病历质量：《病历书写基本规范》法律解读系列（一）
病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。从法律层次上讲，该条将病历的性质规定为医疗文书资料的总和，并对病历的种类作了两种严格限定，即门（急）诊病历和住院病历，超出该条所作类别限定的将不属于法定证据。这对于目前很多医疗机构来讲，如何处理电子化的病历记载（不是完全意义上的电子病历）与本基本规范之间的矛盾提出了更高的要求。病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。该条同时应该可以看作是一个法律概念性的条文，是对“病历书写”作出的法律意义上的解释和限定。在诊疗活动中，不是医疗机构所有的行为都具有法律上的意义。确定何种行为属于具有法律意义的“病历书写”，划定了医疗机构应当承担病历书写责任的范围。本条规定对目前诸多医疗机构混合式的病历记载问题提出了挑战。病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。该条的法律意义在于，作为基本规范性条文，列明了判断一个病历优劣的技术标准，而在一定条件下这个技术标准可以作为法律标准使用。这个标准，在诉讼时将直接影响到病历作为证据的效力，从而影响诉讼的走向。由于属于原则性规定，需要其他条文在原则框架内针对具体事项加以规定，因此该条不宜单独作为病历书写过失的理由适用，必须有违反其他具体规定的情形存在时，才能认定也违背了本条的基本原则。病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。从法律层面上看，该条对保管病历的范围作了扩大，而对可以用来书写病历的材料作了限定。对于新增范围内的病历未做保存，将影响病历的完整性。病历因此而不符合书写常规，可以直接作为认定医疗机构在诊疗过程中存在过失的理由。患者韩某，与医院发生医疗损害纠纷诉讼。诉讼中，医院提出依据病历进行医疗行为是否存在过错的司法鉴定。韩某提出，该病历为医院伪造，要求首先对病历真实性进行文检鉴定。病历进行文检后，鉴定机构认为：“检材系蓝黑色墨水钢笔书写形成，具备鉴定条件，”遂对该病历的真伪进行了鉴定。结论为真实的病历，案件得以顺利进行。使用指定的书写材料书写病历，不仅仅便于病历的阅读和保存，在对病历本身真伪出现疑问时也有助于文书司法鉴定。病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。从法律层面上看，该条将中文作为书写病历的法定语言，但又根据实际需要做了变通。但是随着我国改革开放和与国外地区的文化交流，外籍人士在我国居住的情形增多，目前在京、沪地区出现了专门为外籍人士提供医疗服务的医疗机构。对于这类医疗机构，使用外文也是实际需要。新规范没有将这一新情况列入考虑，应是一个“硬伤”。此外，该条所规定的“中文”，不应该简单等同于“汉语”，应当作广义理解，毕竟我国是一个多民族国家，使用自己的语言是公民的一项宪法权利，我国少数民族聚居区域内的医疗机构，根据实际需要使用当地通行的少数民族语言文字书写病历，也应该包含在该条书写病历使用“中文”的范围内。病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。该条规定的实质，是要求所书写病历时，必须考虑到日后作为医学资料阅读的方便。所形成的病历必须是符合中文正式公文书写、阅读习惯和保存要求的医学类资料记录。从法律角度上说，就是保证病历资料可以作为合格的、可以辨析的证据使用。由于医疗机构在书写病历时不规范，而导致病历记载不能准确反映诊疗当时的情形，医疗机构将可能因为无法完成举证责任而在诉讼中陷于被动。患者高某因发热到某医院急诊治疗。因对治疗效果不满意，将医院诉上法庭。在法庭审理中，高某与医院对门诊病历的记载内容发生争议，原因是该门诊病历中一处用药记录书写过于潦草，双方均不能正确辨认记录内容。双方只有通过文检鉴定，对该处记录内容予以澄清。书写潦草的病历，妨碍了书写者之外的人对字迹的辨认，尤其是发生纠纷后，不能辨认病历内容将对医疗机构举证产生不利影响。病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。从法律层次上看，该条对病历这一证据形成中的合理修改作出了明确的限定，并规定了制作病历并对其负责的确定主体。实际上是对病历作为证据的真实性和完整性作出要求。该条的规定可以看作是一个法律标准，将正常修改病历与涂改、伪造病历区分开来，以便认定病历作为诉讼证据是否真实有效。患者侯某，与医院发生医疗损害纠纷诉讼。审理中，提出怀疑病历记载中几处记录为后来涂改所形成，申请进行了文检鉴定。鉴定结论认为，病历“ICU检测记录”中，某处“10小时总入量”中的“10”字的“1”和“0”为改写形成；某处“86.8mmol/L”中“86.8”的“8”存在添描事实；“积累尿量中”的“2900”中的“2”和“9”为改写形成；“入量-项目”中“30”中的“3”为添加形成。该病历以上部分被认定为不真实记录。最终影响了有关法律责任的分担。当病历书写过程中出现需要修改的情况时，必须按照规范的形式修改，而不是任意修改。修改之时省去必要程序，会在发生纠纷后给证明诊疗过程带来困难。病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。该条的法律意义在于，对医疗机构中除了正式注册的医师以外的其他各类人员，在书写病历方面的权利作了限定。实习医务人员、试用期医务人员和进修医务人员这几类在书写病历时，其权利范围被严格的划定，超出规定权限的书写病历范围，将因违反医疗常规而承担相应的责任。患者钱某，因药物性肝损伤到医院住院，治疗过程中患者因肺部、脑部感染，最终不治身亡。患者家属提起诉讼，认为是医疗机构对病情控制不利，造成感染，从而导致了钱某的死亡。医院举出病历中痰细菌培养报告，证明患者在入院之时，就已经存在感染，表明感染并非因医院医疗行为所造成。患者家属发现，该报告中没有送检医师姓名，也没有出具报告医师签字，因而对该报告的真实性不认可。最终该报告因缺少医师签字而未能作为认定事实的依据。医务人员签字是医疗机构对病历真实性的保证，缺少了医务人员签字，病历的真实性将不被认可，其所记录的诊疗过程也将被排除在认定的事实之外。病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。从法律角度来看，该条对于病历中涉及时间和日期的书写，作出了使用阿拉伯数字和24小时制的限定要求，使用限定范围以外的方式书写是违反规范的行为，所形成的病历将成为“瑕疵”病历。病历书写得不规范，可能被当作医师的过失，成为其必须承担责任的理由。对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。该条是一个法律程序上的规定。该条文所规定的，是将无民事行为能力人（未满10周岁的未成年人和不能辨认自己行为的精神病人）和限制行为能力人（10周岁以上不满18周岁的未成年人和不能完全辨认自己行为的精神病人，但16周岁以上不满18周岁的公民，以自己的劳动收入为主要生活来源的，视为完全民事行为能力人）的知情权和选择权交由其法定代理人（无民事行为能力人、限制民事行为能力人的监护人是他的法定代理人）。而将无法表达意见的患者（如昏迷）的知情权和选择权交由其授权的人处置。在紧急情况下，法定代理人或授权的人客观上无法行使权利时，可以以患者生命权为优先，由医疗机构负责人签字。实施保护性医疗措施而不宜告知患者本人真相，主要是针对危重患者或疑难病症患者，为避免其知道真相后因心理压力影响治疗效果，医疗机构应当从治疗患者的需要这一角度出发，向其近亲属，无近亲属的，则向法定代理人或关系人履行告知义务，由以上主体代行其选择权。这也与《侵权责任法》第55条的要求吻合。不过，基本规范在医疗机构负责人代替患者签字的条件上并无新突破，与原条文和《医疗机构管理条例》第33条的规定相同，与《侵权责任法》第55、56条规定一致，强调的是患者及其授权的人无法签字，是客观上的“不能”，医疗机构负责人才有权代为签字同意，不能扩张理解到主观“不愿”的范围，否则将与侵权法的现行规定冲突。当患者授权的人主观上“不愿"时，医疗机构仍旧必须尊重其意见。以上的几部法律都未有此时保护患者生命健康权利的规定，仍旧采取了自由权优先的原则，将患方的自由意志优先于生命健康。从该条整体所体现的生命权优先原则角度来看，不能不说是个遗憾。在有新法规作出突破性规定前，因丈夫拒签手术同意书而导致孕妇及胎儿死亡的事例可能将不是最后一个。刘某，被医院诊断为“交通动脉瘤”，需行手术治疗。医院在刘某本人神志尚清醒的情况下，向刘某家属进行了告知，刘某家属在手术同意书上签字。术后，刘某主张医院未尽告知义务，未向其本人进行告知。医院辩解称是由于考虑到患者知道病情后可能影响治疗，而采取保护性治疗措施。刘某认为，即便是采取保护性医疗措施，也应当由医院在告知的同时，要求其家属向患者本人转述手术相关情况，医院的告知义务才能完成。双方就医院是否完全履行了告知义务而发生纠纷。由患者以外的人在手术同意书上签字的前提是，患者本人签字存在客观上的障碍，或者采取保护性医疗措施而不宜向患者本人告知。在准备采取保护性医疗措施而向患者近亲属告知时，最好向其附带说明，患者近亲属可以选择是否将真实情况告知患者本人，并加以记录，以避免纠纷。文章转载于：我是质控人，仅供内部学习参考使用，如有侵权，请联系我们删除，谢谢！ 整理：梁仕浩  审核：苏攀柯了解更多咨询请关注河科大一附院质量控制中心公众号