Apa substansi hukum dari Pasal 91 PERATURAN BUPATI  BANGKA BARAT Nomor 11 Tahun 2000?
Materi muatan PERATURAN BUPATI  BANGKA BARAT Nomor 11 Tahun 2000 tentang TATA CARA PENGISIAN KEANGGOTA AN, khususnya BAB VIII - KETENTUAN PENUTUP, Pasal 91, adalah:

Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. 
 
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengu ndangan Peraturan Bupati 
ini den gan penempatannya dalam Berita Daerah Kabupaten Bangka Barat. 
 
 Ditetapkan di Muntok 
pada ta nggal 11 Februari 2021 
 BUPATI BA NGKA BARAT, 
 
 
 
 MARKUS 
 
 
 Diundangkan di M untok 
 pada tang gal 11 Februari 2021 
 SEKRETARIS DAERAH 
 KABUPATEN BANGKA BARAT, 
 
 
 
 MUHAMMAD SOLEH 
 
BERITA DAERAH K ABUPATEN BANGKA BARAT TAHUN 2021 NOMOR 6 SERI E 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
38 
 
LAMPIRAN 
PERATURAN BUPATI BANGKA BARAT 
NOMOR TAHUN 202 1 
TENTANG TATA CARA PENGISIAN KEANGGOTAAN 
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA 
 
 
I. FORMAT SURAT SUARA 
 
 Tampak Depan 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Tampak Belakang 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
39 
 
II. FORMAT BERITA ACARA DAN SERTIFIKAT REKAPITULASI HASIL 
 PENGHITUNGAN SUARA DI PPT Desa 
 
BERITA ACA RA DAN SERTIFIKAT 
REKAPITULASI HASIL PENGHITUNGAN SUARA 
DARI SETIAP TPS D I TINGKAT DESA 
DALAM PENGISIAN KEANGGOTAAN BADAN PERMUSYAWATAN DESA 
TAHUN ... .......... 
 
Pada hari ini ……………….... tanggal .....…….... ………… .. bulan ……………… .. 
tahun ........................................ , Panitia Pengisian Tingkat Desa (PPTDesa) 
….......................................... Kecamatan ........................................... 
mengadakan rekapitulasi hasil pe nghitungan s uara b ertempat di: 
...................................................... 
 
Pelaksanaan rekapitulasi penghitungan suara Pengisian Keanggotaan BPD 
disaksikan oleh Saksi Calon, serta diawasi oleh Panitia Pengisian Tingkat Daerah 
.................................. untuk melaksanakan rekapitulasi hasil penghitungan suara 
Pengisian Keanggotaan BPD. 
 
Dalam rapat rekapitulasi hasil penghitungan suara, dilakukan penjumlahan data-
data dari TPS dalam wilayah Desa .. ............................. Kecamatan 
.................................... (terlampir). 
 
Demikian Berita Acara dan Sertifikat ini dibuat dalam ……. ( ………..……) 
rangkap dan masing-masing rangkap ditandatangani oleh Ket ua dan Anggota 
Panitia Pengisian tingk at Desa serta Saksi yang hadir. 
 
Berita Acara ini disampaikan kepada: 
1. 1 (satu) rangkap didalam kotak untuk BPD; 
2. 1 (satu) rangkap untuk masing -masing Saksi Calon (salinan/fotocopy) ; 
3. 1 (satu) rangkap untuk di Desa (salinan/fotocopy) ; 
 
NAMA DAN TANDA TANGAN PANITIA PENGISIAN TINGKAT DESA 
 
No. Nama Jabatan Tanda Tangan 
1. Ketua 1......................... 
2. Wakil Ketua 2........................ 
3. Sekretaris 3......................... 
4. Anggota 4........................ 
5. Anggota 5......................... 
6. Anggota 6........................ 
7. Anggota 7......................... 
 
40 
 
DAFTAR HADIR 
REKAPITULASI HASIL PENGHITUNGAN SUARA DARI SETIAP TPS DI TINGKAT 
DESA DALAM PENGISIAN KEANGGOTAAN BPD TAHUN ............. 
 
HARI/TANGGAL : ............... ......................................... 
TPS : ........................................................ 
DESA : ........................................................ 
KECAMATAN : ........................................................ 
 
NO NAMA JABA TAN TANDA TANGAN 
1. 1........................... 
2. 2........................... 
3. 3........................... 
4. 4........................... 
5. 5........................... 
6. 6........................... 
7. 7...................... ..... 
8. 8........................... 
9. 9........................... 
10. 10........................... 
dst 11........................... 
 
PANITIA PENGISIAN TINGKAT DESA 
KETUA 
 
 
( .......................................... ) 
 
41 
 
CATATAN HASIL PE NGHITUNGAN PEROLEHAN SUARA DARI SETIAP TPS 
DALAM PENGISIAN KEANGGOTAAN BPD TAHUN ........................... 
 
TPS : ........................................................ 
DESA : ........................................................ 
KECAMATAN : ........................................................ 
KABUPATEN : ........................................................ 
NO NAMA CALON RINCIAN 
A. DATA PEMILIH DAN PENGGUNA HAK PILIH 
1. Jumlah Pemilih Dalam DPT 
2. Jumlah Pengguna Hak Pilih 
3. Jumla h Pengguna Hak 
B. DATA PENGGUNAAN SURAT SUARA 
 Jumlah Surat Suara yang Diterima + Cadangan 
 Jumlah Surat Suara yang Dikembalikan Oleh Pemilih 
Karena Rusak/ Keliru Dicoblos 
 Jumlah Surat Suara yang Tidak Digunakan/Tidak 
Terpakai Termasuk Sisa Surat Suara Cadangan 
 Jumlah Surat Suara yang Digunakan 
C. DATA PEROLEHAN SUARA CALON 
1. Diisi nama calon 
2. Diisi nama calon 
3. Diisi nama calon 
4. Diisi nama calon 
5. Diisi nama calon 
6. Diisi nama calon 
D. JUMLAH SUARA SAH 
E. JUMLAH SUARA TIDAK SAH 
F. JUMLAH SUARA SAH DAN TIDAK SAH (B+C) 
 
NAMA DAN TANDA TANGAN PANITIA PENGISIAN TINGKAT DESA 
 
1. ......................................... 5. .......................................... 
2. ......................................... 6. ....... ................................... 
3. ......................................... 7. .......................................... 
4. ......................................... 
NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI CALON 
 
1. ......................................... 4. .... ...................................... 
2. ......................................... 5. .......................................... 
3. ......................................... 6. .......................................... 
 
 
42 
 
III. FORMAT BERITA ACARA HASIL PENGHITUNGAN SUARA DI KPPS 
 
BERITA ACARA 
PEMUNGUTAN DAN PENGHITUNGAN SU ARA DI TEMPAT 
PEMUNGUTAN SUARA D ALAM PENGISIAN KEANGGOTAAN BPD 
TAHUN............... 
 
Pada hari ini …………… ………. tanggal ……… ……………. bulan 
……………. Tahun ……… ………… .. Kelompok P enyelenggara Pemungutan Suara 
(KPPS) mengadakan Rapat Pemungutan dan Penghitungan Suara dalam 
Pengisian Keanggotaan BPD, y ang dihadiri oleh Saksi dan/atau Panitia 
Pengisian Tingkat Daerah, bertempat di: 
 
Tempat Pemungutan Suara (TPS) : Nomor......... Desa : ......................................... 
Kecamatan : ........................................................................ 
Kabupaten : Bangka Barat 
Provinsi : Kepulauan Bangka Belitung 
 
Rapat Pemungutan Suara yang dipimpin oleh Ketua KPPS dimulai pukul 07.00 
s.d 12 .00 waktu setempat dan Rapat Penghitungan Suara dimulai pukul 13.00 
waktu setempat, dengan hasil rapat sebagai berikut: 
 
I. DATA PEMILIH DAN PENGGUNAAN HAK PILIH 
URAIAN LAKI-LAKI PEREMPUAN JUMLAH 
A. DATA PEMILIH 
1. Jumlah Seluruh Pemilih 
dalam DPT 
B. PENGGUNA HAK PILIH 
1. Jumlah Seluruh 
Pengguna Hak Pilih 
dalam DPT 
 
NAMA DAN TANDA TANGAN KPPS 
1. 2. 3. 4. 5. 
nama nama nama nama nama 
ttd 
 
 ttd 
 
 
 ttd 
 
 
 ttd 
 
 
 ttd 
 
 
 
 
NAMA DAN TANDA TA NGAN S AKSI CALON 
1. 2. 3. 4. 5. 
Nama Saksi 
 Nama Saksi 
 Nama Saksi 
 Nama Saksi 
 Nama Saksi 
 
 
 
 
Halaman 1 
43 
 
II. DATA PENGGUNA AN SURAT SUARA 
URAIAN JUMLAH 
(1) (2) 
1. Jumlah surat suara yang diterima termasuk cadangan 
2,5 % (2 + 3 + 4) 
2. Jumlah surat suara dikembalikan oleh pemilih karena 
rusak/keliru coblos 
3. Jumlah surat suara yang tidak digunakan termasuk 
sisa surat suara cadangan 
4. Jumlah surat suara yang digunakan 
 
III. DATA JUMLAH SUARA SAH DAN TIDAK SAH 
 
URAIAN JUMLAH 
(
1
) (2) 
1. Jumlah Suara Sah Seluruh Calon 
2. Jumlah Suara Tidak Sah 
3. Jumlah Suara Sah dan Tidak Sah (1+2) 
 
Demikian Berita Acara di buat dalam ............ (rangkap ) rangkap dan 
masing-masing di tandatangani oleh Ketua dan anggota KPPS serta saksi cal on. 
 
Berita Acara ini disampaikan kepada: 
1. 1 (satu) rangkap didalam kotak untuk Panitia Pengisian Tingka Desa (PPTDes); 
2. 1 (satu) rangkap untuk Panitia Pengisian Tingkat Desa (salinan/fotocopy) ; 
3. 1 (satu) rangkap untuk masing -masing Saksi C alon (salinan/fotoco py); 
4. 1 (satu) rangkap untuk di KPPS (salinan/fotocopy) . 
 
 
NAMA DAN TANDA TANGAN KPPS 
 
No. Nama Jabatan Tanda Tangan 
1. Ketua 1…...................... 
2. Sekretaris/ 
Anggota 2…................. 
3. Anggota 3…...................... 
4. Anggota 4…................. 
5. Anggota 5…...................... 
Halaman 2 
 
44 
 
 
NAMA DAN TANDA TANGAN S AKSI CALON 
 
1. 2. 3. 4. 5. 
Nama Saksi 
..................... Nama Saksi 
..................... Nama Saksi 
..................... Nama Saksi 
..................... Nama Saksi 
..................... 
 
 
 
 
 
Halaman 3 
45 
 
SERTIFIKAT HASIL PENGHITUNGAN PEROLEHAN SUARA DI TEMPAT 
PEMUNGUTAN SUARA DALAM PENGISIAN KEANGGOTAAN BPD 
TAHUN ................. 
 
TPS : Nomor…....…………………….. Desa : ………………………... 
Kecamatan : …………………………………… Kabupaten : Bangka Barat 
Provinsi : Kep. Bangka Belitung 
 
 
A. PEROLEHAN SUARA CALON 
NOMOR URUT DAN NAMA CALON SUARA SAH 
1 DITULIS NA MA CALON 
 
(ditulis dengan huruf) 
2 DITULIS NA MA CALON 
 
(ditulis dengan huruf) 
3 DITU LIS NA MA CALON 
 
(ditulis dengan huruf) 
4 DITULIS NA MA CALON 
 
(ditulis dengan huruf 
5 DITULIS NA MA CALON 
 
(ditulis dengan huruf) 
6 DITULIS NA MA CALON 
 
(ditulis dengan huruf) 
 
B. JUMLAH 
SELURUH 
SUARA SAH 
 
(ditulis dengan huruf) 
 
C. JUMLAH 
SUARA 
TIDAK SAH 
 
(ditulis dengan huruf) 
 D. JUMLAH 
SELURUH 
SUARA SAH 
DAN SUARA 
TIDAK SAH 
(B+C) 
 
(ditulis dengan huruf) 
Halaman 1 
46 
 
NAMA DAN TANDA TANGAN KPPS 
 
 
No. Nama Jabatan Tanda Tangan 
1 Ketua 
 
 
1................................. ...... 2 Sekretaris/ 
Anggota 
 
 
2........................
........ 3 Anggota 
 
 
3...................................... . 4 Anggota 
 
 
4........................
........ 5 Anggota 
 
 
5...................................... . 
NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI CALON 
 
1. 2. 3. 4. 5. 
Nama Saksi 
 Nama Saksi 
 Nama Saksi 
 Nama Saksi 
 Nama Saksi 
 
 
 
 
 
 
Halaman 2 
 
 
 
47 
 
 
SURAT PERNYATAAN PENDA MPING PEMILIH 
 
Yang bertanda tangan di bawah ini : 
 
Nama : ………........…… ……………..………............................ 
Tanggal/Bulan/Tahun Lahir : ………........…… ……………..………............................ 
Alamat : ………........…… ……………..………............................ 
 
Atas permintaan Pemilih 
 
N a m a : ….…………… .......................................................................... 
Nomor Urut DPT : ….…………… .......................................................................... 
TPS : Nomor ................................ .................................................... 
Desa : ….…………… .......................................................................... 
 
Menyatakan bersedia membantu mendampingi Pemilih tersebut dalam 
memberikan suara pada Pengisian Keanggotaan BPD dan bersedia menjaga 
kerahasiaan pilihan Pemilih yang bersangkutan. 
 
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan apabila 
dikemudian hari terbukti melanggar pernyataan ini, saya bersedia menerima segala 
tuntutan. hukum. 
 
 
……… ……………., ...............………. 
 
Mengetahui KPPS 
Ketua, 
 
 
 
 
(.......................................) 
Yang Membuat Pernyataan, 
 
 
 
 
(………………………………..) 
 
 
48 
 
SURAT PENGANTAR 
 
…………….., ………… …………. ......... 
Perihal : Penyampaian Berita Acara 
Pemungutan Suara dan 
Penghitungan Suara di TPS. 
 
Yth. Ketua Panitia Pengisian Tingkat Desa ………....……….. 
di - 
…………………………… ……….. 
 
Bersama ini disampaikan dokumen dalam pelaksanaan pemungutan suara 
dan penghitungan suara di: 
Tempat Pemungutan Suara (TPS) : Nomor ..………… ............................................. 
Desa : ………… …………… ............………… ...…........... 
Kecamatan : ………… …………… ............………… ...……........ 
Kabupaten : ………… …………… ............………… ...……........ 
Provinsi : ………… …………… ............………… ...……........ 
Dokumen d alam pelaksanaan pemungutan suara dan penghitungan suara di 
tempat pemungutan suara, terdiri dari : 
A. Formulir Berita Acara Pemungutan dan Penghitungan Suara di TPS, meliputi: 
No Formulir Keterangan 
1. Berita Acara Pemungutan dan Penghitungan Suara di 
TPS. 
2. Sertifikat Hasil Penghitungan 
3. Catatan Hasil Penghitungan Perolehan Suara di TPS. 
4. Surat Pernyataan Pendamping Pemilih. 
5. Tanda Terima Penyampaian Salinan Berita Acara 
6. Surat Pemberitahuan Pemungutan Suara kepada 
Pemilih 
7. Daftar Hadir Pemilih di TPS 
8. Salinan Daftar Pemilih Tetap (DPT) 
B. Surat suara yang digunakan, surat suara tidak terpakai, dan surat suara 
rusak/salah coblos. 
Dokumen sebagaimana dimaksud diatas beserta alat kelengkapan TPS lainnya 
dimasukkan ke dalam kotak suara. 
Demikian untuk disampaikan, atas perhatiannya d iucapkan terimakasih. 
 
YANG MENYERAHKAN, 
KPPS 
 
 
 
……… ……………………... 
Nama Lengkap YANG MENERIMA, 
Panitia Pengisian Tingkat Desa 
 
 
 
……… …………………………… 
Nama Lengkap 
 
49 
 
TANDA TERIMA PENYAMPAI AN SA LINAN 
BERITA ACARA PEMUNGU TAN DAN PE NGHITUNGAN SUARA DI TPS 
DALAM PENGISIAN KEANGGOTAAN BPD TAHUN ..... ......... 
 
 
TPS : Nomor ........................................................... 
DESA : ...................................................................... 
KECAMATAN : ...................................................................... 
KABUPATEN : ...................................................................... 
PROVINSI : ...................................................................... 
 
No Nama Penerima Nama Calon Tanda tangan 
1 
2 
3 
4 
5 
dst 
 
.................. , ........ ............. ........20..... 
 
Yang Menyerahkan, 
Ketua KPPS 
 
 
 
(………………………… …..) 
50 
 
SURAT PEMBERITAHUAN 
PEMUNGUTAN SUARA 
KEPADA P EMILIH 
 
Bersama ini diberitahukan bahwa Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara (KPPS) 
mengundang Sa udara/i …................................................ ( L / P *) No. Urut dalam 
DPT : ……… ., NIK/Identitas lain ……… ………………………… untuk memberikan suara 
pada Pengisian Keanggotaan BPD yang akan dilaksanakan pada : 
 
H a r i/Tanggal : …………............/ …………………………….. 
Pukul : 07.00 s/d 12.00 wib 
Tempat Pemungutan Suara (TPS) : Nomor ......... Desa.......................... …….. 
Alamat : …….…………… ......................................... 
KELOMPOK 
PENYELENGGARA 
PEMUNGUTAN SUARA 
KETUA 
 
 
 
(……… ……………………..) 
 
- Pemilih wajib membawa surat undangan atau menunjukkan KTP Elektronik atau Surat 
Keterangan Disdukcapil kepada Petugas di TPS pada saat hadir ke TPS. 
- Pemilih penyandang disabilitas diberi kemudahan dalam memberikan suara. 
 
*) Coret yang tidak perlu 
 
 
 
 
 
 
 
SURAT PEMBERITAHUAN 
PEMUNGUTAN SUARA 
KEPADA P EMILIH 
 
Bersama ini diberitahukan bahwa Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara (KPPS) 
mengundang Sa udara/i …................................................ ( L / P *) No. Urut dalam 
DPT : ……… ., NIK/Identitas lain ……… ………………………… untuk memberikan suara 
pada Pengisian Keang gotaan BPD yang akan dilaksanakan pada : 
 
H a r i/Tanggal : …………............/ ……………………………. 
Pukul : 07.00 s/d 12.00 wib 
Tempat Pemungutan Suara (TPS) : Nomor ......... Desa.......................... …….. 
Alamat : …….…………… ......................................... 
KELOMPOK 
PENYELENGGARA 
PEMUNGUTAN SUARA 
KETUA 
 
 
 
(……… ……………………..) 
 
- Pemilih wajib membawa surat undangan atau menunjukkan KTP Elektronik atau Surat 
Keterangan Disdukcapil kepada Petugas di TPS pada saat hadir ke TPS. 
- Pemilih penyandang disabilitas diberi kemudahan dalam memberikan suara. 
 
*) Coret yang tidak perlu 
 
 Tata Cara Pemberian Suara : 
Coblos pada nomor urut atau 
foto atau nama Calon. 
 
 
Tata Cara Pemberian Su ara : 
Coblos pada nomor urut atau 
foto atau nama Calon. 
 
 
51 
 
CATATAN HASIL PENGHITUNGAN PEROLEHAN SUARA DARI SETIAP TPS 
DALAM PENGISIAN KEANGGOTAAN BPD TAHUN ........................... 
 
TPS : ................................ ........................ 
DESA : ........................................................ 
KECAMATAN : ........................................................ 
KABUPATEN : ........................................................ 
 
NO NAMA CALON RINCIAN 
A. DATA PEMILIH DAN PENGGUNA HAK PILIH 
1. Jumlah Pemilih Dalam DPT 
2. Jumlah Pengguna Hak Pilih 
3. Jumlah Pengguna Hak 
B. DATA PENGGUNAAN SURAT SUARA 
 Jumlah Surat Suara yang Diterima + Cadangan 
 Jumlah Surat Suara yang Dikembalikan Oleh Pemilih 
Karena Rusak/ Keliru Dicoblos 
 Jumlah Surat Suara yang Tidak Digunakan/Tidak 
Terpakai Termasuk Sisa Surat Suara Cadangan 
 Jumlah Surat Suara yang Digunakan 
C. DATA PEROLEHAN SUARA PASANGAN CALON 
1. Diisi nama calon 
2. Diisi nama calon 
3. Diisi nama calon 
4. Diisi nama calon 
5. Diisi nama calon 
6. Diisi nama calon 
D. JUMLAH SUARA SAH 
E. JUMLAH SUARA TIDAK SAH 
F. JUMLAH SUARA SAH DAN TIDAK SAH (B+C) 
 
NAMA DAN TANDA TANGAN PANITIA PENGISIAN TINGKAT DESA 
 
1. .............................. ........... 5. .......................................... 
2. ......................................... 6. .......................................... 
3. ......................................... 7. .......................................... 
4. ............. ............................ 
 
NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI CALON 
 
1. ......................................... 4. .......................................... 
2. ......................................... 5. .......................................... 
......... ................................ 6. .......................................... 
52 
 
DAFTAR HADIR 
PEMUNGUTAN SUARA PENGISIAN KEANGGOTAAN BPD TAHUN ................ 
 
TPS : .................................................................... 
DESA : ...... .............................................................. 
KECAMATAN : .................................................................... 
KABUPATEN : .................................................................... 
NO NO. 
URUT 
DPT NAMA PEMILIH DA LAM DPT JENIS 
KELAMIN TANDA TANGAN/ 
CAP JEMPOL L P 
1 
2 
3 
4 
5 
6 
7 
8 
9 
10 
11 
12 
13 
14 
15 
16 
17 
18 
19 
20 
21 
22 
23 
24 
25 
dst 
Ketua KPPS 
 
 
 
(........................... ) 
53 
 
Formulir Plano 
DATA PEROLEHAN SUARA CALON ANGGOTA BPD 
NOMOR 
DAN 
NAMA 
CALON RICIAN PEROLEHAN SUARA SAH JUMLAH 
TIAP 
BARIS SUARA 
SAH 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 
 diisi dgn 
angka 
 
 
 diisi dgn 
angka 
 
 
 diisi dgn 
angka 
 
 
 diisi dgn 
angka 
 
 
 diisi dgn 
angka 
 
 
Jumlah 
Suara 
Sah diisi dengan huruf diisi dgn 
angka 
 
Nama dan Tanda Tangan Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara 
Ketua Sekretaris Anggota Anggota Anggota 
 
 
 
Nama dan Tanda Tangan Saksi Calon 
Saksi Calon 1 Saksi Calon 2 Saksi Calon 3 Saksi Calon 4 Saksi Calon 5 
 
 
 
 
BUPATI BANGKA BARAT, 
 
 
 
 
MARKUS