANGGARAN, 
PELAKSANAAN, DAN PENATAUSAHAAN, 
PERTANGGUNGJAWABAN DAN PELAPORAN SERTA 
MONITORING DAN EVALUASI BELANJA TIDAK 
TERDUGA. 
FORMAT BUKU KAS UMUM 
PEMERINTAH KOTA PALOPO 
SKPD/Unit SKPD . 
T AHUN ANGGARAN . 
BUKU KAS UMUM 
Period e : . 
No. Tanggal No. Bukti Uraian Penerimaan Pengeluaran Sal do 
Saldo Kas di Bendahara Pengeluaran /Bendahara Pengeluaran Pembantu Rp. 
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (terbilang ) 
terdiri dari: 
a. Tunai 
b. Bank : Rp. 
: Rp . 
Disetujui oleh, 
Pengguna Anggaran/ 
Kuasa Pengguna Anggaran 
Nama 
NIP . 
��UERIKSA �Ar,,. . •. '· r J.\ �B I PAP. AF 
1 Sexretans Daeiiih -�, ·-L .. -.-,...-1 
2 As1sten \ \.\ I Disiapkan oleh, 
Bendahara Penge luaran/ 
Bendahara Pengeluaran Pembantu 
Nam a 
NIP . 
WALIKOTA PALOPO, 
�------ �-·· -- 
-30- M. JUDAS AMIR 
.. ..-- 
LAMPIRAN V 
PERATURAN WALIKOTA PALOPO NOMOR TAHUN 2021 
TENTANG TATA CARA PENGANGGARAN, 
PELAKSANAAN, DAN PENATAUSAHAAN, 
PERTANGGUNGJAWABAN DAN PELAPORAN SERTA 
MONlTORING DAN EVALUASJ BELANJA TIDAK 
TERDUGA. 
FORMAT LAPORAN PENGGUNAAN BELANJA TIDAK TERDUGA 
KOP SKPD/Unit SKPD 
LAPORAN PENGGUNAAN BELANJA TlDAK TERDUGA 
Anggaran Realisasi Penyerapan Capaian Output 
No. Uraian (Rp) (Rp) (%) Volume Satuan 
Dengan ini menyatakan bahwa saya bertanggungjawab penuh atas kebenaranlaporan ini. 
Demikian laporan ini dibuat dengan sebenarnya . 
Palopo , . 
Ka.SKPD /Unit SKPD 
NIP . 
WALIKOTA PALOPO, 
M. JUDAS AMIR 
-31- 
LAMPIRAN VI 
PERATURAN WALIKOTA PALOPO NOMOR TAHUN 2021 
TENTANG TATA CARA PENGANGGARAN, 
PELAKSANAAN, DAN PENATAUSAEIAAN, 
PERTANGGUNGJAWABAN DAN PELAPORAN SERTA 
MONITORING DAN EVALUASI BELANJA TIDAK 
TERDUGA. 
FORMAT REKAPITULASI PENYALURAN BELANJA TIDAK TERDUGA 
REKAPlTULASI PENY AL URAN BELANJA TlDAK TERDUGA 
No. SKPD Rencana Kebutuhan 
Palopo , . Jumlah (Rp) 
Ka. SKPD yang menvelenggarakan 
urusan pemerintahan di bidang 
keuangan 
NIP . 
WALIKOTA PALOPO, 
-32- 
LAMPLRAN VII 
PERATURAN WALLKOTA PALOPO NOMOR TAHUN 2021 
TENTANG TATA CARA PENGANGGARAN, 
PELAKSANAAN, DAN PENATAUSAL-IAAN, 
PERTANGGUNGJAWABAN DAN PELAPORAN SERTA 
MONITORING DAN EVALUASI BELANJA TIDAK 
TERDUGA. 
FORMAT REKAPITULASI LAPORAN PENGGUNAAN 
BELANJA TIDAK TERDUGA 
REKAPITULASI LAPORAN PENGGUNAAN BELANJA TIDAK TERDUGA 
Penggunaan Jumlah Realisasi Selisih Persentase 
No. SKPD Realisasi .... , (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (%) 
Palopo , . 
Ka. SKPD yang menyel enggarakanurusan 
pemerintahan di bidang keuangan 
NIP . 
0£,WERIKSA DAN ��t��N�C -UM; JAV1��ij -�P_ A_R_A_F--; 
1 Seiretans D, . ,1 --------� ..... 
; A.s1sten II I 
..----- -··� ·. ---- .. - •• l ·-· l----4 3 �,b<r P-,� ,., I 11. ----- -�------- u .. __ WALIKOTA PALOPO, 
M. JUDAS AMIR 
LAMPIRAN VUI 
PERATURAN WALIKOTA PALOPO NOMOR TAHUN 2021 
TENTANG TATA CARA PENGANGGARAN, 
PELAKSANAAN, DAN PENATAUSAAAAN, 
PERTANGGUNGJAWABAN DAN PELAPORAN SERTA 
MONITORING DAN EVALUASI BELANJA TIDAK 
TERDUGA. 
FORMAT SURAT PERNYATAAN DARI KEPALA SKPD/UNIT 
SKPDTENTANG PERTANGGUNGJAWABAN DAN PELAPORAN 
KOP SKPD/Unit SKPD 
SURAT PERNYATAAN 
PERT ANGGUNGJA W ABAN DAN PELAPORAN 
Yang bertandatangan dibawah ini: 
Nama 
Jabatan 
Alam at 
Berkenaan pengeluaran belanja tidak terduga yang kami terima dari Pemerintah Kota 
Palopo melalui Satuan Kerja Pengelola Keuangan Daerah (SKPKD) yang 
dipergunakan untuk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . sejumlah Rp. 
( ) 
untuk tel ah di pergunakan sesuai usulan 
sejumlah Rp . ( ) 
Palopo, . 
Yang menyatakan,Materai 
Ka.SKPD/Unit SKPDNJP. 
!----,---·-··. 
, �1sten \\\ --··-- --- ... 3 "-aoag Hu,�ii· l 
--- ---· --�-';--- :y.L---4 WALIKOTA PALOPO, 
34