
                        {loop: $maping_poli_bpjs}
                        <option value="{$value.kd_poli_bpjs}">{$value.nm_poli_bpjs}</option>
                        {/loop}
                      </select>
                  </div>
              </div>
              <div class="col-md-6">
                  <div class="form-group">
                      <label>Tanggal Surat</label>
                      <input type="text" name="tanggal_rujukan" id="tanggal_rujukan" class="form-control tanggal" value="{?=dat