制约中医药传承创新发展的内在因素分析与对策
中医药作为我国独特的卫生资源、潜力巨大的经济资源、具有原创优势的科技资源、优秀的文化资源和重要的生态资源，是中国特色卫生健康事业不可缺少的重要组成部分。党中央和国务院高度重视中医药传承创新发展，在2019年、2020年、2022年先后印发《中共中央国务院关于促进中医药传承创新发展的意见》《“健康中国2030”规划纲要》《“十四五”中医药发展规划》，中医药发展迎来天时、地利、人和的大好时机，同时也面临巨大挑战。既往的研究多侧重于分析制约中医药发展的外部因素，较少论及自身因素。因此，本文侧重于探讨内在因素及其发展对策。中医药博大精深，经典名著浩如烟海。传统中医药理论的描述大多比较宏观、宽泛，不够精准、具体，甚至一些新理论缺乏共识。标准化是中医药推广的前提和基础，共识是实现标准化的第一步，是中医药理论传承创新的阶梯，也是学科本质属性的要求。中医药术语存在标准不统一、术语歧义等问题。术语的单义性是术语规范化的重要原则，而术语的多义性是产生歧义的根源。语言的模糊性、语言的表达形式和语言内含的隐喻思维是中医药术语歧义问题的关键。中医药术语多义的内涵和不同时代、不同专家的不同释义，这对中医药学术交流和传播都带来了一定的负面影响。例如，古今医家对中医药经典的解读各抒己见。中医药经典是中医药理论之渊薮，是经过数千年临床实践检验的经验结晶。经典“其文简，其意博，其理奥，其趣深”，年湮代远，难免导致理解的歧义。各医家对中医药古籍不断解读与校注，其结果导致不同医家对相同经典的阐释见仁见智，尽管逻辑自洽，或为一家之言，或为众说汇集，但终未达成“共识”，令后学莫衷一是。中医药学术流派众多。不同地域因其地理与人文环境不同，学术观点也有所差异；不同地域特色的学术流派，如川派、海派、岭南医派等呈现出鲜明的“三因制宜”，即因时、因地、因人制宜特征。一方面，不同地域学术流派之间的争鸣、渗透、融合，促进了中医药学术的发展，使中医药理论体系得以不断完善，临床疗效不断提高，但另一方面也难免会影响一些观点达成“共识”，这些都会影响中医药基础教材的编撰与知识的传播等。如滋阴学派的朱丹溪与温补学派的张景岳，同为浙江人而地域有别，提出“阳常有余”与“阳非有余”两种不同截然不同的观点。尽管地域性中医学术流派的研究呈现百花齐放的繁荣局面，但存在过分强调个性而忽略流派之间的共性，流派成果分散保存，未能实现资源共享和协作，各个地域性中医学术流派缺乏统一的评价标准等问题。任何一个优秀学科，必然拥有一个能够不断自我更新完善的公共知识库，例如现代医学，它的个人研究成果迅速融入公共知识库，公共占有率快速提升，使得学科得以快速发展。而“中医公共知识库”历经数千年衍变，受到时代文化背景的影响以及师徒授受等传承方式的局限，并未见增加，反而越来越萎缩。如命门学说历来争论不休，孙一奎、赵献可、张景岳被称为“命门三大家”，其核心观点分别为“命门动气说”“君主命门说”“水火命门说”，都是自成一体。目前，关于命门的部位、形态、功能等仍未达成共识。再如，当前大部分中医学者原则上会参照某一诊断标准，再加以变通，或糅合多种诊断标准，并有所取舍，或全然不执行各种辨证标准，另起炉灶，推出众多新证，这就造成中医药学界对某一疾病认识多元、治法多样且相互存在的局面。中医药整体观念、辨证论治，积累了丰富的疾病防治经验。中医药防治疾病的治疗效果，大多停留在“有效”层面，不能准确评价哪个更“优效”。疗效是中医药理论实践价值的集中反映，是中医药传承和发展的动力，也是中医药的立足之本。有学者调查表明，中医药疗效受多方面因素影响，然而当今中医药的临床疗效不仅未能提高，甚至处于下滑状态。中医药治疗重视患者的整体状态，追求“阴平阳秘，精神乃治”，相对于现代医学的精准靶向治疗，体现中医药疗效的“精准度”有待提高。中医药临床最基本的诊疗特色就是“望闻问切、四诊合参”，尽管强调病证结合、辨证论治，但目前中医药疾病、证候诊断的依据均不够清晰和具有特异性，导致不同的中医药专家对疾病的诊断，各家抓取和关注的指标就略显不同，尤其是客观性指标缺乏，就容易对同一个患者因医家不同而出现“不同诊断”。另外，部分建立了诊断标准的证候应用也并不广泛，大多数中医药工作者仍维持着自身认知基础之上的辨证方式，导致诊断因医生的知识结构和认知角度而变化，疾病治疗的方法也复杂多样。何况古今病证内涵的不同，加上各医家所遵循的经典、教科书、流派又各自不同，临床上往往会将西医的“胃炎”按中医的胃脘痛、痞满、纳呆、呕吐等论治，又会分为不同的证型而使用不同的代表方药。辨证论治虽是中医的优势，但过度强调“同病异治”和“个体化治疗”，也会导致治疗规范难以相互认同，从而导致中医药临床疗效大多停留在“有效”层面，很难出现公认的“高效”“特效”情景。中医药临床疗效评价多注重患者自觉症状的改善，缺乏客观指标证据。如中医方药因成分复杂，作用靶点繁多，治疗机制难以用现代科学阐明；针灸、推拿、艾灸等中医药适宜技术具有多靶点、多途径、多层次调节的特点，作用路径与机制仍需研究；在长期的医疗实践中，医家往往以患者的临床症状、舌象和脉象等一系列软指标为依据，结合医生个人经验来对疾病的向愈与否作出判断。这种评价虽然在临床实践中取得了一定的效果，但是随着现代医学和科学技术的不断发展，过于主观化的中医药疗效评价方式，在医学界逐渐失去了原有的地位。文化主要是一个民族的文字、语言、风俗和教化。中医药文化在民间传承的历史源远流长，也在民间百姓不断应用中得到了长足发展。“常敲足三里，胜吃老母鸡”“春捂秋冻，无病无痛”“家有三年艾，郎中不用来”“若要小儿安，三分饥与寒”等流传已久的民间俗语，成了人们日常养生保健的准则和依据，体现了中医药文化已经与民众的生活紧密相融。中医药传统生活常识多为经验积累，随着生活方式的变化，需要进一步的客观验证，经过现代科学研究证实，取得广泛民众特别是年轻一代的信任。并且这些中医药传统的生活经验多有着明显的地域性、民族性和人文特点。南方和北方的气候有明显差异，东南和西北的饮食习惯也有显著不同，各民族的人文风俗也不尽相同，这些都标志着文化的多样性。从医学科学角度对一些养生理念加以解读，明确其适用范围，对提高中医药的口碑和信誉度都有促进作用。人文精神是医学的价值核心，提倡以人为本，尊重人性、敬佑生命。作为一名中医，不仅要掌握中医药理论知识，做到科学诊断、规范治疗、合理用药，还要掌握自然规律，细查疾病的发生、发展与人、自然、社会的关系，了解患者的思想、情感、意志和生活习惯，做到“三因制宜”，体现大医精诚的人文精神。但这样具有浓厚人文精神的中医药知识，倘能用现代科学语言“说清楚、讲明白”，且与现代科学技术实现有机融合，则厥功甚伟。另外，由于中医药理论主要来源于古代经典文献，文义复杂，内容艰涩，并且很多中医药核心理论的概念属于“象思维”范畴，导致一些学者对气、阴阳、五行等概念，秉持着怀疑、甚至排斥的态度。因此，面对接受现代教育的当代民众，需要用现代科学语言解读中医药，才能正确地把中医药知识讲清楚、讲精准，让中医药经典不再晦涩难懂，使中医药的人文精神得到弘扬，并提高社会大众对中医药知识的认可度。当前，我国中医药知识科普多针对中老年和患者人群，仍然存在传播内容复杂、传播形式传统、传播途径单一、传播范围局限等问题，没有真正从文化知识的角度，贯穿于生命全过程宣教。应重视对中小学生的科普，以便他们将中医药知识内植于心，养成良好的生活方式，并对其产生认同与敬畏。传统中医药知识内容深奥，科普宣传主要由中医药工作者推进，往往难以使内容深入浅出、通俗易懂和因材施教，常常是被动性科普，并没有真正基于患者的需求出发，有些内容枯燥乏味，难以引起大众的兴趣。目前，经常会出现同样的中医药知识，不同学者有不同的解读，给民众带来困惑；医疗机构的科普工作，主要是通过医院的宣传栏和宣传小册等形式向患者进行，内容多以文本呈现，传播形式简单，在音频和视频等新媒体运用方面仍有欠缺；传播渠道仍局限在本土社交媒体，对外传播宣传推广力度弱，在国际主流媒体平台的传播也非常有限。近年来，中医药事业取得显著成效。中医药政策不断出台，为中医药高质量发展提供支撑。基于制约中医药发展的主要内在因素，提出3条发展对策：一要凝聚共识，创新发展就是最好的传承；二要科学评价，提升中医药临床治疗效果；三要营造氛围，推进中医药文化与科学人文融合。中医药理论是中医药学数千年临床实践经验和学术思想的结晶，是中医药生存与发展的基石和前提，在中医药传承创新发展中具有基础性、全局性、前瞻性的战略地位。在大数据、大科学、大健康的新时代，中医药理论有其固有的原创优势，要给予优先关注和重点支持，正所谓“基础不牢，地动山摇”。中医药理论研究也要与时俱进，如果中医药理论的科学性没有现代表达，基于理论的教育、科研和创新应用就是空中楼阁，很难形成高水平“共识”。中医药学术高质量发展，提升教材质量，提高中医药学术“共识”水平，实为当务之急。首先，科学、统一的中医药名词术语标准是编写高质量中医药教材的基础，使中医药的传承创新发展得以顺利进行。因此，我们应加强中医药基础标准化建设以及应用，建设中医药名词术语库，规范中医基础、诊断、治疗、中药、针灸、临床等基本词条。术语的规范化、标准化必然对学科的发展、进步产生重大影响，对学科的交流、提高具有深刻意义。其次，中医药教材是全国顶级专家集体智慧的结晶，是学科最标准、最规范、最正统的科学范本。高等中医药院校所使用的中医药教材，应该在疗效评价的基础上，编入“优效”共识的内容，尽量各个出版社保持一致，投入使用后，应根据中医药形成的最新共识或标准及时修订，动态更新相关内容，有助于教材的持续改进，不断吸收最新的相关研究成果。最后，对于一些具有中国传统文化与中医药特色的概念，可从多学科角度进行现代诠释，揭示其人文内涵与科学原理，丰富生命科学理论。例如，聚焦“气”“命门”等开展多学科研究，让中医药学与历史学、现象学、易学、理学、考据学等学科交叉融合，实现协同创新。当前，中医药亟须打破中医药话语体系与现代科学语言之间的壁垒，打造融通中医药与现代科技的新话语体系，既能说清楚中医药内涵，又能让现代人听得懂、能接受。对生活在自然科学条件下的人们而言，用现代科学语言来诠释中医药学理论，不是把中医药理论西化、简单化，而是便于人们更好地去理解和接受。中医药学应充分汲取现代多学科的营养，通过文化、历史、地理、社会、经济、哲学、信息、物理等多学科视角，对中医药的理论、方法、成果和文化核心价值进行多维度、深入、系统地阐述，拓宽我们的视野，延伸我们的视域，用通俗易懂的方式进行解读，使人们更加清晰地认识中医药理论体系和诊疗理念；同时，能够进一步促进其他学科在中医药中的应用，为中医药学的发展提供源源不断的动力，也有助于我们进一步凝练出中医药学理论的特点与特色。中医药要从“有效”走向“优效”，应首先建构在规范化辨证的基础之上，否则其研究将宛如空中楼阁，没有根基，其结果难以得到认可，也难以达成共识。中医辨证规范化研究主要集中解决两大方面的问题，一是病证所属症状、体征的规范；二是疾病所属各证的规范。前者包括病证所属症状术语规范、症状间逻辑关系规范、症状体征分级规范、症状体征测量方法规范、症状体征诊断规范、体征（舌象和脉象）诊断客观化等研究。后者则需要参考西医具体疾病，开展所属各证基本构成规范、所属各证构成确定、各证临床诊断标准规范、各证基本演变趋势明确，以及西医疾病分期、分类、分型、病情、疾病发展阶段与所属中医各证的对应关系的确认等研究。中医药学界应该推进基于“优效”的辨证论治规范化研究，让疗效从粗略的“有效”走向精准的“优效”“高效”“特效”评价。中医强调辨证论治，具有调整、改善人体脏腑、气血功能活动和整体机能状态、提高人体对社会和自然环境适应能力的特点，在常规的西医“病”的疗效评定标准基础上，建立适用于中医药发展需求，包括中医证候、生存质量评价在内的宏观与微观相结合的疗效系统评价方法、指标体系和标准，提供中医药对重大疾病、疑难病和亚健康状态临床疗效的科学证据，有利于彰显中医药临床疗效的特色和优势。另外，还应建立一套具有科学性、权威性的中医药临床系统评价体系操作规范，并通过相应的计算机软件系统，规范其操作过程，以期为中医药临床疗效系统评价体系服务。中医药学界应该开展基于“病证结合”的疗效评价客观化研究，促进侧重于“证”的定性评价与聚焦于“病”的定量评价有机融合，让中医药“大数据”上升为“大证据”，支撑中医药学术发展。近年来，中医药在还原研究、现代表达、真实世界等研究上不断推进。随着大数据、人工智能、云计算等现代科学技术迅猛发展，为中医药事业的高质量发展提供了有力支持。我们应大力推动中医药文化与现代科技的深度融合，创新发展中医药。首先，推进中医药数据处理“信息化”，在数据中寻找“证据”。通过信息技术将个性化、碎片化的中医药典籍和临床经验转换为电子数据形式；利用文献数据挖掘药物配伍规律及核心药物、核心处方等，为临床医师提供诊疗策略；病案信息化，挖掘出深层次的诊疗规律，助力提升中医药临床诊疗水平。其次，加快辨证诊断“规范化”，满足“定性定量”要素。四诊信息的科学性和准确性是影响精准辨证论治和确保临床疗效的关键因素。可使用图像分析、语音识别、传感器、人工智能等先进技术，研发客观、量化的舌诊仪、脉诊仪、面诊仪、问诊仪等，通过精准、严格的临床数据掌控替代以往靠医生主观经验进行诊断，开拓诊断思维，丰富诊断方法。最后，推动临床应用“个体化”，逐步实现“智能化”。基于中医临床应用需求，充分借鉴和利用现代科学技术方法和成果，研发具有科学性、实用性、安全有效、便于临床推广应用的智能化中医治疗设备，如康复机器人、针疗仪、灸疗仪等，助力提高中医药服务水平。中医药不仅是自然科学、人文科学，也是中华民族的思维方式、认知智慧和行为规范的结晶。推进文化自信自强，铸就社会主义文化新辉煌，是我们的奋斗目标。中医药是中华优秀传统文化的重要载体，内容涵盖了理法方药、疾病的预防与治疗等多个方面，具有先进性与包容性，增强中医药文化自信势在必行。在现代信息技术的推动下，依托互联网平台，众多新型的具备现代传播特点的媒介日益兴起，导致中医药文化的传播方式发生了质的转变。中医药行业应充分利用这一历史机遇，借助现代数字多媒体手段，打破以往传统电视、广播、书籍、报纸等传播形式，通过微博、微信、抖音、快手、Facebook、Twitter等国内外现代互联网推广平台，形成集文字、音频、图片、视频、游戏、动画等多种动态传播形式为一体的中医药文化传播体系，生动直观地将中医药文化的思想精髓展现出来，容易被国内外民众所接受，加速中医药文化软实力化。另外，需要强调的是，我们要重视中医药文化传播人才队伍建设，提升综合素质，提高门槛，确保中医药文化得到高质量传播。综上所述，人民群众日益增长的健康需求，正在让古老的中医药焕发新生机；中医独特的健康观，也正在为人们提供全方位、全周期、全链条的健康保障。我国中医药事业正在进入新的历史发展时期，中医药发展已上升为国家战略。但是中医药发展之路，仍然任重而道远。中医药发展不仅受到“边缘化”“庸俗化”“商业化”等外在因素的影响，还存在“共识不高”“疗效不优”“传播不力”等诸多内在因素的制约。因此，在内外因素的双重夹击下，中医药必须主动破局，与时俱进。通过将中医药科学解读与立体传播结合、中医药疗效彰显与客观评价结合、中医药原创思维与现代科技融合，促进中医药传承创新发展，充分发挥其防病治病的独特优势和作用，为建设健康中国贡献力量，为实现中华民族伟大复兴的中国梦提供健康动力。（本文摘编自《中国中医基础医学杂志》2023年1月第29卷第1期）