慢性充血性心力衰竭与睡眠呼吸障碍研究的进展
苣家论坛Bull Med Res，Nov 2005，V01.34 No.11 慢性充血性心力衰竭与睡眠呼吸障碍研究的进展 北京协和医院呼吸科(100730) 黄席珍，北京协和医院睡眠呼吸中心教授、主任医师、博士生导师，中国睡眠研究会第二任理事长，主要从事睡眠呼吸疾病研究，是国内较早从事睡眠呼吸疾病研究的专家，曾经在美国斯坦福大学进修学习，享受国务院政府特殊津贴。
在国内学术期刊上发表了多篇学术论文，也为睡眠科学的普及做了大量的工作，在担任中国睡眠研究会理事长期间对扩大中国睡眠研究会的学术影响做了大量的工作。
慢性充血性心力衰竭(CHF) 是以气短、疲劳、心功能下降为主要表现的一个复杂的临床综合征。
睡眠呼吸障碍也是较为常见的疾患，后期也可并发CHF，CHF合并 睡眠呼吸障碍并不少见，但由于 CHF的一些症状掩盖了一些睡眠呼吸障碍的一些症状，临床上只认识 CHF的诊断而合并的睡眠呼吸障碍 常被漏诊，近lo余年CHF合并睡眠呼吸障碍的研究取得了突破性的进展。
睡眠呼吸障碍尤其是阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)也是常见病，人群的患病率约为1% ~5%。
CHF患者约40%~60%合并有睡眠呼吸障碍，主要为中枢性 睡眠呼吸暂停(CSA)，其中包括 潮式呼吸(CSR)，少数合并阻塞 性(OSA)或混合性(MA)睡眠 呼吸暂停。
SJavahefi等考察了8l例稳定期的左室射血分数(LVEF)<45%的CHF患者，40%合并CSA， II%合并OSA。
而Joseph Chart等考察了20例舒张性CHF患者，其中 1l例(55%)合并有睡眠呼吸障碍(SDB)。
患者较肥胖，体重指数(BMI)283.2kg/m2，仍以 OSA为主(7例，占63.6%)。
胡克等应用多导睡眠图(esc)对42 例老年稳定期CHF患者进行了监测，平均呼吸暂停低通气指数 (AHI)为48.616.3次/d时，其中OSAHS ll例(36.1%)，AHI 10.79次//1时，CSA 19例 (45.2%)，AHI 37.910.5次/d 发病机制CSR最早是1818年Cheyne在一位60岁肥胖而合并心律失常的中风患者上发现的。
1854年Stoke3 再次描述了相同的异常呼吸模式。
典型表现为呼吸气量(潮气量)先 渐增，随后递减，最后伴有呼吸暂停或低通气，连续出现，又称周期 性呼吸。
CSR多出现于非快速眼动 睡眠(NREM)I、期，可持续 15-130s，而呼吸暂停持续5s以上，常在吸气幅度达最大时发生觉醒。
急性心力衰竭(ACF)患者甚至可在白天清醒状态下发生CSR， 但研究发现它不是反映病情严重程度的指标。
部分CSA可突然发生， 而不出现典型的CSR。
目前CHF患者合并CSR或 CSA的机制仍不十分清楚，可能与 体内储存氧(02)和二氧化碳 (C02)的水平有关，但两者对组织的亲和力不同，c02的储存量较大，而02储存量相对较少，c02 的储存量较大提供了更大的缓冲， 从而使发生短暂的通气变化时动脉 血气值更加稳定。
但CHF患者由于肺血管充血使功能残气量减少， 从而使肺气体容量减少，结果导致 机体02和c倪的储存量都减少， 使得呼吸系统更不稳定，发生短暂 的通气变化时动脉氧分压(Pa02) 和二氧化碳分压(PaC02)出现较大变化。
个体对高碳酸血症的通气 反应导致呼吸的过度代偿，出现继发低碳酸血症。
因此，高通气介导 的低碳酸血症是CHF患者合并周期性呼吸的一个重要决定因素。
CSR典型地由一次伴随深大呼吸的觉醒所发动，使得潮气量增加，导致PaC02突然大降，觉醒介导的高通气也可能是特发性CSA的启动 因素。
由于心排出量下降，肺充血增加，延长了肺与化学感受器之间的传导时间，该传导发生在交换气体的肺泡毛细血管内皮与周围化学感受器(颈动脉体)之间，这使得从 周围化学感受器传到延髓的信息反馈延迟，因而导致气体自身平衡的不稳定，发生周期性呼吸。
此外中枢神经活性本质的变化而产生的时 万方数据 医学研究通讯2005年第34卷第11期 董家论坛相相关的大脑、呼吸和心血管功能 周期性改变，也可能在CSR的发病机制中起作用。
一方面CSR加重缺氧程度，心肌损害加重;另一方面循环时间延长，血管外液增加 而组织灌注减少，触发了异常的呼吸反应，相互之间形成恶性循环。
临床表现 CI-IF患者常合并有睡眠呼吸障碍，常有夜间频繁觉醒，阵发性呼吸困难，睡眠质量下降，虽卧床时间增加，但总睡眠时间减少，睡眠 效率降低，由于夜间睡眠片断及低 氧血症频繁觉醒造成的心理恐惧 等，不少患者主诉失眠、入睡困难，白天出现系列症状如疲乏、打 盹、嗜睡等。
健康无睡眠疾病的老年 人与年轻人相比，其睡眠即提示有 入睡和维持睡眠困难，快速眼动睡眠(REM)、慢波睡眠(sws)、总 睡眠时间减少，夜间觉醒增加的特点，而在老年CHF患者以上睡眠 改变则更为明显。
治疗 药物治疗:吸氧、茶碱及抑制 血管紧张素药物(ACEI)如卡托 普利等可减少心肌的进一步损伤， 增加左室射血分数(LVEF)和心 排出量、减少左室体积及肺毛细血管楔压(PCWP)，使交感神经过度 兴奋减低，肺循环时间缩短，胸腔 积液和胸膜渗出减少，功能残气增加，高通气减少或消除，使睡眠时 通气稳定性提高。
因此对合并睡眠 呼吸障碍的CHF患者正规的药物 治疗是主要的。
非药物治疗:近年经鼻无创正 压通气治疗(NPPV)临床推广应用于CHF的治疗取得了突破性进展，不仅改善了患者的症状，提高了生存质量，而且改善了预后，降低了死亡率。
1.NPPV治疗CHF的动物实验 基础:动物模型研究表明，持续气道正压(CPAP)通过降低正常心脏的前负荷使心排血量(CO)降低;在CHF时，通过降低心脏的后负荷和(或)增加心肌收缩力， 改善左室功能，使CO增加或无明显变化。
1995年C.enovese等应用 快速起搏心脏诱导制作的猪的CHF 模型研究表明，当CPAP的压力分别设为5、10、15cmH20时，均能 显著增加心脏指数(CI)，以压力 5cmn20最为明显;在停用CPAP 后lh时心率和左室收缩末期压 (LvEsP)增加，而CI仍有进一步 增加。
在CHF应用较低压力水平 的CPAP能增加CI，其机制至少部分是心肌收缩力增强所致。
使用 CPAP后CI的进一步增加可能是由于刺激交感一肾上腺系统和a肾上 腺素能的张力降低所致。
2.Cn气P、BiPAP、Auto CPAP 及AutoSet CS临床应用的评价:上述目前常用NPPV的通气模式，临床应用均获得显著的治疗效果，随着通气机及鼻面罩性能的不断完善，患者的依从性大大改善，也使 通气治疗更适合CHF生理及病理 生理的改变。
CPAP治疗:1981年经鼻CPAP 治疗阻塞性睡眠呼吸暂停获得显著 疗效以来，目前已成为治疗睡眠呼吸障碍应首选的最有效的治疗方法。
在CHF合并CSR患者已提示 短期应用CPAP治疗后，可抑制交 感神经的活性，应用1月可改善左 室功能，使左室射血分数(LVEF) 增加。
CHF合并CSR-CSA患者在夜间应用CPAP治疗3个月，LVEF 较治疗前明显增加。
长期治疗平均 观察时间为2.2年，死亡率或需行 心脏移植的比率均显著下降。
BiPAP(双水平持续气道正压) 治疗:由于吸气压、呼气压可分别 调节及与患者呼吸同步较好的功能，BiPAP较CPAP更为舒服，从而提高依从性。
不仅可产生与 CPAP治疗相同的效果，尚可在改善氧合的同时降低动脉血二氧化碳 分压，减少气管插管或空管造瘘 术。
但尚不能肯定BiPAP对急性心 源性肺水肿(ACPE)患者是否增加急性心肌梗死的发生率。
临床应用Auto CPAP治疗 提示较用传统CPAP滴定方法更简洁，节省了人力物力，可在普通的病房或家中进行滴定，减少在睡眠 实验室等待检查的时间。
Auto CPAP通气机体积小，噪声低，操作简便，各项参数便于分析比较， 利于了解治疗效果和病情的变化。
降低了治疗的平均压力，减少了与 压力相关的副作用，提高了患者的顺应性。
在面罩漏气时，对识别正常呼吸模式恢复并减低输出压力方面仍存在缺陷。
也可因压力的不断 变化有可能提高患者的微觉醒次数。
相对而言，价格昂贵，临床应用受到一定的限制。
由于Auto CPAP的治疗原理和Auto CPAP对 CHF的治疗效果并不肯定，目前不建议在CHF合并CSR/CSA中应用 Auto CPAP治疗。
变压双水平自动呼吸机(Au- toSet CS):属于适应性压力支持型 通气机，自动、动态调节压力工作 范围，实时分别显示人机气流及压 BullMed Res，Nov 2005，V01.34 No.1 1在动脉硬化性心血管疾病中合理规范应用阿司匹林 解放军总医院(100853) 李小鹰 李小鹰，解放军总医院老年心内科主任，主任医师、教授、博士生导师。
多年从事老年心血管病诊治与危重症抢救工作，重点在老年冠心病与心力衰竭的临床及基础研究。
发表核心期刊学术论文140余篇，主编专著6部。
负责主持 国家与军队基金研究课题4项。
获军队医疗成果二等奖、北京市科技成果二等奖、山东省科技成果二等奖各一项，军队科技 成果三等奖2项。
现任卫生部心血管病防治研究中心专家委员会委员，中华医学会老年医学专业会委员委员、中国病生学会 心血管委员会副主任委员，《中华心血管病杂志》、《中国循环杂志》、(Journal ofGeriatric Cardiology}等杂志编委，《中华老年心 脑血管病杂志》和《解放军军医进修学院学报》副主编。
阿司匹林在心血管疾病(CVD)防治中的重要作用正在日益得到重 抗血小板药物阿司匹林在防治动脉硬化血栓方面的主要进展: (1)基于对心血管高危因素疗效的评价，更多治疗指南均推荐在 CVD一级预防中应用阿司匹林。
(2)阿司匹林的最适剂量证实在 75-150mg/d。
(3)CVD高危患者的长期治疗中，阿司匹林加氯吡格雷的联合应用日益广泛。
(6)各国适宜应用阿司匹林的患者应用率明显不足。
阿司匹林在动脉硬化性 心血管病一级预防中的重要作用 目前有关阿司匹林一级预防已有5个总计大约56000例心血管高危患者的前瞻性随机多中心临床研究资料评价(抗血栓治疗试验协作 组.Antithrombotic Trialists'Collabo. ration)，包括近期持续一年以上的临床试验(MD、HOT、PPP、PHS 及唧研究)。
对5项试验的总计 结果表明:在无动脉硬化性心脏病史的患者中，阿司匹林的治疗能使 血管事件的总发生率下降15%;心肌梗死和冠心病死亡的危险性总体 降低23%，其中有血管病史的患者降低31%，有糖尿病史的患者 力变化，更适合CHF伴发的CSR 和CSA睡眠呼吸障碍患者， Teschler等比较适应性支持通气机 (Adaptive Servo-Ventilation，ASV) 与鼻导管吸入2升/分氧、CPAP平均压力9.25emil20、双水平气道正 压(BiPAP)吸气压13.5cmH20， 呼气压5.2cmH，O及ASV平均压力 波动在7~9emil20的效果，发现 各型机均可降低呼吸暂停低通气指数，而ASV通气较CPAP或吸氧 2L/min治疗更能改善睡眠质量。
预后 Sin DD等观察14例CHF合并 CSR或CSA患者CPAP治疗3月， LVEF从20.6%提高至23.1%，5 年死亡和心脏移植联合率为29%， 而对照组为49%。
一些研究者亦 提示AHI与临床稳定期CHF的预后呈明显强相关，AHI>30次/小时患者，随后发生心源性死亡的危险陛很高。
CHF有CSR比睡眠时 无CSR患者的死亡率更高。
CHF有较高的CSR和(或) CSA患病率，有CSR或CSA的 CHF患者的低氧血症或低碳酸血症 更明显，进一步加重了心脏及中枢 神经系统的损害，使CHF的死亡 率增高，适当的药物治疗可改善症状，经鼻NPPV治疗不仅改善了患者的症状，提高了患者的生存质量，而且还改善了远期预后，降低了CHF患者的病死率。