BMJ重磅:心脏康复
心血管疾病严重威胁人们的生命健康，为了改善心脏病患者的预后，提高生活质量，预防疾病复发，减少死亡率及患病率，除了基本的临床治疗，同步进行心脏康复越来越受到人们的重视。
最近，知名期刊《英国医学杂志(BMJ)》刊登了英国埃克赛特医学院Hasnain M Dalal等人撰写的综述《Cardiac rehabilitation》，以下是这篇综述的概略提要以及心脏康复领域近期的相关进展。
研究者发现，发生心脏事件的住院患者早期活动者预后比延长卧床时间者明显改善，由此催生了心脏康复的萌芽。
1964年，WHO成立心血管康复专家委员会，肯定康复疗法，并于1969年正式采用了运动处方这一名词，且得到国际认可。
根据美国心脏康复协会/美国心脏协会2007年联合发布的《冠心病人康复及二级预防指南》，心脏康复是指综合性长期计划，包括医疗评价、运动处方、纠正心脏危险因素、教育、咨询及行为干预等。
这些计划用于抑制心血管疾病对生理和心理的不良影响，控制心脏病症状，稳定或逆转动脉粥样硬化的进程，提高患者的心理、社会和职业适应能力，降低再发心肌梗死和猝死的风险。
而WTO认为，心脏康复的定义是保证使心脏病患者恢复到适当的体力、精神和社会适应能力，从而使患者通过自己的努力能在社会上重新恢复尽可能正常的位置，并能自主生活。
完善的心脏康复，包括如下方面:
* 改变不良的生活方式和不健康行为，如戒烟限酒、控制体重等;
* 由于患者的不理解和困惑，容易引起焦虑抑郁，甚至惊恐，因此，进行心理社会因素管理，关注患者心理因素同样重要;
* 根据个体化差异调整药物使用，进行血脂管理、血压管理、糖尿病管理，提高患者治疗依从性;
* 提供营养咨询、体力活动咨询，促进生活质量的改善;
* 职业康复和护理。
医疗的最终目的是使患者能够回归工作和社会，这需要心脏康复医疗和护理的专业队伍或经过针对性培训的团队。
心脏康复的适应证、禁忌症与安全性
随着认识的深入，心脏康复的适应证已有大幅扩展，根据相关指南的推荐，以下患者可从心脏康复治疗中获益:
* 急性冠脉综合征(包括ST段抬高心肌梗塞、非ST段抬高心肌梗塞以及不稳定性心绞痛)患者和接受再灌注治疗(例如冠状动脉旁路术、行急诊经皮冠状动脉介入治疗以及经皮冠状动脉介入治疗)的所有患者;
* 接受过心脏移植和安装有心室辅助装置的患者;
* 接受过心脏瓣膜置换且置换原因并非由于急性冠脉综合征和心力衰竭的患者;
* 心绞痛确诊患者。
心脏康复治疗亦有其禁忌症，如果心脏状态不稳定，包括:不稳定型心绞痛、严重心律失常、未控制的心力衰竭、急性心包炎、严重肺动脉疾病等，则被认为是禁忌，同时对病情稳定的患者，需要通过症状限制性运动试验来进一步排除禁忌证。
心脏康复是运动疗法、健康教育和心理康复等的有机结合，属于系统层面的干预。
只要把握好适应证和禁忌症，其安全性有足够的保障。
法国研究者进行一项纳入了逾25000人的观察性研究显示，每5万小时运动锻炼会出现一例心血管事件。
美国研究者进行的类似的研究也得到了心脏康复风险较低的结论。
心脏康复能给患者带来哪些获益
目前心脏康复已经被认为是心血管疾病患者能够得到持续治疗的关键。
在美国和欧洲一些国家，专门进行心脏康复治疗的社会机构也为此应运而生并得到了飞速的发展。
总体而言，心脏康复的益处主要体现在降低患者死亡率和入院率，并改善其心理健康和生活质量方面,降低死亡率。
2011年一项综合了47项随机对照研究，共纳入10794名患者的meta分析发现，心脏康复可降低患者的总体死亡率和心血管事件死亡率，此外患者的绝对风险也有不同程度的下降。
另一项综合了33项随机对照研究的综述发现，基于运动的康复治疗也可降低心衰患者的再入院风险。
改善患者的心理状态和生活质量。
美国一项观察性研究显示，冠心病患者在接受康复治疗后，抑郁、焦虑和敌意指数都有显著改善。
更加深入的研究发现，仅是运动疗法就足以缓和患者抑郁焦虑情绪，如在此基础上，能辅以心理干预措施的话，心理健康水平还能得到进一步的改善。
除此之外，心脏康复对患者的生活质量也有相当的帮助，研究者综合13项随机对照研究，这些研究均利用明尼苏达州心力衰竭生活质量问卷(Minnesota Living with Heart Failure questionnaire)对接受基于运动的心脏康复治疗的心衰患者进行了调查，结果发现被调查者的生活质量有了重要的临床改善。
心脏康复获益的机制
心脏康复的运动锻炼，能使心肌收缩协调性增加，心肌收缩力增加，心输出量随之也增加;还可使周围静脉张力增加，弹性增强，回心血量增加，前负荷增加，心输出量增加。
康复运动可激活纤溶系统，提高血液纤溶蛋白活性，降低纤溶抑制剂，降低血小板黏滞力和血液黏度。
运动及营养治疗有助改善患者的脂质代谢，可直接对冠状动脉粥样硬化有改善作用，有利于保持冠脉的通畅及冠脉血管调节能力的改善。
在心脏康复的实施过程中，随着心血管风险因素的减少，患者的自我管理能力及依从性也得到进一步的加强。
心脏康复的最终目的是减少未来的心血管事件。
但目前适合心脏康复的患者参与率较低是一个主要问题。
为解决这一问题，既需要患者了解并提高对心脏康复的认知，同时也有赖于医生充分利用专业优势，制定出易于推广和实施的康复方案，以此最大限度地发挥心脏康复的健康、经济及社会效益。
Dalal H.M., Doherty P., Taylor R.S. (2015 Sep 29). Cardiac rehabilitation. BMJ. 351, h5000.