Apa norma yang terkandung dalam Pasal 1 Pedoma n Teknis Pengelolaan Keuan gan Dacrah ; Nomor 66 Tahun 2019?
Substansi Pedoma n Teknis Pengelolaan Keuan gan Dacrah ; Nomor 66 Tahun 2019 tentang , khususnya BAB VII - PENUTUP, Pasal 1, memuat:

(1) PIHAK PERTAM A memb erikan hibah kepada PIHAK KEDUA , berupa 
uang sebesar Rp ( rupi ah) 
(2) Hibah sebagaimana dimaksud pac a ayat (1) diperguriakan untuk Yang bertindak untuk dan atas nama . 
( sekol ah) Desa/ Kelurahan Keca matan . 
Kota/Kota yang selanjutny a disebut PIHAK KEDUA. Jabatan dalam Orga nisasi: . 
Alarnat . II. Nama 
No KTP Pangkat . 
Jabatan . 
Unit Kerja , . 
Yang bertindak untuk dan atas nama BUPATI yang selanju tnya 
disebut PIHA K PERTAMA. I. Nama 
NIP Pada hari mi , tanggal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . bulan 
................... tahun yang bertan da tanga n di bawah ini : NASKAH PERJANJIAN HIB AH DAERAH (NPHD) 
DALAM BENTUK UANG CON TOH FORMAT PERATURAN BUPAT I TEBO. 
NOMOR TAHON 2021 
TANGGAL : 2021 LAM:PIRA N III.A - 25 - 
(Nama Pemberi Hibah) (Nama Penerima Hibah) PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA, (1) Naskah Perjanjian Hibah Daera h ( IPHD) ini, dibuat rangkap 3 (tiga), 
lernbur pertama \._, an ked a masi g-ma sing bermaterai cukup sehingga 
mempr nyai kekuat n l ukum sama . 
(2) Hal-rial lain yang belum tercantum dalam PHD ini dapat diatur lebih 
lanjui dalam Addendum. Pasal 5 (1) PI A PERTAMA berhak menun da pencairan dana hibah apabila 
PIHAI' KEDUA, tidak /belum meme nuhi persyaratan yang ditetapkan. 
(2) PIHAK PERTAM A berhak melaksanakan evaluasi dan moni torin g atas 
penggunaan hibah berdasarkan laporan pertan ggungj awab an 
penggunaan yang disampaik an kepada PIHAK KEDUA. 
(3) PIH K PERTAMA berkewajiban segera mencairkan dana hibah 
apabila seluruh persyaratan dan kelengkapan berkas p engajuan 
pencairan dana telah dipen uhi oleh PIHAK KEDUA dan men yatakan 
lengkap dan benar. (1) Melaksanakan dan bertanggungj awab penuh atas pelaksan aan 
program dan kegia tan yang didariai dari hibah yang telah disetujui 
PIHAl' PERTAMA dengan berpedoman pada ketentuan perund ang­ 
undangan. 
(2) Melaksanakan pengadaan barang dan jasa sesuai dengan ketentuan 
pen dang-undanga n yang berlaku. 
(3) PIHAK KEDUA berkew ajiban membuat dan menyampaikan laporan 
penggunaan hibah kepada PIHAK PER TAM A. 
Pas a Pasal 3 
(1) Pihak KEDUA wajib menggunakan barang yang diterima sesuai 
derigs n peruntukkan. Pasal 3 (1) Pihak PERTA MA menyerahkan barang kepada Pihak KEDUA dalam 
kondisi keadaan baik. 
(2) Penx erahan barang sebagaimana climaksud ayat ( 1) disertai dengan 
beri l~l acara serah terima barang . 
(3) Pen) erahan barang sebagaiman dimaksud ayat (1) dilakukan setelah 
penandatangan NPHD ini. Pasal2 (1) PIHAK PERTA MA memberikan hibah kepa da PIHAK KEDUA , berupa 
barang seju rnlah unit dengan nilai sebesar 
Rp ( rupi ah) 
(2) Hibah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dipergun akan untuk Pasal 1 Kedu a belah pihak sepakat untuk mela kukan Perjanjian Hibah Daerah 
dengan kerentuan sebagai berikut: Jabata dalam Organisasi: . 
Alamai . 
Yang bertindak untuk dan atas nama (sek olah) 
............................... Desa/ Kelurahan Kecamatan . 
Kota/Kota yang selanjut nya dise but PIHAK KEDUA. IV. Nam a 
No KTP Unit Kuja . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . 
Yang b.-rtindak ntuk dan atas narna BUPATI yang selan jutnya 
disebut PIHAK PERTAMA. III. Nam a 
NIP 
Pangkar 
Jabatan Pada har · ini , tanggal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . bulan 
.................... tahun yang bertanda tanga n di bawah ini: NASKAH PERJANJIAN HIB AH DAERAH (NPHD) 
DALAM BEN TUK BARA NG/JASA CONTOH FOR MAT PERA TURAN BUPAT I TEBO 
NOM OR TAHUN 202 1 
TANGGAL : 202 1 LAMPIRA N III.B - 27 - 
(Nama Pemberi Hibah) (Narna Penerima Hibah) PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA, (2) Hal-hal lain yang belum tercantum dalam NPHD ini dapat diatur lebih 
lanjut dalam Add endum. (1) Nasr.ah Perjanjian Hi bah Duer ah ( lPHD) mi, clibuat rangkap 3 (tiga), 
lernbar pertama dan kedua mas ing-rnasing bermate rai cukup sehingga 
mempunyai keku atan hu um sarna. Pasal 4 (2) PIH K PERT AMA berhak melaksanakan evaluasi dan mon itoring alas 
penggunaan hi bah berdasa rkan lapora n pertanggungj awaban 
penggunaan yang disampaikan kepada PIHAK KEDUA. - 28 - 
Ditetapkan di: .. 
pada tangga l . 
BUPATI TEBO, Menetapkan daftar penerima hibah beserta jumlah uang 
untuk Tahun Anggaran sebagaimana tercantum dalam 
l.ampiran I Keputusai in . 
Merietapkan c altar penerirr a hiba h berupa barang/jasa untuk 
Tahun Anggara 1..... ... sebagai mana tercantum dalam 
Lam Jiran II Keputusan ini. 
Keputusan ini mulai be rlaku pada tanggal ditetapkan. MEMUTUSKAN: 1 Peraturan Daerah Kabuaten Tebo Nomor ... Tahun ..... 
tei tang APBD Kabupaten Tebo Tahun Anggaran ....... ; 
2. Peraturan Bup ati Tebo Nomor .... Tahun tentang 
Pcnjabarari APB D Kab paten Tebo Tahun Anggaran ........ ; 
3. Peraturan Bupati Tebo tentang Tata Cara Penganggaran, 
Pelaksanaan dan Penatausahaan, Pert angg ungjawaban 
dan Pelaporan se rta Monitoring dan Evaluasi Hibah dan 
Bantuan Sosial. a. bahwa untuk mendukung program dan kegiatan 
pelayanan kepada masyarakat secara tepat sasaran dan 
tepat guna perlu ditetapkan daftar penerima hibah beserta 
jum lah uang dan barang/jasa yang dihib ahkan kepa da 
penerima hibah di Kab uaten Tebo; 
b. bahwa berdasark an pertimbangan sebagaimana dimaksud 
pada huruf a, pe rlu ditetapk an denga n Keputusan Bupat i 
Tebo. 
KET IGA KE DUA KESATU Mengingai g Menimban KEPUTUSAN BUPATI TEBO 
NOMOR TAHUN .. 
TENT ANG 
DAFTAR PENERIMA HIBAH BESERTA JUMLAH UANG ATAU 
BARAl G/JASA TA-IU A GGAR AN . 
BUPATI TEB O, CONTOH FORMA T PERATURAN BUPATI TEBO. 
NOMOR TAHUN202 1 
TANGGAL 202 1 LAMPIRAN IV - '.20 - 
BUPA TI TEBO, PENERIMA HIBAH ALAMAT JUM LAH (Rp) 
NO 
PE NE RIMA 
1 2 3 4 
-- 
1. 
. ---- -- - 
2. 
- -- ·--·· ···-- ---·. - ·~----- - ---- - -- -- - ---- - -·- -- 
3. =~ ·--·- -- -~--- I 
4. 
I dst 
- DAFTAR PENERIMA HIBAH DAN JUMLAH YANG DITERIMA .. AMP RAN IV.P: KEPUTUSAN BUPATI TEBO. 
NOMO R TAHU N 2021 
TANGGAL : 2021 - 30 - 
BUPATI TEBO , ·- JUMLAH 
NILAI BARANG 
NO PENER IMA HIBAH BARANG 
(UNIT) (Rp.) 
1 2 3 4 
1. 
2. 
3. I 
I 
1-- 
4. : ~---~=--··==:-~~-----~-----£ ~ 5. 
dst I . _J _ G DITERIMA NILA DAFTAR PENERI MA HIBAH BARANG/JASA, JUMLAH DAN KEPUTUSA N BUP ATI TEBO. 
NOMOR : TAHUN 2021 
TANGG AL : 2021 AMPIRAN IV.B - 31 - 
Hormat kami, 
Penerima Hibah, Demik ian disampaikan untuk menjadi maklum. NO PENGGUNAAN 1--JUMLAH KETERA NGAN 
I 
1 2 3 4 I 
1. Pencetakan Daftar Pemilih 
- - -~ 2. Pengadaan Kotak Suara ' 
-+------·----- -. 3. Honorarium I -·--- ---- ---- -- - -,- --- - ---· --- - 
I 4. Dst I 
I ------- ·-- ·------ ,- --~- -- I 
! TOT 
I I RINCIAN PENG GUNAAN DANA HIBAH TRIWUL AN . Dana Hibah yang karni terirna telah digunakan sesuai dengan 
peruntukkannya dengan rir cian seba gai berikut : Bersama ini kami sampaikan kepada Bapak Bupati, Laporan 
Pengguna an Dana Hibah untu k Triwulan sejum lah 
Rp. ··-····························· 
( ······ ········· . 
...... rupiah) ...................... Di BUPATI . Kepada Yth. Nomor : 
Lamp. : 1 (satu) berkas 
Perihal : Laporan Penggunaan 
Dana Hibah ............... , 20 . TRIWULAN: TA . CONTOH FORMAT 
LAPORAN PENGGUNAAN DANA HIBAH BERUPA UANG YANG DITERIM A 
OLEH PERATURAN BUPATI TEBO 
NOMOR TAHUN 2021 
TANG GAL : 2021 LAMPIRAN V.A -- ....... 
- _)L, -· 
--~ Penerima Hibah, Horrriat karni, Demikian di sampaikan tn Luk menjadi maklum. Hibah yang kami terima telah digunak an sesuai dengan 
per untukkannya. Bersama ini kami sampaikan kepada Bapak Bupati, Laporan 
Penggunaan Hi bah sebanyak . . .... .. . .. . . unit dengan nilai 
Rp . 
( . 
.... .. rupiah) .......................... Di BUPATI.. ..... Kepada Yth. Nomor : 
Lamp . : 1 (satu] berk as 
Perihal : Laporan Penggunaan 
Dana Hibah ............... , 20 . CON TOH FORMA T 
LAPO RA PENGGUNAAN DANA HIBAH BERUPA BARANG / JAS A YANG 
DITERIMA OLEH . 
TAHUN A GGARAN . PERAT URA N BUPA TI TEBO. 
NOMOR TAHU N 2021 
TANGGAL : 2021 LAMPIRA V.B - J 3 - 
( ' ) (. e • ' • 9 ,;. t II t I • ti II t • e e e e e 9 f • e e e • II e • ~ f II) PIHAK KEDUA 
KETUA 
LEMBAGA/ ORGANIS ASI/ ANGG O 
TA MASYARAKAT . PIHAK PERTA MA 
BUPATI. / 
PEJABAT YANG MEWAKILI Demik ian Berita Acara 1111 dibua t untuk digunakan sebaga imana 
mestinya. PIHAK PERTAMA menyerahkan barang/jasa seban yak unit 
dengan nilai sebesar Rp . 
(.............. .. rupia h) untuk dihibah kan 
kepada PIHAK KEDUA. 2. .. . Kerua Lembaga/Organisasi/ Anggota 
Masyarakat yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA. 1. .. .. .. .. .. .. .. . .. BUPAT I.. /Pejabat yang ditunjuk yang 
selanj utnya disebut PIHAK PER TAMA. Pada hari....... tanggal....... bulan ....... tahun , bertempa t di ......... 
berdasarkan -HPD Nomor .. .. .. ..... .. tanggal .. .... .. .. .. .. .. ... dan 
Keputu san Bupa ti .. .. . .. Nomor....... .... . tanggal......... .. .. .. .. ten tang 
hibah barang/jasa, kami yang bertandatan gan di bawah ini : Nornor: . BERITA ACARA SERAH TERIMA BARA NG / JASA CO TOH FORM AT PERATURAN BUPATI TEBO. 
NOMOR TAHUN 2021 
TANGGAL : 2021 LAMPIRAN VI - 34 - 
Tempat, tanggal.. . 
Penerima hi bah . Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya. penggunaan dana yang telah diterima sesuai NPHD dan membuktik an 
penggunaan dana tersebut sesuai dengan peruntukannya. atas bertanggungj a wa b menyatakan Organi sasi / Lem bag a , Yang bertanda tangan di bawah ini selaku Pimpin an Nomor: .. CONTOH FORMA T 
SURAT PERNYATAA T TAN GGUNGJAWAB 
PENGGUNAAN HIBAH UANG PERA TORAN BOP A Tl TEBO 
NOMOR TAHON 2021 
TANGGAL : 2021 LAMPIRAN V II - 35 - 
Perno hon 
(Kepala Kelompok/ Anggot a 
Masyarakat) Hormat kami, Demikian permohonan kami , atas perke nan dan bantu an 
Bapak diucapkan terima kasih. Sebagai bahan pertimbangan Bapak, seca ra lengkap kami 
lampirkan proposal kegiatan dimaksud . Jumlah: Rp . c. Banrua n tersebut akan clipergunaka n untuk biaya-biaya sebagai 
berikut: 
a. 
b. Sehubungan dengan adanya kegiatan 
............................... , kami . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (Kelompok / Anggota 
Masyarakat) bermaksud me ngusulkan permohonan 
bantuan kepada Bapak untuk clapat memfasilitasi kegiatan dan 
bantuan biaya sebesar Rp . 
( ' . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ' ' . 
........ .. rupiah). ............ ······ . Di BUPATI.. . Kepada Yth. Nomor : 
Lam p. : 1 (satu) berkas 
Perihal : Permohonan 
Ban tu an Sosial ........... "") 20 . KOP ORGANISASI/LEMB AGA USULAN/PRO POSAL BANTU AN SOSIAL CONTOH FORMAT 2021 TANGGA L PERAT URAN BUPA TI TEBO. 
NOMOR TAHUN 2021 LAM PIRAN VIII 
LAM PIRAN PENUNJANG BAB VII. PENUTUP BAB VI. PE MBIA Y AAN BAB V. TIM/KE PANITIAAN BAB III WAKT U DAN TEMPA T PELA KSANAAN BAB II. RENC ANA KEGIATAN BAB I. PENDAHULUAN SISTEMA TIKA 
PROPOSAL PERMOHON AN BANTUAN SOSIAL "'7 - .) I - 
KEPALA OPD , NAMACAL ON BESARAN / NILAI 
NO PENERIM A URAI AN USULA N JUMLAH BANSOS YANG 
BAN SOS DISETUJUI 
1 2 3 4 5 
-- --- 
I I --- HASIL EVALU ASI ATAS USULA N/PROPO SAL BANTUAN SOSIAL 
DALAM BEN TUK UANG CO TOH FORMA T PERATURAN BUPATI TEBO. 
NOMOR : TAHUN 2021 
TANGGA L : 2021 LAMPIRAN IX.A - 38 - 
( ) KEPALA OPD •.............. , NAMACAL ON JUMLAH REKOMENDASI 
NO URAIAN USULAN JML PENERIMA BANSO S UNIT UNIT JML Rp. 
~·- 
1 2 3 4 5 6 - 
1. 
2. 
3. 
4. HASIL EVALUASI ATAS USULAN/PROPOSAL BANTUA N SOSIAL 
DAL AM BENT UK BARA NG CONTOH FORMAT PERATURAN BUPATI TEBO 
NOMOR : TAHUN 2021 
TANGGA L : 2021 LAMPI RAN IX.B - 39 - 
1 enetapkan Dattar Penerima Bantuan Sosial beserta 
J umlah Uang unti: k Tahun Ang garan sebagaimana 
tercantum dalam Lampiran I Keputusan Bup ati ini. 
Menetapk an Daftar Penerima Bantuan Sosial berupa barang 
untuk Tahu n Anggaran sebagaimana te rcantum dalam 
Lampiran II Keputusan Bupati ini. 
Keputusa n Bupati ini rnulai berla ku pada tanggal ditetapkan. 
Ditetapkan di: . 
pada t anggal . 
BUPA TI.. ....... , MEMU TUSKA N J. Peratur an Daerah Kabupat en Nomor Tahun . 
tentan g APBD Kabupat en Tahun Anggaran ; 
2. Peratur an Bupa ti Nomor Tahun ten tang 
Penjab aran APBD Kabupaten Tahun Anggaran ; 
3. Peraturan Bupati ten tang Tata Cara Penganggaran, 
Pelak sanaan dan Penatausahaan, Pertanggungjawaban 
dan Pelaporan serta Monitorin g dan Evaluasi Hibah dan 
Bantu an Sosia . a. bahw a urituk mendukung program dan kegiatan 
pela yanan kepada masyarakat secara tepat sasaran dan 
tepat guna perlu ditetapkan daftar pene rima bantuan 
sosial beserta jumlah uang dan barang yang diberikan 
kepada penerirn.a bantuan sosial di Kabupaten Tebo ; 
b. bahwa berdasar kan pertimbangan tersebut huruf a, perlu 
ditetapk an dengan Keputusan Bupati Tebo. 
KETIGA KE DUA KESA TU Mengin gat Menimb ang KEP UTUSAN BUP ATI TEBO 
NOMOR TAHUN 
TENT ANG 
DAFTAR PEN ERIMA BANT UAN SOSIAL BESERT A JUMLAH UANG ATA U 
BARAN G TAHUN ANGGA RAN . 
BUPATI TEBO, CONTOH FORMAT PERATURAN BUPATI TEBO 
NOMOR TAHUN 2021 
TANGGAL : 2021 LAMPIRAN X - 40 - 
BUPATI TEBO, -- PE1 ERIMA ALA AT PENERIM A JUML AH 
NO 
BANT UAN SOSIAL (Rp) 
1 2 3 4 
1. 
2. 
3. 
4. 
I -+ -- 
dst I i - ~- .. i -- DAFTAR PEN ER!MA BANT UAN SOSIAL DAN JUMLAH YANG DITERIM A KEPUTUSAN BUPATI TEBO. 
NOMOR TAHUN 2021 
TANGGAL : 2021 LAMPIRAN I - 41 - 
BUPATI TEBO, ! JUMLAH 
PENE RIMA BANTU AN I NILAI BARA NG 
NO BARAN G 
SOSIAL (Rp.) _L (UNIT) 
1 2 
~ 3 4 
1. 
2. 
I 
3. i 
4. 
5. 
dst DAFTAR PEN ERIMA BANT UAN SOSIAL BERUPA BARANG, JUMLAH 
DAN NILAI YANG DITERIMA KEPUTUSAN BUPATI TEBO. 
NOMOR TAH UN 2021 
TAN GGAL : 2021 LAMPIRAN II - .+1 - 
Kepala OPD .. Demikian untuk maklum, Lampir an sebagaimana ter scbut diatas telah diteliti dan se suai dengan 
ketentuan yang berlaku. 1. Nomor Rekening Bank Penerima Bansos ; 
3. Pakta integritas dari penerima Ban sos yang menyatakan bahwa bansos 
yang diterima akan digun akan sesuai usulan; 
4. Kwitansi tanda terirna. Bersama ini kam i sam pail an permintaan penerbitan SPP-LS dan 
SPM-LS Bansos sejuml ah Rp ( .. 
rupiah) yang diperuntukkan kepada Organisasi /Masyarakat 
............... ........ yang diser tai dengan lampi ran yang merupakan bagian yang 
tidak terpisahkan dari surat/nota permintaan ini sebagai berikut: ········· . Di- Permintaan Penerbitan SPP-LS 
Dan SPM-LS Bansos. ............... , 20 . 
Kepa da Yth. 
Pejabat Pengelola Keuangan Daerah Nomor 
Sifat 
Lampiran: 
Perihal SURAT/ NOT PERMINT AAN PENERBIT AN SPP - LS DAN SPM - LS CONTOH FORM AT PERATURA N BUPAT I TEBO. 
NOMOR TAH UN 2021 
TANGGAL 2021 AMPIRA N XI.A - 43 - 
,r .... Kepala OPD . Demikian untuk maklum, Bersama ini kami sarnpaikun permintaan penerbitan SPP-TU dan 
SPM-TU Bansos sejumlah Rp ( . 
rupiah) untu k kebutuh an bubn.......... yang diperuntukkan kepada 
Organisasi/Masyarakat (sebagaimana daftar terlampir) yang disertai dengan 
lamp iran Pakta integritas dari penerima Bansos yang menyatakan bahwa 
bansos yang diterima akan digunakan sesuai usulan yang merupakan 
bagian yang tidak terpisahkan dari surat/ nota permintaan ini. ............... Di- Permintaan Penerbitan SPP-TU 
Dan SPM-TU Bansos. ............... , 20 . 
Kepada Yth. 
Pejabat Pengelola Keuangan Daerah Nomor 
Sifat 
Lampiran: 
Perihal SURAT/NO TA PERMINT AAN PENERBITAN SPP-TU DAN SPM - TU CONTOH FORM AT LAMPIRAN XI.B PERATURAN BUPATI TEBO. 
NOMOR TAHUN 2021 
TANGGAL : 2021 - 44 - 
Penerima Bantuan Sosial, Hormat kam i, Demikian disampaikan untuk menjadi maklum. NO PENGGUN AAN JUMLAH KETERANGAN 
1 2 3 4 
1. Makan dan Minum anggota 
pant i jornpo 
2. Pengadaan Perabot Panti Jom po 
3. Pemelih araan Rumah Pan ti 
Jorn po 
---· - 
4. Dst I j --- I 
TOTAL I RINCIA N PENGGU NAA N DANA BANSOS TRIWULAN . Dana Bantuan Sosial yang kami terima telah digunakan sesuai 
dengan peruntukkarinya dengan rincian sebagai berikut : Bersama ini kami sampaikan kepada Bapak Bupati, Lapor an 
Penggu naan Dana Banttuu1 Sosial untuk Triwulan . . .. . . sejumlah 
Rp , .......................... Di BUPATI. ........ Kepada Yth. Nomor: 
Lamp . : 1 (satu) berkas 
Perihal : Laporan Penggunaan 
Dana Bantuan Sosi al .. . .. . . . .. .. . .. , 20 . LAPORAN PENGGUNAAN DANA BANTUAN SOS IAL BER UPA UANG YANG 
DITERIMA OLEH . 
TRIWULA N: TA . CONTOH FORMAT LAMPIRAN XII.A : PERATURAN BUPATI TEBO . 
NOMOR TAHON 2021 
TANGGAL : 2021 - 45 - 
Penerima Bantua n Sosial, Hormat kami, Demi ian disampaikan untuk rnenjadi maklum. Bantuan Sosi al yang kami terima telah digunakan se suai 
dengan peruntukk annya. Bersama ini kami sampaikan kepada Bapak Bupati Laporan 
Penggun aan Bantu an Sosial sebanyak unit dengan 
nilai Rp . 
( rupi ah) ......................... Di BUP ATI.. ..... Kepada Yth. Nomor : 
Lamp . : 1 (satu) berkas 
Perihal : Lapor an Penggunaan 
Dana Bai tuan Sosi al . .. . .. . . , 20 . LAPORAN PENGGUNAAN DAN BANTUAN SOSIAL BERUPA BARANG 
YANG DITERIMA OLEH . 
TAHU N A GGARAN . CONTOH FORMA T PERATU RAN BUPA TI TEBO. 
NOMOR TAHUN 202 1 
TANGGAL : 202 1 LA.MPIRAN XII.B - 46 - 
PIHAK KED UA 
KETUA KELOMPOK / ANGGO TA 
MASYARAKA T . PIHAK PERT AMA 
B PATI.. ....... / 
PEJA BA' ' YANG MEWAKILI Dem ikian Berita Acar a mi dibuat untuk digun akan sebagaimana 
mestinya. PIHAK PERTAMA meny erahk an barang sebanyak unit dengan nilai 
sebesar Rp....... .. . . . . . . . . . ( rupiah ) diserahkan 
kepada PIHAK KEDUA. 2. .. .. K tua Kelompok/ Anggota Masyarakat 
............................. yang selanjutnya disebut PIHAK KED UA. 1. BUPATI.. /Pejab at yang ditunjuk yang 
selanjutrr a disebut PIHAK PERTAMA. Pada hari...... tanggal. ...... bulan....... tahun , bertempat di . 
berdasa rkan Keputusan BUPATI.. .... .. . Nomor. tanggal...... ten tang 
Bantuan Sosial, kam i yang bertandatangan di bawah ini: Nomor: . BERITA ACAR A SERAH TERIMA BARANG CONTOH FORMAT PERATURA N BUPA TI TEBO. 
NOMOR : TAHUN 202 
TANGGA L : 202 LAMPIRA N XIII - 47 - 
~-- Penerima Bantuan Sosial Tempat, tangg al Demikian surat pernyataan .ni dibuat c.engan sebenarn ya. Yang bertanda tangan di bawah ini . . .. . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . selaku 
Pimp inan Kelompok/ Anggota Masyarakat , menyatak an 
berta nggungjaw ab atas penggunaan dana yang telah diterima sesuai 
Keputusan BUPATI.. ....... . clan membuktikan pengg unaan dana tersebut 
sesuai dengan peruntukarinya. --~ Nomor : . :::,URAT PERNYA'l!-\, N TANGGUNGJAWAB 
PEN GGUNAAN BANT UAN SOS IAL CONTOH FOR AT PERATURA N BUPA TI TEBO. 
NOMOR TAHUN 202 
TANGGAL : 202 LAMPIRA XIV - 48 -