Apa norma yang terkandung dalam Pasal 23 Peraturan Pemerintah Nomor rma Tahun 1945?
Substansi Peraturan Pemerintah Nomor rma Tahun 1945 tentang Pembinaan Jiwa Korps dan Kode Etik Pegawai Negeri Sipil , khususnya , Pasal 23, memuat:

( 1) Pegawai yang melakukan pelanggaran Kode Etik dan Kode 
Perilaku dikenakan sanksi moral. 
(2) Sanksi moral sebagaimana dimaksud pada ayat (1) 
ditetapkan dengan keputusan Bupati. 
(3) Keputusan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) memuat 
pelanggaran Kode Etik yang dilakukan dan sanksi yang 
dijatuhkan . 
(4) Bupati Kolaka sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dapat 
mendelegasikan wewenang nya kepada atasan langsung ASN 
yang dikenakan sanksi moral. 12 
BERITA ACARA KABUPATEN KOLAKA TAHUN 2021 NOMOR ··~.L\ ~ ITU MURTOPO SEKRETARIS D 
fl,t, KAB°tEN K Diundangkan di Kolaka 
pada tanggal Ditetapkan di Kolaka 
pada tanggal 
9pBU:;/fiJJv~ V- 
~( ~ AFEI Pasal 28 
Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan . 
Agar semua orang men getahuin ya, memerintahkan 
Pengundangan Peraturan Bupati ini dengan penempatann ya 
dalam Berita Daerah Kabupaten Kolaka . Pasal 27 
Pada saat Peraturan Bupati ini mulai berlaku , ketentuan 
mengenai Kode Etik PNS yang diatur dalam BAB VIII Peraturan 
Bupati Kolaka Nomor 74 Tahun 2016 tentang Pedoman Teknis 
Pelaksanaan Pene gakan Disiplin Dan Kode Etik Pegawai Negeri 
Sipil Di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Kolaka dicabut dan 
dinyatakan tidak berlaku . BABV 
KETENTUANPENUTUP Pasal 26 
( 1) ASN yang tidak terbukti melakukan pelanggaran Kode Etik 
berdasarkan keputusan hasil pemeriksaan Majelis Kode Etik 
direhabilitasi Nama baikn ya. 
(2) Rehabilitasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan 
dengan Keputusan Majelis Kode Etik . 13 
Tembusan : 
1 . 
2. ···················· 
*) coret yang tidak perlu 
**) Tulislah dugaan pelanggaran kode etik yang dilakukan oleh ybs. Nama . 
NIP Kepala SKPD ................. , . Demikian untuk dilaksanakan Untuk diperiksa/dimintai keterangan*) sehubungan dengan dugaan 
pelanggaran kode etik **) Pada 
Hari/Tanggal 
Waktu 
Tern pat Unit Kerja . 
Untuk menghadap kepada : 
Nama . 
NIP . 
Pangkat/Golongan . 
Jabatan . Pangkat/ Golongan 
Jabatan I. FORMAT SURAT PEMANGGILAN 
KOPSURAT 
SURAT PEMANGGILAN 
NOMOR : 
Bersama ini diminta dengan honnat kehadiran Saudara : 
Nama . 
NIP . LAMPIRAN : PERATURAN BUPATI KOLAKA 
NO MOR 
TANGGAL : 
TENTANG : KODE ETIK DAN KODE PERILAKU 
APARATUR SIPIL NEGARA DI LINGKUNGAN 
PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN 
KOLAKA BERITA DAERAH KABUPATEN KOLAKA TAHUN 2021 NOMOR . 14 
............... Penerima Laporan 
Pelapor ................... , tanggal Demikian laporan ini dibuat dengan sebenarnya, apabila dikemudian 
hari terbukti laporan saya ini tidak benar , maka saya bersedia menerima 
sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku . Isi Laporan : Nama 
NIP 
Pangkat/ Golongan 
Jabatan 
Unit Kerja 
Nama, Alamat Saksi 
1. ········································································································· 2 . IDENTITAS PELAPOR 
Nama 
NIP 
Pangkat/Gol ongan 
Jabatan 
Unit Kerja 
IDENTITAS TERLAPOR LAPORAN/PENGADUAN 
DUGAAN PELANGGARAN KODE ETIK 
NOMOR : II. FORMAT PENCATATAN LAPORAN DAN/ ATAU PENGADUAN 15 
(Nama) . 
(NIP) . penelitian , Atasan Langsung/Pejabat 
yang melakukan F. SIMPULAN DAN REKOMENDASI 
Berdasarkan uraian di atas, dapat disimpulkan bahwa Sdr .. 
telah/tidak terbukti melakukan pelanggaran Kode Etik berupa .. 
dengan potensi akibat . 
Atas perbuatan tersebut , Sdr , direkomendasikan untuk E. HASIL PENELITIAN 
1. Penelitian terhadap 
a. Fakta-fakta 
b. Perbuatan pelanggaran 
c. dst . 
2. Peraturan yang dilanggar 
3. Analisis 
Kajian hasil penelitian dan peraturan yang dilanggar. D. HASIL PENGUMPULAN BAHAN DAN KETERANGAN 
1. Kronologis; 
2. Pemyataan terlapor 
3. dst . C. TUJUAN DAN RUANG LINGKUP 
a. Tujuan penelitian adalah ..... 
b. Ruang lingkup penelitian yaitu ... B. DASAR HUKUM 
1. Peraturan Pemerintah Nomor 42 Tahun 2004 tentang Pembinaan Jiwa 
Korps dan Kode Etik Pegawai Negeri Sipil; 
2. Peraturan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor ....... ; A. PENDAHULUAN / LATAR BELAK.ANG 
1. Bahwa berdasarkan ... 
2. dst.. . Atas Laporan/Pengaduan dugaan pelanggaran Kode Etik Nomor : 
Tanggal , kami telah melaksanakan penelitian terhadap: 
Nama/NIP .. 
Jabatan . 
Unit Kerja . 
Masalah . 
dengan uraian sebagai berilrut : III. FORMAT LAPORAN HASIL PENELITIAN 
LAPORAN HASIL PENELITIAN 
DUGAAN PELANGGARAN KODE ETIK 16 
(NAMA) 
(NIP) Kolaka , 
(Jabatan Atasan Langsung) tidak pernah melakukan Tindakan yang melanggar maupun bertentangan 
dengan ketentuan Kode Etik yang berlaku di lingkungan Pemerintah Daerah 
Kabupaten Kolaka. 
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan tanpa ada 
paksaan dari pihak manapun . Jabatan 
Unit Kerja 
Masalah dengan ini menyatakan bahwa : 
Nama . 
NIP 
Pangkat/ Gol. NIP 
Pangkat/ Gol. 
Jabatan 
Unit Kerja Nama Saya yang bertandatangan di bawah ini : SURAT PERNYATAAN TIDAK BERSALAH 
Nomor: IV. FORMAT SURAT PERNYATAAN TIDAK BERSALAH 17 
3. Jawaban : ············································································································ ............................................................................................................ 3. Pertan yaan : ............................................................................................................... ................................................................................................................. 2. Jawaban : ··············································································································· ............................................................................................................ 2. Pertan yaan : ··········································································································· ........................................................................................................................... ... 1. Jawaban : ................................................................................................................ ............................................................................................................................................... 1. Pertan yaan: Tern pat, Tgl. Lahir : . 
Pangka t/ Gol. Ruang : . 
Jabatan/Pekerjaan . 
Unit Kerja . 
Karena yang bersangkutan cliduga melaku kan pelanggaran Kode Etik terhada p 
ketentuan Pasal angka huruf Peraturan Pemerintah Nomor 42 
Tahun 2004 tentang Pembinaan Jiwa Korps dan Kode Etik Pegawai Negeri 
Sipil. 
Atas pertan yaan-pertan yaan yang cliajukan oleh kami , yang bersan gkutan 
memberikan jawaban sebagai berikut : . . . Berdasar kan wewenang yang ada pada Surat Perintah/ Keputusan 
Pembentukan Majelis Kode Etik PNS Nomor . . . . . . . . . . Telah melakukan 
pemeriksaan terhadap : 
Nama 
NIP . . . . .. . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . .. .. . . . . . . .. . . . . .. . 1. Nama 
NIP 
Pangkat/ Gol. 
Jabatan 
2. Nama 
NIP 
Pangka t/ Gol. 
Jabatan 
3. Nam a 
NIP 
Pangkat/ Gol. 
Jaba tan 
4. Dst. Pada hari ini tanggal bulan Tahu n 
............... jam bertem pat di kami : RAHASIA 
BERITA ACARA PEMERIKSAAN 
Nomor : 862 / /TP FORMAT SURAT PEMANGG ILAN 
V. CONTO H BERITA ACARA PEMERIKSAAN TERLAPOR 18 
*) Coret yang tidak perlu 
**) Pilih salah satu sesuai PNS/Pejabat/Pihak lain disesuaikan dengan 
keterkaitann ya Tandatangan NIP 3. Nama Tandatangan NIP 2.Nama Tandatangan NIP 1. Nama . . . Nama 
NIP 
Tand atangan Kolaka , . 
Tim Pemeriksa/Majelis Kode Etik Yang diperiksa : Demikian Berita Acara Pem eriksaan rm dibuat untu k dapat d igunakan 
sebagaimana mestin ya. 4. Dst .... 19 
............................. ........................................................................................... 3. Pertan yaan : .................................................................................................................. ........................................................................................................................... 2. Jawaban : ................................................................................................................. 2. Pertan yaan: ................................................................................................................................................ 1. Jawaban : 1. Pertan yaan: Tempat , Tgl. Lahir . 
Pangkat/Gol. Ruang . 
Jabatan/Pekerjaan . 
Unit Kerja : .. 
Karena yang bersangkutan diperlukan keterangann ya terkait dugaan 
pelanggaran Kode Etik PNS a.n **) 
Atas pertan yaan-pertan yaan yang diajukan oleh kami , yang bersangkutan 
memberikan keterangan sebagai berikut : Berdasarkan wewenang yang ada pada Surat Perintah/ Keputusan 
Pembentukan Majelis Kode Etik PNS Nomor Telah mel akukan 
permintaan keterangan terhadap : 
Nam..a : . 
NIP : . . . . . . . . . . 1. Nama 
NIP 
Pangkat/ Gol. 
Jabatan 
2. Nama 
NIP 
Pangkat/Gol. 
Jabatan 
3. Nama 
NIP 
Pangkat/ Gol. 
Jabatan 
4. Dst. Pada hari ini tanggal bulan Tahu n 
............... jam bertempat di kami: BERITA ACARA PERMINTAAN KETERANGAN 
Nomor : 862 / /TP RAHASIA VI. CONTOH BERITA ACARA PERMINTAAN KETERANGAN 20 
*) Coret yang tidak perlu 
**) Pilih salah satu sesuai PNS/Pe jabat/Pihak lain disesuaikan dengan 
keterkaitanny a Tandatangan NIP 3.Nama Tandatangan NIP 2. Nama Tandatangan NIP 1. Nama . . ························ Nam.a 
NIP 
Tandatangan Kolaka , . 
Tim Pemeriksa/Majelis Kode Etik Yang diminta kete rangan *) : Demikian Berita Acara Permin taan Keterangan In1 dibua t untuk dapat 
digunakan sebagaimana mestin ya . 4. Dst .... 3. Jawaban : 21 
4. Analis is 
Berdasarkan ha! tersebut diatas , Sdr telah melakukan 
pelanggaran disiplin PNS sebagaiman a diatur dalam Peraturan 
Pemerintah Nomor 42 Tahun 2004 tentang Pembinaan Jiwa Korps dan 
Kode Etik Pegawai Negeri Sipil, yaitu: 
Pasal ..... Angka ..... (uraian pasal) 
Sehubungan dengan dugaan pelanggaran ketentuan tersebut , dalam 
pemeriksaan diperoleh fakta bahwa . 
Atas fakta tersebut , Atasan Langsung/Tim Pem eriksa **) 
berpendapat bahwa perbuatan Sdr tersebut telah melanggar 
Pasal ..... angka ..... Peraturan Pemerintah Nomor 42 Tahun 2004 
tentang Pembinaan Jiwa Korps dan Kode Etik Pegawai Negeri Sipil . 3. Dasar hukum pelanggaran 2. Dokumen/Bukti pendukung C. PERMASALAHAN 
Berdasarkan laporan/pengaduan dari tanggal , 
bahwa didu ga/in dikasi adany a pelan ggaran kode etik PNS yangt dilakukan 
oleh Sdr Pangkat Jabatan/Unit Kerja , 
berupa 
D. PERTIMBANGAN HUKUM 
1. Hasil pemeriksaan awal B. Dasa r Pemeriksaan 
1. Keputusan Bupati Kolaka/Ke pala . . . . . . . . . (nama SKPD*) Nomo r 
.................. tanggal tentang Pembentukan Majelis Kode Etik PNS. 
2. Kompo sisi dan Personalia Majelis Kode Etik : 
a Ketua Majelis 
b Wakil Ketua Majelis 
c Sekret.aris Majelis 
d Angg ota Majelis 
e Anggota Majelis . . . . . . Nama/NIP 
Pangkat/ Gol. Ruang 
Jabatan/Unit Kerja A. ldentitas yang diperlksa : LAPORAN HAS IL PEMERIKSAA N PAD A SIDAN G MAJELIS KODE ETIK 
ATAS DUGAAN PELANGGARAN KODE ETIK 
a.n. SOR /NIP . 
Nomor : . KOP MAJEUS KODE ETII( KABU PATEN / SKPD VII. LAPORAN HASIL PEMERIK SAAN PADA SIDANG MAJELIS KODE ETIK 22 
1 . 
NIP . 
2 .. 
NIP . 
3. ······················· ······ NIP . ANGG OTA Nam.a . 
NIP . Na.ma . 
NIP . Kolaka , . 
MAJELIS KODE ETIK PNS 
KE TUA SEKRETARIS , H. PENUTUP 
Demikian Laporan Hasil Pemeriksaan pada Sidang Majelis Kode Etik 
kami sampaikan sebagai bahan masukan bagi pejabat yang berwenan g 
dalarn mengambil keputusan. G. REKOMENDASI 
Berdasarkan hasil kajian dan setelahrnempertimbangkan hal-hal 
yang meringankan dan memberatkan , kami merek omendasikan Sd r . 
.. : untuk dijatuhi sank si moral beru pa: 
1 , dan/atau · 
2. ··································· ·························· Berdasarkan uraian terse but Sdr. / NIP , telah 
terbukti melakukan pelanggaran Kode Etik Pegawai Negeri Sipil yaitu: 
1 . 
2. dst . 
Perbu atan Sdr /NIP di atas bertentangan dengan Pasal . 
angka ..... , dst, Peraturan Pemerintah Nom or 42 Tahun 2004 tentan g 
Pembinaan Jiwa Korps dan Kode Etik Pegawai Negeri Sipil F. KESIMPULAN 2. Yang mem beratkan : E. HAL-HAL YANG MERINGA.NKAN DAN MEMBERATKAN 
1. Yang Merin gankan : 23 
1. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 2014 tentang Apara tur 
Sipil Negara (Lembaran Negara Republik Indon esia 
Tahun 2014 Nomor 6, Tambahan Lembaran Negara 
Republik Indonesia Nomor 5494) ; 
2. Undang -Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang 
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik 
Indon esia Tahun 2014 Nomor 24 4, Tambahan Lembaran 
Negar a Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaim ana 
telah diu bah bebe rapa ka1i terakhir dengan Undang­ 
Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perub ahan kedua 
atas Undang -Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang 
Pem erintahan Daerah (Lembaran Negara Republik 
Indon esia Tahun 2015 Nomo r 58, Tambahan Lembaran 
Negara Republik Indonesia Nomor 5679) ; 
3. Undang-Undang Nomor 30 Tahun 2014 tentang 
Admin istrasi Pemerintahan (Lembaran Negara Republi k 
Indonesia Tahun 2014 Nomor 292, Tambahan Lemb aran 
Negara Republik Indonesia Nomor 5601) ; 
5. Peraturan Pemerintah Nomor 42 Tahun 2004 tentan g 
Pemb inaan Jiwa Korps dan Kode Etik Pega wai Negeri Sipil 
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomo r ................ ' a. bahwa dengan Keputusan Nomor tanggal 
telah dibentuk Majelis Kode Etik untuk memeriksa 
dugaan pelanggaran Kode Etik yang dilakukan oleh 
Saudara NIP , Golongan Ruan g 
............... Jabatan/Unit Kerja . 
b. bahwa berdasar kan Rekomendasi Majelis Kode Etik 
tanggal Nomo r , Sdr. . Terbukti 
melakukan perbuatan yang melanggar ketentuan . 
**) dan memutuskan untuk ***); 
c. bahwa untuk memenuhi maksud sebagaimana tersebu t 
pada huruf a dan huruf b, perlu m enetapkan Keputusan 
Bupa ti Kolaka tentang Penjatuhan Sanks i Mor al Atas 
Pelanggaran Kode Etik Pegawai Negeri Sipil Saudara BUPATIKOLAKA 
Mengingat Menimbang PENJATUHAN SANKS! MORAL ATAS PELANGGARAN KODE ETIK 
PEG AW AI NEGERI SIPIL KEPADA SAUD ARA . TENTANG KEPUTUSAN BUPATI KOLAKA 
NOMOR 188.45/ BUPATIKOLAKA 
PROVINS! SULAWESI TENGGARA VIII. CONTOH FORMAT PENJATUHAN SANKS! MORAL 24 
TEMBUSAN : 
1 ; 
2 ; 
3 ; 
*) Coret yang tidak perlu Ditetapkan di Kolaka 
pada tanggal B-AKA 
AHMAD AFEI KELI MA KEEMPAT KETIGA Karena yang bersangkutan telah terbukti melakukan 
perbuatan yang melanggar ketentuan Pasal Angka . 
huruf Peraturan Bupati Kolaka Nomor 74 Tahun 2016 
tentang Pedoman Teknis Pelaksanaan Penegakan Disiplin dan 
Kode Etik Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah 
Kabupaten Kolaka. 
Sanksi Moral sebagaimana dimaksud pada diktum KESATU 
selanjutn ya disampaikan secara tertutup/terbuka *) dan 
dilaksanakan paling lambat 3 (tiga) hari sejak diteriman ya 
keputusanh ini. 
Selain dijatuhkan Sanksi Moral sebagaimana dimaksud pada 
diktum KESA TU, kepada yang bersangku tan dijatuhkan 
sanksi moral tambahan berupa ***). 
Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan dengan 
ketentuan apabila terdapat kekeliruan , akan dilakukan 
perbaikan sebagaimana mestinya. 
Keputusan ini disampaikan kepada yang bersangkutan untuk 
diindahkan dan delaksanakan sebagaimana mestin ya. KEDUA Menjatuhkan Sanksi Moral berupa penyesalan secara tertulis 
dan/atau Pem yataan Sikap ***) kepada : 
Nama . 
NIP . 
Pangkat/ Gol. Ruang . 
Jabatan . 
Unit Kerja . Menetapkan 
KESATU MEMU TUSKAN : 142, Tam bahan Lembaran Negara Republik Indonesia 
Nomor 4450); 
6. Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 tentang 
Disiplin Pegawai Negeri Sipil (Lembaran Negara Republik 
Indonesia Tahun 2010 Nom or 74, Tambahan Lembaran 
Negara Republik Indonesia Nomor 5135) ; 
7. Peraturan Pemerintah Nom or 11 Tahun 2017 ten tang 
Manajemen Pegawai Negeri Sipil (Lembaran Negara 
Republik Indonesia Tahun 2017 Nomor 63, Tambahan 
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6037) ; 
8. Peraturan Bupati Kolaka Nomor 74 Tahun 2016 tentang 
Pedoman Teknis Pelaksanaan Penegakan Disiplin dan 
Kode Etik Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah 
Kabupaten Kolaka ; 25 
NIP . Nama . Meterai Rp.6000 ,- Kolaka , . 
Yang membuat pem yataan , Dengan ini memohon maaf atas perbuatan saya berupa yang 
telah melanggar Pasal . . . . . ,huruf . . . . . Peraturan Bupati Kolaka Nomor 7 4 
Tahun 2016 ten tang Pedoman Teknis Pelaksanaan Penegakan Disiplin dan 
Kode Etik Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Kolaka 
Saya berjanji tidak akan mengulangi lagi perbuatan tersebut. 
Demikian permohonan maaf ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa ada 
tekanan atau paksaan dari pihak manapun . NIP 
Pangkat/ Gol. Ruang 
Jabatan 
Unit Kerja Nama Yang bertanda tangan di bawah ini : SURAT PERNYATAAN PERMOHONAN MAAF IX. CONTOH SURAT PERNYATAAN PERMOHONAN MAAF **) Dicantumkan untuk keputusan sanksi moral yang ditetapkan oleh Kepala 
SKPD .. 
***) Tulis salah satu a tau lebih jenis sanksi moral .. 
****) Hanya dicantumkan apabila ada rekomendasi dari Majelis Kode Etik 
perlunya sanksi moral tambahan .. 26 
Nama .. 
NIP . Meterai Rp.6000, - Kolaka , . 
Yang membuat pem yataan , Dengan ini menyatakan dengan sesuangguhnya bahwa saya men yesal atas 
perbuatan saya berupa yang telah melanggar Pasal . . . . . ,huru f 
..... Peraturan Bupati Kolaka Nomor 74 Tahun 2016 tentang Pedoman Teknis 
Pelaksanaan Penegakan Disiplin dan Kode Etik Pegawai Negeri Sipil di 
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Kolaka 
Saya berjanji tidak akan mengulangi lagi perbuatan tersebut . 
Demikian pemyatan penyesalan ini saya buat dengan sesungguhn ya tanpa 
ada tekanan atau paksaan dari pihak manapun . NIP 
Pangkat/ Gol. Ruang 
Jabatan 
Unit Kerja Nama Yang bertanda tangan di bawah ini : SURATPERNYATAANPENYESALAN X. CONTOH SURAT PERNYATAAN PENYESALAN 27 
Nama . 
NIP . Meterai Rp.6000 ,- Kolaka , . 
Yang membuat pern yataan , Dengan ini menyatakan dengan sesungguhn ya bahwa saya men yesal atas 
perbuatan saya berupa yang telah melanggar Pasal . . . . . ,huruf 
..... Peraturan Bupati Kolaka. Nomor 74 Tahun 2016 tentang Pedoman Teknis 
Pelaksanaan Penegakan Disiplin dan Kode Etik Pegawai Negeri Sipil di 
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Kolaka. 
Saya berjanji tidak akan mengulangi lagi perbuatan tersebut atau melakukan 
perbuatan lainn ya yang melanggar kode etik PNS. Apabila saya mas ih 
melakukan hal tersebut ,saya men yatakan sikap akan bersedia untuk dijatuhi 
salah satu hukuman disiplin PNS berdasarkan peraturan perundang ­ 
undangan yang berlaku. 
Demikian pern yatan sikap ini saya buat dengan sesungguhn ya tanpa ada 
tekanan atau paksaan dari pihak manapun . Narna 
NIP 
Pangkat/ Gol. Ruang 
Jabatan 
Unit Kerja Yang bertanda tangan di bawah ini : SURAT PERNYATAAN SIKAP XI. CONTOH SURAT PERNY ATAAN SIKAP 28 
*) Diisi dengan jenis sanks i moral yang telah dijatuhkan , misal : Surat 
Pem yataan Permoho nan Maaf 
**) Dicantumkan bagi SKPD yang telah menetapkan Kode Etik PNS di 
lingkungan unit kerjan ya 
***) Sebutkan jenis sanks i moral yang telah dijatuhkan termasuk saks i moral 
tambahan Nama . 
NIP . Kolaka , . 
Bupa ti Kolaka/Kepala (Nama 
SKPD) Berdasarkan Keputusan Bupa ti Kolaka/Kepala (nama SKPD) 
Nomor : tanggal , tentang Penjatuhan Sanks i Moral Atas 
Pelanggaran Kode Etik PNS a.n. Sdr. : dan *) dengan ini 
diumumkan bahwa Sdr Jabatan/U nit Kerja terbukti telah melakukan 
pelanggaran kode etik berupa karena telah melanggar pasal . 
huru f .... Peraturan Bupati Kolaka Nomo r 74 Tahun 2016 tentang Pedoman 
Teknis Pelaksanaan Penegakan Disiplin dan Kode Etik Pegawai Nege ri Sipil di 
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Kolaka dan Pasal huruf ..... Peraturan 
(Nama SKPD) ten tang Kode Etik PNS di lingkungan (Nama SKPD)**) yang 
bersangkutan telah dijatuhi sanks i moral berupa ***) 
Demikian pengumuman ini, dibua t agar diketahui khala yak umum. PENGUMUMAN 
Nomo r: . KOP BUPATI / KEPALA SKPD XII. CONTOH PENGUMUMAN SANK:SI MORAL SECARA TERBUKA 29 
__ .,_ ---~--- J Nam.a 
NIP 
Tanda tangan Yang men yerahkan : NIP 
Tanda tangan Yang menerima : 
Nam.a Demikian Berita Acara penyampaian secara tertutup/terbuka ini dibuat untu k 
dipergunakan sebagaimana mestin ya. NIP 
Pangkat/ Gol. 
Jabatan Nam.a Telah men yampaikan Keputusan Nomor Tanggal . 
Tentang penjatuhan sanksi moral berupa pernyataan secara tertutup/te rbuka 
ya terng telah dibacakan secara terbuka pada tanggal . . . . . . . . . . Bulan . 
tahun tempat dalam acara penjatuhan sanksi moral berupa 
pernyataan secara terbuka/tertutup kepada : NIP 
Pangkat/ Gol. 
Jabatan Nam.a Pada hari ini tanggal bulan tahun saya: BERITA ACARA PENY AMPAIAN SANKS! MORAL 
BERUPA PERNYATAAN SECARA TERTUTUP/TERBUKA XIII. CONTOH BERITA ACARA PENY AMPAIAN SANKS! MORAL 30 
BUP~w 
AHMAD IAFEI Tembusan : 
1 .. 
2 . NAMA . 
NIP . 2) dikenakan tindakan administratif sesuai ketentuan peraturan 
perundang-undangan . 
2. Sebagai bahan dalam menetapkan Keputusan penjatuhan sanks i moral , 
bersama ini kami Lamp irkan Berita Acara Pemeriksaan Aparatur Sipil 
Negara/Perangkat Daerah yang bersangkutan. 
3. Demikian rekomendasi ini disampaikan , untuk digunakan sebagaimana 
mestin ya sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan . 
................... ,tanggal . 
Ketua Pangkat .. 
Jabatan . 
Unit Kerja . 
Dalam pemeriksaan tersebut , yang bersangkutan terbukti/tidak terbukti 
melakukan perbuatan yang melanggar ketentuan . . . . . . berupa . 
Berdasarkan Sidang Majelis Kode Etik pada hari . . .. .. . tanggal , 
Majelis Kode Etik telah memutuskan bahwa ASN yang bersangkutan 
untuk: 
1) dijatuhi sanksi moral berupa pemyataan secara tertutup/terbuka 
karena melanggar ketentuan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . yaitu Nama 
NIP REKOMENDASI MAJELIS KODE ETIK 
1. Bersama ini kami sampaikan rekomendasi Majelis Kode Etik sebagai 
berikut : 
Pada hari ini . . . . . . . . . . Tanggal . . . . . . . . Majelis Kode Etik telah memeriksa 
Saudara : Rekomendasi 
Majelis Kode Etik PNS . Rahasia Yth. Bapak Bupati Kolaka 
di - 
Temp at. Nomor 
Sifat 
Lamp. 
Perihal Kolaka , 
Kepada XIV. CONTOH REKOMENDASI MAJELIS KODE ETlK 31