Apa norma yang terkandung dalam Pasal 13 PERATURAN WALI KOTA SUKABUMI Nomor 121 Tahun 2019?
Substansi PERATURAN WALI KOTA SUKABUMI Nomor 121 Tahun 2019 tentang PENERAPAN DAN PENCAPAIAN STANDAR, khususnya BAB X - KETENTUAN PENUTUP, Pasal 13, memuat:

Peraturan Wali Kota ini mulai berlaku pada 
tanggal diundangkan . 
 
Agar…. 
 
 
 
 
 
 
- 12 - 
 
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahk an 
pengundangan Peraturan Wali Kota ini dengan 
penempatann ya dalam Berita Daerah Kota 
Sukabumi. 
 
 
 Ditetapkan di Sukabumi 
 pada tanggal 2 Desember 2019 
 
 WALI KOTA SUKABUMI , 
 
ttd. 
 
 
 ACHMAD FAHMI 
 
 
 
Diundangkan di Sukabumi 
pada tanggal 2 Desember 2019 
 
SEKRETARIS DAERAH , 
 
 
ttd. 
 
 
DIDA SEMBADA 
 
BERI TA DAERAH KOTA SUKABUMI TAHUN 2019 NOMOR 121 
 
Salinan sesuai dengan aslinya 
 
KEPALA BAGIAN HUKUM 
SETDA KOTA SUKABUMI 
 
 
 
 LULU YULIASARI 
NIP. 19710703 199703 2 002 
LAMPIRAN : PERATURAN WALI KOTA SUKABUMI 
 
NOMOR : 121 TAHUN 2019 
 
TENTANG : PENERAPA N DAN PENCAPAIAN STANDAR PELAYANAN MINIMAL BIDANG KESEHATAN 
 
 INDIKATOR DAN TARGET RENCANA PENCAPAIAN STANDAR PELAYANAN MINIMAL BIDANG KESEHATAN 
 
A. Jenis, Sasaran/ Indikator , dan Rumus/Cara Perhitungan Pelayanan Dasar Bidang Kesehatan 
 
NO JENIS PELAYANAN 
DASAR SASARAN/ 
INDIKATOR CARA MENGHITUNG TARGET 
1 2 3 4 5 
1 Pelayanan Kesehatan 
Ibu Hamil Pelayanan antenatal yang 
sesuai standar meliputi: 
Standar kuantitas 
Standar kualitas Persentase ibu hamil 
mendapatkan 
Pelayanan Kesehatan 
ibu hamil Jumlah ibu hamil yang mendapatkan pelayanan 
antenatal sesuai standar di wilayah kerja Kota 
tersebut dalam kurun waktu satu tahun 
(Nominator) 
= X100% 
Jumlah s asaran ibu hamil di wilayah ke rja Kota 
tersebut dalam kurun waktu satu tahun yang sama 
(Denominator) 
 100% 
2 Pelayanan Kesehatan 
Ibu Bersalin Pelayanan persalinan 
sesuai standar meliputi: 
Persalinan normal 
Persalinan komplikasi Persentase ibu bersalin 
mendapatkan 
pelayanan persalina n 
Jumlah ibu bersalin yang mendapatkan pelayanan 
persalinan sesuai standar di fasilitasi pelayanan 
kesehatan di wilayah Kota dalam kurun waktu satu 
tahun 
= X100% 
Jumla h sasaran ibu bersalin di wilayah kerja Kota 
tersebut dalam kurun waktu satu tahun yang sama 
 100% 
3 Pelayanan Kesehatan 
Bayi Baru Lahir Pelayanan bayi baru lahir 
sesuai standar meliputi: 
standar kuantitas 
standar kualitas Persentase bayi baru 
lahir men dapatkan 
Pelayanan Kesehatan 
bayi baru lahir Jumlah bayi baru lahir usia 0 -28 hari yang 
mendapatkan pelayanan kesehatan bayi baru lahir 
sesuai standar dalam kurun waktu satu tahun 
= X100% 
Jumlah sasaran bayi baru lahir di wilayah kerja 
Kota tersebut dalam kurun waktu satu tahun yang 
sama 
 100% 
4. Pelayanan …. 
 
- 2 - 
 
1 2 3 4 5 
4 Pelayanan 
Kesehatan 
Balita Pelayanan kesehatan balita berusia 
0-59 bulan sesuai standar mel iputi: 
pelayanan kesehatan balita 
sehat 
pelayanan kesehatan balita sakit Cakupan pelayanan 
kesehatan balita sesuai 
standar Jumlah balita usia 12 -23 bulan yang mendapatkan 
pelayanan kesehatan sesuai standar1 + jumlah balita 
usia 24 -35 bulan mendapatkan pel ayanan kesehatan 
sesuai standar2 + balita usia 36 -59 bulan 
mendapatkan pelayanan sesuai standar3 
= X 100% 
Jumlah usia balita usia 12 -59 bulan di wilayah Kota 
tersebut pada kurun waktu satu tahun yang sama 
 
 
100% 
5 Pelayanan 
Kesehatan 
Pada Usia 
Pendidikan 
Dasar Pelayanan kesehatan usia 
pendidikan dasar sesuai standar 
meliputi: 
skrining kesehatan 
tindaklanjut hasil skrining 
kesehatan Persentase anak usia 
pendid ikan dasar yang 
mendapatkan 
pelayanan kesehatan 
sesuai standar Jumlah anak usia pendidikan dasar yang mendapat 
pelayanan kesehatan sesuai standar yang ada di 
wilayah kerja Kota dalam kurun waktu satu tahun 
ajaran 
= X 100% 
Jumlah semua anak usia pendidikan dasar yang ada 
di wilayah kerja Kota tersebut dalam kurun waktu 
satu tahun ajaran yang sama 
 100% 
6 Pelayananan 
Kesehatan 
Pada Usia 
Produktif Pelayanan kesehatan usia produktif 
sesuai standar meliputi: 
edukasi kesehatan termasuk 
keluarga berencana 
skrining faktor risiko penyakit 
menular dan penyakit tidak 
menular Persentase orang usia 
15-59 tahun 
mendapatkan skrining 
kesehatan sesuai 
standar 
 
Jumlah orang usia 15 -59 tahun di kota yang 
mendapat pelayanan skrining kesehatan sesuai 
standar dalam kurun waktu satu tahun 
= X 100% 
Jumlah orang usia 15 -59 tahun di kota dalam kurun 
waktu satu tahun yang sama 
 100% 
7 Pelayanan 
Kesehatan 
Pada Usia 
Lanjut Pelayanan kesehatan pada usia 
lanjut sesuai standar meliputi: 
edukasi prilaku hidup bersih 
dan sehat 
skrining faktor risiko penyakit 
menular dan penyakit tidak 
menular Persentase masyarakat 
usia 60 tahun ke atas 
mendapatkan skrining 
kesehatan sesuai 
standar Jumlah masyarakat berusia 60 tahun atau lebih yang 
mendapat skrining kesehatan sesuai standar minimal 
1 kali yang ada di suatu wilayah kerja kota dalam 
kurun waktu satu tahun(Nom inator) 
= X 100% 
Jumlah semua masyarakat berusia 60 tahun atau 
lebih yang ada di suatu wilayah kerja kota dalam 
kurun waktu satu tahun yang sama (Denominator) 
 100% 
8. Pelayanan … 
 
 
- 3 - 
 
 
 
1 2 3 4 5 
8 Pelayanan 
Kesehatan 
Penderita 
Hipertensi Pelayanan kesehatan hipertensi adalah 
pelayanan kesehatan sesuai standar 
meliputi: 
pengukuran tekanan darah dilakukan 
minimal satu kali sebulan difasilitasi 
pelayanan keseh atan 
edukasi perubahan gaya hidup 
dan/atau kepatuhan minum obat 
melakukan rujukan jika diperlukan 
 
 Persentase 
penderita 
hipertensi yang 
mendapatkan 
pelayanan 
kesehatan sesuai 
standar 
 
 
 
 
Jumlah penderita hipertensi usia Э15 tahun di dalam 
wilayah kerjanya yang mendapatkan pelayanan 
kesehatan sesuai standar dalam kurun waktu satu 
tahun 
= X 100% 
Jumlah etimasi penderita hipertensi usia Э 15 tahun 
yang berada di wila yah kerjanya berdasarkan angka 
prevanlensi kota dalam kurun waktu satu tahun yang 
sama 
 
 
 
 
100% 
Э 15 
9 Pelayanan 
Kesehatan 
Penderita 
Diabetes 
Miletus Pelayanan kesehatan penderita diabetes 
miletus sesuai standar meliputi: 
pengukuran gula darah 
edukasi 
terapi farmakologi Persentase 
penderita DM 
yang 
mendapatkan 
pelayanan 
kesehatan sesuai 
standar Jumlah penderita diabetes mili tus usia >15 di dalam 
wilayah kerjanya yang mendapatkan pelayanan 
kesehatan sesuai standar dalam kurun waktu satu 
tahun 
= X 100% 
Jumlah estimasi penderita diabetes militus usia > 15 
tahun yang berada di dalam wilayah kerjanya 
berdasarkan angka prevalensi kota dalam kurun 
waktu satu tahun yang sama. 
 
Э 15 
100% 
10 Pelayanan 
Kesehatan 
Orang 
Dengan 
Gangguan 
Jiwa 
(ODGJ) 
Berat Pelayanan kesehatan orang dengan 
gangguan jiwa (ODGJ) berat sesuai 
standar bagi psikotik akut dan 
skizofrenia meliputi: 
pemeriksaan kesehatan jiwa 
edukasi Perse ntase orang 
dengan gangguan 
jiwa berat yang 
mendapatkan 
pelayanan 
kesehatan jiwa 
sesuai standar 
Jumlah ODGJ berat di wilayah kerja kota yang 
mendapatkan pelayanan kesehatanan jiwa sesuai 
standar dalam kurun waktu satu tahun 
= X 100% 
Jumlah ODGJ berat berdasarkan proyeksi di wilayah 
kerja kota dalam kurun waktu satu tahun yang sama 
 
 
100% 
 
 
 
11. Pelayanan …. 
 
 
 
- 4 – 
 
 
1 2 3 4 5 
11 Pelayanan 
Kesehatan 
Orang T erdug a 
Tuberkulosis 
atau TBC Pelayanan kesehatan orang 
terduga TBC sesuai standar bagi 
orang terduga TBC meliputi: 
pemeriksaan klinis 
pemeriksaan penunjang 
edukasi Persentase orang terduga 
TBC mendapatkan 
pelayanan TBC sesuai 
standar 
Jumlah orang yang te rduga TBC yang 
dilakukan pemeriksaan penunjang dalam 
kurun waktu satu tahun 
= X 100% 
Jumlah orang yang terduga TBC dalam kurun 
waktu satu tahun yang sama 
 100% 
12 Pelayan an 
Kesehatan 
Orang Dengan 
Risiko 
Terinfeksi Virus 
Yang 
Melemahkan 
Daya Tahan 
Tubuh Manusia 
atau HIV Pelayanan kesehatan yang 
diberikan kepada orang dengan 
risiko terinfeksi HIV sesuai 
standar meliputi: 
edukasi prilaku berisiko 
skrining 
 
 
 Persentase orang d engan 
risiko terinfeksi HIV 
mendapatkan pelayanan 
deteksi dini HIV sesuai 
standar 
Jumlah orang dengan risiko terinfeksi HIV yang 
mendapatkan pelayanan sesuai standar dalam 
kurun waktu satu tahun 
= X 100% 
Jumlah orang dengan risiko terinfeksi HIV di 
kab./kota dalam kurun waktu satu tahun yang 
sama 100% 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
A. Pelayanan ….
 
- 5 - 
 
 
B. Pelayanan Kesehatan Ibu Hamil 
 
1. Standar Jumlah dan Kualitas Barang dan/atau Jasa 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
2. Teknik Penghitungan Pembiayaan 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
2. Pendataan …. 
 
 NO BARANG JUMLAH FUNGSI 
1 Vaksin Tetanus Difteri (Td) 1 ampul x sejumlah sasaran ibu hamil/10 
(tergantung status imunisasi ibu) - Pencegahan Tetanus pada ibu dan tetanus pada bayi saat 
persalinan 
2 Tablet tambah darah 90 tablet x jumlah ibu hamil - Pencegah an anemia defisiensi besi dan defisiensi asam folat 
3 
 
 Alat deteksi risiko ibu hamil 
tes kehamilan Sejumlah ibu hamil - Mengetahui hamil atau tidak 
pemeriksaan Hb Sejumlah ibu hamil - Mengetahui anemia atau tidak 
pemeriksaan golongan darah Sejumlah ibu hamil - Mengetahui golongan darah ibu hamil sebagai persiapan 
mencari pendonor darah bila terjadi komplikasi 
Pemeriksaan glukoprotein urin Sejumlah ibu hamil x 15% - Mengetahui diabetes dan risiko pre eklamsi a dan eklamsi a 
4 Kartu ibu/rekam me dis ibu Sejumlah ibu hamil - Form rekam medis bagi ibu 
5 Buku KIA Sesuai Kebutuhan - Pencatatan kesehatan ibu dan anak sampai umur 6 tahun 
- Media KIE bagi ibu dan keluarganya 
No Langkah Kegiatan Variabel Kompon en Volume 
1 Pemeriksaan Antenatal Petugas Pendataan Ibu Hamil 
Biaya transport petugas/BBM Jumlah Petugas x Jumlah Desa x Biaya Transport x frekuensi 
pendataan (Terintegrasi dengan PIS PK) 
Formulir Pengadaan paket 
Pendataan 
 1 Form x Kegiatan Pendataan x Jumlah Puskesmas 
- 6 - 
 
 
 
C. Pelayanan Kesehatan Ibu Bersalin 
 
1. Standar Jumlah dan Kualitas Barang dan/atau Jasa 
 
 
 
 
 
 
 
 
2. Teknik …. 1 2 3 4 5 
2 Pendataan Ibu 
Hamil 
Pelayanan 
dalam Gedung 
Petugas Pelayanan Antenatal 
Alat kesehatan Pengadaan Set Pemeriksaan Kehamilan 1 Paket x Jumlah Puskesmas, jaringan dan jejaringnya 
Pemeriksaan 
Laboratorium Pengadaan Set Pemeriksaan Laboratorium Ibu Hamil (1 Paket x Jumlah Sasaran) / 100 
Obat Pengadaan Tablet Fe (90 tablet) 90 tablet Fe x Jumlah sasaran Bumil 
Vaksin Pengadaan Paket Imunisasi Td 1 Paket x Jumlah sasaran ibu hami l/10 
Pelayanan 
Luar Gedung Petugas Pelayanan Antenatal 
Biaya transport petugas/BBM Jumlah Petugas x Biaya Transport x Jumlah Kunjungan 
(rutin dan sweeping) 
Alat kesehatan Pengadaan Set Pemeriksaan Kehamilan (Antenatal) 1 Paket x Jumlah Puskesmas, jari ngan dan jejaringnya 
Obat Pengadaan Tablet Fe (90 tablet) Terintegrasi dengan paket pengadaan Tablet Fe 
pelayanan dalam gedung 
3 Pengisian Dan 
Pemamfaatan 
Buku Kia Petugas Pengisian dan pemanfaatan Buku KIA Terintegrasi dengan pelayanan Antenatal 
Buku KIA Sesuai kebutuhan 1 buku x Jumlah Sasaran ibu hamil 
4 Pengisian Kartu 
Ibu Dan Kohort Register ibu Pengadaan Register Kohort ibu (Antenatal, bersalin, 
nifas) 1 Paket x Jumlah Desa (integrasi untuk kebutuhan ibu 
bersalin dan ibu nifas) 
Kartu Ibu Pengadaan Kartu Ibu 1 paket x jumlah ibu hamil 
Formulir dan ATK Pengadaan formulir kartu ibu, form pelaporan, dan 
ATK 1 Paket x Jumlah Puskesmas 
5 Rujukan 
Petugas Pelayanan Kegawat - daruratan maternal Biaya 
transport petugas /BBMpetugas/BBM Jumlah Petu gas x Biaya Transport x Jumlah Rujukan 
No Barang Jumlah Fungsi 
1 2 3 4 
1 Formulir partograf Sejumlah sasaran ibu bersalin - Instrumen pemantauan persalinan 
2 Kartu ibu ( rekam medis) Terintegrasi dengan ibu hamil - Form rekam medis bagi ibu 
3 Buku KIA Terintegrasi dengan ibu hamil - Pencatatan kesehatan ibu dan anak sampai umur 6 tahun 
- Media KIE bagi ibu dan keluarganya 
- 7 – 
 
 
2. Teknik Penghitungan Pembiaya an 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
C. Pelayanan … NO LANGKAH KEGIATAN VARIABEL KOMPONEN VOLUME 
1 2 3 4 5 
1 Pendataan Ibu Bersalin Petugas Pendataan Ibu Bersalin Biaya 
transport petugas/BBM Jumlah Petugas x Jumlah Desa x Biaya Transport x 
frekuensi pendataan (Terintegrasi dengan PIS PK) 
Formulir Pengadaan paket 1 Form x Kegiatan Pendataan x 
 Pendataan Jumlah Puskesmas 
2 Pelayanan Bersalin Alat kesehatan sesuai 
Permenkes yang berlaku 
mengatur tentang 
Puskesmas *Pengadaan 
alkes tidak harus setiap 
tahun Pengadaan Set Persalinan 1 Paket x Jumlah Fa silitas pelayanan kesehatan yang 
mampu menolong persalinan 
Pengadaan Set Resusitasi Bayi 1 Paket x Jumlah Fasilitas pelayanan kesehatan yang 
mampu menolong persalinan 
Pengadaan set perawatan pasca 
persalinan 1 Paket x Jumlah Fasilitas pelayanan kes ehatan yang 
mampu menolong persalinan 
Obat Pengadaan paket obat dan BHP 
untuk persalinan 1 Paket x Jumlah Ibu Bersalin 
Formulir 
Partograf Pengadaan formulir partograf 1 Formulir x Jumlah Ibu Bersalin 
3 Pengisian dan pemanfaatan 
Buku KIA Buku KIA Sesuai kebutuhan Terintegrasi dengan pengadaan paket buku KIA pada 
Pelayanan Kesehatan Ibu Hamil 
4 Pengisian Kartu Ibu dan 
Kohort Ibu 
 Register Kohort ibu Pengadaan Register Kohort Ibu 1 Paket x jumlah desa (terintegrasi) 
 
 Kartu Ibu 1 x paket x jumlah ibu hamil (terintegrasi dengan 
pengadaan kohort ibu hamil) 
ATK Pengadaan ATK Sudah terintegrasi dengan pengadaan ATK ibu hamil) 
5 .Rujukan pertolongan 
persalinan (jika diperlukan) Petugas Pelayanan Kegawatdarurat an 
maternal Biaya transport 
petugas/BBM Jumlah Petugas x Biaya Transport x Jumlah Rujukan 
Alat kesehatan Set Kegawat darurat an 
maternal 1 paket x Jumlah Fasilitas pelayanan kesehatan yang 
mampu menolong persalinan 
Pendamping 
Ibu Bersalin Biaya transport petugas/BBM Jumlah pendamping ibu bersalin (maksimal 2 orang) x biaya 
transport per rujukan 
Rumah tunggu Biaya sewa/operasioal (jika 
diperlukan) Paket operasional rumah tunggu 
- 8 – 
 
 
D. Pelayanan Kesehatan Bayi Baru Lahir 
 
1. Standar Jumlah dan Kualitas Barang dan/atau Jasa 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
2. Teknik Penghitungan Pembiayaan 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Pedoman … NO BARANG JUMLAH FUNGSI 
1 2 3 4 
1 Vaksin Hepatitis B0 Sejumlah sasaran Bayi Baru Lahir Pencegahan infeksi Hepatitis B 
2 Vitamin K1 Injeksi Sejumlah sasaran Bayi Baru Lahir Pencegahan perdarahan 
3 Salep/tetes mata anti biotik Sejumlah sasaran Bayi Baru Lahir Pencegahan infeksi mata 
4 Formulir Bayi Baru Lahir Sejumlah sasaran Bayi Baru Lahir Pencatatan hasil pemeriksaan fisik Bayi Baru Lahir 
5 Formulir MTBM Sejumlah 3 x sasaran Bayi Baru Lahir Pencatatan hasil pemeriksa an Bayi Baru Lahir dengan 
menggunakan Pendekatan MTBM untuk bayi sehat dan sakit 
6 Buku KIA Terintegrasi dengan ibu hamil - Pencatatan kesehatan ibu dan anak sampai umur 6 tahun 
- Media KIE bagi ibu dan keluarganya 
NO LANGKAH KEGIATAN VARIABEL KOMPONEN VOLUME 
1 2 3 4 5 
1 Pendataan bayi baru lahir 
Petugas Pendataan Bayi Baru Lahir 
biaya transport pertugas/BBM 
 Jumlah petugas x jumlah desa x biaya transport x 
frekuensi pendataan (terintegrasi dengan PIS PK 
Formulir Pengadaan paket Pendataan 1 Form x Kegiatan Pendataan x Jumlah 
Puskesmas 
2 Pelayanan kesehatan bayi baru lahir 
Pelayanan dalam gedung 
 
 Formulir bayi Baru lahir Pengadaan formulir bayi baru 
lahir 1 Paket x jumlah Bayi baru lahir 
Formulir MTBM Pengadaan formulir MTBM 1 Paket x jumlah neonatal 
Alat kesehatan 
 
 Set pelayanan bayi baru lahir 
(0-6 Jam) 1 Paket x jumlah Puskesmas, jaringan dan 
jejaringnya 
Set keg awatdarurata n neonatal 1 Paket x jumlah Puskesmas dan jejaringnya 
Vitamin K1 i njeksi Pengadaan Vit K1 injeksi 1 ampul x jumlah Bayi baru lahir 
Salep/Tetes mata 
antibiotik Pengadaan salep/ tetes mata 
antibiotik 1 tube x jumlah Bayi baru lahir/5 
- 9 – 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
D. Pelayanan …. 
 
 1 2 3 4 5 
 Pedoman Pelayanan 
Kesehatan neonatal 
esensial 
 Pengadaan pedoman pelayanan 
kesehatan neonatal esensial 1 Paket x jumlah Puskesmas dan jejaringnya 
Pelayanan luar gedung Petugas Pelayanan kesehatan neonatal 
biaya transport petugas/BBM 1 Paket x jumlah Puskesmas dan jejaringnya 
Formulir M TBM Pengadaan formulir MTBM Jumlah petugas x biaya transport x jumlah 
kunjungan 
Alat Kesehatan Set pelayanan bayi baru lahir (0 -6 
Jam) Terintegrasi dengan Pengadaan set pelayanan bayi 
lahir (0 -6 jam) pada pelayanan dalam gedung 
Vitamin K1 injeksi Pengadaan vit K1 injeksi Terintegrasi dengan Pengadaan set pelayanan bayi 
lahir (0 -6 jam) pada pelayanan dalam gedung 
Salep/Tetes mata 
antibiotik Pengadaan salep / tetes mata 
antibiotik Terintegrasi dengan Pengadaan set pelayanan bayi 
lahir (0 -6 jam) pada pelayanan dalam gedung 
3 Pengisian dan pemanfaatan Buku 
KIA Buku KIA Pengadaan buku KIA Sesuai 
Kebutuhan Terintegrasi dengan pengadaan paket buku KIA 
pada Pelayanan kesehatan ibu hamil 
 
4 Pencatatan dan Pelaporan Register Kohort Bayi Pengadaan register K ohort bayi 1 Paket x jumlah Puskesmas 
Formulir pelaporan SIP Pengadaan formulir SIP 1 paket x jumlah Puskesmas, terintegrasi dengan 
pengadaan formulir SIP pelaporan lainnya 
Formulir dan ATK Pengadaan formulir dan ATK 1 Paket x jumlah Puskesmas 
5 Rujukan pertolongan kasus 
komplikasi pada bayi baru lahir 
(jika diperlukan) 
 Petugas Pelayanan kegawatdaruratan 
neonatal 
Biaya transport petugas/BBM Jumlah Petugas x Biaya Transport x Jumlah 
Rujukan 
Alat kesehatan Set kegawatdaruratan neonatal Terintegrasi dengan paket pengadaan Set 
kegawatdaruratan neonatal pada pelayanan 
kesehatan bayi baru lahir dalam gedung 
Pendamping bayi baru 
lahir Biaya transport petugas/BBM Jumlah pendamping bayi baru lahir (maksimal 2 
orang) x biaya transport per rujukan 
 
- 10 - 
 
E. Pelayanan Kesehatan Balita 
 
1. Standar Jumlah d an Kuanlitas Bar ang dan/a tau Jasa 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
2. Teknik Penghitungan Pembiayaan 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
2. Pelayanan ….. NO NAMA BARANG JUMLAH FUNGSI 
1 2 3 4 
1 Kuesioner Pra Skrining Perkembangan 
(KPSP) atau instrumen standar lain yang 
berla ku Sesuai Kebutuhan Pemeriksaan perkembangan balita 
2 Formulir DDTK Sesuai Kebutuhan Pencatatan hasil Pelayanan 
3 Buku KIA Sejumlah sasaran ibu hamil + jumlah 
balita yang tidak mempunyai buku KIA Media informasi dan Pencatatan Kesehatan Ibu dan Anak 
samp ai dengan umur 6 tahun 
4 Vitamin A Biru Sesuai standar 
5 Vitamin A Merah 
6 Vaksin imunisasi dasar : 
HB0 
BCG 
Polio 
IPV 
DPT-HB-Hib 
Campak Rubell Sesuai standar Memberikan kekebalan tubuh terhadap penyakit 
7 Vaksin imunisasi Lanjutan : DPT -HB-
Hib Campak Rubella Pemberian imunisasi pada balita 
8 Jarum suntik dan BHP 
9 Peralatan anafilaktik Pengobatan bila terjadi syok anafilaktik akibat penyuntikan 
NO LANGKAH KEGIATAN VARIABEL KOMPONEN VOLUME 
1 2 3 4 5 
1 Pendataan balita 0 -59 Bulan petugas Pendataan balita biaya transport 
petugas/BBM Jumlah petugas x biaya transport x jumlah 
kunjungan pendataan (terintegrasi dengan PIS -PK) 
Formulir Pengadaan Formulir Jumlah Paket x biaya perpaket x Jumlah 
Puskesmas 
- 11 – 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
F. Pelayanan …. 1 2 3 4 5 
2 Pelayanan Kesehatan Balita 
Pelayanan dalam gedung 
 
Alat Kesehatan Pengadaan Set Pemeriksaan Kesehatan Anak 1 Paket x Jumlah puskesmas, jaringan, dan 
jejaringnya 
Pengadaan Set Imunisasi 1 Paket x Jumlah puskesmas, jaringan, dan 
Pengadaaan SDIDTK KIT 2 Paket x Jumlah puskesmas, jaringan, dan 
jejaringnya 
Formulir DDTK Pengadaan formulir DDTK 1 Form x jumlah balita 
Formulir Kuesioner 
Pra Skrining 
Perkemban gan Pengadaan Formulir Kuesioner Pr a Skrining 
Perkembangan 1 paket x jumlah balita 
Pelayanan luar gedung 
 Petugas Pelayanan Kesehatan Balita Biaya transport 
petugas/BBM(1) Jumlah Petugas x Transport x Jumlah 
Kunjungan 
Alat Kesehatan Pengadaan Kit Posyandu 1 Paket x Jumlah Puskesmas 
Pengadaan Kit Imunisasi Terintegrasi dengan Pengadaan Set Imunisasi 
pada pelayanan dalam gedung 
Pengadaan SDIDTK KIT Terintegrasi dengan Pengadaan SDIDTK KIT 
pada pelayanan dalam gedung 
Formulir DDTK Pengadaan Formulir DDTK Terintegrasi dengan p engadaan dalam gedung 
Formulir K uesioner 
Pra Skrining 
Perkemban gan Pengadaan Formulir Kuesioner Pra Skrining 
Perkembangan Terintegrasi dengan pengadaan dalam gedung 
3 Pengisian dan pemanfaatan 
Buku KIA Buku KIA Pengadaan Buku KIA Terintegrasi dengan pe ngadaan paket buku 
KIA pada Pelayanan Kesehatan Ibu Hamil 
4 Pencatatan dan pelaporan Balita Data Jumlah Balita 
Register Kohort 
bayi, Kohort Balita 
dan Apras 1 Paket x Jumlah Desa 
Formulir dan ATK Pengadaan formulir dan ATK 1 Paket x Jumlah Puskesm as 
5 pelayanan rujukan Petugas kesehatan Melakukan rujukan secara tepat sesuai 
dengan kebutuhan atau permasalahan 
kesehatan balita yang ditemukan ke fasilitas 
pelayanan k esehatan lanjutan 
yang mampu me nagani Jumlah petugas x biaya transport x jumlah 
rujukan 
 
- 12 – 
 
 
F. Pelayanan Kesehatan pada Usia Pendidikan Dasar 
 
1. Standar Jumlah dan Kualitas Barang dan/atau Jasa 
 
 
2. Teknik Penghitungan Pembiayaan 
 
 
 
2. Pelaksanaan … 
 NO BARANG JUMLAH FUNGSI 
1 2 3 4 
1 Buku Rapor Kesehatanku Sesuai jumlah peserta didik di sekolah/madrasah - Pencatatan hasil pemeriksaan kesehatan dan 
- Media KIE 
2 Buku Pemantauan Kesehatan Sesuai jumlah anak usia pendidikan dasar di luar satuan 
pendidikan dasar seperti di pondok pesantren, panti/LKSA 
dan lapas/LPKA/posyandu remaja - Pencatatan ha sil pemeriksaan kesehatan dan 
- Media KIE 
3 Kuesioner Skrining kesehatan Sesuai jumlah anak usia pendidikan dasar - Pemeriksaan kesehatan usia pendidikan dasar 
4 Formulir Rekapitulasi Hasil 
Pelayanan kesehatan usia sekolah 
dan remaja di dalam sekolah Sesuai kebutuhan dengan mempertimbangkan jumlah 
anak usia pendidikan dasar per sekolah/madrasah, - Umpan balik hasil skrining/penjaringan 
kesehatan ke sekolah/madrasah 
- pencatatan dan pelaporan 
 
5 Formulir Rekapitulasi Hasil 
Pelayanan kesehatan usia sekolah 
dan rem aja di luar sekolah. Sesuai kebutuhan dengan mempertimbangkan 
jumlah,pondok pesantren, panti/LKSA dan 
lapas/LPKA/posyandu remaja per puskesmas - Umpan balik hasil skrining/penjaringan 
kesehatan di pondok 
pesantren/panti/LKSA/lapa s/LPKA/ 
posyandu remaja 
- Pencatatan dan pelaporan 
NO LANGKAH KEGIATAN VARIABEL KOMPONEN VOLUME 
1 2 3 4 5 
1 Koordinasi dan Pendataan sasaran Petugas puskesmas Biaya transport Jumlah Petugas puskesm as x jumlah 
sekolah/madrasah,po ndok pesantren, 
panti/ LKSA dan lapas/LPKA/posyandu remaja x 
Biaya transport 
- 13 - 
 
F. Pelayanan …. 
 1 2 3 4 5 
2 Pelaksanaan Skrining Kesehatan Petugas Biaya transport 
petugas/ BBM Jumlah Petugas puskemas x Biaya transportasi x 
jumlah sekolah/ 
madrasah, pondok pesantren, pant i/LKSA dan 
lapas/LPKA/posyandu remaja 
Alat Kesehatan UKS Kit biaya UKS kit2 x Jumlah puskesmas 
Instrumen Pencatatan 
 Pengadaan buku pencatatan 
 - Instrumen pencatatan (buku rapor 
kesehatanku dan kuesioner skrining) x 
jumlah anak usia pendidikan dasar (kelas 
1 sampai 9) di sekolah/ madrasah x biaya 
pengadaan instrument 
- intrumen pencatatan (buku pemantauan 
kesehatan dan kuesioner skrining ) x 
jumlah anak usia pendidikan dasardi 
pondok pesantren, panti/LKSA dan 
lapas/LPKA/posyandu remaja x biaya 
pengadaan instrumen 
 
Formulir Rekapitulasi 
Hasil skrining 
kesehatan 
(Penjaringan 
Kesehatan dan 
Pemeriksaan 
Berkala) Pengadaan formulir 
Rekapitulasi di sekolah/luar 
sekolah dan di puskesmas 
 - Formulir rekapitulasi di sekolah x jumlah 
satuan pendidikan dasar ( sekol ah/madrasah) 
- Formulir rekapitulasi di luar sekolah x jumlah 
pondok pesantren, panti/LKSA dan 
lapas/LPKA 
- Formulir rekapitulasi di puskesmas x 
jumlah puskesmas 
3 Pelaksanaan tindak lanjut hasil 
skrining kesehatan Formulir rujukan pengadaan Formulir rujukan x jumlah kasus yang di rujuk 
 
 
Formulir 
laporan/rekapitulasi 
skrining kesehatan 
(penjaringan kesehatan dan 
pemeriksaan berkala) Pengadaan formulir 
laporan/ rekapitulasi 
kabupaten /kota Formulir lapor an rekapitulasi x jumlah puskes mas 
 
Petugas puskesma s Biaya transport Jumlah petugas puskesmas x jumlah 
sekolah/madrasah, pondok pesantren/panti LKSA 
dan laps/LPKA x biaya transport 
- 14 – 
 
 
G. Pelayanan Kesehatan Pada Usia Produktif 
 
1. Standar Jumlah dan Kualitas Barang dan/atau Jasa 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
2. Teknik Penghitungan Pembia yaan 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
2. Konseling …. NO BARAN G JUMLAH FUNGSI 
1 2 3 4 
1 Pedoman dan media KIE Minimal 2 perpuskesmas Panduan dalam melakukan skrining 
kesehatan sesuai standar 
2 - Alat ukur tinggi badan, 
- Alat ukur lingkar perut, 
- Tensimeter, 
- Glukometer, 
- Tes strip gula darah, 
- Lancet 
- Kapas alkohol, 
- KIT IVA tes. Sesuai jumlah sasaran Melakukan Skrining kesehatan 
3 Formulir pencatatan dan pelaporan 
Aplikasi Sistem Informasi Penyakit Tidak Menular (SI PTM) Sesuai kebutuhan Pencatatan dan pelaporan 
NO LANGKAH KEGIATAN 
 VARIABEL 
 KOMPONEN VOLUME 
1 2 3 4 5 
1 Skrining faktor risiko PTM 
Usia 15 –59 tahun 
Usia 30 –50 tahun Petugas Pelayanan Skrining 
Terintegrasi dengan paket pengadaan 
peralatan Puskesmas Alat Kesehatan Pengadaan Kit Skrining P TM 
Suspek Penderita Semua orang sesuai sasaran usia 
15-59 tahun 
Petugas Pelayanan Skrining 
Terintegrasi dengan paket pengadaan 
peralatan Puskesmas Alat Kesehatan Pengadaan Kit Pemeriksaan IVA 
Suspek Penderita (perempuan) Data Jumlah sasaran usia 30 -50 
tahun 
- 15 - 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
H. Pelayanan Kesehatan Pada Usia Lanjut 
 
1. Standar Jumlah dan Kuali tas Barang dan/atau Jasa 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
2. Teknik … 
 1 2 3 4 5 
2 Konseling tentang faktor risiko 
PTM Petugas Pelayanan Konseling 
Media konseling PTM Pengadaan Media konseling PTM 
1 Paket/ kegiatan x 
Jumlah Puskesmas Penderita dengan faktor risi ko Data Jumlah penderita dengan faktor risiko 
3 Pelayanan rujukan kasus ke 
Fasilitas Kesehatan Tingkat 
Pertama Petugas Pelayanan kesehatan kasus faktor risiko PTM 
Penderita dengan faktor risiko 
PTM Data Jumlah Penderita faktor risiko PTM 
Alat Kes ehatan Pengadaan Kit peralatan PTM Terintegrasi dengan 
paket pengadaan 
peralatan Puskesmas 
Laboratorium Pengadaan paket pemeriksaan Laboratorium : Terintegrasi dengan 
paket pengadaan 
peralatan Puskesmas 
4 Pencatatan dan pelaporan faktor 
risiko PTM Petugas Pencatatan dan pelaporan 
Suspek dengan Faktor Risiko Data jumlah orang dengan Faktor Risiko 1 Paket x Jumlah 
Puskesmas Formulir dan ATK Pengadaan formulir dan ATK 
NO BARANG JUMLAH FUNGSI 
1 2 3 4 
1 Strip uji pemeriksaan : 
- Gula darah 
- Kolesterol Sesuai jumlah sasaran masyarakat usia 
lanjut (≥ 60 tahun) - Pemeriksaan kadar gula darah dan kolesterol dalam 
darah 
2 Instrumen Geriatric Depression Scale (GDS), 
Instrumen Abbreviated Mental Test (AMT), 
dan Instrumen Activity Daily Living (ADL) 
dalam paket Pengkajian Paripurna Pasien 
Geriatri (P3G) Sesuai jumlah sasaran masyarakat usia 
lanjut (≥ 60 tahun) - Pemeriksaan kesehatan usia lanjut (≥ 60 tahun) meliputi 
pemeriksaan status mental, status kognitif dan tingkat 
kemandirian pada usia lanjut. 
3 Buku Kesehatan Lansia Sesuai jumlah sasaran masyarakat usia 
lanjut (≥ 60 tahun) - Pencatatan hasil pemeriksaan kesehatan usia lanjut 
(≥ 60 Tahun) 
- Media KIE 
- 16 – 
 
 
2. Teknik Penghitungan Pembiayaan 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
H. Pelayanan … 
 
 
 NO LANGKAH KEGIATAN VARIABEL KOMPONEN VOLUME 
1 2 3 4 5 
1 Pendataan Sasaran Lansia 
 1. Petugas Biaya transport petugas/BBM 
untuk Pendataan sasaran usia 
lanjut Jumlah Petugas x Biaya Transport x 
Jumlah kegiatan pendataan 
2. Formulir Pengadaan Formulir 1 formulir x Kegiatan Pendataan 
2 Skrining Kesehatan Lansia 1. Alat Kesehatan Pengadaa n Lansia Kit 3 paket (per puskesmas, jaringannya, 
serta jejaring) 
Dapat terintegrasi dengan paket 
pengadaan peralatan Puskesmas 
Strip uji pemeriksaan kadar gula 
darah dan kolesterol Sesuai jumlah sasaran masyarakat 
usia lanjut 
1 strip uji pemeriksaan g ula darah dan 
kolesterol x jumlah sasaran usia lanjut 
2. Form Instrumen 
pemeriksaan Instrumen Geriatric Depression 
Scale (GDS), Instrumen Abbreviated 
Mental Test (AMT), dan 
Instrumen Activity Daily Living (ADL) 
dalam paket instrumen P3G Sesuai jumlah sasar an usia lanjut 
1 instrumen pemeriksaan x jumlah 
sasaran usia lanjut 
3. Petugas Biaya transport petugas/BBM ke 
Posyandu lansia/Posbindu/Panti 
Wredha/ kunjungan rumah Jumlah Petugas x Biaya Transport x 
Jumlah kunjungan 
3 Pencatatan dan Pelaporan 
termasuk p emberian Buku 
Kesehatan Lansia 1. Buku Kesehatan Lansia 
2. Formulir pencatatan dan 
pelaporan 
3. ATK Pengadaan Buku Kesehatan Lansia 
Pengadaan formulir dan ATK 1 Buku x Jumlah sasaran usia lanjut 
 
1 Paket x Jumlah Posyandu 
Lansia/Posbindu 
4 Pelayanan rujukan Petuga s Biaya transport petugas/BBM Jumlah Petugas x Biaya Transport x 
Jumlah rujukan 
- 17 - 
 
I. Pelayanan Kesehatan Penderita Hipertensi 
 
1. Standar Jumlah dan Kualitas Barang dan/atau Jasa 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
2. Teknik Penghitungan Pembiayaan 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
3. Melakukan … 
 NO NAMA BARANG JUMLAH FUNG SI 
1 2 3 4 
1 Pedom an pengendalian Hipertensi dan 
media KIE Minimal per puskesmas Panduan dalam melakukan penatalaksanaan dan edukasi sesuai 
standar 
2 Tensimeter Sesuai kebutuhan Mengukur tekanan darah 
3 Formulir pencatatan dan Pelaporan 
Aplikasi Sistem Informasi PTM Sesuai kebutuhan Pencatatan dan pelaporan 
NO LANGKAH KEGIATAN VARIABEL KOMPONEN VOLUME 
1 2 3 4 5 
1 Melakukan pendataan penderita Hipertensi 
menurut wilayah kerja Fasilitas Kesehatan 
Tingkat Pertam a Petugas Pendataan penderita 
Hipertensi Jumlah Petugas x Transport x 
Biaya transport petugas/BBM Jumlah kegiatan pendataan x Jumlah 
Puskesmas 
Penderita Hipertensi Data Jumlah penderita 
Hipertensi 
Alat Kesehatan Pengadaan Kit Posbindu PTM 
sesuai Permenkes yang 
berlaku Terintegrasi dengan pengadaan sarana 
dan prasarana skrining PTM 
Formuli Pengadaan Formulir 1 Paket x Kegiatan Pendataan x 
Jumlah Puskesmas 
2 Melakukan penemuan kasus Hipertensi 
untuk seluruh pasien usia ≥ 15 tahun di 
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Petugas Pelayanan Skrining 
Alat Kesehatan Pengadaan Tensimeter digital Terintegrasi dengan pengadaan sarana 
dan prasarana 
Terintegrasi dengan pengadaan sa rana 
dan prasarana 
Penderita Hipertensi Data Jumlah Penderita 
Hipertensi 
- 18 – 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
J. Pelayanan Kesehatan Penderita Diabetes Melitus 
 
1. Standar Jumlah dan Kualitas Barang dan/atau Jasa 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
2. Teknik …. 
 1 2 3 4 5 
3 Melakukan pelayanan kesehatan sesuai standar, 
berupa edukasi untuk perubahan gaya hidup (diet 
seimbang, istirahat yang cukup, aktifitas fisik, dan 
kelola stress) serta Edukasi kepatuhan minum obat 
dan/ atau terapi farmakologi Petugas Pelayanan Kesehatan dan KIE 
pada penderita Hipertensi 
Penderita 
Hipertensi Data Jumlah Penderita 
Hipertensi yang mendapatkan 
pelayan an kesehatan sesuai 
standard 
Media KIE Penggandaan bahan/media KIE 1 Paket x Jumlah Puskesmas 
Obat Pengadaan Obat Hipertensi Terintegrasi dengan paket 
pengadaan obat Puskesmas, 
sesuai dengan kebijakan dan 
ketentuan yang berlaku di daerah 
4 Melakuka n rujukan ke FKRTL sesuai kriteria Petugas Pelayanan rujukan 
kasus hipertensi sesuai kriteria 
rujukan 
Penderita 
Hipertensi Data Jumlah Penderita 
Hipertensi yang dirujuk 
NO BARANG JUMLAH FUNGSI 
1 2 3 4 
1  Glukometer 
 Strip tes Gula Darah 
 Kapas Alkohol 
 Lancet  Sesuai kebutuhan 
 Sesuai Sasaran 
 Sesuai Sasaran 
 Sesuai Sasaran Melakukan pemeriksaan Gula Darah 
2 Formulir pencatatan dan pelapora n Aplikasi SI PTM Sesuai kebutuhan Pencatatan dan pelaporan 
3 Pedoman dan media KIE Minimal 2 per -puskesmas Panduan dalam melakukan penatalaksanaan 
sesuai standar 
- 19 – 
 
2. Teknik Penghitungan Pembiayaan 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
5. Penyediaan … NO LANGAKAH KEGIATAN VARIABEL KOMPONEN VOLUME 
1 2 3 4 5 
1 Melakukan pendataan penderita DM menurut wilayah kerja 
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Terintegrasi 
Petugas Pendataan penderita DM Biaya 
transport petugas/BBM Jumlah Petugas x 
Transport x Jumlah 
kegiatan pendat aan x 
Jumlah Puskesmas 
Penderita DM Data Jumlah penderita DM 
Formulir Pengadaan Formulir 1 Paket x Kegiatan 
Pendataan x 
Jumlah Puskesmas 
2 Melakukan skrining penderita DM untuk seluruh pasien di 
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Petugas Pelayanan Skrining 
Alat Kesehatan Pengadaan Glucometer Terintegrasi dengan 
pengadaan 
sarana dan prasarana 
skrining PTM 
Penderita DM Data Jumlah Penderita DM 
3 Melakukan pelayanan kesehatan sesuai standar, berupa 
edukasi ten tang diet makanan dan aktivitas fisik, Serta 
terapi farmakologi Petugas Pelayanan Kesehatan dan KIE pada 
penderita DM 
Penderita DM Data Jumlah Penderita DM 
Bahan edukasi Penggandaan bahan edukasi 1 Paket x Jumlah 
Puskesmas 
obat Pengadaan Obat DM yang tidak 
termasuk dalam pengad aan obat JKN Terintegrasi dengan paket pengadaan obat Puskesmas, sesuai dengan kebijakan dan ketentuan ya