【医脉通】中国急性缺血性脑卒中静脉溶栓指导规范.pdf
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困难;④双眼向一侧凝视;⑤一侧或双眼视力丧失或模糊;⑥眩晕伴呕吐;⑦
既往少见的严重头痛、 呕吐;⑧意识障碍或抽搐。
(二)现场处理及运送
现场急救人员应尽快进行简要评估和必要的急救处理，主要包括:①处理
气道、呼吸和循环问题;②心脏监护;③建立静脉 通道;④吸氧;⑤评估有无
低血糖;⑥有条件时可进行院前卒中 评分，比如辛辛那提院前卒中评分或洛杉
矶院前卒中评估。
应避免:①非低血糖患者输含糖液体;②过度降低血压;③大量静脉输
应迅速获取简要病史，包括:①症状开始时间，若于睡眠中 起病，应以最
后表现正常的时间作为起病时间;②近期患病史;③既往病史;④近期用药
1 是美国指南关于急诊室处理时间期望达到的目标国内可作为今后努力方向的
急性缺血性脑卒中的诊断可根据《中国急性缺血性脑卒中诊治指南 2014》
的诊断标准:①急性起病;②局灶神经功能缺损(一侧面部或肢体无力或麻
木，语言障碍等)，少数为全面神经功能缺损;③症状或体征持续时间不限
(当影像学显示有责任缺血性病灶时)，或持续 24 h 以上(当缺乏影像学责
任病灶时);④排除非血管性病因;⑤脑 CT/MRI 排除脑出血。
溶栓患者的选
择应参考后面(静脉溶栓部分)适应证和禁忌证。
1、 尽快进行病史采集和体格检查
特别注意睡眠中起病的
患者，应以最后表现正常的时间作为起病时间。
进展特征，血管及心脏病危险因素，用药史、药物滥用、痫性发作、感染、创
伤及妊娠史等。
(2 )一般体格检查与神经系统体检:评估气道、呼吸和循环功能后，立即
进行一般体格检查和神经系统体检。
(3 ) 用卒中量表评估病情严重程度。
常用量表有: 中国 脑卒中患者临床
神经功能缺损程度评分量表 (1995);美国国立卫生院卒中量表 (National
Institutes of Health Stroke Scale, NIHSS) , 是目前国际上最常用量表(见附
表);斯堪的那维亚卒中量表 (Scandinavian Stroke Scale, SSS)。出血性脑卒中还是缺血性脑卒中。
(二)溶栓相关处理
理的情况有颅内压增高，严重血压异常，血糖异常和体温异常，癫痫等。
2 、心电监测与心脏病变处理
3、体温控制
(1)对体温升高的患者应寻找和处理发热原因，如存在感染应给予抗生
4 、 血压控制
高血压:准备溶栓者，血压应控制在收缩压 <180 mmHg、 舒张压 <100
约 70% 的缺血性脑卒中患者急性期血压升高 ，多数患者在脑卒中后
24 h 内血压自发降低。
5、血糖控制
(1)高血糖:约 40% 的患者存在脑卒中后高血糖，对预后不利。
血糖超
过10 mmol/L 时给予胰岛素治疗。
四、静脉溶栓
溶栓治疗是目前最重要的恢复血流措施之一，重组组织型纤溶酶原激活剂
(一)现有证据
目前国内外关于使用rt-PA 和尿激酶静脉溶栓的研究证据较多，以下仅简
单介绍，详细内容可参见《中国急性缺血性脑卒中诊治指南 2014》。
全性进行了评价。
溶栓治疗」试验显示 6 h 内采用尿激酶溶栓相对安全、有效 。
根据《中国急性缺血性脑卒中诊治指南 2014》提出静脉溶栓推荐意见如
选患者，尽快静脉给予rt-PA 溶栓治疗。
用药期间及用药 24 h 内应严密监护患
者(见表5 )( Ⅰ级推荐，A 级证据)。
证严格选择患者考虑静脉给予尿激酶。
用药期间应如表 5 严密监护患者 (Ⅱ
3、不推荐在临床试验以外使用其他溶栓药物 (Ⅰ级推荐，C 级证据)。
4 、溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗者，应推迟到溶
(三)rt-PA 的使用方法
溶栓的适应证、禁忌证、相对禁忌证及补充内容见表 3 。
TT :活化部分凝血酶时间;ECT :蛇静脉酶凝结时间;TT :凝血酶时间
(四)尿激酶的使用方法
(五)静脉溶栓的监护及处理
参考资料:关于怎样更精准选择溶栓患者研究的新动向
此部分是美国共识仅供参考。
根据有关静脉溶栓后出血及其他问题的当前
研究现状，美国 AHA/ASA 近期发布了静脉溶栓专家共识性声明现介绍如下，
因研究证据尚不充分仅供参考， 临床应根据我国国情个体化处理，建议关注和
使用今后中华医学会神经病学分会及其脑血管病学组的指南更新和修订文件。
以下为美国共识对静脉溶栓的特殊问题提出的参考意见:
1、儿童卒中对儿童(新生儿、儿童、和小于18 岁的青春期人群)卒中患
PA 治疗必须权衡收益和风险。
目前尚需要更多的研究 来确定风险收益比 (Ⅱ
b 级推荐，C 级证据)。
3、妊娠和产后卒中
(1)妊娠期中重度卒中患者，若患者静脉溶栓获益大于子宫出血风险，可
性及有效性尚不明确 (Ⅱb 级推荐，C 级证据);推荐联系妇产科医生会
诊，并协助母亲及胎儿的长期管理 (Ⅰ级推荐，C 级证据)。
4 、月经期卒中
同时告知患者静脉溶栓治疗期间月经量可能增加 (Ⅱa 级推荐，C 级证
(2 )对于既往有月经过多史，但无贫血和低血压的月经期卒中患者，静脉
之前需联系妇产科医师会诊 (Ⅱa 级推荐，C 级证据)。
测阴道的流血程度 24 小时以上 (Ⅰ级推荐，C 级证据)。
5、 伴急性心肌梗死或近期 (3 月内)有心肌梗死病史的卒中
皮冠状动脉血管成形术，若有适应症，可植入支架 (Ⅱa 级推荐，C 级证
6、伴心包炎的卒中
(1)对伴急性心包炎的重度卒中患者，需与心血管医师进行磋商，静脉使
疗卒中获益尚不明确 (Ⅱb 级推荐，C 级证据)。
7、左室血栓的卒中
疗卒中可能合理 (Ⅱb 级推荐，C 级证据)。
(2 )对伴左心室/左心房血栓的中度卒中可能轻度残疾的患者，若，静脉
8、心内膜炎的卒中
心内膜炎引起的卒中，静脉使用rt-PA 会增加颅内出血风险，因此不推荐
使用 (Ⅲ级推荐，C 级证据)。
9、伴心内占位的卒中
伴心脏粘液瘤或者乳头状弹力纤维瘤的重度卒中患者，若可能致严重残
10、伴颅内微出血的卒中
(1)体内存在小或者中等程度大小 (<10mm) 的未破裂颅内动脉瘤的卒
益和风险尚不确定 (Ⅱa 级推荐，C 级证据)。
(3 )体内存在未破裂和未干预的颅内血管畸形的卒中患者， 静脉使用rt-
(4 )伴有颅内血管畸形的卒中患者，若其存在严重神经功能缺损或其死亡
推荐，C 级证据)。
12、伴颅内肿瘤或者系统性恶性肿瘤的卒中
(Ⅱa 级推荐，C 级证据)。
荐，C 级证据)。
如凝血功能异常，近期手术，系统性出血等禁忌证并存的情况，静脉使用rt-PA
可能会获益。
13、确诊或怀疑主动脉弓夹层或头颈部动脉夹层的卒中
可能是有害的 (Ⅲ级推荐，C 级证据)。
中是安全的，可以推荐使用 (Ⅱa 级推荐，C 级证据)。
益和出血风险尚不清楚 (Ⅱb 级推荐，C 级证据)。
获益大于症状性脑出血的风险，可以推荐使用 (Ⅰ级 推荐，A 级证据)。
获益大于症状性脑出血的风险，可以推荐使用 (Ⅰ级 推荐，B 级证据)。