《金匮要略》概要
《金匮要略》是我国东汉末年著名医学家张仲景所著《伤寒杂病论》的杂病部分，是我国现存最早的诊治杂病的专书。 一、《金匮要略》的性质《金匮要略》的作者为张仲景（公元前150—219年），名机，南郡涅阳（今河南省邓县人）。拜同郡名医张伯祖为师，精研医理，勤求古训，博采众长，深入研究《内经》理论，广泛搜求民间方书，充实弘扬伊尹汤液疗法，结合本人丰富的医疗经验，撰写成本书。书中总结、发明了治疗杂病的辨证论治体系，深入论述了运用脏腑经络辨证理论治疗40余种疾病的方法，创制了205首中医方剂，记载了汤剂、散剂、丸剂、栓剂等13种切于临床实用的中药剂型。因而，《金匮要略》一书在理论和临床实践方面均具有很高的指导意义及实用价值，对于后世临床医学的发展有着不可估量的深远影响，所以古今医家对《金匮要略》推崇备至，将本书誉为“方书之祖”，“医方之经”，治疗杂病的典范，成为中医人员的必修课程。二、《金匮要略》的成书沿革成书概况《金匮要略》的全称为《金匮要略方论》，是《伤寒杂病论》的杂病部分。本书自问世以来，时隐时现，其历史沿革大致可以分为以下三个阶段：⒈成书于汉末 三世纪初，张仲景写成了《伤寒杂病论》，包括伤寒论与金匮要略两部分。在东汉自西晋期间，由于当时兵戈扰攘，战火频乃，原书散佚不见。⒉复见于唐代 《伤寒杂病论》的伤寒论部分，在晋代由王叔和编次整理为《伤寒论》单行本，而《金匮要略》部分则出现较晚，迨至唐代王焘才在所著《外台秘要》中引用和载录了《金匮要略》全文。⒊整理刊行于宋代 直至北宋初年，翰林学士王洙在翰林院的残旧书籍中发现了《金匮玉函要略方》一书，此书乃张仲景所著《伤寒杂病论》的节略本。全书共分三卷，上卷论伤寒，中卷论杂病，下卷记载方剂及妇科理论和处方。其后，在宋英宗时代，国家令林亿等人对《金匮玉函要略方》一书进行校订，由于此前《伤寒论》已由王叔和编次出版，于是删去上卷，而只保留了中、下二卷中论述杂病和妇科疾病的治疗部分，并把下卷中的方剂分别列于相应证候之后，编为上、中、下三卷。此外，又采集各家方书中记载张仲景治病的医方及后世良方，分别附于各篇之末，定名为《金匮要略方论》，后世通称此书为《金匮要略》，或《金匮》。《金匮要略》书名诠释⒈金匮 在中医典籍中，对金匮含义的理解可以分为三个阶段。①在汉代以前，金匮是用黄金做成的柜子，用以保存珍贵、慎密的书籍、文件。师古云：“以金为匮（柜），保慎之义”。如汉代《史记》中曾记载：“高祖与功臣剖符作誓，丹书铁卷，金匮石室，藏之宗庙。”②晋唐时期，把重要书籍称为金匮，如《晋书·葛洪传》云：“洪著金匮药方百卷”;《周礼·天官疾医职》云：“张仲景金匮云，神农能尝百药，则炎帝者也。”此处将《肘后方》与《伤寒杂病论》都称为“金匮“。③迨至宋代之后，则把张仲景所著《伤寒杂病论》中的杂病部分正式称为《金匮》。⒉要略 要略者，即简略、扼要之意。正如陈修圆所说：“书之所以名为要略者，盖以握要之韬略在此也。”又说：“金匮所载之证……中工所能治者，不必论也，所论者无一非起死回生之术”。可见，要略是指治疗杂病的最重要的秘诀和法则。三、《金匮要略》内容概述基本内容《金匮》全书共分二十五篇，其中第一篇《脏腑经络先后病脉证》篇相当于全书的总论。从第二篇《痉湿暍病脉证治》篇至第十七篇《呕吐哕下利病脉证治》篇是属于内科范围的疾病。第十八篇《疮痈肠痈浸淫病》篇则属于外科疾病。第十九篇《趺蹶手指臂肿转筋阴狐疝蚘虫病》篇是将不便归类的几种疾病合于一篇。第二十至二十二篇则是专论妇产科疾病。最后三篇为杂疗方和食物禁忌，带有验方性质，本书不作讲解。《金匮》全书论述了四十多种病证，计有痉、湿、暍、百合、狐惑、阴阳毒、疟病、中风、历节、血痹、虚劳、肺痿、咳嗽、上气、奔豚气、胸痹、心痛、短气、腹满、寒疝、宿食、五脏风寒、积聚、痰饮、消渴、小便不利、淋病、水气病、黄疸病、惊悸、吐衄、下血、胸满、瘀血、呕吐、哕、下利、疮痈、肠痈、浸淫疮、趺蹶、手指臂肿、转筋、阴狐疝、蛔虫病以及妇人妊娠、产后和妇人杂病等。编写体例《金匮》全书共分为二十二篇，其分篇规律主要有两种：一为一病一篇，一为数病一篇。⒈一病一篇：一病一篇是将一种疾病单列成篇，专题进行论述，如疟疾、奔豚气、痰饮、水气、黄疸等，这是因为这些疾病独立性较强，或在临床表现方面具有鲜明的特殊性。⒉数病一篇：数病合为一篇进行论述者，主要是以病机相近、症状类似或病位相同为依据进行分篇。①病机相近：如百合、狐惑、阴阳毒三病，其在病机方面都是由于热邪为患，故合为一篇。②症状相类：如痉病、湿痹、暍病三种疾病，起病均有恶寒、发热的表证。③病位相同：如肺痿、肺痈、咳嗽上气三者均属于肺部病变，故合篇进行论述。四、《金匮要略》的学术成就创立了辨证论治的诊疗体系确立了以脏腑经络学说为核心的辨证论治体系《金匮》一书是以脏腑经络学说作为基本论点，认为疾病各种脉症的产生，都是脏腑病理变化的反应。以中风病为例，张仲景认为引起中风病的主要原因是“内虚邪中”，即脏腑经络气血营卫不足，复感外邪引发，因而临床表现为“邪在于络，肌肤不仁; 邪在于经，即重不胜;邪入于腑，即不识人;邪入于脏，舌即难言，口吐涎”，亦即把疾病根据其病变先后轻重的部位，分为在络、在经、入腑、入脏四个阶段进行辨证论治。首创辨病与辨证相结合的诊疗体系在对疾病进行辨证论治时，张仲景建立了辨病与辨证相结合的诊疗体系，亦即在对疾病进行诊疗时，首先根据患者的脉症确定疾病的名称，然后再运用望、闻、问、切的方法，四诊合参，对该病的证型进行判断，进一步选定治疗疾病的方药。譬如在《胸痹心痛短气病脉证治第九》篇中，张仲景首先按照部位将疾病划分为胸痹、心痛两种疾病，继而将胸痹分为饮邪上逆、痰饮壅盛、气逆饮阻、中焦阳虚、寒湿上乘等证型进行论治; 而对心痛进行辨治时，则将其分为寒饮上逆、阴寒痼结两个证型。正是张仲景在《金匮》中确立了这种辨病与辨证相结合的诊疗体系，从而开创了中医依病分型、随证施治的辨证论治新格局，初创了中医方剂学体系创制了众多经典方剂在中医古典医著中，《伤寒杂病论》之前的《内经》仅载方13首，且大多属于单方验方，如半夏秫米汤等，而《金匮》中载方262首，其中理、法、方、药俱全的有205首，使用药物213味。《金匮》在因证立法，依法遣方方面积累了比较系统的理论知识。《金匮》方药历经将近两千年来的临床验证，屡用不爽，疗效显著，沿用至今。如白头翁汤治疗痢疾，茵陈蒿汤治疗黄疸，肾气丸治疗消渴，栝蔞薤白白酒汤治疗胸痹，大黄牡丹汤治疗肠痈，麻子仁丸治疗便秘，大建中汤治疗腹痛，均据有很高的疗效，因而《金匮》被历代医家誉为“医方之祖”。明确了中医基本治疗法则在《金匮》一书中，原书所载方剂，体现了汗、吐、下、和、温、补、清、消等治法。如桂枝汤、麻黄加术汤为汗法；瓜蒂散为吐法；大、小承气汤为下法；小柴胡汤为和法；大乌头煎、通脉四逆汤为温法;白虎加人参汤、泻心沥、白头翁汤为清法；鳖甲煎丸、积术丸为消法；黄芪建中汤、当归生姜羊肉汤、肾气丸为补法。在运用上述基本治法时，张仲景从临床实际出发，认识到单独一种治法往往难符实用，常需要几种治法同时使用才能奏效，因此张仲景在《金匮》中又揭示了数法并用的原则。如越婢汤、大青龙汤为解表法与清里法同用；小青龙汤、射干麻黄汤为解表法与化饮法同用;乌头桂枝汤为解表法与温里法同用；厚朴七物汤、大柴胡汤为解表法与攻下法同用。此外，张仲景还针对许多疾病提出了具体治法。例如在治疗痰饮病时提出“病痰饮者，当以温药和之”;在治疗水气病时提出“诸有水者，腰以下肿，当利小便;腰以上肿，当发汗乃愈”;在治疗寒实内结的腹满时，提出“以温药下之”的治法，首次提出了温下法的概念。在《金匮》一书中，还提出了“同病异治”、“异病同治”以及“早期治疗”、“表里缓急”、“新久先后”、“审因论治”、“随五脏所喜进行治疗”等原则，丰富了中医治则学说，并且颇切实用。研制出多种中药制剂在《金匮》一书中，张仲景所创制的中药剂型种类颇为纷繁，除常见的汤剂之外，还有丸剂、酒剂、散剂、洗剂、熏剂、浴剂、搐鼻剂、肛门和阴道栓剂等。例如用桂枝茯苓丸治疗癥病下血;用红蓝花酒治疗妇女杂病腹痛;用五苓散治疗痰饮病;用百合洗方洗浴肌肤治疗百合病口渴证; 用雄黄外熏和苦参汤外洗治疗狐惑病;用搐鼻法吸鼻治疗湿痹头面寒湿证;用蛇床子散（栓剂）治疗带下证;用猪膏发煎治疗阴吹病等，极大地发展了中医临床治疗剂型。奠定了中医临床治疗学的基础《金匮要略》是我国最早的临床学专著。其主要特点为：⒈内容多 在《金匮要略》一书中，论述了四十多种疾病的辨证论治。⒉范围广 在《中医内科学》（五版教材）中计载疾病四十九种，而在《金匮要略》一书中则对其中三十九种疾病的因、机、证、治有所涉猎。⒊多效验 《金匮》书中所载理论、治则、及方药约而多验，药精力专，虽历千年而历用不爽，沿用至今，故朱丹溪云：“仲景诸方实为万世医门之规矩准绳”;王好古亦云：“唐宋以来……名医虽多，皆不出仲景书……其议论定方，增减变异，千壮万态，无有一毫不出仲景者……历世大医皆仍遵为必修之课”。因此，《金匮要略》一书历来被称为治疗杂病之圭臬，而张仲景本人亦被遵为医圣。弘扬了整体观念的思想在《金匮》中，整体观念主要表现在以下二个方面：⒈人与自然密切相关。如第二条“夫人禀五常，因风气而生长”，“风气虽能生万物，亦能害万物，如水能浮舟，亦能覆舟”的论述，即从生理和病理两方面说明，正常的气候能促进人体的健康和生长发育，异常的气候则能损害人体健康，导致疾病，从而体现了人与自然界密切相连的整体观念。⒉人体本身是一个有机整体。如第一条在论述“治未病”原则时说：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾，四季脾旺不受邪，即勿补之。”说明脏腑疾病可以相互传变，即在一脏有病时，就可以传变到另一个脏腑;反之，即要预防疾病从已病脏腑向未病脏腑传变。五、《金匮要略》的学习方法注意是文顺序初学《金匮》者，往往不识门径，感觉《金匮》内容杂乱，学习困难。其实，《金匮》杂而不乱，杂而有序。张仲景在安排每一篇条文的先后顺序时，都遵循着一定的规律。此规律可归纳为三句话：“首论因、机、分类；继论症、治、鉴别；末论方证、预后”。所谓“首论因、机、分类”，是指《金匮》每一篇的第1～2条原文，大多是论述疾病的病因、病机和分类。例如《胸痹心痛短气病脉证治第九》篇第一条：“师曰：夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛”，所谓“阳微”，是指寸部脉微，代表胸阳不足；“阴弦”是指尺部脉弦，代表中、下二焦阴邪（寒邪、饮邪）有余；“阳微阴弦”即指胸阳不足，下部阴邪有余，阴乘阳位，导致胸阳痹阻。故此。本条是从脉象入手，论证胸痹与心痛的病因和病机。而《痰饮咳嗽病脉证并治第十二》篇第一条：“问曰：夫饮有四，何谓也？师曰：有痰饮，有悬钦，有溢饮，有支饮”，则是论述痰饮病的分类。“继论症、治、鉴别”，是指《金匮》每篇中间部分的一些条文，多数是在论述疾病的症状、基本治则和相似疾病的鉴别。仍以《痰饮》篇为例，本篇第二条论“四饮”的症状；第三～七条论五脏水饮的症状；第八～十一条则是在论述分属“四饮”的留饮和伏饮的症状及区别；第十二～十四条讨论痰饮病机、脉象和支饮轻证的脉证，而第十五条则提出了痰饮病的基本治疗原则。总而言之，这组条文是从不同角度论述痰饮病的症状、治则及鉴别。《金匮》每一篇的最后一部分条文，属于“末论方证、预后”的范畴。如《痰饮》篇第十六条以后的26条原文，其中策二十条和三十四条是在讨论痰饮病的预后，其余二十四条基本上是在论述治疗“四饮”的具体方证。窥一斑便知全豹，掌握了张仲景安排每篇条文的基本规律，按照上述“三段”式进行学习，就会有助于理解，便于记忆，不仅不会有“杂乱无章”的感觉，反而会觉得张仲景对每一篇条文的安排都是井然有序的。区别重、难、疑点《金匮》全书共有近四百条原文，为了便于学习，可把这些条文分为重点条文、难点条文和疑点条文三种类型。“重点杂文”是指具有重要理论意义和临床指导意义的条文。这类条文多数是在论述疾病的分类、病因、病机、治则、方药、预后及鉴别，前面所列举的那些条文即属此类。在学习时，对于这些条文必须深刻理解、反复阅读，有些甚至要会背诵。“难点条文”是指那些从字面上看似难以理解，但又确有理论和实践意义的条文。比如《肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》篇第二条；“师曰：寸口脉微而数，微则为风，数则为热；微则汗出，数则恶寒。风中于卫，呼气不入，热过于营，吸而不出。风伤皮毛，热伤血脉。风舍于肺，其人则咳，口干喘满，咽燥不渴，多唾浊沫，时时振寒。热之所过，血为之凝滞，蓄结痈脓，吐如米粥。”本条若从字面观之，颇为费解，故属“难点条文”。实际上，这段条文的中心内容是在论述肺痈的病因、病机和症状，可简单归纳如下：肺痈：病因：感受风热病理变化：1．“风伤皮毛”①病机：风热犯卫②症状：发热、恶寒、汗出、咽干、咳嗽、脉浮数。2．“风舍于肺”①病机：邪热壅肺②症状：咳喘、咽干、胸满、多唾浊沫、时时振寒。3．“热伤血脉”①病机：热壅肺溃②症状：咳吐脓血，腥臭异常。如此理解，则简明扼要，便于掌握。切不可生解强释，随文释义，死于句下，而应重点理解其精神。所谓”疑点条文”，是指极少数或因脱简缺漏，文义未尽；或因众说纷纭，莫衷一是的条文。如《奔豚气病脉证治第八》篇第一条：“师曰：病有奔豚，有吐脓，有惊怖，有火邪，此四部病，皆从惊发得之”，即属此例。对于本条的认识，陈修园认为文中四病皆因惊恐而起；而吴谦等人认为：“篇中只有奔豚一证，而吐脓、惊怖、火邪皆脱简，必有缺文”；尤在经则认为：“吐脓有咳与呕之别，其从惊得之旨未详”。谈到火邪，他又说：“此亦必因火邪而发惊，非因惊而发火邪也。”可见，注家对本条的认识三说鼎立，各持己见，难以统一，从临床上亦难以验证。《金匮》中类似这样的条文即可视为疑点条文。对于以上三类条文，学习时应分别采取不同态度区别对待，即掌握重点，理解难点，保留疑点。掌握因、机、症、治在《金匮》一书的重点条文中，各种方证占有主要成份。全书计有方证二百零五首，数量较大，叙证简略，加之文字艰深，颇难理解。所以学习时应着重掌握每个方证的因（病因）、机（病机）、症（症状）、治（治则与方药），其中尤以掌握病因病机为要。例如《痰饮》篇第十七条云：“夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之；肾气九亦主之”。本条只告诉我们病属微饮，症状仅有“短气”一症，学习本条时，初学者常感无从入手。但若分析其病因病机，苓桂术甘汤证属脾阳不运，饮停于胃，而肾气丸证则为肾阳虚弱，停水犯胃。二证病因病机不同，症状、治则自然有别，苓桂术甘汤证病位以脾胃为主，当有心下痞满、气逆上冲、目眩心悸、神疲乏力等症，治宜健脾利水，而肾气丸证病位以肾为主，故见畏寒足冷、腰膝痠软、小腹不仁等症，法当以温化水气为治。因此，掌握了每个方证的病因病机，不仅有助于推导和记忆本方证的症状和治则，而且也有助于掌握它和其它方证的区别。至于推断方证病因病机的方法，经常使用的有以脉测证、以症测证、以方测证以及条文前后互参等，这里不再—一赘述。旁参有关医著张仲景在《伤寒杂病论·原序》中说：“勤求古训，博采众方，撰用素问、九卷、八十一难……为伤寒杂病论合十六卷”，说明他在撰写《金匮》时，把《内经》、《难经》理论作为杂病辨证论治的理论基础。所以学习《金匮》必须参考《内经》、《难经》才能深研精究张仲景的学术思想和理论精髓。例如《水气病脉证并治第十四》篇第十八条云：“诸有水者，腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗为愈”。张仲景在本条指出了治疗水气病的两大法则—发汗散水法及利尿行水法，但其理论却是源于《内经》。《素问·阴阳应象大伦》云：“其下者引而竭之，”“其在皮者汗而发之”，可见张仲景是继承了《内经》理论，根据因势利导，上下分消的原则，制定了发汗、利尿两大法则。《金匮》与《伤寒论》一源而两歧，同出于《伤寒杂病论》，书中重复的方证有三十九条之多。因此在学习《金匮》时，必须参考《伤寒论》。譬如《痰饮》篇第十六条；“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之”。原文中苓桂术甘汤证的症状仅有胸胁支满、目眩两症，但若与《伤寒论》第六十七条对读，便可发现本证还应有“心下逆满，气上冲胸，起则头眩、脉沉紧”等症。所以，只有把《金匮》与《伤寒论》有关条文对照学习，才能使我们对《金匮》有关方证的认识更臻全面。此外，明清两代注家对《金匮》颇多阐述，其中最著名的有《金匮要略心典》、《金匮玉函经二注》、《金匮要略论注》、《金匮直解》、《金匮要略浅注》、《金匮玉函要略辑义》等，有选择地阅读部分注本，往往使人群疑冰泽，获益非浅。验于临床实践学习《金匮》时，仅从理论方面探讨仍嫌不足，尚须注重临床验证，方能匡其不逮。例如《痰饮》篇第二十六条：“支饮胸满者，厚朴大黄汤主之”，对于本条的认识历来颇有分歧。陈修圆认为本证应有“胸满”的症状，病机为“支饮在胸”；吴谦等却提出相反意见，认为：“支饮胸满之胸字，当是腹字。若是胸字，无用承气汤之理，是传写之讹”，其病机应为胃肠有形热结；而何任则认为“支饮多有胸满的症状，但如支饮兼见肠胃实者，就会出现腹满”。何氏之说，用本方治疗证属宿食久滞，化热生痰，痰热迫肺的小儿咳喘病（急性支气管炎、大叶性肺炎）获效甚捷，说明本证病机确如何氏所论，系由支饮兼夹肠胃实热所致，文中“胸满”二字亦非“传写之讹”，其症状亦应理解为胸满与腹满并见。由此可见，学习《金匮》必须和临床实践相结合，才能解疑排难，取得正确认识。