李玲：让公立医院回归社会公益的轨道
医疗卫生保障体系，是由医疗卫生筹资体系、服务体系、监管体系以及生产流通体系构成的有机整体。其中医疗卫生服务体系，即各级医疗卫生机构（主要指医院）直接为广大人民群众提供服务，医疗卫生保障措施最终要通过医院来实现。因此，医疗卫生服务体系是整个医疗卫生体制的核心。目前，我国医疗卫生体制改革面临“破”和“立”的双重任务：扩大医疗卫生保障覆盖面，侧重于“立”，而“立”的前提是“破”，即破除那些违背医院运作规律的体制机制，解决医疗服务体系资源配置不合理带来的成本整体偏高、公平性不足等问题，使医院的公益性回归。如果不在扩大医疗保障覆盖面的同时改革扭曲的医疗卫生服务体制机制，将会导致更多资源的无效使用和浪费。我国医疗卫生机构以公立医院为主体让公立医院回归公益性，既是建立低成本、高效率的医疗服务体系本身的需要，也是扩大医疗保障覆盖面的前提和基础。一、维护公立医院的公益性是医疗卫生体制改革的关键公益性，是指为社会公众谋取利益，与之相对的是为个人或机构谋取利益。通常认为，在市场经济条件下，这两种利益是一致的。因为对于一般行业来说，只要存在公平市场和充分竞争，企业和个人通过理性选择和自由交换，就会在个人利益最大化的同时，实现社会利益的最大化，不需要专门强调“公益性”。那么，为什么强调医疗卫生行业的公益性?这是由其产品和服务的特殊性所决定的。看病就医是患者生存的必然需求，不可缺少，不能替代。但医疗卫生服务不像一般商品，老百姓要买什么，准备花多少钱，大致比较清楚。而一个人无法预测什么时间得病，得什么病，得了病需要什么检查，怎么治疗，治疗效果如何，要付多少钱，等等。这些都需要医生做出判断和选择，医生实际上扮演着患者医疗消费代理人的角色。如果医院或医生追求经济利益最大化，就很容易利用技术垄断主导患者消费，为病人提供过度或不必要的服务，导致医疗费用快速上涨和患者经济负担增加，并带来医源性疾病等后果。而且在医疗服务领域，即使供给过剩，医方也可以通过诱导需求实现医疗服务扩张，拉动医疗费用上升。医疗服务的另一个特征，是存在无法克服的患者消费趋高和服务效果不确定的矛盾。一方面，患者为避免风险而不惜代价，买贵不买贱;另一方面，医疗服务领域价高不一定质优。受医学科学发展和患者自身差异的限制，尽管患者支付了昂贵的费用，治疗结果可能是恢复健康，也可能没有恢复健康，甚至失去生命。如果把医疗卫生服务单纯视为商品，按市场规则追求利益最大化，其结果必然是只有少数富人才能享受到高质量的医疗服务，而低收入人群则难以得到必要的基本医疗服务，这与社会利益是背离的。自发的市场竞争并不能保障医疗卫生机构自身的利益和患者、社会的利益相一致。健康是每个公民的基本权益。保障和促进全民的健康，使每个人无论贫富都能够获得必要的医疗卫生服务，不仅是保障个人健康的要求，也是保护和发展社会生产力，实现经济发展、社会和谐的要求。因此，医疗卫生事业的发展必须强调公益性原则。政府有责任采取必要措施保障医疗卫生机构不以其自身或其成员的利益为追求目标，而将主要精力放在提高医疗卫生服务的公平可及性、节约医疗支出、提高医疗服务质量等社会目标上。即使是发达的市场经济国家，医院仍以非营利机构为主，利润动机也没有成为激励医院的主要因素。当然，强调医疗卫生行业的特殊性，并不排除引入竞争和激励机制等在市场经济条件下行之有效的手段，只是这些手段在医疗卫生领域有其自身的特定形态，不能照搬企业和其他一般竞争性行业的规律。二、我国公立医院公益性淡化的原因公益性淡化是目前我国医院存在的突出问题，也是医疗卫生事业发展的重要障碍。公立医院是国家为实现医疗卫生事业的公益性目标而设立的机构，但是在不合理的机制下，大部分并未承担起公益性职能。原因在于：第一，虽然国家历来都把医疗卫生事业定位为“政府实行一定福利政策的社会公益事业”，但是在实施过程中，一些部门和地方还是套用一般竞争性行业的规律来指导具有特殊性的医疗卫生体制改革，导致医疗卫生事业发展经费不足和体制机制的扭曲。第二，政府对公立医院的投入不足，对公立医院的财务收支、剩余留取、人事制度、经营管理等方面的监管不到位，甚至处于空白状态，致使公立医院的外部管理体制和内部治理机制都不完全符合公益性的要求。第三，让医院自己在市场上生存的政策，刺激了医院的营利动机，扭曲了医疗服务的价格机制，导致了供给诱导需求和药品价格虚高的问题，使有限的医疗资源向购买力强的地区集中，向获利多的高端技术和设备集中，加剧了医疗服务的不公平性。第四，医院竞争方式不合理。有观点认为公立医院垄断、缺乏竞争是造成“看病难、看病贵”的原因，这是一种似是而非的看法。虽然我国以公立医院为主，但公立医院之间并非利益一致的共同体，它们之间也存在激烈的竞争，问题在于竞争的方式不规范、不合理。医院为了吸引患者，竞相配备高新技术和设备，导致了过度医疗等不规范行为及医疗费用不断上升。第五，医疗卫生的监督管理职能分散在多个部门，各部门的工作重心、政策目标不一致，各项改革措施不配套，致使改革效果不理想。三、公立医院是维护医疗卫生事业公益性的主力军有观点认为，公立医院缺乏公益性的主要原因在于产权不清。因此，改革的关键是产权改革，或者是公立医院的民营化，甚至建议不再保留公立医院。这种观点是有失偏颇的。首先，这种观点照搬一些企业改革的理论，但即使对企业来说，产权也并非根本问题。通过明晰产权能够提高企业绩效，根本原因是产权改革实现了企业经营目标和激励机制的一致。对医院来说同样如此。其次，医院和企业有本质的不同，对“效率”的定义也完全不同。医院生产过程体现在检查、开药、手术等医疗服务方面，生产的最终成果是健康。如果套用企业的规律，那么医院给病人开药越多、检查越多、手术越多，效率就越高，这显然是荒谬的。正如和平是军人最大的勋章一样，人民健康才是医院的最终目的。第三，真正决定医院绩效的，不是医院的所有制，而是医院外部的监管体制、激励机制和内部的治理结构。在许多国家，公立医院和私立医院的绩效并没有本质的区别。即使是对私立医院，也可以通过补贴和监管等手段，保障其非营利性;而对于公立医院，往往也通过鼓励竞争、改善法人治理结构等办法促使其提高绩效。公立医院在我国的医疗服务体系中起主导作用，是维护医疗卫生事业公益性的主力军。首先，公立医院不仅为人民群众提供医疗卫生服务，同时还承担着医学教学、科研、医疗救助和医疗应急等任务。任何一个国家都必须掌握这样一支队伍，作为守护人民健康的“安全网”。第二，公立医院有利于控制医疗费用、提高医疗服务的公平可及性。国际经验表明，对于经济发展水平较低、区域差异较大的发展中国家，政府通过举办公立机构提供服务是低成本而有效的医疗保障方式。即使在发达国家，如实行全民医疗服务系统的英国，其成本也明显小于美国，其公平可及性和健康成果显著好于美国。第三，公立医院有利于有效利用资源，创立中国特色的医疗卫生服务模式。统一完整的公立医疗体系，不仅拥有规模经济与范围经济效应，能够有效控制成本，而且为利用现代信息和管理手段提供基础。四、公立医院改革和发展的国际经验及政策建议目前我国的公立医院公益性淡化，不改革无法维护其公益性。国际上许多国家，如英国、澳大利亚、泰国、俄罗斯、巴西和墨西哥等国都建立了较好的公立医疗体系。近年来美国退伍军人医疗系统的成功实践证明，通过科学的机制设计和现代信息技术，公立医疗体系完全可以在公益性原则下高效运行。该系统是由政府直接举办的医疗系统，政府通过财政收入对其拨款，医疗机构设施国家所有，人员为政府雇员。目前，它已经成为美国公立医院的成功典范。现代信息技术是美国退伍军人医疗系统改革成功的基础。全系统共享的信息网络，将病人信息、医生信息、财务信息、医院所有物流信息等都整合为一个大的管理信息系统。管理人员在总部可以实施对系统内所有医院运营状况、医生医疗行为、财务流程、患者信息及群体疾病特征的实时监管，从而提高了监管绩效。管理信息系统还实现了人机对话，如记录中患者有某类疾病，电脑就会相应地针对该类疾病显示出治疗、保健建议，这不仅可以帮助医生做出合理的医疗决定，也有利于维护患者的知情权和自身利益。在信息网络里，信息的充分披露克服了传统市场无法解决的信息不对称问题，实现了计划手段和市场机制在信息空间有机融合，竞争和协作、效率和公平在信息空间和谐共存。美国退伍军人医疗系统对我国公立医院的改革有参考意义。我们要利用我国制度的优越性、公立医院的规模优势、现代信息技术以及人口规模优势，通过增加政府投入、加强监管和体制机制的创新来建立低成本、集约化、以公益性为主的新型医疗服务模式，实现跨越式发展。第一，为公立医院准确定位。在指导思想上，真正把公立医院看作是国家为实现其维护人民健康的公益性目标设立的机构，并围绕这个定位制定相应政策。第二，转变医疗模式。改变以治疗和营利为中心的医疗模式，建立以保障和促进健康为基本目标的健康管理模式，从根本上降低医疗费用。第三，建立综合的全民健康信息系统。建立包含居民健康状况、医疗服务利用、医疗机构财务保险基金财务、医疗服务质量等信息的全国联网的医疗卫生信息系统。第四，重构公立医院治理结构，实现管理和监督分离。成立隶属卫生部门的医院管理机构，代表国家行使公立医院的出资人和所有者职能，统筹管人、管事和管资产，督导医院实现其社会效益。第五，整合现有医疗资源，建立低成本集约化的新型医疗服务模式。逐步实现各级各类医疗机构纵向整合和横向竞争，组建医疗集群。鼓励医院之间建立纵向、横向以及医院和社区之间的网络，使病人享受到全程健康管理和医疗护理服务。第六，改变公立医院的补偿方式。加大政府对公立医院的投入，逐步实现由定额补贴和项目补贴向按服务量和服务质量补贴的转变，根据服务量和绩效分配政府拨款。实施严格的财务监管，审批重大支出。引入医疗费用总额控制;理顺医生的收入分配机制和保障机制。第七，加强医疗卫生行业监督。整合涉及医疗卫生的行政管理部门，或者建立部门间的联动机制，做到对筹资、医疗服务、药品器材生产流通使用的全程监管。