中国神经外科重症管理专家共识（2020版）
（一）神经外科重症单元的定义
（二）神经外科重症单元的收治对象
二、神经外科重症单元
的配置条件
1．人员配置：
NICU医护人员应该接受过临床神经科学和重症医学的双重培训，掌握神经解剖、神经病理生理、常见神经外科疾病和并发症等知识；掌握重症医学基本理论、基础知识和基本技能；掌握颅内压监测技术、基本脑电生理学、脑血流监测技术等。
2．环境配置：
3．仪器设备配置：
三、神经外科急诊
（一）全身查体及基本生命体征评估与监测
（二）神经系统专科查体及神经监测技术
1．神经系统专科查体：
包括意识状态及格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）、颅神经检查、肌力、肌张力、生理反射、病理反射以及语言能力（运动性、感觉性）等。
2．颅内压及脑灌注压监测：
5．其他监测技术：
这些监测手段可以帮我们了解脑内局部或者整体的病理生理变化，但是单技术或者多参数监测技术的意义和价值尚需更多的循证医学证据。
五、重要器官
及系统的功能支持与管理
（一）呼吸系统管理
1．遵循重症患者机械通气的基本原则，机械通气适应证包括：积极氧疗后仍不能改善缺氧，呼吸频率过快（>35次/min）或过慢（<6~8次/min），呼吸节律异常，通气不足和（或）氧合障碍（PaO2<50 mmHg），动脉血PaCO2进行性升高，心脏功能不全等。
10．人工气道的去除，除了满足机械通气的要求外，还必须考虑患者神志状态、自主呛咳能力是否能够满足痰液引流的需要等。
11．神经外科重症患者排痰能力明显降低，气道容易积聚黏稠的痰液且排除不畅，严重时可形成痰痂使气道梗阻。
（二）循环系统及血压管理
1．要快速鉴别导致休克或低血压的病因，超声技术是首选的血流动力学评估方法之一。
（三）消化系统管理
1．应激性溃疡的危险因素：
2．应激性溃疡药物预防：
3．应激性溃疡非药物预防：
4．应激性溃疡出血的诊断和检查：
5．应激性溃疡出血治疗：
6．护理要点：
（3）体位护理：出血期绝对卧床休息。
病情稳定后抬高床头30°。
（四）神经外科重症患者的镇痛镇静
1．目的与意义：
（五）神经外科重症患者的营养治疗
2．能量供给目标：
六、神经外科重症专科管理
（一）颅内压增高的控制策略
1．一般处理原则：
（二）神经外科重症合并出凝血功能障碍的管理
1．遗传性凝血因子缺乏的管理：
（三）神经外科重症的康复管理
1．NICU早期康复的意义：
2．NICU早期康复的组织管理：
4．NICU早期康复暂停指征：
5．NICU早期评估和康复方案：
FEES可床旁操作，直接观察到咽喉部软组织损伤、管理分泌物及检查咽喉部感觉功能，所以是吞咽功能评估的首选检查方法。
6．高压氧治疗：
七、神经外科重症并发症的管理
（一）中枢神经系统细菌感染
1．流行病学特点：
2．危险因素及诊断标准：
3．治疗原则：
原则上要彻底清除伤口等感染灶以及污染的人工植入物，并采取必要的脑脊液引流措施。
（二）脑损伤继发性癫痫
脑肿瘤癫痫发作的风险受肿瘤的类型、位置、生长速度以及病变数量的影响，幕下肿瘤很少与癫痫有关，额叶、颞叶和顶叶皮质肿瘤引起癫痫的风险高。
3．预防和治疗：
当癫痫灶不明确或无法行切除手术时，可以考虑行神经调控治疗。
4．非惊厥性癫痫和癫痫持续状态：
危重病患者人群中，8%~20%的患者出现非惊厥性癫痫发作（NCS）或非惊厥性癫痫持续状态（non convulsive epilepsy，NCSE）。
癫痫持续状态（status epilepticus，SE）是指癫痫终止机制故障或启动机制异常导致的不正常的、长时间的癫痫发作（时间点t1）。
未及时建立静脉通路的SE，肌内注射咪达唑仑有效。
▲图2 癫痫持续状态的处理流程
5．护理要点：
SE时应迅速将患者平卧，头偏向一侧，松开衣领，保持呼吸道通畅，抽搐时不可强行按压肢体，用牙垫或裹纱布的压舌板塞入患者上下臼齿之间，以防咬伤舌头。
（三）静脉血栓栓塞性疾病：
1．危险因素：
2．诊断：
▲图3 深静脉血栓的诊断筛查流程
3．预防及治疗：
治疗要及早且请专科会诊，无绝对禁忌证即开始抗凝治疗，根据患者情况选择低分子肝素、肝素、VKA或新型口服抗凝药物；不适合抗凝的患者应该放置下腔静脉滤器，以防止肺栓塞；根据血管外科专科会诊意见，部分患者可选择导管溶栓、机械取栓或者外科手术取栓；CTPA证实发生肺栓塞的患者，应该多科会诊基础上个体化原则综合治疗。
4．护理要点：
（四）神经内分泌并发症及其管理
1．下丘脑垂体功能减低：
垂体前叶功能减退是由于垂体前叶功能受影响而引起的一种或多种激素绝对或者相对的不足，进而引起一系列内分泌激素减退的表现。
临床明确下丘脑垂体功能减低，建议实施必要的垂体激素替代治疗，尤其是皮质醇激素及甲状腺激素的替代。
2．尿崩症及高钠血症：
3．低钠血症：
低钠血症的临床表现：低钠会导致急性脑水肿；在血清钠浓度<125 mmol/L时，出现冷漠、虚弱、头痛、恶心和呕吐；在浓度<115 mmol/L时，可发生意识改变、癫痫、昏迷、呼吸停止和死亡。
低钠血症的常见原因：（1）抗利尿激素分泌失调综合征（syndrome of inappropriate antidiuretic hormone，SIADH）：血液高渗、血容量减少及中枢因素均是ADH分泌增加的主要原因，重型颅脑损伤或其他神经重症患者会致SIADH，其主要病理生理机制是ADH释放过多，不受渗透压等正常调节机制的控制，肾脏对游离水保留过多，导致临床血容量正常的患者出现稀释性低钠血症。
八、神经外科
重症管理的伦理学问题
1．患者知情同意原则：
神经外科重症医学作为新兴的神经外科亚专科，需要依托神经外科及重症医学的临床思维、完善的生命监测体系、及时的外科干预手段去迅速有效解决临床神经外科重症难题。