基于“分级用药”理论
沈氏女科活血止痛药的序贯应用 
□ 张凯文 北京中医药大学
沈氏女科全称“上海大场枸橘篱沈氏女科”，始于明洪武年间（约公元1368年）。自其一世沈庶悬壶业医，世代相传绵延至今，已历21代达650年。在其不断的临床实践与传承创新过程中，积累了大量的用药技巧。“分级用药”即根据病人症状或体征的轻重程度，确定用药级别，选择该适应级别内的药物进行组方的临床用药策略，肇端于《黄帝内经》，是历代中医作为“隐性知识”运用于处方过程中的用药原则，其在沈氏女科长期积累的用药经验中同样存在。沈氏女科的“分级用药”理论，不仅厘定了药物最终选择的依据，更提示了方剂应用的加减原则，具有临床指导意义。沈氏女科运用分级用药理论，进行处方用药的一个典型案例，是其对于活血止痛药的级别划分以及分级序贯使用。
活血止痛药的级别划分
沈氏女科最初以治疗女子的妇科、内科病症为主，因此在治疗瘀血疼痛方面积累了大量宝贵的临床经验。总结沈氏女科第19代、第20代传人的临床用药经验，得到其治疗瘀血疼痛的常用药物，我们可将其划分为轻、中、重三个级别，根据不同级别的瘀血、疼痛程度，确定相应的用药级别。
级别一：行气活血以止痛。延胡索又名“元胡索”，通称“元胡”，其所含生物碱能明显提高痛阈而缓解痉挛性疼痛，《本草纲目》称其“能行血中气滞，气中血滞，故专治一身上下诸痛……盖延胡索活血化气，第一品药也”。元胡有催眠镇静、安定降压的作用，尤其可止头痛，如高血压性头痛、血管神经性头痛、颈椎病头痛等；还能扩张冠状动脉，增加其血流量，降低冠脉阻力并抗心律失常，治疗冠心病心绞痛。
川楝子，别名金铃子，善能疏肝止痛，被医者视为止痛效药。然其性味苦寒，归入肝经，为清肝泻火和引入肝经的妙药，凡肝阳、肝火所致的热痛者，投之最宜。《太平圣惠方》中的金铃子散由川楝子、元胡各1两组成，是沈氏女科的镇痛主方。其所含“川楝素”有小毒，一般用量小于等于10g为妥。
香附具有理气解郁之功，是疏肝要药，治疗胸胁脘腹诸郁证。其所含挥发油可明显提高痛阈，缓解平滑肌痉挛，故有良好的镇痛作用，对诸痛，无论胸胁脘腹作痛、疝气睾丸胀痛、乳房肿痛、经闭经痛、胎漏坠痛、头痛目疼、龈痛伤痛，均可列为主药。
此类药物均通过行气活血来发挥止痛的功效。正如《医宗金鉴•妇科心法要诀》所说：“血之行止与顺逆，皆由一气率而行。”血的运行离不开气的推动。当血分运行不畅而导致疼痛时，如瘀血尚不太重，须先用此类药行气活血以止痛。
级别二：活血化瘀以止痛。苏木活血破瘀，消肿止痛，多用于血滞经闭，血阻痛经，产后瘀结，跌打损伤，瘀肿而痛。所含的挥发油能增加冠脉血流量，降低冠脉阻力，促进微循环血流，促进其管径恢复而改善微循环障碍，抑制血小板聚集，降低血液黏度，对血瘀类或痰瘀互结类胸痹心痛有明显的镇痛作用。
山楂异名赤瓜实。山楂除消食外，具有破气散瘀的功效，能收缩子宫，适用于痛经、产后腹痛、疝气坠痛等瘀血疼痛；能强心、降压、降脂、扩张冠脉，治疗瘀血所致的冠心病心绞痛；《医学衷中参西录》言其为“善入血分而化瘀血之要药”“能除痃癖症瘕、女子月闭、产后瘀血作痛……疗心腹疼痛”且其“若以甘药佐之，化瘀血而不伤新血”。
丹参是沈氏女科的血证首药，所含丹参酮可抑制血小板聚集、抗血栓形成而活血行瘀、通经止痛，用于血瘀作痛。其性微寒，凉血消痈，血热瘀滞也适宜。丹参尚能镇静、安神、镇痛，可用于治疗神经衰弱、血管神经性头痛、脉管炎等多种瘀痛；降血脂，抗动脉粥样硬化，扩张冠脉，显著增加冠脉流量，保护心肌缺血，缩小心肌梗死面积，降低心肌耗氧量，降血压，是治疗心脑血管病的主药。
丹皮除清热凉血之外，还具有活血化瘀止痛之功，适用于血瘀血热的经闭痛经、症瘕积聚、跌仆伤痛。且能保护心肌缺血，增加冠脉流量，降低心肌耗氧量，催眠镇静，抑制中枢，亦系心脑血管病的常用药。
赤芍清泄肝火，凉血活血，散瘀消肿，专治温病热入血分的身热斑疹，舌绛脉数，血热妄行的吐衄血证，肝火瘀血的头痛目赤、胁腹诸痛、经闭经痛、疮痈肿痛，跌打损伤的红肿热痛，以及痰瘀互结的冠心病心绞痛等。
此类药物均主要作用于血分，通过活血化瘀来发挥止痛的作用。当瘀血较重，疼痛程度明显超过第一级别时，考虑使用该级别的活血止痛药活血化瘀以止痛。
级别三：化瘀剔络以止痛。水蛭破血逐瘀，所含的抗凝血物质可溶栓，抗血栓形成，改善血液流变性，增加心肌营养血流量，促进脑血肿吸收，减轻其周围炎症及水肿而缓解颅内血压升高，可用于缺血性疾患特别是心脑血管病。沈氏女科认为水蛭无毒，但过敏体质者须慎用。因其味奇臭，一般用散剂装胶囊吞服。体虚者应注意反佐扶正药。
地龙、土鳖虫等其他虫类药，剔络力宏，同样可用于瘀血程度较重的瘀血疼痛，是沈氏女科级别最高的活血止痛药，临床运用须明辨瘀血程度，非虫类剔络不能破逐时再行使用，且须反佐补益药以扶正，否则有药过病所、戕伐正气之虞。
药物的级别是描述药物作用强度和潜在损伤程度的陈述性知识。在明确了沈氏女科活血止痛药的级别之后，须将这种不可直接应用的陈述性知识转化为可应用的程序性知识。为使隐性知识显性化，当构建处方的一般思维步骤，形成识别瘀血疼痛药证、确定瘀血疼痛级别、根据病情变化调整处理的思考流程，即“识别-定级-调整”的应用模式。下面将以1个沈氏女科临床验案为例，展示沈氏女科对药证识别、级别确定、调整处理三个处方步骤的思维过程，完成此一转化。
内科疾病的疼痛，以冠心病心绞痛为例。沈氏女科第19代传人沈绍功教授对冠心病的诊治进行了深入的探索，积累了丰富的经验和资料，创新性地提出了“辨证序列方药诊治冠心病”和“冠心病宜从痰论治”的新思路，他领导全国胸痹协作组制订的“胸痹心痛（冠心病心绞痛）中医急症诊疗规范”被收入国家中医药管理局颁布的“中医内科急症诊疗规范第一辑”，在全国各级各类中医医院中实施。沈氏女科治疗冠心病心绞痛，以“痰瘀互结”立论，重视行气活血祛瘀以止痛，其用药亦遵从“识别-定级-调整”的思维步骤。
典型医案
褚某，男，52岁，2001年9月7日初诊（白露）。主诉：胸闷、胸痛4年余。病史：胸闷、胸痛4年余，在西医院查心电图示：T波倒置，S-T段下移。确诊为冠心病心绞痛。近1月来自感胸闷胸痛频作，每日发作2~3次，每次持续5~6分钟，心前区有重物堵压之感，饱食后诸症加重，纳谷不香，双下肢浮肿。既往曾患胆结石3年。检查：舌质紫黯，苔薄白腻，脉象细滑，血压140/80mmHg，面色晦暗，形体肥胖，莫非氏征阳性。
识别：沈氏女科以舌定证，患者舌质紫黯、苔薄白腻，显然是痰瘀互结的征象；痰瘀阻络，不通则痛，故患者出现胸痛，并伴有重物压迫感，因而将此疼痛的病因辨为瘀血疼痛。
定级：患者近期胸痛频作，每日发作多次，其疼痛程度已超过第一级别行气活血以止痛的级别，但瘀阻尚未达到须虫类药剔络才能止痛的情况，故考虑从第二级别的活血止痛药起手，活血化瘀以止痛，结合痰瘀互结的体质状态，选用温胆汤合瓜蒌薤白丹参汤加减，其中止痛药部分选用苏木、丹皮、丹参、赤芍等第二级别的活血止痛药：竹茹10g，枳壳10g，茯苓10g，陈皮10g，石菖蒲10g，郁金10g，全瓜蒌30g，薤白10g，丹皮10g，苏木10g，赤芍10g，丹参30g，野菊花10g，川芎10g，车前草30g，葛根10g。
调整：上方每日1剂，水煎分2次服。连服14剂后，自感胸闷胸痛缓解。因情绪不畅而致血压升高，达150/90mmHg，苔薄腻。因血压升高，故治疗改用平肝潜阳、祛痰利湿之法，选用沈氏祛痰平肝降压汤合瓜蒌薤白丹参汤加减，因其胸闷胸痛已缓解，故止痛药部分改为行气活血，以止痛的金铃子散为主，降级为川楝子、元胡、丹参：钩藤15g（后下） ，泽泻10g，川芎10g，莱菔子10g，川楝子10g，元胡10g，丹参30g，石菖蒲10g，郁金10g，全瓜蒌30g，薤白10g，连翘10g，葛根10g，菊花10g，车前草30g。
正心泰胶囊：每次4粒，每日2次。
按：服用半月后血压复常，偶感心前区窒塞憋闷，疼痛牵掣至后背，遇情绪波动则加重，纳可，舌淡黯，苔黄腻，脉弦细。考虑仍有疼痛，且偶见痛甚，故加回丹皮，上方去钩藤、泽泻，并合温胆汤加野菊花、栀子、金银花清泄肝热。加减连服3月后，偶有胸闷气短、背部疼痛、胃脘部胀痛，舌淡红，苔薄黄，脉弦细。痰瘀互结渐除，故停用汤药，改服正心泰胶囊3个月，2年后随诊，心电图大致正常，患者生活如常。 （张凯文）