Bagaimana ketentuan yang tercantum dalam PEDOMAN PENGENDALIANGRATIFlKASI Nomor 34 Tahun 2021 Pasal 22?
Dalam PEDOMAN PENGENDALIANGRATIFlKASI Nomor 34 Tahun 2021 tentang PEDOMAN PENGENDALIANGRATIFlKASI, BAB VIII - KETENTUAN PENUTUP, Pasal 22 mengatur sebagai berikut:

Pada saat Peraturan Bupati ini mulai berlaku, Peraturan Bupati Nomor 50
Tahun 2017 tentang Pedoman Pengendalian Gratifikasi di Lingkungan Pemerintah
Daerah (Berita Daerah Kabupaten Kutai Timur Tahun 2017 Nomor 50), dicabut dan
dinyatakan tidak berlaku.
Pasal23
Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan
Bupati ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kabupaten Kutai Timur.
Ditetapkan di Sangatta
pada tanggal 24 November 2021
BUPATI KUTAI TIMUR,
ARDIANSY AH SULAIMAN
Diundangkan di Sangatta
pada tanggal 24 November 2021
SEKRETARIS DAERAH
KABUPATENKUTAITIMUR,
BERITA DAERAH KABUPATEN KUTAI TIMUR TAHUN 2021 NOMOR 34
K
PENGIRIM- 1 -
LAMPlRAN I
PERATURAN BUPATI KUTAI TIMUR
NOMOR 34 TAHUN 2021
TENTANG PEDOMAN PENGENDALIAN GRATIFlKASI
DI LTNGKUNGAN PEMERINTAH DAERAH.
LAPORAN GRATIFlKASI
Kep.d. Yth.
KOMIS' PEMDCRANTASAN KORUP<;I
RCPOBLIK INOON£S.A
Jl l(\)NI"'( At,.". .,AOA KAV4 ~I:--T Att\ll"
JAKARTA ~ AlAI\" ..t9",O
KOtAK .. OS ",:>
Dokurn.n lnil .d.l.h ,..h ...... n~.r ... O.t.reng fT't .. ""'buk.. t..np •••• n I<PK_
• un ull, h'4,d.p~,. tk ." '!>.t< '·Imp' " ... n KfJ'K Nunle'.,)' 1'JOt" . .,hun 701 7
GRATIFIKASI
AKAR KORUPSI
TOLAK
ATAU
LAPORKAN• = •
.... ~ ..h... \.. .... _ ...~ <.-.'.f ........ cJ .. .,.. do'- .. "'Iil .... ,..,.....,_ .. ""
... '-aw.' .. -..pooo:. ,..,.• .-h-'~ • ....,.I.~)oe.' .. ,_~,t................... '.I.._w
.,.._. ••-.-c:..-, ...... .......:., ..""'. "-"" ...._..." ........ 't ..~, •.,.. 11-""
.......... (W!W .. nnnbr'tr d~," """""t' ".'P'J .,." ''".Jo. otoJd
.~ _ _._Vf'..._tfI. .... "..... r' ')Ok'
'" • ( ~ t"n _.,. ._ •• 1..,... 1'1' ._.. A .- .. _, .... " ~
;z a...., c. , _ , •• t." ,..., WW) I'" ' tnr ,. ,"'.. 1••"",.. ••11
_,. tJ .,w· tGot_ ..--. .. ., .. n d._.I'O" ~I."t "-'10.....,....'" ut...... , ._~fh ~jI .. " r't'lf.W'O" ,_"'.1'
f"f'_n,.,...... G"o· '"- ....
,........, ¥IitI , f ., .. ct _ .. h h,·f 1 •••_ .~ '1"40"" ". ,nc..u" ~ tfI.lnhP".,.
L., ", .n ~., t f , .1- '.hwt ,,..t iIoI"Iol') t,I , ...,,~ .... """"""#'''''''',11 "yk1.~,'", '" 11"''''1,""fI' on 'il"W'l ...
,. , "H,,-,J.\'.,,,... ,,,.,, 'lfJ." '1,11 t,·n.lr.' ""''' "t ,.·'''' '1' , .
,td ,. " " ,. ow 1".,. •• _ ",1"1 ~ •.)I."'" r IJot. ""'" "'0 U ,,,, .I(N'II .n L"'tH"'''"
C::'.. t~" •• _ ho" dill,..." ."" "''1''''(1'' .."\,,., ...._."'h.... '''''''_'.pen. '.'\1. e"..',f\k '
.. "._ 1.'1...".... .. _ ,. , ....... _f. f~ .... G,.tlf'l ... ". u""'" r.wo"'~."~."'" Uo'",? "~<III .. 01'1'\""'·" • .,. II'.' t••,.~ ..... t·~.... to"~ d"'rUlJ. an _....-dII _.. .. ,.....)." .. .....c,_..,.. .... I'11' ..... , .. ,.,. .. "',, ... .,...,... .. ...,' "" ... 1 ......,..........,."'_ .....
....... pt'M 0'''' '" .,01> __ .,.." L. ~.o " , ..p.u , '" <.- f;t.. .". •• <Id".1 o. '" • ~ 1.
'" •~._ ..t.... ~t I~U'\V .. d401.#n _ t\oI , ... ~, .. _ .. ~ I"",v_.
' _ n __ _ _ ~._ .. rww ) .• , " .. ne .~."'"r ~.."
ft.Un,.. "'oor""'" ~"-'.5.&""_'" -.J .-.ph n....... t .... "'"", Good nIt"...
N.- ~ c.fiIA""" c,., •• .,. , ~~.d.nSO ..."........"J .,. \i "
A. IOr:NTITAS PCLAPOR ·l Wellll> OU$I
T" ---
IIN.r'I"\."' .. "'t'h"......
1 NOKTPCNt"':'
•f~:1:7.:,:":~::: J~':~:'" ~., IU.If~ -••Ur.u_ll"'\l· \..",. ... ~.ar"... '''1.\."'':-
~(K ... n,·nt.,.I.H't" ,.,.,.,h'.'J'" ----
i-UM",'tsUMl>.r p,·",·,H" ••"h Ihttl ( ••·Iu" Ii'ltfU,'IV'·Un.t t('"J'''
~, i-ll ... ·".nl (111- ,. ~, ... n,.. lt(n •.,., " -;-
7 , ft .... .,.. .. 'h- -- -TK.,,,..., N()mo' l'.-t,·p .. H ... C;..cut'l'f"-"I\'.'"',U Rtlr"nAh •
KOOCPOS,I I I,
».
1'(.("1"'.'1I,,lnl O~ .. > , I"............. ~ .. ..l..oe..bu='" tt'.u .... 11.,.o..... 'n~1
~---- -- ,AI •• n\ •• I1'{ ... "o,
K<'>O~ PO'>' LI1_LLJ~, K.,.·ll.it.,\o.t,/O ...,\ IK.-c-""".'''dl'\ It("ln~J)_Ih·n' Kut .. IP'uYU,· ••
10 J\1.. "\n"\ ..... ' P('f'\~"lrn .. H' Su,.." • ~R\tn'.,r. InK.,nru, $IIDhll.nl't pltll" do" 0.", t'ondo ," 1
BUPATI KUTAI TIMUR,
-2 -
LAMPIRAN II
PERATURAN BUPATI KUTAI TIMUR
NOMOR 34 TAHUN 2021
TENTANG PEDOMAN PENGENDALIAN
GRATIFlKASI DI LINGKUNGAN PEMERINTAH
DAERAH
SURAT PERNYATAAN PENOLAKAN, PENERIMAAN DAN/ ATAU
PEMBERIAN GRATIFIKASI
SKPD
UNIT PENGENDALIAN GRATIFlKASI
SURAT PERNYATAAN
GRATIFlKASI
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama Lengkap
NIP
Pangkat
Jabatan
Unit Kerja
Menyatakan bahwa pada periode s.d , saya :I Tidak
Mcncrima
Grat ifikasiI Mcnerima
Grat ifikaxi dan
T('lah Mclaporkan
ke UPG/I\:PKI Mcncrima
namun brlum
mclaporkan ke
UPCl/KPK
Rincian penerimaan yang belum Dilaporkan ke UPG jKPK
(hanya diisi apabila ada penerimaan namun belum melaporkari keUPG/ KPK)
No Jenis Bentuk Waktu Perkiraan Nama& Hubunga Alasan Ket
Pemberian Pemberian Pemberian Nilai Alamat n dengan Pemberia
Pemberia Pemberi Pemberi n
n
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Demikian Surat Pernyataan yang ke- ·) ini saya buat dengan sebenar- be narnya ,
apabila dikemudian hari ada penerimaan Gratifikasi yang sengaja tidak saya laporkan
atau dilaporkan tidak benar maka saya bersedia mempertanggungjawabkan secara
hukum sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku .
•) diisi dengan jumlah surat pemyataan yang sudah dibuat.
. , ..
Yang membuat Pernyataan
( )
PENGIRIM
Nama
AtamotKepada Yth.
KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI
REPUBLIK INDONESIA /
JL. KUNINGAN PER5ADA KAVA. SETIABUDI
JAKARTA SELATAI\ 12950
KOTAK?OS S7S
Dokumen Ini adalah rahasia nega, ... Dilar .. ng membuka tanpa izin KPK.
Forrnuhr bl'rdd~,)tk,ln 5K P,mpondn KPK Nomor 1156 T..lhun 2017
GRATIFIKASI
AKAR KORUPSI
TOLAK
ATAU
LAPORKAN~~ ...... h .. nt.PQlt'" Gt'_t.tU..nAdap,ac d..l.i)(\,:k,.,·,,,,,,Iu;
... w-. ... lt~' Hwt p".,.)9O"i' """ ... '~ .. \J'~ dtTK)4n ... ...J,n.d
f>.tt'''-IHhtt ('.....,(, \1
JjWn "'unttlq.J" PI.-fWd..J tw., ~ S4.~wbud,. ).tkol".) \C't"t.ln IJ.JoCtI)
• Pw-l•• IVt,,t tlftt".". tl, ...... }-•••• La,. .. th:I"..":I"JI); klla ltv I~
... frnoiJ. rIt"LJfX)f.w'\ g'..'1Itf;k ..,"'tJ ,pit. qoad
~""'I""\I G,.at.fo:" •• \1Ottl,n .. yolflq d.,p.lt d. undvh dl A"du'hcJ 41.)n iO~
7 Uu)()r.tn~"dtrr.La\J d;\.tJ,klhM' I.)H-I. 1)( ....... .". .... ~,.. tirlk..'iJ Udl nq f.}nlb.,'11 )0h.ifl k4~tf~ U,· ..th!Unn ,(.~ ... , t';)"")O'j •• I
cJt"tjf· ... " t.'\l~bu\ dtt""""",,cs.:.n nilapo'k.>t\ def\g,.JU'" n'tC"fa""'f\'I'lo.,,doku,..,..., ~ndu.cu"9' doIoum("n ',.' .... l't
prr'W!flm..J,;t" ~.lmlO;~\.oI
3. JlrC..\pGI ._ .. oIpb m.~1 "."in ,~t.I d.in ,n"'" """I In ...... t1.tJ:w¥t't!\ 9~"ljf,",n .• 1I~tr4 tx-n.,. c!.,)n Ii('n.)~p
..: UPCI!&) C"JI..t!i1 '411 WJc1;'~ W"d..tnod.l"~ ptO\r\ D'ftVfi'f;ct bn. p..rrycit.lrt .UU J')III'nIJf'\tu1an U"'K1,"
pjttll\,) ~pu,. d.1ILlm pt"O~""~"'IoA..'" Int-rul101d. ..... d l.af"O'1oAO U'C_..~"'~, cI;a" IwU,IU ~""J\. .Uwfll
tiG.N. '!Nm...",\. "'o.:if •• \. \o4.ob...g..t~ ... d~ .."""" .JGl.to"", p~ III UU ~o..]~ 7..tf\un~OOl m... • ." Upc.of.,)f\
G".l~1,j tM".~ ~~ tdMt .... !J~& ~"'I ... ·'~.bfuI Pw-Mt4p6n S~t"" Gtat,ftw,\l
'II" KPf( dolP4l fTII"'I''''''-t .. ~,....s. p..!aJx;w Gil'·taf.....,, \r'1I.J'~ tnrnvC't'''''''Ml U.1"9 M'b-l-ht-i "'OfT'IQc'nw) • ..,(4) U.,'dn9
(Jf.:.r .... , ....~ CS·C"lID."" ~ m ....~~ s.t;oI);tos.&' na. ., .. flU t~untvrn p..ld ... ~f.)t .Ji,t·PU!u....-.n
"..Ptn.J'lIllPK
b Pt:-&..\pot ]'tlt ~.... " v •..tlm r1Cn nd,)L.I.)nJut ~,.)t K.c-·C't.u:>.," ~.~~tnl."3f\ f.,.t+f~• .HJy4ng d,lt't.)p".)n n~"J'"t'"
mA".~ :-l .. ~I.'f';O:.'1~t IMntulf ". ~.a1.n, v..all.:u Ihoi" 1"",. :10'1 •• ah·••"''''''t.
~.)1)Ot I.<o..lt)b I'1W"""'Mtuhl ).p,.,tY.ln" f' ~r...... ,.1 ""~g()r_,f· J~.ttrl~\1 )f4n9 d!' •.'l'flP-' k.dtl
H Untuk ntCWm..1\1 OC!"a..U,1 dt:/tM'n'".:'iHl JP".rol\1 ~'.lhJ' A.tdro-.J d..a .... iO~
N~tI1)IILt .• GRAT'~·((""~lJh~\lln·.)(M.lsJ~!,.u'i~II),..il~ Key.wJtd' .. ~&.. ~ ,(11-
Ile'tlJiII' t'l'\.anc!,..1 ~.ttfr,, ....... ~ /.t>;l"IW'k} gr"~16"")1 h·'O",fwv".w Irtp," OO.x1 U'lI' (.k.,\.
A. lOENTITAS PELAPOR .) VlOjl/: dIM
I N"",, I, ',<)10."1"1
2 NoKTI'(NIK) '.
J T"""I"I'" P.TC'JI. I ••h"
4 J,II>.II,"I/P.lllyk"I/Golu"<J"" •--S U'dl';" In·.l.III~1 .. N;m'., Inst~ns,\tK"",,nt"dn: Lo:mbagdl1.>.UtUI E\clon I/IlflllIlVNn,! KN).!·
~UMN 'SUMOI PI'n''''tlntolh,Oole'c'lh/dll I
6Alam." Email •"-l ] :-Iomm r"I"lX'n IS.:!Iul~· IRum .•h. IK.tnIO'
II A'4tm.,t Runlilh •
1(ODEPOS: I]_l~ .__._
I(,.Iu. ,)h,IM O(>~.l Kcc .lmclt.ln IKabup.l! ..n! KaT ,I 1Prov~nsl
~? AI,lm.l1 K,"tut
KODEPOS: [ IIrn
K",lur3h:IIl' De~ Ke<:ama:.an I<"b<.p.l!"nl Ko:a IProv.ns.
," Atolma! Ptmqlfiman Surat • ::J Rumah LI KolrltOf Silohlwn pl/i.h dan ~/lando or)
URAIAN LAPORAN GRATIFIKASI
K ·r......, K om••• e r'"'t~" orup$l<,L' ........ OOr It'!j aapat t:lH"hnr:ya~ ,,"'41~#,..... buf:.Jhon
B. DATA PENERIMAAN GRATIFIKASI
JcnlS Pener madn dan Ural.t~H;uQ" N.I". Nom.nallP,-",'.u .v~~ P~"<"nn.,.lanTe",p-.t oj .... T"n99,1
t ..1our ..n Vf!'nt'flmCk)n"
I~
C. DATA PEMBERI GRATIFIKASI
Nama1/Pt:kprJaar'" d;Jn JO'lbat.l)n
A'amllt 11(,'(,00'" 111,<1
ImOlI
1-
H",bungJf'\ d1·ng .. ,n
~ P"mbcrr
D. AlASAN DAN KRONOlOGI ,--------------------------------------------
1-
~ Kronolog. P"""lIm,1,'" 'J
!-AI.l, • .,n Pt,',nl>"II"II'
~ • T,d"k _"1, .-
P\:'.,Ipor 9r ..t.hk.,l~' berSedlol untuk menytrdhkitn 'Jdn<l \..bdgdl "omp,·n',l'>. Clld~ I.M.anCl y.tnQ d,t"rlmanY,l sl'lX's.." n,I,\I y.lnQ tf'r("Jntu", <I.II.I-n
""V'ill Kcpvtus"n V.mp,'illl l(PKLv.)E. KOMPENSASI
,por.,n qrMlf1";,, Inl '''))1,1 5.,mp;"k;,n d""9.:ln ,>cl)c,,, bc~rn)l' s.,Y.l bCr~I" mcny .. rilhl<an obJck g,a!.f ""s, I<CP.:ldilKPK unluk pro><!~ .,Il..lI,!,.l I~b.h
'"njut dldU ~1,'lu\ ""~m."k.'n !)rittlf'''"" tcl .• hd,tNapkan m<:n,,d. tn.Iok "''-,<)dra. Apab.lol .>d.1 y ..n9,.cn~"j'" lid ..." ~ay .. I"pork ... " "Id~' ~'y .. I...polk .."
k~p.-tdd KPK ·,4'( .. tr.\ ud ••k bi·n.u :,..,.,"- •• "!· ••Y.I b~"_'.(·dl •• m. mp ••'t.ln99Uo9J ...... ·"abk.1ttny.l o.('c;,)r;,) hl.lkum ~."'..i:J' dC-fl9.,n p~'~tur.an J)4"'rund.uHJ und"ruJ .... n
)nn h..,I"ku (1m' ,'yil bN~l·d." nH.'r1Ibcrok ... n kl·l(·r.lnlJ"n 'cb,h '.llljUI
;>0
P"".lPO'.
, I.,.. ..,
b ~'" '9
( R~bl' ("I,.;;r"
d K(lt(I''''
C Plf"IJ.l", .. ntnp ... b",r'lq;Jfr •...,..1rtC"'f ~ .. ,1\011"
v-r..'o'"''''''9''"'P'''
hP.:r ol.'l"\dInw~"u
• ~o·f'\(Jo.n._'l.)f'1 (~ (","-.AI
,. ~ ,hi I.." 1. nf"l., .. dOi s.;It..., .... ~W'f't 9'''' 1!"1..."1 IM'IV.)n.g.tf"I Iooetot"~'" b.act." \It.d''~,
U..~.h ... lN~.ao .. '''4I~='' tn"d"ng:IJnpt"I b.rr ')1"",(,, """"Umt,.,-r.·,'J"
10'"'" ,, ..... nI" .,t.""~1 h IWV.sh.:t" ,*'1U IIf' tHI
Ou~ .1a'\JI1"t ~f'"t ""'dn .. p.-tt uC~F:'I~ 'fOr "'"' k"''\th P'4""")"l.: '9"''' \.""".'4t0l"'.
d~).:..ln Lltf\ny.l
Di*3J~ .... t" .. nll.ronGUV ~ ~ '\Jf1floll"" ... tJtd ... "p<-'"mb '..1"
Du .. ~t .. ..s.o
...... ""' IOt.,w tLt~ d "It Ua. ..nu,,,",. J.UP •PANDUAN PENGISIAN
8
'I>
10
C11 .... j."11rlol"Jd'~~,It".1"1
~ T(" 1.£)11 f"""~' <1 ... L", \W.,i..U1OfJiP""f"" • ...,.., port~" "'''''·u n.., t~()r.'t .... , •• , o.t't Jhur:qt t(pt( elf" h-" "'" .""", ali'"
nt) ~~ cfWlomp..t '1.. ......... P.d... ,",p.
I I 0,, :ir.1V"".:t" l~nd,. , CJId. -0om 'I'"''''G~f!''''~