判断缺血性心脏病预后的常用心电图指标及其预测
因为它不仅可以避免对低危患者采取具有潜在危险性的有创诊断或干预措施，而且还可对高危患者实行合理的介入性诊断和治疗。
另外，准确鉴别低危...
另外，准确鉴别低危和高危患者可以优化检查费用和资源分布，具有经济和社会意义。
在过去数十年中，大量证据表明，分析心电图信息和变化参数是预测心脏主要事件的重要因子。
尽管如此，但很少有人关注这些结果有多少可以应用于临床实践。
近期大多数关于心脏病患者危险分层的研究都关注于大量血清/血浆生物标志物的应用，很少关注心电图变化。
几乎无人明确这些推荐的危险信息是否能在心电图变量上提供。
诸多研究表明，分析标准12导联心电图较易获取：心率（heart rate，HR）、P波时限、QRS波时限、QRS波电压、QT间期和QTd等参数，这些对预测和判断心脏事件的预后具有重要意义。
1 心率据报道，通过对HR的简单测量具有很大的预测价值 ，即便是在侵入性和介入性医学盛行的当今，对于因急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）住院的患者来说，静息时HR增加与在院事件发生和远期病死率有一致相关性，且独立于其他一般临床危险因素，包括左心室功能 。
Mauss等 报道，在432例经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）或溶栓治疗的AMI存活者中，随着HR增加，心律失常事件和全因死亡的发生率也逐渐增加。
此外，在平均随访41个月中，静息时心电图中得到的HR大于75 次/min是病死率增加和心律失常事件的独立的预测因子。
据相关报道，HR增加也是充血性心力衰竭（CHF） 或稳定性冠心病患者发生心血管事件的独立预测因子，并且显示可以预测无症状的一般人群发生心脏性猝死风险的高低 。
Jouven等 报道，对5713例职业男性随访23年，与HR<60 次/min相比，静息HR>75 次/min与全因死亡率和猝死相关，其中全因病死率校正的RR为1.89，猝死的RR为3.46。
值得关注的是一些研究资料显示，高危患者HR降低可能是对β受体阻滞药治疗反应良好的标志。
关于比索洛尔治疗心功能不全研究－Ⅱ纳入2647例CHF患者，经比索洛尔治疗（HR变化的最高三分位）后比较HR下降的程度，与HR没有降低或降低少患者相比，HR降低更多的患者病死率下降更加显著 。
同时评价了有这种可能性，即运动后HR的反应也可能具有显著的提供判断患者预后信息，但是结果不一致。
实际上，其他资料显示，运动早期HR的快速上升（如HR≥120 次/min）与病死率增加具有相关性 ，但是在另外的研究中结果却不一致 。
HR之所以能够预测不良临床事件，其原因很多。
HR增加可以是非特异性标志，或是自主神经失衡的标志，亦或由于血流动力压变化所致，以致加重或加速动脉粥样硬化及其合并症 。
Magnani等 在NHANES Ⅲ中指出，研究8561例患者的心电图，其中7486例患者心电图为窦律，并有相关病死率数据和完整评估资料。
中位随访8.6年，679例死亡，1559例为全因死亡。
非洲裔美国人的3个P波指标的平均值均较高。
在校正了心血管危险因素后的多元模型分析显示，P波时限与心血管病死率、全因病死率是唯一显著相关的P波指标。
3 PR间期PR间期作为预测因子判断预后，其结果差别较大，如佛明翰研究显示，在PR间期>200 ms的人群中房颤发生率、起搏器置入及全因死亡率均高于PR间期≤200 ms的人群，但该结果不能被重复。
在芬兰的一项关于冠心病患者PR间期研究发现，PR间期>200 ms并没有增加病死率 。
Elsayed Z.Soliman等 应用NHANES Ⅲ的数据，将参与者重新进行分组，应用P波时限比PR前期所得值不同，将参与者分为两组，并将PR间期>200 ms和基金项目：河北省医学科学研究重点课题项目(20130576, L20140251)河北省重大医学科研课题资助项目(LS201320)作者单位：050031 石家庄,河北医科大学第一医院心内科 通讯作者：刘刚,E-Mail:
• 146 •Journal Of Electrocardiogram（Electronic Edition）,Aug,2014,Vol.3,No.3<120 ms的与正常PR间期的进行比较，得出无论PR间期>200 ms还是<120 ms，只要在PR间期中P波时限所占比例较大时，对预后预测是有价值的。
4 QRS波群时限众所周知，新出现的心室内传导异常是AMI患者预后不良的征兆，提示广泛的心肌损伤 。
在慢性左心室功能不全或充血性心衰患者中，宽QRS波（≥120 ms）、左束支传导阻滞（left bundle branch block，LBBB）或出现非特异性心室内传导异常波与病死率及猝死增加相关 ，可能因为左心室损伤范围较大和程度较严重 。
最新研究显示，LBBB、QRS时限大于120 ms致使左心室功能不全，其机制是导致心室收缩不同步、二尖瓣关闭不全，最终致收缩期有效输出量减少 。
此观察结果源自双心室起搏的心脏再同步化治疗（cardiac Resynchronization Therapy，CRT），并显示其治疗与缩短QRS波间期进而改善左心室功能及临床症状有关，因而可提高难治性心衰和LBBB患者的生存率 。
但是，QRS波形和时限并不是预测CRT后疗效的最佳指标。
另外，在其他一些研究中，QRS时限不能预测致死性心脏事件猝死和恶性心律失常，因此对其危险分层的实际价值产生质疑 。
Kurl等 指出，QRS时限是心源性猝死（suddence cadiac death，SCD）风险的独立预测因子，并有可能对一般人群的SCD风险进行评估，并发现QRS时限每增加10 ms，SCD风险将增加27％；在校正了基线特征及临床危险因素之后，与QRS时限<96 ms的患者相比，QRS时限>100 ms患者SCD风险将增加了2.5倍。
由于研究样本源自社区一般男性，此研究结果还需要在女性中进一步证实。
一些研究表明，在无症状一般人群，包括儿童和冠心病（CAD）患者 ，长QTc（通常>440 ms）与事件，特别是猝死发生率增加相关 。
但是，该作用在无事件发生患者有很大重叠。
因此，在这些人群中QT作为预测指标的可靠性受到一定的限制。
另外，对众多患者来说，至少在有些导联由于Ｔ-Ｕ波异常，使获得可靠的QT间期存在困难。
但对先天性长QT综合征患者，QT间期和QTc的时限是相关预后指标，特别是QTc>500 ms可以预测一些特异的长QT基因型（主要是LQT1和LQT2）患者发生猝死的风险 。
QT离散度（QTd）指在每个标准心电图导联（除aVR外）所测量的最长和最短QT间期的差值，是不同心脏区域心肌细胞复极不均一的指标，其离散度大，会增加许多心脏疾病和非心脏疾病发生猝死和室性心律失常的概率 。
因为QT间期的长短与HR有关，所以也有人建议QTd（如采用Bazett公式校正）作为心室复极不均一的更可靠指标。
还有资料显示，QTd增加与心肌缺血相关。
Zimarino等 对612例缺血性心脏病患者随访4年，评估QTd与病死率之间的关系。
结果显示，与QTd较低、肌酸激酶同工酶（CK-MB）正常的PCI术后患者相比，QTd增加、CK-MB升高患者病死率较高。
胡慧英等 也做了相关研究，观察老年冠心病患者PCI术前后QT离散度（QTd）的变化特点与趋势。
她们将已行冠状动脉造影术QTd≥60岁冠心病679例分为冠心病组（经冠状动脉造影证实有单支或多支病变，狭窄程度≥50％）536例，对照组（同期住院冠状动脉造影狭窄程度<50％）143例。
术前分别描记两组的常规12导联心电图，测量QTd、校正QT离散度（QTcd）。
对照组为同期住院冠状动脉造影狭窄程度<50％患者。
结果显示，QTd、QTcd在冠心病患者明显升高，PCI术后明显降低，并与冠状动脉狭窄的程度和范围有关。
说明QTd、QTcd可以作为预测心肌缺血，评估PCI术后的预后有效无创的指标。
然而，作为有价值的危险标志物，QTd可靠性差也与一些技术问题有关。
由于T波末端的位置很难正确识别，在所有的心电图导联中总能测量到QT间期的可能性不大。
另外，在同一观察者及不同观察者间，测量QTd结果的变异性高达20％（特别是不明确QTd的测量），似乎只能通过自动检测技术才能稍稍改善其变异性偏离 。
6 其他心电图指标现在已经推荐采用其他复杂的心电图分析方法来进行危险分层，但是这些方法仅应用在少数患者，或由于多种原因没有被心脏病专家广泛应用，如可能因为对发病机制的相关知识匮乏，对高科技分析软件需求较高，以及应用的复杂性。
这些推荐的心电图风险指标，包括Ｔ波形态学分析 、QT动态性 及心率减速能力。
最新研究涉及心率减速力，并在两组AMI后患者中，与左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）和所有窦性RR间期的标准差（SD of all normal RR intevals）相
• 147 •比，显示心率减速力更能预测其病死率 。
但需进一步研究，并与其他已明确的预后指标比较，以证实其可靠性。
7 联合指标虽然随访时显示，多数心电图相关方法和指标与主要心脏事件之间具有显著相关性，但它们的全面准确性却不是最优的。
特别是，单个指标的阳性预测值几乎未达到20％，意味着80％或更多阳性心电图表现患者从未发生过主要事件。
另外，一些预后指标阴性预测值却很高（甚至≥95％），表明试验结果正常患者处于低危状态，应用侵入性、昂贵、和（或）有风险的诊断治疗措施不会有明显和（或）有效的获益。
在一些情况下，有必要识别更低危患者，尽管事件发生率很低，但大量发生事件的患者仍是试验阴性组的一部分。
多数研究通过联合不同的心电图指标，或将心电图指标与其他临床和（或）实验室预后指标联合，努力提高对高危患者的识别。
例如，在关于不稳定心绞痛的研究中，联合室性心律失常和低频（low frequency，LF）同样可以改善患者的危险分层 。
然而，这些联合指标的主要问题是，虽然阳性预测值明显提高，但同时两项或更多项试验结果阳性识别发生事件患者的数目很少，而最后多数事件发生患者多为低危组。
改善联合指标危险分层可以通过以下方法实现，即识别一组事件发生高风险的患者（所有试验结果异常患者），一组事件发生低风险的患者（所有试验结果正常患者），一组事件发生中等风险患者（仅部分试验结果异常患者）。
多数其他研究在其他一些联合指标时评估了此方法。
在Studio Prognostico dell’Angina Instabile研究中，复杂室性心律失常和低频潜伏期患者，6个月心脏性死亡占21.2％，仅一项指标异常的仍占6.8％，但两项指标都正常者仅占0.74％ 。
值得注意的是，低危组占患者的52.3％。
有趣的是，仅HM－心电图短暂心肌缺血（triansient myocardial ischemia，TMI）而无这些预后指标（复杂室性心律失常、低频潜伏期、TMI）可以识别37%的患者，其心脏死亡发生为0。
联合预后指标可以显著改善心脏病患者的危险分层，可能有助于诊断和治疗方法的决策。
不幸的是，在发表的研究中使用了不同的联合指标、不同的分析方法和截点、不同的患者人群，没有明确指征指出哪一种联合最有助于患者个体的临床管理。
事实上，可能多种效果相似的联合都可以采用，并可以根据经验和单个中心的专业技能加以应用。
综上所述，一些心电图方法和指标是主要心脏事件的有力预测因子，且已被大量证据所证明。
其预后价值已经用于一些疾病的预测，尤其是对冠心病、充血性心衰或左心室功能减低患者具有特殊的预测价值和临床意义。
另外，心电图指标的优点是涉及不同方面的风险（如心律失常机制、自主神经紊乱和心肌缺血）。
虽然获得其他指标还需要一些特异试验，但是仅从一张长程心电图记录上即可以获得多种特征的预后信息。
现有资料表明，在侵入性药物和干预措施治疗心脏病的时代，测量心电图相关指标仍具有预后价值，并在对个体患者进行合适、正确的临床决策中起到相当重要的作用，尤其是对急性冠状动脉综合征和（或）左心室功能受损患者。
对临床医师和心脏电生理学专家来说，具有挑战性的是对不同临床情况，识别心电图共同的指标联合方式，明确定义其参数，实现可靠的危险分层，并广泛合理地应用于心脏病患者个体管理中。