Jelaskan ketentuan yuridis yang termuat dalam Pasal 2 PERATURAN BUPATI KARANGANYAR Nomor 81 Tahun 2022.
Redaksi dari PERATURAN BUPATI KARANGANYAR Nomor 81 Tahun 2022 tentang MEKANISME PENGANGKATAN DAN PEMBERHENTIAN, pada BAB XI - KETENTUAN PENUTUP, Pasal 2 menjelaskan:

P eratu ran D aerah K abupaten K aranganyar Nomor 16 T ah u n 2015 
ten tan g Perangkat D esa sebagaim ana telah d iu b ah b eberapa kali terak h ir dengan 
P eratu ran D aerah K abupaten K aranganyar Nomor 8 T ah u n 2019 ten tan g 
P eru b ah an K edua a ta s P eratu ran D aerah K abupaten K aranganyar Nomor 16 
T ah u n 2015 ten tan g P erangkat Desa, dengan hasil sebagai b e r ik u t:
1. Ju m la h B akal Calon P erangkat D esa : ............orang.
2. P ersy aratan ad m in istrasi yang diteliti, m eliputi :
fotokopi K artu T anda Penduduk;
su ra t p ern y ataan yang d ib u at oleh yang b ersan g k u tan di a ta s k ertas 
berm eterai cu k u p m engenai:
1. bertakw a kepada T u h an Yang M aha Esa;
2. m em egang teguh d an m engam alkan Pancasila, U ndang-U ndang D asar 
Negara R epublik Indonesia T ah u n 1945; d an
3. kesanggupan u n tu k tid ak m en g u n d u rk an diri dari proses seleksi Calon 
P erangkat Desa.
berpendidikan paling ren d ah sekolah m enengah u m u m a ta u yang sederajat 
d ib u k tik an dengan fotokopi ijazah pendidikan form al dari tingkat d a sa r 
sam pai dengan ijazah terak h ir yang dilegalisasi oleh p ejab at berw enang;
b eru sia 20 (dua puluh) ta h u n sam pai dengan 42 (em pat p u lu h dua) ta h u n 
terh itu n g sam pai dengan berak h irn y a m asa p en d aftaran yang d ibuktikan 
dengan A kta K elahiran;
b erb ad an seh at yang dib u k tik an dengan su ra t keterangan dari P uskesm as 
a ta u a p a ra t k eseh atan yang berw enang;
bebas n ark o b a yang dib u k tik an dengan su ra t k eterangan dari D okter 
R um ah Sakit U m um D aerah;
su ra t Perm ohonan m enjadi Perangkat D esa yang d ib u at oleh yang 
b ersan g k u tan d iatas k ertas berm eterai cukup;
calon Perangkat D esa yang diangkat m enjadi Perangkat D esa terh itu n g 
m ulai tanggal p elantikan sebagai P erangkat D esa h a ru s b ertem p at tinggal 
di desa yang b ersan g k u tan dengan m elam pirkan su ra t pernyataan;
bagi calon Kepala D u su n yang berasal dari D u su n lain m elam pirkan su ra t 
p ern y ataan bersedia b ertem p at tinggal di D u su n yang b ersan g k u tan 
apabila diangkat m enjadi Kepala D usun;
p as foto berw arna u k u ra n 4 x 6 sebanyak 4 (empat) lem bar.
3. A dapun hasilnya sebagai b e r ik u t:
N am a-nam a B akal Calon P erangkat D esa yang d in y atak an m em enuhi 
kelengkapan d an k e ab sa h a n berk as p ersy aratan adm inistrasi, sebagai 
b e r ik u t:
1................................
2. d s t ...............
B akal Calon Perangkat D esa yang din y atak an tid ak m em enuhi p ersy aratan 
ad m inistrasi, sebagai b e r ik u t:
1................................
2. d s t ...............
B akal Calon Perangkat D esa yang m en g u n d u rk an diri ... (ad a /tid a k ada*)
4. N am a-nam a B akal Calon Perangkat D esa sebagaim ana d im ak su d p ad a an gka
3 (tiga) h u ru f a te rse b u t di a tas, setelah selesainya ta h a p a n tanggapan
m asy arak at,selan ju tn y a d itetap k an sebagai Calon P erangkat Desa.
D em ikian B erita A cara ini d ib u at dengan seb en ar-b en arn y a d an d a p at 
d ip ergunakan sebagaim ana m estinya.
PANITIA PENGISIAN PERANGKAT DESA 
KECAMATAN ...........................
Ketua, Sekretaris,
O. FORMAT LAMPIRAN BERITA ACARA HASIL PENELITIAN KELENGKAPAN DAN 
KEABSAHAN BERKAS PERSYARATAN ADMINISTRASI BAKAL CALON 
PERANGKAT DESA
LAMPIRAN BERITA ACARA
HASIL PENELITIAN KELENGKAPAN DAN KEABSAHAN BERKAS PERSYARATAN 
ADMINISTRASI BAKAL CALON PERANGKAT DESA
NO PERSYARATANNAMA BAKAL CALON PERANGKAT 
DESA
1 ............ 2 ............ 3 ............ 4 .....d st
1 2 3 4 5 6
fotokopi K artu T an d a P en d u d u k 
E lektronik
su ra t p ern y ataan bertakw a 
kepada T u h an Yang M aha E sa
su ra t p ern y ataan m em egang teguh 
d an m engam alkan Pancasila, 
U ndang-U ndang D asar Negara 
Republik Indonesia T ah u n 1945, 
m em p ertah an k an d an m em elihara 
k e u tu h a n Negara K esatuan 
Republik Indonesia d an B hinneka 
Tunggal Ika
su ra t p ern y ataan kesanggupan 
u n tu k tid ak m en g u n d u rk an diri 
dari proses seleksi Calon 
P erangkat D esa
berpendidikan paling ren d ah 
sekolah m enengah u m u m a ta u 
yang sed erajat d ib u k tik an dengan 
fotokopi ijazah pendidikan form al 
dari tingkat d a sa r sam pai dengan 
ijazah terak h ir yang dilegalisasi 
oleh pejabat berw enang
b eru sia 20 (dua puluh) ta h u n 
sam pai dengan 42 (em pat p u lu h 
dua) ta h u n terh itu n g sam pai 
dengan berakhirnya m asa 
p en d aftaran yang dib u k tik an 
dengan A kta K elahiran
g- b erb ad an se h at d ibuktikan 
dengan su ra t keteran g an dari 
P u sk esm as a ta u a p a ra t k eseh atan 
yang berw enang
b eb as n ark o b a yang d ibuktikan 
dengan k eterangan D okter 
R um ah Sakit Um um D aerah
su ra t Perm ohonan m enjadi 
Perangkat D esa yang d ib u at oleh 
yang b ersan g k u tan d iatas k ertas 
berm eterai cukup
j- calon Perangkat D esa yang 
diangkat m enjadi P erangkat D esa 
terh itu n g m ulai tanggal pelantikan
sebagai Perangkat D esa h a ru s 
bertem p at tinggal di d esa yang 
b ersan g k u tan dengan 
m elam pirkan su ra t p ern y ataan
bagi calon Kepala D u su n yang 
berasal dari D u su n lain 
m elam pirkan su ra t p ern y ataan 
bersedia b ertem pat tinggal di 
D u su n yang b ersan g k u tan apabila 
d iangkat m enjadi Kepala D u su n
L p as foto berw arna u k u ra n 4 x 6 
sebanyak 4 (empat) lem bar
PANITIA PENGISIAN PERANGKAT D E S A ......
KECAMATAN............
KABUPATEN KARANGANYAR
K etua, Sekretaris,
P. FORMAT PENGUMUMAN BAKAL CALON PERANGKAT DESA
PANITIA PENGISIAN PERANGKAT DESA
D E S A ................. KECAM ATAN .................
KABUPATEN KARANGANYAR
S e k re ta ria t: J a l a n ........ N o........... Telp (0 2 7 1 ) ............ Kode Pos
PENGUMUMAN
Nomor:
B erd asark an b erita a ca ra Hasil Penelitian K elengkapan d an K eabsahan 
B erkas P ersy aratan A dm inistrasi B akal Calon P erangkat D esa Nomor ... 
tanggal ... , kam i Panitia Pengisian J a b a ta n Perangkat D esa ... K ecam atan ... 
m engum um kan B akal Calon Perangkat D esa sebagai b e rik u t:
No. Nam a Alam at J a b a ta n yang dilam ar K eterangan
S elanjutnya n am a-n am a B akal Calon Perangkat D esa sebagaim ana 
terseb u t di a tas, setelah selesainya ta h a p a n tanggapan m asy arak at,d itetap k an 
sebagai Calon Perangkat Desa.
D em ikian u n tu k m enjadikan perh atian .
............................... * J .................
P anitia Pengisian Perangkat D esa... 
K ecam atan ...
K abupaten K aranganyar
K etua
Q. BERITA ACARA PANITIA PENGISIAN PERANGKAT DESA TENTANG 
PENETAPAN CALON PERANGKAT DESA
PANITIA PENGISIAN PERANGKAT DESA
D E S A ................. KECAM ATAN .................
KABUPATEN KARANGANYAR
__________ Sekretariat : J a l a n ........ N o ......... Telp (0 2 7 1 ) ............ Kode Pos ___________
BERITA ACARA 
NOM OR: ................................
PENETAPAN CALON PERANGKAT DESA
Pada h ari i n i ........... ta n g g a l..............b u l a n ..............t a h u n ............. kam i, Panitia
Pengisian Perangkat D esa ............ , K ecam atan ............ , K abupaten K aranganyar
telah m elak san ak an ra p a t p en etap an Calon P erangkat Desa.
B erd asark an B erita A cara Hasil Penelitian K elengkapan d an K eabsahan 
B erkas A dm inistrasi P ersy aratan B akal Calon Perangkat Desa, m ak a dalam ra p a t 
p en etap an Calon Perangkat D esa m em u tu sk an bahw a B akal Calon Perangkat 
D esa yang m em enuhi p ersy aratan adm in istrasi d an yang d itetap k an m enjadi 
Calon Perangkat D esa d an b erh ak m engikuti seleksi pengisian ja b a ta n Perangkat 
D esa sebagai b e rik u t:
1. N am a :
A lam at :
J a b a ta n yang dilam ar :
2. N am a :
A lam at :
J a b a ta n yang dilam ar :
3. D st....
Panitia Pengisian P erangkat D esa ... 
K ecam atan ...
S d r.................... (Ketua)
S d r.................... (Sekretaris)
S d r.................... (Anggota)
Dst.
R. FORMAT SURAT UNDANGAN
PANITIA PENGISIAN PERANGKAT DESA
D E S A .................KECAM ATAN .................
KABUPATEN KARANGANYAR
S e k re ta ria t: J a l a n ........ N o........... Telp (0271) ............ Kode Pos
Nomor : 0 0 5 /
Sifat :
Lam piran :
Hal :K epada
Y th.......
Di ...
D engan ini m engharap dengan ho rm at k eh ad iran S a u d a ra 
u n tu k m engikuti seleksi pengisian ja b a ta n Perangkat D esa p ad a : 
Hari, tanggal :
W aktu :
T em pat :
C atatan : 1. Pakaian a ta s P utih berdasi, b aw ahan hitam ;
2. H adir 15 m enit sebelum p elak san aan seleksi;
3. M em bawa a lat tulis sendiri.
A dapun bidang m ateri yang diujikan sebagai b e r ik u t:
U jian tertu lis :
1. Pancasila d an U ndang-U ndang D asar Negara Republik 
Indonesia T ah u n 1945;
2. P engetahuan ten tan g P em erintahan D aerah d an P em erintahan 
Desa;
3. B ah asa Indonesia;
4. P engetahuan u m u m m engenai tu g as pokok d an fungsi ja b a ta n 
yang dilam ar;
5. Psikologi dasar; d an
6. K epem im pinan u n tu k form asi S ekretaris D esa d an K epala 
D usun.
Ujian p rak tek m engoperasikan kom puter.
D em ikian a ta s k eh ad iran n y a disam p aik an terim a kasih.
Panitia Pengisian P erangkat Desa... 
K ecam atan ...
K abupaten K aranganyar
K etua
S. FORMAT BERITA ACARA HASIL SELEKSI PENGISIAN JABATAN PERANGKAT
DESA
KOP PIHAK KETIGA
BERITA ACARA 
N O M O R: ................................
HASIL SELEKSI PENGISIAN JABATAN PERANGKAT DESA
Pada h ari ini ........... tanggal ............ b u lan ............ ta h u n ............ bertem p at di
............ telah d ilak san ak an seleksi pengisian ja b a ta n Perangkat D esa, yang
dim ulai dari p u k u l ........ sam pai dengan p u k u l ............ u n tu k kekosongan
ja b a ta n ... dengan hasil sebagai b e r ik u t:
No. Nama Nomor
UjianJabatan Nilai Keterangan
yang
dilamarUjian
Tertulis
(80%)Ujian
Praktek
(20%)Nilai
Akhir
D em ikian B erita A cara ini d ib u at dengan seb en ar-b en arn y a d an d ap at 
d ip erg u n ak an sebagaim ana m estinya.
PIHAK KETIGA,
KOP PIHAK KETIGA
BERITA ACARA 
NOM OR: ................................
SERAH TERIMA HASIL SELEKSI PENGISIAN JABATAN PERANGKAT DESA
P ada hari ini ............ tanggal ............ b u lan ............ ta h u n ............ b ertem pat
d i ............kam i yang b ertan d a tan g an dibaw ah ini :
1. Nam a :
J a b a ta n :
b ertin d ak u n tu k d an a ta s n am a ... (Pihak Ketiga) 
selan ju tn y a d iseb u t Pihak K esatu,
2. Nam a :
J a b a ta n : K etua Panitia Pengisian Perangkat D esa
selan ju tn y a d iseb u t Pihak Kedua.
Pihak k esatu m enyerahkan B erita A cara hasil seleksi pengisian ja b a ta n 
P erangkat D esa kepada Pihak K edua b eserta hasil seleksi pengisian ja b a ta n 
Perangkat Desa.
D em ikian B erita A cara ini d ib u at dengan seb en ar-b en arn y a d an d ap at 
d ip erg u n ak an sebagaim ana m estinya.T. FORMAT BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL SELEKSI PENGISIAN
JABATAN PERANGKAT DESA
Pihak K esatu Pihak K edua
U. FORMAT BERITA ACARA PELAKSANAAN SELEKSI PENGISIAN JABATAN
PERANGKAT DESA
PANITIA PENGISIAN PERANGKAT DESA .......
KECAM ATAN ...............
KABUPATEN KARANGANYAR
______ S e k re ta ria t: J a l a n ........ N o........... Telp (0 2 7 1 ) ............ Kode Pos
BERITA ACARA 
NO M OR: ................................
PELAKSANAAN SELEKSI PENGISIAN JABATAN PERANGKAT DESA ......
P ada h ari ini ............ tanggal ............ b u lan ............ ta h u n ............ bertem pat
di ............ telah d ilak san ak an seleksi pengisian ja b a ta n P erangkat D esa, yang
dim ulai dari p u k u l ............ sam pai dengan p u k u l ............ u n tu k kekosongan
ja b a ta n :
1. K aur ............ D esa ............ K ecam atan ............ dengan ju m lah p eserta ............
orang, p eserta yang tidak h ad ir s e ju m la h ............ orang, p eserta yang h ad ir d an
m engikuti u jian s e ju m la h ............ orang;
2. Kasi ............ D esa ............ K ecam atan ............ dengan ju m lah p eserta ............
orang, p eserta yang tid ak h ad ir s e ju m la h ............orang, p eserta yang h ad ir d an
m engikuti u jian s e ju m la h ............orang;
3. D st.....................
Peserta yang tidak h ad ir sejum lah ............ orang, p eserta yang h ad ir d an
m engikuti ujian s e ju m la h ............orang.
Seleksi pengisian ja b a ta n P erangkat D esa m eliputi :
ujian tertu lis dengan m ateri :
1. P ancasila d an U ndang-U ndang D asar Negara R epublik Indonesia T ah u n 
1945;
2. P en getahuan ten tan g P em erintahan D aerah d an P em erintahan Desa;
3. B ah asa Indonesia;
4. P en getahuan u m u m m engenai tu g as pokok d an fungsi ja b a ta n yang 
dilam ar;
5. Psikologi dasar; d an
6. K epem im pinan u n tu k form asi S ekretaris D esa d an Kepala D usun.
ujian p rak tek m engoperasikan kom puter.
P elak san aan seleksi berjalan dengan tertib d an lancar. A dapun hasil seleksi 
pengisian ja b a ta n Perangkat D esa sebagai berik u t :
1. N am a :
Nomor u jian :
J a b a ta n yang dilam ar :
Nilai ak h ir
2. Dst.
D em ikian B erita A cara ini d ib u at dengan seb en ar-b en arn y a d an d ap at 
d ip erg u n ak an sebagaim ana m estinya.
PANITIA PENGISIAN PERANGKAT DESA .........
KECAMATAN ...........................
KABUPATEN KARANGANYAR
1. N a m a ........... .............. T anda ta n g a n ...........................
2. N a m a ........... .............. T anda ta n g a n ...........................
3. N a m a ........... ............... T an d a ta n g a n ...........................
4. N a m a ........... ............... T an d a ta n g a n ...........................
5. N a m a .......... ............... T anda ta n g a n ...........................
V. FORMAT PENGUMUMAN HASIL SELEKSI PENGISIAN JABATAN PERANGKAT
DESA
PANITIA PENGISIAN PERANGKAT DESA
D E S A .................KECAM ATAN .................
KABUPATEN KARANGANYAR
S e k re ta ria t: J a l a n ........ N o........... Telp (0 2 7 1 ) ............ Kode Pos
PENGUMUMAN
Nomor
B erd asark an b erita a ca ra Hasil Seleksi Pengisian J a b a ta n P erangkat D esa 
Nomor ... tanggal ... , kam i P anitia Pengisian Perangkat D esa ... K ecam atan ... 
m engum um kan hasil sebagai b e rik u t:
No. Nama Nomor UjianJabatan yang 
dilamarNilai akhir Keterangan
Selanjutnya n am a-n am a Calon P erangkat D esa terseb u t, ak an 
d ik o n su ltasik an kep ad a C am at paling sedikit 2 (dua) orang Calon P erangkat 
Desa.
D em ikian u n tu k m enjadikan perh atian .
Panitia Pengisian Perangkat D esa... 
K ecam atan ...
K abupaten K aranganyar
K etua
W. FORMAT LAPORAN PANITIA PENGISIAN PERANGKAT DESA MENGENAI
HASIL SELEKSI PENGISIAN JABATAN PERANGKAT DESA
PANITIA PENGISIAN PERANGKAT DESA
D E S A .................KECAM ATAN .................
KABUPATEN KARANGANYAR
S e k re ta ria t: J a l a n ........ N o........... Telp (0 2 7 1 ) ............ Kode Pos
Nomor 
Sifat
Lam piran 
Hal
S eh u b u n g an dengan telah d ilak san ak an n y a seleksi pengisian
ja b a ta n P erangkat D esa, kam i laporkan hasil seleksi pengisian
ja b a ta n Perangkat D esa sebagai b e rik u t:
1. N am a :
Nomor u jian :
J a b a ta n yang dilam ar :
Nilai ak h ir :
2. Nam a :
Nomor u jian :
Ja b a ta n yang dilam ar :
Nilai ak h ir :
3. Dst.
B ersam a laporan ini kam i lam pirkan :
B erita A cara p elak san aan seleksi pengisian ja b a ta n Perangkat 
Desa;
B erita A cara hasil seleksi pengisian ja b a ta n P erangkat Desa; d an
B erkas lam aran Calon Perangkat D esa b eserta lam pirannya.
D em ikian u n tu k m enjadikan periksa.
P anitia Pengisian Perangkat Desa...
K ecam atan ...
K abupaten K aranganyarK epada
Yth. Kepala D esa 
Di ...
L aporan hasil seleksi pengisian 
ja b a ta n P erangkat D esa
K etua
X. FORMAT SURAT KONSULTASI OLEH KEPALA DESA KEPADA CAMAT
PEMERINTAH KABUPATEN KARANGANYAR 
KECAMATAN ...
PEMERINTAH DESA ...
Alam at: ...Telp. ... Fax ...
Website : ... E-mail: ... Kode Pos ...
Nomor :
Sifat : ...
L am piran : 1 bendel
Hal : K onsultasi hasil seleksi pengisian
ja b a ta n P erangkat D esaK epada 
Yth. C am at ... 
di ...
S eh u b u n g an dengan telah d ilak san ak an n y a seleksi pengisian 
ja b a ta n Perangkat D esa d an m em perhatikan S u ra t Panitia Pengisian 
Perangkat D esa ... Nomor ... tanggal ... hal L aporan hasil seleksi 
pengisian ja b a ta n P erangkat Desa, m ak a b ersam a ini kam i 
k o n su ltasik an Calon P erangkat D esa yang telah lu lu s seleksi 
pengisian ja b a ta n Perangkat D esa sebagai b e r ik u t:
1. Nam a :
Nomor u jian :
J a b a ta n yang dilam ar :
Nilai ak h ir :
2. Nam a :
Nomor u jian :
Ja b a ta n yang dilam ar :
Nilai ak h ir :
3. Dst.
U ntuk selan ju tn y a kam i m ohon agar diberikan rekom endasi 
p ersetu ju an pengangkatan P erangkat D esa kep ad a :
N am a :
Nomor ujian :
J a b a ta n yang dilam ar :
Nilai ak h ir :
A dapun sebagai b ah an pertim bangan, kam i lam pirkan :
1. Laporan Panitia Pengisian Perangkat D esa kep ad a Kepala D esa
m engenai hasil p elak san aan seleksi Pengisian J a b a ta n
Perangkat Desa;
2. B erita A cara p elak san aan seleksi Pengisian J a b a ta n Perangkat 
Desa; d an
3. B erita A cara hasil seleksi Pengisian J a b a ta n P erangkat Desa. 
D em ikian u n tu k m enjadikan periksa.
KEPALA DESA ...
T em busan :
Kepala D inas Pem berdayaan M asyarakat d an D esa
Y. FORMAT BERITA ACARA RAPAT KONSULTASI PENGANGKATAN PERANGKAT
DESA
PEMERINTAH KABUPATEN KARANGANYAR
KECAMATAN ..........
Alamat : J in ........ No........ Karanganyar Telepon (0271)....Faks.(0271)
W ebsite ........ E.mail ........... Kode pos .............
BERITA ACARA
RAPAT KONSULTASI PENGANGKATAN PERANGKAT DESA 
NOM OR: ...............................................................
Pada hari ini, ....... tanggal ....... b u lan ....... ta h u n ....... bertem p at di
K antor K e c a m a ta n ....... K abupaten K aranganyar telah d ilak san ak an R apat
K onsultasi P engangkatan P erangkat D e s a ....... K ecam atan ....... K abupaten
K aranganyar sebagai tin d ak lan ju t dari S u ra t Kepala D esa .... Nomor : ....
tanggal ....... Perihal : K onsultasi Hasil Seleksi Pengisian P erangkat Desa.
K onsultasi pengangkatan p eran g k at desa d im aksud dengan dihadiri 
Kepala D esa .... d an P anitia Pengisian Perangkat D esa sebagaim ana dalam 
d aftar h ad ir terlam pir yang m eru p ak an bagian tid ak terp isah k an dengan 
B erita A cara ini.
R apat k o n su ltasi diaw ali dengan p erm in taan penjelasan oleh C am at 
m engenai p elak san aan proses penjaringan d an penyaringan pengisian 
ja b a ta n peran g k at d esa kep ad a Panitia Pengisian P erangkat D esa u n tu k 
m em astikan p elak san aan proses pengisian ja b a ta n p eran g k at d esa telah 
sesu ai dengan p ersy aratan m asing-m asing Calon P erangkat D esa d an 
k esesu aian setiap ta h a p a n pen g an g k atan Perangkat D esa b erd asark an 
k ete n tu an p e ra tu ran p eru n d an g -u n d an g an . Setelah p erm in taan penjelasan 
kep ad a Panitia Pengisian P erangkat D esa selesai, C am at m em inta 
penjelasan kepada Kepala D esa terk ait penyam paian calon p eran g k at desa 
yang d ik o n su ltasik an kepada C am at s e ju m la h ........ (.......... ) orang, y aitu :
1. N am a :
Nomor ujian :
J a b a ta n yang dilam ar 
Nilai ak h ir :
2. N am a :
Nomor ujian :
J a b a ta n yang dilam ar :
Nilai a k h ir :
3. dst.
Sem ua calon peran g k at d esa yang d ik o n su ltasik an terseb u t d iatas telah 
d in y atak an lu lu s seleksi pengisian ja b a ta n p eran g k at desa, sedangkan 
calon peran g k at d esa yang dim ohonkan rekom endasi oleh Kepala D esa 
u n tu k m en d ap atk an p ersetu ju an pengangkatan sebagai p eran g k at d esa 
dalam j a b a t a n ........ ad alah :
N am a :
Nomor u jian :
J a b a ta n yang dilam ar :
Nilai ak h ir :
dengan alasan sebagai b e r ik u t:
............
b .............d st
Penjelasan Panitia Pengisian Perangkat D esa m engenai p elak san aan proses 
penjaringan dan penyaringan pengisian ja b a ta n p eran g k at d esa b eserta 
sem u a dokum en p en d u k u n g se rta a la sa n terh ad ap perm ohonan 
rekom endasi p ersetu ju an p en g an g k atan p eran g k at d esa yang disam p aik an 
oleh Kepala D esa terseb u t d iatas selan ju tn y a ak an dipertim bangkan oleh 
C am at dalam m en erb itk an rekom endasi sesu ai dengan k e ten tu an b a ta s 
w ak tu yang telah ditetapkan.
D em ikian B erita A cara ini d ib u at dengan seb en arn y a u n tu k 
d ip erg u n ak an sebagaim ana m estinya.
Kepala D esa C am at
PEMERINTAH KABUPATEN KARANGANYAR
KECAMATAN ..........
Alamat : J in ........ No........ Karanganyar Telepon (0271)....Faks.(0271) ......
W ebsite ........ E.mail ........... Kode pos .............Z. FORMAT REKOMENDASI CAMAT TERHADAP HASIL PENJARINGAN DAN
PENYARINGAN BERUPA PERSETUJUAN
REKOMENDASI PERSETUJUAN PENGANGKATAN PERANGKAT DESA
Nomor : ...................
M em perhatikan :
1. P eratu ran D aerah K abupaten K aranganyar Nomor 16 T ah u n 2015 ten tan g 
P erangkat D esa, sebagaim ana telah d iu b ah b eb erap a kali terak h ird en g an 
P eratu ran D aerah K abupaten K aranganyar Nomor 8 T ah u n 2019 ten tan g 
P eru b ah an K eduaatas P eratu ran D aerah K abupaten K aranganyar Nomor 16 
T ah u n 2015 ten tan g Perangkat Desa;
2. P eratu ran B upati K aranganyar Nomor ... T ah u n 2022 ten tan g 
M ekanism ePengangkatan d an Pem berhentian P erangkat D esa (Berita D aerah 
K abupaten K aranganyar T ah u n 2022 Nomor ...);
3. S u ra t Kepala D esa ..... K ecam atan ..... Nomor ..... tanggal ..... ten tan g
Perm ohonan rekom endasi Calon Perangkat Desa;
4. B erita a ca ra Hasil Seleksi pengisian ja b a ta n Perangkat D esa Nomor .....
ta n g g a l .....;
5. B erita a ca ra R apat K onsultasi Pengangkatan Perangkat D esa Nomor ....
T a n g g a l .....;
D engan ini m enyetujui calon p eran g k at d esa yang dim ohonkan rekom endasi oleh 
Kepala D esa y aitu :
N am a :
Nomor ujian :
J a b a ta n yang dilam ar :
Nilai a k h ir :
U ntuk diangkat m enjadi Perangkat D esa ...... J a b a ta n ..... dengan K eputusan
K epala D e s a ........ ten tan g P engangkatan S a u d a r a .......... s e b a g a i ........
D em ikian su ra t rekom endasi ini d ib u at d an d a p a t d ip erg u n ak an sebagaim ana 
m estinya.
C am at
Pangkat
NIP.
PEMERINTAH KABUPATEN KARANGANYAR
KECAMATAN ..........
Alamat : Jin ........ No........ Karanganyar Telepon (0271)....Faks.(0271) ......
W ebsite ........ E.mail ........... Kode pos .............AA. FORMAT REKOMENDASI CAMAT TERHADAP HASIL PENJARINGAN DAN
PENYARINGAN BERUPA PENOLAKAN
REKOMENDASI PENOLAKAN PENGANGKATAN PERANGKAT DESA
Nomor : ...................
M em perhatikan :
1. P eratu ran D aerah K abupaten K aranganyar Nomor 16 T ah u n 2015 ten tan g 
P erangkat D esa, sebagaim ana telah d iu b ah b eb erap a kali terak h ird en g an 
P eratu ran D aerah K abupaten K aranganyar Nomor 8 T ah u n 2019 ten tan g 
P eru b ah an K eduaatas P eratu ran D aerah K abupaten K aranganyar Nomor 16 
T ah u n 2015 ten tan g P erangkat Desa;
2. P eratu ran B upati K aranganyar Nomor ... T ah u n 2022 ten tan g 
M ekanism ePengangkatan d an Pem berhentian Perangkat D esa (Berita D aerah 
K abupaten K aranganyar T ah u n 2022 Nomor ...);
3. S u ra t Kepala D esa ..... K ecam atan ..... Nomor ..... tanggal ..... ten tan g
Perm ohonan rekom endasi Calon P erangkat Desa;
4. B erita a ca ra Hasil Seleksi pengisian ja b a ta n Perangkat D esa Nomor .....
ta n g g a l .....;
5. B erita a ca ra R apat K onsultasi Pengangkatan Perangkat D esa Nomor ....
T a n g g a l .....;
D engan ini m enolak calon p eran g k at d esa yang dim ohonkan rekom endasi oleh 
Kepala D esa y aitu :
N am a :
Nomor ujian :
J a b a ta n yang dilam ar :
Nilai a k h ir :
S elanjutnya Kepala D esa u n tu k m elak u k an proses penjaringan d an penyaringan 
kem bali Calon Perangkat D esa paling lam a 30 (tiga puluh) h ari sejak diterim anya 
rekom endasi ini.
D em ikian su ra t rekom endasi ini d ib u at d an d a p at d ip erg u n ak an sebagaim ana 
m estinya.
.................................................................>
C a m a t ...................... ,
Pangkat
NIP.
BB. FORMAT KEPUTUSAN KEPALA DESA TENTANG PENGANGKATAN
PERANGKAT DESA
KECAMATAN............KABUPATEN KARANGANYAR
KEPUTUSAN KEPALA D E S A ............
NOMOR ...../....... TAHUN .............
TENTANG
PENGANGKATAN SAUDARA............SEBAGAI .............
DESA ............KECAMATAN ... KABUPATEN KARANGANYAR
KEPALA DESA ............,
M em baca : S u rat C am at N o m o r............ tanggal ............ perihal R ekom endasi
Pengangkatan S d r ............s e b a g a i ............. (nama jabatan);
M enim bang : a. bahw a S a u d a ra ................. , b erd asark an S u ra t C am at
N o m o r............ta n g g a l ............. S a u d a r a ............telah m em enuhi
sy arat u n tu k diangkat m e n ja d i .............. (nama jabatan);
bahw a b erd asark an pertim bangan sebagaim ana dim aksud 
pad a h u ru f a m ak a perlu m en etap k an K eputusan Kepala
D esa ten tan g Pengangkatan S a u d a r a .....se b a g a i ............ (nama
jabatan) D esa ............ K ecam atan ............ K abupaten
K aranganyar;
M engingat : 1. U ndang-U ndang Nomor 6 T ahun 2014 ten tan g D esa
(Lem baran N egara Republik Indonesia T ahun 2014 Nomor 7, 
T am bahan L em baran Negara R epublik Indonesia Nomor 
, sebagaim ana telah d iu b ah dengan U ndang-U ndang 
Nomor 11 T ah u n 2020 ten tan g Cipta Keija (Lem baran Negara 
Republik Indonesia T ahun 2020 Nomor 245, T am bahan 
Lem baran N egara R epublik Indonesia Nomor 6573);
2. P eratu ran Pem erintah Nomor 43 T ah u n 2014 ten tan g 
P eratu ran P elak san aan U ndang-U ndang Nomor 6 T ahun
2014 ten tan g D esa (Lem baran Negara R epublik Indonesia 
T ah u n 2014 Nomor 123, T am bahan L em baran Negara 
Republik Indonesia Nomor 5539), sebagaim ana telah d iu b ah 
beberapa kali terak h ir dengan P eratu ran Pem erintah Nomor 
11 T ah u n 2019 ten tan g P eru b ah an K edua a ta s P eratu ran 
Pem erintah Nomor 43 T ah u n 2014 ten tan g P eratu ran 
P elaksanaan U ndang-U ndang Nomor 6 T ahun 2014 ten tan g 
D esa (Lem baran Negara Republik Indonesia T ah u n 2015 
Nomor 157, T am b ah an L em baran Negara Republik Indonesia 
Nomor 5717);
3. P eratu ran D aerah K abupaten K aranganyar Nomor 16 T ah u n
2015 ten tan g Perangkat D esa (Lem baran D aerah K abupaten 
K aranganyar T ah u n 2015 Nomor 16, T am bahan L em baran 
D aerah K abupaten K aranganyar Nomor 41), sebagaim ana 
telah d iu b ah beberapa kali terak h ir dengan dengan 
P eratu ran D aerah K abupaten K aranganyar Nomor 8 T ahun
2019 ten tan g P eru b ah an K edua a ta s P eratu ran D aerah 
K abupaten K aranganyar Nomor 16 T ah u n 2015 ten tan g 
Perangkat D esa (Lem baran D aerah K abupaten K aranganyar 
T ahun 2019 Nomor 8, T am bahan Lem baran D aerah 
K abupaten K aranganyar Nomor 102);
4. P eratu ran B upati K aranganyar Nomor ... T ahun 2022 ten tan g 
M ekanism e Pengangkatan d an Pem berhentian Perangkat 
D esa (Berita D aerah K abupaten K aranganyar T ah u n 2022 
Nomor ...);
5. P eratu ran D esa ten tan g S u su n an O rganisasi d an T ata Kerja
Pem erintah D esa Nomor .....T ah u n .... (Lem baran D esa ...
T ahun .... N o m o r .....);
M enetapkan
KESATU
KEDUA
KETIGA
KEEMPATMEMUTUSKAN:
M engangkat :
Nam a :
T em pat / tanggal lahir :
Agama :
Je n is Kelamin :
Pendidikan :
Alam at :
sebagai ............ (nam a jab atan ), D esa ............ K ecam atan ............ ,
K abupaten K aranganyar.
Perangkat D esa sebagaim ana dim aksud D iktum KESATU, 
K eputusan ini diberikan penghasilan tetap d an tu n jan g an 
sesuai k e te n tu an P eratu ran P eru n d an g -u n d an g an yang berlaku. 
M asa ja b a ta n Perangkat D esa sebagaim ana dim aksud D iktum
KESATU K eputusan ini terh itu n g sejak tanggal ..... sam pai
dengan yang b ersan g k u tan b eru sia 60 (enam puluh) tah u n . 
K eputusan ini m ulai berlaku p ad a tanggal ditetapkan.
D itetapkan d i ......
p ad a ta n g g a l ........
KEPALA DESA ,
T em busan :
1. K epala D isperm ades K abupaten K aranganyar;
2. C a m a t.........................;
3. K etua B P D ............... ;
4. S ekretaris D e s a .......;
5. S a u d a r a ....................
KECAMATAN............KABUPATEN KARANGANYAR
KEPUTUSAN KEPALA D E SA ............
NOMOR ........ /....T A H U N ............
TENTANG
MUTASI PERANGKAT D E S A ............... KECAMATAN .... KABUPATENCC. FORMAT KEPUTUSAN KEPALA DESA TENTANG MUTASI JABATAN
PERANGKAT DESA
KARANGANYAR 
KEPALA DESA ............,
M em baca : S u rat C am at N o m o r............ tanggal ............ perihal R ekom endasi
M utasi J a b a ta n P erangkat D esa ............... K ecam atan
M enim bang : a. b a h w a ......... (alasan mutasi Perangkat Desa), g u n a k elan caran
penyelenggaraan P em erintahan di D esa ......, m ak a perlu
pengisian j a b a t a n ......;
bahw a u n tu k m ak su d terseb u t h u ru f a perlu dilak u k an 
m u tasi P erangkat D e s a ......;
bahw a b erd asark an pertim bangan sebagaim ana d im aksud 
dalam h u ru f a d an h u ru f b, perlu m en etap k an K eputusan
Kepala D esa ten tan g M utasi Perangkat D esa ..............
K e c a m a ta n .......... K abupaten K aranganyar;
M engingat : 1. U ndang-U ndang Nomor 6 T ah u n 2014 ten tan g D esa 
(Lem baran N egara Republik Indonesia T ah u n 2014 Nomor 7, 
T am bahan L em baran Negara R epublik Indonesia Nomor 
, sebagaim ana telah d iu b ah dengan U ndang-U ndang 
Nomor 11 T ah u n 2020 ten tan g C ipta Kerja (Lem baran Negara 
R epublik Indonesia T ah u n 2020 Nomor 245, T am bahan 
L em baran N egara Republik Indonesia Nomor 6573);
2. P eratu ran Pem erintah Nomor 43 T ah u n 2014 ten tan g 
P eratu ran P elak san aan U ndang-U ndang Nomor 6 T ahun
2014 ten tan g D esa (Lem baran Negara R epublik Indonesia 
T ahun 2014 Nomor 123, T am b ah an L em baran Negara 
R epublik Indonesia Nomor 5539), sebagaim ana telah d iu b ah 
b eberapa kali terak h ir dengan P eratu ran P em erintah Nomor 
11 T ah u n 2019 ten tan g P eru b ah an K edua a ta s P eratu ran 
Pem erintah Nomor 43 T ah u n 2014 ten tan g P eratu ran 
P elak san aan U ndang-U ndang Nomor 6 T ah u n 2014 ten tan g 
D esa (Lem baran N egara Republik Indonesia T ah u n 2015 
Nomor 157, T am b ah an L em baran N egara R epublik Indonesia 
Nomor 5717);
3. P eratu ran D aerah K abupaten K aranganyar Nomor 16 T ah u n
2015 ten tan g Perangkat D esa (Lem baran D aerah K abupaten 
K aranganyar T ah u n 2015 Nomor 16, T am bahan L em baran 
D aerah K abupaten K aranganyar Nomor 41), sebagaim ana 
telah d iu b ah b eberapa kali terak h ir dengan dengan 
P eratu ran D aerah K abupaten K aranganyar Nomor 8 T ah u n 
2019 ten tan g P eru b ah an K edua a ta s P eratu ran D aerah 
K abupaten K aranganyar Nomor 16 T ah u n 2015 ten tan g
Perangkat D esa (Lem baran D aerah K abupaten K aranganyar 
T ah u n 2019 Nomor 8, T am bahan L em baran D aerah 
K abupaten K aranganyar Nomor 102);
4. P eratu ran B upati K aranganyar Nomor ... T ah u n 2022 ten tan g 
M ekanism ePengangkatan d an Pem berhentian Perangkat D esa 
(Berita D aerah K abupaten K aranganyar T ah u n 2022 Nomor
5. P eratu ran D esa ten tan g S u su n a n O rganisasi d an T ata Kerja
Pem erintah D esa Nom or .....T ah u n .... (Lem baran D esa ...
T ah u n .... N o m o r .....);
6. K eputusan Kepala D esa .... Nomor .......... T ah u n ............
ten tan g P engangkatan S a u d a ra ............. (yang dilakukan
mutasi );
MEMUTUSKAN:
M enetapkan
KESATU
KEDUA
KETIGA
KEEMPATM enetapkan m u tasi Perangkat D esa .......... K ecam atan ...
K abupaten K aranganyar sebagaim ana terseb u t dalam Lam piran 
yang m eru p ak an bagian tidak terp isah k an dari K eputusan ini. 
M utasi P erangkat D esa ... sebagaim ana D iktum KESATU 
K eputusan ini, diberikan penghasilan tetap d an tu n jan g an 
sesu ai k e te n tu an P eratu ran P eru n d an g -u n d an g an yang berlaku. 
M asa ja b a ta n P erangkat D esa sebagaim ana D iktum KESATU 
K eputusan ini, sam pai dengan yang b ersan g k u tan b eru sia 
60 (enam puluh) tah u n .
K eputusan ini m ulai b erlak u p ad a tanggal ditetapkan.
D itetapkan di ....
p a d a ta n g g a l ............
KEPALA DESA ,
T em busan :
1. Kepala D isperm ades K abupaten K aranganyar;
2. C a m a t.........................;
3. K etua B P D ............... ;
4. S ekretaris D e s a ........ ;
5. Yang bersan g k u tan .
LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA D E S A ......
NOMOR TAHUN ....
TENTANG
MUTASI PERANGKAT DESA .....
KECAMATAN ... KABUPATEN 
KARANGANYAR.
DAFTAR MUTASI PERANGKAT DESA 
KECAMATAN..............................
NO. NAMA, TEMPAT/TGL LAHIR JABATAN LAMA JABATAN BARU
1.
2.
Dst.
KEPALA DESA
KECAMATAN ........... KABUPATEN KARANGANYAR
KEPUTUSAN KEPALA D E SA ............
NOMOR ...../....... TAHUN .............
TENTANG
PEMBERHENTIAN SAUDARA............SEBAGAI .............
DESA ............KECAMATAN ... KA