Apa norma yang terkandung dalam Pasal 55 BAB I KETENTUAN UMUM   Pasal 1  Dalam Peraturan Gubernur ini, yang dimaksud dengan : 1. Daerah adalah Provinsi Jambi. 2. Pemerintah Daerah adalah Gubernur dan perangkat daerah sebagai unsur penyelenggara Pemerintahan Daerah yang memimpin pelaksanaan urusan pemerintahan yang menjadi kewenangan daerah otonom. 3. Gubernur adalah Gubernur Jambi. 4. Dewan Perwakilan Rakyat Daerah yang selanjutnya disingkat DPRD adalah lembaga perwakilan rakyat daerah yang berkedudukan sebagai unsur penyelenggara Pemerintahan Daerah. 5. Satuan Pengawas Internal yang selanjutnya disingkat SPI adalah Inspektorat Daerah Provinsi Jambi. 6. Keuangan Daerah adalah semua hak dan kewajiban Daerah dalam rangka penyelenggaraan Pemerintahan Daerah yang dapat dinilai dengan uang termasuk didalamnya segala bentuk kekayaan yang berhubungan dengan hak dan kewajiban Daerah tersebut. 7. Pengelolaan Keuangan Daerah adalah keseluruhan kegiatan yang meliputi perencanaan, pelaksanaan, penatausahaan, pelaporan, pertanggungjawaban, dan pengawasan keuangan Daerah. 8. Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah yang selanjutnya disingkat APBD adalah rencana keuangan tahunan Pemerintahan Daerah yang dibahas dan disetujui bersama oleh Pemerintah Daerah dan DPRD, dan ditetapkan dengan Peraturan Daerah. 9. Satuan Kerja Perangkat Daerah yang selanjutnya disingkat SKPD adalah perangkat daerah pada Pemerintah Daerah selaku pengguna anggaran/pengguna barang. 10. Pemegang Kekuasaan Pengelolaan Keuangan Daerah adalah Gubernur yang karena jabatannya mempunyai kewenangan menyelenggarakan keselurahan pengelolaan keuangan Daerah. 11. Pejabat Pengelola Keuangan Daerah yang selanjutnya disingkat PPKD adalah kepala satuan kerja pengelola keuangan Daerah yang mempunyai tugas melaksanakan pengelolaan APBD dan bertindak sebagai Bendahara Umum Daerah. 12. Bendahara Umum Daerah yang selanjutnya disingkat BUD adalah PPKD yang bertindak dalam kapasitas sebagai BUD. Nomor 25 Tahun 2021?
Substansi BAB I KETENTUAN UMUM   Pasal 1  Dalam Peraturan Gubernur ini, yang dimaksud dengan : 1. Daerah adalah Provinsi Jambi. 2. Pemerintah Daerah adalah Gubernur dan perangkat daerah sebagai unsur penyelenggara Pemerintahan Daerah yang memimpin pelaksanaan urusan pemerintahan yang menjadi kewenangan daerah otonom. 3. Gubernur adalah Gubernur Jambi. 4. Dewan Perwakilan Rakyat Daerah yang selanjutnya disingkat DPRD adalah lembaga perwakilan rakyat daerah yang berkedudukan sebagai unsur penyelenggara Pemerintahan Daerah. 5. Satuan Pengawas Internal yang selanjutnya disingkat SPI adalah Inspektorat Daerah Provinsi Jambi. 6. Keuangan Daerah adalah semua hak dan kewajiban Daerah dalam rangka penyelenggaraan Pemerintahan Daerah yang dapat dinilai dengan uang termasuk didalamnya segala bentuk kekayaan yang berhubungan dengan hak dan kewajiban Daerah tersebut. 7. Pengelolaan Keuangan Daerah adalah keseluruhan kegiatan yang meliputi perencanaan, pelaksanaan, penatausahaan, pelaporan, pertanggungjawaban, dan pengawasan keuangan Daerah. 8. Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah yang selanjutnya disingkat APBD adalah rencana keuangan tahunan Pemerintahan Daerah yang dibahas dan disetujui bersama oleh Pemerintah Daerah dan DPRD, dan ditetapkan dengan Peraturan Daerah. 9. Satuan Kerja Perangkat Daerah yang selanjutnya disingkat SKPD adalah perangkat daerah pada Pemerintah Daerah selaku pengguna anggaran/pengguna barang. 10. Pemegang Kekuasaan Pengelolaan Keuangan Daerah adalah Gubernur yang karena jabatannya mempunyai kewenangan menyelenggarakan keselurahan pengelolaan keuangan Daerah. 11. Pejabat Pengelola Keuangan Daerah yang selanjutnya disingkat PPKD adalah kepala satuan kerja pengelola keuangan Daerah yang mempunyai tugas melaksanakan pengelolaan APBD dan bertindak sebagai Bendahara Umum Daerah. 12. Bendahara Umum Daerah yang selanjutnya disingkat BUD adalah PPKD yang bertindak dalam kapasitas sebagai BUD. Nomor 25 Tahun 2021 tentang TATA CARA PEMBERIAN HIBAH DAN BANTUAN SOSIAL YANG BERSUMBER DARI ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA DAERAH PROVINSI JAMBI, khususnya BAB I - KETENTUAN UMUM Pasal 1 Dalam Peraturan Gubernur ini, yang dimaksud dengan : 1. Daerah adalah Provinsi Jambi. 2. Pemerintah Daerah adalah Gubernur dan perangkat daerah sebagai unsur penyelenggara Pemerintahan Daerah yang memimpin pelaksanaan urusan pemerintahan yang menjadi kewenangan daerah otonom. 3. Gubernur adalah Gubernur Jambi. 4. Dewan Perwakilan Rakyat Daerah yang selanjutnya disingkat DPRD adalah lembaga perwakilan rakyat daerah yang berkedudukan sebagai unsur penyelenggara Pemerintahan Daerah. 5. Satuan Pengawas Internal yang selanjutnya disingkat SPI adalah Inspektorat Daerah Provinsi Jambi. 6. Keuangan Daerah adalah semua hak dan kewajiban Daerah dalam rangka penyelenggaraan Pemerintahan Daerah yang dapat dinilai dengan uang termasuk didalamnya segala bentuk kekayaan yang berhubungan dengan hak dan kewajiban Daerah tersebut. 7. Pengelolaan Keuangan Daerah adalah keseluruhan kegiatan yang meliputi perencanaan, pelaksanaan, penatausahaan, pelaporan, pertanggungjawaban, dan pengawasan keuangan Daerah. 8. Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah yang selanjutnya disingkat APBD adalah rencana keuangan tahunan Pemerintahan Daerah yang dibahas dan disetujui bersama oleh Pemerintah Daerah dan DPRD, dan ditetapkan dengan Peraturan Daerah. 9. Satuan Kerja Perangkat Daerah yang selanjutnya disingkat SKPD adalah perangkat daerah pada Pemerintah Daerah selaku pengguna anggaran/pengguna barang. 10. Pemegang Kekuasaan Pengelolaan Keuangan Daerah adalah Gubernur yang karena jabatannya mempunyai kewenangan menyelenggarakan keselurahan pengelolaan keuangan Daerah. 11. Pejabat Pengelola Keuangan Daerah yang selanjutnya disingkat PPKD adalah kepala satuan kerja pengelola keuangan Daerah yang mempunyai tugas melaksanakan pengelolaan APBD dan bertindak sebagai Bendahara Umum Daerah. 12. Bendahara Umum Daerah yang selanjutnya disingkat BUD adalah PPKD yang bertindak dalam kapasitas sebagai BUD, Pasal 55, memuat:

(1) Apabila dari hasil monitoring dan evaluasi serta audit sebagaimana dimaksud dalam Pasal 54 ayat (2) dan ayat (3) terdapat adanya penggunaan Hibah atau Bantuan Sosial yang tidak sesuai dengan usulan yang telah disetujui, penerima Hibah atau Bantuan Sosial yang bersangkutan dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. (2) Hasil monitoring dan evaluasi menjadi bahan rekomendasi SKPD teknis terkait dalam pemberian Hibah dan Bantuan Sosial pada periode berikutnya. BAB V KETENTUAN PERALIHAN Pasal 56 (1) Pengesahan badan hukum sebagaimana dimaksud dalam Pasal 7 ayat (4) dikecualikan terhadap: a. Organisasi Kemasyarakatan yang telah berbadan hukum sebelum berlakunya Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2013 tentang Organisasi Kemasyarakatan, diakui keberadaannya sesuai dengan Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2013 tentang Organisasi Kemasyarakatan; b. Organisasi Kemasyarakatan yang telah berbadan hukum berdasarkan Staatsblad 1870 Nomor 64 tentang Perkumpulan-Perkumpulan Berbadan Hukum (Rechtspersoonlijkheid van Vereenigingen) yang berdiri sebelum Proklamasi Kemerdekaan Republik Indonesia dan konsisten mempertahankan Negara Kesatuan Republik Indonesia, tetap diakui keberadaan dan kesejarahannya sebagai aset bangsa, tidak perlu melakukan pendaftaran sesuai dengan Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2013 tentang Organisasi Kemasyarakatan; c. Organisasi kemasyarakatan yang telah memiliki Surat Keterangan Terdaftar yang sudah diterbitkan sebelum Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2013 tentang Organisasi Kemasyarakatan, tetap berlaku sampai akhir masa berlakunya; dan d. Organisasi Kemasyarakatan yang didirikan oleh Warga Negara Asing, Warga Negara Asing bersama Warga Negara Indonesia atau Badan Hukum asing yang telah beroperasi harus menyesuaikan dengan ketentuan Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2013 tentang Organisasi Kemasyarakatan dalam jangka waktu paling lama 3 (tiga) tahun terhitung sejak Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2013 tentang Organisasi Kemasyarakatan diundangkan. (2) Pada saat Peraturan Gubernur ini mulai berlaku, Hibah dan Bantuan Sosial Tahun Anggaran 2021 dapat dilaksanakan sepanjang telah dianggarkan dalam APBD Tahun Anggaran 2021 dan telah sesuai dengan ketentuan dalam Peraturan Gubernur ini. 
Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM, M. ALI ZAINI, SH, MH Nip. 19730729 200012 1 002 BAB VI KETENTUAN PENUTUP Pasal 57 Pada saat Peraturan Gubernur ini mulai berlaku, maka : 1. Peraturan Gubernur Jambi Nomor 26 Tahun 2017 tentang Tata Cara Penganggaran Pelaksanaan dan Penatausahaan, Pelaporan dan Pertanggungjawaban serta Monitoring dan Evaluasi Pemberian Hibah dan Bantuan Sosial Pemerintah Provinsi Jambi (Berita Daerah Provinsi Jambi Tahun 2017 Nomor 26); 2. Peraturan Gubernur Jambi Nomor 59 Tahun 2018 tentang Perubahan Peraturan Gubernur Jambi Nomor 26 Tahun 2017 tentang Tata Cara Penganggaran Pelaksanaan dan Penatausahaan, Pelaporan dan Pertanggungjawaban serta Monitoring dan Evaluasi Pemberian Hibah dan Bantuan Sosial Pemerintah Provinsi Jambi (Berita Daerah Provinsi Jambi Tahun 2018 Nomor 59); 3. Peraturan Gubernur Jambi Nomor 15 Tahun 2020 tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Gubernur Jambi Nomor 26 Tahun 2017 tentang Tata Cara Penganggaran Pelaksanaan dan Penatausahaan, Pelaporan dan Pertanggungjawaban serta Monitoring dan Evaluasi Pemberian Hibah dan Bantuan Sosial Pemerintah Provinsi Jambi (Berita Daerah Provinsi Jambi Tahun 2020 Nomor 15); dicabut dan dinyatakan tidak berlaku. Pasal 58 Peraturan Gubernur ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Gubernur ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Provinsi Jambi. Ditetapkan di Jambi pada tanggal 12 Oktober 2021 GUBERNUR JAMBI, ttd H. AL HARIS Diundangkan di Jambi pada tanggal 12 Oktober 2021 SEKRETARIS DAERAH PROVINSI JAMBI, ttd H. SUDIRMAN BERITA DAERAH PROVINSI JAMBI TAHUN 2021 NOMOR 25 
 LAMPIRAN I PERATURAN GUBERNUR JAMBI NOMOR 25 TAHUN 2021 TENTANG TATA CARA PEMBERIAN HIBAH DAN BANTUAN SOSIAL YANG BERSUMBER DARI ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA DAERAH PROVINSI JAMBI Format : Naskah Perjanjian Hibah Daerah (NPHD) dalam bentuk uang tunai NASKAH PERJANJIAN HIBAH DAERAH ANTARA PEMERINTAH PROVINSI JAMBI DENGAN (LEMBAGA PENERIMA HIBAH) TENTANG PEMBERIAN HIBAH UANG KEPADA (LEMBAGA PENERIMA HIBAH) TAHUN .................... NOMOR : ............................... NOMOR : ............................... Pada hari ini ..... tanggal .... bulan ...... tahun ...... ( ......... ) yang bertanda tangan di bawah ini : 1. NAMA KEPALA SKPD PEMBERI REKOMENDASI : Kepala SKPD Pemberi Rekomendasi, berkedudukan di Jalan ……............, dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Provinsi Jambi, selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA. 2. NAMA PENERIMA HIBAH : .................................................berkedudukan di Jalan .............................., dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama ........................ (Lembaga Penerima Hibah) selanjutnya disebut PIHAK KEDUA. PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama dalam hal ini disebut PARA PIHAK, sepakat dan setuju untuk membuat dan menandatangani Perjanjian Hibah Daerah, dengan ketentuan dan syarat sebagai berikut : Pasal 1 DASAR PELAKSANAAN 1. .................................................................................................................................... ; 2. .................................................................................................................................... ; 
3. .................................................................................................................................... ; 4. .................................................................................................................................... ; Pasal 2 MAKSUD DAN TUJUAN Maksud dan tujuan diadakannya Perjanjian Hibah Daerah ini adalah untuk mendukung dan membiayai kegiatan (Lembaga Penerima Hibah) pada Tahun Anggaran berkenaan serta melengkapi persyaratan dalam pemberian dana hibah. Pasal 3 BENTUK HIBAH PIHAK PERTAMA akan memberikan Hibah kepada PIHAK KEDUA sebesar Rp....................................,- (........................................,-) dalam bentuk Uang. Pasal 4 RUANG LINGKUP Ruang lingkup Perjanjian Hibah Daerah ini, meliputi : (1) Proposal dalam bentuk usulan program dan kegiatan yang akan dilaksanakan dengan menjelaskan tentang Visi, Misi, Tujuan dan Rencana Anggaran Biaya Kegiatan yang diserahkan kepada Gubernur Jambi melalui PIHAK PERTAMA. (2) Pelaporan dan Pertanggungjawaban kegiatan (Lembaga Penerima Hibah). Pasal 5 TATA CARA PENYALURAN BELANJA HIBAH (1) Belanja dana hibah untuk kegiatan (Lembaga Penerima Hibah) pada Tahun Anggaran berkenaan yang disetujui dan diberikan keseluruhannya sebesar Rp....................................,- (........................................,-) ; (2) Belanja dana hibah dimaksud telah dianggarkan melalui APBD Provinsi Jambi Tahun Anggaran berkenaan dan dibebankan pada Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Provinsi Jambi Tahun Anggaran berkenaan dengan kode rekening ................................ Belanja Hibah kepada (Lembaga Penerima Hibah); (3) Belanja dana hibah yang diterima oleh PIHAK KEDUA dilaksanakan dengan cara mentransfer dana dari Rekening Kas Umum Daerah Pemerintah Provinsi Jambi kepada rekening (Lembaga Penerima Hibah) pada Bank ...................... dengan Nomor Rekening ......................; (4) Pencairan dana hibah dimaksud dapat dilakukan dengan syarat sebagai berikut : a. Naskah Perjanjian Hibah Daerah yang ditandatangani PARA PIHAK. b. Pakta Integritas yang ditandatangani oleh Pihak Kedua. Pasal 6 HAK DAN KEWAJIBAN (1) PIHAK PERTAMA akan menyerahkan Belanja Hibah kepada PIHAK KEDUA sebesar Rp 00.000.000,- ( . . . . . . . . ,-) yang telah dianggarkan melalui dana APBD Provinsi Jambi Tahun Anggaran . . . . dengan pola sistem pencairan dana sekaligus atau melalui 1 (satu) tahapan ; 
Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM, M. ALI ZAINI, SH, MH Nip. 19730729 200012 1 002 (2) PIHAK KEDUA berhak menerima belanja hibah sebagaimana yang telah dianggarkan melalui APBD Provinsi Jambi Tahun Anggaran . . . . sesuai dengan tahapannya dari PIHAK PERTAMA; (3) PIHAK PERTAMA berhak menerima laporan pertanggungjawaban penggunaan belanja dana hibah dari PIHAK KEDUA ; (4) Kewajiban PIHAK KEDUA adalah : a. Melaksanakan penggunaan belanja dana hibah dan melaporkan pada akhir tahun anggaran berjalan sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku. b. Bertanggungjawab sepenuhnya baik formil dan materiil dan fisik maupun keuangan terhadap penggunaan belanja dana hibah sesuai dengan ketentuan peraturan dan perundang-undangan yang berlaku. c. Membuat dan menyampaikan laporan pertanggungjawaban penggunaan belanja dana hibah Tahun Anggaran . . . . sesuai dengan peruntukkannya. d. Menandatangani Surat Pernyataan Tanggung Jawab yang menyatakan bahwa hibah yang diterima telah digunakan sesuai dengan Naskah Perjanjian Hibah Daerah. Pasal 7 TATA CARA PELAPORAN (1) PIHAK KEDUA harus membuat Proposal dalam bentuk usulan Program dan Kegiatan yang akan dilaksanakan dengan menjelaskan tentang Visi, Misi, Tujuan, Jadwal Kegiatan dan Rencana Anggaran Biaya Kegiatan yang disampaikan kepada Gubernur Jambi; (2) PIHAK PERTAMA akan memberikan dana Hibah kepada PIHAK KEDUA setelah Proposal yang diajukan PIHAK KEDUA telah disetujui oleh Gubernur Jambi, guna membiayai pelaksanaan program dan kegiatan PIHAK KEDUA ; (3) PIHAK KEDUA sebagai penerima dana Hibah dari PIHAK PERTAMA akan mempertanggungjawabkan dana Hibah sesuai dengan peraturan perundang–undangan yang berlaku dan berkewajiban melengkapi pertanggungjawaban dalam bentuk : a. Laporan Realisasi Penggunaan Dana. b. Bukti - bukti Pendukung Lain Yang Sah. (4) Surat pernyataan tanggungjawab yang menyatakan bahwa dana hibah yang diterima telah digunakan sesuai dengan NPHD. PIHAK KEDUA .............................................. .............................................., .......................................... PIHAK PERTAMA . . . . . . . . . . , ………………………. GUBERNUR JAMBI, ttd H. AL HARIS 
Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM, M. ALI ZAINI, SH, MH Nip. 19730729 200012 1 002 LAMPIRAN II PERATURAN GUBERNUR JAMBI NOMOR 25 TAHUN 2021 TENTANG TATA CARA PEMBERIAN HIBAH DAN BANTUAN SOSIAL YANG BERSUMBER DARI ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA DAERAH PROVINSI JAMBI PAKTA INTEGRITAS PENERIMA BELANJA HIBAH NOMOR : Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : . . . . . . Jabatan : . . . . . . Alamat : . . . . . . Bahwa sesuai dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 77 Tahun 2020 tentang Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan Daerah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2020 Nomor 1781) dan Peraturan Gubernur Nomor ........ Tahun 2021 tentang Tata Cara Pemberian Hibah Dan Bantuan Sosial Yang Bersumber Dari Anggaran Pendapatan Dan Belanja Daerah Provinsi jambi, dengan ini menyatakan bahwa kami sebagai penerima dana belanja hibah dari Pemerintah Provinsi Jambi Tahun Anggaran ..... akan bertanggungjawab mutlak terhadap penggunaan dana belanja hibah yang kami terima sesuai dengan Naskah Hibah yang ditandatangani bersama antara Gubernur Jambi dengan kami sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Apabila di kemudian hari diketahui terjadi penyimpangan dalam penggunaan dana belanja hibah sehingga kemudian menimbulkan kerugian negara, maka kami bersedia mengganti dan menyetorkan kerugian tersebut ke Kas Daerah Pemerintah Provinsi Jambi serta bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Demikian pakta integritas ini dibuat dengan sebenarnya dan bermaterai cukup untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. ................., .............. ...... Nama Organisasi/Lembaga/LSM Ketua/Pimpinan, ....................................... (Nama terang dan Stempel) GUBERNUR JAMBI, ttd H. AL HARIS Meterai Rp. 6.000 
Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM, M. ALI ZAINI, SH, MH Nip. 19730729 200012 1 002 LAMPIRAN III PERATURAN GUBERNUR JAMBI NOMOR 25 TAHUN 2021 TENTANG TATA CARA PEMBERIAN HIBAH DAN BANTUAN SOSIAL YANG BERSUMBER DARI ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA DAERAH PROVINSI JAMBI SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB PENERIMA BELANJA HIBAH Yang bertanda tangan di bawah ini saya Nama : Tempat dan tanggal lahir : Pekerjaan : Jabatan dalam Lembaga : Alamat Rumah : Alamat Lembaga : Sesuai dengan naskah hibah yang telah ditandatangani bersama antara kami dengan Gubernur Jambi, dengan ini kami menyatakan bahwa dana yang kami terima dari hibah Pemerintah Provinsi Jambi telah kami gunakan sesuai dengan maksud dan tujuan pemberian hibah dimaksud, dan kami bertanggung jawab atas penggunaan dana hibah dimaksud. Pernyataan ini dibuat dengan sadar, tanpa paksaan dari pihak lain dan penuh rasa tanggung jawab. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan bermaterai cukup untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. ................., .............. ...... Nama Organisasi/Lembaga/LSM Ketua/Pimpinan, ....................................... (Nama terang dan Stempel) GUBERNUR JAMBI, ttd H. AL HARIS Meterai Rp. 6.000 
Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM, M. ALI ZAINI, SH, MH Nip. 19730729 200012 1 002 LAMPIRAN IV PERATURAN GUBERNUR JAMBI NOMOR 25 TAHUN 2021 TENTANG TATA CARA PEMBERIAN HIBAH DAN BANTUAN SOSIAL YANG BERSUMBER DARI ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA DAERAH PROVINSI JAMBI FORMAT : LAPORAN PENGGUNAAN BELANJA HIBAH/BANTUAN SOSIAL LAPORAN PENGGUNAAN BELANJA HIBAH/BANTUAN SOSIAL NAMA ORGANISASI : . . . . . . NO. URUT URAIAN KEGIATAN JUMLAH PENERIMAAN (Rp.) REALISASI PENGELUARAN (Rp.) SISA DANA (Rp.) Jumlah Rp. Rp. Rp. ............................, ...................... …… Nama Organisasi/Lembaga/LSM Ketua/Pimpinan, .............................................. (Nama terang & Stempel) *) Coret yang tidak perlu GUBERNUR JAMBI, ttd H. AL HARIS 
LAMPIRAN V PERATURAN GUBERNUR JAMBI NOMOR 25 TAHUN 2021 TENTANG TATA CARA PEMBERIAN HIBAH DAN BANTUAN SOSIAL YANG BERSUMBER DARI ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA DAERAH PROVINSI JAMBI FORMAT KONVERSI DAN PENGUNGKAPAN HIBAH BERUPA BARANG DAN/ATAU JASA SERTA BANTUAN SOSIAL BERUPA BARANG I. FORMAT LAPORAN REALISASI ANGGARAN OPD PEMERINTAH PROVINSI JAMBI OPD : ............................... LAPORAN REALISASI ANGGARAN UNTUK TAHUN YANG BERAKHIR SAMPAI DENGAN 31 DESEMBER ..... (dalam rupiah) Nomor Urut Uraian Anggaran Setelah Perubahan Realisasi Lebih (Kurang) 1 Pendapatan 1.1 Pendapatan Asli Daerah 1.1.1 Pendapatan Pajak Daerah 1.1.2 Pendapatan Pajak Retribusi Daerah 1.1.3 Pendapatan Hasil Pengelolaan Kekayaan Daerah Yang Dipisahkan 1.1.4 Lain-Lain Pendapatan Daerah Yang Sah Jumlah 2 Belanja 2.1 Belanja Tidak Langsung 2.1.1 Belanja Pegawai 2.2 Belanja Langsung 2.2.1 Belanja Pegawai 2.2.2 Belanja Barang dan Jasa - Hibah barang/jasa yang diserahkan kepada pihak ketiga/masyarakat - Bantuan sosial barang yang diserahkan kepada pihak ketiga/masyarakat - Barang/jasa selain hibah dan bantuan sosial 2.2.3 Belanja Modal Jumlah Surplus/Defisit 
 II. FORMAT LAPORAN REALISASI ANGGARAN PPKD PEMERINTAH PROVINSI JAMBI LAPORAN REALISASI ANGGARAN PPKD UNTUK TAHUN YANG BERAKHIR SAMPAI DENGAN 31 DESEMBER .... (dalam rupiah) No Urut Uraian Anggaran Setelah Perubahan Realisasi Lebih (Kurang) 1 Pendapatan 1.2 Dana Perimbangan 1.2.1 Dana Bagi Hasil 1.2.1.1 Dana Bagi Hasil Pajak 1.2.1.2 Dana Bagi Hasil Bukan Pajak/ Sumber Daya Alam 1.2.2 Dana Alokasi Umum 1.2.3 Dana Alokasi Khusus 1.3 Lain-lain Pendapatan Daerah yang Sah 1.3.1 Pendapatan Hibah 1.3.2 Dana Darurat 1.3.3 Dana Bagi Hasil Pajak dariProvinsi dan Pemerintah Daerah Lainnya 1.3.4 Dana Penyesuaian dan Otonomi Khusus 1.3.5 Bantuan Keuangan dari Provinsi atau Pemerintah Daerah lainnya Jumlah Pendapatan 2 Belanja 2.1 Belanja Tidak Langsung 2.1.1 Belanja Pegawai 2.1.2 Belanja Bunga 2.1.3 Belanja subsidi 2.1.4 Belanja Hibah 2.1.5 Belanja Bantuan Sosial 2.1.6 Belanja Bagi Hasil 2.1.7 Belanja Bantuan Keuangan 2.1.8 Belanja Tidak Terduga 2.2.3 Belanja Modal Jumlah Belanja SURPLUS/(DEFISIT) 3. Pembiayaan Daerah 3.1 Penerimaan Pembiayaan Daerah 3.1.1 Penggunaan SiLPA 3.1.2 Pencairan Dana Cadangan 3.1.3 Hasil Penjualan Kekayaan Daerah yang Dipisahkan 3.1.4 Penerimaan Pinjaman Daerah 3.1.5 Penerimaan Kembali Pemberian Pinjaman 3.1.6 Penerimaan Piutang Daerah Jumlah Penerimaan 3.2 Pengeluaran Pembiayaan Daerah 3.2.1 Pembentukan Dana Cadangan 3.2.2 Penyertaan Modal (Investasi) Pemerintah Daerah 3.2.3 Pembayaran Pokok Utang 3.2.4 Pemberian Pinjaman Daerah Jumlah Pengeluaran Pembiayaan Neto 3.3 Sisa Lebih Pembiayaan Anggaran (SILPA) 
 III. FORMAT KONSOLIDASI LAPORAN REALISASI ANGGGARAN PEMERINTAH PROVINSI JAMBI A. KONSOLIDASI LAPORAN REALISASI ANGGARAN KEUANGAN PEMERINTAH PROVINSI JAMBI No Uraian SATKER 1 SATKER 2 PPKD GABUNGAN 1 Pendapatan 2 Pendapatan Asli Daerah 3 Pendapatan pajak daerah xxx xxx xxx 4 Pendapatan retribusi daerah xxx xxx xxx 5 Hasil pengelolaan kekayaan daerah yang dipisahkan xxx xxx 6 Lain-lain PAD yang sah xxx xxx xxx xxx 7 Jumlah Pendapatan Asli Daerah xxx xxx xxx 8 Dana perimbangan xxx xxx 9 Lain-lain pendapatan yang sah xxx xxx 10 Jumlah pendapatan xxx xxx xxx xxx 11 Belanja 12 Belanja Tidak Langsung xxx xxx xxx xxx 12.1 Belanja Pegawai xxx xxx xxx 12.2 Bunga xxx xxx 12.3 Subsidi xxx xxx 12.4 Hibah xxx Xxx 12.5 Bantuan Sosial xxx xxx 12.6 Belanja Bagi Hasil xxx xxx 12.7 Belanja Bantuan Keuangan xxx xxx 12.8 Belanja Tidak Terduga xxx xxx 13 Belanja Langsung xxx xxx xxx 13.1 Belanja pegawai xxx xxx xxx 13.2 Belanja Barang dan Jasa xxx xxx xxx 13.2.1 Belanja Hibah Barang xxx xxx xxx 13.2.1.1 Hibah Barang/Jasa yang diserahkan kepada Pihak Ketiga/Masyarakat xxx xxx xxx 13.2.2 Belanja Bantuan Sosial Barang xxx xxx xxx 13.2.2.1 Bantuan Sosial Barang yang diserahkan kepada Pihak Ketiga/Masyarakat xxx xxx xxx 13.2.2.2 Belanja Barang yang diserahkan untuk diserahkan kepada Pihak Ketiga/Masyarakat selain hibah dan bantuan sosial **) xxx xxx xxx 13.2.3 Barang/jasa selain hibah dan bantuan sosial xxx xxx xxx 13.3 Belanja modal xxx xxx xxx 14 Jumlah belanja xxx xxx xxx xxx 15 Surplus/defisit xxx xxx xxx xxx 16 Pembiayaan daerah 17 Penerimaan pembiayaan xxx xxx 18 Pengeluaran pembiayaan xxx xxx 19 Pembiayaan neto xxx xxx 20 Sisa lebih pembiayaan tahun berkenaan ( SILPA ) xxx xxx 
Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM, M. ALI ZAINI, SH, MH Nip. 19730729 200012 1 002 B. KONVERSI HIBAH BARANG DAN/ATAU JASA SERTA BANTUAN SOSIAL BERUPA BARANG DALAM LAPORAN REALISASI ANGGARAN PEMERINTAH PROVINSI JAMBI No Uraian Gabungan Uraian Pemda 1 Pendapatan Pendapatan 2 Pendapatan Asli Daerah Pendapatan Asli Daerah 3 Pendapatan pajak daerah xxx Pendapatan pajak daerah Xxx 4 Pendapatan retribusi daerah Xxx Pendapatan retribusi daerah Xxx 5 Hasil pengelolaan kekayaan daerah yang dipisahkan Xxx Hasil pengelolaan kekayaan daerah yang dipisahkan Xxx 6 Lain-lain PAD yang sah Xxx Lain-lain PAD yang sah Xxx 7 Jumlah Pendapatan Asli Daerah Xxx Jumlah Pendapatan Asli Daerah Xxx 8 Dana perimbangan Xxx Dana transfer Xxx 9 Lain-lain pendapatan yang sah Xxx Lain-lain pendapatan yang sah Xxx 10 Jumlah pendapatan Xxx Jumlah pendapatan Xxx 11 Belanja Belanja 12 Belanja Tidak Langsung Xxx Belanja Operasi Xxx 12.1 Belanja Pegawai Xxx Belanja Pegawai Xxx 12.3 Bunga Xxx Belanja Barang Xxx 12.4 Subsidi Xxx 12.5 Hibah Xxx Bunga Xxx 12.6 Bantuan Sosial Xxx Subsidi Xxx 13 Belanja Langsung Xxx Hibah Xxx Belanja pegawai Xxx Bantuan Sosial Xxx Belanja Barang dan Jasa 1) Hibah barang/jasa yang diserahkan kepada pihak ketiga/masyarakat 2) Bantuan sosial barang/jasa yang diserahkan kepada pihak ketiga/masyarakat 3) Barang/jasa selain 1) dan 2) xxx xx xx xx Belanja Modal Xxx 
 Belanja modal Xxx 14 Jumlah belanja Xxx Jumlah belanja Xxx 15 Surplus/defisit Xxx Surplus/defisit Xxx 16 Pembiayaan daerah Pembiayaan daerah 17 Penerimaan pembiayaan Xxx Penerimaan pembiayaan Xxx 18 Pengeluaran pembiayaan Xxx Pengeluaran pembiayaan Xxx 19 Pembiayaan neto Xxx Pembiayaan neto Xxx 20 Sisa lebih pembiayaan tahunberkenaan(SILPA) Xxx Sisa lebih pembiayaan tahun berkenaan (SILPA) Xxx GUBERNUR JAMBI, ttd H. AL HARIS 
Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM, M. ALI ZAINI, SH, MH Nip. 19730729 200012 1 002 LAMPIRAN V PERATURAN GUBERNUR JAMBI NOMOR 25 TAHUN 2021 TENTANG TATA CARA PEMBERIAN HIBAH DAN BANTUAN SOSIAL YANG BERSUMBER DARI ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA DAERAH PROVINSI JAMBI DAFTAR NAMA PENERIMA, ALAMAT DAN BESARAN ALOKASI HIBAH YANG DITERIMA No. NAMA PENERIMA ALAMAT PENERIMA JUMLAH (Rp) 1 2 3 4 2. 3. 4. Dst. GUBERNUR JAMBI, ttd H. AL HARIS 
Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM, M. ALI ZAINI, SH, MH Nip. 19730729 200012 1 002 LAMPIRAN VI PERATURAN GUBERNUR JAMBI NOMOR 25 TAHUN 2021 TENTANG TATA CARA PEMBERIAN HIBAH DAN BANTUAN SOSIAL YANG BERSUMBER DARI ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA DAERAH PROVINSI JAMBI PAKTA INTEGRITAS PENERIMA BANTUAN SOSIAL NOMOR : Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Jabatan : Alamat : Bahwa sesuai dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 77 Tahun 2020 tentang Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan Daerah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2020 Nomor 1781) dan Peraturan Gubernur Nomor ........ Tahun 2021 tentang Tata Cara Pemberian Hibah Dan Bantuan Sosial Yang Bersumber Dari Anggaran Pendapatan Dan Belanja Daerah Provinsi jambi, dengan ini menyatakan bahwa kami sebagai penerima dana bantuan sosial dari Pemerintah Provinsi Jambi Tahun Anggaran …. akan bertanggung jawab mutlak terhadap penggunaan dana bantuan sosial yang kami terima sesuai dengan proposal kami yang disetujui Gubernur Jambi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Apabila di kemudian hari diketahui terjadi penyimpangan dalam penggunaan dana bantuan sosial sehingga kemudian menimbulkan kerugian negara, maka kami bersedia mengganti dan menyetorkan kerugian tersebut ke Kas Daerah Pemerintah Provinsi Jambi serta bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Demikian pakta integritas ini dibuat dengan sebenarnya dan bermaterai cukup untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. ................., .............. ...... Nama Organisasi/Lembaga/LSM Ketua/Pimpinan, ....................................... (Nama terang dan Stempel) GUBERNUR JAMBI, ttd H. AL HARIS Meterai Rp. 6.000 
Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM, M. ALI ZAINI, SH, MH Nip. 19730729 200012 1 002 LAMPIRAN VII PERATURAN GUBERNUR JAMBI NOMOR 25 TAHUN 2021 TENTANG TATA CARA PEMBERIAN HIBAH DAN BANTUAN SOSIAL YANG BERSUMBER DARI ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA DAERAH PROVINSI JAMBI SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB PENERIMA BANTUAN SOSIAL Yang bertanda tangan di bawah ini saya Nama : Tempat dan tanggal lahir : Pekerjaan : Jabatan dalam Lembaga : Alamat Rumah : Alamat Lembaga : Sesuai dengan proposal yang kami ajukan kepada Gubernur Jambi, dengan ini kami menyatakan bahwa dana yang kami terima dari bantuan sosial Pemerintah Provinsi Jambi telah kami gunakan sesuai dengan proposal yang telah disetujui Gubernur Jambi, dan kami bertanggung jawab atas penggunaan bantuan sosial dimaksud. Pernyataan ini dibuat dengan sadar, tanpa paksaan dari pihak lain dan penuh rasa tanggung jawab. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan bermaterai cukup untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. ................., .............. ...... Nama Organisasi/Lembaga/LSM Ketua/Pimpinan, ....................................... (Nama terang dan Stempel) GUBERNUR JAMBI, ttd H. AL HARIS Meterai Rp. 6.000 
Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM, M. ALI ZAINI, SH, MH Nip. 19730729 200012 1 002 LAMPIRAN VIII PERATURAN GUBERNUR JAMBI NOMOR 25 TAHUN 2021 TENTANG TATA CARA PEMBERIAN HIBAH DAN BANTUAN SOSIAL YANG BERSUMBER DARI ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA DAERAH PROVINSI JAMBI SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENERIMA BANTUAN SOSIAL Yang bertanda tangan di bawah ini saya Nama : Tempat dan tanggal lahir : Pekerjaan : Jabatan dalam Lembaga : Alamat Rumah : Alamat Lembaga : Sesuai dengan proposal yang kami ajukan kepada Gubernur Jambi, dengan ini kami menyatakan bahwa kami belum pernah menerima bantuan sosial pada tahun anggaran sebelumnya. Pernyataan ini dibuat dengan sadar, tanpa paksaan dari pihak lain dan penuh rasa tanggung jawab. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan bermaterai cukup untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. ................., .............. ...... Nama Organisasi/Lembaga/LSM Ketua/Pimpinan, ....................................... (Nama terang dan Stempel) GUBERNUR JAMBI, ttd H. AL HARIS Meterai Rp. 6.000