Apa saja yang diatur dalam Pasal 39 PERATURAN BUPATI CIREBON Nomor 91 Tahun 2022?
Ketentuan dalam PERATURAN BUPATI CIREBON Nomor 91 Tahun 2022 tentang TATA CARA PENGADAAN BARANG/JASA DI DESA, BAB XVII - PENUTUP, Pasal 39 menetapkan:

Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. 
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan 
Pengundangan Peraturan Bupati ini dengan penempatannya 
dalam Berita Daerah Kabupaten Cirebon. 
Ditetapkan di Sumber 
pada tanggal 15 Juni 2022 
BUPATI CIREBON, 
Q-0-N----✓ 
Diundangkan di Sumber 
pada tanggal 
SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN CIREBON, 
RAHMAT SUTRISNO 
BERITA DAERAH KABUPATEN CIREBON TAHUN 2022 NOMOR 
LAMPIRAN I PERATURAN BUPATI CIREBON 
NOMOR 91 Tahun 2022 
TANGGAL 15 Juni 2022 
TENTANG TATA CARA PENGADAAN 
BARANG / JASA DI DESA 
Bentuk Kerangka Acuan Kerja (KAK) 
[Kop Surat] 
KERANGKA ACUAN KERJA (KAK) 
A. Latang Belakang 
B. Maksud dan Tujuan 
C. Sasaran Kegiatan 
D. Lingkup Kegiatan 
E. Lokasi Kegiatan 
F. Sumber Pendanaan 
G. Pelaksana Kegiatan 
H. Jangka W aktu Pelaksanaan 
Kuwu Desa [................. J 
[tanda tanganj 
........................... 
[nama lengkapj 
CONTOH 
Bentuk Daftar Kuantitas dan Harga 
Daftar Kuantitas dan Harga 
No. Uraian Pekerjaan Satu.an Kuantitas Harga Total 
Ukuran Satu.an Harga 
Total 
Keterangan : 
1. Harga dalam Daftar Kuantitas dan Harga telah mencakup semua biaya 
pekerjaan, personil, pengawasan, bahan-bahan, perawatan, asuransi, 
laba, pajak, bea, keuntungan, overhead dan semua risiko, tanggung 
jawab, dan kewajiban yang diatur dalam Kontrak. 
2. Semua jenis harga yang tercantum dalam Daftar Kuantitas dan Harga 
adalah harga sebelum PPN (Pajak Pertambahan Nilai) 
CONTOH 
PENGUMUMAN 
Dalam rangka pengadaan barang/jasa di Desa 
melaksanakan pekerjaan sebagai berikut: ............ , kami akan 
a. Paket Pekerjaan 
b. Tahun anggaran 
c. Nama TPK 
d. Lokasi 
e. Ruang Lingkup Pekerjaan 
f. Nilai Total HPS 
g. W aktu Pelaksanaan 
JADWAL PROSES LELANG : Du sun . . . . . . . . Desa . 
: Rp ,- (terbilang) 
: hari kalender 
No. Uraian Tanggal Pukul Tempat 
1 Persiapan Balai desa 
2 Aanwijzing/ Balai desa 
Penjelasan 
3 Penerimaan Balai desa 
dokumen 
penawaran 
4 Pembukaan Balai desa 
dokumen 
penawaran 
5 Evaluasi Balai desa 
penawaran dan 
Kelengkapan 
dokumen 
6 Penetapan Balai desa 
Pemenang 
7 Surat Perjanjian/ Balai desa 
Surat Perintah 
Keria 
............. , .............. 20 .... 
Mengetahui 
Kuwu Desa . Tim Pelaksana Kegiatan 
( Cap dan tanda tangan) 
.............•..•...•.............. 
( nama lengkap) 1. Ketua 
2. Sekretaris 
3. Anggota ......................• 
. ...............•..... 
CONTOH 
TIM PELAKSANA KEGIATAN 
DESA KECAMATAN . 
Alamat: Desa Kecamatan Kabupaten Cirebon 
............... , ................ 20 .. 
Nomor 
Lampiran 
Perihal : 005/ /20 .. 
: Undangan Penjelasan Umum Kepada Yth: 
Toko/CV . 
di- 
Te mp at 
Dalam rangka pengadaan barang/ jasa di Desa . 
TA 20 ... , kami akan melaksanakan pekerjaan sebagai berikut: 
a. Paket pekerjaan 
b. Nilai total RAB : Rp ,- ( ) 
c. Sumber pendanaan : APBDes ( ....... ) TA 20 .... 
Sehubungan dengan hal tersebut mohon kehadiran 
Saudara besok pada: 
Hari 
: 20 . 
: WIB 
: Balai Desa Kee .. 
: Penjelasan umum tentang pengadaan 
barang/ jasa 
Demikian untuk menjadikan maklum, atas kerjasamanya 
disampaikan terima kasih. 
Ketua TPK 
(tanda tangan) 
•••••..••.....••..•.... 
( nama terang) Tempat 
Keperluan Tanggal 
Pukul 
CONTOH 
TIM PELAKSANA KEGIATAN 
KECAMATAN . 
DESA . 
Alamat : Desa Kee . 
BERITA ACARA PENJELASAN UMUM 
Pada hari ini . . . . . . . . . . . . tanggal . . . . . . . . . . . . . . bulan . . . . . . . . . . . . . . tahun , 
bertempat di Balai Desa . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kecamatan , telah dilaksanakan 
penjelasan umum kepada Calon Penyedia berkaitan dengan pengadaan 
barang/jasa Pekerjaan yang didanai dari 
...................... Tahun 20 yang dihadiri oleh TPK, Perangkat Desa, Calon 
Penyedia serta unsur terkait lainnya seperti yang tercantum dalam daftar hadir. 
Setelah dilakukan penjelasan berkaitan pengadaan barang/ jasa, 
selanjutnya peserta menyepakati hal-hal sebagai berikut: 
1. TPK telah menyampaikan dan menjelaskan Instruksi kepada penyedia, jadwal 
pengadaan Barang dan J asa (terlampir); 
2. Calon penyedia telah memahami dan siap mematuhi aturan dan mekanisme 
yang ditetapkan oleh TPK. 
Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana 
mestinya. 
Calon Penyedia 
Mengetahui, 
Kepala Desa . 
(tanda tangan) 
....................... 
( nama terang) Ketua TPK 
(tanda tangan) 
....................... 
( nama terang) 
Hari,Tanggal 
Tempat CONTOH 
Lampiran: 
Berita Acara Penjelasan Umum 
Daftar Hadir Penjelasan Umum 
............... , 20 . 
Balai Desa . 
No 
1. 
2. 
3. 
4. 
5. 
6 
7 
8 
9 
10 
11 
12 
13 
14 
15 
16 Nama Jabatan 
Ketua TPK 
Anggota TPK 
Anggota TPK 
Toko/CV . 
Toko/CV . 
Toko /CV . 
Toko /CV . Tanda Tangan 
Tim Pelaksana Kegiatan 
Ketua, 
(tanda tangan) 
•.••.••••...•.......... 
( nama terang) 
CONTOH 
Lampiran: 
Berita Acara Penjelasan Umum 
Jadwal Pengadaan Barang/Jasa 
Pekerjaan . 
Tahun . 
Desa 
Kecamatan 
Ka bu paten : Cirebon 
No Uraian Tanggal Pukul Tempat 
1 Persiapan Balai desa 
2 Aanwijzing/ Balai desa 
Penjelasan 
3 Penerimaan Balai desa 
dokumen 
penawaran 
4 Pembukaan Balai desa 
dokumen 
penawaran 
5 Evaluasi Balai desa 
penawaran dan 
Kelengkapan 
dokumen 
6 Penetapan Balai desa 
Pemenang 
7 Surat Perjanjian/ Balai desa 
Surat Perintah 
Keria 
Keterangan: 
a. Harga material sudah termasuk pajak dan sampai lokasi pekerjaan. 
b. Jangka Waktu pelaksanaan hari kalender terhitung mulai 
tanggal Surat Perintah (SP). 
c. Surat Penawaran dilampiri: 
1) Rincian Jenis, volume dan harga material; 
2) Pakta Integritas; 
3) Formulir Isian Pengadaan Barang/ Jasa; 
4) Profil Company /Perusahaan; 
5) Surat dukungan dari penyedia yang mempunyai ijin usaha 
pertambangan batu andesit; 
6) Surat dukungan lainnya. 
--- 
CONTOH 
FORM SURVEY HARGA 
DESA 
KECAMATAN 
KABUPATEN 
No Nama / Jenis Barang Satuan Harga Keterangan 
1 
2 
3 
4 
5 
6 
7 
8 
9 
10 
11 
12 
13 
14 
15 
dst. 
TOTAL 
Barga sudah term.asuk pajak yang berlaku 
..................... , tanggal . 
Toko . 
(Cap dan tanda tangan) 
•......•••••••...•..• 
(nama terang) 
Desa 
Kecamatan 
Ka bu paten 
Provinsi I CONTOH 
HARGA PERKIRAAN SENDIRI (HPS) 
Harga Jumlah Total URAIAN Volume Satuan Satuan Rp Jumlah 
RD 
a b C d e=bxd f 
1. BAHAN 
1 
2 
3 
4 
5 
6 
7 
8 
9 
10 
11 
dst. 
Sub Total 1) - - 
2. ALAT 
1 
2 
3 
4 
5 
6 
dst. 
Sub Total 2) - . 
3. UPAH 
1 
2 
3 
4 
dst. 
Sub Total 3) - - 
Jumlah Biaa Kontruksi ( 1+2+3) - . 
4. BIAYA OPERASIONAL 
1 
2 
3 
4 
dst. 
Biaga Operasional . - 
Total Biagya - . 
............... , 20 . 
Tim Penyusun RKPDes 
1. Ketua 
2. Sekretaris 
3. Anggota ............... 
............... 
............... 
Desa 
Kecamatan 
Kabupaten 
Provinsi I CONTOH 
RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB) 
No RAB 
Bidang 
Kegiatan 
Volume 
Tahun Anggaran 
Sumber Dana 
Lokasi Kegiatan 
Harga Jumlah Total URAIAN Volume Satuan Satuan Rp Jumlah 
Rp 
a b C d e=bxd f 
1. BAHAN 
1,1 
1,2 
1,3 
1,4 
1,5 
1,6 
1,7 
1,8 
1,9 
2 
2,1 
Sub Total 1) . . 
2.ALAT 
2,1 
2,2 
2,3 
2,4 
2,5 
2,6 
2,7 
Sub Total 2) . . 
3.UPAH 
3,1 
3,2 
Sub Total 3) . . 
Jumlah Biaa Kontruksi ( 1+2+3) . . 
4. BIAYA OPERASIONAL 
Biava Operasional . . 
Total Biaga . . 
Mengetahui : 
Kepala Desa . 
[tanda tangan] 
...... ....... .......... . 
[nama lengkap] 2. Sekretaris 
3. Anggota 2022 
............... 
............... Tim Penyusun RKPDes 
1. Ketua ·······•··•···• 
- . . . .. . . . . . : 
...... .. .. 
5 5. 
5l5 =la {la] « _la o 
.0l~ 0 2% 
CONTOH 
FORMULIR ISIAN PENGADAAN BARANG / JASA 
Saya yang bertandatangan di bawah ini : 
Nama 
No. Identitas 
Alamat 
Telepon/Fax 
Email [nama] 
[diisi dengan no. KTP/ SIM/ Paspor] 
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa: 
1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak ; 
2. Saya bukan sebagai pegawai K/L/PD; 
3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana; 
4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan 
para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses 
pengadaan ini; 
5. Saya tidak masuk dalam daftar hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, 
tidak pailit atau kegiatan usaha saya tidak sedang dihentikan; 
6. Data-data saya adalah sebagai berikut: 
A. Data Administrasi 
1. Nama 
2. Pekerjaan 
3. Alamat Rumah 
No. Telepon 
No. fax 
4. Alamat Kantor 
No. Telepon 
5. Nomor Identitas 
(KTP /SIM/ Paspor) 
B. Surat Izin Usaha/melaksanakan kegiatan (apabila dipersyaratkan) 
1. No. Surat izin Usaha 
2. Masa berlaku izin 
usaha 
3. Instansi pemberi izin 
usaha 
C. Data Keuangan 
Pajak 
a. Nomor Pokok Wajib Pajak 
b. Bukti laporan Pajak Tahun 
terakhir Tahun tanggal 
D. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan [apabila diperlukan] 
Jenis Kapasitas Merk Tahun 
No. Fasilitas / Peralatan Jumlah atau output dan pembuat Kondisi Lokasi Bukti Status 
pada saat (%) Sekarang Kepemilikan / Perlengkapan ini tipe an 
I 2 3 4 5 6 7 8 9 
Demikian Formulir Isian ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa 
tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/ dokumen yang saya 
sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya bersedia dikenakan 
sanksi berupa sanksi administratif, Sanksi Daftar Hitam, gugatan secara perdata, 
dan/ a tau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan 
ketentuan peraturan perundang-undangan. 
[tempat], [tanggal] [bulan] [t ahun] 
Hormat saya, 
[rekatkan meterai Rp 6. 000, ­ 
tanda tangan] 
(nama lenqkap) 
[jabatan dalam badan usahaj 
CONTOH 
PAKTA INTEGRITAS 
Saya yang bertanda tangan di bawah ini: 
Nama 
No. Identitas 
Alamat 
Pekerjaan [diisi nomor KTP/ SIM/ Paspor] 
Bertindak untuk dan atas nama diri sendiri dalam rangka pengadaan material 
pembangunan [isi sesuai dengan nama pekerjaan] pada 
____ [isi sesuai dengan nama desa] dengan ini menyatakan bahwa: 
1. Tidak Akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN); 
2. Akan melaporkan kepada Inspektorat Kabupaten dan / atau Intansi yang 
berwenang apabila mengetahui ada indikasi KKN di dalam proses 
pengadaan ini; 
3. Akan mengikuti proses pengadaan 
profesional untuk memberikan hasil 
peraturan perundang-undangan;dan 
4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, 
maka bersedia menenma sanksi administratif, menenma sanksi 
pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau 
dilaporkan secara pidana. 
[tempat], [tanggal] [bulan] [tahun] 
[Nama Peserta/Toko/CV. J 
[tanda tanganj, 
[nama lengkapj secara bersih, transparan, dan 
kerja terbaik sesuai ketentuan 
CONTOH 
PAKTA INTEGRITAS 
Kami yang bertanda tangan di bawah ini: 
1. Nama 
Jabatan 
2. Nama 
Jabatan 
3. Nama 
Jabatan 
Bertindak untuk dan atas nama Tim Pelaksana Kegiatan (TPK) dalam rangka 
pengadaan material pembangunan [isi sesuai dengan nama 
pekerjaan] pada [isi sesuai dengan nama desa] dengan ini 
menyatakan bahwa: 
1. Tidak Akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN); 
2. Akan melaporkan kepada lnspektorat Kabupaten dan /atau Intansi yang 
berwenang apabila mengetahui ada indikasi KKN di dalam proses 
pengadaan ini; 
3. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan 
profesional untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan 
peraturan perundang-undangan;dan 
4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, 
maka bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi serta dituntut 
ganti rugi dan pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang­ 
undangan yang berlaku. 
(tempat], [tanggal] [bulan] [tahun] 
1. Ketua 
2. Sekretaris 
3. Anggota ........................ 
........................ 
...•..•.•.....•...•.•... 
CONTOH 
(KOP SURAT TOKO) 
Alamat: Jl.. Telepon: Kode Pos . 
............. , . 
Kepada 
Yth. Ketua Tim Pelaksana Kegiatan Desa . 
di 
Tempat 
Nomor 
Lampiran 
Perihal 1 (satu) berkas 
Penawaran Harga Barang/ Material 
Dengan hormat, 
Yang bertanda tangan di bawah ini: 
Nama 
Jabatan 
Alamat 
Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak kiranya Toko / CV 
milik kami dapat dipercayakan untuk melaksanakan paket Pekerjaan 
Pengadaan/Material pada pemerintahan desa Kecamatan 
.............. ........ Kabupaten Rembang, dengan harga sebesar: Rp . 
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . terbilang ( rupiah) jangka waktu 
pelaksanaan : ( ) hari kerja. 
Bersama Surat Penawaran ini Kami Lampirkan; 
a. Formulir Isian Pengadaan 
b. Daftar Kuantitas dan harga 
Harga penawaran tersebut di atas sudah termasuk pajak yang berlaku 
serta biaya lainnya yang wajib dilunasi oleh kami. 
Demikian Surat Penawaran ini kami sampaikan, maka kami 
menyatakan sanggup dan akan tunduk pada semua ketentuan yang 
berlaku. 
Hormat kami, 
Toko . 
Matera i 6000 
(tan tangan] 
(nama lenqkap) 
Kegiatan 
Pekerjaan 
Tahun Anggaran CONTOH 
Lampiran: 
Surat Penawaran Harga Barang/Material 
No . 
Tanggal: . 
(KOP TOKO/CV) 
Alamat . . . .. .. . . . . . . .. . . . . . . . . .. . . No. Tlp Kode Pos . 
DAFTAR KUANTITAS DAN HARGA 
: Pengadaan Barang/Material Pembangunan . 
: 20 .... 
No Nama / Jenis Volume Satuan Harga Total Harga Spesifikasi/Merk Barang Satuan 
TOTAL - 
Harga sudah termasuk pajak yang berlaku 
............. ........ , tanggal . 
Toko/CV . 
(Cap dan tanda tangan) .................... 
(nama terang] 
CONTOH 
TIM PELAKSANA KEGIATAN 
DESA . 
KECAMATAN . 
Alamat: . 
BERITA ACARA HASIL NEGOSIASI HARGA 
Nomor : . 
Pada hari ini, tanggal bulan . 
tahun , kami yang bertanda tangan di bawah ini Ketua Tim 
Pelaksana Kegiatan Desa Tahun Anggaran 2020, Setelah dilakukan 
negosiasi harga untuk pekerjaan: . 
1. Nama Toko/ CV 
Alamat 
Total Harga Negosiasi : Rp (terbilang) 
Dengan harga negosiasi tersebut diatas toko/CVyang bersangkutan menyatakan 
sanggup dan bersedia melaksanakan pekerjaan sesuai ketentuan Rencana Kerja 
dan Syarat-syarat dalam dokumen pengadaan. 
Berita Acara Negosiasi Harga Penawaran ini merupakan satu kesatuan bagian 
yang tak terpisahkan dari proses pengadaan ini dan akan dituangkan dalam 
Surat Perjanjian. 
Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 5 (lima) untuk dipergunakan 
sebagaimana mestinya. 
MASING MASING PIHAK : 
Menyetujui : 
Nama Toko / CV . 
(tanda tanganj 
•.••.....•••.•.....•..•..••••••.• 
(nama lenqkap) 1. Ketua 
2. Sekretaris 
3. Anggota ........................ 
.................. 
........................ Tim Pelaksana Kegiatan 
CONTOH 
Lampiran: 
Berita Acara Negosiasi 
No . 
Tanggal : . 
No Nama / Jenis Volume Satuan Harga Total Harga Spesifikasi/Merk Barang Satuan 
TOTAL - 
Harga sudah termasuk pajak yang berlaku 
....................... 2. Sekretaris Tim Pelaksana Kegiatan 
1. Ketua Menyetujui, 
Nama Toko / CV . 
(tanda tanganj 
................................. 
( nama lenqkap) 3. Anggota 
Tanggal 
Jam 
Tempat Daftar Hadir Negosiasi Harga Penawaran 
Kantor Desa . CONTOH 
No 
1. 
2. 
3. 
4. 
5. Nama Jabatan 
Ketua TPK 
Sekretaris TPK 
Anggota TPK 
Toko . 
Toko . Tanda Tangan 
Tim Pelaksana Kegiatan 
Ketua, 
ttd 
......................... 
(nama terang) 
CONTOH 
BERITA ACARA SERAH TERIMA 
PELAKSANAAN KEGIATAN PENGADAAN BARANG/JASA 
Pada hari ini tanggal bulan tahun Dua Ribu 
................ , Kami yang bertanda tangan di bawah ini, telah melakukan 
peninjauan lapangan dan pemeriksaan pengadaan barang/ jasa terhadap 
kegiatan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Desa . . . . . . . . . . . Kecamatan 
Kabupaten dengan hasil: 
No Nam.a / Jenis Barang Volume Satuan Harga Total Kesesuaian Kualitas Satuan Harga Volume 
TOTAL - 
Pelaksana Kegiatan telah melaksanakan pengadaan barang/ jasa Kegiatan 
......................... , selanjutnya dinilai dan diperiksa sesuai rencana Kegiatan 
yang tercantum dalam Surat Perjanjian/Surat Perintah Kerja (SPK) 
Nomor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . tanggal . 
Demikian Berita Acara ini kami buat dalam keadaan sehat dan tanpa ada unsur 
paksaan dari pihak manapun, untuk dipergunakan seperlunya dan dapat 
dipertanggungjawabkan kebenarannya. 
Pelaksana Kegiatan 
Nama Toko/CV . 
(tanda tanganj 
.•............................... 
( nama lenqkap) Kepala Desa . 
(tanda tangan] 
...•...•••..•••.•.•.•........•... 
(nama lenqkap) 
CONTOH 
BERITA ACARA SERAH TERIMA 
PELAKSANAAN KEGIATAN PENGADAAN BARANG/JASA 
Pada hari ini tanggal bulan tahun Dua Ribu 
................ , Kami yang bertanda tangan di bawah ini, telah melakukan 
peninjauan lapangan dan pemeriksaan pengadaan barang/ jasa terhadap 
kegiatan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Desa . . . . . . . . . . . Kecamatan 
Kabupaten dengan hasil : 
No Nama / Jenis Barang Volume Satuan Harga Total Kesesuaian Kualitas Satuan Harga Volume 
TOTAL 
Tim Pelaksana Kegiatan telah melaksanakan pengadaan barang/ jasa 
Kegiatan , yang dilakerjakan oleh Pelaksana Kegiatan, 
selanjutnya dinilai sesuai rencana Kegiatan yang tercantum dalam 
Surat Perjanjian/ Surat Perintah Kerja (SPK) Nomor . 
tanggal . 
Demikian Berita Acara ini kami buat dalam keadaan sehat dan tanpa ada unsur 
paksaan dari pihak manapun, untuk dipergunakan seperlunya dan dapat 
dipertanggungjawabkan kebenarannya. 
1. Ketua 
2. Sekretaris 
3. Anggota ........................ 
........................ 
......................... Pelaksana Kegiatan 
Nam.a Toko/CV . 
(tanda tangan] 
. . 
(nama lenqkap) Tim Pelaksana Kegiatan 
CONTOH 
PENGUMUMAN 
Dalam rangka pengadaan barang/jasa di Desa , Kami telah 
melaksanakan proses pemilihan Penyedia Barang/ Jasa untuk Kegiatan 
Pembangunan sebagai berikut: 
a. Paket Pekerjaan 
b. Lokasi 
c. Ruang Lingkup Pekerjaan 
d. Nilai Total HPS 
e. W aktu Pelaksanaan 
f. Penyedia Barang 
g. Alamat : Du sun . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Desa . 
: Rp ,- ( .) 
: ( ) hari kalender 
: CV / Toko . 
. . . . . . . . . . . . . ' ................... 20 .... 
Mengetahui 
Kepala Desa . 
JUp ttd u ee. 
«««««««¢«««««« 4t8 4e6% 
(nama ter:ang' I . 
I ·••·•••i• .. ••••••u• "••••••••·•••• 
UNIT PENGELOLA ··so»sou«.so...... ..., 
4686 
PARAF KOORDINASI PENGEL0LA • 
tee 
ATA N .- 
�E=i-.lrr-,1,.,-,.,- - - _ •:•Ej ==' PARAF &CE/Ia' SEUALAN Su ·, 
SER:T#Ai DA&A H »UETANSI DI LINGRUP 
~TEE Aa.. isjTz ..j}._Pin can, KE.iii± T ---- ... --- ..... � ..... �� - - ..' Diundangkan di Sumber =--l 
pada tanggal 
SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN CIREBON, Ketua TPK 
ttd 
...............•......... 
(nama terang) 
4 BUPATI CIREBO'» > %? 
7 IMRON 
RAHMAT SUTRISNO 
BERITA DAERAH KABUPATEN CIREBON TAHUN 2022 NOMOR 
CONTOH 
PENGUMUMAN 
Dalam rangka pengadaan barang/ jasa di Desa , Kami telah 
melaksanakan proses pemilihan Penyedia Barang/ Jasa untuk Kegiatan 
Pembangunan sebagai berikut : 
a. Paket Pekerjaan 
b. Lokasi 
c. Ruang Lingkup Pekerjaan 
d. Nilai Total HPS 
e. W aktu Pelaksanaan 
f. Penyedia Barang 
g. Alamat : Du sun . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Desa . 
: Rp ,- ( ) 
: ( ) hari kalender 
: CV / Toko . 
. . . . . . . . . . . . . ' ................... 20 .... 
Mengetahui 
Kepala Desa . 
ttd 
......................... 
(nama terang) 
Diundangkan di Sumber 
pada tanggal 
SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN CIREBON, Ketua TPK 
ttd 
......................... 
(nama terang) 
BUPATI CIREBON, 
� O_N _ 
RAHMAT SUTRISNO 
BERITA DAERAH KABUPATEN CIREBON TAHUN 2022 NOMOR 
BENTUK KONTRAK 
A. Surat Perjanjian LAMPIRAN II PERATURAN BUPATI CIREBON 
NOMOR 
TANGGAL 
TENTANG TATA CARA PENGADAAN 
BARANG / JASA DI DESA 
[kop surat satuan kerja} 
SATUAN KERJA : 
SURAT PERJANJIAN NOMOR DAN TANGGAL SURAT PERJANJIAN : 
NOMORSURATPENAWARAN : 
TANGGAL SURAT : 
PAKET PENGADAAN : 
NOMOR BERITA ACARA NEGOSIASI : 
TANGGAL BERITA ACARA NEGOSIASI 
SUMBERDANA : APBDes ............ .............. 
NOMOR ........-...... ......... ....... . 
TANGGAL ......-.. ..... ................ ... 
WAKTU PELAKSANAAN : .......... ........ ( ...... .... ) hari kalender 
NILAI PEKERJAAN : Rp...................................... [Terlampirh 
INSTRUKSI KEPADA PENYEDIA BARANG DAN JASA: Penagihan hanya dapat 
dilakukan setelah penyelesaian pekerjaan yang diperintahkan dalam SURAT 
PERJANJIAN ini dan hasil pekerjaan tersebut dapat diterima secara memuaskan 
oleh Tim Pengelola Kegiatan dan dibuk:tikan dengan Berita Acara Serah Terima . 
Jika pengadaan tidak dapat diselesaikan dalam jangka waktu pengiriman karena 
kesalahan atau kelalaian Penyedia Barang maka Penyedia Barang berkewajiban 
untuk membayar denda kepada TPK sebesar 1/ 1000 (satu per seribu) dari nilai 
SURAT PERJANJIAN sebelum PPN setiap hari kalender keterlambatan. Selain 
tunduk kepada ketentuan dalam SURAT PERJANJIAN ini, Penyedia Barang dan 
Jasa berkewa jiban untuk mema tuhi Standar Ketentuan dan Syarat Umum SURAT 
PERJAN JIAN terlampir . 
Untuk dan atas nama Pemerintah Untuk dan atas nama Penyedia 
Desa ............... ....... Toko /CV. 
Kasi/Kaur 
[tanda tangan dan cap (jika salinan asli ini 
[tanda tangan dan cap (jika salinan untuk proyek/satuan kerja Pelaksana 
asli ini untuuk Penyedia maka Kegiatan maka rekatkan meterai Rp 6. 000, - )] 
rekatkan meterai Rp 6.000,-)] 
[nama lengkap] [nama lenqkap] 
[jabatan/ 
STANDAR KETENTUAN DAN SYARAT UMUM 
SURAT PERJANJIAN 
1. LINGKUP PEKERJAAN 
Penyedia yang ditunjuk berkewajiban untuk menyelesikan pekerjaan 
dalam jangka waktu yang ditentukan, dengan mutu sesuai spesifikasi 
teknis dan harga sesuai Surat Perjanjian . 
2. HUKUM YANG BERLAKU 
Keabsahan,interpretasi, dan pelaksanaan Surat Perjanjian ini didasarkan 
kepada hukum Republik Indonesia. 
3. PENYEDIA JASA MANDIRI 
SURAT PERJANJIAN ini tidak dimaksudkan untuk menciptakan 
hubungan hukum antara TPK dengan Penyedia seperti hubungan 
hukum antara majikan dan buruh atau antara principal dan agen . 
Penyedia bertanggung jawab penuh terhadap personilnya. 
4. HARGA SURAT PERJANJIAN 
a. TPK membayar kepada penyedia atas pelaksanaan pekerjaan dalam 
Surat Perjanjian sebesar harga Surat Perjanjian. 
b. Harga Surat Perjanjian telah memperhitungkan keuntungan, beban 
pajak dan biaya overhead serta biaya asuransi yang meliputi juga 
biaya keselamatan dan kesehatan kerja. 
c. Rincian harga Surat Perjanjian sesuai dengan rincian yang tercantum 
dalam daftar kunatitas dan harga ( untuk kontrak harga satuan atau 
kontrak gabungan harga satuan dan lumpsump ) 
5. HAK KEPEMILIKAN 
TPK berhak atas kepemilikan semua barang/bahan yang terkait 
langsung a tau disediakan sehubungan dengan barang/ jasa yang 
diberikan oleh Penyedia kepada TPK . Jika diminta oleh TPK maka 
Penyedia berkewajiban untuk membantu secara optimal pengalihan hak 
kepemilikan tersebut kepada TPK sesuai dengan hukum yang berlaku . 
Hak kepemilikan atas peralatan dan barang/ bahan yang disediakan oleh 
TPK tetap pada TPK , dan semua peralatan tersebut harus 
dikembalikan kepada TPK pada saat SURAT PERJANJIAN berakhir atau 
jika tidak diperlukan lagi oleh Penyedia. Semua peralatan tersebut harus 
dikembalikan dalam keadaan dan kondisi yang sama pada saat diberikan 
kepada Penyedia dengan pengecualian keausan akibat pemakaian yang 
wajar. 
6. CACAT MUTU 
TPK akan memeriksa setiap hasil pekerjaan Penyedia dan 
memberitahukan secara tertulis kepada Penyedia atas setiap cacat mutu 
yang ditemukan. TPK dapat memerintahkan kepada Penyedia untuk 
menemukan dan mengungkapkan cacat mutu, serta menguji pekerjaan 
yang dianggap oleh TPK mengandung cacat mutu. Penyedia bertanggung 
jawab atas cacat mutu selama 6 (enam) bulan setelah serah terima hasil 
pekerjaan . 
7. PERPAJAKAN 
Penyedia berkewajiban untuk membayar pajak, bea, retribusi, dan 
pun gutan lain yang dibebankan oleh hukum yang berla ku atas 
pelaksanaan Surat Perjanjian. Semua pengeluaran perpajakan ini 
dian ggap telah termasuk dalam nilai Surat Perjanjian. 
8. PENGALIHAN DAN/ATAU SUBKONTRAK 
Penyedia dilarang untuk mengalihkan dan/ atau mensubkontrakkan 
sebagian atau seluruh pekerjaan. Pengalihan seluruh pekerjaan hanya 
diperbolehkan dalam hal pergantian nama Penyedia, baik sebagai akibat 
peleburan (merger} atau akibat lainnya. 
9. JADWAL 
a. Surat Perjanjian ini berlaku efektif pada tanggal penandatangan oleh 
para pihak. 
b. Waktu pelaksanaan Surat Perjanjian adalah sejak tanggal mulai 
kerja. 
c. Penyedia harus menyelesaikan pekerjaan sesuai jadwal yang 
ditentukan 
d. Apabila penyedia berpendapat tidak dapat menyelesaikan pekerjaan 
sesuai jadwal karena keadaan diluar pengendaliannya dan penyedia 
telah melaporkan kejadian tersebut kepada TPK , maka TPK dapat 
melakukan penjadwalan kembali pelaksanaan tugas penyedia dengan 
adendum Surat Perjanjian . 
10. ASURANSI 
a. Penyedia wajib menyediakan asuransi sejak Surat Perjanjian 
ditandatangani sampai dengan tanggal selesainya pemeliharaan 
untuk: 
1) Semua barang dan peralatan yang mempunyai risiko tinggi 
terjadinya kecelakaan, pelaksanaan pekerjaan , serta pekerja untuk 
pelaksanaan pekerjaan, atas segala risiko terhadap kecelakaan, 
kerusakan, kehilangan, serta risiko lain yang tidak dapat diduga; 
2) Pihak ketiga sebagai akibat kecelakaan ditempat kerjanya ; 
3) Perlindungan terhadap kegagalan bangunan. 
Besarnya asuransi sudah diperhitungkan dalam penawaran dan 
termasuk dalam harga Surat Perjanjian. 
11. PENANGGUNGAN DAN RISIKO 
a. Penyedia berkewajiban untuk melindungi, membebaskan dan 
menanggung tanpa batas TPK beserta instansinya terhadap semua 
bentuk tuntutan, tanggung jawab, kewajiban, kehilangan, kerugian, 
denda, gugatan atau tuntutan hukum, proses pemeriksaan hukum, 
dan biaya yang dikenakan terhadap TPK beserta instansinya (kecuali 
kerugian yang mendasari tuntutan tersebut disebabkan kesalahan 
atau kelalaian berat TPK) sehubungan dengan klaim yang timbul dari 
hal-hal berikut terhitung sejak Tanggal Mulai Kerja sampai dengan 
tanggal penandatanganan berita cara penyerahan akhir: 
1) Kehilangan a tau kerusakan peralatan dan harta benda penyedia, 
dan personil 
2) Cidera tubuh, sakit atau kematian personil; 
3) Kehilangan atau keruskan harta benda, dan cidera tubuh, sakit 
atau kematian pihak ketiga. 
b. Terhitung sejak Tanggal Mulai Kerja sampai dengan tanggal 
penandatanganan berita acara pen yerahan awal, semua risiko 
kehilangan atau kerusakan Hasil pekerjaan ini, Bahan dan 
perlengkapan merupakan risiko penyedia, kecuali kerugian atau 
kerusakan tersebut diakiba tkan oleh kesalahan atau kelalaian TPK. 
c. Pertan ggungan asuransi yang dimili ki olep penyedia tidak membatasi 
kewajiban penan ggungan dalam syarat ini. 
d. Kehilangan atau kerusakan terhadap Hasil Pekerjaan atau Bahan 
yang men yatu dengan Hasil Peke rjaan selama Tanggal Mulai Kerja 
dan batas akhir masa pemeliharaan harus diganti atau diperbai ki oleh 
penyedia atas tanggungannya sendiri jika kehilangan atau keruskan 
tersebut terjadi akibat tindakan atau kelalaian penyedia. 
12. PENGAWASAN DAN PEMERIKSAAN 
TPK berwenang melakukan pengawasan dan pemeriksaan terhadap 
pelaksanaan pekerjaan yang dilaksanakan oleh penyedia. Apabila 
diperlukan TPK dapat memerintahkan kepada pihak ketiga untuk 
melakukan pengawasan dan pemeriksaan atas semua pelaksanaan 
pekerjaan yang dilaksanakan oleh penyedia. 
13. PENGUJIAN 
Jika TPK atau pengawas pekerjaan memerintahkan penyedia untuk 
melakukan pengujian Cacat Mutu yang tidak tercantum dalam 
spesifikasi Teknis dan Gambar, dan hasil uji coba menunjukkan adanya 
cacat mutu maka penyedia berkewajiban untuk menanggung biaya 
pengujian tersebut. Jika tidak ditemukan adanya cacat mutu maka uji 
coba tersebut dianggap sebagai peristiwa kompensasi. 
14. LAPORAN HASIL PEKERJAAN 
Pemeiksaan pekerjaan dilakukan setelah pelaksanaan Surat Perjanjian 
untuk menetapkan volume pekerjaan atau kegiatan yang telah 
dilaksanakan guna pembayaran hasil pekerjaan. Hasil pemeriksaan 
pekerjaan dituangkan dalam berita acara penerimaan hasil pekerjaan. 
15. WAKTU PENYELESAIAN PEKERJMN 
a. Kecuali Surat Perjanjian diputuskan lebih awal, penyedia 
berkewajiban untuk memulai pelaksanaan pekerjaan atau kegiatan 
yang telah dilaksanakan guna pembayaran hasil pekerjaan. Hasil 
pemeriksaan pekerjaan dituangkan dalam berita acara penerimaan 
hasil pekerjaan. 
b. Jika pekerjaan tidak selesai pada Tanggal Penyelesaian bukan akibat 
Keadaan Kahar atau Peristiwa Kompensasi atau karena kesalahan 
atau kelalaian penyedia maka penyedia akan dikenakan denda. 
c. Jika keterlambatan tersebut semata-mata disebabkan oleh Peristiwa 
Kompensasi maka TPK dikenakan kewajiban pembayaran ganti rugi. 
Denda atau ganti rugi tidak dikenakan jika Tanggal penyelesaian 
disepakati oleh Para Pihak untuk diperpanjang. 
d. Tanggal Penyelesaian yang dimaksud dalam ketentuan ini adalah 
tanggal penyelesaian semua pekerjaan. 
16. SERAH TERIM A PEKERJAAN 
a. Setelah pekerjaan selesai 100% (seratus perseratus), penyedia 
mengajukan permintaan secara tertulis kepada TPK untuk 
penyerahan pekerjaan. 
b. Dalam rangka penilaian hasil pekrjaan TPK menugas kan Pejabat 
Penerima Hasil Pekerjaan. 
c. Pejaba t Penerima Hasil Pekerjaan melakukan penilaian terhadap hasil 
pekerjaaan yang telah diselesaikan oleh penyedia. Apabila terda pat 
kekurangan -kekurangan dan/ atau cacat hasil pekerjaan , penyedia 
wajib memperbai ki/menyeles aikannya , atas perin tah TPK . 
17. PERU BAHAN SURAT PERJANJIAN 
a. Surat Perjanjian hanya dapa t diubah melalui adendum Surat 
Perjanjian. 
b. Perubahan Surat Perjanjian bisa dilaksanakan apabila disetujui oleh 
para pihak , meliputi : 
1) Perubahan pekerjaan disebabkan oleh sesuatu hal yang dilakukan 
oleh para pihak dalam Surat Perjanjian sehingga mengubah 
lingkup pekerjaan dalam Surat Perjanjian; 
2) Perubahan jadwal pelaksanaan pekerjaan akibat adanya perubahan 
pekerjaan; 
3) Perubahan harga Surat Perjanjian akibat adanya perubahan 
pekerjaan dan/ atau perubahan pelaksanaan pekerjaan. 
c. Untuk kepentingan perubahan Surat Perjanjian, TPK dapat 
membentuk Pejabat Peneliti Pelaksanaan Surat Perjanjian. 
18. PERISTIWA KOMPENSASI 
a. Peristiwa Kompensasi dapat diberikan kepada penyedia dalam hal 
sebagai berikut: 
1) TPK mengubah jadwal yang dapat mempengaruhi pelaksanaan 
pekerjaan; 
2) Keterlambatan pembayaran kepada penyedia ; 
3) TPK tidak memberikan gambar-gambar, spesifikasi dan/ atau 
instruksi sesuai jadwal yang dibutuhkan; 
4) Penyedia belum bisa masuk ke lokasi sesuai jadwal; 
5) TPK menginstruksikan kepada pihak penyedia untuk melakukan 
pengujian tambahan yang setelah dilaksanakan pengujian ternyata 
tidak ditemukan kerusakan/ kegagalan/ penyimpangan; 
6) TPK memerintahkan penundaan pelaksanaan pekerjaan; 
7) TPK memerintahkan untuk mengatasi kondisi tertentu yang tidak 
dapat diduga sebelumnya dan disebabkan oleh TPK; 
8) Ketentuan lain dalam Surat Perjanjian. 
b. Jika Peristiwa Kompensasi mengakibatkan pengeluaran tambahan 
dan/ atau keterlambatan penyelesaian pekerjaan maka TPK 
berkewajiban untuk membayar ganti rugi dan/ atau memberikan 
perpanjangnan waktu penyelesaian pekerjaan. 
c. Ganti rugi hanya dapat dibayarkan jika berdasarkan data penunjang 
dan perhitungan kompensasi yang diajukan oleh penyedia kepada 
TPK, dapat dibuktikan kerugian nyata akibat Peristiwa Kompensasi. 
d. Perpanjagan waktu penyelesaian pekerjaan hanya dapat diberikan 
jika berdasarkan data penunjang dan perhitungan kompensasi yang 
diajukan oleh penyedia kepada TPK, dapat dibuktikan perlunya 
tambahan waktu akibat Peristiwa Kompensasi. 
e. Penyedia tidak berhak atas ganti rugi dan/atau perpanjangan waktu 
penyelesaian pekerjaan jika penyedia gagal atau lalai untuk 
memberikan peringatan dini dalam mengantisipasi atau mengatasi 
dampak Peristiwa Kompensasi. 
19. PERPANJANGAN WAKTU 
a. Jika terjadi Peristiwa Kompensasi sehingga penyelesaian pekerjaan 
akan melampui Tanggal Penyelesaian maka penyedia berhak untuk 
meminta perpanjangan Tanggal Penyelesaian berdasarkan data 
penunjang. TPK berdasarkan data penunjang dan pertimbangan 
Pengawas Pekerjaan memperpanjang Tanggal Penyelesaian Pekerjaan 
secara tertulis. Perpanjangan Tanggal Penyelesaian harus dilakukan 
melalui adendum Surat Perjanjian jika perpanjangan tersebut 
mengubah Masa Surat Perjanjian. 
b. TPK dapat menyetu jui perpanjangan waktu pelaksanaan setelah 
melakukan penelitian terhadap usulan tertulis yang diajukan oleh 
penyedia. 
20. PENG HENTIAN DAN PEMUTUSAN SURAT PERJANJIAN 
a. Penghentian Surat Perjan jian dapat dilakukan karena pekerjaan 
sudah selesai atau terjadi keadaan Kahar. 
b. Dalam hal Surat Perjanjian dihentikan, maka TPK wajib membayar 
kepada penyedia sesu ai dengan prestasi pekerjaan yang telah dicapai, 
termasuk: 
1) Biaya langsung pengadaan bahan dan perlengkapan ini harus 
diserahkan oleh penyedia kepada TPK, dan selanjutnya menjadi 
hak milik TPK; 
2) Biaya langsung pembongkaran dan demobilisasi hasil pekerjaan 
sementara dan peralatan; 
3) Biaya langsung demobilisasi personil. 
c. Pemutusan Surat Perjanjian dapat dilakukan oleh pihak penyedia 
atau pihak TPK . 
d. Menyimpang dari Pasal 1266 dan 1267 Kitab Undang -Undang Hukum 
Perdata, Pemutusan Surat Perjanjian melalui pemberitahuan tertulis 
dapat dilakukan apabila: 
1) Penyedia lalai/ cidera janji dalam melaksanakan kewajibannya dan 
tidak memperbaiki kelalaiannya dalam jangka waktu ya