癌痛，非甾体镇痛药，用对了吗？
疼痛是癌症病人最常见的症状之一，严重影响癌症病人的生活质量。  癌痛的主要病因如与癌症直接相关，给予抗肿瘤治疗，如手术、放射治疗或化学治疗等，可能解除癌痛。根据世界卫生组织()“癌痛三阶梯镇痛治疗”指南，使用镇痛药物治疗的五项基本原则如下：口服为首选给药途径，对不宜口服的病人可选用其他给药途径（）。指应当根据病人疼痛程度，有针对性地选用不同强度的镇痛药物。A. 轻度疼痛：NRS ≤ 3 分，可选用非甾体抗炎药物()，如果存在使用非甾体抗炎药物的禁忌证，也可考虑使用小剂量阿片类药物；B. 中度疼痛：3 < NRS < 7 分，可使用弱阿片药物，也可使用小剂量强阿片类药物；C. 重度疼痛：NRS ≥ 7 分，可选用强阿片类药，并可联合使用非甾体抗炎药物。指按规定时间间隔规律性给予镇痛药。按时给药有助于维持有效的血药浓度。目前，缓释药物临床使用日益广泛，强调以缓释阿片药物作为基础用药的镇痛方法，在滴定和出现爆发痛时，可给予即释阿片类药物对症处理。如起始使用即释阿片类药物进行滴定的癌痛病人，24 小时后即可转换为等效剂量的口服缓释阿片类药物。指按照病人病情和癌痛缓解药物剂量，制订个体化用药方案。使用阿片类药物时，由于个体差异，阿片类药物无标准用药剂量，应当根据病人的病情，使用足够剂量药物使疼痛得到缓解。同时，还应鉴别是否有神经病理性疼痛的性质，考虑联合用药可能。对使用镇痛药物的病人，要密切观察其疼痛缓解程度和机体反应情况，注意药物联合应用的相互作用，并及时采取必要措施以尽可能减少药物的不良反应，提高病人的生活质量。应当根据癌症病人疼痛的程度、性质、正在接受的治疗、伴随疾病等情况，合理选择镇痛药物和辅助药物，个体化调整用药剂量和（）给药频率，防治不良反应，以期获得最佳镇痛效果，减少不良反应发生。非甾体抗炎药物()和对乙酰氨基酚常用于缓解轻度疼痛，或与阿片类药物联合用于缓解中、重度疼痛。常用于癌痛治疗的非甾体抗炎药包括：布洛芬，双氯芬酸，吲哚美辛，塞来昔布等。对乙酰氨基酚的作用机制区别于NSAIDs，无外周抗炎作用。由于两种NSAIDs 联合应用并不增加疗效，但可能增加毒副反应，故不主张联合使用。消化性溃疡、消化道出血、血小板功能障碍、肾功能损伤等。肝功能损伤是对乙酰氨基酚的常见不良反应。以上药物不良反应的发生与用药剂量及使用持续时间相关。另外，当用药剂量达到最大剂量时，增加用药剂量并不能增强其镇痛效果，但药物毒性反应将明显增加。因此，规定日限制剂量为：布洛芬3 600 mg/d，塞来昔布400 mg/d，对乙酰氨基酚2 000 mg/d。如果需要长期使用或日用剂量已达到限制性用量时，应考虑更换为阿片类镇痛药；如为联合用药，则只增加阿片类镇痛药用药剂量。使用NSAIDs 和对乙酰氨基酚要遵循NCCN 指南原则进行风险评估和监测。①肾毒性的高危人群：年龄> 60 岁、体液失衡、间质性肾炎、肾乳头坏死、同时使用其他肾毒性药物和经肾排泄的化疗药物。②胃肠道毒性的高危人群：年龄> 60 岁、消化性溃疡病或酗酒史、重要器官功能障碍、长期使用或大剂量使用NSAIDs。③心脏毒性的高危人群：心血管病史或心血管疾病或并发症高危病人。非选择性的NSAIDs 与抗凝药物合用可显著增加出血风险。监测的项目包括：基础血压、尿素氮、肌酐、肝功能（ALT、AST、LDH、碱性磷酸酶）、全血细胞计数、大便潜血。定期重复以保证安全性。对有肾脏、消化道或心脏毒性高危因素、血小板减少或出血性疾病的病人，慎用NSAIDs。考虑到肝脏毒性，应该慎用对乙酰氨基酚或不用阿片类药物-对乙酰氨基酚复方制剂。①肾毒性：如果BUN 或肌酐水平升高1 倍，或出现高血压、或原有高血压加重，则停用NSAIDs。②胃肠道毒性：如果病人出现胃部不适或恶心，考虑停用NSAIDs 或换为选择性COX-2 抑制剂。考虑加用抑酸药如H2受体拮抗剂、米索前列醇、奥美拉唑。如果出现消化道溃疡或出血，停用NSAIDs。如果肝功能高于正常值上限1.5 倍，停用NSAIDs。③心脏毒性：如果出现高血压或原有血压加重，停用NSAIDs。辅助镇痛药物包括抗惊厥类药物、抗抑郁类药物、糖皮质激素、N- 甲基-D- 天冬氨酸受体（NMDA）拮抗剂和局部麻醉药等。辅助药物能够增强阿片类药物镇痛效果或产生直接镇痛作用。辅助镇痛药常用于辅助治疗神经病理性疼痛、骨痛、内脏痛。辅助用药的种类选择及剂量调整，需要个体化对待。伴有炎症的疼痛，可以试用非甾体抗炎药、糖皮质激素；不伴有肿瘤急症的骨痛，可以试用非甾体抗炎药、双膦酸盐、糖皮质激素；神经的压迫或炎症，试用糖皮质激素；神经病理性疼痛，试用抗惊厥药物、抗抑郁药物。使用镇痛药物治疗期间，应当在病历中记录疼痛评分变化及药物的不良反应，以确保病人癌痛安全、有效、持续缓解。用于癌痛治疗的非药物治疗方法主要有：微创介入治疗、针灸、经皮电刺激等物理治疗、认知-行为训练、社会心理支持治疗等。适当应用非药物疗法，可作为药物镇痛治疗的有益补充，与镇痛药物治疗联用，可增加镇痛治疗的效果。同时增加病人的随访和宣传教育，宣教的内容主要针对病人和家属。具体内容主要包括四点：①镇痛的重要性；②规范化镇痛和治疗；③任何一个不良反应都需要预防报告；④不要过于担心不良反应.