通过HIT试验及血小板计数协助诊断肝素诱导的血小板减少症一例
作者 | 曹翔宇 陆敏秋单位 | 北京积水潭医院：1.检验科 2.血液科肝素诱导的血小板减少症（Heparin-Induced
Thrombocytopenia，HIT）是在应用肝素类药物过程中出现的，由抗体介导的肝素不良反应，临床上以血小板计数降低为主要表现，可引发静、动脉血栓形成，严重者甚至死亡。其主要病理生理变化是凝血酶产生和纤维蛋白血栓形成。血小板减少的原因包括抗体结合的血小板被网状内皮系统吞噬和血栓形成过程中被消耗。其发病隐蔽，临床表现无特异性，临床上认识不足，易漏诊，给临床的鉴别诊断造成了极大困扰。本案例患者，老年男性，75岁，既往患“多发性骨髓瘤IgD-λ轻链型III期B（DS分期）III期（ISS分期）II期（RISS分期）”，确诊1年余。2021年8月16日置管准备血液透析入院。于2021年8月24日血浆置换后患者出现血小板进行性降低98*10/L，同时彩超提示右下肢广泛血栓形成。经临床与检验沟通，进行肝素诱导血小板减少症抗体筛查，肝素相关抗体中高滴度阳性。综合病情，患者应用肝素/低分子肝素7天后出现血小板明显下降，下降幅度大于基础值的50%，最低值仍>20×10/L,肝素相关抗体中高滴度阳性，结合患者4T’s评分6分，确诊为肝素相关血小板减少症，停用肝素，改用小剂量阿加曲班抗凝治疗。图1 患者入院后HIT确诊过程肝素诱导血小板减少症是在应用肝素类药物过程中出现的、由抗体介导的肝素不良反应、临床上以血小板计数降低为主要表现、可引发静、动脉血栓形成。此患者为老年男性，
“多发性骨髓瘤”，复发诊断明确，且近期血肌酐显著增高，1个疗程BPD方案疗效SD，目前诱导透析治疗中，患者多发性骨髓瘤JgD型、分子量大、血液透析难以透析、血透效率差，予以血浆置换治疗。患者近期出现血小板进行性下降、右下肢水肿，彩超提示右下肢广泛血栓形成，患者应用肝素/低分子肝素7天后出现血小板明显下降，下降幅度大于基础值的50%，最低值仍>20×10/L,肝素相关抗体中高滴度阳性，结合患者4T’s评分6分，考虑患者肝素诱导血小板减少诊断明确。当确诊或高度怀疑肝素诱导血小板减少症时，应立即停用肝素类抗凝药物，包括使用肝素冲管，并使用非肝素类抗凝药物替代抗凝。替代药物包括阿加曲班、比伐芦定、磺达肝癸钠、新型口服抗凝药和华法林。该患者处于肾脏替代治疗（透析）阶段，由于阿加曲班不依赖肾脏清除，应用阿加曲班作为替代抗凝药物。患者属于HIT伴血栓形成，抗凝至少3个月。参考《静脉血栓栓塞症合并慢性肾脏疾病的抗凝治疗微循环专家共识》进行抗凝药物阿加曲班的剂量调整，并进行凝血指标和血小板计数监测。阿加曲班抗凝第3天(d17)复查血栓略有减少、腿围降低。表1 HIT患者病情进展表2 患者治疗过程中四肢维度变化患者为老年男性，近期出现血小板进行性下降、右下肢水肿，彩超提示右下肢广泛血栓形成，患者应用肝素/低分子肝素7天后出现血小板明显下降，下降幅度大于基础值的50%，最低值仍>20×10/L,肝素相关抗体中高滴度阳性，结合患者4T’s评分6分，考虑患者肝素诱导血小板减少诊断明确。出现血小板计数危急值时本院检验医师及时与临床医师反馈沟通，提供准确的连续监测结果，为临床预警，提示患者血小板进行性下降；此外，与该例患者的临床表现如右下肢广泛血栓等症状相结合，想到了HIT的可能，进行HIT试验，顺利确诊HIT，为临床诊断及治疗提供了有力的帮助。并在后续患者的病情进展中进行实验室指标的连续监测，为判断患者病情提供有力依据。下图显示，PLT在患者停用肝素后有明显回升；D二聚体在患者停用肝素后有明显下降。并且在持续一段时间治疗后，患者的HIT试验结果回到正常范围内。表3 患者每日实验室检查结果图2 患者PLT检测结果趋势图图3 患者DD检测结果趋势图图4 患者HIT试验检测结果趋势图HIT主要的病理生理变化是凝血酶产生和纤维蛋白血栓形成。血小板减少的原因包括抗体结合的血小板被网状内皮系统吞噬和血栓形成过程中被消耗。血小板α颗粒中的血小板第4因子（PF4）与外源肝素分子以1：1结合形成PF4-肝素复合物（PF4-H）后，可刺激免疫细胞产生应答，释放HIT抗体。IgG型HIT抗体与PF4-H结合形成IgG-PF4-H，结合在血小板表面特异性IgG抗体的受体（FcλR
IIα）上，引起血小板持续活化形成微血栓，并释放血小板微粒。血小板可通过HIT抗体与血管内皮细胞表面的硫酸乙酰肝素-PF4复合物结合，固定于血管壁形成附壁栓子，并激活和损伤内皮细胞。IgG-PF4-H还可通过FcλR
I受体结合并刺激单核细胞释放组织因子，激活凝血途径，使凝血酶大量生成。以上三种机制共同参与，导致血栓形成。HIT以血小板计数减低，伴血栓形成（HITT）或不伴血栓形成（孤立HIT）为主要临床表现，少数患者可出现急性全身反应，HIT相关出血少见。血小板计数减低是HIT患者最主要的临床表现，常见的变化特征是血小板计数下降至其基线值的50%以上（见于90%的HIT患者），降低30%~50%的比例不到10%，且最低血小板计数一般≥20×10/L（最低值平均为55×10/L）；应注意基线血小板计数较高的患者，即使血小板下降50%以上仍可在正常范围，但一般低于150×10/L。按照血小板计数下降的时间顺序HIT可分为三种类型：（1）经典型HIT（60%），血小板计数明显降低发生于肝素给药后的5~10
d（肝素给药的首日定为0
d）。（2）速发型HIT（30%），患者血小板计数在接触肝素后24
h 内（最早数分钟至数小时内）迅速降低，此类患者多于过去的100
d 内（特别是30
d 内）曾经使用肝素类药物，且血液中仍存在HIT抗体，再次接触肝素类药物时迅速引发免疫反应。（3）迟发型HIT（10%），患者血小板数量明显减低发生于停用肝素后3周之内，可能与患者循环血液中持续存在高浓度HIT抗体有关，在停用肝素后这些HIT抗体仍可激活血小板，通常在出院后数日到数周出现血栓栓塞表现，此型患者如未能及时诊断，病死率较高。未接受非肝素类药物替代抗凝治疗的HIT患者，血栓形成的风险很高，约为17%~55%。HIT患者在静脉、动脉均可发生血栓，发生比例约为4:1。临床多见下肢深静脉血栓形成，死亡多与肺栓塞有关。有研究显示，下肢深静脉血栓形成约占50%，肺栓塞25%，注射部位皮肤坏死10%~20%，急性肢体缺血5%~10%，华法林相关的静脉性肢体坏疽5%~10%，急性血栓性脑卒中/心肌梗死3%~5%。少数患者在静脉注射肝素30
min后出现急性全身反应，表现为肌肉僵直、寒战、发热、大汗、呼吸困难、心动过速或血压升高等，严重者可导致心脏、呼吸骤停。特殊情况下，可并发弥漫性血管内凝血，造成纤维蛋白原大量消耗和下降。此外，个别患者在使用肝素后发生全身性过敏反应，严重者可出现低血压和喉头水肿等临床表现。图5 HIT发病机制图6 肝素诱导的血小板减少症的诊断流程4T's评分是由血小板减少的数量特征、血小板减少的时间特征、血栓形成类型以及是否存在其他导致血小板减少的原因四个要素构成，四项评分相加，根据得分多少确定HIT的临床可能性。6~8分为高度临床可能性，HIT概率30%~80%；4~5分为中度可能性，患病概率10%~30%；0~3分为低度可能性，患病概率<5%。表4 4T’s评分注：肝素接触的首日为0d。血小板计数：患者接受肝素治疗时，不同HIT危险程度决定了血小板计数的监测频率。对于接受肝素治疗而临床医生预测其HIT风险＞1.0%的患者，国外指南建议在用药4~14
d 内，至少每隔2~3
d 进行血小板数量监测；如已发现血小板下降，应增加监测密度至1~2次/d。对接受肝素治疗而临床医生预测其HIT风险＜1.0%的患者，不建议进行多次血小板数量监测。HIT抗体检测及其适应证：HIT抗体检测包括混合抗体（IgG、IgA、IgM）检测和IgG特异性抗体检测；HIT混合抗体诊断特异性较低，但敏感性较高，仅可用于排除诊断；IgG特异性抗体诊断的特异性高，在设定合理临界值的基础上，结合临床评估可实现诊断。HIT抗体检测的适应证包括：（1）4T's评分为中、高度临床可能性患者（不包括心脏外科手术患者）；（2）心脏外科术后5~14
d 患者血小板计数降至基线值的50%或更低时，尤其伴血栓事件发生的患者。结果评价如下：（1）HIT抗体检测呈阴性，可排除HIT。（2）中度临床可能性（4~5分）患者，IgG特异性抗体呈阳性，可基本确诊。（3）高度临床可能性（6~8分）患者，IgG特异性抗体呈阳性，可确诊。（4）心脏外科术前HIT抗体检测结果，不能预测术后血栓并发症或死亡风险。其他：血栓相关标志物D二聚体等检测可辅助诊疗，如患者出现血小板下降同时伴D二聚体持续上升时需警惕。表5 HIT实验室检测方法总结鉴别诊断包括：血栓性血小板减少性紫癫；免疫性血小板减少性紫癫；药物、感染等所致的血小板减少；多种混杂因素情况下的血小板减少；EDTA诱导的血小板聚集。一经诊断或者临床高度怀疑（中高度临床可能性），应立即停用肝素类抗凝药物，包括使用肝素冲管，并使用非肝素类抗凝药物替代抗凝。替代药物包括阿加曲班、比伐芦定、磺达肝癸钠、新型口服抗凝药和华法林。HIT发病隐蔽，其临床表现无特异性，临床上认识不足，易漏诊，未经早期诊断和治疗，致残、致死率高。临床表现血小板计数减少，但几乎无出血表现，并合并血栓高风险状态。应用肝素时应规范监测血小板，疑似HIT时，应进行HIT风险评估并送检HIT抗体检测，中高风险时应停用肝素，密切监测相关指标，降低血栓和出血风险。该例患者为老年男性，
“多发性骨髓瘤”，目前诱导透析治疗中，患者多发性骨髓瘤IgD型、分子量大、血液透析难以透析、血透效率差，予以血浆置换治疗。患者近期出现血小板进行性下降、右下肢水肿，彩超提示右下肢广泛血栓形成，患者应用肝素/低分子肝素7天后出现血小板明显下降，下降幅度大于基础值的50%，最低值仍>20×10/L,肝素相关抗体中高滴度阳性，结合患者4T’s评分6分，考虑患者肝素诱导血小板减少诊断明确。导致血小板计数下降的病因繁多，需要鉴别诊断。HIT发病隐蔽，其临床表现无特异性，临床上认识不足，易漏诊。临床表现血小板计数减少，并合并血栓高风险状态。对于此类疾病，持续的血小板监测和及时的HIT试验显得尤为重要。同时，加强临床与检验的沟通，如危急值的及时报告，临床表现的及时沟通，均可以使疾病早一点被发现及确诊。北京积水潭医院检验科：赵慧茹教授该案例为本院血液科案例，多发性骨髓瘤患者，肾功能受损，血液透析过程中出现血小板明显下降并发血栓事件，4T’s评分高危，肝素-PF4混合抗体阳性，考虑HIT诊断成立。本例患者血液系统原发浆细胞骨髓瘤活动期，血液透析及感染等众多因素都有可能造成血小板减少，增加了HIT的识别难，HIT的发生又增加了抗凝治疗的难度，肝素-PF4混合抗体筛查对本例患者的诊断具有指导参考价值。另本例患者血液系统原发疾病，所以动态监测HIT混合抗体滴度变化结合临床表现对于HIT的转归亦有重要意义。HIT虽然发病率低，但随着肝素应用越来越广泛，其发生已屡见不鲜，有些可造成严重后果。对于应用肝素的患者，仔细观察，系统评估，一经发现，严格按照指南建议来进行治疗，将会使HIT的影响降至最低。本案例真实、可靠，是检验与临床沟通，检验科为临床疑难病例的诊断提供良好服务的典型病例，值得分享。参考文献[1]许俊堂.肝素诱导的血小板减少症中国专家共识解读[J].中国循环杂志,
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10.1016/j.trsl.2020.04.014.文源| 检验医学图源| 网络编辑| 鲁泗南审核| 医学检验世界推荐阅读☑原创|调皮的“霉君”！☑原创|霉菌or红细胞？☑原创|一例EDTA-PTCP的处理方法☑原创|一例EDTA依赖性血小板聚集的处理！☑原创|尿里的小星星！☑原创|【围观】体液室里的花样容器经典回顾☑情感|致聊城王玉青女士的一封感谢信！官方推荐请点击蓝字长期征稿启示