Bagaimana ketentuan yang tercantum dalam PERATURAN BUPATI CIREBON Nomor 47 Tahun 2022 Pasal 16?
Dalam PERATURAN BUPATI CIREBON Nomor 47 Tahun 2022 tentang PEDOMAN PENGGUNAAN DANA BAGI HASIL CUKAI HASIL TEMBAKAU, BAB VII - KETENTUAN PENUTUP, Pasal 16 mengatur sebagai berikut:

Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. 
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan 
Peraturan Bupati ini dengan penempatannya dalam 
Berita Daerah Kabupaten Cirebon. 
Ditetapkan di Sumber 
pada tangg al 23 Februari 2022 
BUPATI CIREBON, 
TTD 
IMRON 
Diundangkan di Sumber 
pada tanggal 25 Febru ni 2022 
'Dgr AH KABUPATEN CIREBON, 
• 
IREBON TAHUN 2022 NOMOR 47 
LAMPIRAN : PERATURAN BUPATI CIREBON 
NOMOR 47 TAHUN 2022 
TANGGAL 23 FEBRUARI 2022 
TENTANG PEDOMAN PENGGUNAAN DANA BAGI HASIL CUKAI HASIL 
TEMBAKAU. 
1. Contoh Format Rancangan Kegiatan dan Penganggaran 
RANCANGAN KEGIATAN DAN PENGANGGARAN DANA BAGI HASIL CUKAI HASIL TEMBAKAU 
KABUPATEN CIREBON 
TAHUN ANGGARAN 2022 
Perkiraan Pagu 
Alokasi DBHCHT : Rp 
Perkiraan Pagu Sisa 
DBHCHT :Rp 
Total : Rp 
Rincian Kode / Klasifi.kasi Rencana 
Bidang, Program Kegiatan dalam Nomenklatur Output No dalam Keterangan dan Kegiatan Ketentuan Penganggaran Pagu Kegiatan 
Teknis APBD Volume Satuan (Rp) 
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) 
"" 
Rp. 
Jumlah 
KOORDINATOR DBH CHT 
( ) DISETUJUI OLEH , 
( ) 
2. Format Laporan Realisasi Penggunaan DBH CHT 
Rincian Kade/ Klasifik Rencana Realisasi 
Kegiatan asi Output 
No Bidang, Program dalam Nomenklatur Pagu Output Dana (Rp) 
dan Kegiatan Ketentuan dalam Kegiat 
Teknis Penganggaran Volu Satua an 
APBD me n (Rp) 
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) 
2% 
KOORDINATOR DBH CHT 
( ) DISETUJUI OLEH, 
( ) 
3. Contoh format surat usulan calon penerima bantuan langsung tunai 
Kop Surat Pengusul 
SURAT USULAN 
CALUN PENERIMA BANTUAN LANGSUNG TUNAI 
Sehubungan dengan pelaksanaan ketentuan pasal 5 dan ayat 5 Peraturan 
Bupati Cirebon Nomor . . .. . .. . .. . .. . Tahun 2022 tentang Pedoman Penyaluran 
Bantuan Langsung Tunai bagi Buruh Pabrik Rokok di Kabupaten Cirebon, yang 
bertanda tangan dibawah ini : 
Nama 
Jabatan 
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 
1. Kami mengusulkan calon penerima bantuan langsung tunai sebagaimana 
terlampir. 
2. Data buruh/karyawan yang kami usulkan sebagai calon penerima bantuan 
langsung tunai sebanyak ( daftar terlampir) adalah benar . 
Demikian usulan dan pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya 
dan penuh tanggungjawab. 
. , 2022 
Pemilik Perusahaan 
Nama 
Jabatan 
4. Contoh format usulan calon penerima bantuan langsung tunai 
NO NIK NAMA ALAMAT TEMPAT NOMOR NO.REKENING 
LENGKAP TINGGAL TELEPO Bjb 
N 
1. 
2. 
Dst 
Pemilik Perusahaan 
Nama 
Jabatan 
5. CONTOH SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK 
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK 
Sehubungan dengan pelaksanaan ketentuan Peraturan Bupati Cirebon 
Nomor Tahun 2022 tentang Pedoman Penyaluran Bantuan Langsung Tunai 
bagi buruh Pabrik Rokok di Kabupaten Cirebon, yang Bertanda tangan dibawah ini: 
Nama . 
NIK . 
Alamat Tempat Tinggal 
N omor Telephon 
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Saya : 
1. Menyatakan benar bahwa data yang diusulkan yang bekerja di perusahaan kami; 
2. Bertanggung jawab atas kebenaran data yang kami usulkan. 
Demikian pemyataan ini kami buat dengan penuh tanggung jawab. 
Yang membuat pemyataan 
Materai Rp.10 .000 
Nama Jabatan 
BUPATI CIREBON, 
TTD 
IMRON 
SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN CIREBON, } 
• /f RAHMAT SUTRISNO 
BERITA DAERAH KABUPATEN CIREBON TAHUN 2022 NOMOR 
5. CONTOH SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK 
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK 
Sehubungan dengan pelaksanaan ketentuan Peraturan Bupati Cirebon 
Nomor Tahun 2022 tentang Pedoman Penyaluran Bantuan Langsung Tunai 
bagi buruh Pabrik Rokok di Kabupaten Cirebon, yang Bertanda tangan dibawah ini: 
Nama . 
NIK . 
Alamat Tempat Tinggal 
N omor Telephon 
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Saya : 
1. Menyatakan benar bahwa data yang diusulkan yang bekerja di perusahaan kami; 
2. Bertanggung jawab atas kebenaran data yang kami usulkan. 
Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh tanggung jawab. 
Yang membuat pernyataan 
Materai Rp.10.000 
Nama Jabatan 
BUPATI CIREBON, 
TTD 
IMRON 
BERIT • 
TE CIREBON TAHUN 2022 NOMOR