【认识】容量反应性
1容量反应性指心脏对静脉输液的反应。容量有反应定义为通过输注500ml晶体，心输出量可以增加10%以上。当患者处于心功能曲线的上升段时，输液可以明显增加心输出量，增加氧输送，改善组织灌注；当处于心功能曲线平台段时，输液不能增加心输出量，不能改善组织灌注，反而增加左心舒张末期压力，加重肺水肿。研究显示，重症患者仅有约50%的患者有容量反应。因此，对于需要进行液体复苏的患者，正确评价患者的容量反应性至关重要。如果患者没有容量反应性，那么液体复苏就会导致组织水肿，增加血管和组织之间的距离，加重病情。由此可见，容量反应性是液体复苏的基础。但反过来，有容量反应性却不一定需要扩容补液治疗。只有临床上出现需要补液扩容的切入点比如低血压、少尿、花斑、乳酸增高等，且患者具有容量反应性，才可以进行液体复苏。那如何评估患者的容量反应性呢？可以通过快速补液试验、被动抬腿试验、下腔静脉变异度来评估容量反应性。那如果临床无法监测CO呢？可以使用其他替代方法，比如：1.HR下降＞15%；2.SBP增加＞15%；3.PP增加＞20%；4.Scvo2增加＞5%。在进行容量反应性判定的时候，需要保证患者除了输液之后，其他任何指标都没有改变，比如没有情绪激动、没有血管活性药物调整。静脉输注500ml晶体，比较输液前后心输出量的变化，如果输液后心输出量增加＞10%，则定义为患者容量有反应（目前认为增厚前负荷后，心输出量增加≥15%，称为容量反应性良好）。鉴于补液后，液体会很快重新分布，因此强调补液要快。一般情况下，半小时500ml晶体液即可。如果考虑患者耐受性不佳，可15分钟输注250ml晶体液。快速补液试验之后，可以通过监测CVP来评估患者的容量耐受性。如果患者输液之后，CVP迅速上升，说明心脏处于压力-容积曲线的垂直阶段，少量的补液就会导致压力的急剧上升，也就是压力的增加远远大于容量的增加，说明心脏顺应性差，可以通过硝酸甘油等改善心脏舒张功能。如果快速补液之后，CVP无明显上升，说明耐受性良好。3即Passive legraising（PLR），通过抬高患者的双下肢，可以使得双下肢的血液回流至心脏，增加心脏前负荷。有研究证实，被动抬腿试验可以使回心血量增加300-400ml。具体方法为：基础体位为45°的半卧位，然后改为平卧位并抬高双下肢至45°，维持至少1分钟。如果被动抬腿后心输出量增加10%以上，定义为容量有反应（重申：心输出量增加15%以上，认为容量反应性良好）。被动抬腿试验无需额外补充液体，是自身模拟容量负荷试验，前负荷增加的效应可逆。被动抬腿试验有两个体位变化，在整个抬腿过程中，需要避免用手接触患者以免引起交感兴奋，导致试验误差（不是抬大腿，不是抬大腿，不是抬大腿）。同时强调，下肢抬高的时间需要维持至少1分钟。如果患者在PLR期间，心率增加＞10%，认为患者存在交感兴奋。4随着呼吸运动，胸腔压力的改变将引起回心血量的改变，下腔静脉的直径相应出现改变。下腔静脉直径在吸呼气间的改变称为下腔静脉变异度。当容量不足时，由于吸气引起的回心血 量增加会引起下腔静脉直径明显缩小。研究证实，当患者机械通气、无明显自主吸气努力时，下腔变度＞18%定义为容量有反应；而当患者存在自主吸气努力时，下腔静脉变异度＞50%提示为容量有反应。5