【干货】2017中国2型糖尿病合并血脂异常防治专家共识要点概括
一、血脂异常特点及流行病学 2型糖尿病患者合并血脂异常，可进一步增加大血管和微血管并发症的风险。
T2DM患者的血脂谱以混合型血脂紊乱多见，其特征性的血脂谱包括:
② (高密度脂蛋白胆固醇)HDL-C水平降低;
④ 富含TG脂蛋白的载脂蛋白(apo)B-100和apoB-48水平升高，apo-CⅢ水平升高，apo-C Ⅱ/apo-CⅢ水平升高，apo-CⅡ/apo-CⅢ以及apo-CⅢ/apo-E的比值升高。
中国人群血脂控制现状不容乐观， CCMR-3B 研究对全国104 家医院的25817例中国T2DM 门诊患者进行了调查，结果发现42%的T2DM患者合并血脂异常，其中仅有55% 的患者接受了调脂治疗。
中国T2DM患者合并血脂异常的比例高，治疗率低、达标率低，临床上应加强对T2DM患的血脂管理。
二、血脂检测时机及监测频率 由于血脂异常往往通过体检或发生了心脑血管事件后才得以发现，因而及早发现T2DM 患者合并血脂异常，并给予早期干预，可防治动脉粥样硬化、减少心脑血管事件、降低死亡率，新共识推荐患者在确诊T2DM的同时均应检测患者的空腹血脂谱(包括TG、TC、HDL-C和LDL-C)。
对于血脂位于正常范围内的患者，如果没有其他心血管风险，在T2DM治疗过程中每年至少要进行1次血脂谱的检测;如果患者伴有多种心血管风险因素，则在诊断T2DM后每3个月监测血脂谱1次。
三、 ASCVD 危险度评估和治疗目标 研究发现，基于ASCVD危险程度的分层管理策略是当前血脂管理的总体趋势，因此，全面评估ASCVD危险度是T2DM患者进行血脂管理的前提。
在确诊T2DM后，应对患者的血脂水平、所具有的心血管危险因素及临床疾病等进行综合评估，并根据评估结果制定相应的血脂管理目标和治疗措施:
1、高危人群: 主要目标为LDL-C<2.6mmol/L，次要目标Non-HDL-C<3.4mmol/L，其他目标TG<1.7mmol/L。
2、极高危人群: 主要目标为LDL-C<1.8mmol/L，次要目标Non-HDL-C<2.6 mmol/L，其他目标TG<1.7mmol/L。
T2DM患者降低LDL-C水平往往与TG水平升高相关，也是T2DM患者常见的血脂异常。
当前各糖尿病指南中虽然建议T2DM患者需全面控制血脂，但LDL-C仍是首要的降脂治疗目标。
四、 T2DM 合并血脂异常患者的血脂管理 所有 T2DM 合并血脂异常患者均应进行生活方式干预，在此基础上血脂仍未达标者接受中等强度的他汀类药物治疗。
T2DM 患者的血脂管理需基于其血脂异常情况及心血管危险程度 ， 确定个体化的治疗管理流程 图 1) 。
图1、 T2DM 合并血脂异常患者血脂管理流程
需要强调的是经过积极的生活方式干预仍不能改善血脂水平者(基于ASCVD 危险程度制定的目标)，需加用调脂药物治疗。
目前常用的调脂药物包括他汀类药物、贝特类药物、胆固醇吸收抑制剂及烟酸类等。
1、降胆固醇治疗: 对于绝大多数T2DM 患者，中等强度他汀(可使LDL-C水平降低30% ~50%)是可选的降胆固醇治疗药物。
3、其他药物: 胆固醇吸收抑制剂依折麦布和PCSK9 抑制剂可作为他汀不耐受或单药治疗LDL-C 不能达标时的联合用药。
T2DM 血脂异常患者的调脂治疗在血脂达标后，仍需长期维持治疗。
由于每位患者的客观状况不同，导致相当部分患者依从性差而停止长期服药，新版共识建议临床医生综合评估患者的生活方式及药物治疗的依从性，积极与患者沟通，进行及时的随访，以便发现患者可能存在的问题，提高患者依从性，增加其临床获益。
五、 T2DM 患者特殊情况下的血脂管理 1、T2DM 合并肝病或肝功能异常
当血清丙氨酸氨基转移酶(ALT)或天门冬氨酸氨基转移酶(AST)<2.5×正常值上限值(ULN)，同时总胆红素正常，可观察调整剂量;如血清ALT或AST2.5~3.0×ULN时，可减量;如血清ALT或AST≥3.0×ULN时，应停药;当ALT恢复正常时，可酌情再次加量或换药。
①T2DM 合并慢性肝炎、非酒精性脂肪性肝病、非酒精性脂肪性肝炎(NASH)、代偿期肝硬化患者在无肝功能不全征象时可安全使用他汀类药，通常无需减小剂量。
③失代偿性肝硬化及急性肝功能衰竭是他汀类药物应用的禁忌证。
2、T2DM合并CKD
当合并CKD1~2期，他汀类药物的使用无须减量;当合并CKD3期，除普伐他汀限制使用，阿托伐汀、辛伐他汀、氟伐他汀、瑞舒伐他汀均无须减量;当合并CKD5期，透析前使用他汀治疗的患者，他汀类药物谨慎续用;不推荐在此期起始他汀治疗。
3、老年T2DM
老年人大多有不同程度的肝肾功能减退，或常患多种慢性疾病,需服用多种药物，需注意药物间的相互作用和不良反应;调脂药物剂量的选择需要个体化，起始剂量不宜太大;当老年患者年龄>75 岁时，不推荐高强度他汀治疗，推荐中等强度他汀治疗，并根据治疗效果调整调脂药物剂量和监测肝肾功能、肌酸激酶。
六、药物的不良事件处理及对血脂影响预防策略 大多数患者对他汀类的耐受性良好。
在临床中，T2DM患者一些常用的药物会影响患者的血脂水平，临床医生在处方药物时应该考虑到这些潜在的药物作用。
治疗性生活方式改变不仅是治疗T2DM 患者血脂异常的基础,更是预防T2DM 患者血脂异常的根本手段。
因此,应教育患者调整饮食结构,并提倡健康生活方式。
总之，遵循专家共识中血脂异常的个体化处理原则，确定T2DM 患者调脂治疗的具体目标值，选用合适的调脂药物、剂量及疗程是改善T2DM伴血脂代谢异常患者临床预后的关键所在。
血脂达标后,仍需长期维持治疗。