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	<option value="6" >6</option>
	<option value="7" >7</option>
	<option value="8" >8</option>
	<option value="9" >9</option>
	<option value="10" >10</option>
	<option value="11" selected>11</option>
	<option value="12" >12</option>
	<option value="13" >13</option>
</select>
	</td>
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<tr>
	<td>Clef de sécurité :</td>
	<td width="50%"><input type="text" name="cle" size="26" value=""  style="width: 260px"></td>
</tr>
<tr>
<td>Confirmation : </td>
<td width="50%"><input type="text" 