1079（A）.《中国甲状腺功能亢进症和其他原因所致甲状腺毒症诊治指南》（2022）要点
第1部分 背景 甲状腺毒症包括一组临床疾病，根据是否有甲状腺功能亢进症(甲亢)，分为甲亢性甲状腺毒症和非甲亢性甲状腺毒症。甲亢所致的甲状腺毒症是由于甲状腺激素过度合成和分泌。弥漫性毒性甲状腺肿(GD)是甲亢最常见的原因。非甲亢所致的甲状腺毒症包括甲状腺破坏和外源甲状腺激素摄入过多，甲状腺合成激素的能力并未增强。  面对众多的甲亢患者以及甲亢导致的危害，临床亟需对甲亢进行规范化管理。 第2部分 甲状腺毒症的病因和临床表现 一、甲状腺毒症与甲状腺功能亢进症 甲状腺毒症指各种原因导致的循环中甲状腺激素过量，引起以神经、循环、消化等系兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一系列临床综合征。甲亢是甲状腺毒症的病因之一，是甲状腺自主持续性合成和分泌甲状腺激素增多而引起的甲状腺毒症。不同病因引起的甲状腺毒症患者临床表现相似，但治疗方案和预后不同，在临床上需要仔细鉴别甲状腺毒症的病因ꎮ 二、甲状腺毒症的病因 甲状腺毒症可分为甲亢和非甲亢两大类。甲亢常见的病因是GD，非甲亢主要包括亚急性甲状腺炎等。甲状腺毒症病因详见表２。 三、甲状腺毒症的临床表现 高代谢症群： 如怕热、多汗、皮肤湿热、乏力、进食增加而体重减轻，部分患者可有发热等表现 心血管系统： 以高动力循环为特征。多有持续心悸，严重时出现心力衰竭表现。听诊心动过速、第心音亢进，心电图检查还可发现早搏、心房颤动等心律失常，收缩压升高而舒张压下降、脉压增大。 消化系统： 胃肠活动增强，食欲亢进，多食易饥，排便增多，极少数出现厌食，甚至恶病质。部分患者肝功能异常，转氨酶升高，偶伴黄疸。 神经精神系统： 多言好动、情绪易激动、紧张焦虑、失眠、记忆力减退。可有手和舌细颤，腱反射亢进生殖系统：女性月经减少或闭经。男性阳痿，偶有乳腺增生 肌肉骨骼系统： 可伴发甲亢性周期性瘫痪、急性和慢性甲亢性肌病。甲亢性周期性瘫痪主要见于亚洲的青年男性。 血液系统： 可有白细胞和粒细胞的减少，淋巴细胞数量增加，可以伴发与自身免疫相关的血小板减少性紫癜和恶性贫血。 少数老年患者高代谢的症状不典型，表现为乏力、心悸、厌食、抑郁、嗜睡、体重明显减少，称之淡漠型甲亢。 四、Graves病特征性的临床表现 弥漫性甲状腺肿：质地软，可闻及血管杂音，局部可扪及震颤 Graves眼病(GO)： 皮肤黏液性病变： 甲亢肢端肥大： 第3部分 甲状腺毒症的诊断 一、甲状腺激素检测及其影响因素 推荐３-１： FT和FT是诊断甲状腺毒症的主要指标，需注意某些因素对检测结果的潜在影响。(强推荐，中等质量证据) 二、血清TSH 通常是诊断甲状腺毒症最敏感的指标 推荐３-２： 在下丘脑-垂体-甲状腺轴调节功能完整的情况下，应利用第三代免疫测定方法检测血清TSH作为甲状腺毒症诊断中最敏感的初始筛查指标。(强推荐，高质量证据) 三、TRAb在甲状腺毒症病因诊断中的作用 推荐３-３： 第三代测定的TRAb，可以用于甲状腺毒症的病因鉴别和GD甲亢的诊断。(强推荐，中等质量证据) 四、TPOAb和TgAb 在甲状腺毒症病因诊断中的作用 TPOAb和TgAb是反映甲状腺自身免疫异常的指标，桥本甲状腺炎(HT)患者TPOAb阳性率90％以上，TgAb阳性率60％～80％。70％～80％GD患者循环中也可检测到TgAb和TPOAb，甚至是高滴度抗体，但不能据此诊断GD。 五、131I摄取率和ECT在甲状腺毒症病因诊断中的作用 推荐３-４： 如果临床表现和 TRAb检测结果不能明确甲状腺毒症的病因，可通过RAIU和(或) 甲状腺ECT显像辅助诊断(妊娠期及哺乳期除外)。(强推荐，中等质量证据) 推荐３-５： 超声检查是鉴别甲状腺毒症病因的重要影像学手段。(强推荐，高质量证据) 推荐３-６： 甲亢患者如果存在GD特征性临床表现，能够诊断GD；依据患者临床表现不能确定病因时，首选第三代TRAb检测；TRAb阴性或低滴度阳性时，可行甲状腺ECT显像或超声检测甲状腺内动脉PSV，辅助诊断GD。(强推荐，中等质量证据) 第4部分 甲状腺危象的评估及处理 一、甲状腺危象的识别 推荐４-１： 应在有全身失代偿症状的严重甲状腺毒症患者中考虑甲状腺危象，BＷPS评分≥45考虑存在甲状腺危象，需要积极治疗。对于BWPS评分在25～44之间的患者，应基于临床判断是否采用积极治疗。(强推荐，中等质量证据) 二、甲状腺危象的处理 推荐４-２： 甲状腺危象患者应给予积极综合治疗，包括ATDs、β-受体阻滞剂、无机碘化物、糖皮质激素、营养支持、针对诱因治疗以及呼吸心脏监测等。(强推荐，低质量证据) 第5部分 GD的药物治疗 一、β-受体阻滞剂的应用 推荐５-１： 所有有症状的甲亢患者，尤其老年患者、静息心率超过90次/min或合并心血管疾病的甲亢患者，均可使用β-受体阻滞剂。(强推荐，中等质量证据) 二、ATDs治疗的适应证和禁忌证 推荐５-２： MMI和PTU均为GD的主要治疗药物。采用ATDs治疗时一般首选MMI，以下情况可考虑优先使用PTU：妊娠早期；治疗甲状腺危象时； 对MMI反应差又不愿意接受131I和手术治疗者。(强推荐，中等质量证据) 三、ATDs初始治疗及剂量调整 推荐５-３： 根据甲亢严重程度确定ATDs起始剂量，当FT、FT接近或达到正常范围时进入ATDs减量期，当TSH、FT、FT正常时进入ATDs维持量期。ATDs剂量调整要个体化。(强推荐，低质量证据) 四、ATDs治疗疗程及停药 推荐５-４： ATDs治疗疗程一般为18～24个月，持续低剂量MMI治疗能够提高甲亢缓解率。高滴度TRAb者建议适当延长疗程。疗程足够、TRAb阴性、小剂量ATDs 维持TSH 正常，常为停药的指征，预示缓解可能性大。(强推荐，低质量证据) 推荐５-５： 不建议在ATDs治疗过程中常规加用甲状腺激素制剂(干甲状腺片或 LT)，但某些病例两药可以联用以保持甲状腺功能正常。(弱推荐，低质量证据) 五、ATDs的不良反应 ATDs的不良反应按照严重程度可分为轻微和严重，按照发生频率可分为常见、罕见和非常罕见(表５)。 六、ATDs 轻度的不良反应 轻度的皮肤不良反应包括自限性皮疹和荨麻疹。一过性粒细胞减少的发生率为１％～ ５％，多发生用药后的２～３个月内，也可见于服药过程中的任何时期。 轻度的肝损伤常见。出现ATDs导致的轻微不良反应时，换用另一种ATDs治疗是安全的。 七、ATDs导致的粒细胞缺乏症 ATDs导致的血液系统严重不良反应中，89％表现为粒细胞缺乏症，11％表现为全血细胞减少症或再生障碍性贫血。 八、ATDs导致的严重肝损伤 严重肝损伤是ATDs 治疗的另一严重不良反应，其发生率在 0.1％以下。 九、ATDs导致的血管炎 ATDs可引起抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA) 相关血管炎(AV)以及药物性狼疮。 十、监测ATDs治疗的不良反应 对服用ATDs的患者应进行甲状腺功能和药物不良反应的监测。 推荐５-６： 轻微的皮肤不良反应可以在不停用ATDs的情况下同时进行抗组胺治疗。出现严重的过敏反应时，不推荐换用另一种ATDs，而应采用131I或手术治疗等其他方案。(强推荐，低质量证据) 推荐５-７： 所有服用ATDs 的患者出现发热、咽痛、口腔溃疡或其他感染的早期征象时，应停用ATDs 并检测血白细胞计数和分类。(强推荐，低质量证据) 推荐５-８： ATDs服用前后均应进行血白细胞计数和分类的监测，尤其治疗的前３ 个月之内。(弱推荐，低质量证据) 推荐５-９： 服用ATDs 的患者出现瘙痒性皮疹、黄疸、大便颜色变浅或深色尿、关节痛、腹痛或腹胀、厌食、恶心或乏力，应立即检测肝功能。(强推荐，低质量证据) 推荐５-10： 服用ATDs 的患者应在治疗前后监测肝功能，尤其治疗的前6个月。(弱推荐，极低质量证据) 第6部分 GD的131I治疗 一、131I治疗GD的适应证和禁忌证 推荐６-１： 131I是成人 GD 的主要治疗方法之一，治疗的目的是消除甲亢状态，可以甲状腺功能恢复正常或发生甲减。(强推荐，中等质量证据) 推荐６-２： 妊娠期和哺乳期患者禁用131I治疗。(强推荐，低质量证据) 二、 GDI治疗前的准备 推荐６-３： 131I治疗前1～２周内应避免进食富碘食物和药物。(弱推荐，低质量证据) 三、 GDI治疗的实施 四、 GDI治疗后的随访及转归 推荐６-４： 重症GD患者131I治３～７d后可服用ATDｓ，以预防或缓解临床症状加重。(强推荐，低质量证据) 推荐６-５： 131I治疗后1～3个月复查，如病情较重时，应根据需要密切随诊。(强推荐，低质量证据) 推荐６-６： 131I治疗3个月后无明显缓解或治疗无效，或6个月后未完全缓解的 GD患者，可再次行13Ｉ治疗。(弱推荐，低质量证据) 推荐６-７： GD的自然转归或131I治疗后转归均可致甲减的发生。(强推荐，中等质量证据) 五、GDI治疗的生殖遗传及辐射安全问题推荐６-８： 行131I治疗的 GD 患者应遵循辐射安全注意事项。131I治疗后的女性患者，应采取避孕措施至少6个月，待甲状腺激素水平正常后再考虑妊娠。(强推荐，低质量证据) 第7部分 GD 的手术治疗 一、手术治疗的适应证和禁忌证 手术是GD三种主要治疗方法之一，并非首选治疗方式。GD甲亢手术的适应证：伴有压迫症状、胸骨后甲状腺肿、中度以上的原发性甲亢经内科规范治疗效果不佳者；对ATDs产生严重不良反应者不愿或不宜行131I治疗或131I治疗效果不佳者合并甲状腺恶性肿瘤或原发性甲状旁腺功能亢进症者；伴中重度GO，内科治疗效果不佳者；患者有主观愿望要求手术以缩短疗程而迅速改善甲亢症状者。GD的手术禁忌证：全身情况差，如伴有严重心、肝、肾等器质性病变，或合并有恶性疾病终末期等消耗性疾病，不能耐受手术者；妊娠早、晚期。 推荐７-１： GD 甲亢患者手术治疗须严格把握适应证和禁忌证。(强推荐，低质量证据) 二、GD患者的术前准备 推荐７-２： GD患者应在术前服用ATDs(ATDs过敏或不能耐受者除外)，使甲状腺功能正常后再行手术治疗。(强推荐，低质量证据) 推荐７-３： 完善的术前准备如控制心率、补钙和维生素Ｄ等是保证手术顺利进行和预防术后并发症的重要措施。(强推荐，低质量证据) 推荐７-４： GD患者ATDs 不耐受或需短时间内接受手术时，可联合碘剂、β-受体阻滞剂、地塞米松进行术前准备。(弱推荐，低质量证据) 三、手术过程和术式选择 推荐７-５： GD的手术方式首选全甲状腺或近全甲状腺切除术。GD患者的手术治疗应由具有丰富手术经验的外科医师实施。(强推荐，中等质量证据) 四、GD患者术后管理 推荐７-６：充分的术前准备和轻柔的手术操作是预防甲状腺危象的关键。早期诊断和综合治疗对改善预后有重要作用。(强推荐，中等质量证据) 推荐７-７： 甲亢患者术前、术后常规口服补充钙剂和维生素D3，并根据术后患者临床症状和血清钙、PTH结果制定具体治疗方案。(弱推荐，低质量证据) 推荐７-８： 甲亢患者术后出血概率高于一般甲状腺手术，术中应精细操作，合理使用能量器械，妥善止血，一旦发生术后出血，应立即积极处理。(强推荐，中等质量证据) 推荐７-９： GD是导致术中喉返神经损伤的高危因素，所有GD患者术前均应进行声音和声带评估；术中应常规识别并保护喉返神经。(强推荐，低质量证据) 推荐７-10： 甲状腺切除术后， 对于已知或疑似VFD 患者，尤其对声音特别关注的患者，应进行喉镜检查，由耳鼻喉科医生进行早期评估和治疗。(强推荐，中等质量证据) 第8部分 TMNG和TA甲亢的处理  TMNG和TA甲亢131I治疗 131I可用于治疗有自主摄取功能并伴有甲亢的良性甲状腺结节，如TA和TMNG。对高龄患者、伴严重的合并症、手术史或颈前瘢痕、或甲状腺肿较轻的TMNG和TA患者，尤其适合131I治疗。但必须注意的是，TMNG首选手术治疗，而且推荐行甲状腺全切除术，可以避免复发。有手术禁忌证或患者拒绝手术者可选131I治疗。合并甲状腺癌者应该手术治疗。TA尽管可以选择131I治疗，但因有极少部分高功能热结节可能是甲状腺滤泡癌，对于前述可疑者以及131I治疗失败或拒绝131I治疗者也应该选择手术治疗 二、TMNG和TA甲亢131I治疗后随访及再处理 推荐８-１： 131I可用于治疗具有自主摄取功能并伴有甲亢的良性甲状腺结节。(强推荐，高质量证据) 推荐８-２： TMNG和TA甲亢131I治疗前宜使用β-受体阻滞剂治疗，不建议预先使用ATDs治疗。(弱推荐，低质量证据) 推荐８-３： TMNG和TA甲亢患者在接受131I治疗 ６个月后如甲亢仍未缓解、结节缩小不明显或无变化，或131I治疗后3个月疗效仍不明显时，应该选手术治疗，如患者拒绝手术，可考虑再次131I治疗。(强推荐，中等质量证据) 三、TMNG或TA甲亢的术前准备 四、TMNG和TA甲亢手术方式和术后管理 推荐８-４： 手术治疗 TMNG和TA前使用ATDs 联合或不联合 β-受体阻滞剂治疗甲亢，术前不推荐服用碘剂。(强推荐，低质量证据) 推荐８-５： TMNG应首选全甲状腺或近全甲状腺切除术， 其次为双侧甲状腺次全切除术或一侧腺叶切除＋对侧次全切除术，并由经验丰富的外科医生完成。(强推荐，中等质量证据) 推荐８-６： 对于孤立性TA，首选同侧腺叶切除术，如果TA位于峡部，可选峡部切除术。(强推荐，中等质量证据) 五、TMNG或TA甲亢的ATDs 治疗 推荐８-７： TMNG或TA的长期MMI治疗可用于一些老年患者或伴发其他疾病预期寿命有限的患者，还可用于主动要求这种治疗的患者。(弱推荐，中等质量证据) 第9部分 亚临床甲状腺毒症 一、亚临床甲状腺毒症的定义和病因 亚临床甲状腺毒症是指各种原因导致TSH水平低于参考范围下限，同时FT和FT和(或)TT、TT在参考范围内。由于甲状腺功能增强导致的持续性亚临床甲状腺毒症称为亚临床甲亢(SH)。 二、SH对死亡的影响 多项研究表明SH与死亡率增加有关，但是结论不一致。 三、SH 对心血管系统的影响 四、SH 对骨骼和认知的影响 五、SH 的自然转归 SH患者的自然转归不尽相同，0.5％～5％的患者进展为临床甲亢，17％～36％的患者TSH恢复至正常水平 六、SH的治疗与随访 目前尚无足够证据支持或反对在年轻SH患者或TSH<0.1mU/L的绝经前SH患者中进行治疗。 推荐９-１： SH 患者应进行心电图、心脏超声和骨密度评估。(强推荐，高质量证据) 推荐９-２： 对于TSH 持续性<0.1mU/L，或年龄≥65岁，或有合并症(心脏病高危因素、心脏病患者、骨质疏松症、未接受雌激素或二膦酸盐的绝经妇女)及有甲亢症状的SH个体都应接受治疗。(强推荐，高质量证据) 推荐９-３： 对于年龄<65岁，无心血管疾病、骨质疏松等合并症，TSH水平在0.1mU/L～ 参考范围下限之间，且无甲亢相关症状的SH患者应暂时观察和随访。(强推荐，中等质量证据) 推荐９-４： 对于合并高代谢症候群的SH患者，可使用β-受体阻滞剂。如明确需要治疗，其治疗原则应基于病因且遵循临床甲亢相同的治疗原则。(强推荐，中等质量证据) 第10部分 儿童和青少年 GD 的管理 一、儿童和青少年甲亢患者的症状管理 推荐10-１： β-受体阻滞剂用于有甲亢症状的儿童和青少年，特别是心率超过100次/min的患者。(强推荐，低质量证据) 二、儿童和青少年GD的ATDs治疗 推荐10-２： ATDs治疗是初诊儿童和青少年GD患者一线治疗， 药物首选MMI。(强 推荐，中等质量证据) 三、儿童和青少年甲亢ATD治疗不良反应的监测 推荐10-３： 建议以书面形式向患者或监护人提供ATDs不良反应的相关信息，在开始ATDs 治疗前评估血常规和肝功能，并在用药后密切监测不良反应，及时处理。(强推荐，中等质量证据) 推荐10-４： 儿童和青少年GD患者，ATDs治疗后如出现严重不良反应、复发或不能坚持药物治疗，建议改用131I或甲状腺全切术治疗，不建议更换其他ATDs。(强推荐，低质量证据) 四、儿童和青少年GD患者ATDs 治疗的疗程 推荐10-５： 儿童和青少年 GD 患者如果在1～2年的 MMI 治疗后仍未缓解、或接受长程ATDs 治疗的青少年患者，需６～12个月评估病情情况，重新考量适合的治疗方式。(强推荐，低质量证据) 推荐10-６： 儿童和青少年应避免使用生物制剂类的免疫调节剂。(强推荐，中等质量证据) 五、儿童和青少年GD患者的手术准备 推荐10-７： 儿童和青少年 GD 患者须严格掌握手术适应证，术前应使用 MMI 使甲状腺功能恢复正常，同时术前应服用碘制剂。(强推荐，低质量证据) 推荐10-８： 儿童GD的手术方式选择全甲状腺或近全甲状腺切除术，术后须终身行 LT４替代治疗。(强推荐，中等质量证据) 六、儿童和青少年GD患者的131I治疗 推荐10-９： 对于5岁以上的儿童和青少GD甲亢患者，131I治疗是安全有效的治疗方法。对ATDs治疗无效或有严重不良反应以及有手术禁忌证或不宜手术的儿童和青少年 GD 患者可应用131I治疗。但是５岁以内的儿童 GD 患者应避免应用131I治疗。(弱推荐，低质量证据) 第11部分 妊娠期甲亢的处理 一、妊娠期甲状腺毒症的诊断 推荐11-１： 诊断妊娠期甲状腺毒症，要应用妊娠期特异性甲状腺功能指标的参考范围。(强推荐，中等质量证据) 二、妊娠期甲亢的管理 推荐11-２： GD妇女应在甲状腺功能正常、病情平稳后再妊娠，以减少不良妊娠结局。(强推荐，低质量证据) 推荐11-３： GTT与妊娠早期ｈCG产生过多有关，不主张给予ATDs 治疗。(强推荐，低质量证据) 推荐11-４： 妊娠早期首选PTU治疗。妊娠期原则上不采用手术治疗甲亢，若病情需要，甲状腺切除术最佳时机为妊娠中期。不推荐 LT与ATDs 联合用药。(强推荐，中等质量证据) 推荐11-５： 妊娠中晚期若需继续ATDs治疗者，继续应用PTU还是转换成MMI无明确推荐。(无推荐，低质量证据) 推荐11-６： 妊娠期间甲状腺功能控制目标是应用最小有效剂量的ATDs，使FT接近或轻度高于参考范围上限。妊娠早期每1～２周监测１次甲状腺功能，中晚期每2～4周监测1次，达到目标值后每４～６周监测１次。(强推荐，中等质量证据) 推荐11-７： GD妇女哺乳期如需ATDs治疗，需权衡利弊，且应在哺乳后服药。(弱推荐ꎻ低质量证据) 三、妊娠期 TRAb的监测 推荐11-８： 既往应用131I治疗或手术切除治疗、目前未治疗或正在应用ATDs治疗的GD妇女在妊娠早期应检测TRAb。(强推荐，中等质量证据) 推荐11-９： 若妊娠早期TRAb阴性，妊娠中晚期不需要再次检测。(弱推荐，中等质量证据) 推荐11-10： 若妊娠早期TRAb升高，建议妊娠18～22周时再次复查。(强推荐，中等质量证据) 推荐11-11： 若妊娠18～22周时TRAb升高或开始应用ATDs治疗，在妊娠晚期需再次检测TRAb，以评估胎儿和新生儿监测的必要性。(强推荐，中等质量证据) 四、产后甲状腺炎的诊治 推荐11-12： PPT 在产后1年内发病，典型病例临床上经历甲状腺毒症期、甲减期及恢复期3个阶段，不典型病例仅表现为甲状腺毒症期或甲减期。PPT 的甲状腺毒症期需要与产后发生的GD相鉴别。(强推荐，低质量证据) 推荐11-13： PPT 的甲状腺毒症期不主张给予ATDs治疗，可给予小剂量β-受体阻滞剂对症治疗。甲减期可给予 LT治疗，4～8周随访1次，至甲状腺功能恢复正常。(强推荐，低质量证据) 第12部分 老年GD甲亢的管理 一、年龄对甲亢诊断指标的影响 推荐12-１： 无年龄特异性参考范围时，建议采用成人参考范围诊断老年甲亢。(强推荐，中等质量证据) 二、碘营养对老年甲亢患病率和病因构成的影响 三、老年甲亢的临床特点 老年甲亢起病隐匿， 缺乏典型的高代谢症候群，心血管疾病相关症状常为首发和主要表现，如心悸、心房颤动、收缩压增高、脉压增宽、心力衰竭及在冠心病基础上诱发的心绞痛，而疲劳、虚弱、烦躁、神志不清、痴呆和肌病等非特异性表现，常被误认为增龄性改变ꎮ 四、老年甲亢的综合评估 推荐12-２： 建议采取CGA方法对老年甲亢患者进行全面评估，指导治疗，预估疾病风险和预后。(弱推荐，低质量证据) 五、老年甲亢的治疗选择 推荐12-３： 病情较轻且无心脏并发症的老年GD甲亢患者，首选ATDs 治疗；生存期短或不适合行13Ｉ或手术治疗的TMNG和TA者，可选择ATDs 长期维持治疗。(弱推荐，低质量证据) 推荐12-４： 伴有心房颤动、快速型心律失常、心力衰竭等心脏病的老年GD甲亢、TMNG和TA，首选13Ｉ治疗。(弱推荐，低质量证据) 推荐12-５： 巨大甲状腺肿有压迫症状、怀疑合并恶性结节或合并原发性甲状旁腺功能亢进症时，应选择手术治疗。(弱推荐，低质量证据) 六、 老年GD甲亢的131I治疗 推荐12-６： 131I治疗是老年GD甲亢的一线治疗方法。(强推荐，中等质量证据) 推荐12-７： 老年GD患者在131I治疗前应强调多学科合作，对伴有的严重基础疾病和并发症予以规范治疗。如无禁忌证，老年GDI治疗后宜继续予以β-受体阻滞剂，或在131I治疗3～7ｄ后应用ATDs治疗。(强推荐，低质量证据) 七、老年GD甲亢的手术治疗 推荐12-８： 老年GD患者手术须严格掌握手术适应证，并进行妥善的围手术期支持治疗。应由有经验的医生实施全甲状腺或近全甲状腺切除术，术后须终身LT替代治疗。(强推荐，低质量证据) 八、老年亚临床甲亢患者治疗与随访 推荐12-９： 老年 SH 患者存在心脏病高危因素、心脏病、骨质疏松症风险时要同时积极治疗。(弱推荐，低质量证据) 第13部分 Graves眼病的诊治 一、GO的定义及流行病学 Graves眼病(GO)，又称甲状腺相关眼病(TAO)，是GD主要的甲状腺外表现，但在慢性自身免疫性甲状腺炎甲减患者中也有发生。GO 相对罕见。 二、GO的诊断 参照 Bartley的GO诊断标准并基于专家意见，本指南推荐具体如下：(1)若患者以眼睑退缩为首发症状，需合并以下3项体征或检查证据之一，并排除其他原因后即可做出诊断：①甲状腺功能异常和(或)甲状腺相关抗体异常(以下之一)：FT、FT、TT、TT、TSH 和(或)TRAb异常；②眼球突出(眼球突出度>18.6mm，或双眼突出度差值>2mm，或进行性眼球突出)；③ 眼外肌受累：影像学检查 (眼眶CT或MRI)表现为不累及肌腱的单条或多条眼外肌中后段规则性增粗。(2)若患者以甲状腺功能或甲状腺相关抗体异常为首发症状，需合并以下3个体征之一，并排除其他原因后即可做出诊断：①眼睑退缩；②眼球突出；③眼外肌受累。 三、GO病情活动性评估 GO的病程经历两个阶段：炎症活动期与静止期 四、GO严重度的评估 GO 疾病的严重程度分为轻度、中度、重度和威胁视力，见表７。 推荐13-１： 通过相关临床症状、体征和辅助检查，并排除其他眼科疾病，做出GO 诊断， 并完成临床活动度和严重程度的评估。(强推荐，中等质量证据) 五、GO的危险因素与预防 推荐13-２： 所有GO患者应尽快恢复并维持甲腺功能正常，都需戒烟。(强推荐，高质量证据) 推荐13-３： 有GO危险因素(吸烟、重度或不稳定甲亢、高滴度血清TRAb)、病情进展或新发GO患者，如行131I治疗，应给予短期口服泼尼松或泼尼松龙。(强推荐，高质量证据) 六、GO患者甲亢的治疗 推荐13-４： 轻度非活动性GO，根据患者的偏好可选择ATDs、手术治疗或131I治疗。(强推荐，低质量证据) 推荐13-５： 轻度活动性GO，首选ATDs 或手术治疗，如果选择131I治疗，则应使用糖皮质激素预防GO进展。(强推荐，中等质量证据) 推荐13-６： 中重度且长期非活动性GO，根据患者的偏好可选择ATDs、131I或手术治疗，但如果选择13Ｉ治疗并且存在危险因素(吸烟、高滴度TRAb)则应考虑糖皮质激素预防GO活动。(强推荐，低质量证据) 推荐13-７： 中重度且活动性GO或GO危及视力时，甲亢应该使用ATDs 治疗，必要时也可采用手术治疗，不建议应用131I治疗。(强推荐，中等质量证据) 推荐13-８： 威胁视力GO，使用ATDs 治疗甲亢。(强推荐，中等质量证据) 七、非活动性GO患者突眼的治疗 推荐13-９： 所有GO患者在病程中都应该局部使用人工泪液，角膜暴露的患者注意保护角膜，非活动性GO可以选择康复手术治疗。(强推荐，低质量证据) 八、轻度活动性GO患者突眼的治疗 推荐13-10： 轻度活动性GO可以在控制危险因素前提下随访观察和(或)局部治疗，或给予6个月的补硒治疗。(强推荐、中等质量证据) 九、中重度活动性GO患者突眼治疗 1. 一线治疗方案： 糖皮质激素 2. 一线治疗方案： 糖皮质激素联合麦考酚钠 推荐13-11： 中重度活动性GO的一线疗法包括单纯甲泼尼龙静脉注射或甲泼尼龙静脉注射联合口服麦考酚钠(或吗替麦考酚酯)。(强推荐，中等质量证据) 3. 二线治疗方案： 糖皮质激素二次冲击 4. 二线治疗方案： 糖皮质激素联合免疫抑制剂 推荐13-12： 如果对初始一线治疗反应较差，GO仍然是中重度活动性，再次评估后，可以第2次激素冲击治疗，选择剂量7.5g方案，每周期最大累积剂量为8g；或者选择激素联合免疫抑制剂(环孢素或硫唑嘌呤或甲氨蝶呤)治疗。(强推荐，中等质量证据)  5. 二线治疗方案： 眼眶放射治疗 推荐13-13： 眼眶放疗是治疗中重度活动性GO有效的二线疗法。(强推荐，中等质量证据)  6. 二线治疗方案： 靶向免疫抑制剂 推荐13-14： 如果对糖皮质激素治疗反应较差，GO仍然是中重度活动性，可考虑应用替妥木单抗、利妥昔单抗或托珠单抗等。(强推荐，中等质量证据) 十、威胁视力的GO患者突眼的治疗 推荐13-15： DON应立即给予大剂量甲泼尼龙单次静脉输注(每天0.5～1g，连续3ｄ 或第1周内隔天1次)，1～2周内如无反应或反应差应紧急行眶内减压术。眼球半脱位应尽早行眶内减压术。(强推荐，中等质量证据) 推荐13-16： 严重的角膜暴露应紧急进行医学治疗或采取逐步增加侵入性手术的方式，以避免进展为角膜破裂ꎻ后者应立即手术治疗。(弱推荐，低质量证据) 十一、 GO的疗效评估 十二、 GO治疗的眼科处理时机 推荐13-17： 严重暴露性角膜病变的GO患者、静脉输注糖皮质激素治疗无效的DON患者，需要进行减压手术;GO 患者在病情稳定时，可进行眼科手术康复治疗。(强推荐，低质量证据) 第14部分 其他原因引起的甲状腺毒症 一、破坏性甲状腺炎引起的甲状腺毒症 推荐14-１： 破坏性甲状腺炎引起的甲状腺毒症可使用β-受体阻滞剂控制症状，不建议应用ATDs。(强推荐，高质量证据) 推荐14-２： 亚急性甲状腺炎轻症患者可以使用NSAIDｓ治疗，如治疗效果不佳者，可以使用糖皮质激素。(强推荐，中等质量证据) 二、分泌TSH的垂体腺瘤 推荐 14-３： 分泌TSH 的垂体腺瘤应与甲状腺激素抵抗鉴别。(强推荐，中等质量证据) 推荐 14-４： 手术是分泌TSH 的垂体腺瘤一线治疗，应由经验丰富的外科医生进行。术前准备以及术后未缓解患者的药物治疗均首选生长抑素类似物。(强推荐，低质量证据) 三、卵巢甲状腺肿 推荐14-５： 卵巢甲状腺肿患者在甲状腺功能正常后首选手术治疗。(强推荐，低质量证据) 四、ｈCG相关甲状腺毒症 五、人为甲状腺毒症 六、功能性甲状腺癌转移 第15部分 药源性甲状腺毒症 一、碘源性甲状腺毒症 推荐 15-１： 对于高危人群，建议在碘暴露后3～4周测定甲状腺功能以评估有无碘源性甲状腺毒症，可单用β-受体阻滞剂或联合应用ATDs治疗。(强推荐，低质量证据) 二、碘造影剂相关甲状腺毒症 推荐15-２： 高危人群在行碘造影剂前检测基线甲状腺功能。(弱推荐，低质量证据) 推荐15-３： 不推荐行碘造影剂前常规预防性ATDs治疗。(强推荐，低质量证据) 三、胺碘酮导致的甲状腺毒症 推荐15-４： 胺碘酮所致甲状腺毒症1型可应用ATDs治疗；2型应用糖皮质激素治疗ꎻ联合治疗用于分型未明确或单一药物治疗效果不佳的患者。(强推荐，低质量证据) 四、免疫检查点抑制剂相关甲状腺毒症 推荐15-５： ICIs首次治疗前及每个治疗周期开始前(２～3周)监测甲状腺功能变化，至少持续5～6个治疗周期。有基础甲状腺疾病者根据需要增加监测频率。(强推荐，低质量证据) 推荐15-６： ICIs相关甲状腺毒症的治疗应结合症状的严重程度、病因及irAEs等级，以决定能否继续使用ICIs以及是否给予干预药物。(强推荐，低质量证据) 酪氨酸激酶抑制剂导致的甲状腺毒症 干扰素-α和白细胞介素2导致的甲状腺毒症 锂制剂导致的甲状腺毒症 推荐15-７： 使用TKI、干扰素-α、白细胞介素2和锂制剂治疗前后应从临床和生化的角度监测是否出现甲状腺功能障碍。出现甲状腺毒症的患者应明确病因、根据病因进行针对性治疗。(强推荐，低质量证据) 〔本资料由朱明恕主任医师根据《中国甲状腺功能亢进症和其他原因所致甲状腺毒症诊治指南》（2022）编写〕 （本指南刊登于《中华内分泌代谢杂志》2022年第8期。如欲全面详尽了解，请看全文）     2022.8.29