抗生素种类、使用原则及不同部位感染的抗生素的选择
使用原则 临床应用抗生素时必须考虑以下几个基本原则: (一)严格掌握适应证凡属可用可不用尽量不用;而且除考虑抗生素抗菌作用针对性 外，还必须掌握药物不良反应和体内过程及疗效关系。
(二)发热原因不明者不宜采用抗生素(除病情危重且高度怀疑为细菌感染者外)， 因抗生素用后常使致病微生物不易检出，且使临床表现不典型，影响临床确诊，延误治疗。
(三)病毒性或估计为病毒性感染疾病不用抗生素。
抗生素对各种病毒性感染并无疗效，对麻疹、腮腺炎、伤风、流感等患者给予抗生素治疗是有害无益。
(四)皮肤、粘膜局部尽量避免反应应用抗生素因用后易发生过敏反应且易导致耐药 菌产生。
因此，除主要供局部用抗生素如新霉素、杆菌肽外，其它抗生素特别是青霉素 G 局部应用尽量避免。
在眼粘膜及皮肤烧伤时应用抗生素要选择告知适合时期和合适剂量。
(五)强调综合治疗重要性在应用抗生素治疗感染性疾病过程中，应充分认识到人体 防御机制重要性，不能过分依赖抗生素功效而忽视了人体内在因素，当人体免疫球蛋白质量和数量不足、细胞免疫功能低下，或吞噬细胞性能及质量不足时，抗生素治疗则难以奏效。
因此，在应用抗生素同时应尽最大努力使病人全身状况得到改善;采取各种综合措施，以提高机体低抗能力，如降低病人过高体温;注意饮食和休息;纠正水、电解质和碱平衡失调; 改善微循环;补充血容量;以及处理原发性疾病和局部病灶等。
连续使用抗生素不宜超过一周
作为抗菌剂使用抗生素类药有以下几个主要类别:
β-内酰胺类抗生素--能抑制胞壁粘肽合成酶，即青霉素结合蛋白，从而阻碍 细胞壁粘肽合成，使细菌胞壁缺损，菌体膨胀裂解。
o 青霉素 青霉素主要作用于革兰阳性菌、革兰阴性球菌、嗜血杆菌属以及各种致病螺旋体 o 头孢菌素
第一代头孢菌素，主要用于耐药金葡菌感染，常用头孢噻吩、头孢拉定、及头孢唑啉， 后者肌注血浓度为头孢菌素类中最高，是一代中最广用品种。
第二代头孢菌素用以治疗大肠杆菌、克雷伯菌、肠杆菌、吲哚阳性变形杆菌等敏感菌 所致肺炎、胆道感染、菌血症、尿路感染和其他组织器官感染。
应用较多有头孢呋辛及头孢 孟多等。
第三代头孢菌素治疗尿路感染以及危及生命败血症、脑膜炎、肺炎等严重感染可获满意效果。
头孢他定为目前临床应用抗绿脓杆菌最强抗生素，此外头孢哌酮也可选用。
新生儿脑膜炎和肠杆菌科细菌所致成人脑膜炎须选用第三代头孢菌素
o 非典型 β-内酰胺类抗生素
氨基糖苷类抗生素--氨基糖苷类抗生素可影响细菌蛋白质合成全过程，妨碍 初始复合物合成，诱导细菌合成错误蛋白以及阻抑已合成蛋白释放，从而导致细菌 死亡。
2.仅对需氧菌有效，尤其对需氧革兰阴性杆菌抗菌作用强。
3.具有明显抗生素后效应。
细菌在接触抗生素后虽然抗生素血清浓度降至最低 抑菌浓度以下或已消失后，对微生物抑制作用依然维持一段时间效应 4.具有首次接触效应。
是抗菌药物在初次接触细菌时有强大抗菌效应，再度接触或连续及细菌接触，并不明显地增强或再次出现这种明显地效应，需要间隔相当时间(数小时)以后，才会再起作用 5.在碱性环境中抗菌活性增强。
大环内酯类抗生素--大环内酯类能不可逆结合到细菌核糖体 50S 亚基上， 通过阻断转肽作用及 mRNA 位移，选择性抑制蛋白质合成 红霉素(含琥乙红霉素、依托红霉素、乳糖酸红霉素)等沿用大环内酯类对革兰氏阳性菌及支原体抑制活性较高: (1)作为青霉素过敏患者替代药物，用于以下感染:①β 溶血性链球菌、肺炎链球菌 中敏感菌株所致上、下呼吸道感染;②敏感 β 溶血性链球菌引起猩红热及蜂窝织炎;③白 喉及白喉带菌者。
(3)衣原体属、支原体属等所致呼吸道及泌尿生殖系统感染。
麦迪霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素及交沙霉素，主要用于革兰阳性菌所致呼吸道、 皮肤软组织、眼耳鼻喉及口腔等感染轻症患者。
四环素类抗生素--四环素类是主要抑制细菌蛋白质合成广谱抗生素，高浓度 具有杀菌作用。
氯霉素(全合成抗生素)氯霉素类抗生素可而阻挠蛋白质合成，属抑菌性广谱 抗生素,是治疗伤寒,副伤寒首选药,治疗厌氧菌感染特效药物之一,其次用于敏感微生物所致各种感染性疾病治疗。
既不是微生物分泌物又不是其类似物人工全合成抗生素类药有:
喹诺酮 抗菌谱广，对革兰氏染色呈阴性杆菌活性较高，对其他抗生素耐药细菌也具有良好抗菌作用，无交叉耐药性;第三代喹诺酮类抗菌谱进一步扩大，对葡萄球菌等革兰阳性菌也有 抗菌作用，对一些革兰阴性菌抗菌作用则进一步加强(药库里都是第三代) 细菌对本类药物发生耐药突变机率低，无质粒介导耐药产生; 在体内分布广，体内和组织种药物浓度高; 口服吸收好，半衰期长，使用方便;
及头孢菌素类药物相比，抗菌作用相似，但价格便宜; 治疗腹泻有特效， 不良反应少，主要是胃肠道症状、中枢神经系统和一般变态反应。
磺胺类药物
分级管理制度表
分类 青霉素类
B-内酰胺酶抑制剂 氨基糖苷类 酰胺类 糖肽类 大环内酯类 四环素 磺胺类 喹诺酮类 呋喃类 抗真菌药 硝咪唑类
一级抗菌药物
二级抗菌药物
盘尼西林、甲氧西林
阿莫西林、氨苄西林
头孢氨苄、头孢替安、 头孢羟氨苄、头孢西 头孢丙烯、头孢曲松、头孢克肟、 丁、头孢唑啉、头孢 头孢米诺、头孢他啶、头孢地尼、 头孢匹罗、头孢吡肟、 拉定、头孢克洛、头 头孢拉氧、头孢替唑、头孢美唑、 头孢唑南 孢呋辛、头孢匹胺、 头孢噻肟、头孢哌酮、头孢孟多头孢硫脒
亚胺培南西司他丁 帕尼培南倍他米隆
丁胺卡那、庆大霉素、 奈替米星、妥布霉素、依替米星、
阿米卡星、链霉素
大观霉素、异帕米星
阿齐红霉素、罗红霉素、克拉 霉素
制霉菌素、克霉唑、 联苯苄唑、特比奈酚、 氟康唑、咪康唑 酮康唑、氟胞嘧啶
甲硝唑、苯酰甲硝唑、 奥硝唑
喉炎、咽炎.其病原体 90 %以上为病毒,常见有鼻病毒、腺病毒、流感病毒、副流感病毒等。
1.2 下呼吸道感染 是最常见感染性疾病。
其病原体有 细菌(常见有革兰氏阳性球菌,如肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌;革兰氏阴性杆菌,如肺炎克雷 伯杆菌、流感嗜血杆菌、绿脓杆菌、大肠杆菌、变形杆菌;厌氧杆菌,如棒状杆菌、梭形杆菌 等) 、病毒、真菌、原虫、支原体、衣原体等。
在免疫抑制状态、老年、大量使用激素、抗生素等情况下真菌性感染比例明显升高。
目前医学界 公认院外获得性下呼吸道感染以革兰氏阳性球菌为主(主要为肺炎球菌) ,其次为革兰氏阴性 杆菌(最常见为肺炎克雷伯杆菌) 。
院内获得性感染约 60 %为革兰氏阴性杆菌,其中最多是绿 脓杆菌。
院外下呼吸道感染以往治疗以青霉素为首选,但近年来细菌耐药性有了较大变化。
金黄色葡萄球菌及表皮葡萄球菌对青霉素耐药率达 97 %以上,对红霉素及克林霉素耐药率达 70 %左右,对万古霉素耐药葡萄菌国外亦有报道。
故复方新诺明和喹诺酮类合用常常可以获得理想疗效。
根据血药浓度及效应关系,抗菌作用随着血药浓度增加而提高,分次 给药可使总有效时间增加。
对于轻、中度感染可口服给药,对于严重下呼吸道感染或合并其他疾病患者主张静脉给药,并可联合使用抗生素,一般二 联即可达满意效果。
下面简述几种呼吸系统常用抗生素作用及机制:
β- 内酰胺类抗生素及β- 内酰胺酶抑制剂(棒酸、舒 巴坦)合用可明显增加抗菌活性并减少耐药菌株产生。
不良反应及血药浓度密切相关。
此类抗生素有很长抗生素后续效应。
这一现象 呈浓度及时间依赖性,故主张短疗程、大剂量、每日 1 次治疗方案。
此类药物通过细胞摄取 进入细胞内,速度缓慢,局部用药能保持良好浓度。
发性病变,而炎症又促进了结石形成和增多,并有较高病死率(11.8 %) 。
正常情况下,胆汁是无菌。
由于胆道及肠道解剖结构和生理特点决定了胆系感染途径为肠道上行感染或门静脉系统 及淋巴系统感染。
感染胆系细菌大多数直接从肠道经 Oddi 括约肌反流入胆道,故致病菌及 肠道菌丛基本一致,以大肠杆菌为主,其次为假单胞菌、肠球菌、变形杆菌,且常为两种以上混合感染。
选用抗生素时应考虑致病菌种、细菌耐药性、抗生素抗菌谱及其在胆汁中浓度等因素,胆汁培养及药物试验具有重要指导意义。
在得到药敏试验结果之前,要选择具有强大抑菌或杀菌力、在胆汁中浓度高、不良反应小药物。
而氧哌嗪青霉素对胆道致病菌有强大 杀菌活性,同时,胆道浓度高于血清浓度。
二代头孢对部分革兰氏阴性杆菌及革兰氏阳性球菌有效,头孢呋肟、头孢羟唑、头孢氧哌唑钠 (先锋必)胆道浓度高于血清浓度,可用于胆系感染,但对绿脓杆菌无效。
对万古霉素和氨基糖苷类药物耐药肠球菌对新近研发出来唑烷酮 类抗生素 Linezol2id 及 Oritarancin 敏感。
常用联合用药方案为甲硝唑加氧哌嗪青霉素, 或加二、三代头孢(除头孢他定、头孢美他醇) ,或加喹诺酮类药物,均可获得良好效果。
对于病因不明严重感染,需要较长时间用药时,容易产生 细菌耐药,应采取联合用药。
2.2 腹腔感染
感染细菌以大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌居多。
较为理想抗生素是第三代 头孢菌素。
3 泌尿系感染 泌尿系感染发病率仅次于呼吸系统,感染 85 %尿路感染为大肠杆菌所致,其次为副大肠杆菌,绿脓杆菌、变形杆菌、厌氧杆菌及葡萄球菌等。
要尽可能选用肾毒性小、不良反应少、服用方便、细菌不易产生耐药性 抗生素,并尽可能单一用药。
由于这些药物半衰期均较短,1 日剂量分次给予才能维持有效尿药浓度,达到最佳治疗效果。
4 中枢神经系统感染及抗生素应用 中枢神经系统感染是临床上非常危重病症,早期及时正确地应用抗生素治疗是挽救患者生命、减少后遗症关键。
对于成年患者要注意选用易透过血脑屏障和血脑脊液屏障药物,才能在中枢神经系统中发挥作用。
红霉素、林可霉素、氨基糖苷类不易达到中枢神经系统病灶, 而氨苄青霉素、青霉素、磺胺药、头孢噻肟、头孢曲松、美洛培南都是治疗中枢神经系统感染有效抗生素。
中枢神经系统感染多为一种细菌感染,故采用一种有效抗生素即可。
联合用药必须要有明确指征。
在治疗骨 和关节感染时,宜选用在骨组织和关节腔中能够达有效浓度、细菌不易产生耐药性及毒副作用少药物。
因致病菌常为金黄色葡萄球菌,故通常选用一种针对革兰氏阳性球菌药物,另一种为广谱抗生素。
6 皮肤软组织感染 皮肤软组织及外界各种病原体直接接触,并且受到外伤机会远远高于其他各系统及器官。
腹腔、会阴感染以革兰氏阴性杆菌为主,故 应选用喹诺酮类、氨基糖苷类及甲硝唑为宜。