Apa saja yang diatur dalam Pasal 12 Undang-Und ang Nomor rnor Tahun 2004?
Ketentuan dalam Undang-Und ang Nomor rnor Tahun 2004 tentang Pern bcnt ukan Dacrah -Daerah Kab uparen Dalarn, Pasal 12 menetapkan:

. 
(2) Penghitun gan s uara dilakukan dengan cara terbuka agar sernua calon 
Kepal a Desa, saksi dari masing-rnasi ng calon Kepala Desa dan peridudu k 
yang hadir dapat menyaksikan scca ra jelas prose s penghituriga n suara . 
(2A)Un tuk efektifitas dan efisiensi waktu penghitungan suara dapat 
dilaksanakan lebih dari satu ternpa i penghitungan narnun masih dalam 
satu lokasi TPS. 
(3) Pada saat perighitungan suara, setiap surat suara diteliti sah/tidaknya 
dan dibacakan tanda gam bar Calon Kepala Desa yang dipilih serta 
dicatat di kertas penghitungan suara. 
(4) Calon Kepala Desa dan z atau saksi dari masing-rnasing calon Kepala 
Desa dapat mengaju kan kebera tan te rhad ap jalann ya penghitungan 
suara apabila terda pat hal-hal yang dianggap tidak sesuai dengan 
peraturan perundang-undangan. 
(5) Apabila keberatan sebaga imana dirnaksud pada ayat (3) diterima, Panitia 
Pemilihan segera mengadakan pcrbaikan. ·i Kerentuan Pasal 4~ ayat ( l) diubah dan diantara ayat (2) dan ayat (3) 
disisipk an 1 (satu) ayat yaitu ayat (2A) sehin gga Pasa l 42 berbunyi sebagai 
berikut: 1 rr 
I• Pasal40 
(1) Saat pemungutan suara, pernilih mencoblo s salah satu tanda gambar 
atau kotak tanpa tanda gambar dalarn surat suara dengan alat yang 
telah disedi akan oleh Panitia Pemilih an. 
(2) Pemilih melipat kembali surat suara yang tclah dicoblos dan 
mernasukannya ke kotak suara yang Lelah disediakan oleh Panitia 
Pemilih an. 
(3) Pemilih yang karena sakit at.au keadaan fisiknya tidak memungk inkan 
untuk membcrikan suara pada bilik suara dapat dibantu oleh 2 (dua) 
orang anggota Pariitia Pemilihan dengan diketahui oleh saksi masing­ 
masin g calon Kepala Desa. 16. ketentuan Pasal 40 aya t ( 1) diubah sehingga Pa sal 40 berbunyi sebagai 
berikut: 
•,I .. Pasai 48 
(1) Adrni nistras i pemilihan Kepala Desa meliputi: 
a. Daftar Pernilih Seme ntara (Form A 1 ); 
b. Daftar Fern ilih Tetap (Form A2); 
c. Surat Undarigan Pembcritahua n Pernu nguta n Suara (Form B); 
d. Surat Suara un tuk Cal on Tu nggal (Form C 1); 
e. Sura t Suara untuk Calon 2 (du a) orang (Form C2); 
f. Surat Su ara untuk Calon 3 (tiga) orang (Form C3); 
g. Surat Suara untuk Calon 4 (ernpa t] orang (Form C4); 
h. Surat Suara untuk Calon 5 (lima) orang (Form CS); 
1. SK Penetapan Anggar an Biaya Pemi lihan Kepala Des a (Form D I}; 
J. SK Perietapan Baka! Calon (Form 02); 
k. SK Penetapan Baka ! Calon Yang Bcrhak Merigtkuti Seleksi Tertulis 
(Form 03); 
1. SK Penetapan Caton Kepala Desa apabi la tidak dilakukan s eleksi 
tertuli s (Form 04); 
m. SK Penetapan Calon Kcpal a Desa apab ila dilakukan seleksi tertulis 
(Form DS); 
n. Berita Acara Fenetapan DPS (Form El); 
0. Serita Acara Penetapan DPT (Form ~:2); 
p. Serita Acara Perubah an Df-T (Form E3); 
q. Serita Acara Penelitian Berkas (Form E4); 
r. Serita Acara Pelaksa naan dan Hasil Seleksi Tertulis (Form ES}; 
s. Serita Acara Pelaksanaan dan Hasil Seleksi Ulang (Form E6); 
t. Serita. Acara Pemu ngutan Suara (Form E7); 
u. Serita Acara Peng hitungan Suara (Form E8) . 
(2) Panitia Pemilih an dapat men amba hkan jeriis adrninistrasi pemilihan 
Kepala Desa lain yang diocrluk an sepanjang tidak bertentangan dengan 
ketentuan yang berlaku 
(8} Adrninistr asi pemilihan Kepala Desa seba gaimana Form terlam pir. .. 19. ketentuan Pasal 48 ayat (1) diubah sehingga Pasal ''.~·~ bcrbuny i sebaga i 
beriku t d. Surat s uara yang d ico blo s dcng an lubang lebih dari satu namun 
masih berada di dalaru satu tr.nda gambar calon Kepala Desa atau 
kotak tanpa tanda gamb ar. 
(2) Surat suar a dinyatakan tidak sah, apabila 
a. tidak memaka i surar suara yang ditentukany surat s uara palsu; 
b. cidak terdapat tanrla tangan Ketua/W akil Kctua Panitia Pemilihan dan 
cap/stempe ! pan itia pernilih a n; 
c. terdapat tanda tangan atau rnern uai Landa coretan yang rnenunjukan 
identitas pernihh; 
d. surat suara dicoblos lcbih dari l (saiu) tanda garnbar calon Kepala 
Desa atau kota k ta npa tanda garnbar; 
e. mencoblos di luar kotak tand a garn bar calon Kepala Desa atau kotak 
tanpa tanda garnba r pada surat suar a yang disediakan; 
f. surat suara dicoblos udak dcnga n alat yang disediakan oleh Panitia 
Pemiliha n; 
g. sura t suara rusak/sobck, baik disengaja ataupun tidak disengaja: 
h. surat suara yang tidak dicoblos sama sekali/ tidak berlubang. 
(3) Alasan-alasan yang menyebabka n surat suara dinyat akan tidak sah, 
diurnurnk an kepada yang hadir pada saat penghitungan suara. .. 
... SERITA DAERAH KABUPAT EN MAGELANG TAHUN 2013 SERI A NOMOR :2.Cfi AGUNG TRJJAYA Plt. SEKRETARI S DAERAH KAB UPATEN MAGELANG 
A$JSTEN ADMINISTRA;.riE;~~OM I, PEMBA NG UNAN , 
DAN KESEJ ~ AN RAKYAT Diundang kan di Kota Mungkid 
pada tanggal 16 NovQmbQ..r :Z..Ol3 SINGG IH SANYOTO BUPAT I MAGE LANG , Ditetapkan di Kota Mung kid 
pada tanggal 10 NovembQ.r :WG ... Agar setiap orang mengetahuiny a, mernerintahkan pengunda ngan Peraturan 
Bupati ini dengan penempatann ya dalam Serit a Daerah Kabupaten Mage lang. Peratura n Bup ati ini rnulai bcrlaku pada tanggal diundangkan. Pasal II 
~, I I I - 
0 I z 
c2 a, 
w 
f- w I :~ · ~rr 
"") 
~ lco w ~ 
u.) 
I Q.. 
I I I - ' I 
I 
I I f-- 
-:( 
~ I'- <( 
...) 
<( 
I 
0.. I f-- ~ 
-a:: \01 :::o 
~~ 
0 z 
I 
~I I ~i z < ll) w ...) 
"'")(i) 
::!'. 
z -c (J)Z 
:J ~ 
I f- ..... <;j· <~ I ~ ... Cl)~, 
c.., 
I ·- 
Ct: ! - I :r: < ...J (") 
...J 
0 
I f-- 
0.. I 
~ 
0 z; w 01 ...) 
-c ..,.. 
..::'.. < z 
~ 1~1 I 
I z; 
'.:) < 
(/J Cl) 
::::> w oc 
I rrrr:·-n1 ' ! -1 I I . 
o- 
I I 
' 
co I 
I I I I I I 11--1 ~- -rr ,-- -- -- 
I 
I I I 
['-. I I I ; 
I 
I I 
I I I l 
I I I c-- r-1 - ' I 
I 
I 
I I 
-o 
I I I . 
I 
.. 
l{) 
---j .I 
I I 
'¢ 
I I 
("") I 
• I_I_ I 
I I --- I 
I 
I I 
I I . I I 
I I I 
C\l I I I 
I 
·- ..... c ro E ro ro 
J: .. 
I I 
I lf) 
i 
.. ..c:: 
(") ·- - 
: <'ii 8 
!/; £ : <l) 
:0 c,j 
<'ii ·.;:;: : ca ·~ 
I : 0.. 
I :o c, 
I : ::s:: _... 
I I ""@ ~ ~ 0 
I 0.. 
I g~:S 0 s:: : 
I I I ,... ·- v v 
I @ ·~ -· ...... 
l II> 
I I I ..... c:: 
I I I I & § 
I ~ ro ""O 
.!:I::·- ,... 
uft.L . 8 -~ @ - ("' ~· @ bl} 
~· E o, ~ 
I I I I .: :J ..... 
6 <'ii ·o 
I I l I ~ 
·--L.J ____ L_I ..... 
- - -· =, Tflri+-t-H- LL 1 ' l-~~- .. c: ru 
E ro ro 
I 
-e-­ 
c co E co ro :c 
I I I I 
I 
' I __ JlLL.~....---+--~ _UlJ_i llJlll ..___.__Ll J I I I 
I 
I I I I I I 
I 
i I 
I~ - I I 
~i I I I ·, I I I 
~ ~1"' i , 1 j : I I ' ! 
~~-g-l-+---4-i---+-I -+- --ir-t- ~ ,·-l.---.---f-~,-+--+--r-,--t--t-1-r ' 
I.- 3 'Q" 
~~ 
(!) o: w 
0.. ~ I I I i l I I 
z I I I 
\~ ~:z: ~ , I I l 1 : I :~ . ..i-J~~_J_-4--+-~,·-r-+-+l-+--+-+-t--t,-t--;--r-11--r-r-1 
: Cil i I I I !~ I~ I I I I I 
,:. ~ co I I ' I i I I 
~ I I I I ~-+--+---r- t--t-! U, I ,+,-- 
Ii I,' I I I 11 
I I I I I 
I I I 
...:i 
0 E- 
z 
:::> <C 
(/) (/) :::> r.I) oa .. - •I N < 
E 
I.., -o 
CL 
' . I ....._, "'"I 
I - - 
(") . ... .__, 
I 
I.O I I 
! 
,(. I 
lf) - 
~--r----; ' ~ -rrm++-++-+-il- lJ 
I - . ~ 
J 111 c I 1-r---i- 
ro l 
E 
Cl) ro l I 
I I 
I 
I 
00 
. I - 
-· § 
..r:: :.::! ..... 
ro E 
(/) Q.) 
Cl) 0... a ~ 
(lj ·- ..., 
:~ ..... ,.. 
0. ~ Q) 
: ~ v § \'U 
;'.j 0. 
: ..., E ..c: ~ ~ ~ Q.) ..... ...., 
~ OJ) E ~') 
t,!j <),) § ~ @ o; 
D. . ...., ~ "'O 
(11 ·- ~ +.,J C"S •..> £ ·0·2 t,I) 
.... \'CS ~ @ a o.. o.. ... , 
ro 
'"O 
@ ....., - : I I 
c: ro E °' ~ ro 
I .. 
- 
co 
I I -- 
t'-- 
-o . 
.. , 
lJ') 
~ 
I 
.. 
CV) 
I I 
0l 
-< ' 
\ --· -- 
_LI I ~-- 
( ) 
Cap dan tand a rangan Panitia Pemili har; Kepala Dcsa 
Ketu a PERH ATIAN: 
I. Untuk pcrnberian suara Surat Undanga n 
mi harus dibawa oleh pernilih sendir i y-1ng 
narnanya tercanturn diatas dan disera hkan 
kepada Paniti a Pilkade s. 
2. Sekali -kali tidak boleh diwakilkan. 
3. Waktu pem u ngu tan suara pukul 08.00 s/d 14.00. 
4. Diisi dengan huruf cetak. Dikelu arkan pads ianggal 20 . Untuk mem berikan suar a pada · 
Hari : tgl di . 
Waktu Kepada : 
Na.ma Pemilih 
Jenis Kela.min 
Umur 
Ala.mat PANITIA l 
SURAT UNDAN GAN PEMBE RITAHUAN PEMUNGUTAN SUARA 
PADA PEM ILIHAN KEPALA DESA . 
KEC .. Nomo r --~---·····-·······-····------· ---······------------------------------------------------ PERHATIAN: 
l. Untuk pernber ian suar a, Surat Undangan 
ini harus dibawa oleh pernilih send iri yang Panitia Pemili han Kepala Desa 
narnany a tercariturn di aias dan disc rahkan Ketua 
kepada P:mi tia Pilka des 
2. Seka li-kali tidak boleh diwakilkan. 
3. Waktu pernunguta n suara pukul 08.00 s/d 14 .00. ( ) 
4. Diisi dengan huruf cetak. Cap dan tanda tangan Dikelu crkan pada tangga1 20 . Untuk rnem berikan suar a pada : 
H ari : . . . . . . . . . . . . . . . . . . t g! . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . di . 
Wak tu .. Kepada : 
Nama Pemilih 
Jenis Kelamin 
Urnu r 
Alam at PEM ILIH J I 
SURAT UNDA NGAN PEMBERITAHUAN PEMUN GUTAN SUA RA 
PADA PEM lLIHAN KEPALA DESA . 
KEC . Nomo r BENTUK SURAT UNDANGA N PEMUNGUTAN SUARA [ Form B j' --~-· - ... , .. .._ __ 
- 
PAUi TANDA GAMBAR 
UNTUK PEMI LIHAN KEPAL A DESA TELITI LEBIH DAHUL U SEBELUM 
ANDA MENENT UKAN PILIHAN 
.. DESA . 
l(ECAMATAN .. 
[Tarnpak bagian dalarn ) KETUA / WAIG L l<ETU A 
PANITIA PEM ILIHA N 
l<EPALA DESA SUP-AT SUARA 
PEM IL!HAN l<EPALA DESt\ [Tarn pak bagian luar) BENTUK SURAT SUARA UNTUI{ PEMILIHAN KEPALA DESA 
UNTUK CALON TUNGGAL Form Cl 
•I 
CD © 
' ~, 
l'AO I t.ETIU.A TANDA GAMBAR 
UNTUK PEMILIHAN KEPA LA DESA TELITl LEBlH DAHUL U SEBELUM 
ANDA MENEN7UKAN PILIHAN ['Fam pak hagian dalam) D ESA .. . . .. .. .. .. . . .. . .. . . .. .. . . .. . .. ... 
I<ECA MATAN . KETUA/ WAKIL l(ETUA 
PANITIA PEM ILIHAN 
KEPALA DESA SURA T SUARA 
PEMILIHAN KEP.:..LA DESA [Tarnpak bagian luar] BENTUK SURAT SUAR.A UN TUR PEMI LIHAN RE:0-°' L.~. DBSA 
UNTU K CALON 2 (DUA) ORANG r-· Form CU I. _ 
.. .. 
r: _, 
CD G) 0) 
~k 
~ • '~ 
PA.D I liETF.:.A ,J.\GUNG T ANDA GAMBAR 
UNT UK PEMlLIHAN KEP ALA DE.SA TELITI LEBIH DAHU LU SEBEL UM 
ANDA MENENT UKAN PILIHAN 
,; (Tarnpak bagian dalam) •I DESA . 
KECAMATAN . KGTUA/ \VAKI L l<ETU I'. 
PANITIA PS~IILIHA~ 
IZFP:\L.; DESA SURAT SUA'.V\ 
PEMILIHA N l(EPALA 0£::St\ 
... (Tarnpak bagian luar) BENTUK SURA T SUARA UNTU K PEMILIHAN KEPAL A DESA 
UNTUK CALON 3 (TIGA ) ORANG t: _or~_c3 J f • 
CD 0 CD 4 
lP/1? 
~~ b ~ (U 
~ ~r ~ 
PAUi li.l:Tt-:t.A .,u;uxr: ta:I.Al'A __ , TANDA GAMBA R 
UNTU !{ PEivlILiHAN KEPALA DES A TEL!Tl LEBlH DAHULU SEBELL 'M 
ANDA MF:NENTUKAN PlLIHA N 
<:: (Tampak bagian dalarnl DESA . 
KECA MAT AN . l(ETUA / \.VAl(!L KETUA 
PANITIA PEMILIHA N 
KEPAL,A DESA SURAT SUARA 
PEMI LIHAN I<EPALA DESA (Tarnpak bagian luar] BENTUK SURA T SUARA UNT UK PEMILIHAN KEPAL A DES A 
UNTUK CALON 4 (EMPAT) ORANG r--- I Form C4 
TAN DA GAMBAR 
UNTUK PEMlLIHAN KEPALA DESA TELITI LESH! DAll' .JLU SEBELiJM 
ANDA MEt'1 ENTU!<AN PILIHA N (Tampak bagian dalam) J DESA . 
KECAMATAN . l,ETU ,\/ WAKIL l{ETLt\ 
PANIT IA PEMILI HAN 
KEPALA DESA SURA T SUARA 
PEMILIHAN l<EPALA OESA (Tamp ak bagian Juar) [ Form cs_J 
BENTUK SURA T SUA RA UNTUK PEMIL IHAN KEP ALA DESA 
UNTUK CALON 5 {LIMA) ORAN G 
.. .. 
·../ ... ' .. 
G) Q) lk0 ff . , 
J ·-1\.: .: b 1'{'" .L.:::-- 
~~ . . 
PAHi 111':l 'E,.A ,JAC.111\'C: IU:l.,\11,\ liAC,\:tl: 
... 
... 2. Peratur an Pemer intah Nomor 72 Tahun 2005 tentang Desa 
(Lernbaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nom or 
158 Tambahan Lembaran Negara Republi k Indonesi a Nom or 
4587); 
3. Peraturan Daerah Kabu paten Magelang Nomor 12 Tahu n 
2006 tentang Tata Cara Pemilihan, Pelantikan dan 
Pemberhentian Kcpala Desa (Lembara n Daerah Kabupaten 
Mageiang Tahun 2006 Nomor 21 Seri E Nomo r 14); 
4. Peratur an Daer ah Kabupaten Mage lang Nomor 13 Tahun 
2006 tcntang Sadan Permusyawarata n Desa (Lernbaran 
Daerah Kabupate n Mag elang Tahun 2006 Nomor 22 Seri E 
Nomor 15); 
5. Perarur an Bupati Mage lang Nomo r 2 Tahun 2007 tentang 
Petunjuk Pelaksanaan Pemil ihan dan Pelantikan Kepala Desa 
sebagaimana telah diuba h dengan Peraturan Bupati Magel ang 
Nomor 25 Tahun 2013 ten tang Perubahan Atas Pera turan 
Bupati Magelang Nomor 2 Tahu n 2007 tentang Petun juk 
Pelak sariaan Pen.ilihan dan Pelantikan Kepa la Desa (Berita 
Daerah Ka bu paten Magelang Tahun 2013 Nomor 25); Merigingat Menimba ng : a. bahwa dalam rangk a penyelenggaraa n pemilihan Kepala Desa 
. .. .. .. . .. .. .. .. . Kecarnat an . . .. .. . .. .. .. .. . . . Ka bu paten Magelang 
Tahun . . . . . . . .. . . perlu disusi;n Anggaran Biaya Pernilih an 
Kepala Desa; 
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebaga iman a dimaksud 
pada huruf a, perlu menetap kan Keputusa n Panitia Pernilihan 
Kepala Desa Kecarnatan Ka bu paten 
Magelang tenta rig Angga ran 3iaya Pemilihan Kepala Dcsa 
........... Kecamatan Kabupaten Magela ng; 
1. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 20 04 tentang 
Pernerintah an Daerah (Lemba ran Negara Tahun 2004 Nornor 
125, Tambahan Lernbaran Negara Nornor 4437), sebagairnana 
telah diubah dengan Undang-Undang Nom or 8 Tahun 2005 
(Lembaran Negara Rcpublik Indonesia Ta hun 2005 Nomo r 
108, Tarnb ahan Lernbaran Nega ra Repub lik !1:-.::otsi.n. Nomo r 
4548 ); PANITIA PEMIL!HAN KEPALA DES A , ., ANGGARA N BIAYA PEMILIHAN KEF'ALA DESA .. 
KECAMATA N KABUPATEN MAG ELANG TENTANG KEP UTUSAN PANlTlA PEM f LIHAN KEPALA DESA . 
KECAMA TAN KABUPATEN MAGELANG 
NOMOR: . L Form Di l 
PANITIA PEMILIH AN KSPJ\L/\ DE3A . 
KECAM.A.TA!-J KABUPA TEN MAGEL.A.NG 
Sekretariat : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
r Tembusan: 
1. Bupati Mage lang; 
2. Camat ; 
3. Kepala Desa ; 
4. Ketua BPD .. PANIT IA PEM ILIHAN 
KE PALA DESA . 
KECAM ATAN . 
KETUA Ditctapkan di 
pada tang gal Kepu tusan Panitia Pemilihan Kepala Desa ini mulai berlaku 
setelah mendap atkan pengesahan dari Sadan Perrnusyawa ratan 
Dcsa. KEDUA Anggar an Biaya Perniiihan Ke pala Desa .. 
Kecamat an Kabup aten Magelarig sebagaimaria 
terscbut dalarn lamp iran Keputusan Panitia Pernilihan Kepala 
Desa ini. Mene tapkan 
KESA TU MEMUTUSKAN. 6. Pera tu ran De8a .. .. . . .. . ... .... . . . .. . . ... . . Norn or ... .. . Tahun 
. . . .. .. . . tentang .'\nggz.ia n Pendapaian dan Belanja Desa 
(Berita Daerah Kabupate n Magelang Tahun ..... Norno r ), 
7. Keputusan BPD Kecamatan . 
Tent ang Pernbentuk an Paniua Pernilihan Kepala Desa 
. .. . . . .. . . .. . . . . . Kecarnatan .. . ... .. .. . . . .. . . . . . . .. . .. . . Ka bu paten 
Mag elang : .. 
PANITIA PEMIUHAN KEPALA DESA . 
KECAMATAN . 
KABUPATEN MAGELANG 
KETUA .. Rp .. III. SISA Rp .. Rp .. 
Rp . 
Rp .. 
Rp . 
Rp . II. PENGELUARAN 
A. Sekretar iat 
8. Perlengkapan 
C. Konsu rnsi 
D. Honorarium 
E. Ost 
Jumlah Rp .. Rp .. 
Rp . 
R!) .. I. PEMASUKAN : 
A . 
B . 
C. Dst 
Jum lah ANGGAR.t\K BIAYA PEMILIHA ~ I<EPALA DESA . 
KECAMA TAN K.'\BUPATEN MAGEL.ANG TAHUN . LAMP IRAN I 
KEF-UTUSAN PANITIA PEM lLIHAN 
r<EPAL A DESA 
NOM OR 
TENTANG 
ANGGARAN BIAYA PEMILIHAN 
KEPALA OESA . 
KECAMATAN .. 
KABU PATEN MAG ELANG 
•I PAN!TIA PEM ILiHAN KEPALA DESA .. 
KECAMATAN . 
KABUPATEN MAGE LANG 
KETUA NO URA IAN VOLUME SA TUAN HARGA JUMLAH KETERANGA N 
1 2 3 4 5 6 7 
. 
I 
I 
Jumlah Total . - RINCIAN ANGGAAAN BEL:\NJA UNTUI( PEM ILIHAN KE PALA DES A . 
KECAMATAN KABUPATEN MAGELANG TAHU N .. LAMP IRA.N IT 
KEPUTUSAN PANITIA PElvilL!HAN 
KEPALA DESA 
NOMOR : 
TENT ANG 
ANGGARAN BIA YA PEMILIH AN 
KE PALA DESA .. 
KECAMATAN . 
K.AB UPATE N MAGELANG 
.. 2. Peraturan Pemerintah Nornor 72 Tahun 2005 tentang Desa 
(Lernba ran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nornor 
158 Tarnbahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 
4587); 
3. Peraturan Daerah Kabupaten Mage lang Ncmor 12 Tahun 
2006 tentang Tata Cara Pemilihan, Pelantik an dan 
Pemb erhentian Kepala Desa (Lem baran Daerah Kabup aten 
Magelang Tahun 2006 Nomor 21 Seri E Nomor 14); 
4. Peraturan Oaerah Kabupaten Magelang Nomor 13 Tahun 
2006 tentang Sadan Permus yawaratan Desa (Lembaran 
Daerah Kabup aten Magelang Tahun 2006 Nomo r 22 Se ri E 
Nomor 15); 
5. Peraturan Bupati Magelang Nomor 2 Tahun 2007 tentang 
Petunjuk Pelaksanaan Pemilih an dan Pelantikan Kepa la Desa 
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Bupati Magel ang 
Nornor 25 Tahun 201 3 Len tang Perubahan Atas Peraturan 
Bupati Magelang Nomor 2 Tahun 2007 tentang Petunjuk 
Pelaksa naan Pemilihan dan Pelantikan Kepala Desa (Berit a 
Daerah Kabupaten Magelang Tahun 2013 Nomor 25); Men gingat Menimb ang : a. banwa dengan Lelah ditutupnya waktu pengu muma n dan 
pendaftaran pada oenjaringan bakal calon Kepala Desa 
................ Kecarnatan Kabupaten Magelang Tahun 
. . . . . . . . . perlu menetapkan nama-narna bakal calon kepala 
desa; 
b. bahwa berdasa rkan pertimbangan sebagaimana dimaksud 
pada huruf a, perlu menetapkan Keputusan Panitia Pemilihan 
Kepala Desa Kecamat an Kabupate n 
Magelang tenlang Sakal Calon Kepal a Desa . 
Kecamatan Ka bu paten Mage lang; 
1. Unda ng-Undang Nomor 32 Tahun 2004 ten.tang 
Pem erintahan Dacrah (Lernbaran Negara Tahun 2004 Nomor 
i25, Tambahan Lembaran Negara Nornor 4437), sebagaim ana 
telah ciiub ah dengan Undang-Undang Nornor 8 Tahun 2005 
(Lernbaran Negara Rcpubl ik Indonesia Tahun 2005 Nomor 
108, Tarnbahan Lernbaran Negara Republik lndces ia Nomor 
4548); PANIT IA PEMI LIHAN KEPALA DESA , BAK.AL CA LON KSPALA DESA . . . . . . . . . . . .. . . 
KECAMAT AN KABUPATEN MAGELA NG TEN T.A.NG .. KEPUT USAN PAN ITIA P8M I LI HAN KEPALA DESA . 
KECA MATAI\J KABUPATEN ~v!AGELANG 
NOMOR: . [ Form D2 
PA NITIA PF.MI LI HAN KEPALA. DESA L- •• - .. -.- •• --- -- -' 
KECAMATAN KABUPATEN MAGSLANG 
Sekretariat : . 
~- Ternbusan: 
1. Bupat i Mag elang; 
2. Camat ; 
13. Ketua BPD . PANITiA PEMIUHAN 
KEPALA DESA .. 
KECAMATAN .. 
KETUA Ditelapkan di 
pada tangga l .. KE DUA Sakal Caion Kepal a Desa . .. . .. .. .. .. . .. .. .. . .. . .... . .. . Kecamatan 
............................ Kabupaten Magela ng sebagaimana tercantum 
dalam lampiran Keputus an Panitia Pemilihan Kepala Desa ini. 
Baka! Calon scbagaiman a dimaksud pada diktum KESATU 
berhak untuk mengikuti tahap penya ringan dalam pemilihan 
kepala desa. 
Keputusan Pani tia Pernil ihan Kepala Desa ini mulai berlaku 
sejak tanggal ditetap kan . KETIGA Mene tapkan 
KESA TU !VIEMUTUSKAN: .. . .. .. . .. ten tang Angga i an Pendapatan dan Belanja Des&. 
(Berita Daerah Kabupaten Magelang Tahun ..... Nornor j; 
7. Keputusan BPD Kecamatan .. 
Tentang Pernbe ntukan Panitia Pemiliha n Kepala Desa 
.. .. . .. .. . .. .. . .. . Kecamatan .. .. .. . .. .. . .. . .. .. . .. .. .. .. Ka bu paten 
Magelang; Nornor .. . .. . . Tahun 6. Perc turun Dcsa .. 
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA . 
KECAMA TAN . 
KABUPAT EN MAGEL ANG 
KETUA •I •, .... N_o N_A_rv_·IA_ --~ AN_n_1GA-L LAH_!R_\ - A~A -l\-1.;.-l' -~- ~ - DAFTAR NAMA-N AMA BAKAL CA LON t<EPAL A DESA . 
KECAMATAN KJ\BU PATEN MAG E LANG TAHUN . LAMP I RAN 
KEPUTUSJ\N PANITIA PEMILlHAN 
KEPA,LA DESA .. 
NO~f.OR 
TENTANG 
BAKA L CALON KEPALA DESA ...... 
KECAMATAN KABUPA TEN 
MAGELANG 
.- . - 
.. 2. Peraturan Pernerintah Nomor 72 Tahun 2005 tentang Desa 
(Lembaran Negara Repub lik Indonesia Tahun 2005 Nornor 
158 Tamba han Lembara n Negara Republik Indonesia Nomor 
4587); 
3. Peraturan Daerah Kabu paten Magelang Nomo r 12 Tahun 
2006 tentang Tata Cara Pernilihan , Pelantik an dan 
Pemberhe ntian Kepala Desa (Lembar an Daerah Kabupat en 
Magelang Tahun 2006 Nomor 21 Seri E Nomo r 14); 
4. Peraturan Daerah Kabupa ten Magelang Nomor 13 Tahun 
2006 tentang Sadan Permusyawa ratan Desa (Lcmbaran 
Daerah Kabu paten Magelang Tahun 2006 Nomor 22 Seri E 
Nomo r 15); Mengingat Menirnbang : a. bahwa berdasa rkan Berita Acara Penelitian Berkas 
Persyarata n terdapat Jebih dari 5 (lima) bakal calon yang 
memenuhi persyaratan, sehingga perlu dilaksanakan seleksi 
tertul is: 
b. bahwa untuk melaksanakan seleksi tertul is sebagaimana 
dimaksud pada h uruf a, perlu ditetapkan bakal calon Kepala 
Desa yang berhak rnengikuci selek si tertu lis pada tahap 
penyaringan; 
c. bahwa berda sarka n pertimbangan sebagaimana dimaksud 
pada huruf a dan huruf b, perlu rnenetapka n Keputusan 
Panitia Perni lihan Kepa la Desa Kecamatan . 
Kabupaten Mage lang tenta ng Baka! Calon Kepala Desa Yang 
Berhak Mcngikuti Seleksi Tertulis Pada Tahap Penyaringan; 
1. Undarig-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang 
Pernerirn.aha n Daerah (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomo r 
125, Tamba han Lembara n Nega ra Nornor 4437 ), sebag aiman a 
telah diubah dengan Undang -Undang Nomor 8 Tahun 2005 
(Lemb aran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 
108, Tambahan Lernbaran Negara Republik Indoesia Nom or 
4548) ; PANITIA PEMILIH AN KEPALA DESA , BAKAL CALON KEPALA DESA YAN G BERHAK MENGIKUTI SELEKSI TERTULIS 
PADA TAHA P PENYARINGAN TENT ANG KEPUTU SAN PANITIA PEM!LIHAN KEPALA DESA . 
KECAM ATAN KABUPATEN MAGEL ANG 
NOMOR : . T r [--Fo rm D3 
PANITI A PEMILI HAN KEPALA DESA '-- .. - .. - .. - .. - .. ----- 
KEC AMATAN K.ABUPATEN MAGELAN G 
Sekreturiat : . 
•I ... Ternbus an: 
1. Bupati Magelang; 
2. Cama t ; 
3. Ketua SPD .. PANITIA PEMI LIHAN 
KEPALA DESA .. 
KECP.MATAN . 
KETUA Ditetapkan di 
pada tanggal Sakal calon Kepala Desa yang berhak untuk mengikuti seleksi 
tertulis p ac!a tahap penyaringan dalam pemilihan Kepa la Desa 
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kecamatan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ka bu paten 
Magelang sebagaimana tersebut dala m lampiran Keputus an 
Panitia Pernilihan Kepala Desa ini; 
Keput usan Panitia Pemilihan Kepala Desa ini mulai berlaku 
padatanggal di~tapkan. MEMU TUSKAN: 5. Peraturun Bu pnti Magelang Nornor 2 Tah un 2007 tentang 
Petunjuk Pelaksanaan Pcrnilihan clan Pelantikan Kepal a Desa 
sebagaimana telah diuba h deng an Peratur an Bupati Magelang 
Nomor 25 Tahun 2013 tentang Perub ahan Atas Peratu ran 
Bupati Magelang Nornor 2 Tahun 2007 tenta.ng Petunju k 
Pelaksanaan Pernilihan dan Pelantikan Kepala Desa (Serita 
Oaerah Kabupaten Mag elang Tahun 2013 Nomor 25); 
6. Peratura n Desa . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. Nomor . .. .. .. Tahu n 
. . . . . . . . . . ten tang Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa 
(Serita Daerah Kabupaten Magelang Tah un ..... Nomor ); 
7. Keputusa n BPD Kecamatan .. 
Tentang Pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa 
.. .. . .. .. . .. .. .. . .. Kecam atan .. .. . .. .. .. .. . .. . .. .. .. .. .. Kabupaten 
Magelang; 
KE DUA Menetapk an 
,KESATU .. ... " 
... _ - .. 
PANJTIA PEMILIHAN KEPALA DESA . 
KECAMAT AN . 
I<'.ABUPATEN MAGE LANG 
KETUA .. ALAM AT 
... BAKAL CALON KEPALA DES A YANG BER HAK MENG IKUTI SELEKSl TERTU LIS 
1_N_O--~~ ~N_A_M _A~~~ i TANGGALLAHI~· LAMPfRA N 
KEPUTUSAN PANlT IA PEMILI HAN 
KE PALA DESA . 
l\lOMOR 
TENT ANG 
BA!<.AL CALON K~PALA DESA 
YANG BERHA!< MENGlKi.JTI 
SELEKSI TERTULIS PAD/\ TAHAP 
PEN Y ARI NGAN 
Menimban g : a. bahwa berdasarkan Serita Acara Penel itian Ber'kas 
Persyaratan pada Tahap Penyaringan dala rn Pemilihan Kepala 
Desa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kecarnatan . 
Kabupaten Magelang Tahun . . .. .. . . . .. . perlu rnene tapka n 
nama-riarna calon kepala desa; 
b. bahwa berdasarkan pertimbanga n sebagairnana dimaks ud 
pada hur u! a, perlu rnerietapkan Kepu tusan Pani tia Pernilihan 
Kepa la Desa ... ... .. . .. . .. . .. Keca matan . .. .. .. . Kabupa ten 
Magelang ten tang Calon Kepala Desa Kecama tan 
........... ..... Kabupate n Magela ng; 
... Menginga t 1. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 ten tang 
Pemerintahan Daerah (Le mbara ri Negara Tahun 2004 Nomor 
125, Tarnbahan Lembara n Nega ra Nomor 4437), sebagaimana 
telah diubah deriga n Undarig-Undang Nom or 8 Tahun 2005 
(Lernbaran Negara Republik Indones ia Tahun 2005 Nom or 
108, Tarnbaha n Lembaran Nega ra Republik Indoesia Nomor 
4548 ); 
2. Perar uran Pernerin tah Nomor 72 Tahun 2005 tentang Desa 
(Lembar an Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 
J 58 Tarnb ahan Lernbaran Nega ra Republik Indonesia Nomo r 
4587); 
3. Peratur an Daerah Kabupaten Mage lang Nomor 12 Tahun 
2006 ter.tang Tata Cara Pem ilihan , Pelantikan dan 
Pernberbcntian Kepala De sa {Lembara n Daerah Kabupaten 
Magelang Tahun 200f:, Nomo r 21 Seri E Neme r 14); 
4. Peraturan Daerah Kabu paten Mage lang Nornor 13 Tahun 
2006 tentang Badan Permus yawar atan Desa (Lembaran 
Daerah Kabupaten Mage lang Tahun 2006 Nomor 22 Seri E 
Nomor 15); 
5. Peraturan Bupati Magelang Nomor 2 Tahun 2007 tentang 
Petunjuk Pelaksanaan Pernilihan dan Pelantikan Kepala Desa 
sebagairnana telah diubah dengan Peraturan Bupati Magelang 
Nomor 25 Tahu n 2013 ten tang Perubahan Atas Peraturan 
Bupati Magela ng Nomor 2 Tahun 2007 tentang Petunjuk 
Pelaksanaan Pemilihan dan Pelantikan Kepala Desa (Serita 
Dae ra h Kabupa ten Magclang Tahun 2013 Nomor 25); PANITIA PEM ILJHAN KEPALA DESA , CALO N KEPALA DESA .. 
KECAMATAN KABU PATEN MAGE LANG TENT ANG KEPUT USAN PANlTIA PEM ILlHAN KEPALA DESA . 
KECAMA TAN KABUPATEN MAGE LANG 
NOMOR: . r Form D4 1 
PANITIA PE MI LI HAN KE PALA D ESA .. 
KECAMATAN K.ABU PATEN MAGEL ANG 
Sekretaria t : . 
......................... , ..... Tem busan Kepada Yth : 
1. Bupati Magelang ; 
2. Camat ; 
3. Ketua BPD . PANJTIA PEMILIHAN 
KE PALA DESA . 
KECAMATAN . 
KETUA Ditetapkan di 
pada tan.ggal KE DUA Calon Kepal a Desa . .. . . . . . .. . . . . . . .. . . . . . . . . Kecamatan 
.......................... Kabupaten Magelang sebaga imana tercantum 
dalam lampir an Keputu san Panitia Pem ilihan Kepa la Desa ini. 
Calon Kepala Desa sebagaimana dimaksud pada diktum 
KESA TU berhak untuk dipilih pada pemunguta n suara dalam 
pemilihan kepala desa. 
Keputu san Panitia Pemilihan Kepala Desa ini rnulai berlaku 
setelah menda patkan Pengesahan dari BPD .. 
Kecamatan . KETIGA Men etapkan 
KESA TU MEMUTUS~<AN: 6. Pe rat ur-an De:39. . . . . . . . . . . . . . .. . . . .. . . .. . . . Nomor . .. . . . . Tahun 
. . . . ... .. . ten tang Arigga ran Pendapatan dan Belanja Desa 
(Berita Daerah Kabupaten !Vlagelang Tahun ..... Nornor ); 
7. Keputusan BPD Kecarn atan . 
Tentang Pernberitukan Panitia Pernilihan Kepala Desa 
. . . . . . .. . . . . .. . . . . . Kecarnata n . . . . . . . . . . . .. . . . .. . . . . . . .. . Ka bu paten 
Magelang; 
PANITIA PEMlLlHAN KEPALA DESA .. 
KECr\MATAN .. 
KAB UPATEN MAGELANG 
KETUA ALAMAT GAL LAHIR I NO NAMA TANG 
I CA LON KE PALA DESA .. 
KECAMATAN KABUPATEN MAGELANG TAHU N . LAMPI RAN 
KEPUTUSAN PANITIA PEM ILIHA N 
KE PALA DESA . 
NO MOR 
TENT ANG 
CA LON KE PALA DES A ......... 
KECAMATAN KABUPATEN 
MAGELANG •I .. 
Menimba ng : a. bahwa berdasarkan Berita Acara Pelaksa naan dan Hasil 
Seleksi Tertulis pada Tahap Penya ringan dalam Pemilih an 
Kepala Desa .. .. .. . Kecama tan .. 
Kabupaten Magelang Tahun .. .. .. . .. .. . perlu menetapk an 
nama- nama calon kepala desa; 
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud 
pada huruf a, perlu menetapkan Keputu san Panitia Pemilihan 
Kcpala Desa :.. .. Kecamatan .. .. .. .. .. . .. Ka bu paten 
Mage lang tentang Calon Kepala Desa Kecamatan 
................ Kabupaten Magelang; 
Mengi ngat 1. Undang-U ndang Nornor 32 Tahun 2004 tentan g 
Perner intahan Daerah (Lembaran Nega ra Tahun 2004 Nom or 
125, Tarnbahan Lembaran Negara Nomor 4437), sebagaiman a 
telah diubah dengan Undang-Unda ng Nomor 8 Tahun 2005 
(Lernbara n Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 
108, Tambahan Lembaran Negara Republik Indoe sia Nornor 
4548); 
2. Peraturan Pemerinta h Hornor 72 Tahun 2005 tentang Desa 
(Lembara n Negara Repub lik Indones ia Tahun 2005 Nomor 
158 Tambaha n Lembaran Negara Repu blik Indonesi a Nomor 
4587); 
3. Perat uran Daerah Kabupaten Mage lang Nomo r 12 Tahun 
2006 tenta ng Tata Cara Pemilihan, Pelantikan dan 
Pemberhe ntian Kepa la Desa (Lern baran Daerah Kabupat en 
Magela ng Tahun 2006 Nomor 21 Seri E Nomor 14); 
4. Peraturan Daerah Kabupaten Mage lang Nomor 13 Tahun 
2006 tenta ng Sada n Permusyawa ratan Desa (Lembaran 
Daerah Kabuµate n Magelang Tarrun 2006 Nomor 22 Seri E 
Nomor 15); 
5. Peraturan Bupat i Magelang Nomor 2 Tahun 2007 tentang 
Petunju k Pelaksanaan Pemilihan dan Pelant ikan Kepala Desa 
sebagai mana telah diuba h dengan Peraturan Bup ati Magelang 
Nomor 25 Tahun 2013 ten tang Perubahan Atas Peraturan 
Bupati Magelang Nomor 2 Tahuri 2007 tentang Petunjuk 
Pelaksanaan Pernilihan dan Pelantikan Kepala Desa (Serita 
Daerah Kahupate n Magelang Tahun 201 3 Nomor 25); PANITIA PEMILIH AN KSPALA DESA , CALON KEPALA DESA .. 
KECAMATAN KABUP ATEN MAGELANG TENT ANG KEPU TUSAN PAN ITIA PEM ILIHAN KEPALA DESA .. 
KE-CAMATAN KABUPA TEN MAGE LANG 
NOMOR: .. .. I Form D5 
PANITIA PEMILI HAN KE PALA D ESA .. 
KECA MATAN K.P.BUPATEN MAGELANG 
Sekretariat : . ... 
Tembusan: 
1. Bupati Magelang; 
2. Cama t ; 
3. Ketua BPD . Panitia Pem ilihan 
Kepala Desa .. 
Kecamata n . 
Ketua Ditetapka n di 
pada tanggal KEDUA Cal on Kepala Desa . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . .. Kecamatan 
....... ................. .. Kabupaten Mage lang sebagai mana tersebut 
dalam larnpiran Keputusan Panit ia Pemilihan Kepala Desa ini. 
Calon Kepa la Desa sebagaimana dimaksu d pada diktum 
KESATU berhak untu k dipilih pada pemungutan suara dalam 
pemilihan kepa la desa. 
Keputus an Panitia Pernilihan Kepala Desa ini mulai berlaku 
setelah mendap atkan pengesahan dari BPD . 
Kecamatan . KETIGA Men etapkan 
KESA TU MEMUTUSKAN: 6. Peratura :..1 Desa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nomo r . . . . .. . Tahun 
.......... tentang Anggara n Pendapata n dan Belanja Des a 
(Serita Daerah Ka bu paten Magelang Tahun ..... Nomor ); 
7. Keputusan BPD Kecamat an . 
Tenta ng Pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa 
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kecamatan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ka bu paten 
Mage lang; ' . 
PANIT IA PEM ILIHAN KEPA LA DESA . 
KECAMATAN .. 
KABUPA TEN MAGE LANG 
KETUA ALAMAT TANGGAL LAHIR NO NAMA CALON KEPALA DESA . 
KECAMATAN KABUPATEN MAGELANG TAHUN . LAMPI RAN 
KEPUTUSAN PANITIA PEM ILIHAN 
- KEPALA DESA .. 
NO MOR 
TENT ANG 
CALO N KEPALA D ESA .. 
KECAMATAN . 
KABUPATEN MAGE LANG \ 
' 
Ditetapkan di . 
Pad a tanggal .. Derniki an Serita Acara ini dibuat sesuai dengan keadaan yang sebenarnya, 
ditandatangani oleh Paniti a Pemilihan Kepala Desa clan dike tahui oleh Badan 
Permus yawarat an Desa. Jiwa Jiwa Jiwa Jiwa Jiwa Juml ah Pemilih 
Juml ah Pemilih 
Jumlah Pemilih 
Jum lah Pemilih 
Jum lah Pemilih 1). Dusun 
2). Dusun 
3). Dusun 
4). Dusun 
5). Dusun 
Ost ... 
4. Dalam pendaftaran pernilih tidak terdapat hal-hal yang bertentangan denga n 
ketentu an sebagaim aria diatur dalarn Peraturan Daerah Kabupaten Magelang 
Nomor 12 Tahun 2006 dan keter.tuan pelaksanaannya. 2. Parii tia Pemilih an Kepala Desa telah rnelaksanakan pendaftaran pemi lih untuk 
Pemilih an Kepala Desa Kee . 
dari tanggal sampai d engan tanggal .. 
3. Dari hasil pendaftaran pemilih sebagaimana dimak sud angka 2 maka 
ditetapkan Daftar Pemilih Sementara (DPS) untuk Pemilihan Kepala Desa 
.................... ... dengan jurnl ah pemilih sebanyak jiwa dengan 
rincian se bagai beriku t: Selaku Wakil Ketua 
Selaku Sekretaris 
Ketu a Seksi Pendaftaran Pe milih d. Nama : ~ .. b. Nama: 
c. Nam a : Pada Hari ini Tanggal Bulan Tahun berte mpat 
di telah dilaksana kan Perietapan Daftar Pemilih Sementara (DPS) 
Untuk Pemilihan Kepa la Desa Kecamatan Ka bu paten Magelang. 
1. Pani tia Pemilihan Kepala De sa Kecama tan 
................. ........... Kabupaten Magelang, yang terdiri dari: 
a. Nama : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Selaku Ketua SERITA ACARA 
PENETAPA N DAPTAR PEM ILl!-1 SEMENTARA (DPS) 
UNTUK PEMILIH AN KEPAL A DESA . 
KECAMATAN KABUPATEN MAGELANG 
NOMOR: .. l Form El 
PANITIA PEMILIH AN KE PALA D ESA . 
KECAMATAN KABUPATEN MAGELANG 
Sekretariat : · .. ·. · · ·· ·· ·· · ·· .... ... 
( ) 
( ) 
( ) Selaku Ketua 
Selaku Wakil Ketua 
Selaku Sekretaris Nama 
Nama 
Nama Mengetahui, 
SADAN PERMU SYAWARATA N DESA . 
KECAMATAN . ( tanda tangan ) 
( ) 
( ) 
( ) Selaku Ketua 
Selaku Wakil Ketua 
Selaku Sekretaris 
Ketua Seksi Pendaftaran Nama 
Nama 
Narna \ 
PANITIA PEMILIHAN J<EPALA DESA . 
,. .... 
5. Dengan adanya saran/usu!/ perba ikan serta keberatan dari warga 
masyarakat tersebut Panitia Pilkade s telah mengadakan perubahan dan 
selanju tnya akan ditetapkan sebagai Daftar Pem ilih Tetap (DPT) seju mlah 
.................. .......... jiwa d engan rincian sebagai berikut : 
1). Dusun .'........ Jum lah Pemilih Jiwa 
2}. Dusun .. . .. .. .. . . .. .. .. .. .. Jum lah Pemilih Jiwa 
3). Dusun .Jurnlah Pemilih Jiwa 
4). Dusun Jumlah Pemilih Jiwa 
5). Dusun Jumlah Pemilih Jiwa 
Ost ... 3. Pani tia Pemilihan Kepal a Desa telah menetapkan Daftar Pem ilih Sementara 
(DPS ) pada tanggal dan telah diumu mkan kepada 
mas yarakat untuk dirnintakan saran , usul dan/ a tau perbai kan serta 
keberatan selama 7 (tujuh] hari, yaitu mulai tanggal .. 
s/d . 
4. Setelah penutupan pengumuman, terdap at saran/usul/perbaikan serta 
keberatan dari warga masy arakat sebag ai berikut: 
a. Penambahan jumlah pemilih sebanyak .. 
b. Pengurang an jum lah pemilih sebanyak . 
c. Dst. ....................................... Alarnat e. N