Apa norma yang terkandung dalam Pasal 60 Kernen terian Perdagang an; MENTER! PERDAGANGAN REPUBLIK INDONESIA, Nomor 17 Tahun 1945?
Substansi Kernen terian Perdagang an; MENTER! PERDAGANGAN REPUBLIK INDONESIA, Nomor 17 Tahun 1945 tentang Keuangan Negara (Lembaran Negara Repub lik, khususnya BAB VIII - PELAPORAN PENYELESA IAN TUNTU TAN GANTI KERUGIAN, Pasal 60, memuat:

Peraturan Menteri mi mulai berlaku pada tanggal 
diundangkan . Pasal 59 
Pada saat Peraturan Menteri ini mulai berlaku : 
a. putusan pengenaan Tuntutan Ganti Kerugian Negara 
kepada Pihak Yang Merugikan yang telah diterbitkan 
sebelum Peraturan Menteri mi mulai berlaku, 
dinyatakan masih tetap berlaku ; dan 
b. Kerugian Negara yang terjadi sebelum berlakun ya 
Peraturan Menteri ini dan belum dilakukan Tuntutan 
Ganti Kerugian, berlaku ketentuan dalam Peraturan 
Menteri ini. BAB XI 
KETENTUAN PENUTUP 1. atasan Kepala Satuan Kerja bersangkutan ; 
dan 
2. Kepala Satuan Kerja tempat terjadinya 
Kerugian Negara. - 53 - 
Salinan sesuai dengan aslinya 
~fflj~~ iat Jenderal BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 2022 NOMOR 756 YASSONA H. LAOLY ttd. MENTER! HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA 
REPUBLIK INDONESIA, Diundangkan di Jakarta 
pada tanggal 9 Agustus 2022 ZULKIFLI HASAN MENTER! PERDAGANGAN REPUBLIK INDONESIA 
ttd. Ditetapkan di Jakarta 
pada tanggal 3 Agustus 2022 penempatannya dalam Berita Negara Republik Indonesia . memerintahkan 
rm dengan Agar setiap orang mengetahuinya, 
pengundangan Peraturan Menteri - 54 - 
Temb usan : 
1 . 
2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . dan se_terusn ya.. 
•j Diisi na.m.a organisas.i/ satuan lrexja tempat terjad.m;)-a Keru gian Negara 
..,..) Pilih salah satu. NIP .........•...... ..................... Satua.n Tem p at, tanggal . 
Atasan Langs ung/Ke pala 3 dan seterus nya. 
untuk niel sksanakan ,·erifikasi pada ta.nggal s...d &tas infonnasi terjad inya 
Kerugian Negara ala.oat keku ra.ngan (uang/surat berharga/barang mz1ik 
negar a clan/ atau uang/barang buka n milik negara '"'"} yang diketah ui dari basil 
(pengaw asan/ pemeriksaan./ laporo.n/inf ormasi/ per hitungan. e.,c officio,....I 
nomor tanggal perihal . 
Sura t Tugas ini disusun untuk dilaksanakan dan setelah seles ai di 
laksanakan , 8=&r seg-er a menyainpaikan laporan hasil verifika.si dim.aksu d. Kepad.a 
instan si terkait , ka=i :r:nohon ban tuan de:r:ni kelanc aran pelaks anaan tugas 
tersebut. Pang}-..a. t/ golong an 
Jabatan 
2. Ns..xna. /NIP 
Pangka t/ golongan 
Jabatan Kerugi an Negara, katni m.enu,ga si: 
1. Naina/NI P .......•..........•......................... Dalam rangk a :r:nelaksa.nakan. tugas verifika.si atas infon:nas i terja dinya SURAT TUGAS 
NOMOR /SJ-DAG/ST . NAlvL-\ UNIT ORGAN ISAS I/SATUAN KEP...JA'") 1. Form at Surat Togas Verifikasi atas Informasi Terjadinya Kerugian 
Negara FORMAT DOKUME N 
TUNTUTAN GANTI KERUGIAN NEGARA TERHADAP PEGAWAI NEGERI 
BUKAN BENDAHARA ATAU PEJABAT LAIN DI LING KUNGAN 
KEMENTERIANPERDAGA NGAN LAMPI RAN 
PERAT URAN MENTER! PERDAGANGA N REPUBLIK INDONESIA 
NOMOR 4 7 TAH UN 2022 
TENT ANG 
TATA CARA TUNTUTA N GAN TI KERUGIA N NEGARA TERHADAP 
PEGAWAI NEGERI BUKAN BENDAH ARA ATAU PEJ ABAT LAIN 
DI LINGKUNGAN KEMENTERIAN PERDAGANGAN - 55 - 
j Diisi nama. organisas i/satuan ka'ja tempat ~..rjadi:nya terjadinya K~gian Ni:gara. 
~ Pilih salah satu, NIP . Dsnikian ciisampailcsn , atas perhatian Bapak /lbu diucs.pkan terima Jr..asih . 2. Berk~ dengan hal tersebut , dengan ini kami lapcrkan bahwa berdasarkan 
basil verifikas i dimaksud tErd.a:pa t/tidak tada pat•j indikasi Jv....rugja.,i Negl!l'a 
..................... (bila tero.bpat ina'ikasi. Kerugian Negar~ sebutkan jen.is dan. jumlah dari 
kekurangan uang , surat b€Iharga, dan/ a.tau barang dimaksuc;r1 dan tF..rlam.pir kami 
sampaikan laporan basil veri!ik.asi dimaksud beserta bukti pendukungnya . 1. Berdassrkan Smat Tugas nomor ....... .. .. . . ta..7l.ggal . ... .. .. .. ..... untuk 
melakukan verifikasi atas info:rmasi terjadinya KF..rugi an Negara alooa t karurang S11 
.................. (w:mg, lsura.t berharga/barang mih1c negara atau u~ng /barang bukcm mih1c 
nega~ j di lingkungan (Saluan Kerjo.j yang diketahui dari hasil 
.......................................... (penga.wasan/pem en1c.saan ./laporan/infarma:s'i/perhitrmgan 
ex ojfici<l'j nomor tsnggal perih al .. S!:hubungan dengan ha! terseb ut di atas, dengan ini kami sampaikan hal-h al 
sebagai beriku t: di Yth (Kepala Saluan K~ Atasan Kepala Saluan Ke1jz •) : /SJ-DAG/ . 
: Rahas ia 
: Satu berkas 
: Laporan Hasil Verifilcs.si Atas lnfo:rma5i Terjadin ya Kerugis11 Negara Nomor 
Sifat 
Lampiren 
Hal !NAM.A UNIT ORGANISA~/ SATUAN KERJA" ) 2. Format Surat Penya mpaian Laporan Hasil Verifikasi - 56 - 
'"l Diiti n:i.ma •tq;:!ll it!.ti/ -t!.b.14. ~ k11rja t11mpat t~y ~ t11rjad:0 J!. M:Tt.1.gi:.n z;;g!.I'Z!l. 
•"') Pili?:: .t!.lm s:.atu . lnP . Dltli~:bn di .. 
P.sd.a tangg.al ..••...••. ~ . 
PQ"mbu,:!t tapo r.an. :;:. . I!~ £Qt,:ru.:n~ ·e. L F~l!ahl!!LUan 
A. Da£MH uL;um 
l. PQra.n mm J.o:1or.tliri Pll?l!Z!lga_"lga_n lfomar •.•..•.. -J:.SJ·D:..G j wn1"lg Tam 
cma Tuntut:ln Ga.."lti. Klil'U aian !f11gara TQ?'h l!l!ap P1og:!'lra:i Nogm :Subn 
BWdah!!I4 l!i l.mgl..,mgan lCQm -';nt11rum P~mgm ; dm. 
:2. Surat TU~ Nocn.,:i:r ....•..•...••.....• t.anggal . 
S. J..!ak:Q.ud d.ZL."I. Tu).1an 
l. untuli:: mQm blJict:i.Lczm Jc;b'1luan ,:!W a.dm j'a. mfor.r. a2i Kuugia:1 !f,11ga1a di 
lir.~np:n . (Sa!w.IF. KGjtr ) yang d.i!.cQUlJ "ili dsri llm 
.. . .. . ... ... ... ... (pe~g2Wa.s::n/penmi.u:.::n/ rtz;x;rar..fin_ft1rmtr5 ijpern..w.ga;r. 
a oJr.::io'"'") :comi: ·:r t!!.Ilggat .•...•••..• p;ri.11.~ •...•...••...•....••... ; 
2. untuk mQDg,; tat\'llli a~ :!d.:! XQngian ?lQga.:e ~?tat ~-u.ra."l.pn 
................... [umg/ rura it bQ:r;.'1.:!J"E;:!/bs.rang I:Lil:ik ttQg:m:1. amu uang jbara.ng 
bub.. "l. m::ii:1.: n,g~·1 c!i ~l,;UDJgm ( S'atua. '1. Xf.r;fa•]; d.m 
s. untu k a:.Ga:il!apauca."I. wlcti p;n1rul..-ur.g Y.:!n! 11a:=a t l!!p1o:un 6gu~w ab~ 
untule: :rm:.l!ul.,mg h:i.."il v;ruik:u i l!:c1aL."Ud. . 
U. Fliil~2an~"l. V~ 2E 
(.r~ -:i.n pra£QE p,tutanMn ,..;ri&cati dell. tiw.:ti ~wd.unngnya) 
nt. Hui! V~s: i 
(.r~ .tlicam ri:cgli:u ha2ll. da.-i. pQ/a~.u:caexi ~s: ij 
IV. K;ompu.lan Hu:il V41rifi:m2.i 
.ii.. • ·-·· ·-·· . LA.FORA.ff 
T~ilQT.iu"1G 
HASJL.VERIPCKASI A.'l'AS ar~ro~ust TEP..JA.D ilf'iA ICEl.. UCiWi NI:OARA. 
DJ L JN'OAUlfGA. ~ -· ....•.••..•..•....... ·- (Sahl.en K,tja ") 
NO~OR .••..•.... i;SJ·DA·Gj' .•••.. !NAM .A UNIT ORGAN'ISAS [,I SA'"'UAN KERJA j 3. Form at Laporan Hasil Verifikasi atas Informasi Terjadinya Kerugian Negara - 57 - 
*) Diisi nam a organisas i/satuan kerja tempat terjadin ya Keru gian Negara. 
**) Pilih salah s atu. 
***) Pilih salah s atu: perbuatan m elanggar hukum , perbuatan lalai, bukan perbuatan 
melanggar hukum atau lalai. NIP . Ketua TPKN , asih. Demikian di samp aikan, atas p erhatian Bapak/lbu diu capkan terim Sehubun gan dengan pemeriksaan yang dilakukan Tim Penyelesaian 
Kerugian Negara (TPKN) atas terjadin ya Kerugian Negara di lingkun g 
............... ...... (Satuan Kerja*), dengan ini kami sampaikan laporan hasi 
emeriksaan Kerugian Negara dengan nomor tanggal . 
erihal , yang m enyimpulkan bahwa terbukti terjadinya kekuran gan 
...................... ( uang / surat berharga / barang milik: negara atau uang/ barang buka 
milik negara**) berup a ( sebutkan jenis dan jumlah uang, surat berharga, 
dan/ atau barang dimaksud) dengan juml ah Kerugian Negara sebesar R 
........ ............. (....... sebutkan dalam huru f ) disebabkan karen 
..................... ***) dari Saudara NIP jabatan . 
Sehubun gan d engan hal tersebut di atas, d engan ini kami memint 
endapat atas laporan hasil pemeriksaan dimaksud dan terlampir kami sampaik 
aporan hasil pem eriksaan Kerugian Negara dimaksud b eserta bukti pendukung. th (Kepala Satuan Kerja/ Atasan Kepala Satu an Kerja*) 
selaku Pejab at Penyelesaian Kerugian Negara Lampiran : Satu berkas 
Hal : Lapran Hasil PemeriksaanTim Penyelesaian Kerugian Negara (TPKN ) : /SJ-DAG / . 
: Rahasia Nomor 
Sifat NAMA UNIT ORGANISASI /SATUA N KER JA*) 4. Format Laporan Hasil Pemeriksaan Kerugian Negara kepada Kepala Satuan 
Kerja atau Ata san Kepala Satuan Kerja - 58 - 
").eimm.ma~ /~nianbtj a~tmj~ yait;.,~ ~~ ?~"a. "l ?il.:ih ~ ~tu. ~r.m~~= 
1. ~p:bm Ur.it !!:.Q1on J; 
~. Atman Kop,Ja S:itu:m Karj a; d~ 
s. Kop"1a Buo l{Quangm, S~tm!.t JoQUdQT.!1l . NIP . At:a..an Kep&a Satuan Kerj:t 
{Kepa.la Satt1a1 Kerja., Demw-.ian bmi l~rk c:n, atA~ perhatian Bapali: /lbu diuc~~ terima 
!k~ill . Sehubun ga.."11 cfeng~ hal ten:ebut di amt, denEa.."l hc,rn:.at ka:ni laporkan 
al-hal s::eba gm berikut; 
. Be:rda t.s.rbn w.fortru!.ti dari w-...cl. . 
(p~l".gawascm/_t;,ern~ aa:"t/fo:.t;ora:n/i'tfonn!l.Si/periutu.n gan ex o).riciot>" ] nomor 
........................ ta."l~ . . . . .. penbal . . . . ~ me::. ymc.p,•,jt-,p ba:~wa. 
Zldanya Keruejan Nege.""a di lingku."lg:an ......•..•.•••• ~Satua:r. K~a"t (terlamp:r t . 
. Menir.d~j uti hal tereebue, l.:.am i t-elah mel~ --. ,:eriflkm ~ 
iltfot'tIL'e.c. /l~ ~a.."l di:naktud d-..ngan hatil ·,•erifika'i ~ terdapat ind:ik.:!.ti Kerugian 
Neg~a pada lingk ungan............. [Sa.ruan Ke7fe."I deng .:1.11 1.el..-ur.uisan- ..... 
(u:cmg /sumt bu.S-..a:rga /bcrang 1Y.i[H c: negara ata,.L uan.g/ba.mn g buic.an. muik 
:i:egaru""} berupa ··= ls~butican jotis dan f.1.n"la.h ua:ng, .su.rat berharg~ 
dan./ atau. baro."tg dimafcsu:dJ d-...n terl.amp ir l.:ami ~~paika.."l l~oran r.~~ 
T,eriflkas;:i bezerta bcl:ti f-elldwo mien, ya . 
. Berken~ ha! te!'!i:ebut di a~, kzmii akan mem pro~e~ ~..nye le~-!!ia.n Kerugian 
N e,gara dim&.:i:ud ~ewai ketentuen Peraturan Menteri Pe:-dagang~ Nomor 
.............. /SJ· DAG j..... .. tmung Tata Car~ Tun tu tan Ganti Kerugizsn Nepra 
Terru!.d~ Pegmv& Negeri Bul-..zm Bendehara di Li."lgi.U."lg:all Keme nterian 
Peri::iaganga. "l m. M~1 teri Pe !'d~ga11 Republik [?".done 1ida 
u.p. 
ekretaris;: Jender& Kementeriut Perdagan_gui 
a!a.."l M.I. Ridwan R~£. No. 5 
mcart~ put:at ! NAMA. UNiT O~GA1~1SASI/ SATUAN KERJA j ! 
: /SJ-DAG/ . 
: ~""~tZl 
: 3atu berl.:a s.. 
: L~por,a..--. Terdapat Lndika,.: i: KenJ&ia."l Nega..""a 5. Format Surat Penyamp aian Laporan kepada Menteri Perdagangan - 59 - 
·1 Diitl muns orga:nis:w /~atwm kerja tempat terjedi."l J"l:I. te.i~ YZI. K~ZL"l Nepra . 
.... ] Pilih al.ah utu . Temb'll.11:a.. "l: 
1. Pimpi."la.n Untt etelon I; 
2. A~:n Kep4b. Satuan Kerja; d~ 
3. Ki::pa!~ Siro K,ewmg= , Se!i::re~tJe nd~ NIP ·-······ .. ··- . Atasan Kepala Satuan Kerja. 
fK-=pals. Saruan ~...rja-], Sehubungan dengan hal tersehut di aw, dengan hormat kami memberitahukan hal­ 
hal sebagai beriku t: 
1. Berdasarkan infcrmas i )~ang dike:ta:hui dsri basil (J)enga.wasan/pemerik saa.n/ 
lapora n/informart/perhi tungan ex offici o""') ncm or tang gal perihal 
. .. . •.. .. . .. . ysi1g menyampaiksn bahwa adanya Ke"Ugia."l Negara di lingkungan 
................. (Safu an Kerja •) (~..rlampir ). 
2. Maun dakla.nju ti hal tezsebut , kami telah melakukan verifikasi atas informas i/laporan 
dimaksud denga.n basil verifikas i terdapa t in.dikasi K.erugian NEpra di lingkungan 
......... dSafua n Ke.,ja•) dengan keh.."lll'anga."l. .... ...... .... ...... {uangl surat 
berharga /ba.ra.ng mih7c 7'..egara aiau urmg/ barang bukan milik: negara -J 
berupa. ........ (se:butkan jenis dan jumlah uang, surat berhar ga, dan/atau baran g 
dimaksud ] dan terlampir kami sampailcan lapo ran hasil v~rifikssi bese:rls. bukti 
paiduk""Ug nya. 
3. Berkenaan hal tersebut di atas, kami aka.n mem proses peny el~ Kerugian Negara 
dimaksud sasusi ketsntuan Peraturan Menteri Perdagangan Nomo r ... =/SJ­ 
DAG/ ..... tentang Tats. Cara Tuntutan Gan.ti Kerugian Negsra Terhadap Pegaws.i 
Negeri Bukan Bendahara di Lin.gkungan Kemente'ian Perdagangan . 
Demikian d'isampailcan , atas perha tian Bapakflbu diucapks.n terim a kasih. Yth. Ketua Badan Pemeriksa Keus.ng an 
di Nomor 
Sifat 
Lsmpiran : Satu berkas 
Hal : Pembe ritahuan Ad8.llJ •a lnclika.si Kerugian Negara I NAMA UNIT ORGANISASI/ SATUAN KERJA ·11 
: /SJ-D.~G/ . 6. Format Surat Penyampaian Laporan kepada Badan Pem eriksa Keuangan - 60 - 
") Diisi nama organisasi/ satuan kerja tempa:t terjadinya terjadiny a Kerugi.an 
Negara (Na.ma Angg ota. TPKN) Tempat , 
tanggal . 9 s 8 ~ra.p. . jm:ila.h ~-ang har-= dibaya.r lzpad.~ya d,n apalmh 
a.di!. J;Ua.tura.n pcnm.ds.n~si:zi unnll: ~z:ga.cli d=:a.r 
umuk c~,n peI:Lba ya.ra.n iru? 
Apalcah a.d4 Pihalc Km;ga. ~J:la diwu:i h.al ini diurm.mglm.n 
9 d,n bera.p. junJ.ob:nya. zrTA a.= ma.na nea,i.ra. clap.t 
=umu t pen,:1g.an t~'p:=i.bi. yaran l=bali dll.ri ~ 
Ke-t~~u:i? ---·------- 7 - ----- ----- 6 Bera.po. jumlllh lzkuranaan =?i =a.t 'lzrh..vs,. /bl.ra.ne 
milik neg=a ib.n/ a.:au Ull.:qg /be.ran,g bulc.11.n milik nea=a. 
dil::iak::u ~ - - - --- 
Bera.p. j'w:tlah Keru.gi.an Ne,ga.ra. }'a.n,gdv.ierita oleh ~~a? -- - - S Ap.l:i.la bel= ib.pe. t cliteupk,n ~ :ptU:i , bera.p,. lara.- 
kira. i~ K~nNe .;i;a.ra. dimaJc:u.:l? 
Siap. :aja. [na:ca , ja.b&tan, panpt d,n cLal&J:i 
liz..:hidulra:on ya. ~ebi.8',i a.p.J yazi,g terindilm:s:i. terlibu cLal&J:i 
6 k:jadi.an Ke:rugian Nes,.ra. clan =?i d:il::i4na. =ela. 
~ di.angg11.p tur:u t cWam =~ bukw::1 /c~ 
lzv.aj ibsn.nyi,. ~ehinaa. :i:uin,;i.llibi. tl= terji\din :yi,. Ke~~ 
Ne;r.a.ra._slici~ui ?_ _ _ _ _ 
. .\~ lzj~ Kerua,a.n Nea,;ra. ctiJ:l.a.k:u d =d..~ 
dila.pc:r li::m l.:epe.d, p.h,.lc K~n RI at.au telah ,11.d, ~=n Fenga.di.l.Nl y.:in.g berl.ela.awi hul.uz:i teta.µ" 
[Jilm. a.da dil=pirlan Sura t l.,pora.n /Berit,11 .~a.ra. 
~eril.=n :R:>li:i Mau l.lep.i== J:ZD,g~ a:A.c yal:lg 
~r=;a;kuu,.nj . 
.:\pi.l..ah adll. Rh.8.k Keti8', yang dll.la?:1 h-al ini ~n d,n Ja'l'n!.bi.n 
5 jNAJi.fA UNIT ORGANISASI / SATUAN KERJA ,l,) 
DAFTAR PERTA NYAAN PENYUSUNA N 
KRO NOLOGIS TERJADINYA KER UGIAN NEGARA 7. Format Daftar Pertanyaan Penyusunan Krono logis Terjadinya Kerugian 
Negara - 61 - 
3 .. 
NIP .. 2 . 
NIP . 1 . 
NIP . NIP . Pemeriksa, Anggota TPKN Yang diperi ksa, Sete lah Serita Acara Pemeriksaan ini dibacakan kembali di hadapan yang bersangkutan dan yang 
bersangkutan tidak mengaju kan keberatan , maka ditandatangani oleh pemeriksa Tim Penyelesaian Kerugian 
Negara (TPKN ) dan yang diperiksa seperti di bawah ini: 4. Cobaje laskan prose s dan kapan uang/ surat berharga/ barang milik negara dan/ atau uang/ barang bukan 
milik negara yang berada dalam penguasaan atau tanggungjawab atau yang Saudara ketah ui? 
4. 
5. Cobajelaskan mengenai adan ya kekurangan uang/ surat berharga/ barang milik negara atau uang/barang 
bukan milik negara yang b erada dalam penguasaan atau tanggu ngjawab atau yang Saudara ketahu i? 
5. 
6. (Selanjutnya pertanyaan dike mbangk an sesuai jawaban atau bukti-bukti yang didapat dari basil 
pemeriksaan dengan maks ud untuk meng etahui adan ya perbua tan melawan hukum atau melalaikan 
kewaj ibannya baik langsu ng atau tidak langsung dari yang bersangkutan) 
6 ················································································································ 7. Apakah ada hal-h al lai n yang perlu Saudara kemukakan . 
7. 
8. Apakah dalam peme riksaan ini Saudara merasa dipaksa atau memperoleh tekanan? 
8. Tidak ada paksaan atau tekanan dari manap un d an dari siapapun. ..................................................................................... Atas pertanyaan Tim Penye lesaian Keru gian Negara (TPKN), yang bersangkutan memberikan jawaban 
sebagai beriku t: 
1. Apakah Saudara dalam keadaan sehatjasmani dan rohani? 
1. Ya, saya dalam keadaan sehatjasmani dan rohani. 
2. Apakah Saudara meng etahui kenapa dipanggil untuk diperiksa? 
2 . 
3. Coba jelaskan secara singkat riwayat pendidikan formal , kedinasan serta riwayat pekerjaan Saudara 
sampai dengan sekarang? 
3. Riwayat pendidikan formal . 
Riwayat pendidikan kedinasan . . .. .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. .. .. . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . .. Riwayat peke rjaan selaku Anggota Tim Penyelesaian Kerugian Negara (TPKN) yang berdasarkan Keputusan Pemb entukan 
TPKN Nomor tanggal Tentang telah melakukan pemeriksaan terhadap : 
Nam a/NIP : NIP . 
Pangkat/ Golongan . 
Jabatan .. 
Unit .. : NIP . : NIP . : NIP . SERIT A ACARA PEMERIKSAAN 
Pada hari ini tanggal bulan tahun yang bertanda tangan di 
bawah ini: 
1. Nama / NIP 
Jabatan 
2. Nama / NIP 
Jaba tan 
3. Nama / NIP 
Jabatan NAMA UNIT ORGAN ISASI / SATUAN KERJA *) 8. Format Berita Acara Pemerik saan - 62 - 
*) Diisi nama organisasi /satuan kerja tempat terjadin ya terjadi nya Kerugian Negara . 
**) Pilih salah satu . 
***) Pilih salah satu : perbuatan melanggar huku m, perbuatan lalai, bukan perbu atan melanggar hukum atau lalai. 3. Anggota TPKN 
NIP . 2. Anggota TPKN 
NIP . 1. Ketua TPKN 
NIP . Ditetapkan di . 
Pad a tangg al . 
Anggo ta TPKN, Demikian disampaikan untuk dapat ditindakianjuti sesuai ketentuan yang berlaku. 2. Maksud dan Tujuan Pem eriksaan 
a. Untuk mengetahui Pegawai Negeri Bukan Bendahara yang bertanggu ngjawab atas terjadinya kekur angan 
.................. (uang /sura t berharga /barang milik negara atau uang/barang bukan milik negara**) 
berup a (sebutkanjen is danjumlah uang , surat berharq a, dan/ atau barang dimaks ud'); 
b. Untuk mengetahui penyebab perb uatan Pegawai Negeri Bukan Bendahar a dimaksud yang mengakibatkan 
terjad inya keku rangan (uang /surat berharga /barang milik negara atau uang/barang bukan 
milik negara**); 
c. Menghitung jumlah Kerugian Negara atas berkurangnya . . ..... ... . . (uang/ surat berharga /barang milik 
negara atau uang /barang bukan milik negar a**); 
d. Mengin ventarisasi harta keka yaan milik Pegawai Negeri Bukan Bendahara yang diduga melakukan 
Kerugian Negara untuk dijadikan jamin an penyelesaian Kerugian Negara; dan 
e. Untuk mengetahui kronologis terjad inya peristiwa kekur angan (uang/surat berharga/barang 
milik negara atau uang /barang bukan milik negara **l dimaksud. 
II. Pelaksanaan Pemeriksaan 
(Jelaskan profil Pegawai Negeri Bukari Bendahara yang diperiksa, kronologis te,jadinya Kerugian Negara, 
pengumpulan bukti pendukunq , penghitungan jumlah Keru gian Negara, dan penginve ntarisas i harta keka yaan 
yang diduga melakukan Kerugian Negara) 
1 . 
2 dan seterusnya. 
III. Hasil Pemeriksaan 
(Jelaskan hasil pelaksan aan pemeri ksaan Kerugia n Negara dimaksud, jumlah Kerugian Negara , dan harta 
kekayaan dari yang diduga melakukan Kerugian Negara) 
1 . 
2 dan seterus nya. 
IV. Kesimpulan Pemeriksaan 
1. Berdasar kan hasil pemeriksaan Tim Penyelesaian Kerugi an Negara {TPKN) bahwa terbukti terjadinya 
kekurangan (uang / surat berharga / barang milik nega ra atau uang/ barang bukan milik negara**) 
berupa (sebutkan jenis danjumlah uang, surat berharq a, dan/ atau barang dimaksud') yang disebabkan 
karena akibat ***) dari Saudara NIP jabatan . 
2. Jumlah Kerugian Negara yang terjadi aki bat kekurangan (uang /surat berharga/barang milik 
negara atau uang /barang bukan milik: negara **) dimaksud sebe sar Rp ( sebutkan dalam huru f 
...... ). (dimuat apabila terbukii kekurangan uang /sura t berharga /barang milik negara atau uang/bara ng bukan 
milik neqara akib at perbuatan melanggar hukum atau perbuaiari lalai) 
3. Harta kekayaan milik Saudara yang da pat dijadikan seb agai jaminan penyelesaian 
Kerugian Negara berupa : 
a.············································································································ b. . dan seteru snya. (dimuat apabila terbu kti 
kekurangan uang / surat berharga /barang milik negar a atau uang /barang bukan milik negara akibat 
perbuatan melanggar hukum atau perbuatan lalai) 
4 dan scterus nya 1. Dasar Peme riksaan 
a. Pera turan Menteri Perdagangan Nomor /SJ-D AG/ tentang Tata Cara Tuntutan Ganti Kerugian 
Negara Terhadap Pegawai Negeri Bukan Bendahara di Lingkungan Kement erian Perdagangan ; dan 
b. Surat Keputusan pemben tukan Tim Penyelesaian Kerug ian Negar a (TPKN) Nomo r tanggal . 
tentang . I. Pendahuluan NAMA UNIT ORGANISASI /SATUAN KERJA *) 
HASIL PEMER IKSAAN KER UGIAN NEGARA ATAS KEKURANGA N UANG/SURA T BERHAR GA/BARAN G MILIK 
NEGARA ATAU UANG /BARANG BUKAN MILIK NEGARA **) 
NOMOR /SJ-DAG/ . 9. Format Hasil Pemeriksaan Kerugian Negara oleh TPKN - 63 - 
*) Diisi nama organisas i/satuan kerja temp at terjadinya terj adinya Kerug ian Negar a. 
**) Pilih salah satu. 
***) Pilih salah satu: perbuatan melanggar hukum , perbuatan lalai, bukan perb uatan melanggar huku m atau lalai. 3. Anggota TPKN 
NIP .. Ditetapkan di . 
Pada tanggal .. 
Angg ota TPKN, 
2. Anggota TPKN 
NIP .. 1. Ketua TPKN 
NIP .. Demikian disampaikan untuk dapat ditindakianjuti sesuai ketent uan yang berlaku. 2. Maksu d dan Tuju an Pemeriksaan 
a. Untu k mengetahui Pegawai Nege ri Bukan Bendahar a yang bertanggu ngjawab atas terjadinya kekurangan 
............ ...... (uang/surat berharga/ barang milik negara atau uang/barang bukan milik negara**) 
berupa (sebutkanje nis danjumlah uang, surat berharga, dan/atau barang dimaksud) ; 
b. Untuk mengetahui penyebab perbuatan Pegawai Negeri Bukan Bendahara dimaks ud yang mengakibatkan 
terjadinya kekurangan (uang/ surat berharga/barang milik negara atau uang /baran g bukan 
milik negara **); 
c. Menghitung jumlah Kerugian Negara atas berkurangnya (uang /surat berharga/ barang milik 
negara atau uang/barang bukan milik negar a**); 
d. Menginventarisasi harta keka yaan milik Pega wai Negeri Bukan Bendahara yang ctiduga melaku kan 
Kerugian Negara untuk dijadikanjamin an penyelesaian Kerugian Negar a; dan 
e. Untuk mengetahui kronologis terjadinya peristi wa kekur angan (uang /surat berharga /barang 
milik negara atau uang/ barang bukan milik negara**) dimaksu d. 
II. Pelaksanaan Pemeriksaan 
(Jelaska n profil Pegawa i Negeri Bukan Bendahara yang diperiksa, kronologis terjadinya Kerugi an Negara, 
pengumpulan bukti pend ukung , penghitu ngan jumlah Kerugian Negara, dan penginven tarisasi harta keka yaan 
yang diduga m elakukan Kerugian Negara) 
1 .. 
2 dan seterusnya 
III. Hasil Pemeriksaan 
(Jelaskan hasil pelaksanaan pemeriksaa n Kerugian Negara dimaksud , jumlah Kerugian Nega ra, dan harta 
kekay aan dari yang diduga melakukan Kerugia n Negar a) 
1 .. 
2 dan seterusnya. 
IV. Kesimpulan Pemeriksaan 
1. Berdasarkan hasil pemerik saan Tim Penyelesaian Kerugian Negara (TPKN) bahwa terbukti terjadinya 
kekurangan (uang/ surat berharga/ barang milik negara atau uang/ barang bukan milik negara* *) 
berupa (sebutkanjenis danjuml ah uang, surat berharga, dan/ atau barang dimaksud) yang ctisebabkan 
karena akibat ***) dari Saudara NIP jabatan . 
2. Jumlah Keru gian Negara yang terjadi akiba t kekurang an (uang/sur at berharga /baran g milik 
negara atau uang /barang bukan milik negara **) dimak sud sebesar Rp ( sebut kan dalam huruf 
...... ). (dimua t apab ila terbukti kekurangan uang /surat berharga /barang milik nega ra atau uang/barang bukan 
milik negara akibat perbuatan melanggar hukum atau perbuatan lalai) 
3. Harta kekayaan milik Saudara yang dapat dijadikan sebagai jamin an penyelesaian 
Kerugian Negara berupa: 
a .. 
b. . dan seterusnya (dimuat apabila terbukti 
kekurangan uang/ sura t berharga /barang milik negar a atau uang/barang bukan milik negar a akibat 
perbuatan melanggar hukum atau perbuatan lalai) 
4 dan seterusnya. 1. Dasar Pemeriksaan 
a. Peraturan Menteri Perdaga ngan Nomor ....... /SJ-DAG/ ....... tentang Tata Cara Tuntut an Ganti Kerugian 
Negara Terhadap Pegawai Nege ri Bukan Bendahara di Lingkungan Keme nterian Perdagangan; dan 
b. Surat Keputusan pembentukan Tim Penyelesaian Kerugian Negara (TPKN ) Nomo r tanggal . 
tentang ....... I. Pendahu luan NAMA UNIT ORGANISASI/SATUAN KERJ A*) 
HASIL PEMERI KSAAN KERUGIAN NEGARA ATAS KEKURANGAN UANG /SURAT BER HARGA/BARANG MILIK 
NEGARA ATAU UANG /BARANG BUKAN MILIK NEGARA **) 
NOMOR /SJ-DAG / .. 10. Format Permintaan Tanggapan kepada Orang yang Diduga Men yebabkan 
Kerugian Negara - 64 - 
I. Pendahu luan 
1. Dasar Pem eriksaan 
a. Peraturan Menteri P erdagangan Nomor /SJ-DAG/ tentang Tat 
Cara Tuntutan Ganti Kerugian Negara Terh adap Pegawai Negeri Buk a 
Bendahara di Lingkungan Kement erian Perdag angan; dan 
b. Surat Keputu san pembentukan Tim P enyelesaia n Kerugi an Negara (TPKN) 
Nomor tanggal. ten tang . 
2. Mak sud dan Tuju an Pemeriksa an 
a. Untuk meng etahui P egawai Negeri Bukan Bendahara yang bertanggun gjawa 
atas terj adinya kekuran gan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( uang/ surat berhar ga/ baran 
milik: negara atau uang /barang buk ari milik: negara **) berup a . 
( sebutkan jenis dan jumlah uang, surat berha rqa, dan/ atau barang dima ksud); 
b. Untuk men getahui penyebab perbu atan Pegawai Negeri Buk an Bendah ar 
dimak sud yang mengakibatkan terjadinya kekuranga 
.......................... ( uang / surat berharga / baran g milik: negara atau uang/ bara 
bukari milik: negara**); 
c. Menghitun g jumlah Kerugian Negara atas kekur angan ( uang /sura 
berharg a/barang milik negara atau uang /barang bukan milik negara**); 
d. Menginventari sasi harta kekayaan milik Pegaw ai Negeri Bukan Bendahar ayan 
diduga melakuk an Kerugian Negara untuk dijadikan jaminan penyelesaia 
Kerugian Neg ara; dan 
e. Untuk meng etahui kronologis terjadinya peristiwa kekurangan . 
( uang / surat berharga / barang milik nega ra a tau uang / barang bukari mili 
negara**) dimaksud. 
II. Pelaksanaan Peme riksaan 
(Jelaskan profit Pegawai Neg eri Bukari Bendah ara yang dipe riksa, krono loqi 
terjadinya Kerugian Negara, pengumpulan bukti pendukuriq , penghitun gan jumla 
Kerugian Negara, dan penginuentarisasi harta kekayaan yang diduga melakuka 
Kerugian Negara ) 
1. ··············· ····························································································· ······· 2 da 
seterusnya. 
II. Hasil Pemeriks aan 
(Jelaskan hasi l pelaksanaan pemeriksaan Kerug ian Negara dimaksud , jumla 
Kerugian Negara, dan harta kekayaan dari yang diduga melakukari Kerugia 
Negara) 
1. ·································································································· ···················· 2 dan seterusn ya. 
Kesimpulan Pemeriksaan 
Berd asarkan hasil pemeriksaan Tim Penyelesaian Kerugian Negara (TPKN) bahwa 
terbukti terjadin ya kekurangan (uang /surat berharga /barang milik 
negara atau uang/barang bukari milik: negara**) berupa (sebutkanjenis dan 
· mlah uang, surat berharga, dan / atau barang LAPO RAN 
TENT ANG 
HASIL PEMERIKSAAN KERU GIAN NEGARA ATAS KEKU RAN GAN UANG/SURAT 
BERHARGA /BARAN G MILIK NEGARA ATAU UAN G/BARANG BUKA N MILIK NEGARA**) 
DISEBABKAN PERBUATAN MELANGGAR HUKU M ATAU LALA! PEGAWAI 
NEGERI BUKAN BENDAHARA 
NOMOR /SJ-DAG / . NAMA UNIT ORGANISASl /SATUAN KERJA*) 11. Format Laporan tentan g Hasil Pemeriksaan Kerugian Negara atas Kekurangan 
Uang, Surat Berharga, Barang Milik Negara atau Uang/Barang Bukan Milik 
Negara Disebabkan Perbuatan Melanggar Hukum atau Lalai Pegawai Negeri 
Bukan Bendahara - 65 - 
*) Diisi nama organisasi / satuan kerja tempat terjadin ya Kerugian Negara . 
**) Pilih salah satu. NIP .. 3. Anggota TPKN NIP .. NIP . 2. Anggota TPKN 1. Ketu a TPKN Ditetapk an di . 
Pada tanggal .. 
Pembua t Laporan Angg ota TPKN, Demiki an disampaikan untuk dapat ditindakianjuti sesuai ketentuan yang 
berlaku. 1. dimaksud) yang disebabkan karena perbuatan melanggar hukum atau lalai **) 
dari Saudara NIP Jabatan .. 
2. Jum lah Kerugian Negar a yang terjadi akibat kekuranga n (uang /surat 
berharga / baran g milik negara atau uang / bara ng bukan milik negara **) 
dimaksud sebesar Rp ( sebutkan dalam huruf ). 
3. Harta kekayaan milik Saudara yang dapat dijadikan sebagai 
jaminan penyelesaian Kerugian Negar a berupa : 
a . 
b. . dan seterusnya. 
4 dan seterusn ya. - 66 - 
s:ete~nya . 
!V. Ketimpul-..n 
1. Bercle.=lica.."1 h9:il ~eriks: = Tim Penye le..:zuan Kerugv-..n Negara ("TPKN) bimwa 
terbukti te.-jzs.d:in y~ kekurl!l.r.lgan •••... ...•.•••••••••••...• (u::m:g/SW"Crt berharga J.ba,.ang 
mi.lik nega:ra c.tct".l . uang/b=a.r.g l:;ulo::n mi!ik negaP"a'"*] berupa. ..•......... :::::;dseb-.itka.-t 
jenis dan J~mlah uar.g, .s:.tra:t bern~a , d.a.n / atau. barang dirnaks udj yzi.ng bukan I. Pend-...hulua.n 
1. Da= Pe=eriks:a;sn 
a. Pe:rlltllr~ Menteri Perd~g= Ncmor =:::f:_3J -DAG/ tenmng T.:ws. 
Ca.""Zl T•.:r.ntu= Gan.ti Ker-ugian Ne5a.= Terhadap Pega,~.:tl Negeri Bukan 
6end.sha: a di Llnglcu:ngan Ken:.ente rizi.n Perd.4i=.g;sn ; dan 
e, Surat Kepu rus::.an pe:nbentuk= Tim Penyeles::11.lan Kerug:ian Negara (TPKN I 
:Ncmor •.•...•.• ..... ta."lgpl. .............•. ten.tang ..............• 
2. M~ ct.ud dan Tujuan Pemeriki:.aan 
a. Untuk me:nse ·ta.~ui Pegaw4i Negeri B,uka.n Bend..shara yang berta. "lggungj awe.b 
atas.: cerjaciin yn. kekur=ga."l. .. . . . .. .. •........ (uang / .surat i!)l..rharga / .ba,.ang m.i!ilc 
negar>.1 a_.au u.an9 /ba:ran3 Er..rka.-t l"l".tlik n.e-garo.6* 1 berupa ...•..•.......••••••• (seb-..rtka.-t 
jenis da.111.f'Jmfah ua.-tg , ~.lrat berluz'9-a, da..'t!atau barar.g dirn2XS1.LdJ i 
b. Untuk menge:ta. ~ui pen~ bab perbuat.,.n Pegawa.i Ncge ri Bukan Bend..shara 
d.imzsks::ud yang men 5alcib a~ "l ter:j~ya kel...--ura."lg;sn ...•.......•••..••..•...... 
(uzmg / £.ura t berh!!irga /ba.rar.g milik negara a tau uang / ~ang bul;:an milik 
:neEa..= ""'); 
c. Menghitu:n5 jumlah Keru~an Negua a~ kel...--ur.ar.g,.n ......•....•••....... 
(ucmg/su.ra t b~r.arga j'ba:ran.9 miuk negaP"a ata:u uang/b=a.r.g .bulo::n m.i!ik 
negar>.1 .. J; 
d. :M.engjr .. venta.rkas.:i hiuta kekay-."l milik Pegaw.!>i Ne-~n 5ukul. Bcndah=a yan g 
did~ melakukan Kerugia."l ?,eEa.""Zl untuk d:jadikan jAIDman pe.YJye~zuan 
~gian Nega.r~ ; dan 
e, IUn.tuk :mengct:!.hw krcnolcgi~ terjD.di.ny~ perktiwa. k.el...-ur=gan ..••...••• •••..... 
(ua:r.g /sura t buharg af'barang milik negara atau. uang /b=r.g bulo::n m.i!ik 
negara.•• 1 dime..laud . 
ll. Peblc~an~ ?emeriks:a.an 
(J'.elaskan profit Pegawai Negeri Su.kan Benda r.ara yang dipenb~ ~no [cgu 
terj"aiii."l: y·a Ken.igian Negara , peng'.tmpwa:n Er'"'kri .,.i:;..ma.'ukung , penghi:unga:n f..imlwi 
K=gi.an Negara , dan p=gin1>ent:aruasi rv.uta kelcayaan yang diciuga me!akuka.-t 
K=gi.an Negaraj 
1. . 
2 .•.......•••••...•........••••••..•••••••....••••••••••••.•...•••••...••••.•......••••.••.••........•••...•••••••.... dan 
s::eterus:: nya. 
m. Has.:il Pem .e."ilc ~a~"l 
(J,elaskan r..a~ petcv.s~-ta: a.-t pemeriksw.zn Kerugian N!!ga:ra. dim.·a.ksud, f..im.lwi 
K=g ian X~ara:, dan harta ~kagacn cl.an yar.g d.iciuga m.ei!ak uJcan Kerugian Negaruj, 
1 ············ ····· 
2 dan N.I\MA UNJT ORG.I\NJ3.'\SlJSATUM{ KERJ.'\ ., 
LAP ORAN 
TENT ANG 
HASIL PEME R!iCS.AA. N KERUG JAN ?,E-GARA ATAS KEK URANG.Al ~ UANG/ SURAT 
BERHARG.4 /BARANG MIIJK ~"E\GARA ATAt r llANG/EARA NG BUKA..'° 1.!IL!K 
~'"EGAR,.q ..., DISEBABKAN EUKA. N PERBU.ATAN ME:L.I\NGG .~~ HUiCUM ATAU 
LAL.'\l PE:GAV rAI NEG ERI BUiCAN BENO.JJiARA 
NOMOR /SJ-DAG/ ...........••... 12. Format Laporan tentang Hasil Pemeriksaan Kerugian Negara atas Keku rangan 
Uang/S urat Berharga /Barang Milik Negara atau Uang /Barang Bukan Milik 
Negara* *) disebabkan bukan perb uatan melanggar hukum atau lalai Pega wai 
Negeri bukan Bendahara - 67 - 
*) D:iisci nam4 orB;ZS..'l~~/ s;.mia.. v:i kerja temp at te.iadinye. ~~ Negara.. 
H) Pilih i..a!a.~ catu, tUt> ••••..••••.......••••••••• S. Anggat~ 'TPKN NlP . NPi? . 1. Ketu a T.PKM Di.tetapkan di . 
Pada ta..:.:i~ .. 
Pembuat Leii:-o ra..'1 Anggot a TPKtf , di.teb ablten pe~buatan melzmgg a.r hukum a tau ~alm dari &udara NIP 
..................... jaiba";an . 
2. . QZln 
s;:ete~nya. - 68 - 
NlP . 
'") Diirinam:!. ~ /..atu,.n kaj:i. ~~~ tQ?je.dinya Y..miJ~ U~ 
-) Pilih ~ WU. Ke~ Satuan Kerja /Ata£an 
Kep&~ 3atu:m Kerja .,.] Be.rkenaan dengaf'! Ml t e~u t di at:u , kami mer.uga5ka.n TPK.1\- untLL.lc 
ntetaku kcm pen:mtu.t!l."t ~gganti.an. K.eragian l\"'e-gara .se=uai k~en.!'.lan pa.o.!1. Peratura."t 
J.!ent,..ri Fad agangan .Komor ...... ,d_SJ ~DAG /. .. .. . .. di.makS"...td kepada S~dara 
................... , denga. "t m~gu_i,ay~ a:n. su.--ar perny~ n k:!:.S'an9gu..1::1a.n dar./at~ 
~g a.ban bahwa kerugian di...,.....aksud m~j a.d.i ta.nggung ja.wabnya dan W;S edia 
men.99cm ti Kerugicz n Negara di."!".akso .id dalam b entuk &trut Ketera."tga.n T!1..r.ggg"".ing 
Jaw ab 1.tu.ttak (SKT JMJ tPemyataan mi ditarnbar.ka."1. b:i1a ma.."1.a PPKN 71"..enyetujw 
ke-.kurang ~ uang / 5UTl2t bcha:rga / bara.ng dim.a:k.su.d di5e-bab ~an perbu.a! a.n me!ar.ggllT 
h!tku. >n atau. ia.laiJ Sehubunga.."l den,ga:n 3u.."1!t 5audar .,. :nomor tangga.l . 
perih al = y.ang menyam pa&an Lapo:ran He.sil Pem~aan TPK?{ namor 
...... ····!??!?: tan~& perihal ,deng.m ini 1.2.mi ~p aik:m bahwa 
berd as:.a.+. a.."l. penelahaa."l atZSJ.: ~:ira.."l na:il pe:nerik £aan dim~ u.d b-~ena. b-ul.."'ti 
per.dul..-u ng dan memperti:n bangl.2.:n l:.ete. "ltuan pada Pentura.n Mente ri Perd-....gang:an 
Nome:- /SJ·DAG/ tent~g Tata Ca...., Tuneu t:an Ger.ti Keru,sian 
Neg:a.r.s. Tuhad~ Peg;:.,wm Nege ri Buka.."l S--_ndah.:u-a Di Lingl.."UJl.Ea:n Keme. "l~..rum 
Per~gan 1 1.2.m i berpen dapat menyetujui Lapcran Ha.:il Pemerib:aan TPKN' 
~ ~ud yang menyatakan b.s.hwa terbuk ti terjad.in y.,_ l.o-..kuranga..'1 . 
[uan,9 j 5urut &e~a / b~,ur.g m.ilik ne9a:ra atr:r.t u.a.ng/ b!lTa f'!g [;uican mi!ik n egara n; 
~i5e-babkan p