浅谈血培养的标本采集及注意事项
背景
正常人的血液中是无菌的，当细菌侵入血液引起菌血症和败血症时，血液标本中可检出相应病原菌，提示菌血症或败血症。血流感染（Blood Stream Infection，BSI）是指各种病原微生物侵入血循环，在血液中繁殖，释放毒素和代谢产物，并诱导细胞因子释放，引起全身感染、中毒和全身炎性反应，进一步导致血压下降、凝血和纤溶系统的改变，引起全身多器官功能障碍的综合征。血流感染包括菌血症和脓毒症。当少量细菌侵入血液循环，为一过性，不繁殖或者很少繁殖，不引起或仅引起轻微的炎症反应者称为菌血症；若有全身性炎症反应的表现称为脓毒症（Sepsis）。血培养就是诊断菌血症的基本而重要的方法。
一、血培养采集指征和时间
当患者出现以下一种或同时具备几种指征时，可考虑采集血培养：
1. 体温>38℃或
2. 寒战。
3. 外固血白细胞计数增多(计数>10.0×10/L,特别有“核左移”时)或减少(计数
4. 呼吸频率>20次/min或动脉血二氧化碳分压(PaCO2)
5. 心率>90次/min。
6. 皮肤黏膜出血。
7. 昏迷。
8. 多器官功能障碍。
9. 血压降低。
10. 炎症反应参数如C反应蛋白、降钙素原(PCT)、1,3-3-D葡聚糖(G试验)升高等。
采血时间选择在寒战或发热初起时；抗菌药物应用之前采集最佳。
二、血培养采集套数和量
我们需要掌握一个术语，一套血培养：指从同一穿刺点采集的血液标本，通常分别注入需氧和厌氧培养瓶。对于成人应每次采集2套-3套，每套从不同穿刺点进行采集，2天-5天内无需重复采集，但如怀疑感染性心内膜炎，就应重复采集多套。儿童通常仅采集需氧瓶，但是若有以下高危因素时应考虑厌氧瓶培养：其母产褥期患腹膜炎，或慢性口腔炎或鼻窦炎、蜂窝组织炎、有腹腔感染的症状和体征、咬伤、接受类固醇治疗的粒细胞缺乏患儿。值得注意的是当考虑肺炎链球菌菌血症时，宜同时做脑脊液培养。而对于采集的量，成人每瓶采血量为8ml-10ml；婴幼儿及儿童采血量不应超过患儿总血量的1%，通常为1-5ml。若采血量充足，注射器采集的血液先注入厌氧瓶，后注入需氧瓶，蝶形针采集的血液反之。若采血量不足，优先注入需氧瓶，因为大部分需氧菌、兼性厌氧菌、酵母菌可在需氧瓶中生长。
三、采集方法及注意事项
采血时主要采集静脉血，仅在评估导管相关性血流感染时采集导管血。最好单独采血培养，与其他检测项目同时采血，应先接种血培养瓶，以避免污染。因为防止皮肤寄生菌或环境微生物引起的污染是血培养的关键问题，采血前严格执行消毒程序是十分重要的。然而，在理想的消毒条件下，仍有3%-5%血培养中混有污染菌，所以实验室应定期对血培养污染率进行评估，将污染率控制在3%以下。
在临床实际工作中，往往不那么单纯，对于一些特殊类型血流感染的血培养标本值得特别注意：
（一）导管相关血流感染的培养标本采集
1、对于短期外周导管的血培养，应采集2套外周静脉血培养，无菌操作拔除导管，剪切导管尖端5cm，采用Maki半定量培养。
2、对于中心静脉导管及静脉输液港(VAP)的血培养，应注意分辨两种情况：一种保留导管的患者血培养，应至少采集1套静脉外周血培养，且同时应尽快采集等量的1套导管血培养。另一种对于拟拔除导管的患者血培养，应至少采集1套外周血培养；无菌操作拔除导管，剪切导管尖端5cm，采用Maki半定量培养。
（二）感染性心内膜炎的采血时机、数量及注意事项
1、对于急性心内膜炎的血培养，宜在经验用药前30min内不同部位采集2-3套血培养。
2、对于亚急性心内膜炎宜每隔0.5h-1h采集1套血培养，不同部位共采集3套血培养，如24h培养阴性，宜加做2套血培养。
3、假阳性最常见的原因是常见皮肤寄生菌污染，因此可疑感染性心内膜炎患者采集血培养时应对采集点皮肤进行彻底消毒，且不应从留置导管处采血，避免出现假阳性。
4、假阴性最常见的原因是在采血时患者已使用抗菌药物，为降低假阴性，宜使用含树脂的血培养瓶。另一个原因是营养变异链球菌（如毗邻颗粒链菌、乏养菌）感染；如果血培养阳性肉汤涂片可见成链的革兰阳性球菌，但在大豆胰蛋白胨血琼脂平板上不生长，则提示可能为营养变异链球菌。因为这类菌大豆胰蛋白胨血琼脂平板营养不足，次代培养时要求血培养基中需补充吡哆醛或L型半胱氨酸；或同时接种金黄色葡萄球菌，该菌可围绕金黄色葡萄球菌菌落呈“卫星”生长现象；或采用巧克力培养基、厌氧血琼脂等营养丰富的培养基进行培养。
四、血培养瓶运送
血培养标本采集完成后，应在2h之内送至实验室孵育或上机；若不能及时送检，应将血培养瓶置于室温下，切勿冷藏或冷冻。运送过程中应采用密封的塑料袋和硬质防漏的容器运送标本，全程都应注意生物安全防护措施的落实。
总之，菌血症是临床急症，应尽快采集血液进行培养；规范准确的标本采集，关乎着血培养这个临床微生物实验室重要检测项目的可靠性和正确性。血培养是对入住急诊ICU患者、移植患者以及静脉插管患者的败血症进行早期诊断的一种方法，并根据阳性血培养病原菌的药物试验，可为临床医生提供最佳的抗菌药物治疗方案，对降低患者病死率有很大的帮助，也对临床诊断和预后评估具有重要的意义。