非心脏手术围术期心肌梗死/损伤的潜在风险
曾晶晶 翻译老年手术患者通常患有多种慢性疾病，包括心血管疾病，因此围手术期心肌损伤/梗死（PMI）的风险很高。手术创伤和麻醉会导致交感神经系统激活、急性全身性炎症反应、高凝状态和分解代谢状态。这些因素可导致多种心脏并发症，包括心肌氧需求增加，这是PMI的主要原因之一。因此，毫不奇怪，已表明PMI（被定义为高敏心肌肌钙蛋白（hs-cTn）增加）是非心脏手术后的一种常见并发症。此前在巴塞尔进行的一项大型研究显示，在年龄大于65岁或既往存在心脏动脉粥样硬化疾病（CAD）的患者中，有七分之一发生这种情况，随访1年死亡率为22%。如本期《欧洲心脏杂志》所示，该中心与另外两家机构一起，对非心脏手术患者进行了更大规模的前瞻性调查，采用了与上述患者相似的纳入标准和终点标准，结果显示1年内死亡率为10.5%。这一长期死亡率约为先前研究的一半，这可能得反映了不同的患者组成和/或在更现代的术后环境中改善了术后护理。该研究的一个重要内容是试图梳理出高危人群的潜在和术后并发症方面的亚组，以告知临床医生需要注意的一些重要问题。事实上，根据PMI的病因不同，结果确实有所不同，但分类模式很复杂。例如，该研究报告了2型心肌梗死（IT2MI）的发病率较高，但与其他组相比，该诊断组的死亡率较低。IT2MI的诊断需要有记录到或疑似的触发因素，如严重低血压、贫血、缺氧或窦性心动过速。快速心律失常被作为一个单独的组包含在内，而不是IT2MI的一部分。这可能是为什么1型MI、快速性心律失常、急性心力衰竭和心外性PMI病因的百分比较低且大致，而IT2MI的百分比更高的原因。后者当不适于其他分类时似乎被归为IT2MI。我们还对“疑似”触发因素的作用表示关注，因为它似乎往往是在临床情况不太清楚的情况下被列入的，这样患者就不适合其他组别。这些问题重新反映了这样一个事实：即在这种情况下，信息往往不是很理想，因此判断是有难度的。对于需要大量审查员的大型研究中尤其如此。在这项研究中，每个病例的中心裁决由两名独立的心脏病专家执行，但总的来说，共有九名评审员参与，四名评审员进行了第三次评审。这一策略可能导致分类错误，因此在将这种新的非常规诊断视为IT2MI时应谨慎行事。这种谨慎并非本项试验所特有，而是适用于所有需要作出判断且证据可能不如理想可靠的研究。在评估裁决的研究中，裁决案件的专家之间的一致性较差（64%）。尽管如此，在1年后的随访中，我们还是联系了患者，并检查了当地的死亡登记处。如果怀疑发生了结局事件，研究人员会要求全科医生、治疗机构或死亡登记处提供报告。随后，作者转向下游查看结果并集中判定这些事件的病因。这也是一项非常艰巨的任务，尽管在某些情况下记录可能是确定的，但在很大程度上，特定事件的原因可能并不完全清楚，或者至少难以归因于某一特定原因。这也是在本研究中，2型MI组中遗漏快速性心律失常可能与该组其他病因一样重要，但发现这也是一个高风险类别。如果像往常一样将这些心律失常纳入2型MI中，则可能会进一步平衡预后数据，因为不仅在本研究，在其他研究中，心律失常也是2型MI的一个高危群体。总的来说，无论哪一组患者，其死亡率都高于未纳入PMI的患者。然而，也许出于上述原因，IT2MI的死亡率最低。不同PMI病因相关的1年内所有主要心血管不良事件（MACE），包括急性心肌梗死、急性心力衰竭、危及生命的心律失常，心血管死亡以及全因死亡，因此很难根据PMI的原因进行区分。然而，也有一些区别是可以作出的。最初患慢性心力衰竭的患者随后更可能发生急性心力衰竭，与无PMI相比，那些患有1型MI、快速性心律失常、急性心力衰竭或心外因素导致MI的患者更可能发生心血管事件。这些结果与早期的研究结果一致，即术后心动过速、低血压、高血压、贫血、收缩和舒张性心肌功能障碍是接受重大非心脏手术的稳定型CAD患者发生2型MI的常见原因。ESC和AHA的最新指南将PMI定义为急性心肌细胞损伤（术后hs-cTn释放），而无需自发性MI所需的任何其他额外标准。在这项研究中，PMI被前瞻性地定义为：术后3天内hs-cTnT绝对值增加≥14 ng/L，hs-cTnI≥45 ng/L（每个检测的第99百分位），高于术前浓度（或在术前未测量的情况下介于两个术后浓度之间），而与症状或心电图变化无关。这是一个重大进展，因为在以前的研究中，基线值往往是不可用的，这意味着一些hs-cTn长期升高的患者会被包括在内。这些患者可能与明显急性心肌损伤的患者有所不同。然而，这些变更标准的适当度量尚不清楚。研究者设计了一个他们在评估这些患者时始终如一地使用的绝对变化，尽管尚不清楚那些从基线值增加的患者与仅在术后增加的患者之间是否仍然存在差异。时间可能会有所不同，这可能意味着损伤的机制也可能不同。如果能获得这些额外的信息将会很有帮助。可能需要改变模式是本研究中事件更常见的原因之一（除临床标准外）。在一项非常大规模的VISION队列研究中，59.6%的患者没有进行术前hs-cTnT测量，在接受非心脏手术的患者中，术后3天内hs-cTnT峰值与30天死亡率显著相关，具有基线值的亚组与死亡率的关系甚至更大。该研究具有明显的优势，即有必要进行此类评估；然而，正如许多研究一样，问题可能比答案更多。这些问题围绕着如何预先对这些患者进行全面评估，以完全准确地定义这些不同事件的病因，并且存在类似的问题，这些问题可能会对后续数据产生更广泛的影响。尽管如此，数据表明这些都是高危患者，本研究为如何根据临床和生化标准来识别他们提供了建议。我们现在准备利用这些数据来更深入地研究几组患者，或许通过影像学来证实这些发现，如果是这样，就可能的治疗方法提供一些指导。下一步需要找到一种更全面地对它们进行分类的方法。这将涉及对较少数量的患者进行非常深入的研究，从而真正确定包括CAD在内的损伤机制，并因此确定最佳的治疗方案。在本试验中，只有一半的1型MI患者进行了血管造影。当所有病例都进行血管造影时，那么很可能随着更好的分类，一些差异将会更为明显。特别是2型MI可能会增加。作者已尽其所能利用他们所掌握的数据。这些数据证实，那些具有临床危险因素和hs-cTnT变化模式的患者应得到认真对待，并进行广泛评估，因为后续事件的发生率很高。然而，这项研究无助于其他一些潜在的高危人群，如慢性心肌损伤或hs-cTn增加不太明显的人群。临床医生必须意识到这个关键的注意事项（图表摘要）。然而，如果这项研究推动其他人进行类似但更广泛的评估，它将做出重大贡献。最初的研究很少有定论。