华佑医管 |深化“三医联动”，让老百姓更有“获得感”
深化医改是一项复杂的系统工程。一直以来，我国坚持改革系统集成，深化医保、医疗、医药“三医联动”，突出改革的关联性和政策的耦合性，推动医改取得显著成效。党的二十大报告强调，“深化医药卫生体制改革，促进医保、医疗、医药协同发展和治理”，对“三医”提出更高要求。近日，国家卫生健康委体制改革司司长许树强表示，人民有所呼，改革有所应，，这是“三医”协同发展和治理的目标和必然结果。“三医联动”改革主要是指医保、医疗、医药等领域的改革举措协同联动、密切关联，共同服务保障人民健康。自20世纪末，国家开展职工医疗制度改革试点，启动城镇职工医疗保障制度改革开始，“三医联动”改革被提出并不断发展。 进入新世纪，“三医联动”改革大致经历了三个时期：这个时期的“三医联动”改革特点是以城镇职工基本医疗保险制度改革为重点，同步推进医疗机构和药品生产流通体制改革。2009年3月，中共中央、国务院印发《关于深化医药卫生体制改革的意见》，要求公共卫生体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系四大体系相辅相成、配套建设、协调发展。党的十八大以来，以习近平同志为核心的党中央把保障人民健康放在优先发展的战略位置，将深化医改纳入全面深化改革统筹推进，实行医保、医疗、医药联动改革。2017年，全国公立医院全部取消药品加成，从财政补偿、医疗服务收入、药品耗材加成三个渠道转变为财政补偿、医疗服务收入两个渠道。这个时期的“三医联动”改革特点是以破除公立医院“以药补医”机制为重点，强调医保、医药改革与之衔接。2018年11月，习近平总书记主持召开中央全面深化改革委员会第五次会议，审议通过《国家组织药品集中采购试点方案》，在“4+7”个城市开展药品集中采购试点，并逐步发展为常态化制度化开展，密切衔接医疗服务价格调整、医保资金结余留用等联动举措。2019年11月，国务院医改领导小组印发《关于以药品集中采购和使用为突破口进一步深化医药卫生体制改革若干政策措施的通知》，更加强调改革系统集成、协同高效。这个时期的“三医联动”改革特点是以降药价为重点，为调整医疗服务价格提供空间，使公立医院收入结构趋向合理，推动公立医院建立新的运行机制。 总体看，深化医改多年来统筹推进“三医联动”改革，在组织领导层面，国家和地方的医改领导小组及秘书处，团结相关部门，加强协调联系，部门合力明显增强。在工作推进层面，针对不同阶段的主要矛盾和问题，有重点地推进改革，重视相关领域协力跟进。“三医联动”改革取得了明显成效，积累了宝贵经验。健康和健康权的实现是复杂的跨领域问题，单一的治理方式难以实现治理目标，适宜采用多种形式进行协同治理。协同治理具有治理主体多元化、各方主体主动协作、治理过程动态调整、治理功能互补提升等特点，是处理涉及多方主体或多个领域复杂公共问题的有效方式。“三医”协同治理是对医保、医疗、医药等领域的运行机制和参与主体的行动策略协调统一、相互支持，从而共同促进深化医改目标达成的过程。党的二十大报告提出“促进医保、医疗、医药协同发展和治理”，反映了对提升治理能力的更高要求。中国式现代化强调增进民生福祉，把保障人民健康放在优先发展的战略位置。“三医”要坚持以人民健康为中心的改革价值导向，加快转变思想、转变工作模式，促进全民健康制度体系更加完善。要构建一系列的制度和规则，保障医疗、医保、医药相关的行政部门、医疗卫生机构、医药企业、群众等众多健康利益相关方的权益和参与，调动各方积极性。要明晰改革内在逻辑、实现路径、主次顺序，综合运用组织保障机制、决策协调机制、谈判协商机制、激励约束机制、监测评价机制、信息化手段、技术评估方法等，实现改革举措有机衔接、融会贯通，提升改革质量效果。好的改革要让老百姓“有感”，这是“三医”协同发展和治理的目标和必然结果。健全多层次的医疗保障体系，是下一步医改要重点研究的问题。医保方面还要做好多元复合式支付方式改革、深化医疗服务价格改革和常态化制度化开展药品耗材集中采购等工作。改变一种支付方式包打天下的情况，针对住院医疗、长期慢性病医疗服务、基层门诊服务等不同医疗服务的特点，持续深化各类支付方式改革并做好衔接；推进医疗服务价格的结构性调整，提高诊疗、手术、康复、护理、中医等体现医务人员技术劳务价值的医疗服务价格，降低大型医用设备检查治疗和检验等费用；推进药品耗材集中带量采购提速扩面，通过战略购买，形成规模、形成效益，引导药品耗材价格回归合理水平。一是促进优质医疗资源扩容和区域均衡布局，加快构建有序的就医和诊疗新格局。更加注重国家医学中心、区域医疗中心发挥引领作用，省级高水平医院发挥辐射带动作用，地市级三甲医院发挥医疗救治的主力军作用，县级医院发挥县域内龙头作用。二是深化以公益性为导向的公立医院改革，推动公立医院高质量发展。关键是有效推广三明医改经验，重点是按照“腾笼换鸟”的思路和“腾空间、调结构、保衔接”的路径调整医疗服务价格，实现公立医院运行机制新旧转换。以建立健全现代医院管理制度为目标，强化体系创新、技术创新、模式创新、管理创新，推动公立医院高质量发展。三是发展壮大医疗卫生队伍，把工作重点放在农村和社区。推动医学院校普遍成立全科医学教育教学组织机构，以“5+3”（5年院校培养+3年规范化培训）为主，结合农村订单定向免费医学生培养、转岗培训等，力争用3～5年的时间让基层全科医生质量和数量都提升一个新的台阶。在继续落实药品生产流通使用全流程改革举措基础上，加快推进医药科技自立自强。一是加大研发创新支持力度。鼓励新药研发创新，推动从“替代式”创新向“引领式”创新转变。推进仿制药质量和疗效一致性评价，健全以临床价值为导向的评估机制。二是促进新药推广应用。推进医保战略性购买，推动建立基本医保制度、商业健康保险等多元化的多方共付体系。健全新药价格形成机制，鼓励医疗机构及时采购并合理使用，激发药品企业创新研发动力。常态化制度化开展药品耗材集中带量采购。三是发挥医疗对医药创新的支撑作用。推动产学研医技术协作。高水平公立医院要引领高质量医学创新，做主体、起主导、当主帅。四是加强药品安全监管。完善药品器械追溯制度，推进全流程监管。