Apa substansi hukum dari Pasal 23 PERATURAN BUPATI SITUBONDO Nomor 7t> Tahun 2020?
Materi muatan PERATURAN BUPATI SITUBONDO Nomor 7t> Tahun 2020 tentang MEKANISME PENGELOLAAN HIBAH LANGSUNG PADA PEMERINTAH, khususnya BAB VIII - KETENTUAN PENUTUP, Pasal 23, adalah:

Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal 
diundangkan. 
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan 
pengundangan Peraturan Bupati ini dengan 
penempatannya dalam Berita Daerah Kabupaten Situbondo. 
Diundangkan di Situbondo 
Pada tanggal '3 0 DEC 2020 
SEKRETARIS DAERAH 
KABUPATEN SITUBONDO , Ditetapkan di Situ bondo 
Pada tanggal 3 0 DEC 2020 
WAKIL BUPATI SITUBONDO , 
BERITA DAERAH KABUPATEN SITUBONDO TAHUN 2020 NOMOR 
r • 
!. 
17 
LAMPIRAN Peraturan Bupati Situbondo 
Tanggal: 3 0 DEC 2020 
Nomor : 70 Tahun 2020 • 
I. FORMAT SURAT PERINTAH PENGESAHAN HIBAH LANGSUNG (SP2HL) 
KOP SURAT ....... (1) 
SURAT PERINTAH PENGESAHAN HIBAH LANGSUNG 
Tanggal: ............ (2) Nomor: .............. (3) 
Bendahara Umum Daerah/ Kuasa Bendahara Umum Daerah selaku PPKD 
Pemerintah Daerah Kabupaten Situbondo agar mengesahkan pendapatan 
dan/ atau belanja terkait hibah sejumlah: 
Saldo Awal Rp ................... (4) 
Pendapatan Hibah Rp ................... (5) 
Belanja terkait Hibah Rp ................... (6) 
Belanja Pegawai Rp ................... 
Belanja Barang dan Jasa Rp ................... 
C. Belanja Modal Rp ................... 
Saldo Akhir Rp ................... (7) 
Untuk Periode: ................ (8) j Tahun Anggaran: .............. (9) 
Dasar Pengesahan: Urusan: Organisasi: 
.............. ( 11) ................ ··················· 
Program, Kegiatan 
xx ............. xx ............. (12) 
Pendapatan Belanja 
Kode Rekening Jumlah Kode Rekening Jumlah 
................... ( 13) .................. ( 14) ................... ( 15) ............... 
Jumlah Pendapatan .................. (17) Jumlah Belanja ............... 
........ , 
....................... 20.XX 
Pengguna 
Anggaran 
........................ (20) 
NIP ...................... (21) 
ij 
18 
PETUNJUK PENGISIAN 
SURAT PERINTAH PENGESAHAN HIBAH LANGSUNG 
No. U raian Isian 
1. Diisi uraian nama SKPD 
2. Diisi tanggal diterbitkan SP2HL 
3. Diisi nomor SP2HL 
4. Diisi saldo awal hibah langsung 
5. Diisi jumlah pendapatan hibah langsung yang diterima 
6. Diisi jumlah belanja terkait hibah 
7. Diisijumlah saldo akhir (saldo awal + pendapatan -belanja) 
8. Diisi periode berkenaan 
9. Diisi tahun anggaran berkenaan 
10. Diisi dasar penerbitan SP2HL, antara lain: Nomor Perda tentang 
APBD/Perubahan APBD, serta nomor dan tanggal DPA-SKPD 
11. Diisi kode urusan, organisasi, serta dan uraian narna SKPD 
12. Diisi kode program dan kegiatan SKPD 
13. Diisi kode akun pendapatan hibah 
14. Diisi jumlah nominal rupiah untuk pendapatan hibah 
15. Diisi kode akun belanja terkait hibah 
16. Diisi jumlah nominal rupiah terkait hibah 
17. Diisi jumlah nominal untuk seluruh pendapatan 
18. Diisi jumlah nominal untuk seluruh belanja terkait hibah 
19. Diisi lokasi dan tanggal penerbitan SP2HL 
20. Diisi narna kepala SKPD penerima hibah langsung 
21. Diisi NIP kepala SKPD penerima hibah langsung 
19 
II. FORMAT SURAT PENGESAHAN HIBAH LANGSUNG (SPHL) 
KOP SURAT (1) 
SURAT SURAT PENGESAHAN HIBAH LANGSUNG (SPHL) 
Nomor SP2HL .................. (2) NamaBUD : ..... ····· ......... (5) 
Tanggal : .................. (3) Tanggal : ................... (6) 
Satker ................... (4) Nomor ................... (7) 
Tahun Anggaran : .................. (8) 
Telah disahkan pengembalian pendapatan Hibah Langsung sejumlah: 
Saldo Awal Rp ..................... (9) 
Pendapatan Hibah Rp ..................... (10) 
Belanja Terkait Hibah Rp ..................... (11) 
Saldo Akhir Rp ..................... (12) 
Yaitu: ...................................................... (13) 
............. , ............... (14) 
BUD/Kuasa BUD 
................... (15) 
NIP .................. (17) 
No. 
1. 
2. 
3. 
4. 
5. 
6. 
7. 
8. 
9. 
10. 
11. 
12. 
13. 
13. 
14. 
15. 20 
PETUNJUK PENGISIAN 
FORMAT SURAT PENGESAHAN PENGEMBALIAN PENDAPATAN 
HIBAH LANGSUNG (SPHL) 
Uraian Isian 
Diisi uraian Satuan Kerja Perangkat Daerah 
Diisi nomor SP2HL 
Diisi tanggal penerbitan SP2HL 
Disi kode dan uraian satker sesuai yang ada di SP2HL. 
Diisi nama BUD/Kuasa BUD. 
Diisi tanggal diterbitkan SPHL. 
Diisi nomor SPHL 
Diisi Tahun Anggaran 
Diisi saldo awal hibah langsung 
Diisi jumlah pendapatan hibah langsung yang diterima 
Diisi jumlah belanja terkait hibah 
Diisijumlah saldo akhir (saldo awal + pendapatan -belanja) 
Diisi uraian SPHL sesuai dengan yang tercantum pada SP2HL. 
Diisi nama kota dan tanggal diterbitkan SPHL 
Diisi nama Bendahara Umum Daerah 
Diisi NIP Bendahara Umum Daerah 
21 
III. FORMAT SURAT PERNYATAAN TELAH MENERIMA HIBAH LANGSUNG 
(SPTMHL) 
SURAT PERNYATAAN 
TELAH MENERIMA HIBAH LANGSUNG (SPTMHL) 
NOMOR: .......... (1) TANGGAL: ............ (2) 
Menyatakan bahwa saya atas nam.a: 
SKPD 
Eselon 
Satker 
Nomor dan Tanggal DPA 
Nomor dan Tanggal SP Pengesahan : ............. (3) 
: ............. (4) 
: ............. (5) 
: ............. (6) 
: ............. (7) 
bertanggung jawab penuh atas segala penerimaan hibah berupa .............. . 
yang diterima dari: 
Pemberi Hibah 
Tanggal & Nomor Perjanjian Hibah 
Nilah Hibah/Komitmen Hibah : ............. (9) 
: ............. (10) 
: ............. ( 11) 
Tanpa melalui BPPKAD dengan rincian sebagai berikut: 
Akun Realisasi Sisa Pagu s.d Bulan Bulan s.d Bulan 
Pendapatan 
........... (12) ........... ........... ........... ........... ··········· 
(14) (15) ( 16) (17) 
Belanja 
........... ( 18) ........... ........... ........... ........... . .......... 
(20) (21) (22) (23) 
Bukti-bukti terkait hal tersebut di atas disimpan sesuai ketentuan yang 
berlaku pada Satuan Kerja ........... (24) untuk kelengkapan administrasi 
dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas fungsional. 
Demikian Surat Pemyataan ini dibuat dengan sebenarnya . 
............ , ............... (25) 
............. (26) 
NIP .......... (27) 
22 
PETUNJUK PENGISIAN 
SURAT PERNYATAAN TELAH MENERIMA HIBAH LANGSUNG (SPTMHL) 
No. U raian Isian 
1. Diisi nomor SPTMHL 
2. Diisi tanggal SPTMHL 
3. Diisi kode dan uraian SKPD 
4. Diisi kode dan uraian Eselon 
5. Diisi kode dan uraian Satuan Kerja 
6. Untuk hibah bentuk uang diisi nomor dan tanggal DPA. Untuk hibah 
bentuk barang/jasa diisi tidak ada DPA. 
7. Untuk hibah bentuk uang diisi nomor dan tanggal SP Pengesahan. 
Untuk hibah bentuk barang/jasa diisi tidak ada SP Pengesahan. 
8. Diisi bentuk hibah langsung yaitu: hibah bentuk uang/barang/jasa. 
9. Diisi nama pemberi hibah. 
10. Diisi tanggal dan nomor Perjanjian Hibah/ Grant Agreement/ dokumen 
yang dipersamakan/Nomor BAST 
11. Diisi nilai hibah atau nilai yang disepakati sesuai PH/ Grant Agreement 
12. Diisi akun pendapatan hibah sesuai Bagan Akun Standar 
13. Dikosongkan 
14. Diisi realisasi pendapatan hibah s.d. bulan lalu. 
15. Diisi realisasi pendapatan hibah bulan ini. 
16. Diisi realisasi pendapatan hibah s.d. bulan ini. 
17. Dikosongkan 
18. Diisi aku belanja sesuai Bagan Akun Standar 
Untuk hibah bentuk uang diisi pagu anggaran belanja yang 
19. bersumber dari hibah langsung. Untuk hibah bentuk barang/jasa 
dikosongkan. 
20. Diisi realisasi belanja terkait hibah s.d. bulan lalu. 
21. Diisi realisasi belanja terkait hibah bulan ini. 
22. Diisi realisasi belanja terkait hibah s.d. bulan ini. 
23. Untuk hibah bentuk uang diisi sisa pagu anggaran belanja. Untuk 
hibah bentuk barang/jasa dikosongkan. 
24. Diisi uraian satker 
25. Diisi kota tempat Pengguna Anggaran dan tanggal penerbita SPTMHL 
26. Diisi nama Pengguna Anggaran 
27. Diisi NIP Pengguna Anggaran 
23 
IV. FORMAT SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM) 
KOP SURAT 
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM) 
Nomor: ............... . 
1. Kode Satuan Kerja 
2. Uraian Satuan Kerja 
3. Kegiatan/Output 
4. No. Grant/Register 
Pengguna Anggaran menyatakan bertanggungjawab terhadap : *) 
1. Penerimaan ...... (1) sebesar Rp ............ (2) 
2. Belanja terkait hibah sebagaimana butir 1, sebesar Rp ..................... . 
atas beban DPA Nomor .................... (4) dengan akun ............ (5) 
3. Pengembalian sisa hibah bentuk uang kepada Donor sebesar 
Rp ............. (6) 
Hingga ditandatangani SPTJM ini seluruh penerimaan hibah telah 
diajukan pengesahann ya dan seluruh kewajiban yang berkaitan dengan 
perpajakan telah kami penuhi. 
Apabila dikemudian hari terdapat kerugian negara atas belanja 
sebagaimana angka 2, kami bersedia untuk menyetor kerugian negara 
terse but ke Rekening Kas Negara. 
Surat Pemyataan Tanggung Jawab Mutlak ini disimpan oleh Kuasa 
Pengguna Anggaran untuk kelengkapan administrasi dan keperluan 
pemeriksaan aparat pengawasan fungsional . 
Demikian pemyataan ini dibuat dengan sebenamya . 
. . . . . . . . . . . . ' ............... (7) 
Pengguna Anggaran 
········ .............. (8) 
NIP ................... (9) 
Keteranqan : 
*) SPT JM untuk penerbitan SP2HL dan MPHL menggunakan uraian pada 
nomo (1) saja. SPTJM untuk penerbitan SP4HL menggunakan uraian pada 
nomor (3) saja. 
24 
PETUNJUK PENGISIAN 
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM) 
No. U raian Isian 
1. Diisi bentuk hibah yaitu: Hibah Langsung Bentuk Uang/Barang/Jasa 
Diisi jumlah rupiah hibah langsung yang diterima. Untuk hibah 
2. langsung dalam bentuk barang/jasa diisi sebesar nilai tertera dalam 
dokumen atau nilai wajarnya . 
Disi jiumlah belanja terkaithibah langsung. Untuk hibah langsung 
3. dalam bentuk barang/jasa/surat berharga diisi besar nilai tertera 
dalam dokumen atau nilai wajarnya. 
Di isi Nomor DPA atas belanja yang bersumber dari hibah langsung 
4. bentuk uang. Untuk hibah langsung dalam bentuk barang/jasa 
uraian tentang Nomor DPA tidak ditulis. 
5. Diisi kode akun belanja sesuai Bagan Akun Standar 
6. Diisi jumlah rupiah yang dikembalikan kepada Donor. 
7. Diisi tempat dan tanggal pembuatan SPTJM 
8. Diisi nama PA penandatangan SPTJM 
9. Diisi NIP penandatangan SPTJM. 
25 
V. FORMAT SURAT PERINTAH PENGESAHAN PENGEMBALIAN 
PENDAPATAN HIBAH LANGSUNG (SP4HL) 
KOP SURAT (1) 
FORMAT SURAT PERINTAH PENGESAHAN PENGEMBALIAN PENDAPATAN 
HIBAH 
Tanggal: .......... (2) Nomor: .............. (3) 
Bendahara Umum Daerah, Badan Pendapatan, Pengelolaan Keuangan dan 
Aset Daerah Kabupaten Situbondo. Agar mengesahkan pengembalian 
pendapatan hibah sejumlah : 
1. Sisa Hibah Rp ............. (4) 
2. Pengembalian Pendapatan Hibah Rp ............. (5) 
3. Saldo Akhir Rp ............ . (6) 
Tahun ............ (7) 
Dasar Pengesahan : Satker Kewenangan Nama Satker 
............ .................. . ..................... . .............. (9) 
Pengembalian Pendapatan Hibah Langsung 
Akun Jumlah Uang 
....................... (10) ....................... (11) 
Jumlah Pengembalian ................... .... (12) 
Kepada : Bendahara Umum Daerah untuk dibukukan seperlunya . 
Yaitu ........................................................................ ········. (13) 
............ , ............... (14) 
Pengguna Anggaran 
...................... (15) 
NIP .................... (16) 
No. 
1. 
2. 
3. 
4. 
5. 
6. 
7. 
8. 
9. 
10. 
11. 
12. 
13. 
14. 
15. 
16. 26 
PETUNJUK PENGISIAN 
FORMAT SURAT PERINTAH PENGESAHAN PENGEMBALIAN 
PENDAPATAN HIBAH LANGSUNG (SP4HL) 
Uraian Isian 
Diisi uraian Satuan Kerja Perangkat Daerah 
Diisi tanggal penerbitan SP4HL 
Diisi nomor SP4HL 
Disi sisa hibah yang akan dikembalikan ke honor. 
Diisi jumlah pengembalian pendapatan hibah. 
Diisi selisih antara sisa hibah dan pengembalian hibah. 
Diisi Tahun Anggaran 
Diisi dasar diterbitkannya SP4HL, antara lain: Nomor Perda tentang 
APBD /Perubahan APBD, serta nomor dan tanggal DPA-SKPD 
Diisi kode satker, kode kewenangan, dan nama satker penerima 
hibah. 
Untuk pengembalian pendapatan hibah tahun anggaran belanja diisi 
dengan kode akun yang sama pada saat menerima hibah. Untuk 
pengembalian tahun anggaran sebelumnya dikosongkan. 
Diisi jumlah nominal rupiah tiap-tiap pengembalian pendapatan. 
Diisi total rupiah jumlah pengembalian pendapatan. 
Diisi uraian keperluan pengesahan, yaitu: Pengembalian Hibah 
Langsung bentuk uang kepada pemberi hibah sesuai bukti setor 
tanggal .......... Nomor ............. 
Diisi nama kota dan tanggal diterbitkan SP4HL 
Diisi nama Pengguna Anggaran 
Diisi NIP Pengguna Anggaran. 
27 
VI. FORMAT SURAT PENGESAHAN PENGEMBALIAN PENDAPATAN HIBAH 
LANGSUNG (SP3HL) 
KOP SURAT (1) 
SURAT PENGESAHAN PENGEMBALIAN PENDAPATAN HIBAH LANGSUNG 
(SP3HL) 
Nomor SP4HL .................. (2) NamaBUD : ...................... (5) 
Tanggal : .................. (3) Tanggal ....................... (6) 
Satker : ................... (4) Nomor ...................... (7) 
Tahun Anggaran : ..................... (8) 
Telah disahkan pengembalian pendapatan Hibah Langsung sejumlah: 
Sisa Hibah Rp ..................... (9) 
Pengembalian Pendapatan Hibah Rp ..................... (10) 
Saldo Akhir Rp ..................... (11) 
Yaitu: ................... ...................... ............. (12) 
............. , .................. (13) 
BUD/Kuasa BUD 
...................... (14) 
NIP . .................... (15) 
No. 
1. 
2. 
3. 
4. 
5. 
6. 
7. 
8. 
9. 
10. 
11. 
12. 
13. 
14. 
15. 28 
PETUNJUK PENGISIAN 
FORMAT SURAT PENGESAHAN PENGEMBALIAN PENDAPATAN 
HIBAH LANGSUNG (SP3HL) 
Uraian Isian 
Diisi uraian Satuan Kerja Perangkat Daerah 
Diisi nomor SP4HL 
Diisi tanggal penerbitan SP4HL 
Disi kode dan uraian satker sesuai yang ada di SP4HL. 
Diisi nama BUD/Kuasa BUD. 
Diisi tanggal diterbitkan SP3HL. 
Diisi nomor SP3HL 
Diisi Tahun Anggaran 
Diisi jumlah nominal rupiah hibah yang diterima. 
Diisijumlah nominal rupiah pengembalian pendapatan hibah. 
Diisi selisih antara hibah yang diterima dan pengembalian hibah. 
Diisi uraian SP3HL sesuai dengan yang tercantum pada SP4HL. 
Diisi nama kota dan tanggal diterbitkan SP3HL 
Diisi nama Bendahara Umum Daerah 
Diisi NIP Bendahara Umum Daerah 
29 
VII. FORMAT SURAT PERINTAH PENGESAHAN PENDAPATAN HIBAH 
LAN GS UNG BARANG / JASA (SP3HL-BJ) 
KOP SURAT ....... (1) 
SURAT PERINTAH PENGESAHAN PENDAPATAN HIBAH LANGSUNG 
BARANGLJASA Tanggal: ............ (2) Nomor: .............. (3) 
Bendahara Umum Daerah/Kuasa Bendahara Umum Daerah selaku PPKD 
Pemerintah Daerah Kabupaten Situbondo agar mengesahkan pendapatan 
dan/ atau belanja terkait hibah sejumlah: 
Tahun Anggaran: .................... (4) 
Dasar Pengesahan: Urusan: Organisasi: 
.............. (6) ................ . .................. 
........ , .................... 20.XX 
Pengguna Anggaran 
........................ (9) 
NIP ...................... (10) 
No. 
1. 
2. 
3. 
4. 
5. 
6. 
7. 
8. 
9. 
10. 30 
PETUNJUK PENGISIAN 
SURAT PERINTAH PENGESAHAN PENDAPATAN HIBAH LANGSUNG 
BARANG/JASA (SP3HL-BJ) 
Uraian Isian 
Diisi uraian nama SKPD 
Diisi tanggal diterbitkan SP3HL-BJ 
Diisi nomor SP3HL-BJ 
Diisi tahun anggaran berkenaan 
Diisi dasar penerbitan SP3HL-BJ, antara lain: Nomor Perda tentang 
APBD/Perubahan APBD, serta nomor dan tanggal DPA-SKPD 
Diisi kode urusan, organisasi, serta dan uraian nama SKPD 
Diisi lokasi dan tanggal penerbitan SP3HL-BJ 
Diisi nama kepala SP2D penerima hibah langsung 
Diisi nama kepala SKPD penerima hibah langsung 
Diisi NIP kepala SKPD penerima hibah langsung 
31 
VIII. FORMAT MEMO PENCATATAN HIBAH LANGSUNG BENTUK 
BARANG/JASA (MPHL-BJ) 
KOP SURAT (1) 
MEMO PENCATATAN HIBAH LANGSUNG BENTUK BARANG/JASA (MPHL-BJ) 
Tanggal: .......... (2) Nomor: .............. (3) 
Bendahara Umum Daerah/Kuasa Bendahara Umum Daerah, Badan 
Pendapatan, Pengelolaan Keuangan dan Aset Daerah Kabupaten Situbondo. 
Agar melakukan pencatatan atas penerimaan hibah sejumlah ..................... (4) 
Tahun Anggaran ............ (5) 
Dasar Pencatatan: Satker Kewenangan Nama Satker 
............ .................. ······················ ............... (7) 
Kepada : Bendahara Umum Daerah untuk dibukukan seperlunya. 
Yaitu .................................. ............................................... (8) 
............ , .................. (9) 
Pengguna Anggaran 
......................... (10) 
NIP .................... (11) 
No. 
1. 
2. 
3. 
4. 
5. 
6. 
7. 
8. 
9. 
10. 
11. 32 
PETUNJUK PENGISIAN 
FORMAT MEMO PENCATATAN HIBAH LANGSUNG BENTUK 
BARANG/JASA (MPHL-BJ) 
Uraian Isian 
Diisi uraian Satuan Kerja Perangkat Daerah 
Diisi tanggal penerbitan MPHL-BJ 
Diisi nomor MPHL-BJ 
Diisi nilai nominal pendapatan hibah langsung bentuk barang/ jasa. 
Diisi Tahun Anggaran 
Diisi dasar diterbitkannya MPHL-BJ, antara lain:PP. NO. Tahun 2011 
dan nomor serta tanggal SP3HL-BJ 
Diisi kode satker, kode kewenangan , dan nama satker penerima 
hibah. 
Diisi uraian keperluan keperluan pencatatan hibah langsung bentuk 
barang/ jasa 
Diisi nama kota dan tanggal diterbitkan MPHL-BJ 
Diisi nam Pengguna Anggaran 
Diisi NIP Pengguna Anggaran . 
33 
IX. FORMAT PERSETUJUAN MEMO PENCATATAN HIBAH LANGSUNG 
BENTUK BARANG/JASA (MPHL-BJ) 
KOP SURAT (1) 
PERSETUJUAN MEMO PENCATATAN HIBAH LANGSUNG BENTUK 
BARANGLJASA (MPHL-BJ) 
Tanggal: .......... (2) Nomor: .............. (3) 
Telah disetujui pencatatan hibah dalam bentuk barang/jasa sejumlah 
..................... (4) 
Yaitu ................................................................................. (5) 
............ ' ..................... (6) 
BUD/Kuasa BUD 
.............. ····· ......... (7) 
NIP ....................... (8) 
No. 
1. 
2. 
3. 
4. 
8. 
9. 
10. 
11. 34 
PETUNJUK PENGISIAN 
FORMAT PERSETUJUAN MEMO PENCATATAN HIBAH LANGSUNG 
BENTUK BARANG/JASA (MPHL-BJ) 
Uraian Isian 
Diisi uraian Satuan Kerja Perangkat Daerah 
Diisi tanggal penerbitan MPHL-BJ 
Diisi nomor MPHL-BJ 
Diisi nilai nominal pendapatan hibah langsung bentuk barang/ jasa. 
Diisi uraian Persetujuan MPHL-BJ sesuai dengan yang tercantum di 
MPHL-BJ. 
Diisi nama kota dan tanggal diterbitkan Persetujuan MPHL-BJ. 
Diisi nama BUD/Kuasa BUD 
Diisi NIP BUD/Kuasa BUD. 
WAKIL BUPATI SITUBONDO ,