Bagaimana ketentuan yang tercantum dalam PERATURA N WALI KOTA CIREBON Nomor 3 Tahun 2019 Pasal  35?
Dalam PERATURA N WALI KOTA CIREBON Nomor 3 Tahun 2019 tentang PEDOMAN PEMBERIAN TAMBAHAN PENGHASILAN PEGAWAI BAGI, BAB X - IX, Pasal  35 mengatur sebagai berikut:

Peraturan Wali Kota ini mulai berlaku pada 
tanggal diundangkan. 
 
 
 
 
 
-27- 
Agar setiap orang mengetahuinya, mem erintahkan 
pengundangan Peraturan Wali Kota ini dengan 
penempatannya dalam Berita Daerah Kota Cirebon. 
 
 
 
Ditetapkan di Cirebon 
pada tanggal 28 Januari 2022 
 
WALI KOTA CIREBON, 
 
 
 ttd, 
 
 
 NASHRUDIN AZIS 
 
 
 
 
Diundangkan di Cirebon 
Pada tanggal 28 Januari 2022 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Salinan sesuai dengan aslinya 
 KEPALA BAGIAN HUKUM, 
 
 
 
 FERY DJUNAEDI, SH., MH. 
 Pembina Tk.I (IV/b) 
 NIP. 19711228 199803 1 00 2 
 
 
 
 SEKRETARIS DAERAH KOTA CIREBON, 
 ttd, 
 
 
 AGUS MULYADI 
BERITA DAERAH KOTA CIREBON TAHUN 2022 NOMOR 3 
-28- 
LAMPIRAN 
PERATURAN WALI KOTA CIREBON 
NOMOR 3 TAHUN 2022 
TENTANG 
PEDOMAN PEMBERIAN TAMBAHAN 
PENGHASILAN PEGAWAI BAGI APARATUR SIPIL 
NEGARA DI LINGKUNGAN PEME RINTAH DAERAH 
KOTA CIREBON. 
 
 FORMULIR 1 
 
 
 
CATATAN PELAKSANAAN JAM KERJA OL EH ATASAN LANGSUNG 
 
Nama : 
NIP : 
Pangkat/Golongan : 
Jabatan : 
Unit Kerja : 
Bulan …….. 
 
NO TANGGAL MASUK PULANG KETERANGAN 
1 2 3 4 5 
1 
2 
3 
4 
5 
. 
. 
. 
. 
. 
. 
. 
. 
. 
31 1 
2 
3 
4 
5 
. 
. 
. 
. 
. 
. 
. 
. 
. 
31 
 
Cirebon, 
Atasan La ngsung, 
 
 
( ) 
NIP
-29- 
 
 
 
FORMULIR 2 
 
 
 
 
Cirebon, 
Kepada 
Yth. Kepala Perangkat Daerah 
di 
CIREBON 
 
Yang bertandatangan di 
bawah ini : 
Nama : ………………… ………………………………………… 
NIP : …………………………………………………………… 
Pangkat/Golongan : …………………………………………………………… 
Jabatan : …………………………………………….................. 
Instansi : ............................................... ........................ 
 
Dengan ini saya mengajukan Ijin Tidak Masuk Kerja, pada hari 
……… ……………….. tanggal……………………… karena ada keperluan 
…………………………………………………. 
………………………………… …………………………………………… ……………
………………………… 
 
Demikian atas perhatian dan perkenannya, saya 
ucapkan terima kasi h. 
 
 
 
Meng etahui 
(Atasan Langsung) 
 
 
 
 
……………………….. 
NIP Hormat 
Saya 
 
 
 
 
……………………………… 
NIP
-30- 
 
 
FORMULIR 3 
 
 
 
SURAT PERNYATAAN 
(Masuk Kerja, Pulang Kerja, Tidak Mela kukan 
Absen Sidik Jari) 
 
Yang bertandatangan di bawah ini: 
Nama :………………………………………………………………. 
NIP : ………………………………………………………………. 
Pangkat/Golongan :……………………………………………………….......... 
Jabatan : ………………………………………………………………. 
Instansi : …………………………………………………………….... 
 
Menyatak an bahwa pada hari………… …………..tanggal………………… 
datang/pulang *) pada jam………………. tidak melakukan abs ensi sidik 
jari/tidak terekam absensi sidik jar i*) Demikian surat pernyataan ini 
saya buat dengan sebenarnya untuk diketahui dan dipergunakan 
sebagaimana mestinya. 
 
 
Cirebon, 
Yang membuat Pernyataan 
 
 
(materai 10.000) 
 
 
*) Coret yang 
tidak Per lu …………………………………. 
NIP
 
 
 
 
 
FORMULIR 4 
 
 
KOP P ERANGK AT DAERAH 
 
SURAT KETERANGAN 
Nomor :…………………… 
 
(Masuk Kerja, Pulang Kerja, Tidak Mela kukan Absen Sidik Jari) 
 
 
Yang bertandatangan di bawah ini: 
Nama : (Atasan Langsung) 
NIP : ............................ ............................................ 
Pangkat/Gol. : …………………………………………………………… 
Jabatan : …………………………………………………………… 
Instansi : …………………………………………………………… 
 
Dengan ini menerangkan bahwa: 
Nama : ............................................................ ............ 
NIP : ........................................................................ 
Pangkat/Gol. : …………………………………………………………… 
Jabatan : …………………………………………………………… 
Instansi : …………………………………………………………… 
 
Pada hari……………………..tanggal …………………datang/pulang*) pada 
jam ………………. 
tidak melakukan absensi sidik jari/ti dak terekam absensi sidik jari*) 
Demikian surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk 
dipergunakan sebagaimana mestinya. 
 
 
 
Mengetahui 
Kepala Perangkat Daerah 
 
 
………………………………. 
 NIP 
 Cirebon, ……………………… 
Atasan Langsung 
 
 
....………………………….. 
 NIP. 
 
*) Coret yang tidak perlu 
 
WALI KOTA CIREBON, 
 
 
 
 
 
 NASHRUDIN AZIS 
Salinan sesuai dengan aslinya 
 KEPALA BAGIAN HUKUM, 
 
 FERY DJUNAEDI, SH., MH. 
 Pembina Tk.I (IV/b) 
 NIP. 19711228 199803 1 00 2