朱凤梅 等：DRG改革的激励机制及效应分析
DRG改革;标尺竞赛;激励扭曲诊断相关分组（简称DRG）作为一种患者分类系统，起初主要用于定义医院的“产出”[1]，1983年被美国Medicare用于医院支付后，经过几十年的发展完善，逐渐成为大多数发达国家的医保支付选择[2]。从国际经验看，引入DRG支付的目的，一是降低医院成本，提高医疗资源使用效率；二是提高医疗服务的透明度，进而提高医疗服务质量[3]。国家医保局成立以来，DRG也逐渐成为我国医保支付方式改革的方向之一，2019年在全国选择30个城市作为DRG付费试点，预计2024年底在全国所有统筹区推开，2025年底拟覆盖全病种以及所有符合条件的开展住院服务的医疗机构。根据2017年国务院办公厅《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》，我国医保支付方式改革的目的主要是：“激发医疗机构规范行为、控制成本、合理收治和转诊患者的内生动力，引导医疗资源合理配置和患者有序就医”；“规范医疗服务行为、控制医疗费用不合理增长”。简而言之，降低医院成本、促进分级诊疗、控制医疗费用。那么，相对于传统的按项目付费，目前的DRG试点改革是否有利于政策目的的实现？会对医院等利益相关方带来什么影响？本文基于理论分析和定性访谈研究，试图回答这一问题，并对DRG支付背后的激励及存在问题进行分析，为后续政策调整提供参考。在基本医疗保险的制度设计中，支付制度尤为重要，支付制度及其产生的经济激励在很大程度上影响着医疗体系的形成和发展。近年来，随着医疗费用不断上涨，支付制度更是成为各国控制医疗费用快速上升的重要政策工具。其中，通过事先设定“支付价格”来影响医疗服务提供者的经济诱因是主要的控费手段，即改变传统以实际发生成本为支付标准的制度，改成按每一住院人次提供定额给付。比如DRG支付制度下，每个医院（每一住院人次）所得到的支付额，不是取决于其提供服务的多寡，而是根据其诊断疾病的分类，因此又称为“论病计酬”[4]。因此，从经济学解释上看，DRG支付是一种供方成本分担机制，医疗机构一旦收治患者，必须承担治疗患者所需的所有成本（见图1）。在给定的某一疾病组医保支付价格P或P下，医疗机构收治该患者能获得多少收入，取决于治疗该患者所投入的成本，只有将总成本降低到P或P以下，才能获得正收益，反之则亏损。这种从以“收入”为中心到以“成本”为中心的补偿机制转变，会大大影响供方的医疗服务使用量，在医疗服务提供者拥有更多信息优势的情况下，有助于纠正医患关系中的委托代理失灵。我们假设，DRG支付改革后医院仍以住院收入（Y）最大化为目的，用公式简化为：从公式1来看，医院提高收入的途径主要有两个：一是提高住院人次Visit；二是提高每位患者的次均住院费用P。在DRG支付下，由于不同病组的次均住院费用P是固定的，因此提高次均住院费用，也就可以理解为多收治高权重、高资源消耗病组，以获得更高的P，或既定病组下尽可能用较低的成本获得更多的医保支付。但不管采用哪种方式，DRG打包支付下，医院的最优行为都是降低每位患者的治疗成本。具体来说，每位患者的次均住院费用P主要由两部分费用构成：患者的自付部分S和医保支付的各病组固定费用R。理想情况下，如果P是根据改革前按项目付费下的“平均值”，医院要想拿到R且不至于亏损，必然会降低患者的总费用，也就是降低患者的治疗成本。降低治疗成本主要有两种方式（见图1），一是减少服务项目的提供，即从A点到A点；二是缩短住院天数，即从D点到D点。医院是倾向收治更多患者以提高住院人次，还是倾向于降低每位患者的治疗成本，理论上取决于改革前的医保支付方式。如果改革前以按项目付费为主，医院倾向于降低每位患者的治疗成本，即DRG支付限制了医院过度医疗的动机，有助于控制医疗费用。如果改革前以总额付费为主，医院则倾向于收治更多患者，即DRG支付激励医院提高医疗费用。当然，在不同情况下，医院均有通过增加住院人次Visit来提高收入的动机，强度取决于制度惯性对医院行为的潜在影响。因此，从一定程度上说，DRG可能无助于控费。除此之外，医院为获得更高的医疗收入，有动机增加单位患者的P，即从图1中的R点到R点。上述三种情况分析是基于理论假设下的医院行为转变，从医疗结果上看（见表1），这些转变对提高医院效率和医疗质量来说可能是不确定的[5]。举例来说，医院为降低每位患者的成本，可能会想法降低住院天数、减少服务项目提供，甚至挑选患者。而为达到这些目的，医院有多种选择，可能通过提高医院效率和医疗质量来实现，也可能以牺牲医院效率和医疗质量来实现。我们将后者称之为DRG支付下导致的“激励扭曲”。为分析DRG改革对利益相关方，特别是对医院的影响和激励，本研究选择8个DRG试点地区进行线上、线下调研，并对医保部门管理者、医院管理者、科室管理者、医生（临床专业涉及疝外科、甲状腺外科、乳腺外科、心血管内科等）等进行访谈，合计访谈25人次（见表2）。医保部门的行政决策及改革执行力度是影响医院行为的重要因素。DRG试点改革是一项“自上而下”的政府政策行为，国家层面与地方层面存在一种“委托代理”关系。地方部门的努力程度和治理能力，决定着试点的进度和效果。一般来说，我国的医疗服务供方市场格局大概可以分为三类：一是专科医院占主导的市场格局；二是综合医院占主导但存在一家独大的市场格局；三是综合医院占主导且竞争较为充分的市场格局。在第一类或第二类医疗服务市场中，由于部分医院存在价格垄断，为了推进试点改革，降低谈判成本，大部分医保部门会与医院达成某种妥协，包括承认历史医疗费用的合理性，给予较高的医保支付标准；大医院单独赋予高权重；留有单独结算和单独赋权的口子等。在第三类医疗服务市场中，不存在绝对的价格垄断，医保部门的主导权相对较大，为防止形成“价格联盟”，往往会通过“各个击破”的办法进行协商谈判，但这对医保经办部门的谈判能力要求较高。基于DRG的医院支付，通常也被认为是一种标尺竞赛[6]，如果医院以低于其他医院平均成本提供服务，则获益。因此，所有医院都被激励着不断降低成本。但总会有些DRG病组是在“平均支付标准”以上，也会有些DRG病组在“平均支付标准”以下，一般来说，这种差异在一个医院内部是可以相互补偿的，即盈余的DRG组补偿亏损的DRG组。但实际上，为了便于管理，部分医院管理者仍沿用较为粗放的管理模式，将亏损DRG病组分解到各科室，甚至落到具体医生头上，以求在每个DRG病组上实现盈余。当然，也有部分医院管理者能够及时的转变管理思路、优化考核方式。科室作为医院独立核算部门，收支情况直接影响其利益分配，因此对DRG改革有着最直观的感受，但受各统筹区政策和医院管理者等因素的影响，即使同类别科室，也苦乐不均，有些保持盈利，有些则可能出现亏损。一种较为常见的亏损原因是：改革前，某些科室病种较为单一，新技术使用较为普遍；改革后，病种未被单独分组，也未获得单独权重，而是被分到了其他组，导致该病种拿到的是一个低于原费用的平均医保支付标准。除此之外，还有一种情况，某些科室技术水平享誉全国，收费水平也较高，改革后，病种即使单独分组，其医保“支付价格”也可能被同地区、同级别医院的平均费用拉低。在DRG较少考虑新技术新产品应用，且对特性化满足较弱的情况下，可能出现“做一个亏一个”的现象。由此导致一定的激励扭曲，比如调研中发现，部分医院和医生对DRG改革产生抵触情绪，开始出现高靠编码、推诿患者、分解住院等现象，这种情况在老年病患者、特别是有基础性疾病的老年患者身上较为常见，也会发生在多病灶患者身上。当医院将亏损部分转移给科室承担，会进一步加剧这一问题。从理论分析和定性研究来看，DRG支付会对医院的诊疗行为产生正向激励，促使医院主动以低于其他医院的平均成本提供服务，减少过度医疗，减少传统按项目支付下的“医患共谋”现象。但是如果降低成本的激励过于强烈，可能导致激励结果偏离政策期望目标，出现激励扭曲，如高靠编码、分解住院、服务提供不足等。针对上述问题，目前并没有很好的解决办法，从国际经验看，关于DRG负面后果的讨论，自美国及欧洲国家首次引入其支付以来就一直持续至今。任何支付方式都不是完美的，都有其优点和缺点，支付方式改革的目的是为了找到一个恰当的支付形式。因此，结合我国DRG试点改革现状及出现问题，本文提出以下几点政策建议。既不能过分夸大DRG的作用，也不能将之作为控费手段。医疗机构一方面要顺应改革要求，重在转变医院管理方式而不是管控临床行为，DRG指挥的对象也应为管理人员而非临床医生。因此，在实际工作中，应是管理人员而非临床医生承担DRG盈亏责任。另一方面需要统筹全院发展，主动求变，加强病案首页质量控制和医保报销数据分析，做好临床路径管理，提高精细化管理水平，才能更好适应DRG改革要求。目前，创新技术应用受限是DRG试点改革中普遍反映的问题。从政策实施角度看，DRG采用“平均值”支付对新技术应用的包容性较弱，其结果必然导致部分诊疗技术“平均化”。对于选择走创新发展道路的科室来说，可能出现学科发展受限问题，继而影响患者收治。如何平衡DRG支付与医学创新发展，以防止激励不足，损害参保人的利益，除了特病单议外，不过度追求病种覆盖率也是一种政策选择。国家医保局在《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》中提出，“鼓励入组率达到90%以上”，这背后深层次原因是防止供方道德风险，规避供方在支付方式上的逆向选择。但早有研究发现，相对于DRG这种较为单一的支付制度，混合医保支付方式对医院的激励更相容[7,8]。因此，在试点阶段，有必要边探索边总结经验，允许不同情况存在。相比传统的按项目付费和总额预算管理，DRG付费带来的激励机制更强，但也导致较高的监管成本。医保支付方不清楚患者是否需要某项治疗，是否真的需要住院治疗，而医院可以通过增加患者住院次数、高靠编码、低质量服务等实现利益更大化。为降低信息不对称影响，从国际经验看，要么通过基金监管，要么通过总额预算对患者一定时期内（如30天内）住院次数加以控制。我国自DRG试点改革以来，相关监管工作尚未跟进，建议形成一套医保部门专有的监管指标，在兼顾行政成本的基础上，组建多学科专业团队，加强对医疗机构诊断结果、手术操作、医疗服务质量等方面的监管。中国社会科学院经济研究所官网http://ie.cass.cnhttp://ie.cssn.cn