【标准·方案·指南】儿童动脉缺血性脑卒中诊疗专家共识
儿童动脉缺血性脑卒中（arterial ischemic stroke，AIS）是指1月龄至18岁儿童由于脑血管痉挛、狭窄或闭塞导致神经影像学显示缺血性病灶，或无影像学改变时神经系统症状或体征持续超过24 h，研究报道AIS发病率为（0.6~7.9）/100 000，病死率为3.0%~4.7%；在数年随访后AIS复发率7%~20%。尽管儿童神经系统具有可塑性，但约2/3的AIS患儿遗留永久性的残疾，造成社会经济负担。由于我国暂无儿童AIS诊疗共识，影响个体化治疗方案制定。为此，由中华医学会儿科学分会神经学组主持，历时2年，参考美国、英国等有关儿童AIS诊断指南，同时广泛查阅文献，由多学科临床专家多次讨论达成“儿童动脉缺血性脑卒中诊疗专家共识”（简称本共识），旨在为儿科医师规范儿童AIS诊疗提供帮助。1.病因：与成人明显不同，儿童AIS常见的病因和危险因素包括血管病变（动脉夹层、局灶性脑动脉病、血管畸形、系统性血管炎、原发性中枢神经血管炎），心脏异常（先天性心脏病尤其是发绀型先天性心脏病、心肌炎、心内膜炎、心脏肿瘤病、心律失常、心肌病及心脏外科手术人工瓣膜植入），血液系统异常（镰状细胞贫血、白血病、红细胞增多症、血小板增多症、血栓性血小板减少性紫癜、抗磷脂综合征、凝血机制障碍如蛋白C、蛋白S缺乏、抗凝血酶Ⅲ活性降低、凝血因子Ⅴ突变等、亚甲基四氢叶酸还原酶缺乏、高脂蛋白症、严重脱水，缺铁性贫血），感染［病毒、肺炎支原体、细菌、弓形体、结核、人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）、钩端螺旋体及真菌］，头颈部创伤及遗传性疾病（Fabry病、Menkes病、腺苷脱氨酶2缺乏症、高同型半胱氨酸血或尿症、尿素循环障碍、线粒体脑肌病伴乳酸酸中毒和脑卒中样发作）。这些因素的发生率随研究人群的不同而有所差异，在儿童中先天性和遗传相关病因更为突出。此外，器官移植后亦可引起AIS。特发性AIS病因不明，由于检测手段限制，特发性AIS患儿中包括少量隐源性脑卒中，临床工作中应注意鉴别诊断。2. 临床表现：AIS的症状根据患儿年龄不同有所差异，可表现为局灶性神经缺陷，包括单侧肢体无力和（或）颅神经麻痹和（或）感觉丧失、癫痫发作、头痛、失语、意识水平改变（短暂意识丧失或昏迷）、精神状态改变、共济失调、眩晕、恶心或呕吐、颈部疼痛、发热。其中常见的首发症状是急性局灶性神经功能障碍、癫痫发作和头痛。此外，1岁以下患儿更容易出现癫痫发作，而学龄期患儿则主要表现为偏瘫、失语和共济失调等。镰状细胞病患儿卒中时常有头痛表现。3. 神经影像学检查：对于疑似AIS患儿，临床上首先应进行神经功能缺损情况评估。影像学检查的任务是排除出血、明确有无急性梗死及其部位，CT平扫是首选的初步检查方式。但头部CT不足以明确诊断AIS，需行磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）才能可靠地排除脑卒中及类似疾病。在超急性期使用MRI弥散加权成像检测急性出血的敏感性高于CT。动脉缺血性脑卒中患儿所需神经影像学检查见表1。4. 初步评估的实验室检查：儿童AIS原因多种多样且某些AIS危险因素会增加复发风险，应对所有患儿进行全面体格检查，评估有无来自心脏、血管和血液系统疾病的危险因素。儿童AIS可同时存在多因素致病，因此即使已确定1种危险因素，也应该完成全面诊断性评估。建议进行心电图、血常规、电解质、尿素氮、肌酐、血糖、凝血功能、血氧饱和度及心脏超声检查对患儿进行初步评估。5. 进一步病因学检查：对所有诊断为AIS的患儿，评估内容应包括既往感染史（特别是水痘-带状疱疹病毒感染）、疫苗接种情况、神经皮肤特征、自身免疫性疾病以及其他器官系统导致的血管疾病证据（表2）。6.诊疗流程：儿童AIS诊疗流程应包括如下5个步骤。第一步：是否为卒中？排除非血管性疾病。第二步：是否为缺血性脑卒中？进行脑CT和（或）MRI排除出血性脑卒中。第三步：卒中严重程度？早期应用美国国立卫生院卒中量表，评估患儿病情。第四步：能否进行溶栓治疗？是否进行血管内机械取栓治疗？核对适应证和禁忌证。第五步：结合病史、实验室检测结果、影像学等资料进行病因分型。儿科卒中单元包括了医院准备、迅速诊断、超急性治疗、护理支持、并发症管理和二次卒中预防。卒中单元有利于为患儿提供良好的卒中医疗，有效改善预后，降低病死率和致残率，缩短住院时间。首先，开展关于儿童急性脑卒中科普教育，让公众提高对脑卒中的认识，能及时识别卒中，并尽快到医院就诊。其次，急救转运与卒中救治医疗机构建立有效联动机制，避免院前延误，实现快速、有效转运患者。最后，医疗机构建立多学科合作的脑卒中诊治团队，根据急性脑卒中预案建立脑卒中诊治绿色通道，有效提高救治效率。推荐对AIS患儿进行注册登记，鉴于AIS有一定的复发率，完整的注册登记系统可以帮助在急诊治疗中了解患儿既往病史、提高给药时效性、减低住院病死率和颅内出血率。AIS患儿入院后应尽快进行初步评估，早期应用美国国立卫生研究院卒中量表评估患儿病情和进行必要的急救处理，包括处理气道、予以基础生命支持并建立静脉通道。尽快改善低血压及低灌注情况，减少各脏器损伤，应避免大量静脉输液。因缺少关于儿童AIS治疗的随机对照试验，本共识对儿童AIS治疗推荐基于小儿神经内科专家的临床经验，参考成人脑卒中治疗指南或共识、成人临床试验以及专家们的临床经验。（一）一般治疗首先应予支持性措施，包括维持气道通畅、保证呼吸和循环；维持正常血糖和正常体温；控制血压，并在不同时间点反复多次地进行神经系统检查，以明确神经系统受累情况。脑卒中发作后24 h内行持续血压心电呼吸监测。关于氧疗，推荐经皮血氧饱和度应维持于>0.95，无缺氧患儿不建议吸氧。呼吸衰竭及循环衰竭的患儿需给予气管插管及机械通气。非空气栓塞患儿不推荐高压氧治疗。瘫痪或意识减退的卧床患儿尽早使用充气加压装置来预防静脉血栓形成（二）再灌注治疗（溶栓和取栓）有研究表明，AIS患儿在症状出现后4.5 h内给药成功率高，临床症状改善，出现症状性颅内出血的总体风险较低。但临床上由于各种原因的限制，很难在6 h内实施儿童AIS的溶栓治疗。此外，由于儿童大脑处于发展发育阶段，有较大的代偿和可塑性修复能力，因此暂不推荐应用阿替普酶治疗AIS。建议不要在临床试验或严格研究规划之外对年龄较小AIS患儿（<12岁）使用静脉组织型纤溶酶原激活剂。对神经影像学检查诊断为AIS且符合成人用药标准的青少年（>12岁）可考虑溶栓疗法，用药方法应严格遵守成人的用药时间限制和其他标准。（三）早期抗血栓治疗AIS患儿急性期应用抗凝剂尚缺少随机对照试验研究，推荐在完成诊断性评估之前，对于AIS患儿初始治疗可使用普通肝素或低分子肝素或阿司匹林，在维持血压稳定情况下，不推荐扩容治疗。抗血栓治疗药物推荐剂量详见表3。（四）其他治疗1. 神经保护：神经保护药物可改善AIS患儿预后，但临床上尚有争议，疗效还有待证实。推荐在儿童AIS的急性阶段采取支持性的神经保护措施。2. 营养支持：推荐尽快与营养科、康复科联合评估患儿状况，完成语言及吞咽功能评估，制定专业的康复治疗方案。发病7 d内，进食困难患儿可应用肠内营养，吞咽困难患儿应尽早下胃管。胃管留置可延长至AIS发病后2~3周，至患儿可自主吞咽。留置胃管期间需要注意口腔护理。（五）对特定病因AIS的急性期治疗1.血管炎：对于除外腺苷脱氨酶2缺乏症相关的AIS患儿，建议使用阿司匹林治疗3~5 mg/d，疗程通常是持续用药2年，因为此阶段是脑卒中复发风险最高的时段。对于炎症性动脉病所致AIS，治疗主要是针对基础疾病，阿司匹林作为初始治疗，使用剂量为3~5 mg/d。若怀疑为局灶性脑动脉病炎症型尤其是快速进展期，可应用阿司匹林、糖皮质激素和阿昔洛韦等治疗。原发性血管炎如原发性中枢神经系统血管炎、结节性多动脉炎一般需要长期免疫抑制治疗。感染如细菌性脑膜炎、HIV感染所致继发性血管炎主要采取抗病原体治疗。2.颅外动脉夹层：对于动脉夹层导致的AIS患儿，建议在脑卒中发作后给予阿司匹林3~5 mg/d治疗或者使用华法林或低分子量肝素抗凝治疗，持续3~6个月，之后使用阿司匹林长期治疗。第1年随访期间应动态监测神经血管成像。对于抗血栓治疗仍出现复发性缺血发作的椎动脉V3段夹层患儿需采用动态血管造影评估有无旋转性椎动脉狭窄或闭塞。3.心源性栓塞：对于初始临床高度怀疑病因为心源性栓塞（如复杂先天性心脏病）的患儿，建议在获取血管成像和超声心动图之前，用低分子肝素或普通肝素短期抗凝治疗。若检查没有发现相应指征（如确诊心源性栓塞），应停止抗凝，启用阿司匹林口服。对于确诊心源性栓塞所致AIS患儿建议先静脉用普通肝素［部分凝血活酶时间（partial thromboplastin time，PTT）目标为60~85 s］或皮下注射低分子肝素（如依诺肝素，1次1 mg/kg，每12小时1次，目标抗因子Ⅹa水平为0.5~1.0 mU/L）进行初始抗凝治疗（而非阿司匹林），持续5~7 d，然后采用低分子肝素或华法林治疗3~6个月。如果有抗凝禁忌证，应给予阿司匹林3~5 mg/（kg·d）。如果不使用长期抗凝治疗，建议使用阿司匹林［3~5 mg/（kg·d）］长期治疗。对于心房颤动导致的心源性脑卒中患儿，建议使用华法林进行长期口服抗凝治疗，国际标准化比值（international normalized ratio，INR）目标为2.5（可接受的INR范围为2~3）。4.腺苷脱氨酶2缺乏症：对于腺苷脱氨酶2缺乏症患儿，鉴于易发生出血性脑卒中和缺血性脑卒中的出血性转化，应停止抗血栓治疗。有限的数据提示肿瘤坏死因子抑制剂（依那西普、阿达木单抗、英夫利西单抗或戈利木单抗）治疗可以减少复发性脑卒中，但还需进一步研究证实其安全性和有效性。1.脑水肿与颅内压的增高：是AIS急性期较为常见的并发症，应尽快处理，减少进一步脑损伤。推荐根据患儿的具体情况选择甘露醇的剂量及给药次数，可辅助给予呋塞米（1 mg/kg）并注意监测患儿电解质平衡情况。在予甘露醇治疗后仍效果不佳情况下，可请外科综合评估后行外科减压术。2.癫痫发作：文献报道1岁以下AIS患儿更易出现癫痫发作。不建议预防性使用抗痫性发作药物（anti-seizure medication，ASM），急性期单独孤立的抽搐发作，可予药物缓解发作，不建议长期应用ASM。急性期频繁的抽搐发作或出现癫痫持续状态，建议长期规律应用ASM，进行规范化抗癫痫治疗。卒中后2~3个月出现抽搐发作，完善脑电图评估后建议长期应用ASM。3.吞咽困难且评估后短期不能恢复：患儿应早期留置胃管进食，保证良好营养状态。存在肢体活动障碍患儿，应保持皮肤卫生，定期翻身，在恢复行动能力前，应用防压气垫床，防止皮肤受压。康复是AIS整体治疗中不可或缺的关键环节，可预防并发症，最大限度减轻神经功能残疾，改善患儿的远期预后、生活质量及精神心理健康，为一种需多种学科参与的综合治疗措施。康复治疗包括物理治疗、作业治疗和语言治疗等，以减轻神经损伤后遗症，同时可给予心理支持和行为治疗。在康复治疗过程中，患儿和家长都应参加，家庭康复是非常重要的模式之一。为降低脑卒中复发率，应尽早启动脑卒中二级预防。心源性栓塞与非心源性栓塞的脑卒中二级预防重点完全不同，前者强调抗凝治疗，后者突出降压、调脂和抗血小板治疗。AIS为脑血管痉挛、狭窄或闭塞而引起的卒中。在临床上应首先与出血性卒中相鉴别，也应尽快明确引起脑血管改变的病因。临床上应结合患儿表现针对性进行评估检查，对有家族史的患儿需根据病情进行相应评估。出现卒中表现的患儿应尽快就诊于儿童卒中单元，展开系统评估、明确诊断及积极治疗。（王华 邹丽萍 姜玉武 执笔）