Menurut PERATURAN WALI KOTA BANDUNG Nomor No Tahun 2020, apa isi dari Pasal 29?
Pasal Pasal 29 dalam PERATURAN WALI KOTA BANDUNG Nomor No Tahun 2020 tentang PETUNJUK PELAKSANAAN PERATURAN DAERAH KOTA BANDUNG NOMOR 10 TAHUN 2018 TENTANG PENYELENGARAAN PERIZINAN TERPADU, pada BAB VI - KETENTUAN PENUTUP, menyatakan:

Peraturan Wali Kota ini mulai berlaku p ada tanggal 
diundangkan. 
Agar setiap orang mengetahuinya memerintahkan 
pengundangan Peraturan Wali Kota ini dengan 
penempatannya dalam Berita Daerah Kota Bandung. 
 
Ditetapkan di Bandung 
pada tanggal 29 Desember 2020 
WALI KOTA BANDUNG, 
TTD. 
ODED MOHAMAD DA NIAL 
 
Diundangkan di Bandung 
pada tanggal 29 Desember 2020 
SEKRETARIS DAERAH KOTA BANDUNG, 
 TTD. 
EMA SUMARNA 
 
BERITA DAERAH KOTA BANDUNG TAHUN 2020 NOMOR 82 
 
Salinan sesuai dengan aslinya 
KEPALA BAGIAN HUKUM 
PADA SEKRETARIAT DAERAH KOTA BANDUNG, 
 
 
 
 
ASEP MULYANA, SH 
Pembina 
NIP. 19631021 199603 1 001 
 
https://jdih.bandung.go.id/ 
 
 
 LAMPIRAN : PERATURAN WALI KOTA BANDUNG 
NOMOR : 78 TAHUN 2020 
TANGGAL : 29 Desember 2020 
 
FORMAT SURAT KETERANGAN PEMENUHAN KOMITMEN DAN FORMAT 
DOKUMEN PERIZINAN DAN NONPERIZINAN 
 
1. Izin Mendirikan Bangunan ( IMB) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
SURAT IZIN 
KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU 
KOTA BANDUNG 
NOMOR: ${nomor_izin _imb} 
TENTANG 
IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN 
 
Dasar : a. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………. 
b. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………. 
c. dst 
 
MENGIZINKAN : 
Kepada : 
Nama : ${nama_surat_izin} 
Alamat : ${alamat_pemohon} 
Untuk : ${uraian_peruntukkan } 
 Lokasi Persil di ${alamat_persil} 
 
 Sesuai Rekomendasi Teknis yang diterbitkan oleh Kepala Dinas Penataan Ruang Kota Bandung dengan 
Nomor: ${no_cetak_biru} tanggal ${tgl_cetak_biru} . 
 
 
 
 Bandung, ${tanggal_penetapan} 
 
 
 
 
 
 
 Ditandatang ani Secara Elektronik Oleh: 
 
${nama_lengkap_kaban} 
${pangkat_kaban} 
NIP. ${nip_kaban} 
 
${jabatan_ttd_baris1} 
${jabatan_ttd_baris2} 
KOTA BANDUNG 
 
Tembusan : 
1. Bapak Walikota Bandung (Sebagai Laporan); 
2. Bapak Wakil Walikota Bandung (Sebagai Laporan); 
3. Bapak Sekretaris Daerah Kota Bandung (Sebagai Laporan); 
4. Kepala Dinas Penataan Ruang Kota Bandung; 
5. Kepala Satuan Polisi Pamong Praja Kota Bandung; 
6. Camat ${alamat_persil_kec} Kota Bandung . 
 
Catatan: 
 
 UU ITE No 11 Tahun 2008 Pasal 5 ayat 1 
"Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah." 
 Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE. 
 Dokumen ini dapat dibuktikan keasliannya denga n terdaftar di https://dpmptsp.bandung.go.id, resi: $ {no_resi} 
 
 
PEMERINTAH KOTA BANDUNG 
DINAS PENANAMAN MODAL DAN 
PELAYANAN TERPADU SATU PINTU 
Jalan Cianjur No.34 Telp. 022 -7217487 -7217663 -7217608 Fax. 022 -7217587 -7217663 Bandung 
 
2 
 
https://jdih.bandung.go.id/ 
 2. Izin Khusus Waktu Pelayanan Bagi Pusat Perbelanjaan Dan Toko 
Modern 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
SURAT IZIN 
KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU KOTA BANDUNG 
NOMOR : ${nomor_izin} 
TENTANG 
IZIN KHUSUS WAKTU PELAYANAN 
 
Dasar : a. ………………………………………………………………………………………………………………………… 
b. ………………………………………………………………………………………………………………………… 
c. dst 
MENGIZINKAN : 
 
Kepada : 
Nama Perusahaan : ${nama_perusahaan} 
Nama Pusat Perbelanjaan / Toko Modern : ${nama_toko _up} 
Alamat Pusat Perbelanjaan / Toko Modern : ${alamat_toko _up} 
Nama Pimpinan/ Penanggung Jawab : ${nama_penanggung_jawab _up} 
Alamat Pimpinan / Penanggung Jawab : ${alamat_ penanggung_jawab _up} 
Untuk : 
Dapat m elaksanakan waktu pelayanan ${waktu _pelayanan } , dengan ketentuan sebagai berikut : 
a. Pada lokasi usaha agar dilengkapi deng an adanya sarana keamanan beru pa CCTV dan petugas keamanan ; 
b. Agar mela kukan koordinasi dengan aparat kepolisian dan keamanan setempat; 
c. Agar melakukan koordinasi dengan Dinas Tenaga Kerja Kota Bandung dan Memperhatikan Norma -norma 
ketenaga kerjaan; 
d. Memperhatikan keamanan dan tidak menggangu lingkungan masyarakat sekitar , 
e. Turut serta memperhatikan keselamatan dan keamanan konsumen. 
f. Izin Khusus Waktu Pelayanan berlaku sampai de ngan tanggal ${masa_berlaku_akhir} 
 
 
 
 Bandung, ${tanggal_penetapan} 
 
 
 
 
 
 
 Ditandatang ani Secara Elektronik Oleh: 
 
${nama_lengkap_kaban} 
${pangkat_kaban} 
NIP. ${nip_kaban} 
 
${jabatan_ttd_baris1} 
${jabatan_ttd_baris2} 
KOTA BANDUNG 
Tembusan : 
1. Bapak Wali Kota Bandung ( sebagai laporan ); 
2. Bapak Wakil Wali Kota Bandung ( sebagi Laporan ); 
3. Bapak Sekretaris Daerah Kota Bandung ( sebagai laporan ); 
4. Kepala SATPOL PP Kota Bandung; 
5. Kepala Dinas Perdagangan dan Perindustrian Kota Bandung; 
6. Camat . ${alamat _perusahaan_kec} 
 
Catatan: 
 
 UU ITE No 11 Tahun 2008 Pasal 5 ayat 1 
"Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah." 
 Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE. 
 Dokumen ini dapat dibuktikan keasliannya dengan terdaftar di https://dpmptsp.bandung.go.id, resi: $ {no_resi} 
 
 
PEMERINTAH KOTA BANDUNG 
DINAS PENANAMAN MODAL DAN 
PELAYANAN TERPADU SATU PINTU 
Jalan Cianjur No.34 Telp. 022 -7217487 -7217663 -7217608 Fax. 022 -7217587 -7217663 Bandung 
 
3 
 
https://jdih.bandung.go.id/ 
 3. Izin Usaha Toko Modern; 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
v 
 
 
 
 
 
SURAT IZIN 
 KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU 
 KOTA BANDUNG 
NOMOR: ${nomor_izin} 
TENTANG 
IZIN USAHA TOKO MODERN (IUTM) 
 
1. Nama Perusahaan : ${nama_perusahaan} 
2. Nama Toko Modern : ${nama_toko_modern _up} 
3. Alamat Perusahaan : ${alamat_perusahaan} 
No. Telp/Fax ${telp_perusahaan} 
4. Status Perusahaan : ${status_perusahaan} 
5. Nama Pemilik/Penanggung Jawab 
Perusahaan : ${nama_penanggung_jawab _up} 
6. Alamat Pemilik/Penanggung Jawab 
Perusahaan : ${alamat_penanggung_jawab _up} 
No. Telp/Fax ${telp_pemohon} 
7. Nomor Pokok Wajib Pajak : ${npwp} 
8. Nilai Modal dan Kekayaan Bersih : ${nilai_modal _titik } 
9. Jenis Toko Modern : ${jenis_toko_modern _up} 
10. Kegiatan Usaha : ${kegiatan_siup} 
11. Kelembagaan : ${kelembagaan_usaha} 
12. Bidang Usaha (sesuai KBLI 2015 ) : ${jenis_industri_namenya} 
13. IUTM ini diberikan Berdasarkan : 
 Peraturan Daerah Kota Bandung Nomor 2 Tahun 2009 tentang Penataan Pasar Tradisional, Pusat Perbelanjaan dan 
Toko Modern, Peraturan Walikota Bandung Nomor 335 Tahun 2012 tentang Mekanisme Perizinan, Kemitraan dan 
Waktu Pelayanan Pusat Perbelanjaan dan/atau Toko Modern dan Peraturan Wali Kota Bandung Nomor 1605 Tahun 
2018 tentan g Perubahan Kedua atas Peraturan Wali Kota Bandung Nomor 235 Tahun 2017 tentang Standar 
Operasional Prosedur Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu . 
14. IUTM ini diberikan dengan Ketentuan : 
 a. Badan Usaha, pengelola atau penanggung jawab usaha Toko Modern, wajib menyampaikan laporan kegiatan 
usaha kepada Wali Kota Bandung melalui Kepala Dinas Perdagangan dan Perindustrian Kota Bandung pada 
setiap bulan Juli tahun yang bersangkutan untuk semester pertama dan bulan Januari tahun berikutnya 
untuk semester kedua; 
b. IUTM ini berlaku hanya untuk 1 (satu) lokasi usaha; 
c. IUTM ini berlaku selama Perusahaan masih menjalankan kegiatan usaha di lokasi yang sama; 
d. Pelaku usaha pemegang IUTM wajib melakukan Daftar ULang setiap 5 (lima) tahun, permohonan Daftar 
Ulang/Herregistrasi paling lambat 3 (tiga) bulan sebelum berakhirnya masa berlaku izin; 
e. Pelaku usaha pemegang IUTM wajib mematuhi ketentuan sebagaimana tercantum pada ketentuan belakang 
surat izin ini. 
 
 
 Bandung, ${ tanggal_penetapan} 
 
 
 
 
 
 
 Ditandatang ani Secara Elektronik Oleh: 
 
${nama_lengkap_kaban} 
${pangkat_kaban} 
NIP. ${nip_kaban} 
 
${jabatan_ttd_baris1} 
${jabatan_ttd_baris2} 
KOTA BANDUNG 
 
Tembusan : Disampaikan kepada Yth: 
1. Kepala Dinas Perdagangan dan Industri Kota Bandung; 
2. Camat ${ perusahaan_kecamatan } Kota Bandung. 
 
Catatan: 
 
 UU ITE No 11 Tahun 2008 Pasal 5 ayat 1 
"Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah." 
 Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE. 
 Dokumen ini dapat dibuktikan keasliannya dengan terdaftar di https://dpmptsp.bandung.go.id, resi: $ {no_resi} 
PEMERINTAH KOTA BANDUNG 
DINAS PENANAMAN MODAL DAN 
PELAYANAN TERPADU SATU PINTU 
Jalan Cianjur No.34 Telp. 022 -7217487 -7217663 -7217608 Fax. 022 -7217587 -7217663 Bandung 
 
4 
 
https://jdih.bandung.go.id/ 
 4. Izin Tempat Penjualan Minuman Beralkohol ( Golongan B Dan C); 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
IZIN TEMPAT PENJUALAN MINUMAN BERALKOHOL 
(ITPMB) 
NOMOR : ${nomor_izin} 
 
1. Nama Perusahaan : ${nama_perusahaan } 
2. Alamat Kantor Perusahaan : ${alamat_perusahaan _up} 
3. Nama Pemilik/ Penanggung Jawab Perusahaan : ${nama_pemohon } 
4. Alamat Pemilik/ Penanggung Jawab Perusahaan : ${alamat_pemohon} 
5. Kegiatan Usaha : ${kegiatan_itpmb _up} 
6. Lokasi Usaha : ${lokasi_usaha } 
7. Kelembagaan : ${kelembagaan_usaha} MINUMAN BERALKOHOL UNTUK 
DIMINUM DI TEMPAT 
8. Jenis Minuman Beralkohol : ${jenis_minuman_beralkohol _up} 
9. Izin Tempat Penjualan Minuman Beralkohol (ITPMB) ini berlaku untuk Kegiatan Usaha Perdagangan Minuman 
Beralkohol di Wilayah Kota Bandung sesuai penunjukan sebagai Pengecer/ Penjual langsung minum di tempat dari 
${nama_sub_distributor } Nomor : ${no_surat_sub_distributor } Tangga l ${tanggal_surat_sub_distributor }. 
10. ITPMB ini diterbitkan berdasarkan : 
a. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. 
b. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. 
c. dst 
11. ITPMB ini diterbitkan dengan ketentuan : 
a. Badan usaha, pengelola atau penanggungjawab usaha tempat penjual minuman beralkohol yang telah memiliki 
ITPMB, wajib menyampaikan laporan kepada Walikota melalui Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu 
Satu Pintu Kota Bandung, paling lambat 2 (dua) bulan sekali ; 
b. ITPMB ini berlaku selama 2 (dua) tahun, setiap 1 (satu) tahun sekali pemegang ITPMB harus melakukan 
Herregistrasi/ daftar ulang ; 
c. Mematuhi ketentuan sebagaimana tercantum pada ha laman belakang. 
 
Ditetapkan : Bandung 
 PadaTanggal : ${tanggal_penetapan} 
 Berlaku s/d : ${masa_berlaku_akhir} 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Ditandatang ani Secara Elektronik Oleh: 
 
${nama_lengkap_kaban} 
${pangkat_kaban} 
NIP. ${nip_kaban} 
 
${jabatan_ttd_baris1} 
${jabatan_ttd_baris2} 
KOTA BANDUNG 
Tembusan : 
1. Kepala Dinas Perdagangan dan Perindustrian Kota Bandung; 
2. Kepala Dinas Kebudayaan dan Pariwisata Kota Bandung; 
3. Kepala Satuan Polisi Pamong Praja Kota Bandung; 
4. Camat ${alamat_perusahaan_kec} Kota Bandung . 
 
Catatan: 
 UU ITE No 11 Tahun 2008 Pasal 5 ayat 1 
"Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah." 
 Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE. 
 Dokumen ini dapat dibuktikan keasliannya dengan terdaftar di https://dpmptsp.bandung.go.id, resi: $ {no_resi} 
PEMERINTAH KOTA BANDUNG 
DINAS PENANAMAN MODAL DAN 
PELAYANAN TERPADU SATU PINTU 
Jalan Cianjur No.34 Telp. 022 -7217487 -7217663 -7217608 Fax. 022 -7217587 -7217663 Bandung 
 
5 
 
https://jdih.bandung.go.id/ 
 5. Izin Usaha Pemotongan Hewan; 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
SURAT IZIN 
KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU KOTA 
BANDUNG 
NOMOR : ${nomor_izin} 
TENTANG 
IZIN USAHA PEMOTONGAN HEWAN 
 
Dasar : a. . ……………………………………………………………………………………………………………. 
b. ……………………………………………………………………………………………………………. 
 c. dst 
MENGIZINKAN : 
Kepada 
Nama : ${nama_pemohon} 
Alamat : ${alamat_pemohon} 
Nama RPH : ${nama_perusahaan} 
Alamat RPH : ${alamat_perusahaan} 
Bentuk Usaha : ${bentuk_perusahaan} 
Untuk : Izin Usaha Pemotongan Sapi Kapasitas 5 – 10 ekor/ hari di RPH 
${nama_perusahaan} Kota Bandung. 
 Surat izin ini berlaku selama 5 (lima) tahun terhitung sejak dikeluarkannya 
dan wajib melakukan daftar ulang setiap 1 (satu) tahun sekali, dengan 
mematuhi ketentuan Peraturan Perundangan undangan. 
 
 Bandung, ${tanggal_penetapan} 
 
 
 
 
 
 
 Ditandatangani Secara Elektronik Oleh: 
 
${nama_lengkap_kaban} 
${pangkat_kaban} 
NIP. ${nip_kaban} 
 
${jabatan_ttd_baris1} 
${jabatan_ttd_baris2} 
KOTA BANDUNG 
Tembusan : 
1. Kepala Dinas Pangan dan Pertanian Kota Bandung; 
2. Kepala Satuan Polisi Pamong Praja Kota Bandung; 
3. Camat ${alamat_perusahaan_kec} Kota Bandung. 
 
Catatan: 
 
 UU ITE No 11 Tahun 2008 Pasal 5 ayat 1 
"Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah." 
 Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE. 
 Dokumen ini dapat dibuktikan keasliannya dengan terdaftar di https://dpmptsp.bandung.go.id, resi: $ {no_resi} 
 
 
 
 
 
 
 
PEMERINTAH KOTA BANDUNG 
DINAS PENANAMAN MODAL DAN 
PELAYANAN TERPADU SATU PINTU 
Jalan Cianjur No.34 Telp. 022 -7217487 -7217663 -7217608 Fax. 022 -7217587 -7217663 Bandung 
 
6 
 
https://jdih.bandung.go.id/ 
 6. Izin Praktik Dokter Hewan; 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
SURAT IZIN 
 KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU KOTA BANDUNG 
NOMOR : ${nomor_izin} 
TENTANG 
IZIN PRAKTIK DOKTER HEWAN 
 
Dasar : a. ……………………………………………………………………………………………………………………………. 
b. ……………………………………………………………………………………………………………………………. 
c. dst 
MENGIZINKAN: 
Kepada 
Nama : ${nama_pemohon} 
Alamat : ${alamat_pemohon} 
Nama Sarana : ${nama_sarana_up} 
Alamat Praktik : ${lokasi_kegiatan} 
 
Surat izin ini berlaku selama 5 (lima) tahun terhitung sejak dikeluarkannya dan wajib melakukan daftar ulang 
setiap 1 (satu) tahun sekali sebelum batas waktunya berakhir, dengan mematuhi ketentuan Peraturan 
Perundangan undangan. 
 
 
Bandung, ${tanggal_penetapan} 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Ditandatangani Secara Elektronik Oleh: 
 
${nama_lengkap_kaban} 
${pangkat_kaban} 
NIP. ${nip_kaban} 
 
${jabatan_ttd_baris1} 
${jabatan_ttd_baris2} 
KOTA BANDUNG 
 
Tembusan : 
1. Kepala Dinas Pangan dan Pertanian Kota Bandung; 
2. Kepala Satuan Polisi Pamong Praja Kota Bandung; 
3. Camat ${loc_kec } Kota Bandung. 
 
Catatan: 
 
 UU ITE No 11 Tahun 2008 Pasal 5 ayat 1 
"Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah." 
 Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE. 
 Dokumen ini dapat dibuktikan keasliannya dengan terdaftar di https://dpmptsp.bandung.go.id, resi: $ {no_resi} 
 
 
PEMERINTAH KOTA BANDUNG 
DINAS PENANAMAN MODAL DAN 
PELAYANAN TERPADU SATU PINTU 
Jalan Cianjur No.34 Telp. 022 -7217487 -7217663 -7217608 Fax. 022 -7217587 -7217663 Bandung 
 
7 
 
https://jdih.bandung.go.id/ 
 7. Izin Operasional Klinik Radiologi; 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
SURAT IZIN 
KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU 
KOTA BANDUNG 
NOMOR: ${nomor_izin} 
TENTANG 
IZIN OPERASIONAL KLINIK RADIOLOGI 
 
Dasar : a. …………………………………………………………………………………………………………….. 
b. …………………………………………………………………………………………………………….. 
c. dst 
MENGIZINKAN : 
Kepada : 
Nama Badan Usaha : ${nama_badan_usaha _up} 
Nama Klinik : ${nama_klinik_radiologi _up} 
Alamat Klinik : ${alamat_klinik_radiologi _up} 
Untuk : Menyelenggarakan Pelayanan Radiologi Diagnostik 
Hari Operasional : ${hari_operasional_radiologi _up} 
Jam Operasional : ${jam_operasional_radiologi } 
 
 
 Dengan ketentuan sebagai berikut : 
1. Keputusan ini dapat dicabut kembali, apabila Klinik yang bersangkutan tidak memenuhi dan mematuhi 
ketentuan peraturan perundang -undangan yang berlaku. 
2. Keputusan ini berlaku selama masih melakukan kegiatan pelayanan dan memenuhi persyaratan yang 
ditetapkan. 
3. Surat Izin ini berlaku sejak tanggal ditetapkan sampai dengan 5 ( lima ) tahun dengan ketentuan akan 
diadakan perbai kan dan perubahan sebagaimana mestinya apabila ternyata terdapat kekeliruan dalam 
penetapannya. 
 
 
 Bandung, ${tanggal_penetapan} 
 
 
 
 
 
 
 Ditandatangani Secara Elektronik Oleh: 
 
${nama_lengkap_kaban} 
${pangkat_kaban} 
NIP. ${nip_kaban} 
 
${jabatan_ttd_baris1} 
${jabatan_ttd_baris2} 
KOTA BANDUNG 
 
Tembusan : 
1. Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kota Bandung 
 
Catatan: 
 UU ITE No 11 Tahun 2008 Pasal 5 ayat 1 
"Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah." 
 Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE. 
 Dokumen ini dapat dibuktikan keasliannya dengan terdaftar di https://dpmptsp.bandung.go.id, resi: $ {no_resi} 
 
 
PEMERINTAH KOTA BANDUNG 
DINAS PENANAMAN MODAL DAN 
PELAYANAN TERPADU SATU PINTU 
Jalan Cianjur No.34 Telp. 022 -7217487 -7217663 -7217608 Fax. 022 -7217587 -7217663 Bandung 
 
8 
 
https://jdih.bandung.go.id/ 
 8. Izin Operasional Klinik Dialisis; 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
SURAT IZIN 
KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU KOTA BANDUNG 
NOMOR: ${nomor_izin} 
TENTANG 
IZIN OPERASIONAL KLINIK DIALIS IS 
 
Dasar : a. ……………………………………………………………………………………………………………………….. 
 b. ……………………………………………………………………………………………………………………….. 
c. dst 
MENGIZINKAN : 
Kepada : 
Pemohon : ${nama_pemohon} 
Nama Klinik : ${nama_klinik_ dialisa } 
Alamat Klinik : ${alamat_klinik_ dialisa } 
Untuk : Operasional Klinik Dialisa 
Hari Operasional : ${hari_operasional_ dialisa } 
Jam Operasional : ${jam_operasional_ dialisa } 
 
 
 Dengan ketentuan sebagai berikut : 
1. Keputusan ini dapat dicabut kembali, apabila Klinik yang bersangkutan tidak memenuhi dan mematuhi 
ketentuan peraturan perundang -undangan yang berlaku. 
2. Keputusan ini berlaku selama masih melakukan kegiatan pelayanan dan memenuhi persyaratan yang 
ditetapkan. 
3. Surat Izin ini berlaku sejak tanggal ditetapkan sampai dengan 5 ( lima ) tahun dengan ketentuan akan 
diadakan perbaikan dan perubahan sebagaimana mestinya apabila ternyata terdapat kekeliruan dalam 
penetapannya. 
 
 
 Bandung, ${tanggal_penetapan} 
 
 
 
 
 
 
 Ditandatangani Secara Elektronik Oleh: 
 
${nama_lengkap_kaban} 
${pangkat_kaban} 
NIP. ${nip_kaban} 
 
${jabatan_ttd_baris1} 
${jabatan_ttd_baris2} 
KOTA BANDUNG 
 
Tembusan : 
1. Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kota Bandung 
 
Catatan: 
 UU ITE No 11 Tahun 2008 Pasal 5 ayat 1 
"Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah." 
 Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE. 
 Dokumen ini dapat dibuktikan keasliannya dengan terdaftar di https ://dpmptsp.bandung.go.id, resi: $ {no_resi} 
 
 
PEMERINTAH KOTA BANDUNG 
DINAS PENANAMAN MODAL DAN 
PELAYANAN TERPADU SATU PINTU 
Jalan Cianjur No.34 Telp. 022 -7217487 -7217663 -7217608 Fax. 022 -7217587 -7217663 Bandung 
 
9 
 
https://jdih.bandung.go.id/ 
 9. Izin Optikal; 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
SURAT IZIN 
KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU 
KOTA BANDUNG 
NOMOR: ${nomor_izin} 
TENTANG 
IZIN OPTIKAL 
Dasar : a. ……………………………………………………………………………………………………………………….. 
 b. ……………………………………………………………………………………………………………………….. 
c. dst 
 
 
MENGIZINKAN : 
Kepada : 
Nama : ${nama_pemohon} 
Alamat : ${alamat_pemohon} 
Nama Penanggung Jawab : ${nama_penanggung_jawab_optik _up} 
Nomor SIKRO : ${no_sikro _up} 
Nama Sarana : ${nama_sarana_optik _up} 
Alamat Sarana : ${alamat_sarana_optik _up} 
Untuk : MENYELENGGARAKAN KEGIATAN OPTIKAL 
 
 
 Dengan ketentuan sebagai berikut : 
1. Keputusan ini dapat dicabut kembali, apabila Optik yang bersangkutan tidak memenuhi dan mematuhi ketentuan peraturan 
perundang -undangan yang berlaku. 
2. Keputusan ini berlaku selama masih melakukan kegiatan pelayanan dan memenuhi persyaratan yang ditetapkan. 
3. Surat Izin ini berlaku sejak tanggal ditetapkan sa mpai dengan 5 (lima) tahun dengan ketentuan akan diadakan perbaikan 
dan perubahan sebagaimana mestinya apabila ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapannya. 
 
 
 
 Bandung, ${tanggal_penetapan} 
 
 
 
 
 
 
 Ditandatangani Secara Elektronik Oleh: 
 
${nama_lengkap_kaban} 
${pangkat_kaban} 
NIP. ${nip_kaban} 
 
${jabatan_ttd_baris1} 
${jabatan_ttd_baris2} 
KOTA BANDUNG 
 
Tembusan : 
1. Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kota Bandung . 
 
Catatan: 
 UU ITE No 11 Tahun 2008 Pasal 5 ayat 1 
"Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah." 
 Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE. 
 Dokumen ini dapat dibuktikan keasliannya dengan terdaftar di https://dpmptsp.bandung.go.id, resi: $ {no_resi} 
 
 
PEMERINTAH KOTA BANDUNG 
DINAS PENANAMAN MODAL DAN 
PELAYANAN TERPADU SATU PINTU 
Jalan Cianjur No.34 Telp. 022 -7217487 -7217663 -7217608 Fax. 022 -7217587 -7217663 Bandung 
 
10 
 
https://jdih.bandung.go.id/ 
 10. Izin Apoteker 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
SURAT IZIN 
 KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU 
KOTA BANDUNG 
NOMOR : ${ no_sipa } 
TENTANG 
IZIN APOTEKER 
 
 Dasar : a. ……………………………………………………………………………………………………………………….. 
 b. ……………………………………………………………………………………………………………………….. 
c. dst 
 
MENGIZINKAN : 
Kepada 
Nama : ${nama_pemohon} 
Tempat dan Tanggal Lahir : ${tempat_lahir _up}, ${tanggal_lahir _up} 
Alamat : ${alamat_pemohon} 
Nomor STRA : ${nomor_stra} 
Masa Berlaku STRA : ${masa_berlaku_str _up} 
Untuk Berpraktik sebagai : APOTEKER 
Nama Fasilitas Kefarmasian : ${nama_sarana _up} 
Alamat Sarana : ${alamat_sarana_apoteker _up} 
Waktu Praktik : ${hari_jam_praktik _up} 
 
 Dengan ketentuan sebagai berikut : 
1. Penyelenggaraan pekerjaan/praktik kefarmasian di fasilitas pelayanan kefarmasian harus selalu mengikuti standar 
pelayanan kefarmasian dan perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi serta ketentuan perundang -undangan. 
2. Surat Izin Apoteker ini berlaku sampai dengan tanggal : ${masa_berlaku_str } sesuai dengan masa berlaku STRA. 
3. Surat Izin Apoteker ini batal demi hukum apabila bertentangan dengan angka 1 diatas dan pekerjaan kefarmasian dilakukan 
tidak sesuai dengan yang tercantum dalam surat izin serta akan ditinjau kembali apabila dikemudian hari ternyata terdapat 
kekeliruan dalam penerbitannya . 
 
Bandung, ${tanggal_penetapan} 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Ditandatangani Secara Elektronik Oleh: 
 
${nama_lengkap_kaban} 
${pangkat_kaban} 
NIP. ${nip_kaban} 
 
${jabatan_ttd_baris1} 
${jabatan_ttd_baris2} 
KOTA BANDUNG 
Tembusan : 
1. Yth. Direktur Jenderal Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan ; 
2. Yth. Ketua Komite Farmasi Nasional; 
3. Yth. Kepala D inas Kesehatan Prov. Jawa Barat; 
4. Yth. IAI Kota Bandung ; 
5. Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kota Bandung . 
 
Catatan: 
 UU ITE No 11 Tahun 2008 Pasal 5 ayat 1 
"Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah." 
 Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE. 
 Dokumen ini dapat dibuktikan keasliannya dengan terdaftar di https://dpmptsp.bandung.go.id, resi: $ {no_resi} 
 
PEMERINTAH KOTA BANDUNG 
DINAS PENANAMAN MODAL DAN 
PELAYANAN TERPADU SATU PINTU 
Jalan Cianjur No.34 Telp. 022 -7217487 -7217663 -7217608 Fax. 022 -7217587 -7217663 Bandung 
 
11 
 
https://jdih.bandung.go.id/ 
 11. Izin Tenaga Teknis Kefarmasian; 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
SURAT IZIN 
KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU 
KOTA BANDUNG 
NOMOR : ${ no_sipttk } 
TENTANG 
IZIN TENAGA TEKNIS KEFARMASIAN 
 
Dasar : a. ……………………………………………………………………………………………………………………….. 
 b. ……………………………………………………………………………………………………………………….. 
c. dst 
 
 
MENGIZINKAN : 
 
Kepada 
Nama : ${nama_pemohon} 
Tempat dan Tanggal Lahir : ${tempat_lahir _up} / ${tanggal_lahir _up} 
Alamat : ${alamat_pemohon} 
Nomor STRTTK : ${nomor_strttk} 
Masa Berlaku STRTTK : ${masa_berlaku_str ttk_up} 
Untuk Kerja sebagai : TENAGA TEKNIS KEFARMASIAN 
Nama Sarana Kesehatan : ${nama_sarana_ttk _up} 
Alamat Sarana : ${alamat_sarana_ttk _up} 
 
 Dengan ketentuan sebagai berikut : 
1. Penyelenggaraan pekerjaan/praktik kefarmasian di sarana produksi/distribusi/penyaluran harus selalu mengikuti 
perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi serta peraturan perundang -undangan yang berlaku. 
2. Surat Izin ini berlaku sampai dengan tanggal : ${masa_berlaku_str ttk} sesuai dengan masa berlaku STRTTK . 
3. Surat Izin ini batal demi hukum apabila bertentangan dengan angka 1 diatas dan pekerjaan kefarmasian dilakukan 
tidak sesuai dengan yang tercantum dalam surat izin serta akan ditinjau kembali apabila dikemudian hari ternyata 
terdapat kekeliruan dalam penerbitannya. 
 
Bandung, ${tanggal_penetapan} 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Ditandatangani Secara Elektronik Oleh: 
 
${nama_lengkap_kaban} 
${pangkat_kaban} 
NIP. ${nip_kaban} 
 
${jabatan_ttd_baris1} 
${jabatan_ttd_baris2} 
KOTA BANDUNG 
 
Tembusan : 
1. Yth. Direktur Jenderal Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan ; 
2. Yth. Ketua Komite Farmasi Nasional; 
3. Yth. Kepala D inas Kesehatan Prov. Jawa Barat; 
4. Dinas Kesehatan Kota Bandung; 
5. Persatuan Ahli Farmasi Indonesia (PAFI) Kota Bandung . 
 
Catatan: 
 UU ITE No 11 Tahun 2008 Pasal 5 ayat 1 
"Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah." 
 Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE. 
 Dokumen ini dapat dibuktikan keasliannya dengan terdaftar di https://dpmpt sp.bandung.go.id, resi: $ {no_resi} 
 
 
PEMERINTAH KOTA BANDUNG 
DINAS PENANAMAN MODAL DAN 
PELAYANAN TERPADU SATU PINTU 
Jalan Cianjur No.34 Telp. 022 -7217487 -7217663 -7217608 Fax. 022 -7217587 -7217663 Bandung 
 
12 
 
https://jdih.bandung.go.id/ 
 12. Izin Radiographer 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
SURAT IZIN 
KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU 
KOTA BANDUNG 
NOMOR: ${nomor_izin} 
TENTANG 
IZIN RADIOGRA FER 
 
Dasar : a. …………………………………………………………………………………………………………….. 
b. …………………………………………………………………………………………………………….. 
c. dst 
MENGIZINKAN : 
Kepada : 
Nama Badan Usaha : ${nama_badan_usaha _up} 
Nama Klinik : ${nama_klinik_radiologi _up} 
Alamat Klinik : ${alamat_klinik_radiologi _up} 
Untuk : Menyelenggarakan Pelayanan Radiologi Diagnostik 
Hari Operasional : ${hari_operasional_radiologi _up} 
Jam Operasional : ${jam_operasional_radiologi } 
 
 
 Dengan ketentuan sebagai berikut : 
1. Keputusan ini dapat dicabut kembali, apabila Klinik yang bersangkutan tidak memenuhi dan mematuhi 
ketentuan peraturan perundang -undangan yang berlaku. 
2. Keputusan ini berlaku selama masih melakukan kegiatan pelayanan dan memenuhi persyaratan yang 
ditetapkan. 
3. Surat Izin ini berlaku sejak tanggal ditetapkan sampai dengan 5 ( lima ) tahun dengan k etentuan akan 
diadakan perbaikan dan perubahan sebagaimana mestinya apabila ternyata terdapat kekeliruan dalam 
penetapannya. 
 
 
 Bandung, ${tanggal_penetapan} 
 
 
 
 
 
 
 Ditandatangani Secara Elektronik Oleh: 
 
${nama_lengkap_kaban} 
${pangkat_kaban} 
NIP. ${nip_kaban} 
 
${jabatan_ttd_baris1} 
${jabatan_ttd_baris2} 
KOTA BANDUNG 
 
Tembusan : 
1. Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kota Bandung 
 
Catatan: 
 UU ITE No 11 Tahun 2008 Pasal 5 ayat 1 
"Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah." 
 Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE. 
 Dokumen ini dapat dibuktikan keasliannya dengan terdaftar di https://dpmptsp.bandung. go.id, resi: $ {no_resi} 
 
 
PEMERINTAH KOTA BANDUNG 
DINAS PENANAMAN MODAL DAN 
PELAYANAN TERPADU SATU PINTU 
Jalan Cianjur No.34 Telp. 022 -7217487 -7217663 -7217608 Fax. 022 -7217587 -7217663 Bandung 
 
13 
 
https://jdih.bandung.go.id/ 
 13. Izin Penata Anestesi; 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
SURAT IZIN 
KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU 
KOTA BANDUNG 
NOMOR : ${nomor_izin} 
TENTANG 
IZIN PENATA ANESTESI 
 
 Dasar : a. ……………………………………………………………………………………………………………………….. 
 b. ……………………………………………………………………………………………………………………….. 
c. dst 
 
 
MENGIZINKAN : 
Kepada 
Nama : ${nama_pemohon} 
Tempat dan Tanggal Lahir : ${tempat_lahir _up} / ${tanggal_lahir _up} 
Alamat : ${alamat_pemohon} 
Nama Sarana : ${nama_sarana_anestesi _up} 
Alamat Sarana : ${alamat_praktik _up} 
 
 Dengan ketentuan sebagai berikut : 
1. Mentaati peraturan perundang -undangan yang berlaku dan standar profesi. 
2. Surat Izin Praktik Penata Anestesi ini berlaku sampai dengan tanggal ${masa_berlaku_str} sesuai dengan 
masa berlaku Surat Tanda Registrasi Penata Anestesi (STRPA) . 
3. Surat Izin ini akan ditinjau kembali apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam 
penerbitannya. 
 
 Bandung, ${tanggal_penetapan} 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Ditandatangani Secara Elektronik Oleh: 
 
${nama_lengkap_kaban} 
${pangkat_kaban} 
NIP. ${nip_kaban} 
 
${jabatan_ttd_baris1} 
${jabatan_ttd_baris2} 
KOTA BANDUNG 
 
Tembusan : 
1. Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kota Bandung; 
2. Yth. Kepala UPT Puskesmas ${upt_kesehatan} 
3. Yth. Ketua Ikatan Penata Anestesi Indonesia Kota Bandung . 
 
Catatan: 
 UU ITE No 11 Tahun 2008 Pasal 5 ayat 1 
"Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah." 
 Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE. 
 Dokumen ini dapat dibuktikan keasliannya dengan terdaftar di https://dpmptsp.bandung.go.id, resi: $ {no_resi} 
 
 
PEMERINTAH KOTA BANDUNG 
DINAS PENANAMAN MODAL DAN 
PELAYANAN TERPADU SATU PINTU 
Jalan Cianjur No.34 Telp. 022 -7217487 -7217663 -7217608 Fax. 022 -7217587 -7217663 Bandung 
 
14 
 
https://jdih.bandung.go.id/ 
 14. Izin Ahli Teknologi Laboratorium Medik; 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
SURAT IZIN 
 KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU 
KOTA BANDUNG 
NOMOR : ${nomor_izin} 
TENTANG 
IZIN AHLI TEKNOLOGI LABORATORIUM MEDIK 
 
 Dasar : a. ……………………………………………………………………………………………………………………….. 
 b. ……………………………………………………………………………………………………………………….. 
c. dst 
 
 
MENGIZINKAN : 
 
Kepada 
Nama : ${nama_pemohon} 
Tempat dan Tanggal Lahir : ${tempat_lahir _up} / ${tanggal_lahir _up} 
Alamat : ${alamat_pemohon} 
Nomor STR -ATLM : ${nomor_stratlm} 
STR-ATLM berlaku sampai dengan : ${masa_berlaku_str _up} 
Untuk berpraktik sebagai : AHLI TEKNOLOGI LABORATORIUM MEDIK 
Nama Sarana Kesehatan : ${nama_sarana_atlm _up} 
Alamat Sarana : ${alamat_ praktik } 
 
 Dengan ketentuan sebagai berikut : 
1. Penyelenggaraan praktik analis di fasilitas pelayanan kesehatan harus selalu mengikuti ketentuan peraturan perundang -
undangan . 
2. Surat Izin Praktik Ahli Teknologi Laboratorium Medik ini berlaku sampai dengan tanggal : ${masa_berlaku_str } sesuai 
dengan masa berlaku STR-ATLM . 
3. Surat Izin Praktik Ahli Teknologi Laboratorium Medik ini batal demi hukum apabila bertentangan dengan angka 1 diatas 
dan pekerjaan analis dilakukan tidak sesuai dengan yang tercantum dalam surat izin serta akan ditinjau kembali apabila 
dikemudian hari tern yata terdapat kekeliruan dalam penerbitannya. 
 
Bandung, ${tanggal_penetapan} 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Ditandatangani Secara Elektronik Oleh: 
 
${nama_lengkap_kaban} 
${pangkat_kaban} 
NIP. ${nip_kaban} 
 
${jabatan_ttd_baris1} 
${jabatan_ttd_baris2} 
KOTA BANDUNG 
 
Tembusan : 
1. Yth. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat; 
2. Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kota Bandung; 
3. Yth. Ketua PA TELKI Jawa Barat . 
 
Catatan: 
 UU ITE No 11 Tahun 2008 Pasal 5 ayat 1 
"Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah." 
 Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE. 
 Dokumen ini dapat dibuktikan keasliannya dengan terdaftar di https://dpmptsp.bandung.go.id, resi: $ {no_resi} 
 
 
PEMERINTAH KOTA BANDUNG 
DINAS PENANAMAN MODAL DAN 
PELAYANAN TERPADU SATU PINTU 
Jalan Cianjur No.34 Telp. 022 -7217487 -7217663 -7217608 Fax. 022 -7217587 -7217663 Bandung 
 
15 
 
https://jdih.bandung.go.id/ 
 15. Izin Refraksionis Optisien 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
SURAT IZIN 
KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU KOTA BANDUNG 
NOMOR : ${nomor_izin} 
TENTANG 
IZIN PRAKTIK REFRAKSIONIS OPTISIEN 
 
 
Dasar : a. ……………………………………………………………………………………………………………………….. 
 b. ……………………………………………………………………………………………………………………….. 
c. dst 
 
 
MENGIZINKAN : 
 
Kepada 
Nama : ${nama_pemohon} 
Tempat dan Tanggal Lahir : ${tempat_lahir _up} / ${tanggal_lahir _up} 
Alamat : ${alamat_pemohon} 
Untuk bekerja sebagai refraksionis optisien di : 
Nama Sarana : ${nama_sarana_ro _up} 
Alamat Sarana : ${alamat_praktik _up} 
 
 Dengan ketentuan sebagai berikut : 
1. Mentaati peraturan perundang -undangan yang berlaku dan standar profesi. 
2. Surat Izin Kerja Refraksionis Optisien ini berlaku sampai dengan tanggal ${masa_berlaku_str} sesuai dengan 
masa berlaku Surat Tanda Registrasi (STR) Refr