王维佳:为何西方重提“医疗国有”,我们却忘了
当健康问题被看做一个特定市场关系中有着自身科学规律的专业领域时，它的各种历史限定性条件就往往会被研究者无意识地忽略。
继承四十年前世界卫生组织“阿拉木图会议”的传统，本文提出以 社会发展视角 来看待健康传播问题。
令人遗憾的是，正是从“阿拉木图宣言”公布的上世纪七十年代晚期开始，市场原则、经济手段、专业化、私人化成为世界各国医疗健康事业改革的主流方向，由此出现了与之相适应的一整套卫生资源配置模式和健康传播模式。
几十年的发展过后，卫生资源分配不公正;社会基层大众看病难、看病贵;医疗领域重治疗、轻预防等现象已经成为各国社会综合发展中的严重问题。
面对当下的困境，我们有必要重新回顾当年的经验总结，尤其是“第三世界”国家如何发展出一套与市场放权、专业自治的机制完全不同的综合性公共卫生体系，并在提高人权、促进发展的意义上取得了举世瞩目的成就。
“中间地带”的难题:限定性历史条件下的健康传播
从文化传播的角度来看，二战结束后刚刚解殖的发展中国家面临着一些共性问题:
少数受过西方现代教育、具备医疗知识的知识分子聚居于原来的殖民都市，不仅在地理上，也在心理和文化上隔绝于他们的社会基层同胞。
其次是现代与传统的关系问题。
源自西方的体系完善的医疗健康知识和医疗健康资源是大规模解决基层公共卫生问题的基本手段，然而却处处渗透着西方现代化经验在第三世界国家难以被消化的特点，在医患关系、诊治空间、治疗手段、礼俗伦理等各个方面都可能存在与本土传播环境相互冲突的文化因素，更不用说这些西方医学理念主要的传播者还都是长期脱离乡土生活的现代知识分子。
能否吸纳这部分传统资源(既包括知识、经验、物资，也包括人员)，并与西方现代化医疗手段相互结合是考验新兴国家基层治理水平的一道难题，也将产生大量与跨文化传播、人际传播有关的问题。
第三是社会动员能力问题。
要实现一个社会中大多数人的思想观念、生活方式转变，并推动他们去改造生活环境、促进疾病防治，必须依靠一套合理的且有强大执行力的传播手段。
为了让健康传播的效果和动员能力最大化，必须组织起有效的基层传播网络，充分开掘“本地能人”的健康传播潜力，以组织传播和参与式传播的方式去创造解决公共卫生难题的社会文化条件。
最后，健康传播还并不只是一套组织沟通策略，更是话语体系的再造。
要实现社会动员，必有社会动员之精神支柱，必有能够结合基层民众生活的话语阐释。
令人敬佩的是，以中国、古巴、委内瑞拉和坦桑尼亚等国为代表，这些“中间地带”国家结合自身发展的现实情况，在基础医疗领域进行有效的信息传播、人际沟通、组织动员，经过艰苦的努力，有效地解决了众多公共卫生问题，走出了一条成功的道路。
反专业化:“第三世界”健康传播的核心特征
独立伊始，发展中国家医疗健康行业的主流仍然是西方的市场模式和专业模式，这一领域数量有限的知识分子也仍然按照专业的、技术的逻辑来理解自身职业。
实践证明，现代专业医疗既没有动力也没有能力去覆盖大多数贫困人民的基础健康问题，其原因在于:
首先，专业化模式下的医疗服务符合重治疗、轻预防的经济理性，这与现代化政治目标下为了消灭传染病、移风易俗以塑造健康生活的重预防、重动员模式南辕北辙 ;
其次，缺乏政治规划将使得健康领域有限的人力、物力、财力资源会越发向大城市优势人群集中，无法为处于偏远乡村的大多数人口解决基本健康问题 ;
第四，专业主义要求塑造一定知识体系和职业操作范式的权威，它往往倾向于抵制公共力量对专业知识的介入和改造，更提防非专业人员和非专业手段的运用，因而在公共事业发展上常常构成一股保守力量 。
基于以上原因，1975年联合国儿童基金会与世界卫生组织联合发布的报告“发展中国家解决基础健康问题的另类途径”(以下称“另类途径报告”)，以及1978年世界卫生组织的“阿拉木图宣言”中 ，都明确反对以西方式的专业主义模式发展公共卫生事业，而将国家的整体规划能力、执行能力看作是解决基础健康问题的首要条件(在阿拉木图宣言中甚至没有在这一问题上对发达国家和发展中国家进行区分，这体现出缺少公共资源的公平分配机制已经是世界各国面临的普遍问题)。
这些实践调研基础上的真知灼见提醒我们:
在“反专业化”的健康传播实践中，最有代表性的就是调动基层的“业余医生”完成健康知识的宣传与公共卫生运动的社会动员。
二战结束后的短短几年中，很多发展中国家都建立了基层的初等医疗工作团队和医疗健康辅助团队。
在拉赫曼时期(1971年~1975年)的孟加拉国，经过6个月培训和考试的基础卫生工作队散播在乡村地区。
在尼雷尔领导下的坦桑尼亚，依托乌贾马社会主义乡村组织，经过3至6个月培训的保健员在乡村医疗中心的指导下分散到基层农户中进行基础医疗服务和健康知识宣传，不但解决了有限医疗资源分布不平等的状况，而且有效地提高了基层的健康意识和卫生习惯。
在卡尔德拉带有社会主义色彩的“基督教民主”理念指引下，1960年代的委内瑞拉建立了“简化医疗”方案。
在印度的贾姆凯德地区(Jamkhed)，依靠基金会的资助，一个系统性的本地健康传播工程得以建立。
贾姆凯德地区组织不识字妇女开展健康教育的做法尤其引人注目。
在健康传播主体的乡土化方面成就最突出的案例应该算是中国的“赤脚医生”。
1978年，传播学者埃弗雷特·罗杰斯(Everett M. Rogers)随美国农村健康系统考察团到访中国，并专门观察记录了赤脚医生的工作。
他从传播学的角度对这种本土化医疗体系进行了分析，认为赤脚医生与农村病人之间的社会同质性(homophily)促成了更好的传播效果，也建立了更稳固的信任关系。
再造传统:低成本、群众性与多元化
由于农村群众大多相信传统中医的疗效，这些医生能够将先前的信誉带到新的岗位上，促成公共卫生和健康传播工作更好地开展。
传统中医在基层健康传播上的优势不只体现在传播主体上，更体现在诊疗过程中。
如果不能改造一些教条的专业原则，现代医学就无法很好地完成与本地文化的对话、融合。
然而，专业主义观念的转变绝非易事。
直到非常晚近，才能够容忍传统医学作为“替代疗法”而存在。
在二十世纪中期“第三世界”的健康传播实践中，推动医学观念上的转变构成了“反专业化”健康策略的一个重要组成部分。
在中国，团结、改造、利用传统中医，促进中西医之间的融合是一个贯穿革命和现代化建设始终的政策选择。
受中国赤脚医生项目的启发，越南也提出“使传统医学回归草根阶层的革命”。
在印度，阿育吠陀医学也有着3000多年的行医历史，而且广为基层民众所接纳。
以中国乡村医疗体系为代表的发展模式并不是简单地“复兴”传统、“返回”传统，而是在促进基层社会发展的大前提下强调对传统的“团结、改造和利用”。
融合传播:专业知识分子走入社会基层
这就涉及如何动员专业医疗人员走入基层、服务民众的问题。
冷战时期的很多发展中国家都十分重视将专业医疗人员向农村引导，并有意识地加强他们与社会基层的沟通能力。
而在坦桑尼亚，社区健康知识在达累斯萨拉姆大学医学院的课程中被贯穿始终，而且所有学生必须有22周时间进行基层社区的医疗实践。
此外，第三世界国家还普遍推行医生下乡或流动医疗队制度，调动有经验的职业医生走入基层，参与疾病防治和健康传播工作。
除了预防和诊治工作上的融合式传播，这些下乡的医务工作者还长期担负起健康知识宣传的任务。
职业医生的巡回医疗队往往也是巡回健康宣传队。
用直观的方式向农民群众示范卫生常识也是医疗队常常采用的方式，“百闻不如一见”的基本传播原理非常有利于对传统认知的改造。
为了改变群众对现代医学手段的态度，有时医生们也会亲自上阵示范。
除了直接面向群众进行健康知识普及，中国的医疗队还注意联合本土的知识分子，从而调动人数更多、更熟悉本地文化的传播力量。
医疗健康领域如此大规模的“群众路线”工作，单靠政策上的指派是很难达成的，在思想观念上利用各种方式对知识分子进行动员和改造是确保他们能够与基层民众相互融合的重要途径。
动员医生的另一个重要途径是主流大众媒体对医疗健康工作典范的塑造。
如果从经济理性和专业化的角度来考虑，医生下乡可能并不是一个好的选择。
与此同时，巡回医疗的方式也深刻地教育了职业医生，让他们了解乡土社会群众的生活、民俗、所思所想，更好地拉近医患之间的沟通距离。
社群参与:健康传播中的“去中心化”模式
在健康传播领域，“去中心化”的主要表现是避免依赖卫生管理体系和职业大众媒体的单向宣传，更多地强调基层社群的参与式沟通，甚至在民意充分讨论的基础上形成健康传播和健康政策的新方案。
在坦桑尼亚，1967年颁布的“阿鲁沙宣言”作为非洲社会主义的典范性纲领明确提出依靠人民、独立自主、积极参与、协同共进的社会发展方案。
在古巴，1961年召开的全国医疗大会将“基层社群广泛参与”和“国家完全负责、全体民众共享、预防治疗并重”一同作为公共卫生事业发展的四项基本原则之一(其他三项原则是:国家完全负责、全体民众共享和预防治疗并重)。
在中国，建国初期“爱国卫生运动”的开展在整个健康系统渐渐树立了“卫生工作必须与群众运动相结合”的方针。
在“动员起来，讲究卫生”的号召下，从1952年开始，“群众运动”就与“面向工农兵”、“预防为主”和“团结中西医”共同构成了中国公共卫生工作的四项基本原则。
“去中心化”的传播模式不仅要求避免卫生管理工作的教条化和官僚化，也要着力解决传播过程中的“效果沟”。
虽然经历了革命建国历程的第三世界国家普遍已经建立起完善的国家宣传体系，但是在社会发展事业上，却很少单纯依赖职业化传播手段，这也是“反专业化”路径的另一个体现。
将大众传播与参与式传播结合起来，也是中国基层信息沟通的一项重要经验。
除了读报、听广播，公开讨论会也是参与式传播的好方法。
为了克服文化心理上的忌惮，健康传播工作采取了集中宣传与群体动员相结合的模式:一方面，紧密的宣传教育活动广泛开展，大量精心制作的传单、海报被发放到乡村基层，无数的独幕剧在乡间地头展演。
在这里，梅毒等性病被解释为腐败的旧社会产物，是一种“社会病”。
阿拉木图精神:总结过去，指向未来
正是在“重新发现中国”、“重新发现第三世界”的特殊时代背景下，大量知识分子激活了自己关于健康与发展问题的新思路。
对于二十世纪新兴民族独立国家来说，在文化教育、医疗健康、大众传媒各个领域，如果继续专业逻辑的发展将导致公共资源过分集中而无法得到有效配置，从而限制国家改善社会基层人权状况的能力，难以为整体现代化积蓄动力，也无法达成这些新兴政权的民主革命承诺。
本文特别关注了阿拉木图会议及其同一历史时期内与健康传播问题有关的经验材料。
反思当下的健康传播讨论，例如医患关系问题，新媒体手段问题，疾病防治问题等，很多都建立在专业化、个人化、市场化的大前提之下，它很难想象公共卫生资源和传播资源在配置方式上的另类方案，因而也就只能解决局部问题、微观问题，甚至在客观上固化了既有的不平等、不可持续的发展模式。
阿拉木图会议后，主流社会发展观念出现了巨大转变:以西方发达经济体社会构成方式和文化认知习性为原宗教旨的“现代化理论”本是在二战之后为了重塑文明等级秩序而向第三世界国家推广的意识形态工程 ，在冷战高峰时期的“中间地带”却并没有产生太多实质影响;而恰恰是西方学者开始纷纷重视新兴民族国家的自主性发展模式并质疑现代化理论有效性的冷战末期，这些几十年前推出的发展观念却突然开始大行其道，在发展中国家的知识精英“走向未来”的呼声中被热烈追捧。
理论更替的背后是知识分子的观念更替，而观念更替的背后则是“第三世界”发展模式的更替。