Apa yang diatur dalam PERATURAN BUPATI BUNGO Nomor XOTAHUN Tahun 2021 pada Pasal 13?
Berdasarkan PERATURAN BUPATI BUNGO Nomor XOTAHUN Tahun 2021 tentang PERATURAN PELAKSANAAN PERATURAN DAERAH KABUPATEN BUNGO, BAB lx - PENCABUTAN IZIN USAHA DAN/ATAU SEJENISNYA, Pasal 13 menyebutkan bahwa:

Peraturan Bupati mi mulai berlaku pada tanggal diundangkan. 
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan 
Bupati mi dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kabupaten Bungo. 
Ditetapkan di Muara Bungo. - pad atanggal 7 Jut.i 2021 
BJPATI BUNGO, 
H. APRI,S.Pd IHASHURI 
Diundangkan di Muara Bungo 
padatanggal 2.2 JcaL.i 2021 
SEK 
RETARISDAE BUNGO, 
-:; 
MURSIDI 
BERITA DAERAH KABUPATEN BUNGO TAHUN 2021 NOMOR 292 
1 
r A KESHAT'q 
•; L &.e3O P 
N P I f ;03j ;:00212 1 001 TELAH DITELITI SESUAI K 
K.AiU86AG PUU 
TGL TGL 
LJLj±f NP ' a CUOA ?QQO] lOO' / 
https://jdih.dprd-bungokab.go.id/
PERATURAN BUPATI BUNGO 
NOMOR TAHUN 2021 
TENTANG 
PERATURM1 PELAKSANAAN PERATURAN DAERAH KABUPATEN BUNGO NOMOR 10 TAHUN 2013 
TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN. 
TARIF RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN 
Perincian Tarif 
NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp) Jasa Jasa 
Sarana & BHI Pelayanan 
60% 40% 
2 3 4 6 
RAWAT JALAN (Tari Jasa pelayanan 40 % dapat dibayar 
langsung kefasihtas pelayanan kesehatan pemberi - pelayanan kesehatan) 
1 Tarif karcis rawat Jalan Umum 5.000 3.000 2.000 
2 Tarif karcis rawat Jalan Umum diluar jam kerja Puskesmas 10.000 6.000 4.000 
3 Tarif karcis konsultasi dokter spesialis 30.000 18.000 12.000 
4 Spirometn 50.000 30.000 20.000 
5 Pelayanan Calon pengantin (iumnisasi dan kartu catin) 30.000 18.000 12.000 
6 
Keur Haji ( tentasuk pemeriksaari fiaik head to-to + 280.000 168.000 112.000 
Pemeriksaan Laboratorium sederhana+ Pemberian. vaksin) 
7 tes buta warna. perkali / pasien 10.000 6.000 4.000 
B te$ refraksi per kali / paien 10.000 
j 6.000 4.000 
Il PELAYANAN KONSULTASI (Tarifjasa pelayanan 40 % 
dapat dibayarkan langsung ke kefasilitas pelayanan - kesehatan pemberi pelayanan kesehatan) 
1 Konsultasi dokter spesialis 100.000 60.000 40.000 
2 Konsultasi dokter umum dan dokter gigi 50.000 30.000 20.000 
3 40.000 24.000 16.000 
Konsultasi Keperawatan, Kebidanan dan Yankestradisional 
4 KonsultasiGizi 40.000 24.000 16.000 
III RAWAT INAP (Tarifjasa pelayanan + BHP = 70 % dapat 
dibayarkan langsung ke kefasilitas pelayanan kesehatan - pemberi pelayanan kesehatan) 
1 Rawat map/ruang Observasi /bersalin perhari 40.000 24.000 16.000 
2 Rawat map dengan tambahan khusus / ruang isolasi 60.000 36.000 24.000 
perhan 
3 Konsumsi rawat map per kali / pasien (Jasa pelayanan 40 35.000 21.000 14.000 
% dapat dibayarkan langsung ke fasyankes yang 
nnxberikan p1ayanan, dan BHP = 30 % untuk kcnsurnsi 
pasien) 
4 Jasa Visit dokter / han / pasien 55.000 33.000 22.000 
Jasa Visite/konsul dokter spesialis per kali 95.000 57.000 38.000 
5 Asuhan Keperawatan & Asuhan Kebidanan perkah/Pasien 45.000 27.000 18.000 
6 Tindakan keperawatan/kebidanan perkali / pasien 55.000 33.000 22.000 
7 Tindakan paramedis non operatif perkali tindakan / pasien 20.000 12.000 8.000 
4 Jasa observasi perawatan perhani / pasien 150.000 90.000 60.000 
6 rawat map bayi dengan incubator perhani / pasien 50.000 30.000 20.000 
IV PELAYANAN KESEHATAN TRADISIONAL AKUPRESUR, 
AKUPUNTUR DAN PIJAT BAYI I BALITA (TarlIjasa 
pelayanan + BHP =70 % di bayarkan langsung pada 
fasilitas pelayanan kesehatan pemberi pelayanan kesehatan 
1 Pelayanan Akupresur oleh perawat/bidan / pisioterafi per 60.000 15.000 45.000 pasien/ kah 
2 Pelayanan Akupuntur oleh dokter perpasien /kali 100.000 25.000 75.000 
3 Pelayanan Nat Bayi /balita oleh Bidan, perawat perpasien 60.000 15.000 45.000 
4 1 
 Pelayanan Pijat Bayi balita oleh dokter perpasien / kali 70.000 17.500 52.500 
https://jdih.dprd-bungokab.go.id/
V PELAYANAN PERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT 
(PERKESMAS) (Tarifjasa pelayanan + BHP =70 % di 
bavarkan langsung pada fasilitas pelavanan kesehatan 
1pemberi pelayanan kesehatan) 
1 Asuhari keperawatan pada Individu per kali/pasien 35.000 8.750 26.250 
2 Asuhan keperawatan pada keluargg per kaii f ke1uarg. '15.000 11.250 33.750 
3 Asuhan keperawatan pada kelompok per kali/kelompok 55.000 13.750 41.250 
4 tindakan keperawatan satu kali tindakan / pasien 55.000 13.750 41.250 
VI TINDAKAN MEDIK/KEBIDANAN DI RUANG TINDAKAN/ 
GAWAT DARURAT/RUANG PERSALINAN /RUANG KIA /KB 
(Tarifasa pelayanan BHP = 70 % di bayarkan langsung 
pada fasilitas pelayanan kesehatan pemberi pelayanan) 
I Pemeriksaan Ibu Haniil/ Antenatal Care (ANC) per kali 35.000 8.750 26.250 
2 perawatan Neonatal per kali / pasien 35.000 8.750 26.250 
3 perawatan Ibu Nifas per kali / pasien 35.000 8.750 26.250 
4 Kurettase per pasien/ kali 350.000 87.500 262.500 
5 Pelayanan Persalinan Normal per pasien (jasa pelayanari di 
bayar 75 % ke pemberi pelayanan): 
a.Di tolong bidan 850.000 212-500 637.500 
b.Ditolongdokter 1.100.000 275.000 825.000 
c.Di tolong Spesialis 1.600.000 400.000 1.200.000 
6 Pelayanan Persalinan perpasien dengan Penyulit (jasa 
pelayanan di bayar 75% ke pemberi peiayanan): 
1-• _.1 1_, _1 
. UI ttiioflg i2utli i. iu0.uuu .-' .-' .-' ' '-'t-"-'.-' o.o.0'.iu 
b.Ditolong dokter 1.600.000 400.000 1.200.000 
c.Di tolong Spesialis 2.000.000 500.000 1.500.000 
7 Persalinan dengari Obsetri Neonatal Emergensi Dasar 
(PONED) per pasien (jasa pelayanan di bayar 75% ke 2.500.000 625.000 1.875.000 
pemberi pelayarian). 
8 Persalinan dengan tindakan vacum ekstraksi perpasien 1.500.000 375.000 1.125.000 (jasa pelayanan di bayar 75 % ke pemben pelayanan) 
10 Vasektomi 500.000 125.000 375.000 
11 Tubektomi 750.000 187.500 562.500 
12 Pemasangari IUD 220.000 55.000 165.000 
13 Pencabutan IUD tanpa penyulit 55.000 13.750 11.250 
14 Pencabutan IUD dengan penyulit 80.000 20.000 60.000 
15 Pemasangari Implant /susuk KB 250.000 62.500 187.500 
16 Pencabutan Implant / susuk KB 75.000 18.7501 56.250 
17 Kontrol IUD dan Implant 15.000 9.000 6.000 
18 tindik daun teinga 75.000 45.000 30.000 
19 Terapi Sinar untuk bayi (per jam) 15.000 9.000 6.000 
20 Suntik KB 3 bulan 25.000 15.000 10.000 
2.1 KB 1 1.. 1.. IüS. t..Aic1 ) fI f\ff\ Y..} .SJ\)\J 1 0 (i't\ I O.SJ%J.) I 'l 1f\S 12. .\Y..r.J 
22 Pil KB 10.000 6.000 4.000 
23 Pap's smear 200.000 120.000 80.000 
24 Inspeksi Visual Asam Asetat (IVA) test 60.000 36.000 24.000 
25 Cryotheraphy 150.000 90.000 60.000 
27 Konsultasi/Konseling kesehatan 40.000 24.000 16.000 
28 Pelayanan tindakan pasca persalinan 175.000 105.000 70.000 
29 Pelayanan pra rujukan pada komplikasi kebidanan 125.000 75.000 50.000 
30 Penarigarian komplikasi KBPasca Persaiiriari 125.000 75.000 50.000 
31 Pemeriksaan dengan dopier Per kali / pasien 12.000 7.200 4.800 
TNDM<AN MED1K / KEPE AWPTN DI RUANG TINDAKAN IVII 
/ GAWAT DARURAT / RUANG RAWAT INAP / OBSERVASI 
/ 
ISOLASI. (Tarif jasa pelayanan + BHP = 70 % dapat 
dibayarkan kmgsung kefasiitas peiayanan kesehatari 
iemberi peiayanan kesehatan) 
1 GantiVerban < 10 Cm 30.000 7.500 22.500 
GantiVerban 2: 10 Cm 70.000 17.500 52.500 
3 Bukajahitan 15 10 Cm 30.000 7.500 22.500 
Bukajahitan2 ~ 10 Cm 70.000 -17.500 52.500 
https://jdih.dprd-bungokab.go.id/
4 Tindakan emergency: Heating (jahit) luka: 
- Kecil (1-5jahitan) 70.000 17.500 52.500 
- Sedarig (6-10jahitan) 130.000 32.500 97.500 
- Besar (lebih dan lOjahitan) + perjahitari 130.000 32.500 97.500 
+ Perjahitan 3.000 750 2.250 
5 Perawatan Luka: 
- Perawatan luka denganjahitan 50.000 12.500 37.500 
- Perawatari luka / Depridement 50.000 12.500 37.500 
- perawatan luka non infeksi dan (IV 50.000 12.500 37.500 
- perawatari Necrotomi/debridement luka 200.000 50.000 150.000 
- perawatan luka infeksi dan GV 60.000 15.000 45.000 
- Perawatan luka dengari penyulit 85.000 21.250 63.750 
- Perawatari luka tusuk /luka tembak 80.000 20.000 60.000 
- Perawatari Ulkus / Ganggren 100.000 25.000 75.000 
- Perawatan luka kasus gigitan anjing, kera, kucing, babi 
luka akibat gigitan binatang lainnya). 80.000 20.000 60.000 
- Perawatan luka kasus gigitan ular, lipan, kalajengking 
(gigitan binatang berbisa lainnya) perkali 80.000 20.000 60.000 
6 Perawatan luka bakar: 
- Perawatan luka bakar 5% perpasien 
1 200.000 50.000 150.000 
- Perawatan luka bakar > 6-10% perpasien 250.000 62.500 187.500 
- Perawatan luka bakar >10% atau setiap kelipatan 10°A 280.000 70.000 210.000 perpasien 
7 Perawatan pasca Incici/Aspirasi Abses 50.000 12.500 37.500 
8 Perawatan pasca Ekstirpasi clapus 55.000 13.750 41.250 
9 perawatan pasca Ekstirpasi lipom / kista atheroma 55.000 13.7501 41.250 
10 Sunat / sirkumsisi 280.000 70.0001 210.000 
11 pemasangan kateter 75.000 18.750 56.250 
12 Pelepasari kateter 30.000 7.500 22.500 
13 Pemasangan Nasogastric Tube (NGT) perkali /pasien 75.000 18.750 56.250 
14 Pelepasan NGT perkali /pasien 30.000 7.500 22.500 
15 pemasangan infus per kali 70.000 17.500 52.500 
16 pelepasan infus 30.000 7.500 22.500 
17 pemasangan Nebulizer/paket per kali 100.000 25.000 75.000 
18 melakukan Injeksi pada pasien / perkali: 
- Injeksi Intra Muskular (IM) 10.000 2.500 7.500 
- Injeksi Subcutan (SC) 17.500 4.375 13.125 
- Injeksi Intracutan (IC) 20.000 5.000 15.000 
- Injeksivaksin rabies 15.000 3.750 11.250 
- Injeksi insulin 15.000 3.750 11.250 
- Injeksi Skintest 15.000 3.750 11.250 
19 Rectal Tusse 20.000 5.000 15.000 
20 pemberian microlac supos 10.000 2.500 7.500 
21 pemberian stesolid tube 10.000 2.500 7.500 
22 tindakan RJP per kali/pasien (tidak termasuk obat-obatan) 80.000 20.000 60.000 
23 Penanganan kasus keracunan perkali / tindakan 150.000 37.500 112.500 
24 Penanganan kasus gigitan ular, lipan, kalajengking 150.000 37.500 112.500 
25 tindakan Kumbah lambung ( Resusitasi) perkali 85.000 21.250 63.750 
26 Pemeriksaan EKG perkali 75.000 18.7501 56.250 
27 Pemberian Oksigen (02) / liter 3.000 750 2.250 
28 Pemberiasi Oksigen Portable perkali/pasien 90.000 22.500 67.500 
29 Suction / slym zuiger perkali 75.000 18.750 56.250 
30 tindakan Ekstraksi kuku 150.000 37.500 112.500 
tindakan Ekstraksi /lipoma 400.000 100.000 300.000 
31 
tindakan ekstraksi corvus alienum mata tanpa komplikasi 55.000 13.750 41.250 
32 tindakan ekstraksi cerumen prop telinga / irigasi telinga 55.000 13.750 41.250 
33 tindakan ekstraksi Corpus ahenum telinga/hidung 55.000 13.7501 41.250 
34 Tindakari Ekstirpasi clapus 75.000 18.750 56.250 
35 tindakan Ekstirpasi lipom / kista atheroma 250.000 62.500 187.500 
36 paket pemeriksaan MS tXnfeksi Menuiar Seksuai) 80.000 20.000 60.000 
37 Incici Abses 60.000 15.000 45.000 
38 Aspirasi abses 80.000 20.000 60.000 
39 Pemasangan spalk 30.000 7.500 22.500 
40 Pemasangan Neckollar 40.000 10.000 30.000 
41 Pemasangan Long Spinal Distal 50.000 12.500 37.500 
42 Mantoux test 130.000 32.500 97.500 
43 Program Teraphi Rumatan Metadon (PTRM) harian 10.000 2.500 7.500 perpasien 
https://jdih.dprd-bungokab.go.id/
VIII TINDAKAN MEDIK DAN KEPERAWATAN GIGI DAN MULUT 
17 Tindakan Preventif (Tarifjasa pelayanan + BHP = 70 % 
dapat dibayar langsung kefasilitas pelayanan kesehatan 
pemberi pelayanari kesehatan) 
1 
 1 Pembersihai -i Karang Gigi (Manual Scelling) satu Regio / 20.000 12000 12.000 
Sektan 
2 70.000 42000 42.000 
Pembersihan Kararig Gigi (Ultra Sonic Scalier) Satu Regio 
3 Perawatan Topikal Aplikasi Fluor 30.000 18000 12.000 
4 Perawatan Fissure Sealant 30.000 18000 12.000 
5 Perawatan Pulp Capping 30.000 18000 12.000 
6 Curretage 45.000 27.000 18.000 
2. 
 1Penambalan (Tarifjasa pelayanan + BHP =70 % dapat 
dibayar iangsung kefasilitas pelayanan kesehatan pemberi 
pelayanan kesehatan) 
1 Tumpatan sementara untuk Perawatan Syaraf (Kunjungan I 20.000 12.000 8.000 
2 Tumpatan sementara untuk Perawatan Syaraf 15 000 9000 6 000 Kunjungan Il ) 
3 Tumpatan sementara untuk Perawatan Syaraf 15.000 9.000 6.000 Kunjungan III) 
4 'i'umpatan Tetap clengari (ilass I onomer Cement (Glu) satu 30.000 18.000 12.000 permukaan 
5 Tumpatan Tetap dengan Glass lonomer Cement (GIC) dua 40.000 24.000 16.000 
kkt'Afl'StSS 
6 Tumpatan Tetap dengan Glass lonomer Cement (GIC) lebih 
dan dua permukaan 50.000 30.000 20.000 
7 Tumpatan Tetap dengan Resin Kornposit Light Cured (LC) 50.000 36.000 14.400 
satu permukaan 
8 Tumpatan Tetap dengan Resin Komposit Light Cured (LC) 80.000 48.000 32.000 
dua pe1iTktti1 
9 Tumpatan Tetap dengan Resin Komposit Light Cured (LC) 
lebih dan dua permukaan 100.000 60.000 40.000 
0 (.1 (\ (\(CS In ('t\1 1d..JJJ 7 (\r'.f\ I 
Tindakan Pencabutan (Tarif jasa pelayanan + BHP =70% 
dapat dibayar langsung kefasilitas pelayanan kesehatan 
pemberi pelayanan kesehatan) 
1 Pencabutan Gigi dengan Anastesi Topical (CE) 10.000 6000 4.000 
2 Pencabutan Gigi dengan Anastesi Lokal (Tanpa Penyulit) 15.000 9000 6.000 
3 Pencabutan Gigi dengan Anastesi Lokal dengan Penyulit 30.000 18000 12.000 
4 Pencabutan Gigi dengan Citoject / Corpul (Tanpa Penyulit) 30.000 18000 12.000 
5 Pencabutan Gigi dengan Citoject (dengan Penyulit) 50.000 30000 20.000 
6 Bongkar Protesa Acrylic 20.000 12000 8.000 
7 Bongkar Protesa Jacket Crown 50.000 30000 20.000 
8 Alveolektomi 1 gigi 50.000 30.000 20.000 
9 Operkulektomy 45.000 27.000 18.000 
10 Insisi Abses 45.000 27.000 18.000 
Peiayanan (iii Tiruan. (Taritjasa peiayanon +BHP -70 % 
dapat dibayar langsung pada fasiitas pelayanan kesehatan 
pemberi pelayanan kesehatan) ___________ 
I Cigi tiruan Icpas scbagian 125.000 3 1.2501 93.750 
2 Tambahan 1 gigi 40.000 10.000 30.000 
3 Saddle prosthesa 200.000 50.000 150.000 
1 Jacket Crown Acrylic 200.000 50.000 150.000 
5 Jacket Crown Porselain 400.000 100.000 300.000 
6 Jacket Crown Metal 350.000 87.500 262.500 
7 Gigi tiruan penuh I rahang 800. 000 200.000 600.000 
8 Orthodonti ringan (removable) 700.000 175.000 525.000 
TX PEMERTKSAAN DTAGNOSTIK LABORATORTUM KLINTK / PATOLOGT ANATOMI. 
A HEMATOLOGI(Tarifjasa pelayanan+ BHP = 70 % dapat 
dibayar langsung pada fasilitas peiayanan kesehatan 
pemberi pelayanan kesehatan) 
1 Homoglobin 10.000 6.000 4.000 
2 Hitung Leukosit 10.000 6.000 4.000 
3 Laju Endap Darah (LED) 20.000 12.000 8.000 
https://jdih.dprd-bungokab.go.id/
4 Hitung Jenis Lekosit/ diffcount 15.000 9.000 6.000 
5 Hitung Eritrosit 10.000 6.000 4.000 
6 Hitung Trombosit 1 10.000 6.000 4.000 
7 Hematokrit 10.000 6.000 4.000 
8 Masa Pendarahan (Bleeding time) 10.000 3.000 4.000 
9 Masa Pembekuan (Cloting Time) 10.000 6.000 4.000 
10 GolonganDarah 10.000 6.000 4.000 
11 Rhesus 10.000 6.000 4.000 
12 Retikulosit 10.000 6.000 4.000 
13 Se1LE 100.000 60.000 40.000 
14 MarfologiDarahlepi 40.000 24.000 16.000 
15 Hematologi Rutin 40.000 24.000 16.000 
16 Hematologi Lengkap (analyzer) 
J 75.000 45.0001 30.000 
B KIMIA DARAH (Tarifjasa pelayanan+BHP = 70 % dapat 
dibayar langsung pada fasilitas pelayanan kesehatan 
pemberi pelayanan kesehatan) __ 
1 Alkali Phosphatase _ 
15.000 9.000 6.000 
2 GulaDarah Stick 20.000 12.000 8.000 
3 Gula Darah Spektro 40.000 24.000 16.000 
4 Ureum 40.000 24.000 16.000 
5 Kreatinin 40.000 24.000 16.000 
6 Asam Urat Stick 20.000 12.000 8.000 
7 Asam Urat Spektro 40.000 24.000 16.000 
8 Cholesterol Stick 25.000 15.000 10.000 
9 Cholesterol Spektro 50.000 30.000 20.000 
10 HDL Cholestrol 45.000 27.000 18.000 
11 LDL Direct 60.000 36.000 24.000 
12 LDL Indirect 45.000 27.000 18.000 
13 Trigliserida 45.000 27.000 18.000 
14 Pemenksaan Kolestrol Paket 95.000 7 .000 3.000 
l5BilirubinTotal 45.000 27.000 18.000 
16 Bilirubin Direct 45.000 27.000 18.000 
17SGOT 40.000 24.000 16.000 
18 SGPT 40.000 24.000 16.000 
19 Gamma GT 50.000 30.000 20.000 
20 Mbumm 40.000 24.000 16.000 
21 Globulin 40.000 24.000 16.000 
22 Protein Total 40.000 24.000 16.000 
23 Amylase 75.000 45.000 30.000 
24 Lipase 75.000 45.000 30.000 
25 LDH (Lactate Dehydroginase) 75.000 45.000 30.000 
26 Troporin 75.000 ~Ono 45.000 30.000 
IMUN-SERO-VIRO-PARASITOLOGI (Tarif jasa pelayanan 
+BHP =70 % dapat dibayar langsung pada fasilitas 
pelayanan kesehatan pemberi pelayanan kesehatan) 
1 Widal 100.000 60.000 40.000 
2 I 
Tubex 180.000 108.000 72.000 
3 Malaria 15.000 9.000 6.000 
4 Malaria RDT 30.000 18.000 12.000 
5 Mikrofilaria 25.000 15.000 10.000 
6 VDLR 70.000 42.000 28.000 
7 HbsAg 50.000 30.000 20.000 
8 Anti HBs 60.000 36.000 24.000 
9 HIV I/Il Rapid 150.000 90.000 60.000 
10 Sifihis Rapid 150.000 90.000 60.000 
ii ASTO 30.000 18.000 12.000 
12 Rhematoid Factor 50.000 30.000 20.000 
13 Dengui 1gM, 1GM 150.000 90.000 60.000 
14 TPHA 50.000 30.000 20.000 
D MIKROBIOLOGI (Tarifjasa pelayanan+BHP =70 % dapat 
dibayar langsung pada fasilitas pelayanan kesehatan 
- -- -a b r nl .n 'an an I, 1, non a tan I 
1 Sputum BTA (lx Pemeriksaan) 20.000 12.000 8.000 
2 BTA Kusta/ lepra 30.000 18.000 12.000 
3 Cross Check BTA )0000 12.000 8.000 
4 Secret Neisria gonorhoe 30.000 18.000j 12.000 
https://jdih.dprd-bungokab.go.id/
5 Secret Trichomonas 30.000 18.000 12.000 
6 Secret Jamur 20.000 12.000 8.000 
7 Pemeriksaan Jamur 20.000 12.000 8.000 
8 Pewarnaan Gram 25.000 15.000 10.000 
E IURINE (Tarif jasa pelavanan +BHP = 70 % dapat dibayar 
langsung pada fasilitas pelayanan kesehatari pemberi 
pelayanan kesehatari) 
1 Rutin 35.000 2 L 0-0 Or 14.000 
2 Lengkap 70.000 42.000 28.000 
3 Protein Urine 
4 Glucose Urine 
5 Tes Kehamilan 15.000 9.000 6.000 
6 Tes Narkoba Amphetamiri (Ectasy) 50.000 30.000 20.000 
7 Tes Narkoba Carinabinoid (Ganja) 40.000 24.000 16.000 
8 Tes Narkoba Opiat (Morfin) 40.000 24.000 16.000 
9 Tes Narkoba Benzodiazepine 40.000 24.000 16.000 
10 Tes Narkoba Metamphetamin 40.000 24.000 16.000 
11 Tes Narkoba Coccain / Coc 40.000 24.000 16.000 
F FAECES (Tarifjasa pelayanan + BHP =70 % dapat dibayar 
Iangsung pada fasilitas pelayanan kesehatan pemben 
pelayanan kesehatan) 
I Rutin 25.000 15.000 10.000 
2 Benzidin 20.000 12.000 8.000 
3 Lengkap 30.000 18.000 12.000 
X PEMEPJKSAAN LABORATORIUM KESEITIATAN MASYARAKAT 
A FI5JKJ (Tarifjasa pelayanan +BHP = 70 % dapat dibayar 
larigsung pada fasilitas pelayanan kesehatan pemberi 
),dayanan kCsehatan 
1 Bau 10.000 6.000 4.000 
2 Rasa 15.000 9.000 6.000 
3 Warna 10.000 6.000 1.000 
4 Suhu 15.000 9.000 6.000 
5 Kekeruhan / Turbidity 15.000 9.000 6.000 
6 Total.Zat Pad- -t Teriarut / TDS 15.000 9.000 6.000 
7 Paket Fisika Air 80.000 48.000 32.000 
B KIMIA (Tarifiasa pelavanan + BHP = 70 % dapat dibavar 
langsung pada fasilitas pelayanari kesehatan pemberi 
pelayanan kesehatari) 
1 JpH 15.000 9.000 6.000 
2 Flourida (F) 25.000 15.000 10.000 
3 Nitrit (NO2) 25.000 15.000 10.000 
4 Nitrat (NO3) 30.000 18.000 12.000 
5 Sianida (CN) 45.000 27.000 18.000 
6 Besi 20.000 12.000 8.000 
7 Kesadahan (CaCO3) 25.000 15.000 10.000 
8 Clorida (Cl) 25.000 15.000 10.000 
9 Sulfat SO42-, 30.000 18.000 12.000 
10 Mangan (Mn) 30.000 18.000 12.000 
11 Alumunium (Al) 20.000 12.000 8.000 
12 KromiuM- 1.1-al 6 ','-'-r6+11 50.000 30.000 20000 
13 Krom Total 30.000 18.000 12.000 
14 Seng(Zn) 20.000 12.000 I 8.000 
15 Tembaga (Cu) 30.000 18.000 12.000 
16 Zat Organik (KMn04) 30.000 18.000 12.000 
17 Ammonia Bebas (NH 3-N) 30.000 18.000 12.000 
, Kloi Bebat Ci 2 30.000 18.000 12.000 
19 Oksigen Terlarut (DO) 30.000 18.000 12.000 
20 Kebutuhan Oksigen Biologi (KOB) 35.000 21.000 14.000 
i tseoutunan tJkcsigen iutnia (S(JtS4 011.(JtJU iU.000 U.UUU 
22 Fenol 35.000 21.0001 14.000 
23 Phosfate 20.000 12.000 8.000 
j24 Boraks j 30.000 18.0001 12.0001 
https://jdih.dprd-bungokab.go.id/
251 FormalinI 30.66-0T 18.0001 12.0001 
26 Natrium Sikiamat 
1 50.000 30.000 20.000 
27 Natrium Benzoat 50.000 30.000 20.000 
28 Metamphiron 35.000 21.000 14.000 
29 Kaisium Sikiamat 40.000 24.000 16.000 
30 Sakarin 45.000 27.000 18.000 
31 Kadar Air 15.000 9.000 6.000 
32 Kadar Abu 20.000 12.000 8.000 
33 Asam Cuka / Asam Asetat 20,000 12.000 8.000 
34 Karbon Dioksida Dalam Air 15.000 9.000 6.000 
35 Aikariitas (CO3, HCO3, dan OH) 35.000 21.000 14.000 
36 Rhodamin-B 50.000 30.000 20.000 
37 Methanil Yellow 50.000 30.000 20.000 
38 Hidrokuinon 60.000 36.000 24.000 
39 Arsen 70.000 42.000 28.000 
40 Oil & Grease 100.000 60.000 40.000 
41 1 
Cadmium 35.000 21.000 14.000 
42 Selenium 35.000 21.000 14.000 
43 Raksa 75.000 45.000 30.000 
44 Timbal 35.000 21.000 14.000 
C MIKROBIOLOGI(Tarifjasa peiayanan + BHP =70 % dapat 
dibayar langsung pada fasilitas peiayanan kesehatan 
pemberi peiayanan kesehatan) 
50.000 301000 20.000 1 Total Bakteri 
2 E. Coil 60.000 36.000 24.000 
3 Total Koliform 60.000 36.000 24.000 
4 Salmonela 75.000 45.000 30.000 
5 Shigeia 75.000 45.000 30.000 
6 Kapang / Khamir 100.000 60.000 40.000 
XI PELAYANAN AMBULANCE, AMBULANCE GADAR 119 / 
AMBULANCE / MOBIL PUSKESMAS KELILING (Jasa 
pelayanan + Bh'P 70 % dapat dibayarkan iansung ke 
Ambulans untuk BBM/pelumas dan biaya gerbang TOL) 
1 Dalam Kota / Wilayah Kerja 
E,1.,1.,, per .e ' 'S 
2 Luar wilayah Kerja / Luar Daerah: 85.000,- ditambah setiap KM Rp. 8.500,- per KM x Pergi Pulang 
(PP) perkali rujukan 
HHM / Pelumas Meruiuk Pasien ke Lur wi1vah keria / 
Luar Kota/ Luar Daerah (100 %) untuk Ambuians Sesuai Harga BBM / Peiumas 
4 Biaya gerbang Tol (100 %) untuk setoran TOL Sesual tarifToi 
XII Jasa kegiatan piket jaga 24 jam dengan sistem Shif perkali 
jaga /orang (Ruang rawat in, Ruang Gawat darurat, 
Ruang Persalinan, dan petugas Call Center dan Tim 
Ambulans PSC 119 kabupaten) (jasa peiayanan dibayar 75 
% di berikan pada pemberi pelayanan kesehatan) 
- QOK'ter 180.000 45.000 135.000 
- Ners 170.000 42.500 127.500 
- perawat / bidan Diploma 160.000 40.000 120.000 
- Tenaga Kesehatan Lainnya / Call Center 160.000 40.000 120.000 
- sopir ambulans 150.000 37.500 112.500 
XIII Jasa pelayanan kesehatan di luar gedung dan /atau. Piket 
jaga P3K pada Moment- Moment penting kabupaten per 
kegiatan perkali jaga /orang. (jasa pelayanan dibayarkan 
- 75 % di berikan pada pemberi pelayanan kesehatan) 
- dokter 180.000 45.000 135.000 
-Ner8 170.000 42.500 127.500 
- perawat madya / bidan 160.000 40.000 120.000 
- tenaga kesehatan lainnya (Petugas Call Center) 160.000 
1 40.000 120.000 
-sopirambulans 150.000 37.500, 112.500 
https://jdih.dprd-bungokab.go.id/
xiv PELAYANAN PENGUJLAN KESEHATAN (Tarifjasa 
pelayanan 40 % dibayarkan langsung pada fasiitas - pelayanan kesehatan pemberi pelayanan kesehatan) 
1 KIR Keterangan Sehat Untuk Umum 10.000 6.000 4.000 
2 KIR Keterangan Sehat Untuk anak sekolah 5.000 3.000 2.000 
3 Surat Keterangan Kematian 10.000 6.000 4.000 
4 Surat Keterangan Kelahiran 10.000 6.000 4.000 
5 Surat Keterangan Sakit 10.000 6.000 4.000 
6 Pemeriksaan Kesehatan untuk kepentingan 30.000 18.000 12.000 
perusahaan asuransi jiwa bagi calon pemegang polis 
(diluar pemeriksaan penunjang) 
7 Paket pemeriksaan kesehatan karyawan penjamah 300.000 180.000 120.000 
makanan besar (rectalswab, usap ulat,pemeriksaan lab 
salmonela dan E. Coli) 
8 pemberian imunisasi vaksin 'VP Catin + Kartu Caten 20.000 12.000 8.000 
9 Keterangan Sehat untuk keluar Negeri 50.000 30.000 20.000 
10 Pemeriksaan kesehatan Fisik Lengkap calon haji 280.000 168.000 112.000 
Pemeriksaan Laboratorium lengkap calon jainaah haji 280.000 168.000 112.000 
12 pemberian Vaksin meningitis calon jamaah haji 280.000 168.000 112.000 
xv PELAYANAN KESEHATAN LAINNYA(Tarifjasa pelayanan 
40 % dibayar langsung pada fasilitas pelayanan - kesehatan pemberi pelayanan kesehatan) 
1 Visum Hidup 75000 45.000 30.000 
2 Visum Luar Pada Jam Kerja 100.000 60.000 40.000 
3 Visum Luar diluar Jam Kerja 150.000 90.000 60.000 
4VisumLuardiluarGedung 350.000 210.000 140.000 
xvi! PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK ELEKTROMEDIK (Tarifjasa 
pelayanan 40 % dibayar langsung ke fasyankes pemberi 
pelayanan kesehatan) 
1 Pemeriksaan EKG 70.000 42.000 28.000 
2 Pemeriksaan USG 60.000 36.000 24.000 
3 Treadmill 250.000 150.000 100.000 
4 Peak Flow Meter (untuk mengukur fungsi paru-paru) 10.000 6.000 4.000 
5 Pemeriksaan cryotherapy 175.000 105.000 70.000 
6 Micro CO Analizer (melihat kadar CO paru-paru perokok 10.000 6.000 4.000 / 
W
SBUPATI BUNGO, 
H. MASHURI 
TELAH DJTELIfl 
KEALA DINAS KESENATAN 
$.A$UPATEN BUNGO c-. 
r. H. SAFARUID(NMPR 
19670930 200212 1001 TELAH DTELT1 SESUAI KETENTUAN 
iAJ3AG UM 
TGL 
https://jdih.dprd-bungokab.go.id/
LAMPIRAN II 
PERATURAN BUPATI BUNGO 
NOMOR 2. Q TAHUN 2021. 
TEN TANG 
PERATURAN PELAKSANAAN PERATURAN DAERAH KABUPATEN BUNGO NOMOR 10 TAHUN 2013 
TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN. 
TARIF RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN LABORATORIUM DAERAH KABUPATEN BUNGO 
Perincian_Tarif 
Jasa RHP f Jas, No Jenis Pelayanan Tarif IRn) Sarana Pelayanan 
30% 30% 1 40% 
1 2 3 4 5 6 
remeriicsaanuxagnosti&Laoorotoriumzurniiratoioginatomz 
A H (Tarifjasa pelayanan + BHP = 70 % dibayarkan langsung ke kefasilitas pelayanan 
kesehatan pemberi pelayanan kesehatan) 
1 HomogTlobm 10.000 3.000 3.000r 4.000 
2 I 
Lekosit 10.000 3.000 3.000 4.000 
3 LED 20.000 6.000 6.000 8.000 
+ tntung uenis Lefcosrt/ amcaunt k.ouu 4.500 4.3Uu t.ouu 
5 Eritrosit 10.000 3.000 3.000 4.000 
6 Trombosit 10.000 3.000 3.000 4.000 
17 T T • 1-it 1 r. cc\r\ 1\) •)S.)\) ' c .> .J'10, ' rr (\ r r 
8 Masa Pendarahari 10.000 3.000 3.000 4.000 
9 Masa Pembekuan 10.000 3.000 3.000 4.000 
10 Golongan Darab 10.000 3.000 3.000 4.000 
11 Rhesus 10.000 3.000 3.000 4.000 
12 Retikulosit 10.000 3.000 3.000 4.000 
13 Se-1 LE 100000 30000 30001) 40.000 
14 Marfologi Darah Tepi 40.000 12.000 12.000 16.000 
15 HematologiRutin 40.000 12.000 12.000 16.000 
16 HematologiLengkap(analyzer) 75.000 22.500 22.500 30.000 
B KIMIA DARAH (Tarifjasa pelayanan + BHP = 70 % dibayarkan langsung ke kefasilitas pelayanan 
kesehatan pemberi pelayanan kesehatan) 
1 Alkali Phosphatase 1 15.000 4.500 4.5001 6.000 
2 GulaDarah Stick 20.000 6.000 6.000 8.000 
3 Gula Darah Spektro 40.000 12.000 12.000 16.000 
4 Ureium 40.000 12.000 12.000 16.000 
5 Kreatinin 40.000 12.000 12.000 16.000 
6 Asam Urat Stick 20.000 6.000 6.000 8.000 
7 Asam Urat Spektro 40.000 12.000 12.000 16.000 
8 Cholesterol Stick 25.000 7.500 7.500 10.000 
9 Cholesterol Spektro 50.000 15.000 17.500 17.500 
10 HDL Cholestrol 45.000 13.500 13.500 18.000 
11 LDL Direct 60.000 18.000 18.000 24.000 
12 LDL Indirect 45.000 13.500 13.500 18.000 
13 Trigliserida 45.000 13.500 15.750 15.750 
14 Pemenksaan Kolestrol Paket 95.000 2.500 28.500 38.000 
15 Bilirubin Total 45.000 13.500 13.500 18.000 
16 Bilirubin Direct 45.000 13.500 13.500 18.000 
17 SGOT 40.000 12.000 12.000 16.000 
18 SGPT 40.000 12.000 12.000 16.000 
19 Gamma GT 50.000 15.000 15.000 20.000 
.t. fl&%JA1&1SS1 .4r\ rrr t) .SJ\Jj 1' (V\r SL..\) I rnr i rrn 
21 Globulin 40.000 12.000 12.000 16.000 
22 Protein Total 40.000 12.000 12.000 16.000 
23 Amylase 75.000 22.500 22.500 30.000 
24 Lipase 75.000 22.500 22.500 30.000 
25 LDH (Lactate Dehydroginase) 75.000 22.500 22.500 30.000 
26 Troponin1 75.000 22.500 22.500 30.000 
C IMUN-SERO-VIRO-PARASITOLOGI(Tarif jasa pelayanan+BHP=70 % dibayarkan langsung ke 
kefasilitaspelayanankesehatanpemberipelayanankesehatan) _________ 
1 Widal oo.000T 30.000 30.0001 40.000 
2 Tubex 180.000 54.000 54.000 72.000 
3 Malaria 15.000 4.500 4.500 6.000 
4 Malaria RDT 30.000 9.000 9.000 12.000 
5 Mikrofilaria 25.000 7.500 7.500 10.000 
6 VDLR 70.000 21.000 21.000 28.000 
7 HbsAg 50.000 15.000 17.500 17.500 
8 Anti HBs 60.000 18.000 18.000 24.000 
9 _ HIV I/IlRapid 150.000 45.000 _45.000 60.000 
https://jdih.dprd-bungokab.go.id/
10 ASTO 30.000 9.000 9.000 12.000 
11 Rhematoid Factor 50.000 15.000 15.000 20.000 
12 Dengui 1gM, TOM 150.000 45.000 45.000 60.000 
13 T 50.000 1 15.000 15.000 20.000 
D MIKROBIOLOGI(Tarifjasa pelayanan + BHP =70 % dibayarkan Iangsung kefasilitas pelayanan 
kesehatan pemberi pelayanan kesehatan) 
1 Sputum BTA (lx Pemeriksaan) 20.000 6.000 6.000 8.000 
2 BTA Kusta/ lepra 30.000 9.000 9.000 12.000 
3 Cross Check BTA 20.000 6.000 6.000 8.000 
4 Secret Neisria gonorhoe 30.000 9.000 9.000 12.000 
5 Secret Trichomonas 30.000 9.000 9.000 12.000 
6 Secret Jamur 20.000 6.000 6.000 8.000 
7 Pemeriksaan Jamur 20.000 6.000 6.000 8.000 
8 Pewama Gram 25.000 7.500 7.500 10.000 
E _ Ua pelayanan+BHP=70 % dibayarkan langsung ke kefasilitas pelayanan kesehatan 
pemberl pelayanan kesehatan) 
1 Rutin 35.000 10.500 10.501..) 14.000 
2 Lengkap 70.000 21.000 21.000 28.000 
3TesKehamilari 15.000 4.500 4.500 6.000 
4 Tes Narkoba Aiuphetarnin (EcLasy) 50.000 15.000 15.000 20.000 
5 Tes Narkoba Cannabinoid (Ganja) 40.000 12.000 12.000 16.000 
6 Tes Narkoba Opiat (Morfm) 40.000 12.000 12.000 16.000 
7TesNarkobaBenzdiuzepine '10.000 12.000 12.000 16.000 
8 Tes Narkoba Metamphetamin 40.000 12.000 12.000 16.000 
9 Tes Narkoba Coccain / Coc 40.000 12.000 12.000 16.000 
F FAECES (Tarifjasa pelayanan +BHP=70 % dibayarkan langsung kefasiitas pelayanan kesehatan 
pemberi pelayanan kesehatan) 
I Rntjn 25000 1 7.51)0 7.500 10.000 
2 Benzidin 20.000 6.000 6.000 8.000 
3 Lengkap 30.000 9.000 9.000 12.000 
Pemeriksaan Laboratorium Kesehatan Masyarakat (Tarifjasa pelayanan +BHP70 % dlbayarkan 
langsung kefasilitas pelayanan kesehatan pemberi pelayanan kesehatan) 
ii FISIKA I 
1 Bau 10.000 3.000 3.000 4.000 
2 Rasa 15.000 4.500 4.500 6.000 
3Warna ____ 10.000 3.000 3.000 4.000 
4 Suhu 15.000 4.500 4.500 6.000 
5 Kekeruhan / Turbidity 15.000 4.500 4.500 6.000 
6 Total ZatPadatTerlarut/TDS 15.000 4.500 4.500 6.000 
7 80.000 24.0001 24.0001 32.000 PaketFisika Air 
B KIMIA 
1 pH 15.000 4.5001 4.5001 6.000 
2 Flourida(F] - 25.000 7.500 7.500 10.000 
3 Nib-it(NO2) 25.000 7.500 7.500 10.000 
4Nitrat(NO3] 30.000 9.000 9.000 12.000 
5 Siariida(CN] 45.000 13.500 13.500 18.000 
6 Besi 20.000 6.000 6.000 8.000 
7 Kesadahan(CaCO3) 25.000 7.500 7.500 10,000 
8Clorida(Ci) 25.000 7.500 7.500 10.000 
9 Sulfat (SO4' -) 30.000 9.000 9.000 12.000 
30.000 9.000 9.000 12.000 
11 Alumunium(A1) , 20.000 6.000 6.000 8.000 
l2Kromjuin Val 6(Cr61) 50.000 15.000 15.000 20.000 
l3KromTotal 30.000 9.000 9.000 12.000 
14 Seng(Zn) 20.000 6.000 6.000 8.000 
15 Tembaga(Cu) 30.000 9.000 9.000 12.000 
16 ZatOrganikçKMnO4 30.000 9.000 9.000 12.000 
17 Ammonia Bebas(NH 3-N) 30.000 9.000 9.000 12.000 
18KlorBebas(C1 2) 30.000 9.000 9.000 12.000 
19 OksigenTerlarut(DO) 3O.u00 90ou .0uu 12.000 
20 Kebutu.hanOksigenBiologi(KOB) 35.000 10.500 10.500 14.000 
21 Kebutuhan Oksigen Kimia (KOK) 50.000 15.000 15.000 20.000 
22 Fnt,i 35.000 10.500 iu IV, Iu i4 000 
23 Phosfate 20.000 6.000 6.000 8.000 
24 - Boraks 30.000 9.000 9.000 _12.000 I 
https://jdih.dprd-bungokab.go.id/
25 Formalin 30.000 9.000 9.000 12.000 
26 Natrium Siklainat 50.000 15.000 15.000 20.000 
27 Natrium Benzoat 50.000 15.000 15.000 20.000 
28 Metamphiron 35.000 10.500 10.500 14.000 
29 Kalsium Sikiamat 40.000 12.000 12.000 16.000 
30 Sakarin 45.000 13.500 13.500 18.000 
31 Kadar Air 15.000 4.500 4.500 6.000 
32 Kadar Abu 20.000 6.000 6.000 8.000 
33 Asam Cuka / Asam Asetat 20.000 6.000 6.000 8.000 
34 Karbon Dioksida Dalam Air 15.000 4.500 4.500 6.000 
35 Alkanitas (CO3, HCO3, dan OH) 35.000 10.500 10.500 14.000 
36 Rhodamin-B 50.000 15.000 15.000 20.000 
37 Methanil Yellow 50.000 15.000 15.000 20.000 
38 Hidrokuinon 60.000 18.000 18.000 24.000 
39 Arsen 70.000 21.000 21.000 28.000 
40 Oil & Grease 100.000 30.000 30.000 40.000 
41 Cadmium 35.000 10.500 10.500 14.000 
42 Selenium 35.000 10.500 10.500 14.000 
43 Raksa 75.000 22.500 22.500 30.000 
44 Timbal 35.000 10.500 10.500 14.000 
C MIKROBIOLOGI 
1 Total Bakteri 50.000 15.000 15.000 20.000 
2 E. Coli 60.000 18.000 18.000 24.000 
3 TotalKoliforin 60.000 18.000 18.000 24.000 
4 Salmonela 75.000 22.500 22.500 30.000 
5 Shigela 75.000 22.500 22.500 30.000 
6 Kapang I Khamir 100.000 30.000 30.000 40.000 
IV Pemeriksaan diaguostik elektromedlk Perincian_Terif 
1 Peak Flow Meter (untuk mengukur fungsi pam- 10.000 3.000 3.000 4.000 
paru) 
2 Micro CO Analizer (melihat kadar CO pam-pam 10.000 3.000 3.000 4.000 - perokok) 
[wp8QBUNGOL 
d'WS.Pd] BUPATI BUNGO, 
H. MASHUHI 
TELAH DITELITI 
KEPALA DNAS KESENATAXI. 
KAIUPATEN BUP4G9 
dr. H. SAFAUDDIN MPH - 
NI 6770-93-0 201212 1 001 TE LAH DITELTI SESUAI KTENTUAN' 
KP. PUU k.BA 
:i IT 101, SH NIH 
..f2C)(fl Ofl 
https://jdih.dprd-bungokab.go.id/
LAMPIRAN III 
PERATURAN BUPATI BUNGO 
NOMOR ,OTAHUN 2021 
TENTANG 
PERATURAN PELAKSANAAN PERATURAN DAERAH KABUPATEN BUNGO NOMOR 10 
TAHUN 2013 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN 
A. BENTUK DAN 1S1 SURAT KETETAPAN RETRTBUS1 DAERAH 
PEMERINTAH K_ABUPATEN BUNGO SURATKETETAPAN Nomor 
1 DINAS KESEHATAN RETRIBUSIDAERAH(SKRD) Urut 
JiTeuku UmarNo.l4Telp. (0747) 21013 PELAYANAN KESEHATAN 
MUARA BUNGO 
Tahun: 
Nama : Teip.: 
Alamat 
NPWRD 
BatasPenyetoranTerakhir: 
No Rekening Rincian Jumlah(R 
)) 
1 RETRIBUSIPELAYANAN KESEHATAN 
Denganhuruf: NolRupiah 
PERHLTL,i; 
1. HarappenyetorandilakukanpadaBank JambiCabangMuarE 
BungoatauBendaharaPenerimapadaDinaskesehatanKabupaten Bungo. 
2. SuratKetetapaninidinyatakanlunasjikadisahkan/validasiKasRegisteratauCap/Tanda 
TanganPejabatBank JambiCabangMuara 
Bungo/ PemegangKasDaerahatauBendaharaPenerimapadaDinasKesehatanKabupaten Bungo. 
3.Terlambatmenyetordaribatastanggalpenyetoranterakhirdikenakandendasesuaidengan 
PeraturanDaerahyangberlaku. 
Muara Bungo, 
KepalaDinasKesehatan KabupatenBungo 
NIP..................................................................... 
KepadaYth. RuanganuntukteraanKas/ Register/ Tandatangan /Cap 
Kepala CabangBank PejabatBank JambiCabangMuara Bungo 
JambiCabangMuara BendaharaPenerimapadaDinasKesehatan Kabup