ICU患者的镇静镇痛
ICU患者常因各类插管、机械通气、创伤等引起疼痛和焦虑，有些甚至不配合医护人员，放弃治疗，使得护理工作难以进展，影响疾病的预后。为达到有效治疗及促进患者舒适的目的，镇静镇痛治疗已成为ICU患者治疗的一部分。因此，需要对患者实施镇静治疗，使其处于“安静睡眠状态”，提高患者对各种刺激和侵入性操作的耐受性，维持血流动力学稳定。但是若镇痛镇静治疗应用不恰当，将会引起许多不良后果，如:镇痛镇静不足，会导致患者出现人机不协调、焦虑、躁动、意外拔管等不良反应或事件，而深度镇静与重症患者病死率的增加相关。概念   2016年欧洲危重病医学会（Europeansociety ofintensive medicine ，ESICM ）前主席Vincent等提出了最新的镇痛镇静概念—ECASH （early comfort using analgesia ，minimalsedativesand maximal humane care）,即早期镇痛促进舒适，最小化镇静和最大的人文关怀。该概念是在集束化基础上更加注重提前镇痛、最小化镇静，有研究认为ECASH是PAD集束化的发展。镇静镇痛优缺点优点：①ICU危重患者病情严重，需实施机械通气辅助治疗，侵入性操作等，镇静镇痛处理是让患者减轻身体痛苦，提升治疗舒适度，减少对交感神经系统的不良刺激和过度兴奋；②减少或消除患者的焦虑，激动，甚至是谵妄，防止患者的无意识抵抗行为，干预治疗，保护患者的生命安全；③镇静镇痛处理能使患者保持休眠状态，降低患者的代谢率，减少氧气的耗氧量，使机体组织中的耗氧量尽可能地改变以适应受损的氧传递状态，减少各器官的代谢负担，可为患者脏器功能恢复提供条件。缺点：目前对ICU患者的常规镇静一般为深度镇静，镇静效果虽好，却存在以下问题：包括患者生理性应激反应减少，对呼吸和循环系统具有一定抑制作用，使得心血管疾病患者较易发生心肌缺血，对患者具有一定风险性。ICU常见镇静镇痛药物镇痛药物：吗啡、芬太尼、瑞芬太尼、舒芬太尼镇静药物：地西泮、咪达唑仑、丙泊酚、右美托咪定   镇静药物中右美托咪定做为一种新型镇静药，不仅镇静效果好，不良反应少，还有可能减少苯二氮卓类和丙泊酚的使用剂量，进而改善患者谵妄状态，降低机械通气时间。   镇痛药物中瑞芬太尼与其他镇痛药物相比，可在短时间内迅速起到镇痛效果，且代谢不受肝、肾功能影响，也不会产生蓄积情况，通过临床研究发现其可缩短机械通气及ICU入住时间，并可降低呼吸机相关肺炎等并发症的发生[11]ICU镇静镇痛患者的护理常规护理①每2小时使用躁动镇静评定量表(RASS)评估患者状况，目标RASS评分为一2～3分；②每4小时使用重症监护病房疼痛观察工具（CPOT）对患者疼痛状况进行评估，根据评分结果遵医嘱用药镇痛，评分≥3分时适当调整药物剂量，维持CPOT评分为0～3分；③给药期间密切观察患者生命体征、意识和心理状况，加强呼吸道管理，及时清理呼吸道分泌物，确保气道通畅；④每日06：00停用镇静药物，实施镇静中断唤醒；每日唤醒的实施首先需要制定工作准则，如护士负责觉醒试验（SpontaneousAwakening Trials，SATs），呼吸治疗师负责自主呼吸试验（Spontaneous Breathing Trials，SBTs)，执业医师决定拔管时机，各项措施实施所遵循的原则参见表1、表 2 。⑤每2小时帮助患者更换卧位，进行床上被动运动(活动四肢关节，挤捏小腿腓肠肌)，防止静脉栓塞和压疮情况发生，定期检查各种插管是否安置妥善。清醒患者指导其主动关节运动(抬腿，床上肢体屈伸运动)，每日2次，每次20 min。舒适化浅镇静在充分镇痛的基础上，根据患者情况，予以适当的镇静，使患者处于清醒状态，能与医护工作者 、家属交流 ，并能进行身体活动、锻炼 ，同时也允许患者在安静状态下逐渐入睡。运用RASS评估患者镇静状态，及时调整药物剂量，以最小镇静剂量达到患者最大舒适度为宜，维持RASS评分一2～3分，保持患者在舒适、平静和合作(Comfortable，Calm and Coope—rative)“3C”原则的浅镇静状态。具体措施如下：（1）需要机械通气 ＞ 24h 的患者，在开始机械通气后不久，早期按ICU常规镇静镇痛流程进行常规镇静。初始选择芬太尼进行镇痛，镇痛达标后，以静脉泵入丙泊酚注射液进行基础镇静，联合右美托咪啶或咪唑安定镇静。使患者RASS评分为一2～3分。（2）每天06：00停止输注镇静药物，观察至患者清醒，重新开始持续输注丙泊酚，初始速度为停药前的1／2，调节剂量使患者达到预定镇静水平，如果镇静评分在目标值范围内，给予当前剂量持续泵入：如果镇静过浅，则增加丙泊酚泵入剂量0．5 mg／(kg.h)。如果镇静过度，则减少丙泊酚泵入剂量0．5 mg／(kg.h)，在此期间每小时进行RASS评分。若经3次剂量调整后，患者镇静评分依然未达标，重新对患者进行全身评估，排除不可逆的因素后，通知医生查找原因并做针对性处理[15]。重人文关怀①患者入住ICU后，及时与家属沟通，完善患者信息采集，包括患者基本信息、既往史、睡眠状况、心理状况等，了解患者生活习惯及性格特征，做好交接班，使每班护士都能了解并对患者实施个性化护理；②床旁放置患者与家人的照片，供患者翻看，将家人的语音信息录音并播放给患者听；③根据患者及家属的要求适当增加探视次数和时间，采取预约探视法允许家属探视，给予情感支持，使患者配合治疗；④工作区域增加时钟配置，护士每班交接时对患者进行时间、地点、人物的定向力强化，帮助患者建立昼夜时间观念，睡前播放半小时舒缓音乐，以促进患者睡眠；⑤运用非语言沟通技巧，科室制作简易沟通手势图片导入iPad，教会患者手势的含义，促进患者表达意愿，经常向患者竖起大拇指、与患者握手抚慰等方式鼓励患者坚持。加强基础护理①注重晨晚间护理，翻身时轻拍患者身体受压部位，帮助患者放松全身肌肉，促进舒适；②妥善固定呼吸机管路．用一次性橡胶手套吹气成气球状，支撑呼吸机管道与气管插管连接部分，加用螺纹管，防止翻身时牵拉呼吸机管路对患者气道黏膜造成刺激与不适；③经口腔气管插管者，用3M胶带固定气管插管，每次护理后更换胶带，动作轻柔，防止牵拉刺激造成局部皮肤损伤，保护患者面部皮肤，减轻不适感。(河南宏力医院ICU段娜)参考文献：［1］解艳红，许瑛，史平，等．ICU患者不适现状调查及影响因素分析[J].中国护理管理，2016，16(10)：1357—1362［2］DevabhakthuniS，Armahizer MJ，Dasta JF，eta1．Analgosedation：aparadigm shift in intensive care unit sedation practice[J].Ann Pharmacother，2012，46(4)：530-540［3］Fraser GL，Devlin jw，Worby CP，eta1．Benzodiazepin ever susnonbenzodiazepine—basedsedation for mechanically ventilated,critically ill adults：a systematic review and meta—analysisofrandomized trials[J].Crit Care Med，2013，41(9 )：30-38［4］吴永红,贡浩凌,高燕.持续浅镇静目标导向调控方案在机械通气患者中的应用研究[J].中华护理杂志,2017,52（4）：400-404［5］周卫萍,王竹敏.ICU机械通气患者镇痛镇静护理的研究进展[J].中国中西医结合急救杂志,2017,24（5）：556-560［6］VINCENTJL,SHEHABIY ,WALSHTS ,etal.Comfortand patient-centred care without excessivesedation :the eCASH concept[J].Inten Care Med,2016,42（6）：962-971［7］王滨,张竹,马朋林.机械通气患者镇痛／镇静策略优化的研究进展[J].解放军医学杂志,2017,42（2）:122-127．［8］崔慧.ＩＣＵ重症脑损伤患者应用镇静镇痛及针对性护理的效果分析[J].临床研究，2017,25（4）:142-143.［9］瞿如意，傅晓燕.护理干预措施联合程序化镇静镇痛方法对ＩＣＵ患者的应用效果研究[J].实用临床护理学电子杂志，2019,4（26）：21.［11］周卫萍，王竹敏．ICU机械通气患者镇痛镇静护理的研究进展[J].中国中西医结合急救杂志，2017，24（5）：556-560［12］赵英娜,刘华平.ABCDE镇静镇痛集束预防ICU机械通气患者谵妄和乏力的研究进展[J].中国护理管理2015,15（7）:876-880［13］陈立萍.ICU患者镇痛镇静护理研究新进展[J].世界最新医学信息文摘，2015，15（95）：56-58.［14］SHEHABIY，FORBESAB，ARABIY，etal．The SPICE III study protocol and analysis plan:a randomised trial ofearly goaldirected sedation compared with stand-ard care in mechanicallyventilated patients[J].Crit Care Resusc，2017，19（4）:318-326．［15］BanJ，Fraser GL,PuntilloK，eta1.Clinicalpractice guidelinesfor the managementofpain，agitationand delirium in aduhpatientsin the intensive careunit[J].Crit CareMed,2013,41(1):263-306．